CÂMARA TÉCNICA
ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 027/2017
Assunto: Identificação profissional em Balanço hídrico.
1. Do fato
Solicitação de esclarecimentos quanto a colocação da assinatura do profissional de
Enfermagem em registro de atividades de Enfermagem, citada o balanço hídrico.
2. Da fundamentação e análise
A Enfermagem segue regramento próprio, consubstanciado na Lei do Exercício
Profissional (Lei no 7.498/1986) e seu Decreto regulamentador (Decreto 94.406/1987), além
do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE). Neste sentido, a Enfermagem
atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde humana, com autonomia e
em consonância com os preceitos éticos e legais.
Sendo assim, conforme o questionamento realizado, bem como em relação à
legislação, entendemos que a Resolução COFEN Nº 429/2012 que dispõe sobre o registro das
ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da
enfermagem, independente do meio de suporte - tradicional ou eletrônico, refere:
[...]
Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no
prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de
suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de
cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a
continuidade e a qualidade da assistência.
[...]
Art. 4º Caso a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro eletrônico,
mas não tenha providenciado, em atenção às normas de segurança, a assinatura
digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos documentos a que se refere
esta Resolução, para guarda e manuseio por quem de direito.
§ 1º O termo assinatura digital refere-se a uma tecnologia que permite garantir a
integridade e autenticidade de arquivos eletrônicos, e que é tipicamente tratada como
análoga à assinatura física em papel [...].
§ 2º A cópia impressa dos documentos a que se refere o caput deste artigo deve,
obrigatoriamente, conter identificação profissional e a assinatura do responsável
pela anotação (grifo nosso http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012
_9263.html).
Esse aspecto é fundamental à assistência conforme explicitado na Lei do Exercício
Profissional em Enfermagem regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, Código de Ética dos
Profissionais de Enfermagem que no Art. 72 refere: "Registrar as informações inerentes e
indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa".
Corroborando com todas essas legislações o Conselho Regional de Enfermagem
Seção São Paulo (COREN-SP), elaborou um documento denominado “Anotações de
Enfermagem” que explicita:
[...]
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de
enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência
prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global (http://www.portaldaenfermagem.
com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf).
Nesse mesmo documento propõe-se um roteiro sobre o que anotar e um dos aspectos
refere-se a anotação sobre a diurese considerando:
[...]
• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
• Características (coloração, odor);
• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);
• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesicalde
demora/ostomiasurinárias).(http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/man
ual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf).
No mesmo sentido, mais recente é a Resolução COFEN 514 de 2016, a qual
Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do
paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem. Tal documento
serve de guia prático à todo profissional, podendo ser consultado diretamente no site do
Conselho, pelo endereço: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/RESOLU%
C3%87%C3%83O-COFEN-N%C2%BA-0514-2016-GUIA-DE-RECOMENDA%C3%87%
C3%95ES-vers%C3%A3o-web.pdf .
Assim, ressalta-se que o registro, acompanhado da identificação profissional e
assinatura do responsável pela assistência é obrigatório, do ponto de vista ético e legal,
possibilitando assegurar ao profissional de Enfermagem o exercício responsável do seu
trabalho. Portanto, consideramos que é necessário realizá-los, (registro, identificação, e
assinatura) todas as vezes que a assistência for realizada, pelo profissional que a executou.