CÂMARA TÉCNICA

ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 027/2017

Assunto: Identificação profissional em Balanço hídrico.

1. Do fato

Solicitação de esclarecimentos quanto a colocação da assinatura do profissional de

Enfermagem em registro de atividades de Enfermagem, citada o balanço hídrico.

2. Da fundamentação e análise

A Enfermagem segue regramento próprio, consubstanciado na Lei do Exercício

Profissional (Lei no 7.498/1986) e seu Decreto regulamentador (Decreto 94.406/1987), além

do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE). Neste sentido, a Enfermagem

atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde humana, com autonomia e

em consonância com os preceitos éticos e legais.

Sendo assim, conforme o questionamento realizado, bem como em relação à

legislação, entendemos que a Resolução COFEN Nº 429/2012 que dispõe sobre o registro das

ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da

enfermagem, independente do meio de suporte - tradicional ou eletrônico, refere:

[...]

Art. 1º É responsabilidade e dever dos profissionais da Enfermagem registrar, no

prontuário do paciente e em outros documentos próprios da área, seja em meio de

suporte tradicional (papel) ou eletrônico, as informações inerentes ao processo de

cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho, necessárias para assegurar a

continuidade e a qualidade da assistência.

[...]

Art. 4º Caso a instituição ou serviço de saúde adote o sistema de registro eletrônico,

mas não tenha providenciado, em atenção às normas de segurança, a assinatura

digital dos profissionais, deve-se fazer a impressão dos documentos a que se refere

esta Resolução, para guarda e manuseio por quem de direito.

§ 1º O termo assinatura digital refere-se a uma tecnologia que permite garantir a

integridade e autenticidade de arquivos eletrônicos, e que é tipicamente tratada como

análoga à assinatura física em papel [...].

§ 2º A cópia impressa dos documentos a que se refere o caput deste artigo deve,

obrigatoriamente, conter identificação profissional e a assinatura do responsável

pela anotação (grifo nosso http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012

_9263.html).

Esse aspecto é fundamental à assistência conforme explicitado na Lei do Exercício

Profissional em Enfermagem regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, Código de Ética dos

Profissionais de Enfermagem que no Art. 72 refere: "Registrar as informações inerentes e

indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa".

Corroborando com todas essas legislações o Conselho Regional de Enfermagem

Seção São Paulo (COREN-SP), elaborou um documento denominado “Anotações de

Enfermagem” que explicita:

[...]

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de

enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência

prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a

continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a

compreensão do paciente de modo global (http://www.portaldaenfermagem.

com.br/downloads/manual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf).

Nesse mesmo documento propõe-se um roteiro sobre o que anotar e um dos aspectos

refere-se a anotação sobre a diurese considerando:

[...]

• Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);

• Características (coloração, odor);

• Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);

• Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesicalde

demora/ostomiasurinárias).(http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/man

ual-anotacoes-de-enfermagem-coren-sp.pdf).

No mesmo sentido, mais recente é a Resolução COFEN 514 de 2016, a qual

Aprova o Guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do

paciente, com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem. Tal documento

serve de guia prático à todo profissional, podendo ser consultado diretamente no site do

Conselho, pelo endereço: http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/RESOLU%

C3%87%C3%83O-COFEN-N%C2%BA-0514-2016-GUIA-DE-RECOMENDA%C3%87%

C3%95ES-vers%C3%A3o-web.pdf .

Assim, ressalta-se que o registro, acompanhado da identificação profissional e

assinatura do responsável pela assistência é obrigatório, do ponto de vista ético e legal,

possibilitando assegurar ao profissional de Enfermagem o exercício responsável do seu

trabalho. Portanto, consideramos que é necessário realizá-los, (registro, identificação, e

assinatura) todas as vezes que a assistência for realizada, pelo profissional que a executou.