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ARRITMIAS Tratamento cirúrgico
Andressa Maria de Oliveira Denise Cardoso dos Santos Fabrício Eduardo Adriano Ildo Tessaro Junior
UNIOESTE - Cardiologia e Cirurgia Cardíaca
Prof. Dr. Rui Manuel de Sousa Sequeira Antunes de Almeida
Leandro Tazima Sarah Sella Langer Vinicius Canezin Galletto
ACADÊMICOS:
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Anatomofisiologia Sistema de Condução
CONDUÇÃO DA ATIVIDADE ELÉTRICA CARDÍACA
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgicohttp://www.youtube.com/watch?v=eh5U7cKsL0Q&feature=related
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
1. Nó Sinoatrial
2. Feixes internodais
3. Nó Atrioventricular
4. Feixe de Hiss
5. Fibras de Purkinje
6. Ramo de condução para o VE
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
3 Grupos de células marcapasso:
Nó sinoatrial (NSA)60 - 100 bpm
Nó Átrio-Ventricular (NAV)50 bpm
His-Purkinje: frequência35 bpm
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
ComposiçãoTecido NodalFibras musculares especializadasTecido conectivo
FunçãoMarcapasso Inicia e regula os impulsos
MOORE, L. K., Anatomia orientada para a clínica, 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
- NÓ SINOATRIAL
Anterior (Bachmann)
Médio (Wenckebach)
Posterior (Thorel)
4° Feixe (A.E)
www.nebraskamed.com
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
- FEIXES INTERNODAIS
Localização: triângulo de Koch Sinais atriais chegam ao nó A.V.
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
- NÓ ATRIOVENTRICULAR
Penetra Margem posterior do septo membranoso
Divide – se Septo interventricular muscular
Direito Esquerdo : anterior / posterior
www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_MerckARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
COMPLEXO ESTIMULANTE DO CORAÇÃO
- FEIXE ATRIOVENTRICULAR
ARRITMIAS Classificação
PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Tratamento Percutâneo
Ablação por cateter
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Introdução
Histórico:
Scheinman e colaboradores (1982): Primeira ablação com cateter - correntes de choque direta;
Final da década de 80: Introdução da radiofreqüência como fonte de energia.
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Conceito
Técnica percutânea para destruição do tecido miocárdico responsável pela geração / manutenção da arritmia, utilizando a radiofreqüência como forma de energia.
Lesão tecidual bem delimitada4 a 6 mm de diâmetro2 a 3 mm de profundidade
Proporcional ao tamanho do cateter.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento
Cirúrgico
Procedimento
Internação: 1 a 3 dias;
Sala de eletrofisiologia;
Monitoração (durante o procedimento):
Eletrocardiograma, pressão arterial e oximetria;
Anestesia geral pode ser dispensável;
Duração: 30 a 120 segundos;
Vias de acesso (venoso / arterial);
É essencial realizar estudo eletrofisiológico.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Visão do Laboratório de Eletrofisiologia durante um estudo eletrofisiológico. Em detalhe, equipamentos utilizados (monitor multiparamétrico e polígrado digital).
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.htmlABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento
Cirúrgico
http://www.hcor.com.br/arritmia/arritmia_at.html
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Ablação por radiofrequência termocontrolada por computador
Uma boa técnica exige a estabilização adequada do cateter, evitando sua movimentação além de permitir um contato adequado com a superfície a ser corrigida.
http://bdml.stanford.edu/twiki/bin/view/Haptics/CatheterForceSensing
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Indicações
Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas – Sociedade Brasileira de Cardiologia
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Recomendação A Nenhuma.
Recomendação B2 Nível 2 - Taquicardia sinusal inapropriada
sintomática refratária a drogas. Recomendação C
Taquicardia sinusal inapropriada assintomática
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Indicações – Taquicardia sinusal
inapropriada
Indicações – Taquicardia atrial
Recomendação A Nível 2 - Sintomática de difícil controle farmacológico;
Recomendação B1 Nível 2 - Sintomática incessante ou recorrente controlável
com antiarrítmicos
Recomendação B2 Nível 2 – Assintomática (incessante / recorrente) e sem
evidência de taquicardiomiopatia.
Recomendação C Nível 4 - Taquicardia atrial de causa transitória e
reversível.O sucesso da ablação varia de 75-95%
com uma recorrência de 5 a 20%.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento
Cirúrgico
Recomendação A Nível 2 - Taquiarritmias atriais sintomáticas, com
desenvolvimento de taquicardiomiopatia e falha dos métodos terapêuticos.
Recomendação B2 Nível 3 - Permitir a otimização do intervalo AV em
pacientes com estimulação cardíaca artificial.
Recomendação C Controle da freqüência ventricular com drogas bem
toleradas pelo paciente.Necessidade de marca-passo definitivo;Retorno da condução AV em 5%; morte súbita em 3%.
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Indicações – Ablação da junção AV
Recomendação A Nível 2 - Pacientes sintomáticos com TRN
recorrentes.
Recomendação B1 Nível 2 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado
pelo EEF em paciente com documentação eletrocardiográfica;
Recomendação B2 Nível 3 - Dupla via nodal com eco nodal, registrado
pelo EEF em paciente com suspeita clínica, mas sem documentação eletrocardiográfica.
Recomendação C Nível 4 - Dupla via nodal no EEF, sem suspeita
clínica de TRN.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento
Cirúrgico
Indicações – Taquicardia por reentrada
nodal
Vias acessórias (anômalas) entre os átrios e o ventrículos.
Podem levar à degeneração hemodinâmica, insuficiência cardíaca e morte súbita (mesmo em assintomáticos).
A ablação por radiofreqüência é a terapia de eleição com sucesso de 89 a 97%.
A recorrência da condução pela via acessória, após uma ablação ocorre em aproximadamente 5 a 12%
Recomendação A Nível 2 - Paciente com pré-excitação ventricular que já tenha
apresentado um episódio de taquiarritmia.ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento
Cirúrgico
Indicações – Síndrome de Wolff-Parkinson-
White
Deve ser reservada aos casos sintomáticos, que se apresentam refratários às drogas antiarrítmicas.
Melhor resultado em pacientes sem cardiopatia estrutural
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Indicações – Fibrilação atrial
Recomendação ANível 2 - Flutter atrial comum recorrente com sintomas claramente relacionados à arritmia.
Recomendação B2Nível 4 - Flutter atrial assintomático com freqüência ventricular controlada.
ABLAÇÃO POR CATETER ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Indicações – Flutter atrial
Tratamento Cirúrgico
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Indicações – Fibrilação atrial
Isolamento do átrio esquerdo;
Ablação do Feixe de His;
Técnica do Corredor;
Técnica do Labirinto;
Crioablação;
Técnicas Cirúrgicas – Fibrilação atrial
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Objetivos– Fibrilação atrial
• Bases Eletrofisiológicas da operação de Cox:• Circuitos de Macroreentrada;
• Condução atrial passiva na porção do átrio não envolvida no circuitos de macroreentrada;
• Condução Atrioventricular;
** Técnica cirúrgica deveria ser capaz de:
• destruir todo e qualquer circuito de macroreentrada do átrio;
• realizar incisões que permitam, no pós-operatório, que o estímulo sinusal seja propagado do nó atrioventricular a ambos os átrios;
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de COX-MAZE– Técnica do Labirinto
• Múltiplas incisões atriais, criando um trajeto definido para o estímulo atrial, originado no nó sinoatrial, estimulando a contração atrial, atingindo o nó atrioventricular e despolarizando os ventrículos de forma regular.
VANTAGENS
DESVANTAGENS
• Diminuição do risco de eventos tromboembólicos;
• Cura da Fibrilação Atrial ( >95%);
• Reestabelecimento do Ritmo Sinusal
• Ressincronização Atrioventricular;
• Complexidade da técnica;
• Tempo prolongado de circulação extracorpórea;
• Risco de sangramento (múltiplas incisões);TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de COX-MAZE– Técnica do Labirinto
COX – MAZE I
COX – MAZE II
COX – MAZE III
Disfunção do nó sino atrial
Diminuição de contratilidade do átrio esquerdo
Elevada complexidade na execução da técnica
Técnica cirúrgica de escolha no tratamento: de Flutter atrial, refratário à fármacos, e fibrilação atrial;
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de COX-MAZE– Técnica do Labirinto
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de COX-MAZE– Técnica do Labirinto
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de COX-MAZE– Técnica do Labirinto
Procedimento minimamente invasivo, que utiliza criocirurgia ao invés de incisões para a criação das lesões atriais do procedimento de COX-MAZE.
VANTAGENS: • Extubação precoce;
• Menos tempo de internamento em Unidade de Terapia Intensiva;
• Recuperação e retorno ao trabalho mais rápidos;
• Menor necessidade de marcapassos pós-operatórios
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Procedimento MINI-MAZE– Crioablação
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Procedimento MINI-MAZE– Crioablação
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Procedimento MINI-MAZE– Crioablação
• Criotermia;
• Radiofrequência Bipolar;
• Incisões cirúrgicas;
Cirurgia de COX-MAZE IV
OPERAÇÃO REALIZADA COM O CORAÇÃO EM ATIVIDADE
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Cirurgia de COX-MAZE IV
TRATAMENTO CIRÚRGICO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Marcapassos Cardíacos
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Definição
São sistemas que monitoram constantemente o ritmo cardíaco, estimulando ininterruptamente o coração, desde que a freqüência cardíaca espontânea seja menor que a programada.
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
http://www.algarvepress.netMARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Componentes
Fontes de energia
Biológicas; Energia mecânica / química - energia elétrica; São clinicamente inviáveis.
Recarregável; A base de níquel-cádmio; Vida útil estimada entre 70 e 80 anos; Necessidade de recarga semanal.
Nuclear; Pouco utilizados; Alto custo, riscos de exposição crônica à radiação e
novas formas de energia química. Química.
Constitui a fonte de energia mais utilizada nos marcapassos atuais
Lítio-iodo. Longevidade de 10 a 12 anos
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
1. Marcapassos provisórios Transcutâneo; Transvenoso; Epicárdico.
2. Marcapassos definitivos Epicárdico; Endocavitário.
De acordo com a forma que a unidade geradora, o cabo condutor e os eletrodos entram em contato com o
paciente, os marcapassos podem pertencer a 2 grandes grupos:
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Tipos de Marcapassos
Marcapasso Endocavitário Definitivo - BICAMERAL
http://sherweb.com/breakthroughs-from-prosthetic-limbs-to-robo-suits/MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Características Funcionais
Modalidades de marcação do ritmo comumente usadas
CÓDIGO DESCRIÇÃO
VVI Ventricular de demanda
AAI Atrial de demanda
DVI Seqüencial AV de freqüência fixa
VDD Atrial Sincrônico
DDD AV “universal”ICHD, Inter-Society Commission for Heart Disease; De Sabibiston, D. C., Jr., e Spencer, F. C. (eds): Suygery of the Chest. 6ª ed. Philadenpuia, W. B. Saunders, 1996.
Características Funcionais
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Procedimento de implante
Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia local ou geral (conforme necessidade); Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.
Preferência pela veia subclávia ou dissecção de veia cefálica;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
A permanência no hospital deve ser de pelo menos 24 horas.
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
MARCAPASSO Recomendações
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Marcapasso definitivo- Doença do Nodo Sinusal - DNS
Recomendação A DNS espontânea, irreversível ou induzida por
fármacos insubstituíveis, com sintomas associados à bradicardia.
Recomendação B1 DNS irreversível ou induzida por fármacos
insubstituíveis, com sintomas não claramente associados à bradicardia.
Recomendação C Em pacientes assintomáticos ou com sintomas
comprovadamente independentes da bradicardia.MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Recomendação A Nenhuma.
Recomendação B1 Recorrente e com cardiomiopatia, refratária à
medicação, relacionada a bradicardia.
Recomendação B2 Recorrente com cardiomiopatia, refratária à
medicação, não relacionada a bradicardia.
Recomendação C Responsiva a terapêutica clínica e/ ou ablação;
associada a causas reversíveis.
Marcapasso definitivo- Fibrilação Atrial Paroxística
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
1º GRAU
Recomendação A Nenhuma;
Recomendação B Nível 1 – Irreversível e sintomático, independente
da localização; Nível 2 – Pacientes sintomáticos devido à
desincronização atrio-ventricular;
Recomendação C Pacientes assintomáticos.
Marcapasso definitivo- Bloqueio Atrioventricular (BAV)
MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
2º GRAU Recomendação A
Nível 3 - Irreversível (permanente ou intermitente) ou causado por drogas insubstituíveis, em pacientes sintomáticos, independente do tipo e localização;
Recomendação B Nível 3 - Avançado, adquirido, assintomático,
permanente ou intermitente e irreversível (tipos II e 2:1); Nível 4 – Irreversível e assintomático, associado a
arritmias ventriculares;
Recomendação C Tipo I, assintomático, com normalização da condução
atrio-ventricular com exercício e/ou atropina intravenosa.MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Marcapasso definitivo- Bloqueio Atrioventricular (BAV)
3º GRAU Recomendação A
Nível 3 - Permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, em pacientes sintomáticos; assintomático, após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias;
Nível 4 – Irreversível e assintomático, com FC <40bpm na vigília e sem resposta adequada ao exercício ou com assistolia >3s na vigília; ou com cardiomegalia progressiva.
Recomendação B Nível 3 – Congênito assintomático, com má resposta cronotrópica
e sem cardiomegalia; Nível 4 - Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de
reversão antes de 15 dias; Recomendação C
Nível 3 - Congênito, assintomático,, com resposta adequada ao exercício e sem cardiomegalia ou arritmia; Transitório por qualquer causa reversível. MARCAPASSOS ARRITMIAS - Tratamento
Cirúrgico
Marcapasso definitivo- Bloqueio Atrioventricular (BAV)
DESFIBRILADOR E CARDIOVERSOR AUTOMÁTICO
IMPLANTÁVELCDI
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Trata-se de um dispositivo implantável semelhante a um marcapasso, com funções adicionais de cardioversão e desfibrilação, além de marcapasso antitaquicardia.
Constituem a alternativa terapêutica mais eficiente para interromper taquicardias ventriculares sustentadas e fibrilações ventriculares, reduzindo a ocorrência de mortes súbitas.
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Desfibrilador Automático Implantável - CDI- Conceito
https://clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/tests/procedures/icd.htm
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Procedimento de implante- Características Monitoração eletrocardiográfica contínua; Anestesia geral; Vias de acesso (levar em consideração):
Local de implante do gerador; Cateter de infusão venosa central; Cirurgias prévias; Infecções de pele.
Introdução dos condutores por punção da veia subclávia;
A bolsa do gerador deve ficar imediatamente sob a superfície da pele ou sob a fáscia pré-muscular;
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
http://www.rbccv.org.br/detalhe_artigo.asp?id=806
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Prevenção secundária (profilaxia da recorrência da parada cardíaca):
Recomendação A NÍVEL 2: Parada cardíaca por fibrilação ventricular / taquicardia
ventricular sustentada, espontânea, de causa não reversível (FE ≤ 35%).
Recomendação B1 Semelhante à recomendação A, porém FE > 35%;
Recomendação B2 NÍVEL 3: Síncope de origem indeterminada em pacientes com
miocardiopatia dilatada idiopática, com FE ≤ 35%;
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Indicações
Indicações
Prevenção primária (profilaxia da parada cardíaca):
Recomendação B1 NÍVEL 2: Taquicardia ventricular com disfunção ventricular
esquerda (FE ≤ 40%).
Recomendação B2 NÍVEL 3: Cardiomiopatia hipertrófica > 30 mm com síncope
prévia, história de morte súbita na família. Insuficiência cardíaca com classe funcional II-III, de origem
isquêmica, com FE ≤ 40%.
CDI ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
RESSINCRONIZADOR CARDÍACO
RESSINCRONIZADOR CARDÍACO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Uso: Insuficiência Cardíaca refratária à terapia medicamentosa;
Função: Corrigir disfunções eletromecânicas; Bloqueio de Ramo Esquerdo:
Dissincronismo intra e interventricular; Retardo do VE em relação ao VD.
Gerador: Posição pré-peitoral, semelhante ao gerador do marcapasso;
Implantação: Técnica semelhante à implantação do marcapasso;
Eletrodos: Estimulação atriobiventricular (Átrio direito + Ventrículo direito + Ventrículo Esquerdo).
Características
RESSINCRONIZADOR CARDÍACO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
Recomendação A IC (classe III) com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS >
120 ms, refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo comprovado por método e imagem.
Recomendação B Nível 1: IC com FE ≤ 35% + fibrilação atrial
permanente e QRS > 120 ms, refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo comprovado por método e imagem.
Nível 2: IC (classe III) com FE ≤ 35%, ritmo sinusal, QRS < 120 ms, refratário ao tratamento clínico e com dissincronismo comprovado por método e imagem.
Recomendações
RESSINCRONIZADOR CARDÍACO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
http://www.hrspatients.org/patients/treatments/resync.asp
RESSINCRONIZADOR CARDÍACO ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico
BIBLIOGRAFIA
Martinelli Filho M, Zimerman LI, Lorga AM, Vasconcelos JTM, Rassi A Jr. Guidelines for Implantable Electronic Cardiac Devices of the Brazilian Society of Cardiology. Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238.
Tratado de Cardiologia SOCESP/ editores Fernando Nobre, Carlos V. Serrano Jr. Barueri, SP, Manole 2005
Dubin M.D.Interpretação Rápida do ECG.Rio de Janeiro:Cover,1982. Braunwald E.Tratado de Medicina Cardiovascular.São Paulo:Rocca,2003. FILHO, M.M.; et al Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial, 2003. FILHO, J.D.F.; LUCCHESE, F. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
CRÔNICA REVISÂO E ATUALIZAÇÃO, Hospital São Francisco/ Santa Casa de Porto Alegre.
COX, J.L. Surgical treatment of atrial fibrillation: a review Europace 2004 5, 20-29.
COX, J.L. CARDIAC SURGERY FOR ARRHYTHMIAS Journal of Cardiovascular Electrophysiology, vol. 15, no. 2, february 2004.
HEBELER, R. Cryo Maze for the Safe and Effective Surgical Treatment of Atrial Fibrillation US Cardiology 2004.
PORTO, C.C. Semiologia Médica 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 411
ARRITMIAS - Tratamento Cirúrgico