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A UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS:
eficácia terapêutica ou pressão judicial?Mariana Ferreira Pinto Vianna Falconetti 1
Elias Borges do Nascimento Júnior 2
RESUMO: A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória, auto-imune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite
periférica simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. O objetivo deste artigo foi discutir a utilização e
a interferência da judicialização na incorporação de Adalimumabe (ADA) e Etanercepte (ETP) para a Artrite Reumatóide no Sistema Único de Saúde através de
uma revisão bibliográfica da utilização destes medicamentos para esta doença nos sites de busca Bireme e Pubmed e através dos dados da pesquisa realizada
pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais.
Foram analisados 14 estudos atestando a eficácia e segurança, 5 a segurança e 3 a efetividade desses medicamentos. Destes 22 estudos, 17 foram patro-
cinados pelas indústrias fabricantes e 5 financiados pelo Departamento de Ciência e Tecnologia. Ademais, das 4.386 ações contra a Secretaria Estadual de
Saúde de Minas Gerais analisadas pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais, 5% (218) pleiteava-se ADA e em
2% (85) ETP para Artrite Reumatóide que se concentravam no ano de 2006. A atualização dos protocolos clínicos se faz necessária pela avaliação de novas
tecnologias que apresentem sólidas evidências científicas de eficácia, segurança e efetividade, garantindo o uso racional desses medicamentos e possibilitan-
do a melhor distribuição de recursos dentro da assistência farmacêutica.
PALAVRAS-CHAVE: Artrite reumatóide; Judicialização da saúde; Adalimumabe; Etanercepte.
1 INTRODUÇÃO
A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória, auto-
imune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida,
caracterizada por poliartrite periférica simétrica, que leva à de-
formidade e à destruição das articulações por erosão do osso
e cartilagem (ARNETT et al., 1988; ARNETT, 1997; LAURINDO
et al., 2002; LIPSKY, 2009).
A Portaria número 66 de 1º de novembro de 2006 do Mi-
nistério da Saúde estabelece o protocolo clínico e as diretri-
zes terapêuticas para o tratamento da AR. Ela traz critérios de
diagnóstico e tratamento, racionaliza a dispensação dos me-
dicamentos preconizados para o tratamento da doença, re-
gulamenta suas indicações e seus esquemas terapêuticos e
estabelece os mecanismos de acompanhamento de uso e de
avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura
e eficaz. Essa Portaria revoga aquela de número 865 de 2002
(BRASIL, 2002; BRASIL, 2006 <a>).
No Protocolo para AR estabelecido pelo Sistema único de
Saúde (SUS) através da Portaria de nº 66/2006 os seguintes
medicamentos são disponibilizados: antimaláricos (cloroqui-
na e hidroxicloroquina), sulfasalazina, metotrexato (MTX), ci-
closporina, leflunomida, infliximabe (IFX), etanercepte (ETP) e
adalimumabe (ADA). Os antimaláricos, a sulfasalazina e o MTX
são considerados Fármacos Anti-reumáticos Modificadores da
Doença (DMARD). Porém, recomenda-se seguir a estratégia de
tratamento escalonada de combinação de múltiplos medica-
mentos de diferentes classes. O escalonamento recomendado,
segundo a Portaria nº 66/2006 é:
a) uso de um DMARD (antimalárico, sulfasalazina ou MTX);
b) uso de analgésicos e anti-inflamatórios não-esterói-
des se necessário
enquanto aguarda efeito máximo dos DMARD;
c) aumento de dose do DMARD;
d) troca de DMARD (usar MTX se este não havia sido
utilizado anteriormente);
e) uso de corticóide intra-articular se sintomas forem
pauci-articulares;
g) associação de DMARD;
h) uso de agentes anti-citocinas (BRASIL, 2006 <a>).
O uso simultâneo de dois ou mais agentes de uma mes-
ma classe está normalmente reservado aos DMARD. No caso
desse grupo de medicamentos, considera-se a necessidade
de aumento de dose e/ou troca de representante dos DMARD
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somente após 4-6 semanas de tratamento para que se possa
observar uma resposta terapêutica. As combinações mais uti-
lizadas de DMARD são: sulfasalazina e antimaláricos; sulfasa-
lazina e MTX; antimaláricos, sulfasalazina e MTX; ciclosporina e
MTX; leflunomida e MTX; agentes anti-citocinas e MTX. Entretan-
to, para os pacientes com contra-indicações para o uso de MTX,
são consideradas as seguintes combinações: antimaláricos
e sulfasalazina; leflunomida e agentes anti-citocinas (BRASIL,
2006 <a>). Tem sido demonstrado que na ocorrência de falha
terapêutica de um dos três agentes anti-citocinas a troca por
um outro não traz benefícios adicionais, uma vez que a resposta
terapêutica se mantém insuficiente (DONAHUE et al., 2008).
Ademais, antes de se considerar o uso de agentes anti-ci-
tocinas em pacientes com doença ativa, apesar do uso do MTX,
o uso de terapias adjuntas como o uso de corticóides via intra-
articular deve ser considerada (BRASIL, 2006 <a>).
A Portaria nº 66/2006 incorporou ao protocolo medicamen-
tos antes inexistentes naquele estabelecido pela Portaria nº
865/2002, ETP e ADA, que surgiram recentemente no mercado
(BRASIL, 2006 <a>). Antes dessa incorporação muitos pacien-
tes pleiteavam esses medicamentos através de ações judiciais
contra a SES/MG por serem de alto custo. Atualmente eles tam-
bém são pleiteados para outras doenças como Espondilite An-
quilosante, Artrite Psoriásica e Doença de Crohn.
Os dados da pesquisa “Impacto das ações judiciais na po-
lítica nacional de assistência farmacêutica: gestão da clínica e
medicalização da justiça” realizada pelo Grupo de Pesquisa em
Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais
(GPES/UFMG), desenvolvido em parceria com a Secretaria de
Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) demonstram a
importância da AR e da incorporação de novas tecnologias em
saúde pública. Foram analisadas todas as ações movidas con-
tra o Estado de Minas Gerais de 29 de outubro de 2009 até 22 de
outubro de 2009 totalizando 6.344 ações, porém para esse arti-
go foram analisadas 4.386 ações. Desse universo, 7% (303) das
ações eram referentes aos pacientes portadores de AR, em 5%
(218) dessas pleiteava-se Adalimumabe e em 2% (85) pleiteava-
se Etanercepte.
Nesse contexto, cabe ao gestor estadual, amparado pela
Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica, a definição de
qual dos medicamentos será disponibilizado na rede estadual
de serviços gerenciando gastos e adequando os programas de
saúde às necessidades da população (BRASIL, 2006 <a>, MI-
NAS GERAIS, 2009). Para tal, são necessários investimentos na
pesquisa para a incorporação de novas tecnologias.
2 OBJETIVOS
Descrever e discutir como é realizada a incorporação de novas
tecnologias pelo SUS neste contexto, relatar como foi realizada a
incorporação dos medicamentos ADA e ETP na relação dos Medi-
camentos de Alto Custo do Ministério da Saúde; levantar questio-
namentos sobre a interferência da judicialização na incorporação
de novas tecnologias nas políticas públicas de saúde.
3 Metodologia
Foi realizada uma revisão bibliográfica da utilização desses
medicamentos para a Artrite Reumatóide nos sites de busca Bi-
reme e Pubmed utilizando as seguintes palavras-chave artrite
reumatóide Adalimumabe e/ou artrite reumatóide Etanercepte,
no primeiro, e rheumatoid arthritis (artrite reumatóide) Adalimu-
mab e/ou rheumatoid arthritis (artrite reumatóide) Etanercept, no
segundo, tendo como critérios de inclusão textos completos de
estudos randomizados e revisões.
Foi conduzida também uma busca no Sistema de Legisla-
ção do Ministério da Saúde, Saúde Legis, das legislações que
regulamentam a utilização de medicamentos para artrite reuma-
tóide e a incorporação de novas tecnologias em saúde. A busca
foi feita pelo número e ano das portarias encontradas na secção
de “Novas tecnologias” do site do Ministério da Saúde.
Para a verificação da interferência da judicialização na incor-
poração de Adalimumabe e Etanercepte para a Artrite Reuma-
tóide no Sistema Único de Saúde foram utilizados dados levan-
tados no projeto desenvolvido pelo GPES/UFMG “Impacto das
ações judiciais na política nacional de assistência farmacêutica:
gestão da clínica e medicalização da justiça”, desenvolvido em
parceria com a SES/MG. Nessa coleta de dados, realizada du-
rante o período de fevereiro a outubro de 2009, foram analisadas
6.344 ações judiciais ativas movidas contra a SES/MG armaze-
nadas em um banco de dados utilizando o software Microsoft
Office Access® e analisadas através do software Excel® 2007.
Dessas 6.344 ações, foi retirada uma amostra de 4.386 ações
para o presente artigo.
4 Resultados e Discussão
4.1 INCORPORAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ADALIMUMABE E ETANER-
CEPTE NO SUS
4.1.1 DADOS DA PESQUISA REFERENTES AOS MEDICAMENTOS ADA-
LIMUMABE E ETANERCEPTE
Foram analisados os pedidos dos medicamentos ADA e ETP
através de ações judiciais. O medicamento ADA foi pleiteado em
6% (280) das 4.386 ações contra a SES/MG e o medicamento
ETP em 5% (235) dessas ações (GRÁFICO 1). Esses medica-
mentos são pleiteados para: Artrite Reumatóide em 58,8% (303)
das ações, Espondilite Anquilosante em 20,58% (106), Psoríase
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10,29% (53), Artrite Psoriásica em 6% (31), Artrite Reumatóide
Juvenil em 1,94% (10), Espondiloartropatia em 1,17% (6), Do-
ença de Crohn em 0,78% (4), Espondilite Psoriásica em 0,19%
(1), Polimiosite Juvenil 0,19% (1) TABELA. A maioria das ações
pleiteando ADA e ETP é para o tratamento da Artrite Reumatóide
ressaltando a importância do estudo da eficácia, segurança e
efetividade desses medicamentos para essa doença. Das 4.386
ações contra a SES/MG o medicamento ADA é pleiteado para
AR em 5% (218) das ações e o medicamento ETP em 2% (85)
(GRÁFICO 2).
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Os pedidos desses medicamentos para AR se concentram
nos anos anteriores à 2007. Em 2004, o medicamento ADA foi
pleiteado em 2 ações e o ETP em 12 ações, já em 2005 o ADA foi
pleiteado em 66 ações e o ETP em 15 ações; em 2006 o número
de ações pleiteando ADA atinge o máximo, com 92 ações e o
ETP foi pleiteado em 21 ações; em 2007 inicia-se o declínio das
ações pleiteando ADA, foram 48 ações, para o medicamento
ETP ainda não havia declínio, foram 29 ações, talvez pela fal-
ta de conhecimento da sua inclusão no protocolo por parte do
médico, do advogado e/ou do juiz ou desembargador que de-
feriu tal pedido; em 2008, o ADA foi pleiteado em 10 ações e o
ETP em 6 ações; e até agosto de 2009, o ADA foi pleiteado em
2 ações e o ETP não foi pleiteado (GRÁFICO 3). Tal cenário é
justificado pelo fato desses medicamentos ainda não estarem
incluídos no Protocolo do Ministério da Saúde para AR, o que
ocorreu através da Portaria no 66/2006.
Em um estudo proposto por Romero em 2008, as artropa-
tias, como a AR, foram responsáveis por 8,1% das ações no pe-
ríodo de 2001 à 2005, sendo o terceiro grupo de doenças mais
frequente nas ações judiciais. O primeiro grupo é o de pacientes
com cânceres (16,3% das ações) e de pacientes com hepati-
te C (9,0%). Em estudo proposto por Chieffi e Barata em 2009,
os medicamentos ADA e ETP geraram mais de trinta processos
cada um. Esses dados reforçam a importância dos medica-
mentos recentemente incluídos no protocolo e da AR em saúde
pública e ressalta também a importância da existência de um
protocolo atualizado para essa doença.
A incorporação desses medicamentos contribuiu para a
diminuição do número de ações referentes à eles, o que é de
grande importância para a SES/MG, uma vez que foi possível
organizar melhor os gastos em saúde (GRÁFICO 3). Os pacien-
tes passaram a ser atendidos pelo programa de medicamentos
de alto custo através de um protocolo clínico permitindo o pla-
nejamento dos gastos. O planejamento não ocorria quando os
medicamentos eram pleiteados através de ações por não ser
possível prever a quantidade de pacientes que seriam atendidos
através de ações uma vez que a judicialização é um fenômeno
oscilante. A importância da incorporação dentro de um protoco-
lo é notável tendo-se em vista a seguinte estimativa realizada por
Ferraz e Vieira: se todos os pacientes com AR no Brasil, aproxi-
madamente, 1% da população, fossem tratados com ADA, ETP
ou IFX seriam gastos R$ 98.766.724.373,58. Levando em consi-
deração dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos
Públicos em Saúde (SIOPS) de 2004 que demonstram que se
gastou 85,7 bilhões de reais com ações e serviços públicos de
saúde (internação, diagnóstico, tratamento, cirurgias, ações de
educação em saúde, vigilância sanitária e epidemiológica, entre
outras) financiadas com recursos próprios de municípios, esta-
dos e União. Gastar-se-ia mais do que o inteiro orçamento com
somente 1% da população para tratar uma doença (adaptado
de FERRAZ;VIEIRA, 2009; SIOPS, 2004).
A incorporação desses medicamentos foi importante por per-
mitir o melhor planejamento, porém, levantou questões como o
motivo dessa incorporação, assim como a maneira pela qual são
realizadas as incorporações de tecnologias em saúde no SUS.
4.2 INCORPORAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO SUS
Primeiramente, os medicamentos são registrados na Agên-
cia de Vigilância Sanitária (ANVISA). Depois de registrados, não
significa que os medicamentos serão automaticamente incorpo-
rados à lista do SUS. Para que isso venha a acontecer, precisam
antes passar por um processo de avaliação, em que, além dos
critérios de segurança e eficácia mensurados em condições ide-
ais de laboratório, serão considerados a efetividade e o custo-
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efetividade do medicamento (BRASIL, 2009 <b>).
O Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação do Ministé-
rio da Saúde tem a atribuição de definir diretrizes e promover a
avaliação tecnológica visando a incorporação de novos produ-
tos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos
serviços no âmbito do SUS. Dessa forma, foi criado o Grupo
Permanente de Trabalho de Avaliação de Tecnologias em Saúde
(GT ATS), com o objetivo de definir prioridades de estudos de
Avaliação de Tecnologias em Saúde de interesse para o SUS
(BRASIL, 2009 <b>).
Este grupo, coordenado pelo Departamento de Ciência e
Tecnologia (DECIT) é constituído por representantes das Secreta-
rias de Atenção à Saúde, de Ciência, Tecnologia e Insumos Estra-
tégicos (SCTIE), de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde,
de Vigilância em Saúde e Executiva e pela ANVISA e Agência de
Vigilância da Saúde Suplementar (BRASIL, 2009 <b>).
O GT ATS utiliza três critérios básicos para eleição de tecno-
logias a serem avaliadas: a) aquelas em desenvolvimento ou em
fase de pré-registro na ANVISA; b) as incorporadas no sistema de
saúde, mas com necessidade de avaliação econômica ou com
necessidade de avaliação da efetividade em novas indicações; e
c) as registradas com pressão por incorporação. Esses critérios
têm como objetivo priorizar estudos que vão ao encontro das es-
tratégias e necessidades do SUS (BRASIL, 2009 <b>).
No caso do ADA e ETP, a relevância e o impacto da incor-
poração dessas tecnologias no SUS e a existência de sólidas
evidências científicas preliminares de eficácia, segurança e efe-
tividade da tecnologia proposta, evidenciaram que havia neces-
sidade de avaliação dessas tecnologias (BRASIL, 2006 <b>).
Desta forma, o DECIT/ SCTIE requisitou a avaliação da utilização
do ADA e do ETP (BRASIL, 2011).
4.2.1 AVALIAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEP-
TE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS PATROCINADOS PELO DE-
PARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
Para a avaliação da utilização de ADA e ETA para AR no
SUS foram encontrados 4 projetos financiados pelo DECIT de
ambos os medicamentos e 1 revisão sistemática em que foi
avaliado somente o medicamento ADA. Desses, 3 projetos e a
revisão sistemática foram concluídos e 1 projeto está em anda-
mento. (BRASIL, 2011).
Um dos projetos concluídos foi aquele intitulado “Avaliação
econômica e impacto orçamentário das anticitocinas adalimu-
mabe, etanercepte e infliximabe no tratamento da Artrite Reuma-
tóide” desenvolvido pela Universidade Federal do Paraná que
avaliou o custo-efetividade e o impacto orçamentário dos medi-
camentos ADA, ETP e IFX no tratamento da AR no programa de
medicamentos de alto custo da Secretaria de Estado da Saúde
do Paraná. Na avaliação custo-efetividade foram encontrados
os seguintes custos por Quality-Adjusted Life-Years (QALY) R$
511.633,00, R$ 437.486,00 e R$ 657.593,00 para ada, etP e IFX,
respectivamente. A relação custo-efetividade incremental por
QALY foi R$ 628.124,00, R$ 509.974,00 e R$ 965.927,00 para
ada, etP e IFX, respectivamente. Os valores apresentados para
ETP e o ADA são próximos segundo as análises de sensibilidade
realizada pelos pesquisadores. O impacto orçamentário semes-
tral no ano de 2008 dos medicamentos foram, para cada trata-
mento, MTX: R$ 138,00; ADA: R$ 22.550,00; ETP: R$ 27.931,00;
e IFX: R$ 19.698,00. Dessa maneira, conclui-se que estes me-
dicamentos devem continuar sendo disponibilizados pelo SUS,
porém avaliando-se outras terapias mais custo-efetivas, como a
do MTX, antes de utilizar as anticitocinas para uma melhor alo-
cação dos recursos (BRASIL, 2011).
Outro projeto concluído foi “Implantação de centro multidis-
ciplinar de dispensação de medicação de alto custo” desenvol-
vido pela Secretaria de Saúde de São Paulo em que o objetivo
foi a implantação o Centro Multidisciplinar de Dispensação de
Medicação de Alto Custo com a proposição de algoritmos de
indicação e de acompanhamento de pacientes para o uso de
medicamentos imunobiológicos. Foram criados 4 algoritmos
de indicação de imunobiológicos para artrite reumatóide, artrite
reumatóide juvenil, artrite psoriásica e espondilite anquilosan-
te. O Centro Multidisciplinar é o local referência da Secretaria
de Saúde para atendimento dos processos administrativos da
mesma relacionados à Reumatologia na Cidade de São Pau-
lo, o que retrata a importância dos algoritmos em doenças que
possuem uma variedade de medicamentos disponíveis o trata-
mento, como é o caso da AR, possibilitando o uso racional dos
recursos no SUS (BRASIL, 2011).
Já no projeto “Agentes Biológicos no Tratamento da Artrite
Reumatóide no Sistema Único de Saúde (ABTAR-SUS)” desen-
volvido pela Universidade de São Paulo em que o objetivo espe-
cífico foi estimar o impacto orçamentário-financeiro dos produ-
tos ADA, ETP e IFX, usados na AR e relacionados no programa
de dispensação de medicamentos de alto custo do Ministério
da Saúde do Brasil. Foi observado que é necessário tratar 10
pacientes com ADA para obter a resposta favorável de um pa-
ciente, gastando-se R$560.972,50. Já para o ETP é necessário
tratar 9 pacientes para obter o mesmo resultado com o gasto de
R$ 657.193,68. O gasto anual com esses medicamentos para
pacientes com AR no Hospital das Clinicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo foi de R$73.021,52 para
ETP, R$56.097,25 para ADA e R$45.359,04 para IFX, comparan-
do com o MTX que foi de R$481,80. Esses dados mostram a
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importância em seguir a estratégia de tratamento escalonada de
medicamentos e de suas combinações, como recomendados
pela Portaria número 66 de 2006. Dessa forma, a utilização dos
agentes anticitocinas em pacientes que realmente não tenham
outras opções evitando gastos demasiados com os menciona-
dos nesse estudo (NOBRE et al., 2007).
Na revisão sistemática “Adalimumabe no tratamento da
artrite reumatóide” concluído em 2006 pelo Centro Cochrane
do Brasil o objetivo foi avaliar a efetividade e a segurança do
ADA isolado ou associado a outro DMARD no tratamento da AR.
Nessa revisão concluiu-se que o ADA na dose de 20 ou 40 mg,
administrado por via subcutânea, em pacientes com AR é efeti-
vo levando em consideração o número de articulações edema-
ciadas ou dolorosas, a escala visual analógica de dor (EVA) de
acordo com o próprio paciente, a avaliação física global avaliada
pelo médico e pelo paciente e a avaliação de qualidade de vida
(HAQ). Ademais, o ADA só deve ser prescrito após terem sido
esgotadas as outras opções terapêuticas como o uso isolado ou
combinado das DMARD (MTX, leflunomida, cloroquina e sulfa-
salazina) devido ao alto custo, em torno de 36.000 reais anuais,
e a possível toxicidade ressaltando o que foi encontrado nos ou-
tros projetos. Além disso, concluíram que há necessidade de es-
tudos de maior tempo de observação para permitir constatações
sobre a segurança e a persistência dos efeitos terapêuticos e
que não existe ainda nenhum estudo comparando corticoeste-
róides versus ADA (CENTRO COCHRANE DO BRASIL, 2006).
Por fim, está em andamento o projeto “Avaliação da efetivi-
dade e seguranca dos anticorpos monoclonais adalimumabe,
etanercepte, infliximabe e rituximabe utilizados no tratamento da
artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite anquilosante,
Brasil e Minas Gerais” em desenvolvimento pela Universidade
Federal de Minas Gerais. O objetivo é avaliar a segurança e
a efetividade dos agentes anti-TNF – ADA, ETP e IFX e rituxi-
mabe - em pacientes com artrite reumatóide, artrite psoriática
e espondilite anquilosante, por meio de revisão sistemática de
literatura e de estudos de coorte, retrospectiva para avaliação
da segurança em nível nacional e prospectiva para avaliação da
efetividade nas 4 maiores Gerências Regionais de Saúde (GRS)
do Estado de Minas Gerais (BRASIL, 2011).
4.2.2 EVIDÊNCIAS CIENTIFICAS DA UTILIZAÇÃO
DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE
REUMATÓIDE
Em relação à existência de sólidas evidências científicas
preliminares que é um requisito para a incorporação de novas
tecnologias, segundo a Portaria número 152 de 2006 (BRASIL,
2006 <b>), foram encontrados estudos comprovando a eficá-
cia, segurança, efetividade e custo-efetividade de ADA e ETP.
Dos 22 estudos analisados, 14 atestaram a eficácia e segurança
desses medicamentos, 5 atestaram a segurança desses medi-
camentos e 3 deles atestaram a efetividade. Entretanto, a maio-
ria, 17, foi patrocinada pelas indústrias fabricantes e em 5 não
houve conflito de interesses (MORELAND et al., 1999; WEIN-
BLATT et al.,1999; BATHON et al., 2000; PINCUS et al. 2002;
BLUMENAUER et al, 2003; VAN DE PUTTE et al., 2003; WEIN-
BLATT et al, 2003; HYRICH et al., 2004; KEYSTONE et al, 2004;
VAN DE PUTTE et al., 2004; FARAHANI et al., 2005; GILES et
al., 2005; KOBELT et al., 2005; CHEN et al., 2006; HAMDI et al.,
2006; QUAN et al., 2006; SCHIFF et al., 2006; WEINBLATT et al.,
2006; CHANG, GIRGIS, 2007; DONAHUE et al., 2008; SIZOVA,
2008; RUBBERT-ROTH; FINCKH, 2009; ANEXO A).
Primeiramente, foram analisados os sete estudos relaciona-
dos na Portaria número 66 de 2006 (BRASIL, 2006 <a>). Dentre
eles, quatro tratavam da eficácia do ETP e três da eficácia do
ADA. Dos 4 estudos que tratavam da eficácia e segurança do
ETP, 2 eram randomizados e duplo cego e 1 era randomizado,
porém os 3 eram patrocinados ou apoiados pela indústria Im-
munex, fabricante do Enbrel® (Etanercepte), o quarto era uma
revisão sistemática da Cochrane Canadá. Os 3 estudos que
tratavam da eficácia e segurança do ADA eram randomizados
e duplo cego patrocinados ou apoiados pela indústria Abbott,
fabricante do Humira® (Adalimumabe).
Já dos outros 15 estudos encontrados, que não foram utiliza-
dos para a elaboração da Portaria número 66 de 2006, 7 avaliaram
a eficácia e a segurança, 5 somente a segurança e 3 a efetividade.
Dos 7 estudos que avaliaram a eficácia e a segurança des-
ses medicamentos 2 eram randomizados e duplo cego e 1 era
randomizado que tratavam da eficácia e segurança do ADA e 4
eram revisões sistemáticas, das quais duas avaliaram a eficácia
e segurança do ETP e do ADA, e uma somente do ADA e uma
somente do ETP. Desses 7 estudos, 6 foram patrocinados pela
indústria farmacêutica e somente 1 não foi.
Em relação a segurança de ADA e ETP foram encontrados
5 estudos, dos quais 4 eram revisões sistemáticas (3 eram de
ambos medicamentos e uma do ADA) e 1 era uma pesquisa
relacionando o utilizo de ADA com o desenvolvimento de tuber-
culose. Desses 5 estudos mencionados 2 foram patrocinados
pela indústria farmacêutica e 3 não foram.
Considerando a efetividade, foram encontrados 3 estudos,
todos patrocinados pela indústria farmacêutica, dos quais 2
eram revisões sistemáticas sobre a efetividade de ADA e ETP e
1 era um estudo custo-efetividade da utilização de ETP.
No protocolo clínico para AR estabelecido pela Portaria nú-
mero 66 de 2006, esses medicamentos foram incluídos como
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última linha de tratamento indo de acordo com as evidências
encontradas.
Dentro da perspectiva de incorporação, nota-se que os medi-
camentos ADA e ETP podem ter sido incorporados devido a sua
eficácia terapêutica, segurança e custo-efetividade demonstradas
através dos estudos analisados. Entretanto, é necessário senso
crítico para a análise desses estudos que foram, na sua maioria,
patrocinados pela indústria e que são estudos de curta duração,
aproximadamente 1 ano. Como a AR é uma doença crônica, não
é possível prever por quanto tempo o medicamento será efetivo e
também não é possível prever os efeitos da sua utilização a longo
prazo. Para tal, seriam necessários 5 a 20 anos de estudos obser-
vacionais para verificar os resultados dos estudos clínicos com
duração de 6 a 24 meses (PINCUS et al., 2002).
Nos estudos ou revisões em que houve conflito de interes-
se, os resultados deverão ser analisados estatisticamente para
determinar se são realmente relevantes verificando o valor da
probabilidade da significância (valor de “p”), o número necessá-
rio para tratar (NNT) e o custo efetividade incremental por qua-
lity-adjusted life-years (QALYs) que é um indicador que avalia a
efetividade determinando quantos anos de vida com qualidade
foram ganhos com a utilização de uma determinada tecnologia.
As comparações feitas com as tecnologias existentes no
mercado são importantes e mais relevantes para a incorporação
do que aquelas com o placebo porque para a incorporação de
uma nova tecnologia, ela tem que ser melhor do que a existente
no mercado para que haja uma justificativa para a sua incorpo-
ração. Por outro lado, a comparação com o placebo é impor-
tante para a determinação da eficácia, mas não para justificar a
incorporação.
Os resultados das pesquisas concluídas financiados pelo
DECIT demonstraram que os medicamentos ADA e ETP devem
continuar sendo disponibilizados pelo SUS, porém somente
após terem sido esgotadas as outras opções terapêuticas ca-
bendo ao médico seguir o escalonamento de tratamento para
AR proposto pelo SUS possibilitando uma melhor utilização dos
recursos disponíveis (BRASIL, 2011). Através desses resultados
foi possível detectar que a incorporação de ADA e ETP foi váli-
da em relação a eficácia, segurança e custo-efetividade desses,
ressaltando que devem ser utilizados como última opção tera-
pêutica. Ademais, foi interessante do ponto de vista do planeja-
mento dos gastos, o que é possível com a incorporação e que
não era possível quando ADA e ETP eram pedidos através de
ações judiciais por se tratar de fenômeno imprevisível.
No entanto, algumas vezes a incorporação de tecnologias
é decidida sem avaliação adequada sobre eficácia, segurança
e custo-efetividade em relação a outras tecnologias disponíveis
(DEANGELIS; FONTANAROSA, 2008). Além disso, grande parte
dos estudos realizados para comprovar a eficácia é financiada
pelo fabricante, o que pode trazer certo prejuízo à validade dos
resultados.
A fim de evitar a incorporação de tecnologias sem avalia-
ção, o GT ATS coordenado pelo DECIT criou critérios para a elei-
ção de tecnologias a serem avaliadas (BRASIL, 2009 <a>). Já
a SES/MG, através da sua Comissão Estadual de Farmácia e
Terapêutica, avalia os pedidos de inclusão, alteração ou exclu-
são de medicamentos da relação estadual, e para tal, prioriza a
avaliação das demandas judiciais ou sociais (MINAS GERAIS,
2009). A priorização da avaliação das tecnologias demandadas
judicialmente é de grande importância para que essas tecno-
logias só sejam incorporadas se forem realmente mais custo-
efetivas do que aquelas já existentes ou se atenderem um grupo
da população desassistido pelo protocolo evitando, assim, que
a pressão judicial se torne sinônimo de incorporação.
5 Considerações Finais
O direito à saúde é estabelecido pela Constituição Brasi-
leira de 1988 sendo dever do Estado garantí-lo mediante políti-
cas socioeconômicas que visem a redução do risco de doença
e de outros agravos, além do acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
As ações judiciais são um instrumento utilizado pela população
para a garantia do direito a saúde configurando o fenômeno da
judicialização da saúde no Brasil.
Entretanto, o grande número de ações judiciais pleiteando
medicamentos para doenças já contempladas com protocolos
clínicos do SUS, como a AR, desorganiza a distribuição de re-
cursos para os diferentes setores de saúde, como o da assistên-
cia farmacêutica.
A fim de garantir o direito à assistência farmacêutica, a atu-
alização dos protocolos clínicos se faz necessária. Para tanto, a
avaliação de novas tecnologias que apresentem sólidas evidên-
cias científicas de eficácia, segurança e efetividade deverá ser
realizada pelo DECIT para a posterior incorporação. As avalia-
ções deverão comparar as novas tecnologias com aquelas exis-
tentes no mercado, uma vez que a incorporação só é justificada
se a nova tecnologia for melhor do que a existente.
A priorização da avaliação das tecnologias demandadas
judicialmente, como a realizada pela SES/MG através da Co-
missão Estadual de Farmácia e Terapêutica, é de grande im-
portância para que essas só sejam incorporadas se forem re-
almente mais custo-efetivas do que aquelas já existentes ou se
atenderem um grupo da população desassistido pelo protocolo,
evitando, assim, que a pressão judicial se torne sinônimo de in-
226 | PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785
corporação.
Dentro da perspectiva de incorporação, foi observado que
os medicamentos ADA e ETP podem ter sido incorporados de-
vido a sua eficácia terapêutica, segurança e custo-efetividade
demonstrados através dos estudos analisados. Ademais, os
projetos financiados pelo DECIT demonstram que ADA e ETP
devem ser prescritos somente após terem sido esgotadas as
outras opções terapêuticas.
O protocolo clínico para AR proposto pelo SUS, através da
Portaria número 66 de 2006, traz medicamentos eficazes e se-
guros para o tratamento da AR. O protocolo deverá ser seguido
verificando a real necessidade da utilização de ADA e ETP, garan-
tindo o uso racional desses medicamentos e possibilitando a me-
lhor distribuição de recursos dentro da assistência farmacêutica.
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NOTAS DE RODAPÉ1 Farmacêutica formada pelo Centro Universitário Newton Paiva e ex-in-tegrante do Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais.
2 Farmacêutico e professor de Farmacologia do Centro Universitário Newton Paiva.
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