protocolo clínico e diretrizes terapêuticas artrite .a rtrite reumatoi d e artrite reumatoide 4

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  • Consultores: Rafael Chakr, Luiz Roberto de Fraga Brusch, Claiton Viegas Brenol, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Ivan Ricardo Zimmermann, Mileine Mosca, Roberto Eduardo SchneidersEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de conflito de interesses.

    Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS n 710, de 27 de junho de 2013, retificada em 06 de maro de 2014 e 10 de junho de 2014.

    artrite reumatoiDe

    1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURAEm 20/11/2012, foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane.Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Arthritis, Rheumatoid/therapy[Majr:noexp]

    AND (2002/11/24[PDat]: 2012/11/20[PDat] AND humans[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR systematic[sb])), foram encontrados 93 artigos. Com os termos Arthritis, Juvenile Rheumatoid/therapy[Mesh] AND systematic[sb], a busca resultou em 71 artigos.

    Na base de dados Embase, com os termos rheumatoid arthritis/exp/mj AND therapy/exp/mj AND ([cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND [24-11-2002]/sd NOT [20-11-2012]/sd, foram encontrados 58 artigos.

    Na base de dados Cochrane, utilizando-se os termos rheumatoid and arthritis:ti (com busca limitada ao ttulo), a busca resultou em 67 artigos.

    Desses 289 resultados foram selecionados revises sistemticas/meta-anlises e ensaios clnicos randomizados mais recentes, sendo excludos os trabalhos duplicados, os relatos e sries de casos, os estudos de validao, os estudos-piloto, aqueles sobre outras doenas, os com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem base fisiopatolgica ou indisponveis no Brasil, restando 135 referncias.

    Com o objetivo de incluir referncias sobre classificao e tratamento bem como sobre epidemiologia e custo-efetividade nacionais da doena tambm foram realizadas, na mesma data, buscas na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos ((Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms]) AND criteria[Title]) AND (diagnostic[Title] or classification[Title]). Dessa busca, resultaram 223 artigos. Com os termos ((Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms]) AND recommendations[Title]) AND (acr[Title] OR eular[Title]), foram encontrados 16 artigos, e com os termos Brazil[All Fields] AND (Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms] OR Arthritis, Rheumatoid[All Fields]), 324 artigos

    Desses 563 resultados foram excludos os duplicados, os relatos e sries de casos, os estudos de validao, os estudos-piloto, aqueles sobre outras doenas, os com desfechos laboratoriais, os com animais, os com terapias sem base fisiopatolgica ou indisponveis no Brasil, os com mais de 10 anos (exceto estudos epidemiolgicos), aqueles em idiomas que no ingls, portugus e espanhol, restando 34 referncias.

    Tambm foi utilizada como referncia na elaborao deste Protocolo a compilao UpToDate, verso 20.8.Os critrios de busca adotados foram escolhidos com o objetivo de permitir acesso amplo e focado

    aos trabalhos de maior relevncia, tendo em vista a expressiva quantidade de estudos publicados sobre o tema. Posteriormente Consulta Pblica, a busca adicional de estudos relevantes para o tema tambm foi realizada, sendo acrescentadas 13 referncias bibliogrficas.

    2 INTRODUOA Artrite reumatoide (AR) uma doena autoimune, inflamatria, sistmica e crnica, caracterizada

    por sinovite perifrica e por diversas manifestaes extra-articulares. No Brasil, um estudo de 2004 mostrou prevalncia de 0,46%, representando quase um milho de pessoas com essa doena, o que confirma o achado do estudo multicntrico, realizado em 1993, que verificou uma prevalncia de AR em adultos variando

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    majr:noexparthritis:ti

  • Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

    de 0,2%-1%, nas macrorregies brasileiras, ocorrendo predominantemente em mulheres entre a quarta e sexta dcadas de vida (1-4).

    Apesar de a etiopatogenia de AR ainda no ser inteiramente conhecida, muito se avanou no tema nos ltimos anos. No incio, a observao do aumento da incidncia de AR entre familiares, principalmente entre gmeos monozigticos, sugeria um componente gentico em sua etiopatognese. Com o avano dos estudos, foi identificado o antgeno leucocitrio humano (human leukocyte antigen - HLA), considerado o principal fator gentico no desenvolvimento dessa doena. Diversos alelos de HLA-DRB1 vm sendo associados a AR em populaes variadas. Em estudo brasileiro com pacientes em sua maioria com herana mista, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de AR foram a presena dos alelos HLA-DRB1 SE (shared epitope - epitopo compartilhado) e a deteco de anticorpos contra peptdios citrulinados cclicos (anti-CCP) (5). No entanto, variaes fenotpicas e de incidncia apontam para fatores ambientais que, alm da predisposio gentica, contribuem para o surgimento da doena, tais como tabagismo e infeces periodontais (6).

    A AR bastante varivel quanto apresentao clnica, gravidade e ao prognstico. Sua forma clnica mais comum a poliartrite simtrica de pequenas e grandes articulaes com carter crnico e destrutivo, podendo levar a relevante limitao funcional, comprometendo a capacidade laboral e a qualidade de vida, resultando em significativo impacto pessoal e social, com elevados custos indiretos, segundo estimativas nacionais (7-10). A associao de AR a neutropenia e esplenomegalia, que ocorre mais nos casos de AR de longa evoluo, chamada de Sndrome de Felty.

    Dados de um estudo brasileiro de pacientes com AR inicial sugerem que a apresentao clnica mais comum seja a poliartrite aguda (70%) com sinovite persistente nas mos (91%) e rigidez matinal prolongada (mais de 2 horas) (11). A rigidez matinal pode ser o sintoma inicial e costuma ser um indcio de doena ativa. As articulaes interfalangianas proximais (IFP) e metacarpofalangianas (MCF) so acometidas em mais de 90% dos casos (12).

    A artrite reumatoide juvenil (ARJ) o nome dado pelo Colgio Americano de Reumatologia doena articular inflamatria que se inicia antes dos 16 anos de idade com durao de pelo menos 6 semanas. H trs tipos de ARJ: (a) de incio sistmico (doena de Still), (b) de incio poliarticular e (c) de incio pauciarticular. O tipo ARJ de incio poliarticular apresenta dois subtipos: com fator reumatoide (FR) negativo e com fator reumatoide positivo. Apenas o subtipo poliarticular com FR positivo assemelha-se clinicamente a AR do adulto (13).

    Mais recentemente, a expresso artrite idioptica juvenil (AIJ), criada pela Liga Internacional de Associaes para Reumatologia, tem sido utilizada como nomenclatura global para todas as artrites de causa desconhecida que se iniciam antes dos 16 anos e que persistem por pelo menos 6 semanas. H sete tipos de AIJ: (a) artrite sistmica, (b) oligoartrite, (c) poliartrite com FR negativo, (d) poliartrite com FR positivo, (e) artrite psorisica, (f) artrite relacionada a entesite e (g) outras artrites. Atualmente, a AIJ a classificao internacional padro para o diagnstico das artrites crnicas da infncia de causa desconhecida (13).

    O tratamento e o acompanhamento adequados de pacientes com AR devem seguir as prticas embasadas em evidncias, descritas neste Protocolo (14, 15).

    A identificao da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para atendimento especializado conferem Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

    3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10)

    M05.0 Sndrome de Felty M05.1 Doena reumatoide do pulmo M05.2 Vasculite reumatide M05.3 Artrite reumatoide com comprometimento de outros rgos e sistemas M05.8 Outras artrites reumatoides soropositivas M06.0 Artrite reumatoide soronegativa M06.8 Outras artrites reumatoides especificadas M08.0 Artrite reumatoide juvenil

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    Artrite reumatoide

    4 DIAGNSTICO O diagnstico de AR estabelecido com base em achados clnicos e exames complementares. Nenhum

    exame isoladamente, seja laboratorial, de imagem ou histopatolgico, estabelece o diagnstico (2,16).Sem tratamento adequado, o curso da doena progressivo, determinando deformidades

    decorrentes da lassido ou ruptura dos tendes e das eroses articulares. Entre os achados tardios, podem-se identificar desvio ulnar dos dedos ou dedos em ventania, deformidades em pescoo de cisne (hiperextenso das articulaes IFP e flexo das interfalangianas distais - IFD), deformidades em botoeira (flexo das IFP e hiperextenso das IFD), mos em dorso de camelo (aumento de volume do punho e das articulaes MCF com atrofia interssea dorsal), joelhos valgos (desvio medial), tornozelos valgos (everso da articulao subtalar), hlux valgo (desvio lateral do hlux), dedos em martelo (hiperextenso das articulaes metatarsofalangianas - MTF e extenso das IFD), dedos em crista de galo (deslocamento dorsal das falanges proximais com exposio da cabea dos metatarsianos) e ps planos (arco longitudinal achatado) (12).

    O acometimento da coluna cervical (C1-C2) com subluxao atlantoaxial geralmente manifesta-se por dor irradiada para a regio occipital, perda da lordose fisiolgica cervical e resistncia movimentao passiva. Quando sintomas neurolgicos, como parestesias perifricas ou perda do controle esfincteriano, surgem, a mortalidade de 50% em 1 ano. A suspeita clnica pode ser comprovada por radiografia de coluna cervical funcional, em que a distncia entre o processo odontoide e o arco anterior de C1 acima de 3 mm (ou entre o processo odontoide e o arco posterior de C1 abaixo de 14 mm) indica aumento de risco de compresso medular (17,18).

    As manifestaes extra-articulares (ndulos reumatoides, vasculite, derrame pleural, episcl

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