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Antimicrobianos em UTI
Dr. Sérgio E. Mataloun
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GRAM +
GRAM -
Espaço periplasmático
PBP
peptideoglicano
LPS
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DNARNAm
RNAtAA
Polipeptídeo
SÍNTESE PROTÉICArifampicina
aminoglicosídeoscloranfenicolmacrolídeosclindamicina
REPLICAÇÃO DE DNAquinolonas
MetronidazolSulfas
Mecanismos de ação
PAREDE CELULARpenicilinas
cefalosporinascarbapenensvancomicina
MEMBRANA CELULARpolimixinas
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Mecanismos de resistência
Natural Adquirida
SimplesMúltiplaCruzada
Inativação por enzimas Alteração da permeabilidade bacteriana à droga
Alteração do sistema de transporte na célulaRetirada ativa da droga do meio intracelular
Alteração do receptor da drogaModificação do sistema metabólico ativo para a droga
Síntese de vias metabólicas alternativas
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Mecanismos de resistência Natural Adquirida
SimplesMúltiplaCruzada
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Classificação
Bactericidas
Concentração atingida no meioSensibilidade do agente
Alterações incompatíveis com a vida
BacteriostáticosInibem o crescimento e a reprodução
Concentração inibitória mínimaConcentração bactericida mínima
Antibiograma quantitativoAntibiograma qualitativo
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Uso adequado de antimicrobianos
Diagnóstico de estado infeccioso
Diagnóstico etiológico
AbsorçãoDistribuição
Metabolismo Eliminação
Sensibilidade dos germes
Preferência por antibiótico bactericida
Farmacocinética da droga
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Uso adequado de antimicrobianos
Duração da terapêutica
Associação de antibióticos
Sem etiologia estabelecidaInfecções mistas
SinergismoEvitar resistência
Reações adversasCusto
Possibilidade de antagonismoFalsa segurança
Indicações Desvantagens
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PENICILINAS
Penicilina cristalina
Cocos gram positivos – pneumococo, Streptococcus viridans,Streptococcus B-hemolítico
Cocos gram negativos – Neisseria meningitidisCocos anaeróbicos – exceção a Bacteroides fragilis e Fusobacterium
18-24 milhões UI/dia, EV a cada 4 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Boa, com meninges inflamadas
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PENICILINASOxacilina
100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNCVariável, com meninges inflamadas
AssociaçõesGentamicina, rifampicina
Cocos gram positivos – estafilococo pneumococo Streptococcus viridans,, S. B-hemolítico
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PENICILINASAmpicilina
100-200 mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNCBoa, com meninges inflamadas
AssociaçõesGentamicina, inibidores de B-lactamase
Gram positivos – enterococo, estreptococos, Listeria monocytogenesGram negativos – meningococo, hemófilos, gram negativos entéricosAnaeróbios – bacteróides
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CEFALOSPORINAS
1o geração CefalotinaCefazolina
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
4o geração CefepimeCefpirome
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CEFALOSPORINAS
1o geração CefalotinaCefazolina
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
4o geração CefepimeCefpirome
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
4o geração CefepimeCefpirome
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CEFALOSPORINAS
Cefalotina/cefazolina
50 a 100 (até200) mg/k/dia, EV a cada 4 a 6 horas30 a 50 (até 100) mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNCInadequada
Indicação específicaProfilaxia
Gram positivos – estafilococo, estreptococos, ListeriaGram negativos – meningococo, E. coli, Proteus, Klebsiella
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CEFALOSPORINAS
1o geração CefalotinaCefazolina
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
4o geração CefepimeCefpirome
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
4o geração CefepimeCefpirome
1o geração CefalotinaCefazolina
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CEFALOSPORINAS
Cefuroxima
50 a 100 mg/k/dia, EV a cada 6 a 8 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNCBoa, com meninges inflamadas
PeculiaridadesUso em profilaxia
Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – meningococo, hemófilos, E. coli, Proteus, Klebsiella Anaeróbios – Clostridios, (exceto C. difficile), Prevotella melaninogenica
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CEFALOSPORINASCEFALOSPORINAS
1o geração CefalotinaCefazolina
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
4o geração CefepimeCefpirome
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
4o geração CefepimeCefpirome
1o geração CefalotinaCefazolina
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CEFALOSPORINAS
Cefalosporinas de 3o geração
CE
SP
itrobacternterobacter
erratiarovidencia
Indução de B-lactamases!!!!
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CEFALOSPORINAS
1o geração CefalotinaCefazolina
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
4o geração CefepimeCefpirome
2o geração CefuroximaCefoxitina (cefamicina)
3o geração Ceftriazone CeftazidimaCeftaxima
1o geração CefalotinaCefazolina
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CEFALOSPORINAS
Cefepime
1 a 2 gramas, EV a cada 8 a 12 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNCBoa, com meninges inflamadas
Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – semelhante a ceftazidima (exceto Acinetobacter)
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CEFALOSPORINAS
ProteusKlebsiella
E. coliB-lactamases de espectro
estendido!!!!
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INIBIDORES DE BETA LACTAMASES
Amoxacilina-clavulanato
600 a 1.2 gr a cada 6 a 8 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Inadequada
Gram positivos – estafilococo, estreptococos Gram negativos – Ação variávelAnaeróbios inclusive B. fragilis
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INIBIDORES DE BETA LACTAMASES
Ampicilina- sulbactam
1,5 a 12 gramas/dia, EV a cada 6 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Boa, com meninges inflamadas
Gram positivos – estafilococo, estreptococos, enterococo Gram negativos – Ação variável, incluindo AcinetobacterAnaeróbios - menos ativo
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INIBIDORES DE BETA LACTAMASES
Piperacilina-tazobactam
4,5 gramas, EV a cada 8 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Boa
Gram positivos – Staphilococcus aureus, estreptococos, Enterococcus faecalis Gram negativos – Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, E. coli Anaeróbios - inclui B. fragilis
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CARBAPENENS
Imipenem/meropenem
500 mg, EV a cada 6 horas/ 1,0 g, EV a cada 8 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Boa, em meninges inflamadas
Amplo, exceto: Estafilo oxa R, Pseudomonas R, Acinetobacter R, Stenotrophomonas maltophila, enterococo ampi R, Chlamidia e Mycoplasma
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AMINOGLICOSÍDEOS
Amicacina/Gentamicina/Estreptomicina
15 mg/k/dia a cada 12 hs3 a 5 mg/k/dia a cada 8 a 12 hs1 g ao dia
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Inadequada
Gram positivos – Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis Gram negativos em geral
ToxicidadeRenal, otológica, bloqueio muscular, neurite periférica
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POLIMIXINAS
Polimixina B e E (colistina)
15 a 30.000UI/k/dia, EV, contínuo50.000 UI, EV, a cada 8 a 12 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Inadequada
Gram negativos: exceto Proteus, Serratia, Morganella, Providencia
ToxicidadeRenal, neurológica, DHE
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GLICOPEPTÍDEOS
Vancomicina
30 a 40 mg/k/dia a cada 6 a 12 horas
Espectro de ação
Dose
Penetração em SNC
Razoável com meninges inflamadas, variação individual
Gram positivosAnaeróbios: C. difficile
ToxicidadeRenal, ototoxicidade, reações alergicas,
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NOVOS ANTIBIÓTICOS
Quinupristina/ dalfopristina
Espectro de ação
Dose
Gram positivos: S. epidermidis Vanco R, E. faecium Vanco R
7,5mg/k a cada 8 horas
Linezolida
Espectro de ação
Dose
Gram positivos: E. faecium e faecalis Vanco R
600 mg, EV a cada 12 horas
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MACROLÍDEOS
Azitromicina
250 - 500 mg/dia, por 5 dias
Espectro de ação
Dose
Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococo,ListeriaGram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma
Claritromicina
250 - 500 mg, a cada 12 horas
Espectro de ação
Dose
Gram positivos: mais ativa que azitromicinaGram negativos: hemófilos, Legionela, E. coli, Outros: Chlamidia, Mycoplasma
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QUINOLONAS
1o geração Ac. nalidíxico
2o geração Ac pipemídicoNorfloxacina
3o geração PefloxacinaOfloxacinaCiprofloxacina
4o geração LevofloxacinaGatifloxacina
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QUINOLONAS
Espectro de ação: Gram positivos: estafilococo, E. faecalis (não é droga de escolha), estreptococos (não é droga de escolha).Gram negativos em geral (Não é droga de escolha para Acinetobacter) Outros: Mycoplasma
Dose: 200 - 400 mg, a cada 12 horas, EV. Boa disponibilidade VO (500-750 mg a cada 12 horas)
Ciprofloxacina
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ANAERÓBIOS
Clindamicina
300-600mg a cada 6 a 8 horas ( até 4.800mg/dia)
Espectro de ação
Dose
Gram positivos: estafilo, estreptococos, pneumococoAnaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus
Metronidazol
Espectro de açãoAnaeróbios: B. fragilis, P. melaninogenicus, C. difficile
Penetração em SNC Inadequada ( inclusive cérebro)
500 mg, EV ou 400 mg VO a cada 8 horasDose
Penetração em SNC Boa ( inclusive cérebro)
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ANTIFÚNGICOS
Espectro de ação: Fungos em geral, exceto Candida lusitaniae e C. guilliermondi Dose: 0,7 a 1mg/k/dia, no máximo 50 mg/dia.
Penetração em SNC: Inadequada. Pode ser usada, mas deve-se avaliar uso intratecal. Toxicidade: Renal, flebite, tremores, mialgia, distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, acidose metabólica), hipotensão, anemia. Diminuição de nefrotoxicidade se pre e pós-infusão de 500 ml de SF0,9%, Evitar uso de outras drogas nefrotóxicas concomitantes. Utilização em UTI: Infecções fúngicas em geral.
Anfotericina B
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PNEUMONIA HOSPITALAR
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CONCEITOS (Internationa Consensus Conference, Chest 102 (5):551S, 1992
PNEUMONIA ASSOCIADA A VM
Pneumonia clínica
População com suspeita clínica de PH que requer testes diagnósticos
Presença de imagem radiológica nova ou infiltrado progressivo
Suspeita aumentada se:• Febre > 38,3 oC• Leucocitose• Piora nas trocas gasosas
Secreção traqueobrônquica purulenta
e
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PNEUMONIA HOSPITALAR - FISIOPATOGENIA
Fatores do hospeedeiro
Bacteremia Número de bactérias Virulência
Defesas pulmonares
EquipamentorespiratórioCirurgia Medicações
Procedimentosinvasivos
Colonização de orofaringe Colonização gástrica
Translocação
PNEUMONIA
Aderência
InalaçãoASPIRAÇÃO
Penetração exógena
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ETIOLOGIA Diagnóstico bacteriológico
EXAMES
Secreção traqueal Lavado broncoalveolar Escovado protegido
Cut off 105 ou 106 104 103
Vantagens facilidade técnica tamanho da amostra alta especificidade
Desvantagens baixa especificidade,exceto se avaliaçãoquantitativa
falta de padronizaçãohipoxemia,
sangramento
baixa sensibilidadesangramento
PNEUMONIA ASSOCIADA A VM
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PNEUMONIA HOSPITALAR
ETIOLOGIA
Definição de pneumonia grave• Admissão em UTI• Necessidade de VM
• Uso de FiO2 > 35% para saturação > 90%
• Deterioração radiológica rápida• Sepse grave• Pneumonia multilobar
ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995
GravidadeInícioFatores de risco
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PNEUMONIA HOSPITALAR - ETIOLOGIA
Doença leve/moderada Doença grave
Patógenos centrais
Centrais eAnaeróbiosStaphylococcus aureusLegionellaPseudomonas aeruginosaAspergillusCandida sp.
início precoce ou tardio
fatores de risco
Ausentes Presentes
fatores de risco
Ausentes Presentes
Início
Precoce Tardio
início precoce ou tardio
Centrais eMRSA
Acinetobacter sp.Pseudomonas aeruginosa
Patógenos centrais: E. coli, Klebsiella sp, Proteus sp, Serratia sp, Hemophilus, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae
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PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
Terapia combinada x monoterapia
Evitar resistência: 33% (ciprofloxacina) e 53% (imipenem) em monoterapia para P. aeruginosa
Sinergismo: mortalidade de 35% x 90% para P. aeruginosa
Hilf AJM 87:540, 1989.
Fink, AAC 38:547, 1994.
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PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
Patógenos centrais
• cefalosporinas de segunda geração
• cefalosporinas de terceira geração não anti-pseudomonas
• cefalosporinas de quarta geração
• beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases
• quinolonas
ATS consensus, AJRCCM 153:1711, 1995McEachern Inf Dis Clin N Am, 1998
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PNEUMONIA HOSPITALAR
Fatores de risco específicos
• Staphylococcus aureus - acrescentar vancomicina
• Anaeróbios - acrescentar clindamicina ou metronidazol ou
inibidor de beta-lactamase
• Legionella sp. - acrescentar macrolídeo
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PNEUMONIA HOSPITALAR
Antibioticoterapia combinada
• cefalosporinas de terceira geração anti-pseudomonas ou quarta
geração
• monobactans (aztreonam) e carbapenens
• beta-lactâmico com inibidores de beta-lactamases
• quinolonas
• aminoglicosídeos
Pneumonia grave com fatores de risco específicos ou início
tardio: Pseudomonas aeruginosa/Acinetobacter sp.
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PNEUMONIA HOSPITALAR
TRATAMENTO
Resistência bacteriana
CitrobacterEnterobacterSerratiaProvidencia
E.coli
Klebsiella
Proteus
Enterococcus faeciumEnterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter sp
S. aureus