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Doulas e Trabalho InterdisciplinarMaíra Libertad Soligo TakemotoEnfermeira Obstétrica, MSc, DoutorandaANOVA, UERJ, NUPAR ReHuNa

Agenda

� Definir suporte contínuo durante o parto e o papel da

doula

� Revisar evidências relacionadas ao suporte prestado pela

doula

� Relacionar o suporte da doula com outras aspectos do

cuidado à parturiente

� Discutir implicações para nossa prática

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Panorama GeralPor que falar de doula?

The Millbank Report (EUA)

� Altas taxas de intervenções com riscos de eventos

adversos (práticas utilizadas em excesso)

� Principais práticas utilizadas em excesso: Indução do

parto, analgesia peridura/espinhal, cesárea,

monitorização fetal contínua, amniotomia episiotomia,

algumas práticas pré-natais de rotina

� Intervenções benéficas sub-utilizadas!

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Tecnologias selecionadas sub-

utilizadas

� Parteiras/obstetrizes qualificadas e médicos de família

� Ações para cessação do tabagismo durante a gestação

� Prevenção de prematuridade

� Versão cefácica externa para pélvicos

� Puxos espontâneos e “tardios”

� Medidas não-farmacológicas de alívio da dor, medidas

para favorecer o conforto e a progressão do trabalho de

parto

� Posições não-supinas

Outras tecnologias sub-utilizadas

� Contato pele a pele precoce

� Amamentação e estratégias para facilitação

� Intervenções psicológicas para depressão pós-parto

� Suporte continuo intraparto

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Respaldo científico

� “The only intervention that has consistently reduced rates of cesarean delivery in randomized controlled trials is the

one-on-one support of a woman by a nurse, nurse-

midwife, or doula.”

(Cefalo & Bowes, 1998)

Já há mais de uma década!

O que é suporte contínuo?

� Presença contínua

� Suporte emocional

� Sugestões sobre medidas de conforto e para lidar com o

processo

� Educação em saúde

� Advocacy pelos direitos da mulher em trabalho de parto

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Doulas

� Provedoras de suporte contínuo “não-médicas˜

� Palavra grega para “mulher que serve”

� Oferece suporte emocional, conforto físico, ponto de vista

objetivo, dá suporte à decisão informada, facilita a

comunicação, advocacy

� Oferece suporte para família e parceiro

� Atuação também no pós-parto

DOULA – mulher que serve

� Mulheres com experiência em acompanhamento de

partos normais

� Capacitação básica 4 dias + experiência

� Acreditam na capacidade das mulheres

� Entendem o parto como evento fisiológico normal, seguro

e saudável

� Contratadas pela gestante (em geral)

� Paciência + Disponibilidade + Empatia + Intimidade

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Atuação e papéisO que faz uma doula?

Formas de atuação

� Atuação antes do parto � Educação para o parto, preparação

� Atuação no início do processo � Evita internação precoce e cascata de intervenções

� Atuação contínua no trabalho de parto � Evita situações de pânico, tensão, medo, dor

� Atuação no pós-parto �Amamentação e detecção precoce de depressão

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Antes do Parto

� Noções de anatomia

� Fisiologia do parto

� Como são as contrações

� O que esperar – sensações

� Ciclo tensão-medo-dor

Início do Trabalho de Parto

� Atendimento e orientação por telefone

� Visita ao casal, com orientação sobre fase latente

� Orientação à família

� Diminuição de estresse

� Prevenção da internação precoce

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Atuação no parto

� Foco no ciclo Medo – Tensão –

Dor

� Suporte contínuo, mesmo com

troca de plantão

� Prioridade no cuidado

com a parturiente

Objetivos durante o parto

� Evitar entrar no ciclo Medo-Tensão-Dor

� Oferecer medidas de conforto

� Diminuir a demanda sobre enfermagem e médicos

� Aumentar a confiança no parto normal

� Aumentar o nível de satisfação

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Cuidados com o Ambiente

� Objetivo:

� Diminuição da função

cortical (atividade racional)

� Melhor evolução do parto

� Recursos

� Luz mais baixa

� Música

� Privacidade

Alternância de posições e

deambulação

� Posições mais confortáveis

� Uso da bola

� Posições verticalizadas

� Apoio e incentivo para deambulação

� Soluções para situações especiais (cardiotoco, soro)

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Uso de recursos não

farmacológicos

� Chuveiro

� Bola

� Banheira

� Compressas quentes/frias

� Massagem/óleos

� Visualização, Relaxamento, Respiração

� Suporte emocional, incentivos

� Informação

Atuação no Pós Parto

� Elaboração da experiência do parto

� Ajuda na amamentação

� Detecção precoce de sinais de depressão pós-parto

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Benefícios clínicos

da doulaQual o impacto de inserir as doulas no cuidado ao parto?

O que pode explicar o benefício da doula?

� Pode mediar os efeitos do

ambiente do parto: filtra

ambientes não-familiares e

estressantes

� Potencializa os sentimentos

maternos de confiança e

controle, favorecendo a

resistências às intervenções

� Potencial para limitar a “cascata

de intervenções” por favorecer a

fisiologia

Teorias

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O que pode explicar o benefício da doula?Fisiologia

O que pode explicar o benefício da doula?Fisiologia

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O que pode explicar o benefício da doula?

� Ajustes à maternagem, auto-

imagem, sentimentos de

competência e confiança

� Vínculo mãe-bebê

� Amamentação

� Depressão pós-parto

� Cuidado integral: mulher, bebê e

família

� Favorecimento de relações

saudáveis entre os membros da

família

Impacto de Longo Prazo

Revisão Cochrane: Adote suporte

contínuo!

� Não há qualquer evidência de dano que possa ser causado

pela presença de suporte contínuo durante o parto

� Principais benefícios: probabilidade aumentada de parto

natural espontâneo (reduz cesáreas, fórceps e vácuo),

redução no uso de medicações para dor, aumento da

satisfação com a experiência de parto, partos

discretamente mais rápidos

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Revisão Cochrane - 2011

� 21 estudos, diversos países, 15.000 mulheres

� Desfechos incluíram: uso de ocitocina, monitoramento

contínuo, analgesia, dor severa, duração do trabalho de

parto, parto instrumental, cesárea, episiotomia, trauma

perineal, escores baixos de APGAR, admissão em UTI do

bebê, ansiedade, percepção de controle durante o

processo, desfechos maternos de longo prazo

� Análise de subgrupo: efeitos do tipo de ambiente do

parto, tipo de prestador de suporte continuo, timing do

suporte

Estrutura dos Estudos

Mulheres em Trabalho

de Parto

Sem suporte contínuo

Com suporte

contínuo

Doula FamiliarProfissional

do staff

Desfechos!

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Revisão Cochrane: Quais os

benefícios do suporte?

� Aumento de 8% no número de partos vaginais

espontâneos

� Redução de 10% na necessidade de analgesia ou anestesia

de qualquer tipo e de 7% no uso de analgesia ou anestesia

regional (raquidiana ou peridural)

� Redução de 31% no número de mulheres com

sentimentos negativos sobre a experiência de parto

� Redução de 10% no número de partos com fórceps ou

extrator a vácuo

� Redução de 21% no risco de cesárea

� Uma redução de 30% no número de bebês com Apgar

baixo

Análise de subgrupo: tipo de

prestador

INDICADOR DOULA

Uso de ocitocina durante o trabalho de parto

Redução de 31%

Aumento de 12%

Cesárea Redução de 28%

Parto vaginal espontâneo

Sentimentos negativos em relação ao parto

Redução de 34%

EQUIPE TÉCNICA FAMILIAR/AMIGA

Aumento de 6% Não houve diferença

Não houve diferença

Não houve diferença Não houve diferença

Não houve diferença

Não houve diferença Redução de 43%

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Conclusões dos autores

� Oferecer suporte continuo deveria ser rotina, não

exceção!

� O ambiente do parto deveria garantir privacidade, ser

empoderador e não-estressante!

� O ambiente do parto não deveriam ser caracterizados por

intervenções de rotina que adicionam riscos sem benefício

claro!

Evidências de benefícios de longo

prazo em estudos menores

� Melhoras nos indicadores de amamentação

� Melhoras no vínculo mãe-bebê

� Redução nas taxas de depressão pós-parto

� Aumento da confiança e percepção de facilidade nas

tarefas de maternar

� Auto-imagem materna positiva

� Necessitam de mais estudos para confirmar!

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Implicações para a prática?