dor torácica - curso de emergÊncias cardiolÓgicas – procape
DESCRIPTION
Aula sobre o diagnóstico diferencial da dor torácica voltada para abordagem em uma emergência cardiológica.TRANSCRIPT
![Page 1: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/1.jpg)
Dor Torácica na Emergência
Fabiano Lima Cantarelli
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 2: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/2.jpg)
Introdução
5 a 8 milhões de pacientes com dor torácica / ano
20-35% são portadores de SCA
Até 12% são erroneamente liberados !!
Alta mortalidade!!
![Page 3: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/3.jpg)
Introdução5 a 8 milhões de pacientes com
dor torácica / ano
50-80% Dor torácica não cardíaca
Readmissões frequentes nas emergências!
![Page 4: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/4.jpg)
Objetivos
Reduzir atraso no atendimento das SCA e outras causas de dor torácica aguda grave.
Prevenir liberação inadequada das SCA.
Reduzir internamentos de pcts sem SCA.
![Page 5: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/5.jpg)
EtiologiaDor Torácica
CARDÍACA
• IAM
• Angina instável
• Angina estável
NÃO-ISQUÊMICA
• Pericardite
• Miocardite
• Dissecção de AO
• Valvular
• CMH
ISQUÊMICA
![Page 6: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/6.jpg)
Dor Torácica NÃO-CARDÍACA
• TEP
• HAP
• Pneumotórax
• Pneumonia
• Pleurites
TGI
• DRGE e Espasmo
• DUP
• Ruptura esofágica
• Pancreatite
• Dçs Biliares
Pulmonar PsicogênicoSME
• Hérnia discal
• Fratura costela
• Costocondrite
• outras...
• Pânico
Ansiedade
Depressão
Outras...
![Page 7: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/7.jpg)
Avaliação inicial
PRIORIDADE:– Descartar SCA e – Outras causas de dor torácica emergencial!!• Dissecção de aorta• TEP• Pericardite• Pneumotórax• Pneumonia• Perfuração de esôfago
![Page 8: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/8.jpg)
Avaliação inicial
História Clínica– Anamnese minuciosa da dor torácica!!• Início• Qualidade • Intensidade• Duração• Irradiação• Fatores precipitantes e de alívio• Sintomas associados
![Page 9: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/9.jpg)
DOR TIPO A - Definitivamente anginosaDor de caráter constrictivo ou em queimação, de localização subesternal ou precordial, irradiando para MMSS ou
mandíbula, melhora parcial ou total com nitrato
DOR TIPO B - Provavelmente anginosaAlgumas características a favor e outras contra a dor
anginosa. Ex:Dor mal definida, de forte intensidade, que melhora com nitrato
DOR TIPO C - Provavelmente Não-anginosaDor totalmente atípica para angina, porém, sem definição
diagnóstica
DOR TIPO D - Definitivamente Não-anginosaDor características de outras causas de dor torácica, sem
nenhuma característica de dor anginosa
CASS Circulation 1981;64:360-7
Avaliação inicial
![Page 10: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/10.jpg)
Avaliação inicial
História Clínica • Fatores de risco e antecedentes cardiovasculares• Comorbidades• História de trauma torácico• Medicações em uso• Uso de drogas ilícitas• Cirurgias prévias• Alergia medicamentosa...
![Page 11: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/11.jpg)
Avaliação inicialExame Físico
• Avaliação rápida e objetiva!!• Estado geral, fácies, palidez, sudorese, vômitos...• Semiótica do tórax
– Inspeção – Palpação– Percussão– Ausculta
• Palpação de pulsos• Diferencial de pressão entre membros
![Page 12: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/12.jpg)
Dor Torácica+
DispnéiaHipotensão
Síncope ou alteração do sensórioPalidez e sudorese
ALERTA!!História clínica + EF + ECG em 10min
M.O.V.
![Page 13: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/13.jpg)
Exames Complementares - ECG
*SUPRA-ST: ≥ 2 mm nas precordiais (V1-V6)
≥ 1 mm nas frontais
![Page 14: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/14.jpg)
Exames Complementares - ECG
* INFRA-ST: > 0,5 mm em pelo menos duas derivações contíguas
(Alto Risco)
•T negativa: > 2 mm em pelo menos duas derivações contíguas
(Risco Intermediário)
![Page 15: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/15.jpg)
Dor Torácica
Supra-ST BRE novo
História clínica + ECG em 10min
QuímicaX
Mecânica
REPERFUSÃO!!
Infra-ST T neg
Normal ou inesp. + Dor tipo A ou B
ESTRATIFICAÇÃO!!
SCA CSSST SCA SSST
![Page 16: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/16.jpg)
ESTRATIFICAÇÃO!!
SCA SSST
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h
Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco
Estratégia invasiva Precoce
Alta *Invasiva
X Não invasiva
TIMI, AHA, Braunwald
![Page 17: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/17.jpg)
SCA CSST
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel VO ataque de 300 – 600mg• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose de 12/12h• UCO
REPERFUSÃO!!
QuímicaMecânica
![Page 18: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/18.jpg)
Tratamento: Reperfusão
Objetivos iniciais:
– Definir Δt (até ≤12 horas de dor)• 12-24 horas se persistir dor + supra ou
instabilidade hemodinâmica!
– Definir terapia de reperfusão:• Avaliar risco da fibrinólise (sangramento).• Avaliar disponibilidade de ATC e atraso até ela.
![Page 19: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/19.jpg)
Reperfusão
Admissão EC
Porta-Balão > 90min
ATC primária* Fibrinolítico
Porta-Balão < 90min
Porta-Agulha
30min*Preferir em pcts com t > 3h, choque e com contra-inidcações aos fibrinolíticos.
ESC guidelines STEMI
EHJ 2008; 29: 2909-45
![Page 20: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/20.jpg)
Caso Clínico - História Clínica
Identificação:
- Sexo masculino, 50 anos, comerciante, casado, natural de Timbaúba-PE e procedente de Olinda-PE.
QPD/ HDA:
- Dor retroesternal tipo queimor sem irradiação e associada a dispnéia e tonturas, desencadeada aos grandes esforços e melhora com repouso. Caráter progressivo (recentemente aos mínimos esforços) e iniciada há ~ 2 meses.
- Assintomático na admissao.
Fatores de risco:
- HAS
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 21: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/21.jpg)
Exame físico
•EGB, eupnéico, corado, bem perfundido, sem edemas, consciente e orientado
•AR: MVN sem RA.
•ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros.
•FC = 76 bpm PA = 160 x 100 mmHg
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 22: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/22.jpg)
ECG – Admissão + MNM
CPK 227 169 183
CK-MB 21,2 20,5 16,3
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 23: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/23.jpg)
Hipótese Diagnóstica
Estratificação de Risco
Estratificação não invasiva
TIMIRISK = 0
Risco Baixo
SCA SSST
ECO: FE = 40%
TE isquemicoCATE
1 - Idade 65 anos 2 - três fatores de risco 3 - DAC conhecida 4 - Uso de aspirina prévio5 - Angina grave recente 6 - Elevação de MNM 7 - Infra de ST > 0,5mm
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h
![Page 24: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/24.jpg)
Caso Clínico - História Clínica
Identificação:
- Sexo masculino, 60 anos, casado.
QPD/ HDA:
- Dor retroesternal tipo em peso, de forte intensidade, com irradiação para MSE e dorso, e associada a dispnéia, sudorese e vômitos. Surgiu súbitamente em repouso. Iniciada há 4 horas.
Fatores de risco:
- DAC (angioplastia coronária com implante de stent há 1 semana)
- HAS
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 25: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/25.jpg)
Exame físico
•EGB, dispnéico, pálido, sudoreico, bem perfundido, sem edemas, consciente e agitado.
•AR: MVN com discretos crepitantes basais. SatO2 90%
•ACV: RCR em 2T. BNF sem sopros.
•FC = 98 bpm PA = 160 x 100 mmHg
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 26: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/26.jpg)
Dor Torácica+
DispnéiaHipotensão
Síncope ou alteração do sensórioPalidez e sudorese
ALERTA!!História clínica + EF + ECG em 10min
M.O.V.
![Page 27: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/27.jpg)
ECG PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 28: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/28.jpg)
Hipótese Diagnóstica
REPERFUSÃO
ATC primária x Fibrinolítico
Δt = 4 horas
SCA CSST
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
Sinais de gravidade!
• Analgesia (sulfato de morfina)• Oxigênio (especialmente SaO2< 90%): 4l/min• Nitrato: PA, dor e/ou congestão pulmonar• AAS: 200 mg (mastigar)• ß-bloq: para todos sem contra-indicação• Clopidogrel 300mg VO (ataque)• Heparina (HBPM) – 1mg/kg/dose 12/12h
![Page 29: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/29.jpg)
Caso Clínico - História ClínicaIdentificação:
- Sexo feminino, 58 anos.
QPD/ HDA:
- Dor retroesternal de forte intensidade, contínua e em furada, com irradiação para dorso e epigástro, de início súbito enquanto tomava banho. Associada a sudorese palidez, vômitos e lipotímia. No momento com dor em menor intensidade e localizada no epigástro. Nega epis[odios semelhantes previos.
Fatores de risco:
- HAS
- DM2
- Obesidade
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 30: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/30.jpg)
Exame físico
•EGB, eupnéica, corada, bem perfundida, sem edemas, consciente e orientada.
•AR: MVN sem RA.
•ACV: RCR em 2T. BNF com sopro sistólico (3+) e sopro diastólico (3+) em foco aórtico.
•FC = 64 bpm PA = 170 x 60 mmHg (MSD)
140 x 50 mmHg (MSE)
Pulsos + e simétricos
PROCAPE
PRONTO-SOCORRO
CARDIOLÓGICO
DE PERNAMBUCO
PROF. LUIZ TAVARES
![Page 31: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/31.jpg)
ECG
![Page 32: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/32.jpg)
HD?Conduta inicial?Que exames solicitar?Tratamento?
Caso Clínico
![Page 33: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/33.jpg)
Disseção de Aorta
Início: SÚBITO
Intensidade: Forte e máxima no início!
Caráter: Pontada, facada, rasgando...
Irradiação: Dorso, abdome
Duração: Persistente
Sintomas associados: autonômicos, vômitos, síncope, sintomas neurológicos, disfagia, rouquidão...
HAS – 90%
História clínica isolada – Sensibilidade de 90%
15% sem dor!!
Hipotensão é sinal
de gravidade!
Analgesia, controle
de FC e PA!
TIPO A – Cirurgia emergencial
Tipo B – tto clínico inicial
![Page 34: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/34.jpg)
Dor Torácica tipo C
História clínica + ECG em 10min
Normal ou inespecífico
Normais
ECG e MNM: 0 – 6h
Anormais
Teste indutor
Internamento
+_Alta
![Page 35: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/35.jpg)
Dor Torácica tipo D
História clínica + ECG em 10min
Normal ou inespecífico
Suspeita:
•TEP
•DAo
•Pericardite
Alta!
• ECG e MNM seriados;
• Rx tórax
• Eco-TT ou TE
• TAC tórax ou RNM
Obs: Recomendação para teste indutor se necessário
![Page 36: Dor Torácica - CURSO DE EMERGÊNCIAS CARDIOLÓGICAS – PROCAPE](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062319/557210df497959fc0b8dd1b7/html5/thumbnails/36.jpg)
O QUE NÃO PODEMOS ESQUECER?
•INVESTIGAR TODA DOR TORÁCICA SEM CAUSA APARENTE E DE INÍCIO RECENTE OU SÚBITO
•REALIZAR ECG EM TODOS OS PACIENTES – SERIAR DURANTE O PERÍODO DA OBSERVAÇÃO
•OBSERVAR O PACIENTE NA SALA DA EMERGÊNCIA,NO MÍNIMO, POR 12 H
•SOLICITAR OS MARCADORES DE NECROSE- APRENDER A SUA INTERPRETAÇÃO
•PENSAR EM TODAS AS CAUSAS DE DOR QUE LEVAM AO RISCO IMEDIATO DE MORTE
•CONSIDERAR OS SINTOMAS COMO NÃO CLÁSSICOS DE UMA ANGINA COMO UMA GRANDE REALIDADE NA PRÁTICA CLÍNICA
• CONHECER BEM OS DETALHES DESTA DOENÇA QUE TANTO NOS SURPREENDE.