1.Ministrio da Sade do Brasil Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO Manual de Procedimentos para os Servios de Sade Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 114 Braslia/DF Brasil 2001

2. 2001. Ministrio da Sade do Brasil Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 114 Tiragem: 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Trabalhador Esplanada dos Ministrios, bloco G, sala 647 CEP: 70058-900 Braslia DF Tel.: (61) 315 2610 Telefax : (61) 226 6406 Impresso no Brasil / Printed in Brazil Catalogao na fonte Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n. 1542 2001 EDITORA MS Informao e Documentao SIA Trecho 4, Lotes 540/610 CEP: 71 200-040 Braslia DF Fones: (61) 233 1774 / 2020 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Ministrio da Sade do Brasil. Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil. Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade / Ministrio da Sade do Brasil, Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias ; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 2001. 580 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n.114) ISBN 85-334-0353-4 1. Doenas relacionadas ao trabalho. 2. Doenas ocupacionais. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. Ttulo. VI. Srie. NLM WA 440 3. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE Sumrio APRESENTAO .......................................................................................................................................................................... 11 INTRODUO................................................................................................................................................................................ 13 SEO I Aspectos Conceituais e Estratgias para uma Ateno Diferenciada Sade dos Trabalhadores nos Servios de Sade ................................................................................................ 17 Captulo 1 O Campo da Sade do Trabalhador e o Papel dos Profissionais de Sade na Ateno Sade dos Trabalhadores.............................................................................................................................................. 17 1.1 O Campo da Sade do Trabalhador................................................................................................................. 17 1.2 Bases Legais para as Aes de Sade do Trabalhador................................................................................... 18 1.3 Situao de Sade dos Trabalhadores no Brasil ............................................................................................. 19 1.4 A Ateno Sade dos Trabalhadores ............................................................................................................ 22 1.5 As Aes de Sade do Trabalhador na Rede Pblica de Servios de Sade ................................................. 22 1.6 Aspectos do Financiamento da Ateno Sade dos Trabalhadores ............................................................. 24 1.7 O Papel dos Profissionais de Sade na Ateno Sade dos Trabalhadores ................................................ 25 1.8 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 26 Captulo 2 A Investigao das Relaes Sade-Trabalho, o Estabelecimento do Nexo Causal da Doena com o Trabalho e as Aes Decorrentes ........................................................................................................................... 27 2.1 O Adoecimento dos Trabalhadores e sua Relao com o Trabalho ................................................................ 27 2.2 Recursos e Instrumentos para a Investigao das Relaes Sade-Trabalho-Doena .................................. 29 2.3 O Estabelecimento da Relao Causal entre o Dano ou Doena e o Trabalho............................................... 30 2.4 Aes Decorrentes do Diagnstico de uma Doena ou Dano Relacionado ao Trabalho ................................ 35 2.5 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 35 2.6 Instituies de Referncia ................................................................................................................................ 36 Captulo 3 Bases Tcnicas para o Controle dos Fatores de Risco e para a Melhoria dos Ambientes e das Condies de Trabalho ............ 37 3.1 Identificao e Controle dos Fatores de Risco na Perspectiva da Higiene do Trabalho e da Ergonomia ............................................................................................................... 44 3.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 48 3.3 Instituies de Referncia ................................................................................................................................ 48 Captulo 4 Vigilncia em Sade dos Trabalhadores no SUS ........................................................................................................................... 49 4.1 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ............................................................................................. 52 Captulo 5 Procedimentos Previdencirios Decorrentes do Diagnstico de uma Doena Relacionada ao Trabalho...................................... 53 5.1 Diagnstico de uma Doena Relacionada ao Trabalho e Afastamento do Trabalho. .......................................... 55 4. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE SEO II Doenas Relacionadas ao Trabalho ........................................................................................................................ 59 Captulo 6 Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas ao Trabalho (Grupo I da CID-10) .................................................................... 59 6.1 Introduo......................................................................................................................................................... 59 6.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 61 6.3 Lista de Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................... 61 6.3.1 Tuberculose (A15- e A19.-)............................................................................................................. 61 6.3.2 Carbnculo (Antraz) (A22.-) ........................................................................................................... 64 6.3.3 Brucelose (A23.-) ............................................................................................................................ 66 6.3.4 Leptospirose (A27.-) ....................................................................................................................... 68 6.3.5 Ttano (A35.-) ................................................................................................................................ 70 6.3.6 Psitacose, Ornitose, Doena dos Tratadores de Aves (A70.-) ....................................................... 72 6.3.7 Dengue (Dengue Clssico) (A90.-)................................................................................................. 74 6.3.8 Febre Amarela (A95.-) .................................................................................................................... 76 6.3.9 Hepatites Virais (B15- e B19.-) ....................................................................................................... 77 6.3.10 Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (B20- e B24.-).......................................... 80 6.3.11 Dermatofitose (B35.-) Outras Micoses Superficiais (B36.-) ............................................................................................... 84 6.3.12 Candidase (B37.-) ......................................................................................................................... 86 6.3.13 Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana, Blastomicose Brasileira, Doena de Lutz) (B41.-) .......................................................................... 88 6.3.14 Malria (B50 - B54.-) .................................................................................................................... 89 6.3.15 Leishmaniose Cutnea (B55.1) Leishmaniose Cutneo-Mucosa (B55.2) ........................................................................................ 92 Captulo 7 Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho (Grupo II da CID-10) ........................................................................................ 95 7.1 Introduo......................................................................................................................................................... 95 7.2 Etapas e Aes de Vigilncia de Ambientes e Condies de Trabalho Vigilncia Sanitria......................... 97 7.3 Etapas e Aes de Vigilncia dos Efeitos sobre a Sade Vigilncia Epidemiolgica ................................... 98 7.4 Procedimentos e Condutas a Serem Adotados ao se Detectar Caso de Cncer em um Dado Estabelecimento de Trabalho ....................................................... 98 7.5 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 99 7.6 Lista de Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999...................................................................................................... 100 7.6.1 Neoplasia Maligna do Estmago (C16.-)...................................................................................... 101 7.6.2 Angiossarcoma do Fgado (C22.3) ............................................................................................... 103 7.6.3 Neoplasia Maligna do Pncreas (C25.-)....................................................................................... 105 7.6.4 Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e dos Seios Paranasais (C30- e C31.-) .......................... 107 7.6.5 Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) .......................................................................................... 110 7.6.6 Neoplasia Maligna dos Brnquios e do Pulmo (C34.-)............................................................... 112 7.6.7 Neoplasia Maligna dos Ossos e Cartilagens Articulares dos Membros (Inclui Sarcoma sseo) (C40.-) .................................................................................... 115 7.6.8 Outras Neoplasias Malignas da Pele (C44.-) ............................................................................... 117 7.6.9 Mesoteliomas (C45.-): Mesotelioma da Pleura (C45.0) Mesotelioma do Peritnio (C45.1) Mesotelioma do Pericrdio (C45.2) .............................................................................................. 119 7.6.10 Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-) ........................................................................................... 122 7.6.11 Leucemias (C91- e C95.-) ............................................................................................................ 125 5. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE Captulo 8 Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas ao Trabalho (Grupo III da CID-10) ...................................... 129 8.1 Introduo....................................................................................................................................................... 129 8.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 132 8.3 Lista de Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 .................................................... 133 8.3.1 Sndromes Mielodisplsicas (D46.-) ............................................................................................. 133 8.3.2 Outras Anemias devidas a Transtornos Enzimticos (D55.8) ...................................................... 135 8.3.3 Anemia Hemoltica Adquirida (D59.2) .......................................................................................... 138 8.3.4 Anemia Aplstica devida a Outros Agentes Externos (D61.2) Anemia Aplstica No-Especificada (D61.9) ................................................................................ 140 8.3.5 Prpura e outras Manifestaes Hemorrgicas (D69.-) ............................................................... 144 8.3.6 Agranulocitose (Neutropenia Txica) (D70) ................................................................................. 146 8.3.7 Outros Transtornos Especificados dos Glbulos Brancos: Leucocitose, Reao Leucemide (D72.8) ..................................................................................................................... 149 8.3.8 Metahemoglobinemia (D74.-) ....................................................................................................... 150 Captulo 9 Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao Trabalho (Grupo IV da CID-10) ........................................... 153 9.1 Introduo....................................................................................................................................................... 153 9.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 155 9.3 Lista de Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................ 155 9.3.1 Hipotireoidismo devido a Substncias Exgenas (E03.-)............................................................. 155 9.3.2 Outras Porfirias (E80.2) ................................................................................................................ 158 Captulo 10 Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Grupo V da CID-10) ...................................................... 161 10.1 Introduo....................................................................................................................................................... 161 10.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 163 10.3 Lista de Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................. 164 10.3.1 Demncia em outras Doenas Especficas Classificadas em outros Locais (F02.8)................... 164 10.3.2 Delirium, No-Sobreposto Demncia, como descrita (F05.0) ................................................... 166 10.3.3 Transtorno Cognitivo Leve (F06.7) ............................................................................................... 169 10.3.4 Transtorno Orgnico de Personalidade (F07.0) ........................................................................... 171 10.3.5 Transtorno Mental Orgnico ou Sintomtico No-Especificado (F09.-) ....................................... 173 10.3.6 Alcoolismo Crnico Relacionado ao Trabalho (F10.2) ................................................................. 175 10.3.7 Episdios Depressivos (F32.-) ..................................................................................................... 178 10.3.8 Estado de Estresse Ps-Traumtico (F43.1)................................................................................ 181 10.3.9 Neurastenia (Inclui Sndrome de Fadiga) (F48.0) ........................................................................ 184 10.3.10 Outros Transtornos Neurticos Especificados (Inclui Neurose Profissional) (F48.8) ................... 186 10.3.11 Transtorno do Ciclo Viglia-Sono devido a Fatores No-Orgnicos (F51.2) ................................ 189 10.3.12 Sensao de Estar Acabado (Sndrome de Burn-out ou Sndrome do Esgotamento Profissional) (Z73.0).......................................................................... 191 Captulo 11 Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas ao Trabalho (Grupo VI da CID-10)........................................................................ 195 11.1 Introduo....................................................................................................................................................... 195 11.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 197 6. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 11.3 Lista de Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................. 197 11.3.1 Ataxia Cerebelosa (G11.1) ........................................................................................................... 198 11.3.2 Parkinsonismo Secundrio devido a outros Agentes Externos (G21.2) ....................................... 200 11.3.3 Outras Formas Especificadas de Tremor (G25.2) ........................................................................ 203 11.3.4 Transtorno Extrapiramidal do Movimento No-Especificado (G25.9) .......................................... 205 11.3.5 Distrbios do Ciclo Viglia-Sono (G47.2) ...................................................................................... 207 11.3.6 Transtornos do Nervo Trigmeo (G50.-) ....................................................................................... 209 11.3.7 Transtornos do Nervo Olfatrio (inclui Anosmia) (G52.0) ............................................................. 211 11.3.8 Transtornos do Plexo Braquial (Sndrome da Sada do Trax, Sndrome do Desfiladeiro Torcico) (G54.0) ...................................................................................................... 214 11.3.9 Mononeuropatias dos Membros Superiores (G56.-): Sndrome do Tnel do Carpo (G56.0) Outras Leses do Nervo Mediano: Sndrome do Pronador Redondo (G56.1) Sndrome do Canal de Guyon (G56.2) Leso do Nervo Cubital (Ulnar): Sndrome do Tnel Cubital (G56.2) Outras Mononeuropatias dos Membros Superiores: Compresso do Nervo Supra-Escapular (G56.8) ......................................................................... 217 11.3.10 Mononeuropatias do Membro Inferior (G57.-): Leso do Nervo Poplteo Lateral (G57.3) ..................................................................................... 222 11.3.11 Outras Polineuropatias (G62.-): Polineuropatia devida a outros Agentes Txicos (G62.2) Polineuropatia Induzida pela Radiao (G62.8) ........................................................................... 224 11.3.12 Encefalopatia Txica Aguda (G92.1) ............................................................................................ 227 Captulo 12 Doenas do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho (Grupo VII da CID-10) .......................................................................... 231 12.1 Introduo....................................................................................................................................................... 231 12.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 233 12.3 Lista de Doenas do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................................. 233 12.3.1 Blefarite (H01.0) ........................................................................................................................... 233 12.3.2 Conjuntivite (H10) ......................................................................................................................... 236 12.3.3 Queratite e Queratoconjuntivite (H16) .......................................................................................... 239 12.3.4 Catarata (H28) .............................................................................................................................. 242 12.3.5 Inflamao Coriorretiniana (H30) ................................................................................................. 244 12.3.6 Neurite ptica (H46) ..................................................................................................................... 246 12.3.7 Distrbios Visuais Subjetivos (H53.-) ........................................................................................... 248 Captulo 13 Doenas do Ouvido Relacionadas ao Trabalho (Grupo VIII da CID-10) ..................................................................................... 251 13.1 Introduo....................................................................................................................................................... 251 13.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 254 13.3 Lista de Doenas do Ouvido Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................. 254 13.3.1 Otite Mdia No-Supurativa (Barotrauma do Ouvido Mdio) (H65.9) .......................................... 254 13.3.2 Perfurao da Membrana do Tmpano (H72 ou S09.2)................................................................ 256 13.3.3 Outras Vertigens Perifricas (H81.3) ............................................................................................ 258 13.3.4 Labirintite (H83.0) ......................................................................................................................... 260 13.3.5 Perda da Audio Provocada pelo Rudo e Trauma Acstico (H83.3) ......................................... 262 13.3.6 Hipoacusia Ototxica (H91.0)....................................................................................................... 268 7. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 13.3.7 Otalgia e Secreo Auditiva (H92.-) ............................................................................................. 270 13.3.8 Outras Percepes Auditivas Anormais: AlteraoTemporria do Limiar Auditivo, Comprometimento da Discriminao Auditiva e Hiperacusia (H93.2) .......................................... 271 13.3.9 Otite Barotraumtica (T70.0) ........................................................................................................ 272 13.3.10 Sinusite Barotraumtica (T70.1) ................................................................................................... 274 13.3.11 Sndrome devida ao Deslocamento de Ar de uma Exploso (T70.8) ........................................... 275 Captulo 14 Doenas do Sistema Circulatrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo IX da CID-10)................................................................... 277 14.1 Introduo....................................................................................................................................................... 277 14.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 279 14.3 Lista de Doenas do Sistema Circulatrio Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................. 280 14.3.1 Hipertenso Arterial (I10.-) Doena Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I12) ..................................................................... 280 14.3.2 Angina Pectoris (I20.-) .................................................................................................................. 285 14.3.3 Infarto Agudo do Miocrdio (I21.-) ................................................................................................ 287 14.3.4 Cor Pulmonale SOE ou Doena Cardiopulmonar Crnica (I27.9)................................................ 290 14.3.5 Placas Epicrdicas ou Pericrdicas (I34.8) .................................................................................. 292 14.3.6 Parada Cardaca (I46.-) ................................................................................................................ 293 14.3.7 Arritmias Cardacas (I49.-)............................................................................................................ 296 14.3.8 Aterosclerose (I70.-) Doena Aterosclertica do Corao (I25.1) .................................................................................. 300 14.3.9 Sndrome de Raynaud (I73.0) ...................................................................................................... 302 14.3.10 Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) ........................................................................................... 304 Captulo 15 Doenas do Sistema Respiratrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo X da CID-10) .................................................................. 307 15.1 Introduo....................................................................................................................................................... 307 15.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 309 15.3 Lista de Doenas do Sistema Respiratrio Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.399/1999................................................................................. 310 15.3.1 Faringite Aguda No-Especificada (Angina Aguda, Dor de Garganta) (J02.9)............................. 310 15.3.2 Laringotraquete Aguda (J04.2) Laringotraquete Crnica (J37.1) .................................................................................................. 313 15.3.3 Outras Rinites Alrgicas (J30.3) ................................................................................................... 315 15.3.4 Rinite Crnica (J31.0) ................................................................................................................... 319 15.3.5 Sinusite Crnica (J32.-) ................................................................................................................ 322 15.3.6 Ulcerao ou Necrose do Septo Nasal (J34.0) Perfurao do Septo Nasal (J34.8) .............................................................................................. 324 15.3.7 Outras Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas (Inclui Asma Obstrutiva, Bronquite Crnica, Bronquite Asmtica, Bronquite Obstrutiva Crnica) (J44.-)............................................ 327 15.3.8 Asma (J45.-) ................................................................................................................................. 330 15.3.9 Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo (J60.-) ................................................................ 334 15.3.10 Pneumoconiose devida ao Asbesto (Asbestose) e a outras Fibras Minerais (J61.-) ....................................................................................................... 337 15.3.11 Pneumoconiose devida Poeira de Slica (Silicose) (J62.8) ....................................................... 340 15.3.12 Pneumoconiose devida a outras Poeiras Inorgnicas: Beriliose (J63.2) Siderose (J63.4) Estanhose (J63.5) ........................................................................................................................ 343 15.3.13 Doena das Vias Areas devida a Poeiras Orgnicas (J66.-): Bissinose (J66.0) .......................................................................................................................... 348 15.3.14 Pneumonite por Hipersensibilidade Poeira Orgnica (J67.-): 8. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE Pulmo do Granjeiro (ou do Fazendeiro) (J67.0) Bagaose (J67.1) Pulmo dos Criadores de Pssaros (J67.2) Suberose (J67.3) Pulmo dos Trabalhadores de Malte (J67.4) Pulmo dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5) Doena Pulmonar devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificao do Ar (J67.7) Pneumonite de Hipersensibilidade devida a outras Poeiras Orgnicas (J67.8) Pneumonite de Hipersensibilidade devida Poeira Orgnica No-Especificada (Alveolite Alrgica Extrnseca SOE; Pneumonite de Hipersensiblidade SOE) (J67.0)........................ 350 15.3.15 AfecesRespiratriasdevidasInalaodeProdutosQumicos,Gases,FumaaseVapores(J68.-): Bronquite e Pneumonite (Bronquite Qumica Aguda) (J68.0) Edema Pulmonar Agudo (Edema Pulmonar Qumico) (J68.1) Sndrome de Disfuno Reativa das Vias Areas (J68.3) Afeces Respiratrias Crnicas (J68.4) ...................................................................................... 353 15.3.16 Derrame Pleural (J90.-) Placas Pleurais (J92.-) ................................................................................................................. 357 15.3.17 Enfisema Intersticial (J98.2) ......................................................................................................... 359 15.3.18 Transtornos Respiratrios em outras Doenas Sistmicas do Tecido Conjuntivo Classificadas em outra Parte (M05.3): Sndrome de Caplan (J99.1)......................................................................................................... 361 Captulo 16 Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XI da CID-10) ...................................................................... 363 16.1 Introduo....................................................................................................................................................... 363 16.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 365 16.3 Lista de Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................................. 365 16.3.1 Eroso Dentria (K03.2) ............................................................................................................... 365 16.3.2 Alteraes Ps-Eruptivas da Cor dos Tecidos Duros dos Dentes (K03.7) ................................... 367 16.3.3 Gengivite Crnica (K05.1) ............................................................................................................ 368 16.3.4 Estomatite Ulcerativa Crnica (K12.1) ......................................................................................... 370 16.3.5 Gastroenterite e Colite Txicas (K52.-) ........................................................................................ 372 16.3.6 Clica do Chumbo (K59.8) ........................................................................................................... 376 16.3.7 Doena Txica do Fgado (K71.-): Doena Txica do Fgado com Necrose Heptica (K71.1) Doena Txica do Fgado com Hepatite Aguda (K71.2) Doena Txica do Fgado com Hepatite Crnica Persistente (K71.3) Doena Txica do Fgado com outros Transtornos Hepticos (K71.8) ........................................ 379 16.3.8 Hipertenso Portal (K76.6) ........................................................................................................... 384 Captulo 17 Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XII da CID-10) ................................................... 387 17.1 Introduo....................................................................................................................................................... 387 17.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 390 17.3 Lista de Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................................. 390 17.3.1 Dermatoses Ppulo-Pustulosas e suas Complicaes Infecciosas (L08.9)................................. 391 17.3.2 Dermatites Alrgicas de Contato (L23.-)....................................................................................... 393 17.3.3 Dermatites de Contato por Irritantes (L24.-) ................................................................................. 397 17.3.4 Urticria de Contato (L50.6) ......................................................................................................... 399 17.3.5 Queimadura Solar (L55.-) ............................................................................................................. 402 17.3.6 Outras Alteraes Agudas da Pele devidas Radiao Ultravioleta (L56.-): Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2) Urticria Solar (L56.3) 9. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE Outras Alteraes Agudas Especificadas (L56.8) Outras Alteraes sem outra Especificao (L56.9) .................................................................... 403 17.3.7 Alteraes da Pele devidas Exposio Crnica a Radiao No-Ionizante (L57.-): Ceratose Actnica (L57.0) Dermatite Solar, Pele de Fazendeiro, Pele de Marinheiro (L57.8) ........................................... 405 17.3.8 Radiodermatites (Aguda, Crnica, No-Especificada) (L58.-)...................................................... 407 17.3.9 Outras Formas de Acne: Cloracne (L70.8) ................................................................................... 409 17.3.10 Outras Formas de Cistos Foliculares da Pele e do Tecido Subcutneo: Elaioconiose ou Dermatite Folicular (L72.8)................................................................................. 412 17.3.11 Outras Formas de Hiperpigmentao pela Melanina: Melanodermia (L81.4) .............................. 413 17.3.12 Leucodermia No Classificada em outra Parte (Inclui Vitiligo Ocupacional) (L81.5) ................... 415 17.3.13 Porfiria Cutnea Tardia (L81.8)..................................................................................................... 418 17.3.14 Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1) ............................................................................... 420 17.3.15 lcera Crnica da Pele No Classificada em outra Parte (L98.4) ............................................... 422 17.3.16 Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Prnio (T33) ................................................................ 423 Captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIII da CID-10) ..................... 425 18.1 Introduo....................................................................................................................................................... 425 18.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 439 18.3 Lista de Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ..................................................... 440 18.3.1 Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1) ........................................................................................... 444 18.3.2 Outras Artroses (M19.-) ................................................................................................................ 446 18.3.3 Sndrome Cervicobraquial (M53.1) ............................................................................................... 449 18.3.4 Dorsalgia (M54.-): Cervicalgia (M54.2) Citica (M54.3) Lumbago com Citica (M54.4) ..................................................................................................... 452 18.3.5 Sinovites e Tenossinovites (M65.-): Dedo em Gatilho (M65.3) Tenossinovite do Estilide Radial (De Quervain) (M65.4) Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8) Sinovites e Tenossinovites No-Especificadas (M65.9). .............................................................. 455 18.3.6 Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso, de Origem Ocupacional (M70.-): Sinovite Crepitante Crnica da Mo e do Punho (M70.0) Bursite da Mo (M70.1) Bursite do Olcrano (M70.2) Outras Bursites do Cotovelo (M70.3) Outras Bursites Pr-Rotulianas (M70.4) Outras Bursites do Joelho (M70.5) OutrosTranstornos dosTecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso (M70.8) Transtorno No-Especificado dos Tecidos Moles Relacionado com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso (M70.9). ....................................................................................... 459 18.3.7 Fibromatose da Fscia Palmar: Contratura ou Molstia de Dupuytren (M72.0) .......................... 462 18.3.8 Leses do Ombro (M75.-): Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0) Sndrome do Manguito Rotatrio ou Sndrome do Supra-espinhoso (M75.1) Tendinite Bicipital (M75.2) Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3) Bursite do Ombro (M75.5) Outras Leses do Ombro (M75.8) Leses do Ombro No-Especificadas (M75.9). ............................................................................ 464 10. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 18.3.9 Outras Entesopatias (M77.-): Epicondilite Medial (M77.0) Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista) (M77.1) ....................................................................... 467 18.3.10 Outros Transtornos Especificados dos Tecidos Moles No Classificados em outra Parte (Inclui Mialgia) (M79.-) ......................................................................................... 470 18.3.11 Osteomalacia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) ................................................................. 472 18.3.12 Fluorose do Esqueleto (M85.1) .................................................................................................... 473 18.3.13 Osteonecrose (M87.-): Osteonecrose devida a Drogas (M87.1) Outras Osteonecroses Secundrias (M87.3) ............................................................................... 475 18.3.14 Ostelise (de Falanges Distais de Quirodctilos) (M89.5) ........................................................... 478 18.3.15 Osteonecrose no Mal dos Caixes (M90.3) ............................................................................... 479 18.3.16 Doena de Kienbck do Adulto (Osteocondrose do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1) Outras Osteocondropatias Especificadas (M93.8) ....................................................................... 481 Captulo 19 Doenas do Sistema Gnito-Urinrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIV da CID-10) .......................................................... 483 19.1 Introduo....................................................................................................................................................... 483 19.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 485 19.3 Lista de Doenas do Sistema Gnito-Urinrio Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999................................................................................................. 485 19.3.1 Sndrome Nefrtica Aguda (N00.-) ................................................................................................ 485 19.3.2 Doena Glomerular Crnica (N03.-) ............................................................................................. 488 19.3.3 Nefropatia Tbulo-Intersticial Induzida por Metais Pesados (N14.3) ........................................... 490 19.3.4 Insuficincia Renal Aguda (N17.-) ................................................................................................ 493 19.3.5 Insuficincia Renal Crnica (N18.-) .............................................................................................. 496 19.3.6 Cistite Aguda (N30.0) ................................................................................................................... 497 19.3.7 Infertilidade Masculina (N46.-)...................................................................................................... 499 SEO III Fichas Tcnicas de Agentes Patognicos........................................................................................................... 503 Captulo 20 Agentes Patognicos de Natureza Qumica mais Citados neste Manual de Procedimentos: Fichas Sinpticas sobre os Usos mais Freqentes e os Processos de Trabalho que Potencialmente Expem os Trabalhadores .......................... 503 SEO IV Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho (Elaborada em cumprimento da Lei Federal n. 8.080/1990 inciso VII, pargrafo 3. do artigo 6. disposta segundo a taxonomia, nomenclatura e codificao da CID-10) ............................................................................................................... 535 Captulo 21 Portaria/MS n. 1.339, de 18 de novembro de 1999 ..................................................................................................................... 535 ANEXOS Anexo I Siglas e Abreviaturas Usadas ................................................................................................................................. 557 Anexo II Legislao e Documentos Normativos Citados .................................................................................................. 563 Anexo III Glossrio................................................................................................................................................................. 567 ndice Remissivo ...................................................................................................................................................... 573 11. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 11 Apresentao A presente publicao tem por objetivo orientar os profissionais de sade, em especial aqueles que atuam na ateno bsica no tocante preveno, vigilncia e assistncia sade dos trabalhadores. Visa tambm a possibilitar a caracterizao das relaes entre as doenas e as ocupaes, o que indispensvel para promover a qualidade, a capacidade resolutiva e a integralidade das aes e dos servios dirigidos populao trabalhadora. Faz parte, assim, dos esforos voltados consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e resulta de ao coordenada pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade, na qual estiveram envolvidos inmeros profissionais e especialistas da rea de Sade do Trabalhador, oriundos principalmente de universidades e da rede de servios. Com este Manual, o Ministrio da Sade d continuidade ao trabalho realizado em 1999, que culminou com a elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, em cumprimento determinao contida na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/1990). Essa Lista, sintonizada com a moderna compreenso do tema, ampliou e atualizou o conceito da patologia relacionada ao trabalho, constituindo-se em valioso instrumento para definio de um perfil de morbimortalidade dos trabalhadores e para orientao do planejamento, da execuo e da avaliao das aes no mbito da prestao de servios dirigidas a promover, proteger e recuperar a sade desse importante contigente populacional. As informaes, assim obtidas, tambm so teis para o direcionamento das aes sindicais em sade, bem como da gesto das questes atinentes sade e segurana no trabalho, por parte dos empregadores. Ao editar esse Manual, o Ministrio da Sade reafirma o seu compromisso de continuar reforando as medidas e as aes necessrias para resguardar e promover a sade de todos os trabalhadores brasileiros, que, diariamente, nos centros urbanos e nas zonas rurais, ajudam a construir um grande Pas. Jos Serra Ministro da Sade do Brasil 12. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 13 Introduo A edio do livro Doenas Relacionadas ao Trabalho Manual de Procedimentos para os Servios de Sade integra o esforo que vem sendo empreendido pelo Ministrio da Sade (MS), por meio da rea Tcnica de Sade do Trabalhador (COSAT/MS), no sentido de cumprir a determinao constitucional de dar ateno sade do trabalhador, atendendo aos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e controle social que regem o Sistema nico de Sade. As mudanas que se processam no "mundo do trabalho", com a superposio dos padres antigos e das novas formas de adoecimento dos trabalhadores, decorrentes da incorporao de tecnologias e estratgias gerenciais, bem como o aumento acelerado da fora de trabalho inserida no setor informal, estimada, em 2000, em 57% da Populao Economicamente Ativa (PEA), exigem dos servios de sade aes que contemplem polticas de sade e segurana no trabalho mais eficazes. Este manual foi elaborado e est sendo disponibilizado com o objetivo de contribuir para orientar os profissionais dos servios de sade, em especial naAteno Bsica, quanto aos procedimentos de assistncia, preveno e vigilncia da sade dos trabalhadores e possibilitar a caracterizao das relaes da doena com o trabalho ou a ocupao, na perspectiva da Sade do Trabalhador. Nos termos da Poltica Nacional recentemente definida, as aes de Sade do Trabalhador na rede de servios devem ser assumidas pelo Sistema como um todo, tendo como porta de entrada a rede bsica de sade e como retaguarda tcnica os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e os nveis mais complexos desse Sistema. Pretende-se, dessa forma, que as aes atinjam todos os trabalhadores do Pas, cumprindo o preceito constitucional e as determinaes da Lei Orgnica da Sade (LOS) n. 8.080/1990. A preparao de um material de apoio para a atuao dos profissionais responsveis pela ateno aos trabalhadores no sistema de sade tem sido uma demanda de todos aqueles que se dedicam ao campo da Sade do Trabalhador. Aestrutura bsica do manual orienta-se pela nova Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, organizada segundo os grupos de patologias ou processos mrbidos da Classificao Internacional das Doenas, na dcima reviso (CID-10). A lista, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade e publicada no Dirio Oficial da Unio (DOU) pela Portaria/MS n. 1.339/1999, contm cerca de 200 entidades nosolgicas, organizadas em um sistema de dupla entrada: por doena e por agente etiolgico ou fator de risco de natureza ocupacional. A padronizao pela CID-10, adotada universalmente, dever facilitar os procedimentos de vigilncia e a incorporao de indicadores de Sade do Trabalhador nos bancos de dados do sistema de sade. O manual est organizado em quatro sees, compreendendo 21 captulos. A seo I abrange aspectos conceituais e estratgias bsicas para a atuao em Sade do Trabalhador. Muitos profissionais da ateno primria de sade, aos quais se destina, prioritariamente, este Manual de Procedimentos, tiveram pouco contato com esse campo durante sua formao, motivo pelo qual optou-se por incluir uma apresentao da rea temtica Sade do Trabalhador e de seus instrumentos de interveno nos cinco captulos iniciais, de modo a facilitar o entendimento e a utilizao do conjunto de informaes. No captulo 1 so apresentados os princpios que orientam a constituio do campo da Sade do Trabalhador, buscando responder s seguintes questes: como as relaes sade-trabalho determinam um perfil diferenciado de vida, sade e doena dos trabalhadores? Quais so os trabalhadores brasileiros? De que adoecem e morrem? Por que uma ateno diferenciada sade do trabalhador? Quais so as aes de sade do trabalhador? Quais so as bases legais e o que esperado dos profissionais de sade que atendem trabalhadores na ateno primria de sade? O captulo 2 descreve alguns dos principais instrumentos disponveis para a investigao das relaes sade-trabalho e os procedimentos ou aes decorrentes do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho. No captulo 3 so apresentadas as bases tcnicas para o controle dos fatores de risco e a melhoria dos ambientes e condies de trabalho. No captulo 4 so descritos o conceito, as bases legais e os procedimentos para a vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS. Finalizando a seo I, o captulo 5 apresenta os procedimentos a serem adotados, a partir do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, em trabalhadores segurados pela Previdncia Social. 13. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 14 A seo II est organizada em 14 captulos, abordando a Patologia do Trabalho, de acordo com a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, do Ministrio da Sade, mantendo a mesma denominao e codificao da CID-10. Cada entidade nosolgica ou doena objeto de um protocolo, abordando aspectos bsicos do conceito, epidemiologia (ocorrncia e distribuio), situaes de exposio ocupacional, quadro clnico, critrios de diagnstico e caracterizao da relao com o trabalho ou ocupao, tratamento, vigilncia em sade, encaminhamentos previdencirios e uma bibliografia sugerida para aprofundamento do tema. A seo III contm as fichas tcnicas dos agentes patognicos de natureza qumica mais citados no Manual de Procedimentos, identificando os usos mais freqentes e os processos de trabalho que potencialmente expem os trabalhadores. Aseo IV contm a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, conforme Portaria/MS n.o 1.339/1999. Para facilitar a consulta, o manuseio e a ampliao de informaes complementares de interesse do leitor, foram adotados, nesta publicao, recursos editoriais, tais como: na parte textual, em todas as pginas h a indicao do captulo impressa no alto, para aumentar a comodidade na localizao dos assuntos; as notas de rodap esto indicadas no texto com asterisco (*) e so usadas para registrar explicaes ou observaes consideradas importantes pelos autores; no anexo I, em ordem alfabtica, esto as siglas e abreviaes usadas neste manual. Alm de mencionar sua correspondncia por extenso, este anexo apresenta informaes breves a respeito de cada item listado, bem como o endereo eletrnico em que o leitor poder ampliar sua consulta; no anexo II, o leitor encontrar a lista de legislao e documentos normativos citados na obra, de forma sucinta e padronizada, com informaes mais completas, como data, rgo expedidor e ementa; no anexo III est o glossrio, cujos termos remissivos esto assinalados no texto com o smbolo g sobrescrito. So sndromes, doenas, citaes e termos referidos de forma breve no manual, includos no glossrio para dar alguma informao adicional. O ndice remissivo objetiva facilitar o usurio a encontrar a informao que procura a partir de uma tripla entrada: pela doena, pelo agente ou fator de risco e pela ocupao ou ramo de atividade. O processo de elaborao deste Manual de Procedimentos representou o investimento de dois anos de trabalho, envolvendo uma equipe de professores e alunos de universidades, pesquisadores, profissionais e tcnicos de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e est sumariado no Quadro I. A partir da elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, tomada a deciso de elaborar um instrumento de apoio sua implementao pela rede de servios de sade, a rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade (COSAT/MS) preparou os Termos de Referncia para o manual e conseguiu o apoio da representao da OPAS/OMS. Aseguir, foi constitudo um grupo de trabalho com a atribuio de ser o Comit Editorial. Para garantir uma unidade do texto, foi definida pelo comit uma estratgia de trabalho segundo a qual uma equipe de professores e alunos de ps-graduao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) elaboraria a primeira verso do documento (verso I), que passaria, a seguir, por distintas etapas de aperfeioamento. Da primeira reviso pelo prprio Comit Editorial resultou a verso II. A seguir, tal verso foi submetida ao crivo de especialistas convidados, de reconhecida experincia dentro de seu campo de atuao, que ficaram responsveis pela reviso do captulo referente ao tema de sua especialidade. Das sugestes consolidadas surgiu a verso III. Essa passou por um processo de consulta ampliada em uma oficina de trabalho, especialmente convocada pela COSAT/MS e pela OPAS/OMS, em Braslia.Aps a incorporao das sugestes apresentadas pelos grupos de trabalho, foi produzida a verso IV do documento. A verso foi, ento, encaminhada para a reviso tcnica de um grupo de profissionais da rea de Sade do Trabalhador. Concluindo o trabalho, foi realizada uma reunio em So Paulo, com a participao do Comit Editorial, dos revisores tcnicos da Sade do Trabalhador e os representantes do Ministrio da Sade e da OPAS/OMS, em que foram discutidas algumas questes polmicas e feitos os acertos finais. Da consolidao das sugestes resultou a verso V, entregue ao Ministrio da Sade para as etapas finais de reviso ortogrfica, normalizao, editorao, impresso e expedio. Que o resultado desse esforo possa contribuir para a melhoria das condies de vida e sade dos trabalhadores brasileiros. 14. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 15 Reviso da Verso I pelo Comit Editorial Consolidao das Sugestes Verso II Reviso da Verso II por especialistas convidados Consolidao das Sugestes Verso III Reviso ortogrfica e editorao pelas equipes da EDITORA MS e da rea Tcnica da Sade do Trabalhador Ministrio da Sade Impresso Reviso da Verso IV por Tcnicos da rea de Sade do Trabalhador Reunio do Comit Editorial com os revisores e Coordenao da COSAT/MS e OPAS So Paulo, abril de 2000 Oficina para Aperfeioamento do Manual de Procedimentos para os Servios de Sade Braslia, outubro de 1999 Elaborao do texto bsico pela equipe de redao Verso I Consolidao das sugestes da Oficina de Trabalho Verso IV Incorporao das sugestes e edio final Verso V Definio dos Termos de Referncia pela COSAT/MS Apoio da OPAS Constituio do Comit Editorial Braslia, outubro de 1998 Distribuio Quadro I DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE FLUXOGRAMA DE ELABORAO 15. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 16 COMIT EDITORIAL Prof Dra. Elizabeth Costa Dias Coordenadora Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora Adjunto rea Sade & Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Prof. Dr. Ildeberto Muniz Almeida Mdico do Trabalho, Professor de Medicina do Trabalho do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina da UNESP-Botucatu, So Paulo. Prof. Jos Tarcsio Penteado Buschinelli Mdico do Trabalho e Toxicologista, Professor da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Pesquisador do Centro Tcnico Nacional da Fundacentro. Prof. Dr. Ren Mendes Mdico Especialista em Sade Pblica e Medicina do Trabalho, Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. COLABORADORES DA VERSO I Dra. Ana Maria Figueiredo de Souza Azevedo Mdica e Mestre em Medicina Preventiva. Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Dra. Ciwannyr Machado Assumpo Mdica Sanitarista e do Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dr. ber Assis dos Santos Jnior Mdico do Trabalho, Especialista em Clnica Mdica pela Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais. Prof Dra. Maria Suzana de Lemos Souza Professora Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dr. Oswaldo de Melo Couto Bolsista de Iniciao Cientfica, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. ESPECIALISTAS REVISORES Prof Dra. Ada vila Assuno Mdica Especialista em Sade Pblica e em Medicina do Trabalho, Doutora em Ergonomia pelo Laboratrio de Ergonomia Fisiolgica e Cognitiva (EPHE), Professora Adjunto da rea Sade & Trabalho do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de MedicinaemembrodoLaboratriodeErgonomiaAntroposdaUFMG. Eng Berenice Isabel Ferrari Goelzer Higienista do Trabalho, rea de Sade Ocupacional e Ambiental, Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua. Dra. Claudia Roberta de Castro Moreno Pesquisadora, Departamento de Sade Ambiental, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Dr. Eduardo Algranti Mdico Pneumologista e do Trabalho, Pesquisador do Centro Tcnico Nacional da Fundacentro, So Paulo. Prof. Dr. nio Roberto Pietra Pedroso Professor Titular de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Prof Dra. Frida Marina Fischer Professora Titular do Departamento de Sade Ambiental, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Prof. Dr. Jaor Werner Menezes Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Prof. Dr. Joel Edmur Boteon Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dra. Myria do Egito Vieira de Souza Mdica Perita, Assessora da rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade do Brasil. Prof Dra. Orcanda Rocha Andrade Patrus Professora Titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Dr. Rodrigo Santiago Gomez Mdico Neurologista, Mestrando da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Prof Dra. Silvia Rodrigues Jardim Mdica, Doutora em Psiquiatria, Pesquisadora do Programa Organizao do Trabalho e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Prof. Dr. Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. REVISORES ESPECIALISTAS EM SADE DO TRABALHADOR Prof Andra Maria Silveira Mdica Sanitarista e do Trabalho, ProfessoraAssistente rea Sade & Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina, Coordenadora do Servio de Ateno Sade do Trabalhador (SAST) da Universidade Federal de Minas Gerais. Dra. Leticia Nobre Mdica Especialista em Sade Pblica, Mestre em Medicina Comunitria pela UFBA, Diretora do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador (CESAT) da Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Dra. Maria Maeno Mdica Coordenadora do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo. Membro do Comit de LER/DORT do Ministrio da Sade e da Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho do Conselho Regional de Medicina de So Paulo. ORGANIZAO EDITORIAL E REVISO FINAL Dr. Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos Mdico do Trabalho, Especialista em Sade do Trabalhador, Mestre em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ), Assessor da rea Tcnica de Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade do Brasil. Jornalista Nelson Jorge Monaiar Tcnico Especialista da Coordenao-Geral de Documentao e Informao (CGDI)SAA/SE, Ministrio da Sade do Brasil. COORDENAO-GERAL Dra. Jacinta de Ftima Senna Silva Coordenadora da rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Secretaria de Polticas de Sade, Ministrio da Sade do Brasil. Eng Jacira Cancio Assessora da Coordenao de Sade e Ambiente, Representao no Brasil da OPAS/OMS. Equipe de Trabalho APOIO TCNICO-OPERACIONAL Denise Xavier Carnib Bezerra Fabiano Marques Dourado Bastos Flvia Rodrigues Soares Janana Lima Arruda Joo Mrio dAlmeida Dias Paulo Henrique de Castro e Faria Srgio Lima Ferreira 16. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE CAPTULO 1 17 Seo I ASPECTOS CONCEITUAIS E ESTRATGIAS PARA UMA ATENO DIFERENCIADA SADE DOS TRABALHADORES NOS SERVIOS DE SADE Captulo 1 O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR E O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE NA ATENO SADE DOS TRABALHADORES 1.1 O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR* ASade do Trabalhador constitui uma rea da Sade Pblica que tem como objeto de estudo e interveno as relaes entre o trabalho e a sade. Tem como objetivos a promoo e a proteo da sade do trabalhador, por meio do desenvolvimento de aes de vigilncia dos riscos presentes nos ambientes e condies de trabalho, dos agravos sade do trabalhador e a organizao e prestao da assistncia aos trabalhadores, compreendendo procedimentos de diagnstico, tratamento e reabilitao de forma integrada, no SUS. Nessa concepo, trabalhadores so todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento prprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de insero no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia. Esto includos nesse grupo os indivduos que trabalharam ou trabalham como empregados assalariados, trabalhadores domsticos, trabalhadores avulsos, trabalhadores agrcolas, autnomos, servidores pblicos, trabalhadores cooperativados e empregadores particularmente, os proprietrios de micro e pequenas unidades de produo. So tambm considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades no remuneradas habitualmente, em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econmica, os aprendizes e estagirios e aqueles temporria ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doena, aposentadoria ou desemprego. A PEA brasileira foi estimada, em 1997, em 75,2 milhes de pessoas. Dessas, cerca de 36 milhes foram consideradas empregadas, das quais 22 milhes so seguradas pelo SeguroAcidente deTrabalho (SAT) da Previdncia Social (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/IBGE Programa Nacional de Pesquisas Continuadas porAmostras de Domiclios/PNAD, 1998). Entre os determinantes da sade do trabalhador esto compreendidos os condicionantes sociais, econmicos, tecnolgicos e organizacionais responsveis pelas condies de vida e os fatores de risco ocupacionais fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e aqueles decorrentes da organizao laboral presentes nos processos de trabalho. Assim, as aes de sade do trabalhador tm como foco as mudanas nos processos de trabalho que contemplem as relaes sade-trabalho em toda a sua complexidade, por meio de uma atuao multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial. Os trabalhadores, individual e coletivamente nas organizaes, so considerados sujeitos e partcipes das aes de sade, que incluem: o estudo das condies de trabalho, a identificao de mecanismos de interveno tcnica para sua melhoria e adequao e o controle dos servios de sade prestados. Na condio de prtica social, as aes de sade do trabalhador apresentam dimenses sociais, polticas e tcnicas indissociveis. Como conseqncia, esse campo de atuao tem interfaces com o sistema produtivo e a gerao da riqueza nacional, a formao e preparo da fora de trabalho, as questes ambientais e a seguridade social. De modo particular, as aes de sade do trabalhador devem estar integradas com as de sade ambiental, uma vez que os riscos gerados nos processos produtivos podem afetar, tambm, o meio ambiente e a populao em geral. * Texto adaptado do documento Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade, Braslia 2000 (mimeo). 17. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 18 CAPTULO 1 As polticas de governo para a rea de sade do trabalhador devem definir as atribuies e competncias dos diversos setores envolvidos, incluindo as polticas econmica, da indstria e comrcio, da agricultura, da cincia e tecnologia, do trabalho, da previdncia social, do meio ambiente, da educao e da justia, entre outras. Tambm devem estar articuladas s estruturas organizadas da sociedade civil, por meio de formas de atuao sistemticas e organizadas que resultem na garantia de condies de trabalho dignas, seguras e saudveis para todos os trabalhadores. 1.2 BASES LEGAIS PARA AS AES DE SADE DO TRABALHADOR A execuo das aes voltadas para a sade do trabalhador atribuio do SUS, prescritas na Constituio Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6. dessa lei confere direo nacional do Sistema a responsabilidade de coordenar a poltica de sade do trabalhador. Segundo o pargrafo 3. do artigo 6. da LOS, a sade do trabalhador definida como um conjunto de atividades que se destina, por meio das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade do trabalhador, assim como visa recuperao e reabilitao dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho. Esse conjunto de atividades est detalhado nos incisos de I a VIII do referido pargrafo, abrangendo: a assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena profissional e do trabalho; a participao em estudos, pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de trabalho; a participao na normatizao, fiscalizao e controle das condies de produo, extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e de equipamentos que apresentam riscos sade do trabalhador; a avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade; a informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de acidente de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizaes, avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso, peridicos e de demisso, respeitados os preceitos da tica profissional; a participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas instituies e empresas pblicas e privadas; a reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho; a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a interdio de mquina, do setor, do servio ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para a vida ou sade do trabalhador. Alm da Constituio Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o desenvolvimento das aes nesse campo, no mbito do setor Sade, entre os quais destacam-se a Portaria/MS n. 3.120/1998 e a Portaria/MS n. 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definio de procedimentos bsicos para a vigilncia em sade do trabalhador e prestao de servios nessa rea. A operacionalizao das atividades deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais so atribudos diferentes responsabilidades e papis. Noplanointernacional,desdeosanos70,documentosdaOMS,comoaDeclaraodeAlmaAtaeaproposio da Estratgia de Sade para Todos, tm enfatizado a necessidade de proteo e promoo da sade e da segurana no trabalho, mediante a preveno e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995). Recentemente, o tema vem recebendo ateno especial no enfoque da promoo da sade e na construo de ambientes saudveis pela OPAS,1995. A Organizao Internacional do Trabalho (OIT), na Conveno/OIT n. 155/ 1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o pas signatrio deve instituir e implementar uma poltica nacional em matria de segurana e do meio ambiente de trabalho. 18. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE CAPTULO 1 19 1.3 SITUAO DE SADE DOS TRABALHADORES NO BRASIL No Brasil, as relaes entre trabalho e sade do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo mltiplas situaes de trabalho caracterizadas por diferentes estgios de incorporao tecnolgica, diferentes formas de organizao e gesto, relaes e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores. Essa diversidade de situaes de trabalho, padres de vida e de adoecimento tem se acentuado em decorrncia das conjunturas poltica e econmica. O processo de reestruturao produtiva, em curso acelerado no pas a partir da dcada de 90, tem conseqncias, ainda pouco conhecidas, sobre a sade do trabalhador, decorrentes da adoo de novas tecnologias, de mtodos gerenciais e da precarizao das relaes de trabalho. A precarizao do trabalho caracteriza-se pela desregulamentao e perda de direitos trabalhistas e sociais, a legalizao dos trabalhos temporrios e da informalizao do trabalho. Como conseqncia, podem ser observados o aumento do nmero de trabalhadores autnomos e subempregados e a fragilizao das organizaes sindicais e das aes de resistncia coletiva e/ou individual dos sujeitos sociais. A terceirizao, no contexto da precarizao, tem sido acompanhada de prticas de intensificao do trabalho e/ou aumento da jornada de trabalho, com acmulo de funes, maior exposio a fatores de riscos para a sade, descumprimento de regulamentos de proteo sade e segurana, rebaixamento dos nveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto est associado excluso social e deteriorao das condies de sade. A adoo de novas tecnologias e mtodos gerenciais facilita a intensificao do trabalho que, aliada instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre outros, pelo aumento da prevalncia de doenas relacionadas ao trabalho, como as Leses por Esforos Repetitivos (LER), tambm denominadas de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga fsica e mental e outras manifestaes de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situaes que exigem mais pesquisas e conhecimento para que se possa traar propostas coerentes e efetivas de interveno. Embora as inovaes tecnolgicas tenham reduzido a exposio a alguns riscos ocupacionais em determinados ramos de atividade, contribuindo para tornar o trabalho nesses ambientes menos insalubre e perigoso, constata-se que, paralelamente, outros riscos so gerados.Adifuso dessas tecnologias avanadas na rea da qumica fina, na indstria nuclear e nas empresas de biotecnologia que operam com organismos geneticamente modificados, por exemplo, acrescenta novos e complexos problemas para o meio ambiente e a sade pblica do pas. Esses riscos so ainda pouco conhecidos, sendo, portanto, de controle mais difcil. Com relao aos avanos da biologia molecular, cabe destacar as questes ticas decorrentes de suas possveis aplicaes nos processos de seleo de trabalhadores, por meio da identificao de indivduos suscetveis a diferentes doenas. Essas aplicaes geram demandas no campo da tica, que os servios de sade e o conjunto da sociedade ainda no esto preparados para atender. Constituem questes importantes para a sade dos trabalhadores nas prximas dcadas. Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no Brasil, esto inseridos em distintos processos de trabalho: desde a produo familiar em pequenas propriedades e o extrativismo, at grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regies do pas. Tradicionalmente, a atividade rural caracterizada por relaes de trabalho margem das leis brasileiras, no raro com a utilizao de mo-de-obra escrava e, freqentemente, do trabalho de crianas e adolescentes. A contratao de mo-de-obra temporria para os perodos da colheita gera o fenmeno dos trabalhadores bia-frias, que vivem na periferia das cidades de mdio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos. 19. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 20 CAPTULO 1 Por outro lado, questes prprias do campo da Sade do Trabalhador, como os acidentes de trabalho, conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As relaes entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente e a ausncia de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que no conseguem se inserir no mercado de trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violncia. As relaes entre trabalho e violncia tm sido enfocadas em mltiplos aspectos: contra o trabalhador no seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenas do trabalho; a violncia decorrente de relaes de trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianas; a violncia decorrente da excluso social agravada pela ausncia ou insuficincia do amparo do Estado; a violncia ligada s relaes de gnero, como o assdio sexual no trabalho e aquelas envolvendo agresses entre pares, chefias e subordinados. A violncia urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho. Situaes de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agresses a trabalhadores, por vezes fatais, tm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos. Entre bancrios, por exemplo, tem sido registrada a ocorrncia da sndrome de estresse ps-traumtico em trabalhadores que vivenciaram situaes de violncia fsica e psicolgica no trabalho. Tambm tm crescido as agresses a trabalhadores de servios sociais, de educao e sade e de atendimento ao pblico, como motoristas e trocadores.Aviolncia no trabalho adquire uma feio particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violncia no cotidiano. Esses trabalhadores apresentam problemas de sade e sofrimento mental que guardam estreita relao com o trabalho. A violncia tambm acompanha o trabalhador rural brasileiro e decorre dos seculares problemas envolvendo a posse da terra. No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes tpicos ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporria, envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na rea rural, a precariedade dos meios de transporte, a falta de uma fiscalizao eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores tm contribudo para a ocorrncia de um grande nmero de acidentes de trajeto. De modo esquemtico, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se pela coexistncia de agravos que tm relao direta com condies de trabalho especficas, como os acidentes de trabalho tpicos e as doenas profissionais; as doenas relacionadas ao trabalho, que tm sua freqncia, surgimento e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenas comuns ao conjunto da populao, que no guardam relao etiolgica com o trabalho. Visando a subsidiar as aes de diagnstico, tratamento e vigilncia em sade e o estabelecimento da relao da doena com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministrio da Sade, cumprindo a determinao contida no art. 6., 3., inciso VII, da LOS, elaborou uma Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, publicada na Portaria/MS n.1.339/1999, conforme mencionado na introduo a este manual. Essa Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho foi tambm adotada pelo Ministrio da Previdncia eAssistncia Social (MPAS), regulamentando o conceito de Doena Profissional e de Doena Adquirida pelas condies em que o trabalho realizado, Doena do Trabalho, segundo prescreve o artigo 20 da Lei Federal n. 8.213/1991, constituindo o Anexo II do Decreto n. 3.048/1999. Espera-se que a nova lista contribua para a construo de um perfil mais prximo do real quanto morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informaes disponveis no permitem conhecer de que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiolgica, informao essencial para a organizao da assistncia aos trabalhadores e o planejamento, execuo e avaliao das aes, no mbito dos servios de sade. Essas informaes tambm so importantes para a orientao das aes sindicais em sade e para os sistemas de gesto de sade, segurana e ambiente pelas empresas. A despeito da aprovao de algumas normas relativas adequao dos sistemas de informao em sade e incorporao de variveis de interesse da sade do trabalhador, essas no foram ainda implementadas. Assim, 20. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE CAPTULO 1 21 freqentemente, as anlises da situao de sade, elaboradas em mbito nacional, estadual ou municipal, limitam-se avaliao do perfil de morbimortalidade da populao em geral, ou de alguns grupos populacionais especficos, mas as informaes disponveis no permitem a adequada caracterizao das condies de sade em sua relao com o trabalho, nem o reconhecimento sistemtico dos riscos ou o dimensionamento da populao trabalhadora exposta. Essas deficincias impedem o planejamento de intervenes, sendo ainda isolados os estudos sobre a situao de sade de trabalhadores em regies especficas. De forma mais sistemtica, esto disponveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrncia de acidentes de trabalho e doenas profissionais, notificados por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), da populao trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a cerca de 30% da populao economicamente ativa. Esto excludos dessas estatsticas os trabalhadores autnomos, domsticos, funcionrios pblicos estatutrios, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. Considerando a diminuio, em todos os setores da economia, do nmero de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, no existem informaes quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo entre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos tm apontado nveis de subnotificao bastante elevados. Em 1998, foram registrados pelo MPAS, no pas, 401.254 acidentes de trabalho, distribudos entre acidentes tpicos (337.482), de trajeto (35.284) e doenas do trabalho (28.597). O total de acidentes distribui-se entre os setores da indstria (46,1%), servios (40,1%) e agricultura (8,1%), sendo que 88,3% ocorreram nas regies Sudeste e Sul. Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes o da construo civil. Dos casos notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etrio at 34 anos de idade. Verifica-se um aumento de acidentes no ramo dos servios prestados principalmente s empresas. Foram 32.642 acidentes, em 1998, comprovando a importncia crescente do trabalho terceirizado no conjunto dos acidentes de trabalho no pas. Desde 1970, o MPAS vem registrando uma diminuio sistemtica da incidncia e da mortalidade por acidentes de trabalho no pas. Em 1970 ocorriam 167 acidentes, em cada grupo de mil trabalhadores segurados pela Previdncia Social; em 1980, essa relao reduz-se a 78 por mil; em 1990, a 36 por mil; em 1994, atingiu 16 por mil. No tocante mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados. O decrscimo da mortalidade menos intenso que o da incidncia. Conseqentemente, a letalidade mostra-se ascendente naquele perodo, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos nmeros indicarem uma queda da notificao desses agravos, no devem induzir crena de que a situao est sob controle: o aumento da letalidade o elemento indicador da gravidade da situao. Por outro lado, as mudanas na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilncia em sade do trabalhador dirija o foco de sua ateno para as situaes de trabalho em condies precrias, incluindo o trabalho autnomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em propores maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre aqueles trabalhadores ainda extremamente restrito. Estudos recentes indicam que variveis socioeconmicas, como a variao nos nveis de industrializao e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a mudana na composio da fora de trabalho, mediante o deslocamento da mo-de-obra do setor secundrio para o tercirio, so mais importantes para se explicar a reduo das taxas anuais de incidncia de acidentes, entre 1970 e 1995, do que eventuais medidas de preveno adotadas pelo governo ou pelas empresas nesse perodo (Wnsch Filho, 1999). A anlise da disperso da mdia nacional de acidentes de trabalho entre os trabalhadores formais mostra que, em certos setores econmicos, como na atividade extrativa mineral e na construo civil, a taxa de mortalidade aproxima-se de 50 por 100 mil. Alm da contribuio dos acidentes de trabalho tpicos, tais como quedas de altura, coliso de veculos, soterramentos, eletrocusso, entre outros, essa alta incidncia, em alguns setores, tem sido agravada pela ocorrncia de doenas profissionais graves, como o caso da silicose e de intoxicaes agudas, ainda presentes na indstria de transformao e em outros segmentos especficos. 21. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 22 CAPTULO 1 As informaes disponveis sobre acidentes de trabalho indicam o predomnio do acidente-tipo, seguido pelos acidentes de trajeto e, em terceiro lugar, pelas doenas profissionais e doenas do trabalho. Merece destaque o aumento percentual dos acidentes de trajeto e das doenas profissionais e do trabalho, nas estatsticas oficiais, entre 1970 e 1997, fato que se acentuou particularmente a partir de 1990. A incidncia de doenas profissionais, medida a partir da concesso de benefcios previdencirios, manteve- se praticamente inalterada entre 1970 e 1985: em torno de dois casos para cada 10 mil trabalhadores. No perodo de 1985 a 1992, esse ndice alcanou a faixa de quatro casos por 10 mil.Apartir de 1993, observa-se um crescimento com padro epidmico, registrando-se um coeficiente de incidncia prximo a 14 casos por 10 mil. Esse aumento acentuado deve-se, principalmente, ao grupo de doenas denominadas LER ou DORT, responsveis por cerca de 80 a 90% dos casos de doenas profissionais registrados, nos ltimos anos, no MPAS. Considera-se que esse aumento absoluto e relativo da notificao das doenas profissionais ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), por meio da CAT, um dos frutos das aes desenvolvidas nos projetos e programas de sade do trabalhador, implantados na rede de servios de sade, a partir da dcada de 80. No se conhece o custo real, para o pas, da ocorrncia de acidentes e das doenas relacionados ao trabalho. Estimativa recente avaliou em R$ 12,5 bilhes anuais o custo para as empresas e em mais de R$ 20 bilhes anuais para os contribuintes. Esse exerccio, embora incompleto, permite uma avaliao preliminar do impacto dos agravos relacionados ao trabalho para o conjunto da sociedade (Pastore, 1999). 1.4 AATENO SADE DOS TRABALHADORES Por princpio, a ateno sade do trabalhador no pode ser desvinculada daquela prestada populao em geral. Tradicionalmente, a assistncia ao trabalhador tem sido desenvolvida em diferentes espaos institucionais, com objetivos e prticas distintas: pelas empresas, por meio dos Servios Especializados em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) e outras formas de organizao de servios de sade; pelas organizaes de trabalhadores; pelo Estado, ao implementar as polticas sociais pblicas, em particular a de sade, na rede pblica de servios de sade; pelos planos de sade, seguros suplementares e outras formas de prestao de servios, custeados pelos prprios trabalhadores; pelos servios especializados organizados no mbito dos hospitais universitrios. Contrariandoopropsitoformalparaoqualforamconstitudos,osSESMToperamsobaticadoempregador, com pouco ou nenhum envolvimento dos trabalhadores na sua gesto. Nos setores produtivos mais desenvolvidos, do ponto de vista tecnolgico, a competio no mercado internacional tem estimulado a adoo de polticas de sade mais avanadas por exigncias de programas de qualidade e certificao. No mbito das organizaes de trabalhadores, a luta sindical por melhores condies de vida e trabalho conseguiu alguns avanos significativos nos anos 80, sob inspirao do novo sindicalismo, ainda que de modo desigual no conjunto da classe trabalhadora. Entretanto, a atuao sindical neste campo tem sofrido um refluxo na atual conjuntura, em decorrncia das polticas econmicas e sociais em curso no Pas que deslocam o eixo das lutas para a manuteno do emprego e a reduo dos impactos sobre o poder de compra dos trabalhadores. Como conseqncia, na atualidade, podem ser observadas prticas diversificadas, desde atividades assistenciais tradicionais at aes inovadoras e criativas, que enfocam a sade de modo integral. 1.5 AS AES DE SADE DO TRABALHADOR NA REDE PBLICA DE SERVIOS DE SADE Apesar da rede pblica de servios de sade sempre ter atendido trabalhadores, um modelo alternativo de ateno sade do trabalhador comeou a ser institudo, em meados da dcada de 80, sob a denominao de Programa de Sade do Trabalhador, como parte do movimento da Sade do Trabalhador. 22. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE CAPTULO 1 23 As iniciativas buscavam construir uma ateno diferenciada para os trabalhadores e um sistema de vigilncia em sade, com a participao dos trabalhadores. Atualmente existem no pas cerca de 150 programas, centros de referncia, servios, ncleos ou coordenaes de aes de Sade do Trabalhador, em estados e municpios, com graus variados de organizao, competncias, atribuies, recursos e prticas de atuao, voltados, principalmente, para a ateno aos trabalhadores urbanos. Apesar de pontuais e dspares, esses programas e servios tiveram o mrito de construir uma experincia significativa de ateno especializada sade do trabalhador, desenvolver uma metodologia de vigilncia, preparar recursos humanos, estabelecer parcerias com os movimentos social e sindical e, tambm, com outras instncias responsveis pelas aes de sade do trabalhador nos Ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e com os Ministrios Pblicos (MP). Contriburam, tambm, para a configurao do atual quadro jurdico-institucional, inscrito na Constituio Federal, na LOS e na legislao complementar. Entre as maiores dificuldades apresentadas pela estratgia de implantao de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST) esto a cobertura do conjunto dos trabalhadores e a pequena insero na rede do SUS, em uma perspectiva de ateno hierarquizada e integral. Alm dessas podem ser apontadas: falta de tradio, familiaridade e conhecimento dos profissionais do sistema com a temtica da sade- doena relacionada ao trabalho, o que leva crnica incapacidade tcnica para o diagnstico e o estabelecimento da relao das doenas com o trabalho; deficincia de recursos materiais para as aes de diagnsticos, equipamentos para avaliaes ambientais, bibliografia especializada; no-reconhecimento das atribuies do SUS no tocante s aes de vigilncia dos ambientes de trabalho, tanto no mbito do SUS quanto entre outros setores de governo e entre os empregadores; falta de informaes adequadas sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal; pouca participao dos trabalhadores. Muitos sindicatos limitam-se, na sua relao com o SUS, gerao de demandas pontuais, que acabam por preencher a agenda de muitos CRST. Falta, entretanto, uma integrao construtiva na qual trabalhadores e tcnicos da sade busquem compreender a complexidade da situao da sade do trabalhador em conjunturas e espaos especficos e, a partir da, traar estratgias comuns para superar as dificuldades; indefinio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento de aes em sade do trabalhador; atribuies concorrentes ou mal definidas entre os diferentes rgos que atuam na rea. Podem, ainda, ser apontadas dificuldades para a incorporao/articulao das aes de Sade do Trabalhador no mbito do sistema de sade, em nvel nacional, regional e local, como, por exemplo: com a Fundao Nacional de Sade (Funasa), o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) e o Instituto Nacional de Cncer (INCA), comprometendo a universalidade e a integralidade da ateno. Aexperincia acumulada pelos Programas de Sade do Trabalhador na rede de servios de sade sustenta a proposta de reorientao do modelo assistencial, que privilegia as aes de sade do trabalhador na ateno primria de sade, com a retaguarda tcnica dos CRST e de instncias mais complexas do sistema de sade. Esses devem garantir uma rede eficiente de referncia e contra-referncia, articulada com as aes das vigilncias epidemiolgica e sanitria, e os programas de ateno a grupos especficos, como mulher, adolescentes, idosos ou organizados por problemas. Tambm devero estar contemplados: a capacitao tcnica das equipes; a disponibilidade de instrumentos para o diagnstico e estabelecimento de nexo com o trabalho pelos meios propeduticos necessrios; recursos materiais para as aes de vigilncia em sade, tais como suporte laboratorial e outros meios diagnsticos, equipamentos para avaliaes ambientais; disponibilidade de bibliografia especializada; 23. DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE 24 CAPTULO 1 mecanismos que corrijam a indefinio e duplicidade de atribuies, tanto no mbito do SUS, quanto entre outros setores do governo; coleta e anlise das informaes sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal, no segurada pela Previdncia Social; definio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento das aes em sade do trabalhador. 1.6 ASPECTOS DO FINANCIAMENTO DA ATENO