doenÇas exantemÁticas

Aroldo P. de Carvalho

Aroldo Prohmann de CarvalhoProfessor Adjunto de Pediatria

2005


Enfermidades infecciosas sistêmicas cuja característica principal é a manifestação cutânea.

Enantema: manifestação em mucosa.

Diversas enfermidades podem apresentar exantema, porém essa manifestação não as caracteriza.


TIPOS DE EXANTEMA: Máculopapular:

Morbiliforme Escarlatiniforme Rubeoliforme Urticariforme

Pápulovesicular Petequial ou Purpúrico


DADOS IMPORTANTES: Faixa etária História vacinal Procedência Fontes de contágio Manifestações prodrômicas Época do ano Estado geral do paciente Evolução


SARAMPO

RUBÉOLA

ESCARLATINA

VARICELA

ERITEMA INFECCIOSO

EXANTEMA SÚBITO


aa


CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1 Lactente de 8 meses de idade, feminino, natural e procedente

da Alemanha, muda-se para Blumenau na primavera de 2003. Cinco dias após chegar no Brasil inicia com febre de até 39,5oC, tosse produtiva, coriza, intensa hiperemia conjuntival e queda importante do estado geral.

Ao ser levado ao pronto socorro o pediatra observa a presença de pequenos pontos esbranquiçados na mucosa oral. A criança foi medicada com sintomáticos e a família orientada para retornar em caso de mudança ou piora do quadro.

Um dia após a criança retorna com manchas vermelhas, que iniciam em região retroauricular e posteriormente se disseminam para todo o corpo.

Três dias após ocorre descamação fina.


DEFINIÇÃO: Enfermidade infecto-contagiosa caracterizada como uma doença exantemática típica com alguns sinais e sintomas bastante sugestivos ou característicos

EPIDEMIOLOGIA: Contágio: secreções naso-faríngeas


EPIDEMIOLOGIA: Transmissibilidade:

• Alta contagiosidade no período prodrômico• Até 4 dias do exantema • Isolamento respiratório

Ocorrência máxima no inverno e primavera

ETIOLOGIA: Vírus RNA, família Paramyxovidae gênero Morbillivirus


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Período de Incubação: 8 a 12 dias Período Prodrômico (3 a 5 dias):

• Febre alta • Coriza • Conjuntivite • Tosse • Queda do estado geral

Manchas de Koplik


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Tipo de exantema:

Máculo-papular, morbiliforme Início retroauricular Confluência após disseminação Máximo em 3 dias Descamação fina e furfurácea


DIAGNÓSTICO: Clínico Isolamento do vírus Sorologia

COMPLICAÇÕES: Otite média, Pneumonia Laringite e laringotraqueite Diarréia


COMPLICAÇÕES: Encefalite (0,1%) Miocardite e pericardite (ocasionais) Pneumonia de células gigantes Panencefalite esclerosante subaguda:

• Efeito tardio do vírus• Crianças maiores e adolescentes.

TRATAMENTO: Sintomáticos Vitamina A: 100.000 A 200.000 UI, VO


PREVENÇÃO: Vacina:

• 12 meses isolada ou combinada com vacina contra rubéola e caxumba

• Até 72 h após a exposição Gamaglobulina até 6 dias do contágio:

• < 9 meses • Imunodeficientes • Gestantes


a


CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2 Pré-escolar, 3 anos de idade, história de 20 dias

antes ter tido contato com criança com manchas vermelhas no corpo. Após este período, no início do inverno, iniciou com febre baixa e “garganta vermelha” (sic) durante 3 dias, aparecendo manchas róseas no corpo, iniciando pelo rosto, após tronco e membros, persistindo por 3 dias, desaparecendo sem descamação. A mãe observou a presença de ínguas atrás da orelha.

A criança é tratada por homeopata e não recebeu todas as vacinas.

A família estava bastante preocupada pois a mãe estava no terceiro mês de gestação.


Doença infecto-contagiosa geralmente leve

Morbidade e mortalidade usualmente mínimas

PREOCUPAÇÃO: Infecção na gravidez - infecção fetal


Família : Togavírus

Gênero : Rubivírus

Vírus RNA


Ser humano: único hospedeiroTransmissão: contato direto ou

secreções de nasofaringeIdade: pré-escolares, escolares,

adolescentes e adultos jovens.

(Rara no primeiro ano de vida)Pico de incidência: final do inverno

e início da primavera


Período de incubação: 14 a 21 dias

Transmissibilidade máxima: poucos dias antes até 5 a 7 dias do exantema

Isolamento: contato Adquirida: até 7 dias do exantemaCongênita: até 1 ano de idade


Rubéola na gravidez comprovada: 90% até 12 semanas 25 a 30% segundo trimestre 60 a 100% final da gravidez


Incidência de Rubéola por Faixa Etária Brasil, 1999 - 2000

0

5

10

15

20

25

< 1ano

1 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 29 > 30Inci

dên

cia

po

r 10

0.00

0 h

ab

1999 2000 2001

Fonte: SINAN/CGVEP/CENEPI


Percentual de Casos em Mulheres em Idade Fértil (MIF= 10 - 49 Anos), Brasil, 1999-2001

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1999 2000 2001

%

MIF Não-MIF

Fonte: SINAN/CGVEP/CENEPI


Gestantes com Rubéola, Casos Suspeitos e Confirmados de SRC - Brasil, 1997-2001

0

100

200

300

400

500

600

1997 1998 1999 2000 2001

Nú

mero

Gestantes SRC Susp SRC Conf


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Período Exantemático:Exantema não característicoMáculo-papular róseo, início na faceProgressão crâniopodálicaGeneralização em 24 a 48 hNão muda de cor, não descamaFebre moderada; linfadenopatiaEnantema25 a 50% subclínica


TAXA DE EXCREÇÃO VIRAL NA INFECÇÃO CONGÊNITA POR RUBÉOLA

0-10-10-10-1 1-41-41-41-4 5-85-85-85-8 9-129-129-129-12 13-2013-2013-2013-20 3-153-153-153-15

71/85=84%71/85=84%71/85=84%71/85=84%

50/81=62%50/81=62%50/81=62%50/81=62%

26/80=33%26/80=33%26/80=33%26/80=33%

11/98=11%11/98=11%11/98=11%11/98=11%

4/115=3%4/115=3%4/115=3%4/115=3%0/20=0%0/20=0%0/20=0%0/20=0%

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

100100

9090

8080

7070

6060

5050

4040

3030

2020

1010

00

MesesMesesIdade criançasIdade crianças

MesesMesesIdade criançasIdade crianças

AnosAnosAnosAnos

% c

ult

ura

s p

osi

tiva

s%

cu

ltu

ras

po

siti

vas

% c

ult

ura

s p

osi

tiva

s%

cu

ltu

ras

po

siti

vas

Looper, L. e Krugman, S., 1967Looper, L. e Krugman, S., 1967Looper, L. e Krugman, S., 1967Looper, L. e Krugman, S., 1967


Cultura: material de nasofaringe, swabs de garganta, sangue, urina, líquor;

Testes sorológicos: Soro na fase aguda e convalescenteElevação de 4 títulos ou soro-conversãoIgM específica: infecção recente pós-natal ou

infecção congênita (diminui após 6 meses)IgG específica: confirma infecção congênita com

concentrações estáveis ou ascendentes durante vários meses

DIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA


INFECÇÃO PRIMÁRIA MATERNAINFECÇÃO PRIMÁRIA MATERNA

IgM + na mãe: 7 a 14 dias após “rash” IgM + na mãe: 7 a 14 dias após “rash”

IgG : aumento de 4 vezes ou maisIgG : aumento de 4 vezes ou mais

INFECÇÃO FETALINFECÇÃO FETAL

PCRPCR : Líquido amniótico - sensibilidade 100 % : Líquido amniótico - sensibilidade 100 %

Vilo coriônico - sensibilidade 83 %Vilo coriônico - sensibilidade 83 %

IgM + no sangue fetal por cordocentese IgM + no sangue fetal por cordocentese

DIAGNÓSTICO DE RUBÉOLA NA GESTAÇÃO


Risco de infecção fetal pelo vírus vacinal em mulheres vacinadas = 1,3%

Síndrome da rubéola congênita pelo vírus vacinal = 0%

Não se indica interrupção da gravidez28 dias de intervalo entre vacinação e

concepção (ACIP, E.U.A., 2001) MMWR vol. 50 No. 49, 2001, p. 1117

RUBÉOLA CONGÊNITAIMUNIZAÇÃO X GESTAÇÃO


Síndrome da Rubéola Congênita (SRC)

DEFINIÇÃO DE CASO

A) Defeitos Principais:

Catarata / glaucoma

Retinopatia pigmentar

Doença cardíaca (PCA, EP)

Distúrbio de audição


A)Defeitos Principais:



PCA 30%

EP 25%



Distúrbio de audição

até 80% a 90%


SRC - DEFINIÇÃO DE CASOB) Defeitos Secundários:

Púrpura trombocitopênica Hepatoesplenomegalia Icterícia Microcefalia Retardo do crescimento Meningoencefalite Doença óssea radioluscente


B) Defeitos Secundários:


Suspeito: achados compatíveis sem definição de provável

Provável: 2 de A) ou 1 A) + 1 B), sem outra etiologia

Confirmado: Consistência clínica

+ Confirmação laboratorial

SRC - DEFINIÇÃO DE CASO


a


CASO CLÍNICO 3CASO CLÍNICO 3 Escolar, 8 anos de idade, inicia com faringite

aguda com presença de placa amarelada e pontos vermelhos no pálato e febre alta. Dois dias após iniciou com “vermelhão” no corpo que iniciou no tronco, puntiforme, áspero, que desaparecia à compressão. O exantema se estendeu para face e membros, observando-se palidez perioral e acentuação do rush em dobras de flexão. A língua da criança apresentou-se inicialmente com uma secreção espessa esbranquiçada e posteriormente com vários pontos vermelhos intensos. Após 7 dias do início do quadro a pele soltou-se em placas.


DEFINIÇÃO: Enfermidade infecto-contagiosa

causada por uma ou várias das exotoxinas eritrogênicas

ETIOLOGIA:Streptococcus Beta-hemolítico do Grupo A


EPIDEMIOLOGIA: Rara em lactentes:

• Transferência de anticorpos da mãe ?• Hiperssensibilização às toxinas ?

Faringite prévia, pouco freqüente após infecção de pele

Período de incubação: 2 a 5 dias Transmissão: PP até 24 a 48 horas após

instituído terapêutica eficaz


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Período Prodrômico: 12 a 24h:

• Febre alta• Odinofagia• Adenomegalia cervical e

submandibular


Período Exantemático: Exantema difuso:

Micropapular, áspero Vermelho intenso Desaparece à compressão Início no tórax Poupa palmas e plantas


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Sinal de Filatow: palidez perioral Sinal de Pástia: exantema mais

intenso nas dobras cutâneas, sobretudo nas dobras de flexão onde aparecem linhas transversais

Língua saburrosa e em framboesa Após 7 dias descamação em lâminas


DIAGNÓSTICO: Clínico Cultura de orofaringe Leucocitose com desvio á esquerdaTRATAMENTO: Penicilina Benzatina (dose única via IM):

• 1.200.000 U para maiores de 25 kg • 600.000 U peso inferior a 25 kg


TRATAMENTO: Medicação via oral:

• Penicilina V, 25.000 a 50.000 UI/Kg/dia, 6/6 h, 10 dias

• Amoxicilina, 20 a 50 mg/Kg/dia, 8/8 h, 10 dias Pacientes alérgicos à penicilina:

• Eritromicina, 30 a 40mg/Kg/dia, 6/6 h, 10 dias • Azitromicina 10 mg/Kg/dia, 1 vez/dia, 5 dias • Claritromicina, 7,5 mg/Kg/dose, 12/12 h, 10 dias


PREVENÇÃO: Contatos íntimos devem receber

penicilina benzatina ou eritromicina oral por 10 dias

Retorno à escola 24 horas após antibioticoterapia e desaparecimento da febre.


a


CASO CLÍNICO 4CASO CLÍNICO 4 Pré-Escolar, 6 anos de idade, inicia com febre baixa e mal

estar durante 2 dias. Após este período aparecem manchas vermelhas na pele, iniciando-se na face e couro cabeludo. Sobre estas manchas aparecem pequenas bolhas contendo um líquido claro. O conteúdo das vesículas vai ficando mais espesso, evidenciando-se uma umbilicação central, até secar e formar uma crosta. As lesões evoluem para o tronco e membros, ocorrendo também na mucosa oral, conjuntiva, conduto auditivo e em genitais. Ao mesmo tempo em que se formam as crostas aparecem novas vesículas, observando-se em um mesmo momento, máculas, pápulas, vesículas e crostas. As lesões são pruriginosas, com um número aproximado de 300. A mãe da criança refere que 15 dias antes a criança brincou com um primo que tinha as mesmas bolhas no corpo.


DEFINIÇÃO: Enfermidade infecto-contagiosa de

alta transmissibilidade, geralmente de curso benigno em crianças imunocompetentes, caracterizada por um exantema vesicular ou bolhoso.

Catapora = designação popular: do Tupi “Tata pora” = fogo que salta


ETIOLOGIA: Vírus Varicella-zoster ou Herpes zoster,

membro da família Herpesvirus Infecção primáriaEPIDEMIOLOGIA: Alta contagiosidade Taxa de ataque secundário em contatos

domiciliares de 90%


EPIDEMIOLOGIA: Seres humanos única fonte Inverno e início da primavera Transmissão:

• Conteúdo das vesículas, trato respiratório, conjuntivas

• 2 dias antes do exantema até crostas Período de incubação: 10 a 21 dias


EPIDEMIOLOGIA: Brasil : ?Brasil : ? E.U.A. (1980 - 1990)*:E.U.A. (1980 - 1990)*:

• 3,7 milhões de casos / ano; 3,7 milhões de casos / ano; • 1.498 casos / 100 mil hab.;1.498 casos / 100 mil hab.;• > 90% em < 15 anos; > 90% em < 15 anos; • 33% pré-escolares33% pré-escolares• 44% escolares44% escolares

*Fonte: National Health Interview Survey (U.S.A.)


Epidemiologia: Santa Catarina

Doença de agravo de notificação** 4.467 casos, entre jan/1997 e

dez/2002

** Santa Catarina. Secretaria de Estado da Saúde. Agravos de Notificação. ** Santa Catarina. Secretaria de Estado da Saúde. Agravos de Notificação.


156 crianças hospitalizadas (jan/1997 a jun/2002) (Eyng C, 2003.)

2125 29 38 26

17

05

10152025303540

1997 1998 1999 2000 2001 2002

hospitalizados

485

905729 888

597 157*

0200400600800

10001997 1998 1999 2000 2001 2002

notificados

3761 casos notificados (jan/1997 a jun/2002)

* Entre janeiro e dezembro de 2002 foram notificados 863 casos. FONTE: SES - SC , janeiro de 1997 a junho de 2002FONTE: SES - SC , janeiro de 1997 a junho de 2002

Hospitalizações por VaricelaHospitalizações por Varicela


Predomínio na primavera com 60 casos (43,2%), seguido do inverno com 50 (36%)*

0

2

4

6

8

10

n.c

asos

1997 1998 1999 2000 2001

janeiro fevereiro março abril maio junho

julho agosto setembro outubro novembro dezembro

Distribuição quanto ao mês de ocorrência dos casosDistribuição quanto ao mês de ocorrência dos casos

* p<0,05* p<0,05

Hospitalizações por VaricelaHospitalizações por Varicela

(Eyng C, 2003.)


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: PP ausente ou 1 a 2 dias com febre baixa

e mal estar Período Exantemático:

• Máculas, pápulas, vesículas e crostas• Vesículas superficiais inicialmente em

face, couro cabeludo e tronco;• (“Gota de Orvalho em Pétala de Rosa”),

umbilicação central


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Cerca de 250 a 500 lesões Pruriginoso Polimorfismo = Vários estágios evolutivos

em um mesmo momento Mais grave em adolescentes e adultos Infecção assintomática rara Reinfecção sintomática rara em

imunocompetentes


DIAGNÓSTICO: Clínico Conteúdo das vesículas:

• Cultura• Antígeno fluorescente direto (DFA)• Células de inclusão gigantes

multinucleadas PCR


DIAGNÓSTICO: Sorologia:

• Ensaio imunoenzimático (EIA)• Aglutinação em látex (LA): + sensível • Ac imunofluorescentes indiretos (IFA) • Ensaios de anticorpos fluorescentes de

membrana (FAMA): não disponível• Fixação de complemento (FC): pouco

sensível


COMPLICAÇÕES: Infecções bacterianas secundáriasInfecções bacterianas secundárias: :

piodermite, celulite, abscessos piodermite, celulite, abscessos PneumoniaPneumonia NeurológicasNeurológicas

Meningoencefalite Ataxia cerebelar aguda Síndrome de Reye Neurite


COMPLICAÇÕES: Hepatite Glomerulonefrite Artrite / Osteomielite Uveíte Trombocitopenia Varicela hemorrágica


CONDIÇÕES ASSOCIADAS À GRAVIDADE: Neoplasias, transplante de órgãos Imunodeficiências, imunossupressores Doenças vasculares do colágeno RN de 5 a 10 dias, prematuros (<32sem.) Desnutrição severa Fibrose cística Adultos Gravidez


Hospitalizações por Hospitalizações por varicela no HIJG de varicela no HIJG de jan/1997 a abr/2004:jan/1997 a abr/2004:

= 234= 234


A frequência de complicações foi de 84%* (131 de 156 crianças): 107 (68,6%) infecções bacterianas

secundárias 18 (11,5%) relacionadas ao VVZ 42 (26,9%) outras complicações

Peterson et al (1996) Peterson et al (1996) 74% complicações 74% complicações

Hospitalizações por Hospitalizações por VaricelaVaricela

(Eyng C, 2003.)


Infecções bacterianas secundárias (n=107)

13 (12,1%)

11 (10,3%)

11 (10,3%)

9 (8,4%)

6 (5,6%)

6 (5,6%)

40 (37,4%)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

celulite*

conjuntivite

impetigo

OMA

sepse

abscesso

outras

* p<0,05* p<0,05

(Eyng C, 2003.)



Complicações virais (n=18)

10 (55,5%)

4 (22,2%)

2 (11,1%)

2 (11,1%)

1 (5,5%)

0 3 6 9 12

plaquetopenia

cerebelite

encefalite

men.assépt

meningoencef.

n.casos

(Eyng C, 2003.)



Outras complicações (n=42)

36 (85,7%)

4 (9,5%)

3 (7,1%)

2 (4,8%)

5 (11,9%)

0 5 10 15 20 25 30 35 40

pneumonia*

nefrite

neonatal

hepatite

outras

n.casos* p<0,05* p<0,05

(Eyng C, 2003.)



Duração da internação 1 a 86 dias

9 dias (média)9 dias (média)

O tratamento medicamentoso foi instituído em 140 crianças (89,7%)*

Medicamentos Casos n. %

Duração média dias

Antibióticos 119 85,0 6,8Antihistamínicos 64 45,7 4,4Antivirais 40 28,6 6,2

* Peterson et al (1996) * Peterson et al (1996) 86% tratamento medicamentoso / 67% antibióticos / 45% antivirais. 86% tratamento medicamentoso / 67% antibióticos / 45% antivirais.

(Eyng C, 2003.)



Evolução clínica das crianças

Total = 156 casos3,2% 1,9%

1,3%93,9%

seqüelas óbito cura outras

Meyer et al (2000) -2262 mortes por varicela, nos EUA (1970-1994) Meyer et al (2000) -2262 mortes por varicela, nos EUA (1970-1994) - taxa de mortalidade: crianças / indivíduos previamente saudáveis- taxa de mortalidade: crianças / indivíduos previamente saudáveis

- causas: PMN (27,6%), SNC (21,1%), inf. bact (8,6%), hemorrág. (4,8%)- causas: PMN (27,6%), SNC (21,1%), inf. bact (8,6%), hemorrág. (4,8%)

(Eyng C, 2003.)



TRATAMENTO: Sintomáticos, evitar salicilatos Tratamento na dependência de:

• Fatores específicos do hospedeiro• Extensão da infecção• Resposta inicial à terapia

Antivirais:• Aciclovir, Velaciclovir, Famciclovir, Foscarnet


PREVENÇÃO: Isolamento: precauções padrão, respiratórias

e de contato, no mínimo 5 dias do início do rash, até que não hajam mais vesículas

Pessoas susceptíveis expostas:• VZIG 125 U/10Kg (máx. 625 U) até 4 dias

após a exposição, para grupos especiais• Vacina 1 dose preferencialmente até 72

horas após a exposição, podendo ser aplicada até 120 horas


PREVENÇÃO:Vacina contra Varicella-zoster:

• Vírus vivo atenuado• Cepa Oka 12 meses: 1 dose • Dose: 0,5 ml, subcutânea 13 anos: 2 doses,

intervalo de 4 sem.


a


CASO CLÍNICO 5CASO CLÍNICO 5 Escolar, 10 anos de idade, inicia com dor de

garganta e febre baixa.Três dias após inicia com rush cutâneo em região das bochechas, bastante eritematoso, poupando a região perioral. Dois dias após o exantema dissemina-se para o tronco e membros, evoluindo com um clareamento central das lesões, conferindo um aspecto rendilhado. O rush desaparece em 5 dias e 2 semanas após reaparece um exantema máculo-papular discreto em tronco e membros que a mãe da criança relaciona com a ingestão de salgadinho amarelo.


DEFINIÇÃO:

Enfermidade infecto-contagiosa, de baixa contagiosidade, também conhecida como quinta moléstia

ETIOLOGIA:

Parvovirus humano B19


EPIDEMIOLOGIA: Distribuição universal, todo o ano,

surtos na primavera Idade: + freqüente de 5 a 14 anos Período de Incubação: 4 a 14 dias Transmissão: secreções respiratórias,

transfusões de sangue, vertical Transmissibilidade: antes do exantema


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Ausência de pródromos ou discretos (20% a 30%) Dor de garganta e febre baixa Exantema em 3 estágios:

1o ) Rush facial nas bochechas, palidez perioral: “Sinal da Bofetada”2o ) 1 a 4 dias após, rush em tronco e membros, após clareamento central (rendilhado)3o ) 1 a 3 sem. após, exantema variável, fatores relacionados


DIAGNÓSTICO: Clínico Sorologia: ELISA, IFI,

Radioimunoensaio

TRATAMENTO: Sintomáticos

PREVENÇÃO: Não há


a


CASO CLÍNICO 6CASO CLÍNICO 6 Lactente de 8 meses de idade apresenta

febre alta de até 40oC durante 3 dias, com ocorrência de um episódio de convulsão. A família procura atendimento médico, tendo sido efetuado punção lombar com obtenção de líqüor normal. A febre desaparece abruptamente quando observa-se o surgimento de um exantema róseo em face, pescoço e tronco. Durante todo o quadro a criança se mantém em bom estado geral.


DEFINIÇÃO: Enfermidade infecto-contagiosa conhecida

como sexta moléstia ocorrendo em cerca de 20% das crianças com infecção pelo Herpesvirus humano 6 (HHV-6)

ETIOLOGIA: Herpesvirus humano 6 (HHV-6)

Herpesvirus humano 7 (HHV-7)


EPIDEMIOLOGIA: Homem hospedeiro natural Transmissão: secreções respiratórias

de pessoas assintomáticas Idade: entre 6 e 24 meses Ocorrência todo o ano Período de incubação: 9 a 10 dias Baixa contagiosidade


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Período prodrômico: (3 a 7 dias) febre muito

alta (> 39,5º C), convulsões Pode ocorrer:

• Infecção inaparente• Febre, linfadenopatia, sintomas

gastrointestinais ou respiratórios• Febre sem erupção• Erupções cutâneas sem febre


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Quadros típicos de exantema súbito (20%):

• Febre desaparece em lise• Exantema eritematoso, máculo-papular, com

lesões discretas• Face, pescoço e tronco

DIAGNÓSTICO: Cultura de sangue ou líquor, PCR Sorologia


TRATAMENTO: Suportivo Imunodeficientes com doença grave:

ganciclovir

PREVENÇÃO: Não há Isolamento com precauções padrão

doenÇas exantemÁticas

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