DOSSIER DE PATOLOGIA

DOENÇAS DA TIRÓIDE

Maio de 2008

Índice Tiróide Normal pág. 3 Exames à Tiróide pág. 4 Hipertiroidismo pág. 6 Hipotiroidismo pág. 8 Nódulo da tiróide pág. 9 Tiroidites pág. 11 Carcinoma medular da tiróide pág. 13 Cancro da tiróide pág. 14 Tiróide e gravidez pág. 16 Doenças da tiróide na criança pág. 18 Doenças da tiróide no idoso pág. 20 Alterações subclínicas da tiróide pág. 22 Tratamento com iodo radioactivo pág. 24 Cirurgia pág. 26 Glossário pág. 28

Tiróide Normal A tiróide é uma glândula que se localiza na região anterior do pescoço, à frente da traqueia e abaixo da "maçã de Adão". (Figura 1). A tiróide tem a forma de uma borboleta encontrando-se os 2 lobos (direito e esquerdo) unidos pelo istmo. O seu peso, em circunstâncias normais, é de apenas cerca de 25g.

Figura 1 A tiróide produz várias hormonas sendo as mais importantes a triiodotironina (T3) e a tiroxina (T4). A actividade da tiróide é regulada por outra hormona produzida pela hipófise, a TSH. A produção da TSH é, por sua vez, estimulada por uma hormona (TRH) produzida numa parte do cérebro chamada hipotálamo. As concentrações das hormonas tiroideias no sangue também influenciam a produção de TSH pela hipófise (Figura 2).

Figura 2 - "+" estimulação, "-" inibição Quando a produção de T3 e T4 pela tiróide diminui (hipotiroidismo) a produção de TSH pela hipófise aumenta e pelo contrário se a tiróide produz hormonas em excesso (hipertiroidismo) a produção de TSH pela hipófise diminui. Deste modo o organismo tenta manter os níveis de hormonas tiroideias no sangue dentro dos valores normais. Estas hormonas podem ser medidas no sangue o que permite fazer o diagnóstico das situações de mau funcionamento da tiróide. Para a produção das hormonas a tiróide capta iodo do sangue e combina-o com um aminoácido, a tirosina. A T3 tem 3 moléculas de iodo em cada molécula da hormona e a T4 tem 4. Embora a tiróide produza alguma T3 (20%) ela liberta sobretudo T4 (80%). A T3 é muito mais activa que a T4. Uma grande parte da T3, que actua a nível das células de todo o organismo, resulta da conversão de T4 em T3 em vários órgãos fora da tiróide. As hormonas tiroideias têm funções muito importantes em todo o corpo incluindo um papel fundamental no crescimento. Estes diversos efeitos são mais facilmente compreendidos considerando as consequências do hipertiroidismo e do hipotiroidismo bem como do caso particular do hipotiroidismo congénito. Além das células foliculares que produzem as hormonas tiroideias, T3 e T4, encontram-se na tiróide outras células que sintetizam a calcitonina e que são chamadas células C ou parafoliculares. Estas células são particularmente importantes porque podem dar origem a alguns tumores com características particulares, os carcinomas medulares da tiróide. A calcitonina

Exames à tiróide Hormonas tiroideias As hormonas tiroideias são medidas no sangue, não sendo necessário o jejum. Tal como a maioria dos doseamentos hormonais deverão ser efectuados em laboratórios de referência. A sua execução é morosa, pelo que, a obtenção dos resultados não é imediata. Podem ser doseadas a TSH, as hormonas tiroideias totais (T3 e T4) e as suas fracções livres. A determinação da TSH com os métodos actuais de elevada sensibilidade, é suficiente na maioria dos casos, para avaliar eventuais alterações hormonais. Os outros doseamentos são pedidos analisando as situações caso a caso. Vários medicamentos e doenças não tiroideias podem interferir no doseamento das hormonas tiroideias. Na mulher, em que a doença tiroideia é muito frequente, a gravidez e o uso de contraceptivos orais, interfere com o doseamento das hormonas tiroideias totais Anticorpos antitiroideus Os anticorpos antitiroideus, são também doseados no sangue. Estão geralmente presentes nas doenças auto-imunes (tiroidite pós-parto, tiroidite de Hashimoto, hipotiroidismo, doença de Graves-Basedow, etc...). Ecografia tiroideia Após a realização da história clínica e observação física que inclui a palpação do pescoço, em caso de suspeita, sobretudo da presença de nódulos, o seu médico irá, muitas vezes, pedir uma ecografia. A ecografia é um exame não invasivo, inócuo e de fácil realização, que permite a avaliação morfológica e estrutural da tiróide, isto é:

• Permite saber as dimensões e os contornos da glândula e caracterizar as alterações estruturais, ou seja presença de nódulos, o seu número (um só nódulo ou vários?), dimensões, composição, se são sólidos ou líquidos (quistos) e a sua relação com as estruturas vizinhas.

• Através da ecografia é possível avaliar a presença de adenomegalias (gânglios aumentados de volume).

• A ecografia pode ser utilizada para orientar as punções aspirativas. Habitualmente a presença de múltiplos nódulos é sugestiva de uma situação benigna. Apesar do baixo custo, como todos os exames auxiliares de diagnósticos devem ser efectuados de forma criteriosa, pois a sensibilidade do método ao permitir o achado de micronódulos (nódulos com diâmetro inferior a 1cm), na sua quase totalidade benignos, é causa de ansiedade e aumenta os custos de exames subsequentes, na maioria dos casos desnecessários. Citologia Aspirativa A citologia aspirativa com agulha fina permite diagnosticar tumores (benignos e malignos) através da punção da lesão, com uma agulha fina (mais fina que uma agulha de punção endovenosa), aspiração de líquido e/ou células que, após serem espalhadas numa lâmina e coradas, são analisadas ao microscópio. Esta técnica é diferente da biópsia, que pressupõe a colheita de tecido, enquanto que com a citologia aspirativa a amostragem é feita através de células. Não necessita de anestesia prévia, internamento, é muito rápida (5min) e não é dolorosa. Praticamente não tem contra-indicações, o que torna um exame exequível em doentes com situações clínicas muito debilitantes.

Faz-se em nódulos palpáveis e em nódulos não palpáveis apenas com controlo imagiológico (ecografia). Cintigrafia A cintigrafia ou gamagrafia tiroideia é um exame disponível apenas em centros hospitalares de referência e que mais raramente poderá ser utilizado, na avaliação de doença da tiróide. É sobretudo útil, no seguimento de doentes com tumores malignos, avaliação de metástases, sendo igualmente útil em patologia benigna, nomeadamente no diagnóstico de hiperfunção da

tiróide. Fig. 1 - Cintigrama em que se observa a existência de uma lesão hipofixante (nódulo frio) São usados vários radiofármacos ou seja substâncias químicas que contêm elementos radioactivos (radionuclidos: iodo 131, tecnécio-99, etc.).

Fig. 2 - Cintigrama em que se observa a existência de uma lesão hiperfixante (nódulo quente) Alguns radiofármacos são utilizados para tratamento de determinadas doenças, tais como: hipertiroidismo e tumores malignos da tiróide.

Hipertiroidismo O hipertiroidismo é uma doença devida ao excesso de hormonas tiroideias em circulação, habitualmente produzidas na tiróide. Pode provocar uma grande variedade de sintomas de diferentes graus de gravidade. Os mais comuns são: ansiedade e irritabilidade, cansaço, particularmente muscular (braços, coxas, dificuldade em levantar objectos ou subir escadas), tremores, palpitações, sudação, emagrecimento, por vezes muito acentuado, caracteristicamente com aumento de apetite, alterações menstruais, no caso do sexo feminino.

Figura 1 - Manifestações clínicas de hipertiroidismo

A causa mais frequente de hipertiroidismo (cerca de 70-80%) é uma doença auto-imune conhecida como bócio tóxico difuso ou doença de Graves. Não se sabe porque é que o sistema imunitário inicia uma produção de anticorpos que estimulam a tiróide levando à libertação de uma quantidade elevada de hormonas tiroideias para a circulação. Pode atingir ambos os sexos mas é mais frequente nas mulheres entre os 20 e os 40 anos. A tiróide pode aumentar de volume (bócio) de modo marcado. Alguns doentes desenvolvem alterações oculares, conhecidas como oftalmopatia, que muitas vezes é visível devido à protusão dos globos oculares (pode ser unilateral) provocando alteração estética que incomoda o doente. Pode provocar lacrimejo, irritação local, conjuntivite e alterações da visão. A existência de um ou vários nódulos da tiróide que, por vezes são visíveis, se tornam hiperactivos (autónomos) são a segunda causa mais importante de hipertiroidismo. Estes nódulos produtores, em excesso, de hormonas tiroideias são conhecidos como nódulos quentes, nódulo tóxico (no caso de ser só um) ou bócio multinodular tóxico se forem vários. Outras causas, menos frequentes, são as tiroidites linfocíticas e pós-parto que devido à inflamação da tiróide, que se torna dolorosa, levam transitoriamente a um estado de hipertiroidismo. São, também, doenças auto-imunes. A tiroidite pós-parto pode ocorrer alguns meses após o parto. As queixas podem ser arrastadas (meses) e frequentemente evoluem para hipotiroidismo, provocando fadiga e aumento de peso devido à diminuição de hormonas tiroideias em circulação. A tiroidite subaguda ou granulomatosa, de origem virusal, provoca um bócio doloroso. Neste caso, há também um hipertiroidismo transitório. Existem outras causas menos frequentes mas salienta-se que a ingestão excessiva de hormona tiroideia, por tratamento incorrecto ou de modo voluntário, pode provocar estados de hipertiroidismo. Diagnóstico Perante uma suspeita clínica de hipertiroidismo o diagnóstico deverá ser apoiado por doseamentos laboratoriais. É necessário dosear os valores em circulação das hormonas tiroideias (T3 livre e T4 livre) que estão habitualmente elevadas e a TSH que se encontra diminuída. Esta pode ser a única alteração laboratorial num hipertiroidismo inicial. Outros

exames poderão ser necessários como doseamentos mais específicos ou técnicas de imagem como a ecografia ou a cintigrafia da tiróide. Tratamento Há vários tratamentos possíveis. A melhor opção terapêutica, discutida com um endocrinologista, deverá levar em consideração vários factores como sejam o tipo de hipertiroidismo, a sua gravidade, a idade ou história de alergias do doente. Deverá ser sempre discutida com o doente que será devidamente informado dos riscos e benefícios de cada tipo de tratamento. Há medicamentos, conhecidos como antitiroideus, que diminuem a quantidade de hormonas tiroideias em circulação e que são o metimazol e o propiltiouracilo. Raramente têm efeitos indesejáveis mas devem ser utilizados com precaução e com apoio especializado. As doses a utilizar são muito variáveis dependendo de cada caso clínico. Fármacos conhecidos como b -bloqueantes são úteis logo que é feito o diagnóstico porque melhoram alguns dos sintomas do hipertiroidismo apesar de não reduzirem a produção de hormonas tiroideias. Deverão ser suspensos quando a doença está controlada. O iodo radioactivo permite lesar as células da tiróide levando à diminuição da capacidade de produzir hormonas tiroideias conseguindo-se uma normalização da quantidade de hormonas tiroideias em circulação. É administrado por via oral, entra em circulação e é captado pela tiróide que se encontra hiperactiva. Nas semanas seguintes o iodo com radioactividade vai lesando lentamente as células da tiróide. Durante este período pode ser, ainda, necessário manter tratamento com medicamentos e vigilância médica. Em alguns casos há necessidade de repetir, mais tarde, este tratamento. Frequentemente a tiróide, passados alguns meses ou anos, fica com a sua função diminuída, situação conhecida como hipotiroidismo. Nestes casos, de fácil controlo, é necessário o tratamento com comprimidos de hormona tiroideia durante o resto da vida pois a tiróide fica definitivamente lesada. Alguns doentes necessitam de tratamento cirúrgico que consiste na remoção de parte da glândula tiroideia no caso de nódulo tóxico ou na sua totalidade no caso de doença de Graves e de bócio multinodular tóxico. Nos casos de remoção total o doente fica em hipotiroidismo ou seja com diminuição das hormonas tiroideias circulantes, necessitando de tratamento com hormona tiroideia para toda a vida. A decisão para este tipo de terapêutica deve ser ponderada criteriosamente pelo endocrinologista e pelo cirurgião que deverá ter experiência neste tipo de cirurgia. Nos casos de tiroidites o tratamento é apenas sintomático podendo ser utilizados vários tipos de medicamentos como analgésicos eventualmente até corticosteróides.

Hipotiroidismo O hipotiroidismo é uma situação que resulta de uma produção insuficiente ou mesmo nula de hormonas tiroideias pela tiróide. As causas mais frequentes de hipotiroidismo são: a remoção cirúrgica, parcial ou total, da tiróide; doenças inflamatórias ou imunológicas de que são exemplo as tiroidites; o tratamento com iodo radioactivo; certos medicamentos receitados para tratamento da depressão e de arritmias cardíacas. A falta de TSH, que surge em certas doenças cerebrais, é uma das causas raras de hipotiroidismo. Todas estas causas provocam diminuição das hormonas tiroideias: ou porque a glândula foi retirada por tratamento cirúrgico, ou porque foi danificada (lesada), com consequente incapacidade funcional, ou porque há bloqueio da produção das hormonas tiroideias na glândula ou da sua libertação para o sangue, ou finalmente porque a tiróide deixou de ser estimulada por falta de TSH. Sintomas As hormonas tiroideias são fundamentais para o normal funcionamento do nosso corpo e a sua falta a nível dos tecidos e órgãos provoca o aparecimento de queixas e sinais que podem ser mais ou menos evidentes, dependendo do grau do hipotiroidismo e do seu tempo de evolução. As queixas e sinais (Figura 1) não são específicos da doença e podem ser muito diversas: cansaço, cabelo seco, queda de cabelo, pele pálida e rugosa, dificuldade em tolerar o frio, dores ou cãibras musculares, dificuldade de concentração ou memorização, depressão, sonolência, aumento de peso, irregularidades menstruais, diminuição da fertilidade, diminuição da capacidade para o trabalho, obstipação (prisão de ventre) e em situações mais graves pode aparecer falência do coração (insuficiência cardíaca) e mesmo coma.

Figura 1 - Manifestações clínicas de hipotiroidismo Diagnóstico A confirmação do diagnóstico faz-se por análise da TSH e da tiroxina (T4) no sangue; habitualmente a TSH está aumentada e a T4 baixa. No chamado hipotiroidismo subclínico as queixas acima referidas estão ausentes, a TSH

está aumentada mas a tiroxina tem um valor normal. Há contudo situações em que é necessário recorrer a outros exames além dos referidos para se esclarecer a causa da doença. Tratamento O tratamento do hipotiroidismo faz-se utilizando comprimidos de tri-iodotironina (T3) ou de tiroxina (T4), mas esta última é geralmente a preferida porque é suficiente tomá-la apenas uma vez por dia. Por vezes o hipotiroidismo pode ser transitório e só nesses casos o tratamento não é para toda a vida. A quantidade (dose) de medicamento necessário varia de doente para doente e tem que ser periodicamente acertada pelo Endocrinologista de acordo com o exame clínico e os resultados das análises hormonais porque as necessidades podem variar ao longo da vida. Durante a gravidez, por exemplo, as doses têm frequentemente que ser aumentadas. A prescrição de doses superiores ou inferiores às necessárias têm inconvenientes para a saúde.

Nódulo da tiróide Nódulos da tiróide são "caroços" que aparecem frequentemente no interior da glândula. Pelo menos uma em cada 15 mulheres e um em cada 60 homens em Portugal, tem um nódulo da tiróide que pode ser sentido ou como o seu médico diz pode ser palpado. Os nódulos da tiróide são grupos de células que crescem anormalmente no interior da tiróide. Eles podem também ser quistos que são cavidades cheias de líquido ou então inchaços provocados por inflamação da tiróide. A maior parte dos nódulos da tiróide não são cancro e muito poucos interferem com a saúde de quem os tem. No entanto, há três pontos que devem ser esclarecidos sempre que uma pessoa tem nódulos na tiróide.

1. Será que o meu nódulo é cancro? 2. Será que o nódulo é tão grande que está a empurrar outro órgão do pescoço? 3. Será que a minha tiróide está a fabricar hormonas a mais ou a menos?

Sintomas A maioria dos nódulos não provocam quaisquer queixas. São habitualmente detectados por acaso pelos doentes, pelo médico ou durante uma ecografia feita por outras razões. Em casos raros, os nódulos podem provocar dor na parte da frente do pescoço que parece vir da mandíbula ou da orelha. Se se trata de um nódulo grande pode provocar alguma impressão com o engolir de comida sólida ou líquida. Mais raramente ainda os nódulos podem provocar tosse ou mesmo falta de ar se apertam a traqueia. Estas queixas podem ser provocadas por nódulos malignos ou benignos. Quando um nódulo da tiróide é detectado, deve ser estudado por um médico que saiba os problemas que podem provocar. Os endocrinologistas são médicos especializados no tratamento de doentes com alterações das glândulas endócrinas. Estudo e exames a fazer Palpando o seu pescoço, o seu médico vai determinar a localização, tamanho e consistência do nódulo. É importante saber se se trata de um só nódulo ou de vários, dado que quando é mais de um é habitualmente uma situação benigna chamada bócio multinodular. Quase sempre irá fazer uma ecografia que vai permitir ao seu médico saber se há apenas um nódulo ou se são vários, se são sólidos ou líquidos (quistos) se o resto da glândula está maior que o habitual e se as células aparentam estar a funcionar normalmente. Poderá também ter de fazer colheita de sangue para saber o nível das suas hormonas tiroideias, ou seja se a sua tiróide está a trabalhar regularmente ou não. Conforme o parecer do médico poderá necessitar de fazer uma citologia aspirativa. Este exame, também chamado biópsia, não provoca dor significativa. As células aspiradas são estudadas ao microscópio por um especialista e é então possível sabermos se se trata de um nódulo benigno, maligno ou se é um nódulo que terá de ser operado para haver certeza que é benigno. Ocasionalmente, se se trata de um quisto, é possível aspirar o líquido do seu interior. Há outros exames que mais raramente poderão ser feitos para melhor esclarecer a sua situação tais como cintigrafia ou cintilografia, medição dos anticorpos contra a tiróide no sangue e outros.

Tratamento O tratamento irá depender do resultado dos exames. Mais frequentemente, se o nódulo não é cancro e não é muito grande ser-lhe-á proposto um tratamento médico. Este tratamento consiste num medicamento que irá tentar reduzir as dimensões do nódulo. Embora uma grande parte destes nódulos não mingúem o risco de crescerem ao ponto de precisarem de cirurgia, é reduzido. Há outros tipos de tratamento que lhe poderão ser propostos tais como iodo radioactivo se a sua tiróide está a trabalhar de mais ou em risco de isso acontecer. Poderá também ser-lhe falado da necessidade de cirurgia ou porque os nódulos são muito grandes provocando compressão noutros órgãos ou porque a citologia não deu a certeza absoluta de se tratar de uma situação benigna.

Tiroidites O termo tiroidite refere-se a qualquer tipo de processo inflamatório, com envolvimento da tiróide. Se atendermos à origem e à evolução deste processo patológico podemos considerar de uma os seguintes tipos mais frequentes de tiroidites: Tiroidite aguda infeccforma simplificada iosa Tiroidite subaguda de De Quervain Tiroidite crónica auto-imune A tiroidite crónica esclerosante de Riedel é muito rara. Podem ocorrer ainda fenómenos de tiroidite em relação com a exposição cervical a radiações externas e nos casos de tratamento da tiróide com iodo radioactivo. Tiroidite aguda infecciosa A infecção da tiróide é rara. Diversos factores poderão contribuir para a protecção da glândula tiroideia contra a infecção; destaca-se a rica vascularização e a boa drenagem linfática, o conteúdo elevado de iodo (com possível efeito bactericida) e a separação física clara das outras estruturas adjacentes. A infecção é facilitada quando há uma doença subjacente da glândula ou quando há uma intervenção cirúrgica da tiróide ou dos órgãos vizinhos. A infecção das diversas estruturas cervicais pode atingir por continuidade a glândula tiroideia. De referir ainda a possibilidade de a infecção da tiróide ser provocada por via sanguínea e a partir de focos de infecção localizados em locais distantes, tais como a pele, as vias respiratórias, o aparelho génito-urinário ou o tubo digestivo. As tiroidites infecciosas podem ser provocadas por diversos tipos de agentes: bactérias, fungos, parasitas ou vírus. As tiroidites bacterianas são as mais frequentes. Na tiroidite bacteriana aguda supurativa os sinais e sintomas mais frequentes são para além da dor, rubor, calor e inchaço locais, a febre, a dor ao engolir e a rouquidão. Em geral não existe mau funcionamento da tiróide (hipotiroidismo ou hipertiroidismo) neste tipo de tiroidites. A distinção entre a tiroidite infecciosa (nomeadamente a forma bacteriana aguda) e outras formas de tiroidite e com processos inflamatórios de estruturas adjacentes pode ser difícil. O tratamento da tiroidite bacteriana, uma doença potencialmente grave, deverá ser o mais precoce possível e inclui a utilização de antibióticos cuja escolha deve ser guiada pelos resultados do exame bacteriológico do material das lesões. Nos casos em que há formação de um abcesso, poderá ser necessária uma drenagem cirúrgica. Tiroidite subaguda de De Quervain A tiroidite subaguda de De Quervain é uma forma rara de tiroidite com um início mais arrastado que a forma bacteriana. Esta tiroidite também é denominada tiroidite granulomatosa ou tiroidite de células gigantes. Nesta doença uma infecção virusal poderá ser o factor precipitante ou mesmo causal. Ocorre preferencialmente entre os 20 e os 60 anos e é 3 a 6 vezes mais frequente na mulher. É mais habitual o seu diagnóstico nos meses de verão. A tiroidite é muitas vezes precedida por uma infecção respiratória. Esta entidade caracteriza-se pela dor e inchaço da tiróide (em geral assimétrica), por vezes com febre e outros sintomas gerais tais como falta de forças, dores musculares, anorexia e emagrecimento.

O mau funcionamento da tiróide faz parte do quadro clínico, com uma fase inicial de tirotoxicose, seguida da normalização da função tiroideia a que se pode seguir em cerca de 20-30% dos casos, uma fase em geral transitória de hipotiroidismo. O tratamento é dirigido ao alívio dos sintomas e pode incluir a toma de anti-inflamatórios não esteróides (aspirina,…) e/ou corticosteróides. Importa realçar a natureza benigna desta doença que é autolimitada, com resolução espontânea e sem sequelas ao fim de algumas semanas ou meses, mesmo sem qualquer tratamento. Tiroidite crónica auto-imune A tiroidite crónica auto-imune é como o nome indica uma forma crónica de tiroidite que do ponto de vista clínico pode ter pouca sintomatologia e passar mesmo despercebida. A sua origem é imunológica e está relacionada com fenómenos de auto-imunidade, com auto-agressão da tiróide pelo sistema imunitário do próprio indivíduo. Poderão ser factores precipitantes ou desencadeantes da tiroidite auto-imune alguns medicamentos. A tiroidite crónica é uma doença comum, 4 vezes mais frequente na mulher e cuja frequência aumenta com a idade. Existem muitas vezes familiares com bócio, alterações do funcionamento da tiróide e/ou diagnóstico de tiroidite crónica auto-imune. A doença caracteriza-se pela presença no sangue de anticorpos antitiroideus, nomeadamente anticorpos antitiroglobulina e antiperoxidade tiroideia. A tiroidite crónica auto-imune pode estar associada a mau funcionamento da tiróide. Pode evoluir com alguma frequência com hipotiroidismo e mais raramente com uma tirotoxicose transitória (tiroidite silenciosa). O hipotiroidismo deverá ser tratado com hormona tiroideia (levotiroxina). A tirotoxicose pode surgir num doente com tiroidite crónica auto-imune, em relação com uma situação denominada tiroidite silenciosa. Nos doentes com tiroidite auto-imune pode ainda haver ocasionalmente um aumento das hormonas tiroideias em circulação, por hipertiroidismo. Uma variante da tiroidite silenciosa é a denominada tiroidite pós-parto. Nas tiroidites silenciosa e pós-parto pode haver uma fase de hipotiroidismo transitório após o episódio inicial de tirotoxicose. Em geral estas tiroidites, pela natureza passageira da disfunção tiroideia que lhes está associada, poderão não necessitar de qualquer tratamento específico. Os indivíduos com o diagnóstico de tiroidite crónica auto-imune, deverão ser avaliados regularmente do ponto de vista funcional através de análises, para detectar e tratar precocemente um hipotiroidismo nos casos sem disfunção tiroideia conhecida e para monitorizar e ajustar o tratamento com hormona tiroideia nos casos com hipotiroidismo.

Carcinoma medular da tiróide Nas últimas décadas os cientistas têm vindo a investigar alterações genéticas que podem provocar doenças, entre as quais o cancro. Descobriu-se que um subgrupo de cancros é devido à hereditariedade. Este tipo de cancros é causado por alterações genéticas (mutações) que se transmitem de pais para filhos. Existem exames laboratoriais capazes de detectar essas mutações, através da análise dos genes que permitem identificar os indivíduos com predisposição genética para desenvolver essa doença. A MEN 2 ("Multiple Endocrine Neoplasia") é uma doença hereditária caracterizada pelo aparecimento de tumores em várias glândulas endócrinas (tiróide, supra-renais e paratiróides) levando ao desenvolvimento de carcinoma medular da tiróide (CMT), feocromocitoma e hiperparatiroidismo. A MEN 2 é dividida em 3 subgrupos de acordo com as glândulas afectadas: MEN 2A - Famílias com indivíduos afectados com CMT, feocromocitoma e hiperparatiroidismo MEN 2B - Famílias com indivíduos afectados com CMT, feocromocitoma e lesões nas mucosas da boca denominados neuromas mucosos CMTF (carcinoma medular da tiróide familiar) - Quando existem 3 ou mais indivíduos do mesmo lado da família em que a única manifestação da doença é o CMT. A manifestação clínica mais precoce e mais comum dos MEN 2 é o CMT. Em 1993 uma equipa de cientistas descobriu que a MEN 2 e o CMTF são causadas por alterações específicas num gene chamado RET. Essas alterações genéticas são chamadas mutações e provocam o funcionamento anormal do gene RET. Cada ser humano tem duas cópias de cada gene, uma herdada da mãe e a outra herdada do pai. A cópia que é herdada pelos filhos é transmitida ao acaso Por este motivo quando um dos pais é portador de uma mutação no gene RET, as probabilidades dos descendentes herdarem uma cópia do gene RET com a mutação, de entre as duas cópias do progenitor portador, são de 50%. Tal significa que os familiares em 1º grau de um portador da mutação têm 50% de hipóteses de ter herdado a mutação. Se o teste é positivo, a tiroidectomia profiláctica está indicada para a maioria das pessoas afectadas. A cirurgia profiláctica previne o cancro da tiróide pois o órgão é removido antes do seu desenvolvimento. Como a expressividade da MEN 2 é variável, mesmo dentro da mesma família, só alguns desenvolvem feocromocitoma e hiperparatiroidismo. Periodicamente deve ser realizada a medição da excreção urinária de catecolaminas (hormonas produzidas em quantidade aumentada pelo feocromocitoma). Em indivíduos com níveis anormais de catecolaminas ou sintomas sugestivos de feocromocitoma devem ser realizados estudos radiológicos na tentativa de encontrar um tumor na supra-renal. A medição dos níveis de cálcio e paratormona (hormona produzida pelas paratiróides e que regula o metabolismo do cálcio), permite uma vigilância adequada para o hiperparatiroidismo.

Cancro da tiróide O diagnóstico de cancro da tiróide é assustador para a maior parte das pessoas , pela sua associação com dor e morte. Na verdade o prognóstico desta doença é geralmente excelente, porque:

• A cirurgia é curativa na maioria dos casos. • Praticamente não causa dor ou incapacidade. • O tratamento é geralmente eficaz.

Geralmente apresenta-se sob a forma de um nódulo da tiróide. Ocasionalmente o cancro da tiróide pode apresentar-se sob a forma de um gânglio linfático cervical aumentado, rouquidão por compressão do nervo da voz (nervo laríngeo recorrente), ou dificuldade na deglutição ou respiração devido à obstrução do esófago ou laringe. Noventa por cento dos cancros da tiróide são formas diferenciadas, e têm um bom prognóstico. Há 2 tipos de cancro diferenciado: papilar e folicular. O exame anatomopatológico de tiróides consideradas normais pode revelar áreas mínimas de cancro papilar .Estes cancros microscópicos parecem não ter tendência para crescer e por esse motivo não têm importância clínica. São clinicamente importantes quando aparecem sob a forma de nódulo da tiróide, porque podem continuar a crescer e espalhar-se pelo organismo. O cancro papilar da tiróide compreende 70 a 80% dos cancros da tiróide. O que fundamentalmente determina o prognóstico dos doentes é a extensão da doença original, as dimensões do tumor e a idade do doente. Cerca de 85% dos doentes cujo tumor primário é intratiroideu (confinado à tiróide) têm um excelente prognóstico, a taxa de mortalidade aos 25 anos é de 1%. Isto significa que passado 25 anos apenas 1 em cada 100 doentes faleceu de cancro da tiróide. A grande maioria dos doentes estão permanentemente curados. O prognóstico pode não ser tão favorável em doentes com idade superior a 50 anos ou um tumor de dimensão superior a 4 cm. O prognóstico é mais reservado quando o cancro se estende para fora da tiróide, invade a cápsula da glândula e atinge os outros tecidos do pescoço. Num pequeno número de casos, o cancro pode disseminar-se pelo sangue para locais à distância nomeadamente pulmão e osso. Estes tumores à distância (metástases) podem ser tratados com iodo radioactivo. O cancro folicular da tiróide compreende 10-15% dos cancros da tiróide e parece ocorrer em idades mais avançadas que o cancro papilar. O cancro folicular parece ter um comportamento mais agressivo que o cancro papilar da tiróide. Num terço dos doentes o tumor é minimamente invasivo com um excelente prognóstico. Em 2/3 dos doentes o cancro folicular é mais invasivo. Pode-se espalhar pelo sangue e atingir locais à distância nomeadamente pulmão e osso. Geralmente o prognóstico é melhor em idades jovens que em indivíduos com mais de 50 anos. Tratamento O tratamento primário para os cancros da tiróide é a cirurgia. Para as formas agressivas do cancro folicular e papilar a abordagem inicial é a remoção de toda a glândula tiróide (tiroidectomia total). Tratando-se de cancro papilar intratiroideu de menores dimensões e cancro folicular minimamente invasivo poderá não ser necessária uma cirurgia tão extensa. Visto que o prognóstico destas formas de cancro diferenciado é excelente independentemente da abordagem cirúrgica, não há regras absolutas no tratamento cirúrgico. O iodo radioactivo é usado para o tratamento do cancro diferenciado da tiróide agressivo que

apresenta invasão dos tecidos que rodeiam a tiróide ou locais à distância (pulmão e osso). Pode também ser usado para complemento da tiroidectomia nas formas menos agressivas. É baseado no facto que as células malignas da tiróide captam o iodo 131 e são por ele destruídas. Em condições normais as células do cancro da tiróide captam apenas diminutas quantidades de iodo (ou 131I). No entanto quando a TSH está muito aumentada, as células malignas da tiróide são capazes de captar quantidades significativas de 131I. Esta dose elevada de 131I, destroi as células malignas da tiróide sem lesar os tecidos que as rodeiam. Portanto para efectuar tratamento com 131I é necessário que previamente a tiróide tenha sido toda ou praticamente toda retirada. Se após a tiroidectomia total ou quase total, um cintigrama com 131I, revela tumor residual no pescoço ou metástases à distância, o doente necessita de terapêutica com iodo radioactivo para destruir as células malignas. Porque este tratamento é seguro e eficaz é também usado nos casos de cancro diferenciado menos agressivo. Nestas situações é usado para destruir pequenos restos tiroideus que se mantêm após a cirurgia. Esta abordagem pode melhorar o prognóstico e tornar mais fácil a detecção de recorrência tumoral pelo doseamento de tiroglobulina. Em alguns casos mais agressivos pode ser necessária radioterapia externa. A quimioterapia geralmente não é eficaz. Obviamente se a tiróide foi total ou quase totalmente removida, tem que ser administrada hormona tiroideia para que o organismo se mantenha normal. Vários estudos demonstraram que os carcinomas da tiróide recidivam mais frequentemente nos doentes que não tomam esta medicação. As doses de hormona devem ser ajustadas pelo médico de acordo com as características particulares do doente. Em doentes com formas mais agressivas de carcinoma diferenciado pode ser necessária uma maior dose de modo ao doseamento de TSH ser indetectável. Seguimento do carcinoma diferenciado da tiróide É fundamental o seguimento periódico, porque as recorrências tumorais podem aparecer muitos anos após uma cirurgia bem sucedida. Nas consultas de seguimento é importante a clínica e o exame físico com particular atenção para a palpação da região cervical. Podem ser necessários outros exames nomeadamente o RX do tórax, ecografia da tiróide e cintigrama da tiróide com 131I. É também fundamental a monitorização regular da tiroglobulina. Esta substância é produzida e libertada pela célula tiroideia normal e também pelo célula maligna do cancro da tiróide. Após tiroidectomia total, o seu nível é muito baixo. Um nível elevado ou a subir da tiroglobulina implica persistência ou crescimento tumoral, mas não está obrigatoriamente associada a um mau prognóstico. Um nível de tiroglobulina elevado alerta o médico para a necessidade de efectuar outros exames para a detecção de recidiva tumoral.

Tiróide e gravidez De um modo geral, o hipertiroidismo, o hipotiroidismo e o aparecimento de nódulos da tiróide, são mais frequentes nas mulheres do que nos homens. A razão não está ainda bem definida, mas parece estar dependente da acção das hormonas femininas. Paralelamente, as mulheres têm um risco maior de padecerem de doenças auto-imunes. Duas das doenças da tiróide mais frequentes são auto-imunes: a tiroidite de Hashimoto e a doença de Graves. Este tipo de doenças é provocado por alterações no sistema imunitário. Habitualmente, o sistema imunitário defende-nos contra germes (bactérias) e vírus, fabricando anticorpos. Nas doenças auto-imunes o organismo fabrica anticorpos contra os seus próprios órgãos. As doenças do sistema imunitário tendem a aparecer em vários elementos da mesma família. Doenças da tiróide durante a gravidez A tiróide aumenta de volume (bócio) durante a gravidez, quase sempre entre 10 a 30%, mas este bócio não se traduz em qualquer problema desde que as hormonas estejam normais. Se for notado que tem um nódulo, pode fazer uma citologia (picada-biópsia) para ver a respectiva natureza. A gravidez está associada a alterações, quase sempre normais e reversíveis, quer do doseamento de hormonas tiroideias, quer das dimensões da glândula. Como vimos, a tiróide aumenta de tamanho durante a gravidez, ou seja, aparece bócio, o que não significa que haja alteração da produção hormonal. No entanto, podem realmente surgir aumento ou diminuição da função tiroideia. As mulheres que engravidam podem não notar os sintomas clássicos da doença, porque muitos deles aparecem também na gravidez normal. Por exemplo, uma grávida pode sentir calor, cansaço, nervosismo ou mesmo apresentar tremor das mãos. Uma observação do seu médico e o doseamento hormonal nessa altura, permitem informar do que se está a passar. Uma mulher grávida com doença da tiróide é tratada de uma maneira diferente do homem, ou da mulher não grávida. Por exemplo, materiais radioactivos que são vulgarmente utilizados nos exames de estudo ou no tratamento destes doentes, nunca devem ser utilizados numa mulher grávida. Também a altura de uma citologia, cirurgia, ou mesmo os medicamentos para tratar o hipertiroidismo, são especiais durante a gravidez. Deve discutir todas as suas dúvidas com o médico endocrinologista que a deverá seguir durante este período. Diagnóstico Só o seu médico lhe pode diagnosticar com certeza a existência de uma doença da tiróide. De qualquer modo, poderá estar atenta a alguns dos sintomas que já foram referidos. O seu médico irá fazer a sua história clínica e observação física, bem como o doseamento das hormonas da tiróide no sangue. Tratamento A gravidez não permite todo o tipo de tratamentos, porque o seu médico terá de ter em conta a segurança do seu filho. Tal como na gravidez, o iodo radioactivo não pode ser usado se está a amamentar. Poderá fazer citologias e poderá ser medicada com segurança com: -Antitiroideus - medicamentos usados no hipertiroidismo para parar a produção de hormonas. -Comprimidos de hormona tiroideia - medicamentos que vão fornecer ao seu organismo a quantidade certa que a sua tiróide não é capaz de fabricar.

Tiroidite pós-parto A tiroidite pós-parto é uma forma temporária de tiroidite. Surge em 5 a 9% das mulheres depois de darem à luz uma criança. Os sintomas são habitualmente pouco acentuados. No entanto, pode aparecer noutra gravidez posterior. Os sintomas duram normalmente 6 a 9 meses. Com esta inflamação, a tiróide liberta primeiro todas as hormonas que tem armazenadas. Quando estas hormonas entram na circulação do sangue provocam hipertiroidismo. Pode notar que o seu pescoço está alargado (bócio), que sente o coração a bater mais rápido e que está muitas vezes ansiosa e com calor. Alguns meses depois, tudo volta ao normal. Também pode acontecer que a tiróide não volte a trabalhar, ou seja, que fique hipotiroideia. Se isto acontecer, poderá sentir-se mais cansada que habitualmente, fraca e com frio persistente. O tratamento da tiroidite pós-parto vai depender da decisão do especialista que a segue e será mantida em vigilância por um período prolongado, mesmo que tudo regresse à normalidade. As doenças da tiróide no filho Se você ou alguém da sua família tem tiroidite de Hashimoto ou doença de Graves, há uma probabilidade maior de o seu filho vir a ter uma destas doenças. Para além destas duas doenças da tiróide, há outras que também poderão estar associadas. Poderá falar sobre isso com o seu médico. Mesmo que a sua tiróide seja normal, provavelmente sabe que 1 em cada 4.000 crianças pode nascer com uma tiróide que não trabalha (hipotiroidismo congénito). Se o problema não é tratado, a criança pode ficar com atraso físico e mental. É portanto fundamental assegurar-se de que o seu filho fez o "teste do pezinho". Neste teste, pelo doseamento de uma das hormonas que controla a tiróide (TSH), é possível diagnosticar todas estas crianças e começar o tratamento nos primeiros dias de vida, o que garante que elas venham a crescer normalmente.

Doenças da tiróide na criança Habitualmente, o que leva a suspeitar de doença da tiróide são as queixas relacionadas com a produção diminuída (hipotiroidismo) ou aumentada (hipertiroidismo) de hormonas tiroideias ou o aparecimento de bócio, isto é, aumento de volume da glândula tiroideia, muitas vezes visível na base do pescoço, na face anterior. Hipotiroidismo A causa mais frequente de hipotiroidismo na infância e adolescência é a tiroidite linfocítica crónica, também conhecida por tiroidite de Hashimoto. É uma doença provocada pela destruição das células que produzem hormonas tiroideias levada a cabo pelo próprio organismo (doença auto-imune). É mais frequente no sexo feminino, nas crianças com diabetes e pode estar associada a outras doenças auto-imunes e doenças provocadas por alterações dos cromossomas, como por exemplo a Síndrome de Down. Frequentemente há familiares com doenças da tiróide. Outras causas de hipotiroidismo são as malformações da tiróide, as alterações na produção de hormonas tiroideias, certas doenças do cérebro e a toma de medicamentos como os utilizados no tratamento da epilepsia. A carência de iodo e a ingestão de alimentos que provocam bócio, aparentemente não são problema em Portugal. As queixas instalam-se de modo insidioso. As crianças afectadas são reconhecidas por apresentarem bócio ou por serem baixas para a idade e terem obesidade ligeira. Se o hipotiroidismo for acentuado e de longa duração a criança pode aparentar "cara de bebé" e proporções do corpo alteradas (membros pequenos em relação ao tronco). Os sintomas típicos de hipotiroidismo, que podem não ser evidentes, incluem adinamia (criança "parada"), intolerância ao frio, obstipação, pele e cabelo secos e olhos "papudos". O aproveitamento escolar não está afectado, a não ser que o défice de hormonas tiroideias se tenha iniciado antes dos 3 anos de idade. As crianças com hipotiroidismo costumam apresentar atraso do desenvolvimento sexual. O diagnóstico do hipotiroidismo é fácil e o tratamento, que consiste na toma de hormonas tiroideias, é simples e eficaz. Hipertiroidismo A quase totalidade dos casos de hipertiroidismo nas crianças é devida à Doença de Graves. Também é uma doença auto-imune, mas ao contrário do que sucede na tiroidite de Hashimoto, aqui é o próprio organismo que estimula a tiróide a produzir hormonas em excesso e de forma descontrolada. O excesso de hormonas tiroideias é responsável pela quase totalidade dos sintomas. A maioria dos doentes apresenta bócio, tremor, suores abundantes, batimentos cardíacos acelerados, emagrecimento apesar do aumento do apetite, intolerância ao calor e insónias. Irritabilidade fácil e dificuldades de concentração podem prejudicar o rendimento escolar. Pode existir atraso no desenvolvimento sexual e as meninas já menstruadas podem deixar de ter menstruação. A criança pode ter olhos saídos e muito abertos e brilhantes. O tratamento consiste, numa primeira fase, na administração de medicamentos que diminuem a produção das hormonas tiroideias. Bócio simples O aumento difuso de volume da tiróide, sem alterações da sua função, é a doença mais frequente nestas idades. Atinge mais as meninas e surge a maioria das vezes em idade

escolar. É conveniente investigar a causa do bócio. Muitas vezes regride sem qualquer tratamento. Quando o bócio é doloroso, pode tratar-se de uma doença infecciosa. Nódulos da tiróide Os nódulos da tiróide são raros neste grupo etário. Os tumores benignos e malignos, os quistos do canal tiroglosso e as tiroidites linfocíticas são causas possíveis de nódulos da tiróide. As crianças expostas as radiações (tratamento de algumas doenças ou acidentes, como o da central nuclear de Chernobyl) são um grupo de risco que deve ter vigilância adequada. Existe um tipo particular de tumores da tiróide (carcinoma medular) que pode afectar vários elementos da família; quando surge um caso, os familiares são aconselhados a proceder ao rastreio da doença.

Doenças da tiróide no idoso Os problemas da tiróide são frequentes em pessoas com idade superior a 60 anos. Neste grupo etário podem ter uma apresentação e evolução particulares. Por esse motivo são, por vezes, de difícil diagnóstico. Hipertiroidismo É comum nos doentes idosos. Na maior parte dos casos os sintomas são típicos: nervosismo, palpitações, hipersudorese, tremor e perda de peso. Noutras situações os sintomas de hipertiroidismo podem ser escassos. Pode estar ausente o nervosismo, intolerância ao calor, aumento do apetite e o bócio (aumento do volume da tiróide). O metabolismo aumentado associado à perda do apetite condiciona uma perda de peso marcada, sendo frequente a suspeita clínica de depressão ou neoplasia antes do diagnóstico correcto. Nos doentes idosos a apatia e a falta de forças são sintomas frequentes. As análises ao sangue revelam um aumentam da concentração das hormonas tiroideias e níveis baixos de TSH. Nos doentes idosos a coexistência de outros problemas médicos pode levar a determinada particularidade no tratamento. Devido à segurança e simplicidade de administração o tratamento de eleição é quase sempre o iodo radioactivo. Em doentes idosos particularmente com doença cardíaca subjacente – angina de peito ou arritmias cardíacas - está frequentemente indicada a administração de antitiroideus de síntese antes do tratamento com iodo radioactivo. Do mesmo modo o uso de um medicamento b-bloqueador impede algumas da acções das hormonas tiroideias no organismo diminuindo a gravidade dos sintomas. Em algumas situações, pode ser preferível o tratamento inicial com antitiroideus de síntese – propiltiouracilo e metimazol. Geralmente o tratamento apenas é eficaz enquanto é administrado, sendo a recaída frequente após a suspensão. Devido a este facto, e também pela possibilidade de certos efeitos secundários graves (diminuição dos glóbulos brancos), estes medicamentos são menos utilizados. Raramente a cirurgia é indicada no tratamento do hipertiroidismo. Pode ser necessária no caso de um aumento marcado da tiróide com sintomas compressivos - dificuldade na deglutição ou na respiração. Hipotiroidismo O sinal mais precoce é um aumento da TSH. O hipotiroidismo é frequente nos indivíduos idosos. Grandes estudos populacionais demonstram que uma em cada dez mulheres com mais de 65 anos tem um valor de TSH elevado. A grande maioria não tem qualquer sintoma, no entanto pode ser o início de uma falência da tiróide. É fundamental o seguimento regular destas situações. Os sintomas de hipotiroidismo podem ser semelhantes ao processo de envelhecimento, daí, por vezes, a dificuldade de diagnóstico. É uma situação que se instala muito lentamente, passando despercebida. É frequente o doente consultar vários médicos antes do diagnóstico correcto. Os sintomas mais frequentes são: falta de forças, lentificação, voz rouca, pele seca, aumento de peso, intolerância ao frio, surdez, cãibras, formigueiros, desequilíbrio na marcha, anemia, obstipação… O diagnóstico de hipotiroidismo pode ser difícil com base apenas no exame físico. Determinadas características nos doentes ou seus familiares directos podem sugerir o diagnóstico. A presença de diabetes juvenil, artrite reumatóide, anemia perniciosa, manchas brancas na pele (vitíligo) e peladas no cabelo aumenta a probabilidade de uma deficiência da tiróide.

As análises ao sangue revelam um aumento da concentração de TSH, com as hormonas tiroideias - T3 e T4 baixas. Pode haver apenas um aumento da TSH com T3 e T4 normais. Frequentemente são detectados anticorpos dirigidos contra componentes da tiróide. A presença de T3 e/ou T4 diminuídas com TSH elevada requer tratamento. Desconhece-se se um aumento isolado da TSH necessita de terapêutica. O tratamento deve ser iniciado com doses baixas com um aumento gradual até à normalização da TSH. Num doente com doença cardíaca, pode ser necessário começar o tratamento com doses muito pequenas e aumentar muito lentamente. O hipotiroidismo quando é diagnosticado frequentemente já tem muitos meses ou anos de evolução, de modo que o organismo já está adaptado, sendo todo o seu funcionamento lentificado. Se a substituição se efectua com doses demasiado elevadas, pode levar a uma sobrecarga excessiva para o organismo e sobretudo para o coração. É fundamental o seguimento regular do doente.

Alterações subclínicas da tiróide A disfunção subclínica da tiróide caracteriza um conjunto, quase sempre sem sintomas, de alterações da tiróide diagnosticadas pelo exame imagiológico (mais frequentemente a ecografia) ou pelo estudo laboratorial da função tiroideia Podemos incluir na disfunção subclínica da tiróide:

• nódulos não palpáveis (incidentalomas da tiróide) • hipertiroidismo subclínico • hipotiroidismo subclínico.

Incidentalomas da tiróide São nódulos não palpáveis da tiróide, identificados de forma ocasional e fortuita, através de exames imagiológicos do pescoço (ecografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética) realizados, quase sempre, com outras indicações clínicas que não a doença da tiróide. Os nódulos não palpáveis da tiróide são comuns, mais frequentes com a idade e podem ser identificados pela ecografia em 30% a 50% da população em geral. Podem ter dimensões variáveis sendo habitualmente de pequenas dimensões ou seja com diâmetro inferior a 10 mm. O estudo citológico dos nódulos não palpáveis só está recomendado se tiverem um diâmetro superior a 10 mm, se houve irradiação prévia da cabeça ou pescoço, há familiares com carcinoma medular da tiróide ou existem gânglios cervicais clínica ou ecográficamente suspeitos. Normalmente, a presença de nódulos da tiróide com diâmetro inferior a 10 mm, na ausência dos factores de risco mencionados, não tem grande importância clínica, podendo ser recomendada apenas uma vigilância clínica periódica. Hipertiroidismo subclínico O diagnóstico do hipertiroidismo subclínico caracteriza-se pela presença de TSH suprimida (abaixo do limite inferior do normal) com T3 livre e T4 livre dentro do normal. Frequentemente a T3 livre e a T4 livre situam-se na metade superior do normal. A causa mais frequente de hipertiroidismo subclínico é a toma de uma dose diária excessiva de levotiroxina. Outras causas frequentes são: adenoma hiperfuncionante da tiróide, doença de Graves em início ou com evolução clínica ligeira, tiroidite do pós-parto, tiroidite subaguda e ingestão de produtos com iodo. Habitualmente, a maioria dos indivíduos com hipertiroidismo subclínico não refere sintomas. Em alguns há a presença de sintomas subtis de hipertiroidismo, principalmente quando a T3 livre e T4 livre se encontram próximo do limite superior da normalidade. Dois grupos populacionais merecem referência particular: a mulher após a menopausa e as pessoas com idade superior a 65 anos. O hipertiroidismo subclínico pode constituir um factor de risco para a osteoporose na mulher pós-menopáusica que não faz tratamento hormonal de substituição, apesar de não estar documentado um aumento do número de fracturas. Nos indivíduos com idade superior a 65 anos e hipertiroidismo subclínico a principal preocupação é o aumento do risco cardiovascular e nomeadamente de arritmias. No tratamento do hipertiroidismo subclínico não tem sido fácil estabelecer um consenso. Quando tem origem na toma de uma dose excessiva de levotiroxina é unânime a recomendação de proceder a um ajuste mais perfeito da dose a administrar. Nas outras situações será sempre conveniente fazer, antes de uma eventual decisão terapêutica, um período de seguimento com repetição dos doseamentos, uma vez que, em 50% dos doentes com níveis suprimidos da TSH, há normalização espontânea da TSH sem intervenção terapêutica. Igualmente importante é determinar a causa do hipertiroidismo pois algumas situações são transitórias e apenas requerem tratamento sintomático. A intervenção terapêutica reúne consenso quando ocorre em indivíduos de idade avançada, com sintomas frequentemente de natureza cardiovascular e na dependência de disfunções tiroideias que

normalmente não têm evolução espontânea favorável (nódulo hiperfuncionante, bócio multinodular tóxico). Hipotiroidismo subclínico O que caracteriza o hipotiroidismo subclínico é a associação do aumento da TSH com a presença de níveis normais da T4. O hipotiroidismo subclínico é normalmente assintomático (sem sintomas) e o diagnóstico é feito em doseamentos hormonais de rotina com ou sem associação a vagos sintomas clínicos. No exame clínico a tiróide pode não ser palpável ou ter ligeiro aumento do volume. As causas mais frequentes do hipotiroidismo subclínico são a doença auto-imune da tiróide e o tratamento insuficiente do hipotiroidismo. As outras causas, menos frequentes, são: tratamento do hipertiroidismo (durante e após), tiroidite do pós-parto, tratamento com amiodarona, citoquinas, iodo e lítio. A frequência da tiroidite auto-imune é elevada. A idade, o sexo feminino e a presença de anticorpos antitiroideus estão associados com a maior prevalência do hipotiroidismo subclínico e com a sua evolução para hipotiroidismo. A progressão anual para hipotiroidismo clínico é de cerca de 5% na mulher com anticorpos antitiroideus positivos e TSH elevada. A necessidade de fazer o rastreio do hipotiroidismo subclínico tem sido tema de debate e controvérsia. É hoje consensual fazer o rastreio em todas as mulheres após os 50 anos de idade. Também se deverá fazer na mulher grávida que apresenta bócio, títulos elevados de anticorpos antitiroideus, outras doenças auto-imunes e história familiar de doença da tiróide ou de outras doenças auto-imunes. As recomendações terapêuticas têm sido avaliadas em função dos seus reais benefícios. Quando a TSH é superior a 10 mUI/L aconselha-se o tratamento com levotiroxina. Nestes casos está comprovada a melhoria de sintomas cognitivos e outros de natureza cardiovascular e do metabolismo lipídico. Quando a TSH está entre 5 e 10 mUI/L o tratamento é controverso. Nestes casos a opção terapêutica deverá será tomada individualmente. Poderão ser tratados os indivíduos jovens com bócio e anticorpos antitiroideus positivos e indivíduos com sintomas potencialmente atribuíveis ao hipotiroidismo. As crianças e adolescentes, a mulher grávida e a mulher que pretende engravidar deverão fazer tratamento. O tratamento de doentes com doença coronária deverá ser cuidadosamente avaliado caso a caso. O tratamento do hipotiroidismo subclínico deverá ser feito com a administração de levotiroxina.

Tratamento com iodo radioactivo Em doentes com cancro da tiróide Na sequência do tratamento do cancro da tiróide pode estar indicado, após a cirurgia, um tratamento com iodo radioactivo. O tratamento com hormona tiroideia ("Letter" ou "Thyrax") deverá ser interrompido com um mês de antecedência para maximizar a captação do ¹³¹I. Isto provocará um quadro de hipotiroidismo sendo frequentes alguns sintomas relacionados com essa situação. É essencial evitar nos dias anteriores a ingestão ou aplicação externa de substâncias que possam conter iodo na sua composição, porque se verificaria uma redução na captação do produto com diminuição da eficácia do tratamento. Após o tratamento o doente fica internado e não pode ter visitas, na tentativa de reduzir a contaminação das pessoas que lhe são mais próximas. Na maior parte dos casos o internamento tem a duração de 48 horas. Durante o internamento deverá cumprir as normas do centro em relação ao isolamento, refeições, tratamento de resíduos, etc. que frequentemente são dadas por escrito. Aconselha-se levar a menor quantidade de roupa possível, material para se entreter, assim como luvas e chinelos de plástico descartáveis para evitar o contacto com os objectos pessoais. O doente tomará banho de chuveiro pelo menos uma vez por dia esfregando bem a pele e beberá abundantes líquidos pois aceleram a eliminação do iodo. As complicações da terapêutica com ¹³¹I são geralmente de pouco significado. A inflamação da tiróide (tiroidite) cursa com dor no pescoço respondendo normalmente bem aos analgésicos. A inflamação das glândulas salivares é habitualmente transitória e responde bem à estimulação salivar com rebuçados de limão ou hidratação abundante de sumos limão. A cistite (inflamação da bexiga) pode surgir, prevenindo-se com hidratação abundante. No momento da alta devem ser dadas algumas recomendações para observar nos dias seguintes como por exemplo:

1. Evitar o contacto com grávidas e crianças pequenas. 2. Se cozinhar calçar luvas enquanto manipula os alimentos. 3. Não dormir acompanhado. 4. Lavar em separado, na máquina, com um programa forte a sua roupa pessoal e de

cama. 5. Descarregar sempre duas vezes o autoclismo. 6. Tomar banho de chuveiro, esfregando bem a pele.

Em doentes com hipertiroidismo Para o tratamento do hipertiroidismo poderá estar indicado o iodo radioactivo. Embora existam outras possibilidades terapêuticas, o seu médico pode considerar esta, como a mais apropriada. O objectivo do tratamento com ¹³¹I será destruir a quantidade suficiente de tiróide que leve à cura do hipertiroidismo. Este objectivo nem sempre é obtido com um único tratamento. A sua administração é simples e a eficácia no tratamento do hipertiroidismo é elevada. Caso esteja a tomar medicamentos antitiroideus ("Propycil" e "Metibasol") estes deverão ser suspensos alguns dias antes da administração do iodo e poderão ser reiniciados alguns dias após o tratamento, enquanto esperamos o efeito do iodo que pode demorar de 3 a 12 dias. Por outro lado com alguma frequência (com aumentos posteriores de 2 a 4% por ano) este tratamento leva a uma destruição excessiva da tiróide o que provoca um quadro de hipotiroidismo que necessitará de tratamento substitutivo com hormona tiroideia para toda a

vida. Esta possibilidade é o que justifica que os doentes que tenham feito este tratamento deverão ter pelo menos uma reavaliação anual da função tiroideia. O tratamento pode provocar efeitos secundários que são raros e duram pouco tempo:

1. Raramente pode haver agravamento transitório dos sintomas de hipertiroidismo por inflamação da glândula (tiroidite) que provoca dor local.

2. Muito raramente pode apresentar secura das glândulas salivares durante 1 a 3 dias. 3. Em indivíduos com exoftalmia por doença de Graves pode ocorrer algum agravamento

após o tratamento, que pode ser prevenido com a administração de medicamentos (corticosteróides).

Este tratamento está contra-indicado em grávidas. Durante alguns dias após o tratamento devem ser observados alguns cuidados que serão transmitidos pelo médico que administrar o tratamento e que podem incluir limitações no contacto com grávidas e crianças. Quando o tratamento for efectuado em mulheres em idade fértil aconselha-se evitar engravidar durante 6 meses após o tratamento.

Cirurgia Existem várias opções para a cirurgia da tiróide, dependendo a escolha do tipo de operação da doença da tiróide subjacente, embora a anatomia da glândula também tenha influência. Lobectomia parcial – Não é utilizada (Figura 1) .

Lobectomia (direita ou esquerda) – É a cirurgia mínima actualmente praticada, embora raramente. Utilizada em casos de nódulo solitário dominante benigno (Figura 2).

Hemitiroidectomia (direita ou esquerda) – Significa remoção de um dos lobos da tiróide bem como do istmo. É uma cirurgia mais alargada do que a anterior e é a opção mais frequente nas situações benignas, em que os nódulos se localizam apenas num lobo e/ou istmo tiroideu. Pode ser utilizada em casos de tumores muito pequenos, pouco agressivos em doentes jovens (Figura 3). Na prática clínica utilizam-se frequentemente os termos lobectomia e hemitiroidectomia com o mesmo significado, isto é, ao realizar-se

uma lobectomia inclui-se a remoção do istmo.

Tiroidectomia subtotal – Esta opção remove o lobo mais afectado pelo problema do doente, o istmo e grande parte do lobo oposto. É uma opção para os cancros pouco agressivos, nos bócios que causam compressão das estruturas do pescoço e/ou se estendem para o tórax (bócios mergulhantes) (Figura 4). Hoje em dia, a tendência vai no sentido de abandonar a tiroidectomia subtotal, substituindo-a pela tiroidectomia total.

Tiroidectomia total – Remoção de toda a glândula tiróide. É a cirurgia indicada nos bócios muito volumosos e no carcinoma da tiróide, principalmente se papilar ou folicular grande, agressivo e em indivíduos com mais de 40 anos, no carcinoma medular da tiróide e no carcinoma anaplásico. Neste caso nem sempre é possível retirar toda a glândula, já que muitas vezes o tumor invade órgãos vitais do pescoço como a traqueia e as artérias carótidas.

A incisão utilizada na cirurgia da tiróide mede entre 7,5 e 12,5 cm e geralmente cicatriza muito bem. Complicações As complicações da cirurgia da tiróide são de um modo geral raras e de evolução favorável. Problemas como hemorragia, infecção da ferida operatória, dificuldade respiratória, pneumonia e tromboflebite quase nunca acontecem. Nos casos de cancros avançados que invadem as vias respiratórias, pode existir dificuldade respiratória com necessidade de traqueostomia (abertura na traqueia que permite respirar através de um tubo). As duas complicações mais preocupantes, embora pouco frequentes, são a lesão do nervo recorrente e o hipoparatiroidismo. Os nervos recorrentes situam-se muito perto da região posterior da tiróide, e são responsáveis pelo movimento das cordas vocais. Se pelo menos um dos nervos é lesado durante a cirurgia,

pode causar rouquidão temporária ou permanente. Por isso, o cirurgião deve ter muito cuidado para evitar esta complicação rara (1-2%), mas grave.

A paratormona (PTH) é uma hormona segregada nas glândulas paratiróides (Figura 5) que regula os níveis de cálcio e fósforo no sangue. As paratiróides são geralmente em número de quatro e situam-se, cada uma junto de cada polo da tiróide, muito perto desta glândula. São muito pequenas e passam facilmente despercebidas se não forem identificadas no início da cirurgia. A sua irrigação é a mesma da tiróide, pelo que inadvertidamente, pode haver lesão dos vasos sanguíneos que lhes levam o sangue, quando se

laqueiam os vasos da tiróide. Se isso acontece, o doente pode ficar com deficiência de PTH temporária ou permanente, o que leva a um quadro clínico de hipoparatiroidismo. O hipoparatiroidismo é um estado em que existe uma diminuição da secreção ou da actividade da PTH. Como consequência, os níveis de cálcio diminuem (hipocalcemia) e os valores do fósforo aumentam (hiperfosfatemia). Os sintomas podem ser ligeiros: formigueiros nas mãos, dedos e à volta da boca, ou graves: cãibras musculares que podem levar a tetania (cãibras generalizadas de vários músculos) ou mesmo convulsões (muito raro). O tratamento baseia-se na administração de suplementos de cálcio e de vitamina D, que ajuda à absorção de cálcio pelo intestino. Por vezes existe também deficiência de magnésio, o que obriga a prescrever magnésio. Durante o internamento, quando os níveis de cálcio atingem valores muito baixos, pode ser necessário administrar cálcio por via injectável. Cuidados pós-operatórios O doente é mantido sob vigilância dos sinais vitais (tensão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura, débito urinário) nas primeiras horas a seguir à cirurgia. A evolução da ferida operatória é verificada. De início, o doente sente um ligeiro "inchaço da garganta", pode referir dor e enjoo, mas é-lhe prescrita medicação para alívio desses sintomas. São pesquisados os sintomas e sinais clínicos de baixa de cálcio: "formigueiros" e "picadelas" das mãos e face. Em caso de dúvida o enfermeiro ou o médico pode pesquisar o sinal de Trousseau, que consiste em insuflar o aparelho de medir a tensão arterial até níveis acima da tensão máxima. É positivo se provocar uma contratura dos dedos. Pode ser necessário colher sangue para determinação dos níveis de cálcio. Na noite a seguir à cirurgia, o doente já deve poder ingerir dieta líquida ou ligeira e levantar-se da cama. Após a alta

• O doente pode andar, comer e beber. • A incisão operatória deve ser mantida limpa (pode tomar banho com uso do chuveiro

no local). • É possível conduzir passados 2-3 dias e regressar ao emprego dentro de 5-7 dias, se

não existirem complicações. • O cirurgião marca consulta pós-operatória para breve. • São pedidas análises de função tiroideia a curto prazo. • Nos casos de cirurgias mais alargadas é necessário tomar hormona da tiróide em

comprimidos para substituir aquela que é fabricada pela tiróide que foi removida, excepto nos casos de malignidade em que pode ser preciso esperar pela realização de cintigrama e/ou tratamento com iodo 131 para iniciar a medicação.

Glossário Anticorpos antitiroideus Anticorpos produzidos por uma pessoa contra a sua própria tiróide. Antitiroideus (medicamentos) Medicamentos utilizados para tratar o hipertiroidismo. Em Portugal encontram-se comercializados o propiltiouracilo (Propycil®) e o metimazol (Metibasol®). Auto-imunidade Situação em que o sistema imunitário actua contra componentes do próprio organismo. Bócio Aumento de volume da tiróide. Doença de Graves É um tipo de hipertiroidismo provocado pela produção de anticorpos estimuladores da função tiroideia. Hipertiroidismo Excesso de produção de hormonas da tiróide (ver hipertiroidismo). Hipotiroidismo Doença resultante da falta de hormonas da tiróide. Letter Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal. Levotiroxina Ver tiroxina. Metibasol Nome comercial de metimazol (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal. Metimazol Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal com o nome de Metibasol®. Adenoma tóxico Nódulo tiroideu capaz de produzir hormonas em excesso. Propiltiouracilo Medicamento (antitiroideu) utilizado para tratar o hipertiroidismo. Comercializado em Portugal com o nome de Propycil®. Propycil Nome comercial de propiltiouracilo (medicamento antitiroideu) comercializada em Portugal. T3 e T4 Hormonas produzidas pela tiróide. A T3 também é chamada tri-iodotironina e a T4 tiroxina. Thyrax Nome comercial de tiroxina comercializada em Portugal. Tiamazol O mesmo que metimazol. Tiróide (ou tireóide)

Formada a partir da palavra grega thyreós (escudo alongado) e do sufixo -óide (ver tiróide). Tiroidectomia Extirpação total ou parcial da glândula tiróide. Tiroidite Inflamação da tiróide que pode ter várias causas (ver tiroidite pós-parto e tiroidites). Tiroidite de Hashimoto Doença crónica da tiróide que pode provocar hipotiroidismo. Tirotoxicose Conjunto de sinais e sintomas que resultam de um excesso de hormonas tiroideias. Tirotropina (ou tireotropina) O mesmo que TSH. Tiroxina Hormona produzida pela tiróide. A tiroxina sódica é utilizada no tratamento do hipotiroidismo. Comercializada em Portugal com os nomes de Letter® e Thyrax®. TSH Hormona estimuladora da tiróide que é produzida pela hipófise (iniciais de thyroid stimulating hormone). O mesmo que tirotropina ou tireotropina.