O papel da biópsia de aspiração por agulha fina no diagnóstico e acompanhamento de neoplasias da tiróide

• Ana Rita Simões

• Lígia Figueiredo

11 de Outubro de 2006

Tiróide

• produz:- T3 (tiroxina)- T4 (triiodotironina)- Calcitonina

• situada na parte anterior do pescoço

• glândula endócrina

Neoplasia: crescimento anormal e desorganizado num tecido ou órgão

Doenças

Neoplásicas Não Neoplásicas:

Benignas: Malignas:• bócio

• quistos

• hiperplasia

Tiróide

• adenoma • carcinoma

Aspiração por agulha fina (“Fine-needle aspiration” – FNA)

Usado há mais de 25 anos na avaliação de doenças palpáveis na tiróide

Excelentes resultados

apesar disso

Método controverso

Necessidade de citopatologistas experientes

needle tract seeding

Materiais e Métodos

• Características da amostra:

- 309 FNAs de 295 doentes, entre 1979 e 1984

- 91,5% de mulheres e 8,5% de homens

- média de idades de 44,8 anos (entre os 16 e os 79)

• Indicação clínica comum: presença de um nódulo na tiróide

- Os testes foram efectuados por um endocrinologista e os resultados analisados por patologistas

60 casos foram sujeitos a intervenção cirúrgica

Teste Gold Standard

Materiais e Métodos

• Preparação para a aspiração:

1. O doente fica deitado, com uma almofada debaixo dos ombros

2. O pescoço do doente é extendido posteriormente

3. A pele é limpa com Betadine

4. Aplica-se anestesia local

• Técnica da aspiração:

Materiais e Métodos

Nº de doentes Percentagem

Neoplasia

Benigna 69 22.4%

Maligna 11 3.6%

Não Neoplasia 193 62.3%

Insuficientes para diagnóstico 36 11.7%

Total 309 100%

Tabela 1 – Resultados obtidos por FNA

Resultados

Nº de doentes Percentagem

Neoplasia

Benigna 35 58,3%

Maligna 8 13,4%

Não Neoplasia 17 28,3%

Total 60 100%

Tabela 2 – Resultados obtidos por cirurgia

Resultados

Doença

+ –

Diagnóstico

+ Verdadeiros Positivos (VP) Falsos Positivos (FP)

– Falsos Negativos (FN) Verdadeiros Negativos (VN)

• Conceitos estatísticos:

Resultados

Os restantes 235 doentes não sujeitos a cirurgia foram acompanhadossem terem sofrido alteração na sua classificação clínica

FNA Cirurgia Nº de diagnósticos*

Falsos Positivos (FP)

neoplasia benigna não neoplasia

10neoplasia maligna

- não neoplasia- neoplasia benigna

Falsos Negativos (FN) não neoplasia neoplasia 7

Verdadeiros Positivos (VP) neoplasia neoplasia 33

Verdadeiros Negativos (VN) não neoplasia não neoplasia 7

Total - - 57*3 FNAs foram insuficientes para diagnóstico

Tabela 4 – Diagnósticos citológico (por FNA) vs. histológico (por cirurgia)

Resultados

percentagem de Falsos Negativos (FN) 2,3 %

percentagem de Falsos Positivos (FP) 3,2%

Sensibilidade 93,0%

Especificidade 96,5%

valor preditivo positivo 88,9%

valor preditivo negativo 96,5%

eficácia 94,0%

FNVP

VP

FPVN

VN

FP+VP

VP

FN+VN

VN

VN+FN+FP+VP

VN+VP

sensibilidade =

especificidade =

valor preditivo positivo =

valor preditivo negativo =

eficácia =

Resultados

Tabela 5 – Análise estatística

• Foram encontradas complicações em apenas 6 dos 309 casos (2%):

- duas bradicárdias e desmaios

- um hematoma

- um caso de dor nas 24 horas após o FNA

- uma punção traqueal

todas elas complicações ligeiras

Não houve casos de needle tract seeding.

Resultados

• Incidência dos nódulos da tiróide nos E.U.A.:

- 4% da população

- grande maioria: bócios nodulares benignos

• As neoplasias malignas são os tumores endócrinos mais comuns, mas representam apenas:

- 1% dos cancros - 5% dos nódulos na tiróide

• Apenas 20% dos doentes sujeitos a cirurgia apresentam carcinoma

Necessidade de triagem dos doentes!

Baixa incidência

Discussão dos resultados

• Métodos de diagnóstico pré-operativos:

• cintigrafia

• ultrassonografia

• raios-X ao pescoço

• informação clínica

• terapia supressiva

métodos com sensibilidade e especificidade reduzidas

alguns deles são caros e pouco fiáveis na distinção entre nódulos malignos e benignos

Discussão dos resultados

Pontos de vista, relativos ao FNA, encontrados na literatura:

- perigoso e inadequado no diagnóstico do cancro da tiróide

- deve ser usado em último lugar na avaliação dos nódulos

é o melhor método e aquele que deve ser usado primeiramente na avaliação do doente

• Por um lado:

• Por outro:

os autores corroboram esta ideia, porque…

Discussão dos resultados

- obtiveram excelentes sensibilidade e especificidade

- houve poucas complicações (e ligeiras)

- os diagnósticos foram mais esclarecedores do que os obtidos por cintigrafia e ultrassom

- é um método de diagnóstico mais barato que os restantes

- no caso de lesões císticas, pode ter efeitos terapêuticos

Discussão dos resultados

Pontos de vista, relativos ao FNA, encontrados na literatura:

Autores Frable

FP 3,2% 0% a 2%

FN 2,3% 0,3% a 6,4%

Val. Previsto +

88,9% 89% a 98%

Val. Previsto - 96,5% 93,6% a 99,3%

Tabela 6 – comparação de estudos

• Frable:

Discussão dos resultados

• Van Herle:

- a precisão do FNA varia entre 50% a 90%, dependendo da perícia de quem o executa e analisa

• Lowhagen et al.

- um grande número de diagnósticos por FNA confirmados histologicamente apresentam uma percentagem de falsos negativos menor que 10% e de falsos positivos abaixo de 2%

1330 casos 2309 casos combinação*

FP 0,5% 1,1% 0,9%

FN 1,7% 1,6% 1,6%

* obteve-se, neste caso, uma precisão de 97,5%

Tabela 7 - comparação de estudos

Discussão dos resultados

• Blum:

estudo efectuado pelo National Institute of Health – NIH:

- 24% de falsos positivos

- pouco entusiasta relativamente à precisão do FNA

Explicação dos autores:

- demasiados médicos a realizar a aspiração

- como diagnósticos positivos, foram consideradas apenas as neoplasias malignas

e não todas as neoplasias, como no estudo apresentado

Falta de especificidade taxa de FP elevada

- não foi feita nenhuma pré-selecção, baseada no diagnóstico citológico, dos doentes sujeitos a cirurgia

Discussão dos resultados

baseado

• Kolendorf et al.:

- consideram que o FNA deve ser usado no diagnóstico de lesões, mas que é limitado no diagnóstico de neoplasias malignas

- obtiveram uma correlação diagnóstico citológico/diagnóstico histológico de apenas 75%

Crítica dos autores:

- o resultado obtido dever-se-á ao reduzido número de doentes estudados

Discussão dos resultados

• principal limitação do FNA:

- avaliação de neoplasias foliculares: adenoma vs. carcinoma

necessidade de recorrer-se à cirurgia

No entanto, não deixa de ser um método valioso no diagnóstico pré-operativo, já que identifica a natureza da doença

Discussão dos resultados

• Consequências da aplicação do FNA na Mayo clinic:

- o custo clínico para doentes da tiróide diminuiu em 25%

- o número de cirurgias à tiróide decresceu de 67% para 43%

- o número de casos de cancro diagnosticados cirurgicamente aumentou de 14% para 29%

• Segundo Hamburguer et al., a vulgarização do FNA da tiróide poderá resultar numa redução anual de custos do acompanhamento de doentes com nódulos, nos E.U.A., de cerca de $15,000,000

Discussão dos resultados

- é o método de diagnóstico que fornece mais informação

- é bastante seguro

- tem um custo reduzido

- pode ser repetido as vezes necessárias, inclusive no posterior acompanhamento de lesões benignas

o médico pode decidir com maior precisão a favor ou contra a cirurgia

É, segundo os autores, o método de diagnóstico que apresenta uma melhor relação custo-eficácia

- é aplicável em todo o tipo pessoas, incluindo idosos e doentes que não podem ser sujeitos a cirurgia

Os autores recomendam a biópsia de aspiração por agulha fina como método de diagnóstico inicial de nódulos da tiróide:

Conclusão

• http://www.yourdictionary.com/images/ahd/jpg/A4thyroi.jpg

• http://www.endocrineweb.com/thyroid.html

• http://en.wikipedia.org/wiki/Thyroid

• http://www.pathlabsofark.com/fna.gif

Bibliografia