LESÕES VULVARES

“Quantas vezes procurei e na minha forma de expressar, eu dizia o que sentia, o que via. Mas não sei por quê quase sempre eles não me percebia.”

Chirlei A Ferreira

INTRODUÇÃO

Chirlei A Ferreira

Na clínica ginecológica, pelo menos uma vez na vida, haverá uma mulher com queixa em relação a vulva de diferentes formas: Infecções, Pruridos, Corrimentos, Condições pré-malignas (as

mais comuns) Neoplasias benignas (raras)

Chirlei A Ferreira

ANATOMIA VULVAR E DRENAGEM LINFÁTICA

Chirlei A Ferreira

HISTÓRIA Doenças sistêmicas que podem

ter manifestação vulvar: Diabetes Melitus Doença de Crohn Dermatite atópica Psoríase e outras doenças

dermatológicas Incontinência urinária ou

diarréia crônica Lesões vulvares secundárias

Determinadas hábitos: Sabões íntimos, Absorventes perfumados Vestes de nylon ou apertadas

Medicação prévia: Alguns medicamentos: ex -

antibióticos

Chirlei A Ferreira

EXAME GINECOLÓGICO

INSPECÇÃO CUIDADOSA DA VULVA Sob boa luminosidade, Se necessário utilizando recursos

para aumentar as lesões: lentes, colposcópico

EXAME VAGINAL Após introdução do espéculo além

da cérvix toda a parede vaginal e intróito vaginal, sendo, necessário para isso a rotação especular

AVALIAÇÃO DOS LINFONODOS INGUINAIS Avaliados de ambos os lados

Chirlei A Ferreira

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico definitivo para lesões do trato genital inferior requer biópsia,

Preferencialmente direcionado pela colposcopia utilizando ácido acético a 5% ou pelo azul de toluidina para determinar o melhor local,

Anestesia local.

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QUEIXAS E LESÕES MAIS COMUNS

Chirlei A Ferreira

PRURIDO CONCEITO:

Significa a sensação de irritação levando a um desejo de coçar,

Na área vulvar é comumente usado para descrever esse sintoma desconsiderando a razão que está causando o fato,

Deve ser diferenciado da sensação de “queimação”, que também é muito descrito por várias mulheres.

PRURIDO ASSOCIADO A CORRIMENTOS (80%) Comumente associado a infecção por

Candida sp, que é a infecção mais comum,

Podendo ter outras causas infecciosas: Tricomonas vaginalis,Papiloma Vírus Humano, outros

PRURIDO SEM CORRIMENTO VAGINAL (20%) Generalizado: geralmente se associa a

causas sistêmicas, Alergias e sensibilidade a drogas: uso

inadequado de substâncias a nível local, raramente tem –se uma reação idiossincrásica química ou de eritema em uso de contraceptivos,

Doenças dermatológicas específicas: Pitirus pubis, dermatite seborréica,

Distrofias epiteliais crônicas Carcinomas Psicogênica Idiopática

Chirlei A Ferreira

ALTERAÇÕES EPITELIAIS VULVARES

Uma variedade de termos tem sido usado nas lesões epiteliais vulvares, que produzem uma mudança não específica em sua forma,

O termo DISTROFIA VULVAR foi classificado propositalmente pela Sociedade dos Estudos da Vulva (ISSVD)

LESÕES EPITELIAIS NÃO NEOPLÁSICAS Líquen escleroatrófico 9distrofia

hipoplásica) Outras dermatoses (escabiose, psoríase,

líquen plano, condilomas)

LESÕE NEOPLASICAS INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS (VIN)

TIPOS: I, II E iii NÃO ESCAMOSAS

Doença de paget Melanoma “in situ”

Chirlei A Ferreira

LÍQUEN ESCLEROATRÓFICO

INCIDÊNCIA É a condição mais comum encontrada em

mulheres idosas que queixam de prurido vulvar, Pode ter essa queixa de longa data.

ETIOLOGIA A causa não é conhecida mas esta associada a

doença auto-imune CLÍNICA

As lesões precoces podem ser avermelhadas ou têm a coloração normal. Posteriormente há um “afinamento” com um posterior enrugamento da superfície com presença de placas hipocrômicas na pele. O contorno da lesão desaparece vagarosamente e pode ocorrer a fusão dos pequenos lábios.

MICROSCOPIA Há hiperceratose com alisamento das pregas

anatômicas vulvares, uma área homogênea rosa é visualizada abaixo do tecido corado.

Está freqüentemente associado a focos de epitélio hiperplásico, ocorrendo trocas entre atrofia nesse epitélio.

POTENCIAL PRÉ-MALIGNO Incerteza em relação a sua evolução para o

câncer vulvar. VIN e líquen pode co-existir na mesma paciente e aproximadamente 4% dessas evolui para o câncer vulvar invasivo.

TRATAMENTO Aplicação de corticóide apresenta bons

resultados.Chirlei A Ferreira

HIPERPLASIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

CONCEITO: O termo é aplicado a lesões do

epitélio espessado e hiperceratótico sem causa específica.

CLÍNICA: A lesão pode ter uma aparência de

vermelho escuro quando o grau de hiperceratose é pequeno. Outras vezes, apresenta placas brancas bem definidas freqüentemente associado a liquenificação.

TRATAMENTO: Aplicação local com corticóide.

.

Chirlei A Ferreira

ULCERAS VULVARES

A maioria das úlceras vulvares são benignas, no entanto, qualquer lesão persistente deve ser biopsiada para excluir malignidade.

As causas mais comuns de úlcera vulvar são: Traumatismo, Sífilis (ausência de dor), Úlcera tuberculosa (muito dolorosa) Úlcera herpética (múltiplas e

dolorosas) Carcinoma

Bordas elevadas e endurecidas em sua base,

Fundo necrótico

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MASSAS VULVARES Massa vulvar deve ser

diferenciada de protusão de órgãos como: cistocele, retocele, prolapso uterino, pólipo fibroso, inversão uterina, cisto de Gardner.

CARATER NÃO NEOPLÁSICO Congênita, Cistos de retenção: glândula de Batholin,

sebáceo, hidrocele do canal de Nuck, cistos de inclusão epidérmico

Endometrioma Lesões traumáticas Desordens circulatórias Condições inflamatórias

CARATER NEOPLÁSICO Benignos, Malignos

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LESÕES NÃO NEOPLÁSICAS

CONGÊNITA: Hipertrofia do clitóris

CISTOS DE RETENÇÃO: Em conseqüência da obstrução do

ducto da glândula

CISTO DA GLANDULA DE BARTHOLIN: A mais comum tumoração vulvar e na

maioria dos casos é um cisto do ducto e não da glândula. O cisto contêm conteúdo mucoso.

Clinicamente aparece como uma massa cística de tamanho variado na parede posterior do grande lábio. Pode se infectar e tornar-se um abscesso.

O tratamento é a MARSUPIALIZAÇÃO para criar uma nova abertura entre o ducto e a parede. O corte linear é preferencial por ser mais fácil e apresentar menor sangramento.

Chirlei A Ferreira

CISTO DE INCLUSÃO EPIDÉRMICA

CISTO DE INCLUSÃO TRAUMÁTICA: Pode ocorrer pela estratificação do

epitélio escamoso que foi queimado no qual a mucosa ou pele permaneceu proliferando e descamando formando um cisto de inclusão. Geralmente são vistos em casos de circuncisão clitoriana.

CISTO DE INCLUSÃO EPITELIAL: A maioria dos cistos epiteliais de vulva

estão relacionados com a implantação traumática de fragmentos de pele, que podem se originar de origem remanescente embriológico, os quais possuem derme, ductos cistosébáceos ocluídos.

TRATAMENTO: Geralmente são pequenos e

assintomático. Mas podem se infectar. Retirada cirúrgica.

Chirlei A Ferreira

HIDROCELE DO CANAL DE NUCK

ORIGEM: Durante o desenvolvimento do

ligamento redondo, no qual se insere o grande lábio, é normalmente acompanhado por peritônio, que pode posteriormente poderá ser obliterado, formando uma bolsa denominada canal de NUCK . Raramente, se não for obliterado, a coleção de líquido seroso irá acumular formando uma hidrocele no canal de NUCK.

CLÍNICA: Forma alongada, como um área

edemaciada na porção superior do grande lábio podendo se estender para o canal inguinal, o que leva a ser confundido com hérnia inguinal.

TRATAMENTO: Excisão cirúrgica.

Chirlei A Ferreira

ENDOMETRIOMA ORIGEM:

Origem desconhecida, há várias teorias incluindo: lesão congênita, metaplasia celômica, implantação endometrial , verdadeiro crescimento tumoral.

CLINICA: Pequeno cisto contendo

sangue oriundo epitélio endometrial que aumenta durante o período menstrual.

TRATAMENTO: Em caso de dor, deve ser

retirado cirurgicamente.

Chirlei A Ferreira

TUMORESBENIGNOS

CÍSTICOS Tumores císticos benignos são muito raros

SÓLIDOS LIPOMA: raramente é encontrado, surge

do tecido subcutâneo do tecido vulvar e freqüentemente se torna pediculado. Seu tratamento é a excisão cirúrgica.

FIBROMA: é também pouco comum, mas quando presente é pediculado como o lipoma mas com a consistência mais firme. Sua origem é do crescimento do tecido fibroso conjuntivo da vulva. Seu tratamento é a excisão cirúrgica pois ocasionalmente pode se tornar sarcomatoso.

PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS: é geralmente uma lesão única, pequena, formada por papilas de epitélio escamoso estratificado com uma conexão vascular. Sua vascularização não se diferencia de: condilomas causados por HPV os quais são comumente múltiplos, polipóide, fibroepitelial, sésseis ou pediculados.

Chirlei A Ferreira

NEVUS CONCEITO:

Nevo pigmentado ocorre na vulva como em qualquer outro lugar do corpo, mas sua atividade juncional pode levar ao maior risco para transformação maligna mais comum nessa região.

TRATAMENTO: Biópsia excisional deveria ser

realizada em todas as lesões pigmentadas da vulva para avaliação histológica do tecido.

Essas lesões devem ser tratada com criocirurgia ou laserterapia com posterior avaliação histológica

Chirlei A Ferreira

LESÕES PRÉ-MALIGNAS E MALIGNAS

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NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL (VIN)

As neoplasia intra-epiteliais vulvares (VIN) foram classificados após 1998 pela ISSVD em escamosas e não escamosas.

ESCAMOSAS VIN inclui três graus: I, II e III Têm sido formalmente

conhecidas como: Distrofia hipertrófica com atipias.

NÃO ESCAMOSAS Inclui a Doença de Paget e o

Melanoma “in situ”

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NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS ESCAMOSAS

CONCEITO São classificados em três graus: VIN I, VIN II, VIN

III. São formalmente conhecidas como DISTROFIA

HIPERPLASICAS COM ATIPIAS. As características histológicas e a terminologia de VIN

e sua graduação são análogos a neoplasia intra-epitelial cervical – NIC, embora têm menor potencial maligno.

Comumente ocorre em pacientes mais jovens, quase 50% dos casos em pacientes abaixo de 41 anos.

SINTOMAS Um terço dos casos são assintomáticas, entretanto VIN

freqüentemente esta presente o prurido vulvar.

AVALIAÇÃO As lesões freqüente crescem acima da pele

circunvizinha com a superfície áspera.

COLORAÇÃO É variável.: branco devido a queratinização, vermelha

devido ao epitélio fino, ou marrom escuro devido ao depósito de melanina nas células epiteliais.

LESÕES MULTICÊNTRICAS Lesões VIN multifocais são freqüentes, a razão de que

sua excisão deve ser ampla.

Chirlei A Ferreira

NEOPLASIA INTRA-EPITELIAIS NÃO ESCAMOSAS DOENÇA DE PAGET

CONCEITO Condição incomum, similar a encontrada na

mama

CLINICA Prurido é a queixa mais freqüente e está

freqüentemente presente como uma lesão em placa circundada por bordas achadas e é descamativa.

DIAGNÓSTICO Deve ser feito através da biópsia.

Aproximadamente 1/3 dos casos há uma associação com adenocarcinoma da glândula apócrina, e 20% concomitantemente o câncer cervical está presente.

TRATAMENTO Excisão local ampla, comumente incluindo

vulvectomia, porque diferente do VIN III a extensão histológica da doença de Paget não possui seus limites visíveis.

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CARCINOMAINVASOR VULVAR

Chirlei A Ferreira

INCIDÊNCIA E ETIOLOGIA

Os tumores malignos de vulva são incomuns, entretanto, nos últimos anos sua incidência tem aumentado alcançando valores de 8% dos tumores malignos do trato genital inferior,

Esse aumento é atribuído ao aumento da média de idade da população feminina que apresentam alta prevalência de VIN,

Fatores como raça, paridade não estão envolvidos na sua gravidade.

Chirlei A Ferreira

TIPOS HISTOLÓGICOS

O tipo mais freqüentemente observado em jovens está relacionado com a infecção por HPV e fumantes. Esta comumente associado com neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN).

O carcinoma “in situ” (VIN III) parece ser o fator de risco para a progressão para o carcinoma invasor se não tratado.

O tipo mais comum é visto em mulheres idosas, não está relacionado ao fumo ou ao HPV e a ocorrência de VIN é incomum.

A maioria dos tumores são de CELULAS ESCAMOSAS (92%), outros: melanoma, adenocarcinomas, carcinomas de células basais e sarcomas.

Chirlei A Ferreira

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

INCIDÊNCIA corre principalmente em mulheres pós-

menopausa, com a média de idade de 65 anos. -

SINTOMAS: sintomas presentes de longa data, geralmente

PRURIDO antes da identificação da lesão. Outros sintomas são: dor vulvar e sangramento.

SINAIS: DIAGA lesão pode estar ulcerada, pigmentada, ou

com aparência verrugosa. A maioria das lesões se localizam no grande lábio, os pequenos lábios são os próximos sítios mais comuns,

Menos freqüentemente os clitóris ou o períneo está comprometido,

Somente 5% são multifocais. Os linfonodos podem estar comprometidos. COLPOSCOPIA: a cérvix e a vagina devem ser

excluídas pela sua associação mais comum das neoplasias escamosas do trato genital inferior (CIN & VAIN)

DIAGNÓSTICO O diagnóstico definitivo requer biópsia sob

anestesia local.

Chirlei A Ferreira

FORMAS DE DISSEMINAÇÃO

Por contigüidade aos órgãos adjacentes, tais como a vagina, uretra e ânus. Disseminação linfática, inicialmente, regional. Metástase hematológica em locais distantes: pulmão, fígado e ossos.

A DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA Na maioria dos casos os linfonodos

metastáticos iniciais são os inguinais localizados entre a fáscia de Camper e a fáscia lata. Posteriormente os femorais. O linfonodo de CLOQUET que se situa no ligamento inguinal é o nódulo mais cefálico do grupo femoral. Após esses ocorre a metastatização para o grupo ilíaco.

A incidência dos linfonodos comprometidos são aproximadamente 30%.

Chirlei A Ferreira

ESTADIAMENTO

Baseado na evolução clínica e da disseminação dos linfonodos, sendo limitada aos órgãos distantes.

O estadiamento clínico-cirúrgico (FIGO) 1988 T – tamanho do tumor Tx – tumor primário não pode ser avaliado T0 – tumor primário não evidente Tis – carcinoma “in situ” T1 –tumor interessando vulva ou períneo <2

cm T2 - tumor interessando vulva ou períneo

>2 cm T3 - tumor comprometendo uretra e/ou

vagina e/ou ânus T4 – tumor com comprometimento da

bexiga, ou reto, ou 1/3 superior da uretra ou o tumor é fixo nos ossos pélvicos

N M

Chirlei A Ferreira

TRATAMENTO Vulvectomia radical e dissecção em bloco,

com ou sem linfadenectomia . Resulta em uma sobrevida de 5 anos de aproximadamente 90% nos estágios 1 e 2 da doença.

Pós-operatório com irradiação externa tem sido o tratamento de pacientes com linfonodos positivos eliminando a necessidade da linfadenectomia, exceto, nos casos de que a metástase é documentada na área inguinal.

Casos com envolvimento de uretra, ânus, septo retovaginal, muitos centros têm usando pré-operatório com radioterapia seguindo posteriormente para cirurgia mais conservadora.

Prognóstico : 5 anos de sobrevida de 90% para o estádio I e 15% para o estádio IV. Pacientes com comprometimento de linfonodos possuem sobrevida de aproximadamente 50%.

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Obrigada,

Chirlei/2009