doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o...
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Doença inflamatória intestinal refratária a medicação biológica: o que fazer?
Orientadora: professora Camila Marinho
Residente: Fernando Castro
Sessão do Serviço de Gastroenterologia
Imagem da semana
Objetivos da apresentação
Relatar caso clínico real
Revisar a literatura sobre o tema
Discutir condutas
Relato do caso
Identificação: MAN, 18 anos, sexo feminino, branca, estudante, natural de AP, reside no RJ há 17 anos, solteira
HDA:
2015
• Portadora de DII
• Episódios de enterorragia e hematoquezia com a diminuição do corticoide
• Em uso de: Prednisona (5 a 10mg/dia), Adalimumabe (40mg/sem), Azatioprina (150mg/d)
• Recusou possível proposta cirúrgica
2002 a 2005
• Aos 5 anos → diagnóstico de AIJ
• Utilizou DARMD, AINE e corticosteroides → resposta ↓
• Em 2005 → prescrito Infliximabe → resposta ↓
• Trocado anti-TNF para Etanercepte
2006
• Aos 8 anos → enterorragia e internação em terapia intensiva
• Colonoscopia → pancolite ulcerativa em atividade acentuada
• Utilização de derivados de 5-ASA e imunossupressores orais
• Tentativa de retornar Infliximabe → choque anafilático
2010
• Diarreia sanguinolenta
• Início de acompanhamento no HUCFF
• Impressão diagnóstica → RCU
• Otimizada dose de Azatioprina
História patológica pregressa
... Corticodependente, oligossintomática intestinal...
2012
• Remissão clínica
• Colonoscopia → atividade do reto ao ângulo hepático, válvula ileocecal deformada com microerosões nos 5 cm distais de íleo terminal e também erosões ovalares no ceco
2013
• TC de abdome e enteroRNM → espessamento parietal difuso colônico, aumento do realce mucoso e vascularização, nefrolitíase D
• Iniciado Adalimumabe
• Boa resposta inicial → desmame de corticoide
2014
• Diarreia sanguinolenta
• Adalimumabe semanal e corticosteroide
• Desmame de corticoide → retorno de sintomas
História patológica pregressa
História familiar:
I. Sem doenças autoimunes e/ou neoplásicas
II. 03 irmãos saudáveis, pai saudável e mãe com HAS
História da pessoa:
I. Nega tabagismo e etilismo
II. Sedentária
III. Testemunha de Jeová
Relato do caso
Ao exame:
Hipocorada (2+/4+), hipohidratada (1+/4+), anictérica, acianótica, eupneica em ar ambiente, afebril
PA 110 x 70mmHg FC 100 bpm Sat O2 98 %
ACV: RCR 2T BNF
AR: MVUA sem RA
ABD: flácido, peristalse presente, indolor a palpação superficial e difusamente doloroso a palpação profunda, sem descompressão dolorosa
MMII: sem edemas, pulsos palpáveis
Relato do caso
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
Não realizar → ausência de risco iminente de vida
Risco iminente de vida → transfundir
Revisão da literatura
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
Patogênese
Revisão da literatura
DII
Genoma
Imunoma
Microbioma
Expossoma
Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015
Patogênese
Revisão da literatura
DII
Genoma
Imunoma
Microbioma
Expossoma
Adaptado de Fiocchi C. J Gastroenterol Hepatol 2015
Revisão da literatura
Danese S. Gut 2012
Revisão da literatura
Amiot A, et al. Ther Adv Gastroenterol 2015
Fármacos atualmente aprovados
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
Fármacos atualmente aprovados
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
Fármacos atualmente aprovados
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
Fármacos atualmente aprovados - antiTNF:
primários
I. Não respondedores
secundários
Revisão da literatura
Ben-Horin S, et al. Aliment Pharmacol Ther2011.
Fármacos atualmente aprovados - antiTNF:
I. Não respondedores → Como otimizar?
Revisão da literatura
Martínez-Montiel MP, et al. Clinical and Experimental Gastroenterology 2015.
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
Revisão da literatura
Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
Revisão da literatura
Lobatón T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2014.
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
I. GEMINI 1
Revisão da literatura
Feagan BG, et al. N Engl J Med 2013.
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
I. GEMINI 2
Revisão da literatura
Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.
Fármacos atualmente aprovados - anti integrina α4β7
I. GEMINI 2
Revisão da literatura
Sandborn WJ, et al. N Engl J Med 2013.
Fármacos atualmente aprovados - resultados diferentes?
Revisão da literatura
Danese S, et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015.
Células tronco:
I. Hematopoéticas Mesenquimais
II. Autólogo Alogênico
Revisão da literatura
van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013.
Células tronco:
I. Indicações:
i. Formas graves, sem reposta aos imunossupressores e antiTNF
ii. Doença de Crohn ativa ou refratária que não é controlada por imunossupressores e antiTNF
iii. Indicações de cirurgia com risco de “intestino curto”
iv. Doença perianal grave e recusa à cirurgia
Revisão da literatura
van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.
Revisão da literatura
Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.
Revisão da literatura
van Deen WK, et al. Curr Opin Gastroenterol 2013 Zhao Q, et al. Journal of Cellular Immunotherapy 2015.
Revisão da literatura
Revisão da literatura
Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.
Revisão da literatura
Ruiz MA, at al. Rev Bras Hematol Hemoter 2015.
Como abordar a questão religiosa?
Quais as propostas terapêuticas atuais?
Quais as perspectivas futuras?
E agora???
Revisão da literatura
Revisão da literatura
Voltando ao caso...
Revisão da literatura
Conduta:
I. Solicitação da dosagem de anticorpos e nível sérico de anti-TNF
II. Avaliação em São José do Rio Preto/SP → transplante de células tronco
III. Conversado sobre Vedolizumabe
Relato do caso
Como abordar não respondedores?
I. Dosagens de anticorpos antiTNF e nível sérico
II. Otimizar dose ou aventar nova classe (Vedolizumabe)
III. Casos refratários e urgentes → células tronco são opção
IV. Novas medicações estão por vir
V. Cirurgia pode vir a ser uma opção → ileostomia terminal?
VI. “Ideal” → tratamento “integrassoma”
Mensagens para casa...
OBRIGADO!!