UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

A FISIOLOGIA DO ENCÉFALO NO TDAH: O IMPACTO DAS

DISFUNÇÕES NEUROFISILÓGICAS NO APRENDIZADO E NA

MEMÓRIA.

Por: Gláucio de Vasconcellos Honório

Orientador

Profª. Marta Pires Relvas

Rio de Janeiro

2014

DOCUMENTO PROTEGID

O PELA

LEI D

E DIR

EITO AUTORAL

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

A FISIOLOGIA DO ENCÉFALO NO TDAH: O IMPACTO DAS

DISFUNÇÕES NEUROFISILÓGICAS NO APRENDIZADO E NA

MEMÓRIA.

Apresentação de monografia à AVM Faculdade

Integrada como requisito parcial para obtenção do

grau de especialista em Neurociência Pedagógica

Por: . Gláucio de Vasconcellos Honório.

AGRADECIMENTOS

À Deus toda glória, pois, sem Ele nada

poderia e poderei fazer. Á minha

família que é a minha motivação e

alegria. Aos professores que

apaixonadamente compartilham, sem

reservas, conosco os seus saberes.

Aos colegas de curso pela cooperação

nos momentos necessários.

DEDICATÓRIA

Dedico esta obra a Deus, à minha família

e aos professores e alunos que serão

beneficiados por estes conhecimentos.

RESUMO

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) tem como

principais sintomas desatenção, hiperatividade e impulsividade. Sabe-se que o

transtorno é ocasionado por alterações neurobiológicas, de origem genética.

No entanto, esta hipótese ainda não foi plenamente confirmada. O interesse no

estudo do TDAH é bastante intenso, com bastantes trabalhos e pesquisas

publicadas sobre assunto, com tópicos que interessam à Educação,

Psicologia, Psiquiatria, Psicopedagogia, Neurociências, entre outras.

A Neurociência busca elucidar o funcionamento do sistema nervoso e

os eventos a ele relacionados. Sendo assim, esse trabalho tem como

problemática, as alterações neurofisiológicas e funcionais que são

ocasionadas pelo TDAH. Portanto, buscar-se-á por meio da analise

bibliográfica, a presença destas alterações no córtex pré-frontal, temporal e

estruturas interconectadas do SNC. E ainda, as implicações do transtorno na

aprendizagem, o impacto na memória, especificamente, na memória

operacional, de longo prazo e nos processos de modulação e evocação da

memória.

O capítulo 1 descreve a fisiologia do córtex pré-frontal, a importância da

memória operacional, a função da Rede Modo Padrão, os sintomas do TDAH e

sua ação nas estruturas citadas. Pode-se perceber que disfunções nos

sistemas monoaminérgicos potencializam os sintomas e a ação do transtorno

no córtex pré-frontal. No segundo capítulo faz-se a análise da fisiologia do

córtex temporal, da função e importância da área de Wernicke, do hipocampo

e amígdala. Verificou-se a intrínseca relação entre o sistema de recompensa e

memória emocional com o sistema dopaminérgico. O capítulo 3 busca elencar

ações necessárias para o desenvolvimento holístico da criança com o

transtorno.

Palavras chave: Déficit de atenção; Fisiologia; Córtex pré-frontal; Memória.

METODOLOGIA

Utilizou-se na elaboração deste trabalho pesquisa de dados

bibliográficos de fontes escritas e da web, incluindo livros e artigos, produzidos

no Brasil e no exterior. Usou-se como referência, no capítulo 1, para a escrita

da anatomia e fisiologia do córtex pré-frontal, os livros Neurociência Ilustrada

de Cláudia Krebs, Joanne Weinberg e Elizabeth Akesson e Neurociência

Básica de Arthur Guyton. E ainda, na abordagem do TDAH, da fisiologia,

funcionalidade e conectividade cerebral, aprendizagem e memória operacional,

além das referências anteriores, os livros Neurociência e Educação dos

autores Ramon Cosenza e Leonor Guerra, Fundamentos de Neuropsiquiatria e

Ciências do Comportamentos escrito por Stuart Yudofsky e Robert Hales, bem

como, o artigo TDAH e Neurociência de Samuele Cortese e Francisco

Castellanos e a Dissertação de Mestrado Conectividade Estrutural do Cérebro

de Carmen Ferra.

No capítulo 2 as referências básicas são os livros Cem Bilhões de

Neurônios de Roberto Lent e Neurociência Básica na abordagem da anatomia

e função do lobo temporal, da função da área de Wernicke, memória

emocional e recompensa. Os artigos: Transtornos de memoria y atención en

disfunciones cerebrales del niño escrito por Juan Narbona e Nerea Crespo-

Eguílaz e Task-related Default Mode Network modulation and inhibitory control

in ADHD: effects of motivation and methylphenidate de Elizabeth Liddle, na

escrita sobre a memória de longo prazo, a relação TDAH, memória operacional

e atenção, modulação e evocação da memória.

O capítulo 3 tem como referência os artigos citados no capítulo 2, o

artigo TDAH e os processos de aprendizagem. A monografia foi elaborada a

partir das orientações da Profª. Orientadora Marta Relvas, nesta sequência:

construção do plano de trabalho, leitura dos livros ou de capítulos relacionados

à anatomia e fisiologia e dos artigos citados na referência consultada,

construção do texto, revisão da bibliografia e revisão textual.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO 08

CAPÍTULO I - A fisiologia do córtex pré-frontal no TDAH

e sua relação com a memória e o aprendizado 10

CAPÍTULO II - A fisiologia do córtex temporal, do hipo -

campo, e sua relação com a consolidação da memória

no TDAH 21

CAPÍTULO III - Ações que se adequam às necessidades

de alunos com TDAH 31

CONCLUSÃO 43

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 45

BIBLIOGRAFIA CITADA 47

ÍNDICE 50

8

INTRODUÇÃO

Segundo (CORTESE e CASTELLANOS, 2013), o TDAH é uma

patologia de origem neurobiológica que provoca no sujeito desatenção,

hiperatividade e impulsividade. Essas alterações comportamentais são mais

latentes na infância e influenciam o desenvolvimento da criança, pois, podem

ocasionar dificuldades de interação social, problemas emocionais, dificuldades

de aprendizado, dentre outros.

Apesar da hipótese neurobiológica para a origem do transtorno, as

causas do transtorno ainda não foram elucidadas. Suspeita-se que haja

alterações num grupo de genes do sistema dopaminérgico. Mesmo sem a

definição dos marcadores biológicos, a fisiologia do encéfalo no TDAH é afeta

significativamente. Alterações no sistema monoaminérgico, que envolvem os

neurotransmissores dopamina, noradrenalina e serotonina são influência do

déficit.

A partir do estudo da fisiologia e funcionalidade das regiões

encefálicas acometidas pelo TDAH pretende-se estabelecer ações, que

possibilitem a redução das consequências do transtorno, sobretudo, na

qualidade de vida do sujeito. Diversos eixos de pesquisa podem ser elencados

com base no déficit de atenção e hiperatividade. No entanto, este estudo

busca aprofundar o conhecimento e propor a reflexão sobre os aspectos

fisiológicos e funcionais.

Verificar-se-á a influência do déficit no córtex pré-frontal, temporal, na

Rede Modo Padrão, no hipocampo e amígdala e estruturas adjacentes. Estas

regiões mantêm relação intrínseca com a memória de trabalho, de curto e

longo prazo, cognição, emotividade, comportamento e aprendizado. As

disfunções geradas pelo TDAH atuam direta e indiretamente nestas regiões,

justificando os sintomas provocados.

O diagnóstico é elaborado por meio de anamnese e levantamento de

grupos de sintomas, tempo de manifestação destes, mapeamento de comorbi -

9

dades associadas e exames complementares, quando necessários. Não há

previsão de cura para o transtorno, porém, o tratamento permite que o sujeito

obtenha melhor desenvolvimento e qualidade de vida.

Especialistas recomendam que o tratamento siga um padrão

multidisciplinar, no qual, ações médicas, terapêuticas e educacionais

constituirão um todo indissolúvel possibilitando melhores resultados. Estudos

comprovam a eficácia do tratamento com metilfenidato concomitante a

incentivos motivacionais, bem como, ações terapêuticas que ajustem o

comportamento do paciente.

10

CAPÍTULO I

A FISIOLOGIA DO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL NO TDAH E

SUA RELAÇÃO COM A MEMÓRIA E O APRENDIZADO.

O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é um distúrbio do

Sistema Nervoso Central, que como consequência ocasiona desatenção,

hiperatividade e impulsividade em quem o possui. Seus sintomas são mais

latentes nas crianças e perduram por toda vida, podendo ser minimizados com

o aumento da idade, terapia, uso medicamentoso e demais estratégias que

potencializem a aprendizagem. O TDAH dificulta a tomada de decisões, a

realização de tarefas que exijam planejamento e organização de estratégias

para obtenção de objetivos (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013).

Investigar os efeitos do TDAH e a fisiologia do córtex pré-frontal é o objetivo

deste capítulo, verificando sua influência na memória e no aprendizado.

1.1 – O córtex pré-frontal e sua relação com a memória e o

aprendizado.

Analisando a anatomia do cérebro perceber-se-á que o mesmo é

dividido em regiões, denominadas lobos. Cada lobo é responsável pelo

processamento dos estímulos sensoriais e pelas respostas a eles

correspondentes. O lobo frontal possui uma seção anterior, denominada córtex

pré-frontal, que se interliga com as demais áreas do cérebro por meio de feixes

de fibras neuronais (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013). Esta região é

responsável por funções específicas, dentre as quais, a função executiva que

pode ter como definição “O lobo frontal parece atuar no planejamento e na

resolução de problemas, bem como dirigir e manter a atenção sobre uma

situação ou tarefa específica” (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p.250 e

251, 2013. Grifo nosso).

11

Além da função executiva esta área exerce influência na memória, nas

decisões, no senso de moral e comportamento. O funcionamento deste circuito

é possível por meio da ativação da região pré-frontal, que ocorre com a

comunicação dos neurônios, ou seja, as sinapses. O potencial de ação é

gerado a partir de estímulos sensoriais que geralmente são transmitidos do

tálamo para o córtex pré-frontal, este produzirá uma resposta a estes

estímulos, os quais são denominados inputs e outputs (KREBS, WEINBERG,

AKESSON, 2013). Como dito anteriormente, as sinapses proporcionam a

ativação de várias regiões do cérebro, pois, é possível a interligação dos

neurônios e, por conseguinte, o funcionamento do sistema nervoso central.

Há dois tipos de sinapses, as elétricas e as químicas, no sistema

nervoso central são mais comuns às químicas do que as elétricas. Cada uma,

porém, tem finalidades e áreas de atuação específicas:

Quase todas as sinapses usadas para transmissão de sinais no sistema nervoso central humano são sinapses químicas. Nelas o primeiro neurônio secreta um composto químico, chamado neurotransmissor, na sinapse, esse neurotransmissor, por sua vez, atua sobre proteínas receptoras existentes na membrana do neurônio seguinte, para excitá-lo, inibi-lo ou modificar de alguma forma, sua sensibilidade (GUYTON, p.80, 2008).

Outro autor especifica a atuação das sinapses elétricas dizendo que:

[...] Também nos adultos, certas populações neuronais são acopladas, como é o caso de neurônios do tronco encefálico encarregados do controle do ritmo respiratório, uma função que requer disparo sincronizado dos neurônios que comandam os músculos da respiração (LENT, p.116, 2010).

Como se pode perceber a fisiologia do sistema nervoso central

envolve, em sua grande maioria, sinapses químicas. Estas são no córtex pré-

frontal de fundamental importância para o seu correto funcionamento. Para

que as sinapses aconteçam, é necessário um perfeito funcionamento das

funções bioquímicas das células neuronais. Os neurotransmissores são o

instrumento de ligação entre os neurônios, uma vez que há um espaço físico

entre os mesmos ― a fenda sináptica. Pode-se dizer que a sinapse é um

fenômeno de extrema precisão, pois, ocorre num espaço microscópico.

Qualquer desordem na fisiologia neuronal proporcionará disfunções

nas estruturas cerebrais, visto que na sinapse estão envolvidos compostos

12

químicos nos terminais pré e pós-sinápticos. As alterações fisiológicas podem

ocorrer por motivos diversos, tais como: lesão, baixa quantidade de

neurotransmissores na fenda sináptica, receptação rápida, entre outros

(GUYTON, 2008). A homeostase no SNC, especificamente, no córtex pré-

frontal é fundamentalmente importante para a memória e o aprendizado.

Tanto aprendizado como memória requerem processos bioquímicos no

âmbito das sinapses, cada estímulo sensorial proveniente, por exemplo, da

leitura, da escrita, da apreciação de uma obra de arte, do aroma de um

alimento, da audição, do tato, vão se transformar em potencial de ação que

percorrerá determinado circuito neuronal, provocando a ativação de áreas

específicas. A informação que tal estímulo carrega só poderá ser propagada

por meio de sinapses químicas que:

O aprendizado e a memória exigem mudanças a curto e a longo prazo nas sinapses. Além dos sinais rápidos os neurotransmissores ativam sistemas de segundo mensageiro que aumentam profundamente a gama de respostas que um neurônio fornece diante de um impulso sináptico (YUDOFSKY e HALES, p.25, 2010).

E dir-se-á ainda:

Resumindo, do ponto de vista neurobiológico a aprendizagem se traduz pela formação e consolidação das ligações entre as células neuronais. É fruto de modificações químicas e estruturais no sistema nervoso de cada um de nós, que exige energia e tempo para se manifestar (COSENZA e GUERRA, p.38, 2011).

Poder-se-á então dizer que a diferença entre o aprendizado e a

memória, não consiste nas alterações físico-químicas que ocorrem nas

estruturas sinápticas e no neurônio a fim que aqueles sejam construídos,

porém, no conceito e funcionalidade de ambos. A aprendizagem é um

processo no qual ocorrem transformações, mudanças que vão além do nível

celular e se refletem no comportamento do indivíduo. A memória entende-se

como um processo de arquivamento de informações processadas no sistema

nervoso, com expressivo nível de constância e significado para cada indivíduo.

Ambas produzem alterações físico-químicas nas células neurais.

13

Apesar das áreas corticais terem funções específicas, não atuam de

maneira independente, se interligam com as demais áreas do cérebro por meio

de feixes de fibras neuronais. Esta interligação pode ocorrer dentro do próprio

hemisfério por meio das fibras de associação, entre os hemisférios esquerdo e

direito, por meio das fibras comissurais e das áreas corticais para o tronco

encefálico, medula espinal e cerebelo, por meio das fibras de projeção

(KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013).

Sabe-se que o SNC funciona de forma integrada, pois, os neurônios

são células especializadas, cujo tipo, corresponde às funções específicas que

desempenham. Os mesmos formam sistemas ou grupos de neurônios que

serão responsáveis pelo funcionamento de cada região cerebral junto com as

células gliais (LENT, 2010). No entanto, ainda que haja a integração das áreas

neurais, faz-se necessário entender como se processa esta interligação em

funções tais como: memória, atenção, cognição, desatenção entre outras.

O conceito de conectividade cerebral, estrutural ou funcional, tem se

expandido e busca identificar quais as redes neurais envolvidas em cada ação

do cérebro. A conectividade é a conexão entre os neurônios ou a interligação

entre duas ou mais regiões do cérebro, que são ativadas concomitantemente.

O mapeamento das redes cerebrais é importante para o conhecimento

funcional destas e, sobretudo, para elevar a precisão no diagnóstico e

tratamento de patologias, como o TDAH, cujo marcador biológico, ainda não foi

identificado, e, portanto, não há cura. As pesquisas têm demonstrado que:

A conectividade estrutural ou anatômica descreve as conexões da matéria branca entre regiões cerebrais. A conectividade cerebral é usualmente representada por uma rede binária cuja topologia pode ser estudada usando a teoria dos grafos. Esta pode ser estudada através da imagem por tensor de difusão e da imagem por espectro de difusão (FERRA, p.17, 2012).

E ainda se diz:

A compreensão de como as regiões do cérebro ou, em um nível mais detalhado, os neurônios se intercomunicam pode elucidar processos cognitivos complexos. Alguns pesquisadores examinaram a possibilidade de medir conectividade funcional através do nível de correlação das séries temporais de fMRI espontâneas durante o repouso (PAMPLONA, p. 25, 2014).

14

A identificação das redes cerebrais dá-se por meio de exame de

imagem, mais precisamente a ressonância magnética funcional. A fRMI busca

mapear as conexões das estruturas cerebrais, interconectadas relacionando-as

com a funcionalidade das mesmas, em períodos de repouso ou de atenção

dirigida. De acordo com as pesquisas podem-se destacar três redes neurais

distintas, a Rede de Modo Padrão, a Rede de Atenção Direcionada para

Tarefas Positivas e a Rede de Atenção Direcionada para Tarefas Negativa.

Cada rede é estabelecida quando um grupo específico de estruturas neurais é

ativado (PAMPLONA, 2014).

No córtex pré-frontal atuam um grupo de neurotransmissores

aminérgicos, dos quais se destacam a dopamina e a noradrenalina, pois,

possuem influência determinante na memória de trabalho e na função

executiva, sobretudo, na atenção e concentração. Disfunções fisiológicas e

funcionais que envolvam estes compostos químicos irão desencadear o

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou TDAH, que será

abordado em detalhes na seção a seguir.

1.2 – O TDAH e sua influencia no aprendizado e na memória.

De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados com a Saúde, CID-10, o TDAH está no grupo dos

transtornos do comportamento e transtornos emocionais que aparecem

habitualmente durante da infância ou a adolescência, especificamente no

subgrupo de transtornos hipercinéticos, sob o código F90.0, denominado

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Porém, no DSM-5 está no

grupo de transtornos do neurodesenvolvimento, denominado Transtorno de

Déficit de Atenção/Hiperatividade, sob o código A 06-07. Podem chegar às

unidades escolares, laudos ou pareceres médicos dos alunos que possuem o

TDAH, nos quais só apareçam a descrição do subgrupo e o código, portanto,

faz-se necessário que professores e pedagogos tenham conhecimento destes

termos.

15

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade tem fatores

genéticos, como causa mais aceita pela comunidade científica. Os sintomas

são mais intensos no período da infância e adolescência, momentos nos quais

as crianças estão em plena escolarização (GHIGIARELLI, 2014). Os três

sintomas principais, desatenção, hiperatividade e impulsividade irão inerferir na

qualidade da aprendizagem de estudantes com este transtorno, pois, para que

ocorra a consolidação do conhecimento, há a necessidade de um período de

aprendizado mais longo e de estratégias diferenciadas de ensino com esses

alunos, que podem ser esteriotipados como “os que não aprendem”.

O diagnóstico adequado é fundamental para o devido tratamento,

assistência acadêmica e social das crianças e adolescentes com a patologia,

sobretudo, para que não se negligencie a existência do transtorno, minorizando

seus efeitos ou atribua-o às crianças que não possuem-no classificando-as

negativamente. Portanto, é importante:

... Avaliar a frequência e a intensidade que estes sintomas aparecem, a duração dos mesmos e a interferência que eles causam na vida, ou seja, se acarreta ou não prejuízo no funcionamento da pessoa. Avaliar se os sintomas existem desde a infância ou início da adolescência. Avaliar se os sintomas não estão sendo provocados por nenhum outro transtorno conhecido. Somente após esta cuidadosa análise, é que se pode caracterizar o transtorno, afinal, toda pessoa pode apresentar um ou mais comportamentos similares aos sintomas do TDAH em algum momento da vida, sem necessariamente apresentar um diagnóstico patológico (GHIGIARELLI, p.1, 2014).

.

A fim de compreender os efeitos do TDAH no SNC, principalmente, no

córtex pré-frontal, é fundamental entender a fisiologia deste, sobretudo no

âmbito das sinapses. E ainda, identificar as redes cerabrais envolvidas na

funcionalidade das estruturas anatômicas responsáveis pelo processo

cognitivo. Dada a conectividade cerebral haverá memórias relacionadas às

áreas corticais. Porém, é no córtex pré-frontal que se constitui a memória de

trabalho, que possui uma intrínseca relação com o aprendizado. Visto que o

processo de aprendizagem requer função executiva, desatenção e

16

hiperatividade provocadas pelo transtorno interferem na concentração, na

retenção das informações e na conclusão da ação cognitiva.

No contexto da conectividade cerebral, se um indivíduo não está

pensando em nada, a conectividade do cérebro está em repouso, neste caso

estará ativada a Rede de Modo Padrão (DMN). As estruturas ativadas com são

o córtex cingulado posterior, região frontal medial e parietal inferior. No caso de

atenção voltada para questões positivas será ativada a Rede de Atenção

Direcionada para Tarefas Positivas, que envolve, dentre outras, o giro occipital

esquerdo, giro frontal médio/inferior esquerdo, giro parietal esquerdo e direito.

No entanto, se a atenção está focada em situações negativas, será ativada a

Rede de Atenção Direcionada para Tarefas Negativas com as seguintes

estruturas, das quais, destacam-se, giro parahipocampal esquerdo, córtex

frontal medial esquerdo, giro cingulado anterior e o giro temporal médio

esquerdo (PAMPLONA, 2014).

Num cérebro sadio a DMN estará ativada quando o indivíduo estiver

sem atenção dirigida, porém, se a atenção for direcionada para tarefas

positivas ou negativas a DMN será desativada com a ativação de uma das

redes atentivas será direcionada, proporcionando em última instância o

aprendizado. Porém, no TDAH, sabe-se que a DMN tem a desativação

diminuída mesmo quando a atenção é direcionada para alguma tarefa

específica. Além das disfunções fisiológicas do córtex pré-frontal a ocorrência

de disfunção na rede de modo padrão potencializa os efeitos do transtorno

(LIDDLE. et al, 2010).

Sendo assim, as disfunções fisiológicas e funcionais no córtex pré-

frontal, principalmente, no sistema monoaminérgico e na DMN são as mais

prováveis causas, do transtorno. (CORTESE E CASTELLANOS, 2010). A

consequência desta disfunção será a falta de atenção, dificuldade para

concentrar-se, conclusão de atividades, dentre outras que afetam não apenas

a vida acadêmica, mas, sobretudo a social. As pesquisas reiteram a

interligação das estruturas cerebrais por meio das redes, pois, regiões

17

subcorticais fundamentais para as funções relacionadas ao aprendizado são

afetadas:

O conjunto de resultados dos estudos realizados com IRM funcional mostra uma hipoatividade frontal afetando várias regiões do córtex (córtex anterior cingulado, córtex pré-frontal dorsolateral, córtex pré-frontal inferior e córtex orbitofrontal), e certas áreas relacionadas (tais como partes dos gânglios basais, do tálamo e do córtex parietal). É interessante observar que, em geral, esses resultados refletem as partes anatômicas envolvidas nos estudos por imagiologia estrutural (CORTESE e CASTELLANOS, p. 4, 2010).

Associados aos fatores neuroquímicos que potencializam as alterações

fisiólogcas do córtex pré-frontal, estão os fatores emocionais. É necessário

possibilitar ao aluno ambiente favorável à que se consolidação memórias

emocionais positivas, por meio da afetividade. O sistema límbico possui ligação

com a região frontal do cérebro, é responsável por regular as emoções e por

meio do mecanismo de culpa e recompensa, interfere diretamente na

aprendizagem e na memória (GUYTON, 2008).

As áreas do cérebro serão ativadas quando o potencial de ação

percorrer o grupo de neurônios responsável pelo funcionamento de cada

região e os neurotransmissores são fundamentais nesse processo. No TDAH

parece não haver produção insuficiente dos aminérgicos, mas é provável que

ocorra um déficit na secretação de dopamina e noradrenalina nas sinapses dos

neurônios. A reduzida quantidade destes compostos nas sinapses pode ser

ainda agravada, pela recaptação do terminal pré-sináptico ou pela degradação

do neurotransmissor na fenda.

As alterações fisiológicas relacionadas ao TDAH não atingem apenas a

região pré-forntal, nem tão pouco o aprendizado e a memória. Além da

interconexão neuronal e da conectividade cerebral, existe o fato de outras

estruturas cerebrais utilizarem os neurotransmissores monoaminérgicos. No

tronco encefálico se localizam conjuntos de células que influenciam atenção,

humor, recompensa e motivação, denominada formação reticular. Estes

neuronios utilizam básicamente dopamina, serotonina e noradrenalina nas

sinapses (KREBS, WEINBERG, AKESSON, 2013).

18

Relacionada a emoção e sistema de recompensa está a área

tegmentar ventral (ATV), que localiza-se na região do mesencéfalo, em

conjunto com a substância negra agrupam os neurônios dopaminérgicos do

tronco encefálico. A dopamina está relacionada diretamente com a fisiologia do

comportamento, emoção e aprendizagem:

A área tegmentar ventral (ATV), també, está localizada no mesencéfalo rostral, tem projeções difundidas a várias regiões do SNC e desempenha um papel fundamental no circuito envolvido na recompensa, motivação e emoção. [...] A maioria dessas projeções é recíproca, e a ATV é influenciada pela atividade nessas estruturas ao mesmo tempoo que as infuencia (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p. 222-223, 2013 grifo do autor).

A ATV atua com o nucleus accumbens que é integrnate dos gânglios

da base. Essa estrutura localiza-se próximo ao tálamo e ventrículo lateral. O

nucleus accumbens, a ATV e a substância negra são estruturas subcorticais

que se interligam ao córtex pré-frontal e a região ventral do lobo temporal na

qual se encontra a amígdala (Idem). Desta depende a memória emocional e

também relaciona-se com o sistema de recompensa:

As imagens da amígdala têm sido importantes para demonstrar que os circuitos neurais da emoção e os circuitos neurais da cognição interagem extensivamente e que a emoção não pode ser facilmente separada do processo cognitivo. A amígdala tem amplas conexões com áreas do cérebro tidas como base para a função cognitiva, como as áreas sensoriais do córtex, o córtex pré-frontal e o hipocampo. Por meio dessas logações a amígdala influencia a aprendizagem emocional e a memória... (Idem, p.385)

O sistema límbico coordena as funções relativas a emoção, é

composto pelo giro cíngulo e giro para-hipocampal, hipotálamo, hipocampo,

amígdala, núcelos septais e estruturas adjacntes. Devido a essas conexões

impulsos gerados pelas emoções podem disparar reações diversas, como por

exemplo, reações motoras e viscerais. A abrangência funcional do sistema

engloba a emoção e suas reações, o sistema de recompensa e funções

internas do organismo (GUYTON, 2008).

Percebe-se que há intrínseca relação entre os circuitos neurais da

emoção e o aprendizado. A memória é influenciada pela emoção, que atua na-

19

quela com função moduladora, ou seja, potencializando ou depreciando sua

ação. As pesquisas tem relacionado o TDAH com alterações no córtex pré-

frontal, rede modo padrão e demais estruturas e funções, para as quais ainda

não há comprovação científica. Mas em virtude da formação de redes e

circuitos neurais pode-se concluir que as disfunções no sistema aminérgico, no

caso a dopamina, ocasione reflexos no circuito neural da emoção e sistema de

recompensa (LENT, 2010).

A impulsividade é um comportamento característco do transtorno que

trara prejuízos ao aluno em seu rendimento acadêmico e social. A elevada

falta de interesse na realização de determinadas tarefas pode ser classificada

com um agravante do transtorno. Dependendo do estímulo, por exemplo,

severas repreensões e falta de reforço postivo, a situação se agravará. Isso

ocorré, pois, o sistema de recompensa envolve dois aspectos, a recompensa e

a punição.

Devido ao TDAH o aluno poderá apresentar problemas no aprendizado

caso a punição seja maior que a recompensa. É fundamental que o processo

de ensino seja constrído nuim ambiente que favoreça o equílibrio emocional.

Sabe-se que uma série de entraves podem dificultar esse equilíbrio, porém,

cabe a equipe pedagógica e docentes planejar ações que viabilizam este

ambinte:

Experimentos com animais mostraram que uma experiência sensorial que não cause recompensa nem punição só raramente será lembrada. Os registros elétricos mostram que estímulos sensoriais novos e inusitados sempre excitam o córtex cerebral. Mas a repetição continuada do estímulo leva à extinção quase completa da resposta cortical, caso a experiência sensorial não produza sensação de recompensa ou punição [...]. Entretanto, se o estímulo causa recompensa ou punição em lugar de indiferença, a resposta cortical fica progressivamente mais intensa com a estimulação repetida (GUYTON, p.234, 2008).

Faz-se necessario que haja um planejamento do trabalho pedagógico

contextualizado com as necessidades do aluno com TDAH. É fundamental que

mesmo acompanhamento terapêutico adequado e dependendo do prejuízo

causado pelo transtorno de uso medicamentoso. Porém, a ação educacional

deveria possibilitar maior estímulos que ativem mais recompensa que a

20

punição, ofertando não apenas aos alunos com o transtorno, mas a todos o

ensino na perspectiva da aprendizagem significativa.

Conclui-se que o déficit de atenção influencia a memória de trabalho,

que é fundamental para a conclusão de tarefas que requeiram atenção

direcionada, principalmente no âmbito escolar. Há indícios de que o transtorno

afete a DMN ocasionando a reduzida desativação desta rede potencializando o

estado de desatenção.

A ação do déficit no córtex pré-frontal influencia ainda as emoções, que

como se viu é determinante para o aprendizado e memória. A dopamina e a

noradrenalina são neurotransmissores fundamentais na fisologia do córtex pré-

frontal. Estão relacionadas com funções relacionadas a cognição,

comportamento, memória, funções exectivas, dentre outras. Devido às

implicações do transtorno é preciso ações adequadas as necessidades do

alunos com TDAH, que minimizem seu prejuízos e contribuam para o

desenvolvimento do aluno.

21

CAPÍTULO II

A FISIOLOGIA DO CÓRTEX TEMPORAL, DO

HIPOCAMPO, E SUA RELAÇÃO COM A

CONSOLIDAÇÃO DA MEMÓRIA NO TDAH.

No capítulo anterior verificou-se que o TDAH é ocasionado por

disfunções fisiológicas e funcionais no córtex pré-frontal e a áreas relacionadas

com as redes cerebrais responsáveis por funções determinantes para o

aprendizado e vida social daqueles que o possuem. Buscou-se enfatizar a

fisiologia da seção pré-frontal, principalmente, dos neurotransmissores

dopamina e noradrenalina, da influência destes sobre a atenção e função

executiva, bem como, da ativação dos circuitos envolvidos com as diversas

funções desta região. Neste capítulo buscar-se-á refletir sobre a atuação do

córtex temporal e do hipocampo, nos mecanismos de memória no TDAH, a fim

de verificar o impacto do transtorno, sobretudo nos processos de consolidação

e evocação da memória.

2.1 – A relação entre memória e córtex pré-frontal.

Memória é um mecanismo de armazenamento de informações

adquiridas por meio do aprendizado. Aprende-se a todo instante, pois, o

indivíduo está em contato com o mundo e por intermédio das vias sensoriais o

cérebro recebe informações que serão ou não apreendidas na memória, outra

fonte de informação para a memória é o pensamento. A importância da

memória é determinada por fatores emocionais, condicionados a eventos de

caráter positivo ou negativo (LENT, 2010).

Apesar de memória e aprendizado serem processos distintos, se

interrelacionam, pois, determinado conhecimento para ser aprendido precisa

ser apreendido e sem memória isto seria impossível. Dois dos objetivos do

22

Pacto Nacional pela Alfabetização na Idade Certa, PNAIC, é que as crianças

até os 8 anos de idade, ou seja, ao final do 3º ano do Ensino Fundamental,

saibam ler, escrever e realizar as quatro operações matemáticas (BRASIL,

2012). A fim de alcançar estes objetivos, por meio do aprendizado, é

necessário que os alunos adquiram um conjunto de habilidades, que serão

contidas na memória.

Não será suficiente apenas contato esporádico com os conteúdos e

práticas que levarão às tais habilidades, ou que sejam ministrados de forma

aleatória, sem conexões com as práticas sociais dos alunos, a fim de serem

retidos na memória. Mas é necessária a consolidação dos

conhecimentos/habilidades, para tanto é fundamental a significância do

processo de aprendizagem:

Após a aquisição dos aspectos selecionados de um evento, estes são armazenados por algum tempo: às vezes por muitos anos, às vezes por não mais que alguns segundos. Esse processo de retenção da memória, durante o qual aos aspectos selecionados de cada evento ficam de algum modo disponíveis para serem lembrados. Com o passar do tempo, alguns desses aspectos ou mesmo todos eles podem desaparecer da memória: é o esquecimento (LENT, p.647,2010).

Se a maioria dos eventos retidos na memória será esquecida, faz-se

necessário um processo de ensino que relacione os conteúdos, valores e

regras às práticas sociais dos alunos, sob perspectiva significativa e de

interação entre os sujeitos. E ainda, que o contato do aluno com o

conhecimento seja constante. A respeito da fisiologia da memória é dito:

Fisiologicamente, as memórias são causadas por alterações da capacidade de transmissão sináptica de um neurônio para outro, resultante de atividade neural prévia. Essas alterações, por sua vez, causam o desenvolvimento de novas vias para a transmissão de sinais pelos circuitos neurais do cérebro. As novas vias são denominadas trações de memória. São importantes porque, uma vez estabelecidas, elas podem ser ativadas pela mente pensante, no sentido de reproduzir as memórias (GUYTON, p. 223, 2008).

Os diversos setores do encéfalo tem relação direta com os

mecanismos de memória, que são classificadas de acordo com o tempo de

duração ou tipo de evento (LENT, 2008). Dentre estes, destacar-se-á a

memória de trabalho ou operacional, pois, está relacionada com o córtex pré-

23

frontal que é responsável pela coordenação do aprendizado. As informações

oriundas de um novo conhecimento circulam pelos neurônios, formando assim

os traços de memória. Sabe-se que a memória operacional não é duradoura,

mas é fundamental para a retenção de dados e, consequente assimilação do

saber.

A importância das monoaminas neste processo é determinante e caso

ocorram disfunções na fisiologia da região pré-frontal, haverá

comprometimentos na memória de trabalho. Manter a atenção é faz parte das

funções desta seção. Sabe-se que no TDAH há disfunções nos circuitos

monoaminérgicos, em relação estes se diz que:

A sinalização dopaminérgica da ATV também tem sido implicada no processamento da aprendizagem e memória emocional. [...] A sinalização noradrenérgica tem sido implicada em muitas doenças relacionadas com atenção, humor e excitação. Estas incluem déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) [...] e a sinalização serotoninérgica parece estar envolvida em uma vasta gama de funções [...] incluindo a memória e aprendizagem (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p. 224-227).

Neste ponto retomar-se-á a reflexão sobre a DMN, que tem a

desativação reduzida no TDAH. A conectividade funcional entre as estruturas

que compõe esta rede pode ser comprometida por déficit no sistema

dopaminérgico. Neste caso, seriam afetados por esta disfunção, a memória de

trabalho, o sistema de culpa e recompensa, o equilíbrio emocional e a atenção.

A hipótese entre a reduzida desativação de rede modo padrão e o déficit

dopaminérgico tem sido defendida por diversos pesquisadores, os estudos

demonstram que:

Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) may exhibit striking deficits in both attention and inhibitory control (Barkley, 1997; Sagvolden & Sergeant, 1998), although, intriguingly, their performance and behavior may approach that of their peers when a task is novel, stimulating or rewarding (Borger & van der Meere, 2000; Luman, Oosterlaan, & Sergeant, 2005; Slusarek, Velling, Bunk, & Eggers, 2001). This has led to the hypothesis that a motivational, possibly hypodopaminergic, dysfunction may underpin the disorder (Johansen, Aase, Meyer, & Sagvolden, 2002; Sergeant, 2000) [b] (LIDDLE. el al. p.4, 2010).

24

Como o córtex pré-frontal possui relação com a DMN e a memória de

trabalho, a desativação reduzida na rede modo padrão ao serem executadas

tarefas, exercerá influência na memória operacional, visto que haverá déficit

atencional e consequente comprometimento na retenção das informações.

Tendo em vista estas disfunções faz-se necessário, entre outras ações,

incentivos motivacionais nos indivíduos com o déficit (LIDDLE. et al. 2010).

Esse assunto será abordado no capítulo 3 deste trabalho.

Além das disfunções fisiológicas e funcionais, sabe-se que, em relação

ao cérebro sadio há diferença morfológica no cérebro com TDAH, sobretudo

em estruturas relacionadas com a memória (CORTESE e CASTELLANOS.

2010). Porém, é provável que as alterações morfológicas não impeçam a

retenção das informações. No entanto, em conjunto com as demais disfunções

potencializa os efeitos do TDAH:

... Finalmente, estudos recentes por imagiologia de tensor de difusão, técnica que possibilita uma exploração quantitativa da substância branca, mostram uma alteração da conectividade estrutural nas vias que ligam o córtex pré-frontal direito aos gânglios basais assim como nas vias que ligam o giro cingulado ao córtex entorrinal. [...] De fato, os pesquisadores no campo do TDAH se concentram atualmente no estudo das disfunções das redes neuronais distribuídas. Uma abordagem relativamente nova, que avalia a conectividade funcional em repouso e durante a execução de uma tarefa, parece ser especialmente promissora para entender melhor as anomalias complexas dessas redes presumivelmente por trás do TDAH (CORTESE e CASTELLANOS. p. 2 e 3, 2010).

Conclui-se que o TDAH exerce influência indireta na memória de

trabalho. Um conjunto de estruturas e funções é afetado pelo transtorno,

porém, analisando-se a bibliografia não foram encontrados indícios de que o

déficit impeça a retenção das informações na memória de trabalho, ainda que,

a desatenção afete a qualidade da memória operacional. Como a memória não

se resume apenas à região pré-frontal, faz-se necessário verificar a possível

ação do transtorno na região hipocampal, sobretudo pela conectividade

existente entre as regiões temporal e pré-frontal.

25

2.2 – A relação entre memória, córtex temporal e hipocampo.

Na seção anterior abordou-se a relação entre o aprendizado e a

memória de trabalho e a influência do TDAH nesta função cerebral. A memória

operacional possui pouco tempo de duração e baixa capacidade de retenção

das informações (GUYTON, 2008). A fim de que o conhecimento seja

consolidado e posteriormente evocado em situações cotidianas, faz-se

necessário que o armazenamento de dados nas memórias de curto e longo

prazo.

Apesar de se referir à memória como um mecanismo único, a mesma

esta associada às regiões do córtex cerebral, nas quais as informações serão

retidas. Há memórias olfativas, visuais, motoras, emocionais, auditivas, entre

outras. Relacionadas a eventos oriundos do meio externo ou do próprio

pensamento humano. Pode ser classificada quanto ao tempo de duração e

quanto à origem do evento a ela relacionado (LENT, 2010).

Estudos recentes demonstram a relação do hipocampo com o controle

da memória, a fim de que se integrem e sejam evocadas. Nesta seção dar-se-

á ênfase ao córtex temporal, hipocampo e amígdala, refletindo sobre a relação

destas estruturas com os mecanismos de retenção, conectividade com as

regiões corticais que armazenam as informações e a possível influência do

TDAH nestes processos.

O lobo temporal limita-se dos lobos frontal, parietal e occipital pelos

sulcos lateral e parietoccipital, respectivamente. Sua divisão segue conceitos

anatômicos e funcionais, subdividindo-se em giros e sulcos, áreas específicas

ou estruturas anatômicas, que dada a complexidade e importância de suas

funções, são analisadas em sua especificidade. Dentre estas, encontram-se a

área de Wernicke, o hipocampo e a amígdala (KREBS, WEINBERG,

AKESSON, 2013).

Esta região se interliga com as demais áreas corticais e do encéfalo por

meio das fibras de projeção, que possibilitam tanto a composição das áreas de

associação quanto a conectividade cerebral. As áreas auditiva primária e de

26

associação auditiva, da qual faz parte a área de Wernicke, concentram-se no

córtex temporal e estão relacionadas com seções específicas, tais como, o giro

temporal superior, o giro occipitotemporal, dentre outros. Estas seções estão

relacionadas com habilidades de fundamental importância para o

desenvolvimento da criança, tais como, identificar e reconhecer de pessoas e

objetos; compreender a linguagem (Idem).

Na educação formal inicia-se o desenvolvimento destas habilidades a

partir da pré-escola, estendendo-se aos anos inicias, quando o aprendizado

esta correlacionado com a maturação biológica. Ainda que a memória

operacional não esteja diretamente ligada ao córtex temporal, faz-se presente

no processo de aquisição do conhecimento, pois, associa-se com a atenção,

que é um fator preponderante para tais funções.

A relação entre o córtex temporal e pré-frontal não se resume à

memória, as áreas de Wernicke e Broca se interligam pro meio do Fascículo

Arqueado que são fibras de associação (KREBS, WEINBERG, AKESSON,

2013). A compreensão e elaboração da linguagem, respectivamente, são

processadas nestas seções, que estão envolvidas na construção de

habilidades de leitura, escrita e cálculos. A consolidação destas capacidades

faz-se por meio do armazenamento das informações na memória de longo

prazo, pois, precisam ser evocadas em situações nas quais sejam necessárias

competências relacionadas a essas habilidades.

A visão do Ministério da Educação, por exemplo, em propor diretrizes

para a implantação do Ciclo de Alfabetização em 3 anos, converge com a

relação entre a maturidade biológica e a sequencia introdução,

aprofundamento e consolidação das habilidades, sobretudo, dos eixos de

Língua Portuguesa e Matemática (BRASIL, 2012). Na perspectiva de

alfabetizar letrando faz-se necessária a continuidade:

A continuidade é, pois, uma característica própria da educação. [...] Às vezes, nós temos a ilusão de que a alfabetização é apenas um momento inicial do processo de aprendizagem; [...] esse elemento de continuidade, de um tempo necessário para fixar as habilidades básicas, é algo que deve ser inscrito como condição preliminar indispensável na organização dos sistemas de ensino e na forma como o trabalho pedagógico deve ser conduzido no interior das escolas (SAVIANI, p.127 e 128, 2008).

27

A continuidade referida por Saviani pode ser relacionada com a

consolidação das habilidades na memória de longo prazo. A fisiologia da

memória produz nos neurônios alterações morfológicas por meio do contínuo

fluxo de informações pelos circuitos neurais. A quantidade de sinapses

produzidas pela continuidade no processo de ensino promove alterações nos

terminais pré e pós-sinápticos que, desta forma, consolidam os mecanismos

de memória de longo prazo:

Todas as funções do sistema nervoso podem ser moduladas. Isso significa que o seu funcionamento pode ser ativado ou desativada, acelerado ou desacelerado, fortalecido ou enfraquecido segundo as necessidades de cada momento [...]. Também a memória pode ser modulada, isto é, pode ser “fortalecida” ou “enfraquecida” por situações que dão contorno aos eventos. [...] A emoção representa um importante componente modulador da memória, mas não é o único. Também o estado de alerta e a atenção atuam sobre ela (LENT, p. 670, 2010).

Da neuroquímica da modulação da memória participam hormônios e

neurotransmissores, dentre eles, os aminérgicos que estão relacionados com

os córtices pré-frontal e temporal:

Os sistemas moduladores consistem em conjuntos diversos de fibras que terminam de modo difuso em vastas áreas do SNC. Essas fibras se originam de núcleos localizados no tronco encefálico, no diencéfalo e no prosencéfalo basal, e apresentam a característica marcante de atuar por meio de certos neurotransmissores bem conhecidos, especialmente as aminas e a acetilcolina (Idem).

O fato de a emoção, o estado de alerta e a atenção estarem

relacionados com a modulação da memória, remete ao TDAH, que em geral,

possui desatenção, hiperatividade e impulsividade como principais sintomas.

Torna-se necessário que no planejamento do trabalho pedagógico os

educadores considerem estes aspectos, elaborando estratégias e

metodologias contextualizadas, entre elas, maior tempo para consolidação das

habilidades e a construção de um ambiente emocional positivo.

Presume-se que o TDAH não cause déficits na memória de curto e

longo prazo. Porém, as disfunções ocasionadas irão interferir, de forma

indireta, no processo de consolidação da memória e, inclusive na sua

evocação em situações que seja necessária a atenção sustentada. A memória

operacional assume fundamental importância neste processo. Diversos

28

trabalhos associam o TDAH ao baixo rendimento na realização de tarefas, que

requerem atenção sustentada:

La atención y la memoria de trabajo son los recursos intrumentales de la consciencia que permiten la concentración y la continuidad en el tiempo de las operaciones cognitivas y de las conductas intencionales. Más en concreto, la focalización de La consciencia sería lo que hoy conocemos como atención selectiva [...] corresponde con lo que denominamos atención sostenida; ésta se apoya en la memoria de trabajo, o memoria operativa (MO), que se encarga de manipular la información actual y de relacionarla con la información de la memoria a largo plazo (MLP), [...]. La atención no sólo juega un papel facilitador de las representaciones, sino que también, y fundamentalmente, realiza un control inhibidor de los datos irrelevantes o interferidores [3] (NARBONA, CRESPO-EGUÍLAZ, p.33, 2005) 1.

O hipocampo e a amígdala são estruturas que desempenham função

determinante em relação às memórias de curto e longo prazo. Estudos

demonstram que lesões nestas regiões produzem déficits severos de memória

e alterações relativas à memória emocional. Ambas as seções estão

localizadas na parte ventral do lobo temporal e têm fibras nervosas que se

conectam com outras seções dentro do córtex e com as demais regiões

corticais (GUYTON, 2008).

Em relação à memória de longo prazo o hipocampo opera a explicativa

ou declarativa, que se divide em episódica e semântica e abrange a apreensão

de eventos e fatos. “A memória explícita utiliza o hipocampo e suas áreas

corticais associadas (córtex entorrinal, giro para-hipocampal), além das áreas

de associação neocorticais disseminadas (que enviam inputs para o córtex

entorrinal” (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p.380, 2010). O armazenamento

das informações faz-se nas regiões corticais correspondentes aos eventos,

que são coordenadas pelo hipocampo que é responsável ainda, pela evocação

da memória.

1 A atenção e a memória de trabalho são recursos instrumentais da consciência que permitem a concentração e a continuidade das ações cognitivas e das condutas intencionais. De fato, a focalização a [...] corresponde com o que denominamos atenção sustentada; esta se apoia na memória de trabalho ou memória operacional (MO), que se encarrega de selecionar a informação atual e relacioná-la com a informação da memória de longo prazo (MLP) [...]. A atenção não exerce apenas um papel facilitador das representações, mas, realizam fundamentalmente um controle inibidor dos dados irrelevantes ou distratores (NARBONA, CRESPO-EGUÍLAZ, p.33, 2005)

29

A memória implícita ou não declarativa relaciona-se com o hipocampo

e com a amígdala, as informações operadas pela mesma relacionam-se com a

memória emocional e recompensa. O sistema dopaminérgico envolve-se na

fisiologia das regiões que operam estas funções tanto na ATV quanto na

região da amígdala. O aprendizado é influenciado diretamente por esses

processos que conectam estruturas subcorticais, do córtex temporal e pré-

frontal:

Os neurônios da ATV projetam-se sobretudo sobre o nucleus accumbens e o estriado ventral, com projeções adicionais para o córtex pré-frontal e as áreas do sistema límbico, incluindo a amígdala, o hipocampo, o hipotálamo e o tubérculo olfatório. Assim, esse sistema é conhecido como sistema mesocorticolímbico da dopamina. Como o nucleus accumbens, a amígdala e o córtex pré-frontal desempenham papéis essenciais na avaliação do valor emocional das recompensas e no estabelecimento de memórias relacionadas a recompensas (KREBS, WEINBERG, AKESSON, p.223, 2010, grifo do autor).

Desta forma, se o indivíduo é submetido às situações que interferem

na emoção e que envolvem fatores como estresse, medo e raiva, a amígdala

exercerá influencia sobre o hipotálamo, que coordena neurotransmissores e

hormônios que podem influenciar de forma negativa tanto na modulação

quanto na evocação da memória:

A amígdala é essencial na aprendizagem e emocional (uma função de memória implícita). [...] É a ligação da emoção com o evento que solidifica a memória [...]. Mostrou-se que a amígdala é tão importante para o processo da recompensa ou do afeto positivo quanto o negativo (p.ex., medo condicionado). [...] A recompensa é um fator importante para acionar o aprendizado baseado em incentivos, respostas adequadas aos estímulos e desenvolvimento de comportamentos direcionados a um alvo (Idem, p.382 – 384).

A memória de longo prazo armazena dados relacionados aos eventos

ocorridos na vida do indivíduo. Porém, a fim de que ocorra a retenção das

informações, faz-se necessário que as mesmas sejam relevantes, ou seja,

significativas. Sabe-se que o esquecimento é processo natural de apagamento

de dados, se não houver fatores moduladores ou se estes forem insuficientes,

a retenção não ocorrerá.

Os sintomas do TDAH podem desencadear no indivíduo além da

desatenção, falta de interesse em situações que requeiram atenção

30

direcionada, esquecimento em momentos de estresse emocional, dificuldades

na apreensão do conhecimento e de convívio social, que se converterão em

baixo rendimento escolar. .

O déficit dopaminérgico mantém relação direta e indireta com a

memória. A hipoativação do córtex pré-frontal gera desatenção, que intervém

na memória operacional alterando a capacidade de retenção das informações,

das respostas a elas necessária e dificultando a consolidação do aprendizado

na memória de longo prazo (Lent, 2010).

Na ATV e na Amígdala atua na memória emocional e no sistema de

recompensa exerce influência na modulação da memória depreciando-a. Além

disso, a capacidade de evocação também será afetada, pois, o estresse

emocional, a falta de motivação e satisfação reduzem a capacidade de ação

cognitiva, porém, tendem a potencializar situações de conflito (Idem).

Presume-se que a disfunção dopaminérgica não interfira nas funções

do hipocampo que atua como estrutura coordenadora da memória. A as

informações não ficam retidas nesta região, mas não regiões corticais. A

interconexão com estas áreas permite a constituição da rede de memória, da

qual fazem parte, além do hipocampo e córtex, tálamo, hipotálamo, amígdala:

Como a memória é uma função distribuída por amplas regiões neurais (talvez mesmo todo o sistema nervoso central) [...]. Em um primeiro momento, essas informações são selecionadas, e segundo a sua relevância para o indivíduo, sua carga emocional e outros fatores, passam a um conjunto de regiões relacionadas ao hipocampo. O hipocampo, como já foi visto, é a região encarregada de consolidar os engramas da memória explícita, seja transferindo-os para as regiões corticais adequadas, ou arquivando no seu território “cópias” temporárias dos engramas corticais (LENT, p. 672, 2010).

Portanto, pode-se afirmar que a ação do TDAH na memória de longo

prazo, não ocorre de forma direta, mas por meio da influência do transtorno em

regiões do SNC, relacionadas com a consolidação da memória. Não há

indícios de que haja déficits de memória em quem possui a anomalia. Porém,

fazem-se necessárias estratégias que minimizem os sintomas e potencializam,

sobretudo o equilíbrio emocional, a modulação da memória, o sistema de

recompensa e a atenção sustentada (LIDDLE. et.al, 2010).

31

CAPÍTULO III

AÇÕES QUE SE ADEQUAM ÀS NECESSSIDADES DE

ALUNOS COM TDAH.

O objetivo da educação deve ser possibilitar, por meio do ensino,

condições para a construção do aprendizado e para o desenvolvimento integral

do aluno. A Educação Infantil e o Ensino Fundamental são etapas do processo

educacional determinantes para o sucesso escolar do educando nas etapas

posteriores. Caso as habilidades previstas para esta fase da escolarização não

sejam consolidadas, haverá entraves no rendimento do aluno e no sucesso

escolar. Dado o cenário educacional do país problemas de infraestrutura, de

formação profissional, das condições familiares, entre outras potencializam

esta situação. Outro fator agravante, em alguns alunos, é o TDAH, que

interfere de maneira determinante no desenvolvimento escolar do aluno. Nesta

seção elencar-se-á possíveis ações para minimizar as influências do transtorno

na vida escolar do educando com o déficit.

3.1 - Necessidade de diagnóstico adequado.

Diante da suspeita de uma anomalia faz-se necessário o diagnóstico

da mesma a fim de dispor das informações necessárias para o tratamento

adequado. Diagnóstico ou diagnose significa “conhecimento das doenças pela

observação dos sintomas” (REIS, p.227, 2007). Por motivos diversos, entre

eles, a existência de sintomas comuns a mais de uma doença, faz-se

necessário a utilização de diretrizes que norteiem a investigação e subsidie o

fechamento do diagnóstico.

Na primeira infância as crianças podem apresentar comportamento

que sugira a presença do transtorno, devido à sua maturidade biológica. Ainda

que alunos da Educação Infantil apresentem momentos de atividade

excessiva, desatenção e impulsividade é necessária cautela em classificá-las

32

com TDAH. Se há suspeita de que alunos, com idade entre 4 e 6 anos,

possuem o déficit, a equipe técnico-pedagógica deve acompanhar o

desenvolvimento do educando a fim de constatar a evolução dos sintomas, e

se estes, se manifestam nos diversos contextos de vivência do sujeito

(AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, 1994).

O diagnóstico do transtorno será emitido por profissional da saúde,

porém, como a desatenção e manifestações depreciam o rendimento escolar,

em caso de suspeita do déficit a equipe técnico-pedagógica pode fazer

avaliações que verifiquem os aspectos cognitivo e comportamental do aluno.

Estas podem compreender atividades cotidianas, avaliações diagnósticas,

relatórios, protocolos ou questionários contendo a sintomatologia ampla do

transtorno.

É fundamental que os profissionais da educação sigam diretrizes

seguras de acompanhamento a educando com potencial TDAH. Critérios

específicos devem ser utilizados antes de encaminhar a criança para

acompanhamento médico. Dentre esses deve se verificar:

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aa CCIIDD--1100 ee oo DDSSMM--IIVV,, aa pprriimmeeiirraa ccllaassssiiffiiccaa aass ccoommoorrbbiiddaaddeess ppoorr ccóóddiiggooss ee

nnoommeennccllaattuurraass eessppeeccííffiiccaass,, oo sseegguunnddoo,, aalléémm ddooss ccóóddiiggooss ee nnoommeennccllaattuurraass,,

ttrraazz oorriieennttaaççõõeess rreellaattiivvaass àà aavvaalliiaaççããoo mmuullttiiaaxxiiaall22,, ccaarraacctteerrííssttiiccaass ddiiaaggnnóóssttiiccaass,,

pprreevvaallêênncciiaa,, ddiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall,, ddeennttrree oouuttrraass (AMERICAN PSICHIATRY

ASSOCIATION, 1994).

OO eessppeecciiaalliissttaa pprroocceeddee aa iinnvveessttiiggaaççããoo ddaa ppaattoollooggiiaa ppoorr mmeeiioo ddooss

ssiinnttoommaass aattrriibbuuííddooss àà mmeessmmaa.. CCoommoo cciittaaddoo aanntteerriioorrmmeennttee,, uumm ccrriittéérriioo pprriimmáárriioo

ppaarraa eessttaabbeelleecceerr oo ddééffiicciitt ddee aatteennççããoo éé aa eexxiissttêênncciiaa ddaa ttrrííaaddee ddee ffaattoorreess

rreellaattiivvooss aaooss ssiinnttoommaass:: ppeerrssiissttêênncciiaa,, iinntteennssiiddaaddee ee iinnccaappaacciiddaaddee.. AAlléémm ddeesssseess

2 Um sistema multiaxial envolve uma avaliação em diversos eixos, cada qual relativo a um diferente domínio de informações capaz de ajudar o clínico a planejar o tratamento e predizer o resultado. Na classificação multiaxial do DSM-IV existem cinco eixos: Eixo I Transtornos Clínicos - Outras Condições que Podem Ser um Foco de Atenção Clínica; Eixo II Transtornos da Personalidade Retardo Mental; Eixo III Condições Médicas Gerais; Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais; Eixo V Avaliação Global do Funcionamento (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, p.66, 1994).

34

oo mmaannuuaall eessttaabbeelleeccee oouuttrrooss ccrriittéérriiooss eessppeeccííffiiccooss qquuee pprreecciissaamm sseerr oobbsseerrvvaaddooss

dduurraannttee oo ddiiaaggnnóóssttiiccoo.. AA aannaammnnssee éé uumm iinnssttrruummeennttoo ddee iinnvveessttiiggaaççããoo qquuee

ddeessccrreevvee oo hhiissttóórriiccoo ddoo ppaacciieennttee ee ffoorrnneeccee aaoo cclliinniiccoo iinnffoorrmmaaççõõeess ddee eexxttrreemmaa

iimmppoorrttâânncciiaa nnoo pprroocceessssoo ddee ddiiaaggnnoossee..

OO ddiiaaggnnóóssttiiccoo sseegguuee uummaa lliinnhhaa ddee iinnvveessttiiggaaççããoo hhoollííssttiiccaa,, oouu sseejjaa,,

vveerriiffiiccaa ssee ooss ssiinnttoommaass mmaanniiffeessttaamm--ssee nnooss ddiivveerrssooss ââmmbbiittooss ddee ccoonnvvíívviioo ddoo

ppaacciieennttee ee ooss aannaalliissaa eemm ssuuaa eessppeecciiffiicciiddaaddee,, ppooiiss,, aa ttrrííaaddee ssiinnttoommááttiiccaa ttaammbbéémm

ppooddee sseerr ccaatteeggoorriizzaaddaa ccoommoo aassppeeccttooss ccoommppoorrttaammeennttaaiiss.. AA ffiimm ddee eevviiddeenncciiaarr aa

pprreesseennççaa ddoo TTDDAAHH éé pprreecciissoo qquuee uumm ggrruuppoo ddee ssiinnttoommaass eessppeeccííffiiccooss

rreellaacciioonnaaddooss àà ddeessaatteennççããoo,, hhiippeerraattiivviiddaaddee ee iimmppuullssiivviiddaaddee ssee aapprreesseenntteemm ddee

mmaanneeiirraa ccoonnccoommiittaannttee (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, 1994).

OO ddééffiicciitt ppooddee ssee aapprreesseennttaarr ddee ttrrêêss mmaanneeiirraass ddiissttiinnttaass,, sseennddoo ddiivviiddiiddoo

eemm ccaatteeggoorriiaass ccuujjooss ssiinnttoommaass eessppeeccííffiiccooss eevviiddeenncciiaamm oo pprreeddoommíínniioo ddee uumm oouu

oouuttrroo aassppeeccttoo ccoommppoorrttaammeennttaall.. AA ffiimm ddee ddeetteerrmmiinnaarr ssee oo TTDDAAHH éé ddoo ssuubbttiippoo

ccoommbbiinnaaddoo,, pprreeddoommiinnaanntteemmeennttee ddeessaatteennttoo ee hhiippeerraattiivvoo--iimmppuullssiivvoo ffaazz--ssee

nneecceessssáárriioo qquuee::

...O subtipo apropriado (para um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de sintomas nos últimos 6 meses. F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado. Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses. A maioria das crianças e adolescentes com o transtorno tem o Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos com o transtorno (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, p.154, 1994).

NNoo ccaassoo ddee pprreeddoommiinnâânncciiaa ddeessaatteennttaa ee hhiippeerraattiivvoo--iimmppuullssiivvaa ddeevveemm ssee

mmaanniiffeessttaarr rreessppeeccttiivvaammeennttee::

... se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo menos 6 meses [...] se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos de seis sintomas de desatenção) persistem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com frequência, ser um aspecto clínico significativo nesses casos (Idem, p.154-155).

O TDAH pode estar associado a outras comorbidades e ainda, a

sintomatologia de algumas perturbações neurológicas se assemelha às do

35

transtorno, dentre elas, a desatenção e a hiperatividade. A fim de que o no

diagnóstico possam se identificar demais transtornos associados ao déficit de

atenção é feito um diagnóstico diferencial. Por meio deste recurso busca-se

identificar a manifestação de sintomas que caracterizem outras anomalias, e

se estas provocam prejuízo significativo para o paciente:

Em crianças com retardo Mental, um diagnóstico adicional de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade deve ser feito apenas se os sintomas de desatenção ou hiperatividade forem excessivos para a idade mental da criança. [...] não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno da Personalidade, Transtorno Dissociativo, Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, ou um Transtorno Relacionado a Substância). [...] não é diagnosticado se os sintomas de desatenção e hiperatividade ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou um Transtorno Psicótico (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, p.159-160, 1994).

Pode ser necessária a utilização de exames de imagem com o

objetivo de analisar a funcionalidade das regiões cerebrais, a conectividade da

DMN e demais estruturas que podem ser acometidas pelo déficit de atenção e,

se for o caso, a outro transtorno associado. Utiliza-se, portanto, a ressonância

magnética funcional, que possibilita a verificação de ativação ou desativação

de seções do encéfalo (PAMPLONA, 2014).

O diagnóstico completo permite a utilização de técnicas menos

invasivas no tratamento do paciente, bem como, a escolha e adequação

terapêutica a cada paciente. Evidentemente o TDAH não se manifesta de

maneira uniforme em todos, podendo haver variantes no tratamento de um

indivíduo para o outro. Ainda que haja diretrizes básicas para o tratamento do

transtorno, é importante não serem estabelecidos paradigmas terapêuticos,

como por exemplo, o uso excessivo de medicamentos, em detrimento de

terapias e adaptações educacionais. Afinal o TDAH atinge diversas esferas da

vida do paciente, exigindo assim, ações multidisciplinares.

36

3.2 – Necessidade de tratamento adequado.

De acordo com a patologia o tratamento pode ser realizado para cura

ou para controle da doença, visando a redução ou atenuação dos sintomas. No

TDAH os marcadores biológicos3 ainda não foram identificados ou plenamente

definidos, o que inviabiliza terapias que visem a convalescença do paciente.

Como o transtorno abrange aspectos neurobiológicos, emocionais,

comportamentais, cognitivo e motores, fazem-se necessárias ações

terapêuticas que visem esses fatores.

Pesquisas presumem alterações nos genes de dopamina, além de

disfunções nos sistemas noradrenérgico e serotoninérgicos. Sabe-se que estes

neurotransmissores participam da fisiologia dos circuitos neurais acometidos

pelo TDAH. Como citado anteriormente a neuroquímica reduzida nas sinapses

provoca as alterações oriundas do transtorno. A fim de equalizar as funções

neurotransmissoras recorre-se ao tratamento medicamentoso.

O uso do psicoestimulantes tem sido o recurso utilizado na terapia do

déficit de atenção, ainda que especialistas recomendem a utilização de

antidepressivos e demais fármacos específicos (Brasil, 2014). O cloridrato de

metilfenidato é o princípio ativo mais utilizado no tratamento do TDAH, nas

formas Ritalina, Ritalina LA e Concerta. Estes atuam nas sinapses

potencializando a ação dos neurotransmissores:

Seu mecanismo de ação não é inteiramente conhecido, mas se acredita que o fármaco inibe transportadores de dopamina e norepinefrina, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na fenda sináptica e produzindo efeito excitatório no SNC (BRASIL, p.3, 2014).

A administração destes medicamentos varia de acordo com a

característica do paciente, daí a importância do diagnóstico completo. Cada

3 ... é “uma característica que objetiva seja medida e avaliada como um indicador de processos biológicos normais, de processos patogênicos ou de respostas farmacológicas a uma intervenção terapêutica.” [...] são usados para monitorar e prever estados da saúde nos indivíduos ou através das populações de modo que a intervenção terapêutica apropriada possa ser planeada. Anaya Mandal. Biomarker – o que é um biomarker, 2013.

37

modalidade deste medicamento tem posologia específica que está relacionada

com a ação do medicamento no organismo, ou seja, com a absorção do

princípio ativo (BRASIL, 2014).

A Ritalina está sob a forma de comprimidos sulcados de 10 mg, é

administrado por via oral. O cloridrato de metilfenidato é absorvido por

metabolismo de primeira passagem4, o percentual de absorção varia de 11 a

51% por dose, a média de disponibilidade sistêmica é de 30%. A posologia

varia com as características individuais do paciente. O principio ativo é

totalmente absorvido entre 1 e 2 horas após administração (NOVARTIS, s.d).

A Ritalina LA apresenta-se em cápsulas de liberação modificada

contendo de 10 a 40 mg, de administração por via oral, a posologia

recomendada pelo fabricante é 1 cápsula de 20 g, 1 vez ao dia, de manhã. A

Ritalina LA possui duração maior a da Ritalina A substância ativa é

rapidamente absorvida, a disponibilidade sistêmica:

produz perfil bimodal de concentração-tempo no plasma (ou seja, dois picos distintos separados por aproximadamente 4 horas). A biodisponibilidade relativa de Ritalina® LA administrada uma vez ao dia é comparável à mesma dose total de Ritalina® ou comprimidos de metilfenidato, administrados duas vezes ao dia em crianças e em adultos (NOVARTIS, p.5, s.d).

O concerta apresenta-se me comprimidos de liberação prolongada de

18, 36 e 54 mg, também administrados por via oral. Dos três medicamentos é

o que possui maior duração, o cloridrato de metilfenidato sofre absorção

rápida, entre 1 e 2 horas atinge nível plasmático, a concentração se eleva de

forma progressiva atingido o ápice entre 6 a 8 horas após a dose (JANSSEN,

s.d).

As pesquisas demonstram a eficácia do tratamento com cloridrato de

metilfenidato em relação aos efeitos esperados. No entanto, existem debates

acerca dos benefícios e malefícios do medicamento. Vale ressaltar que o me

4 O fígado é o principal órgão de metabolismo dos fármacos. Esse fator evidencia-se proeminentemente no fenômeno conhecido como efeito de primeira passagem. Com frequência, os fármacos administrados por via oral são absorvidos em sua forma inalterada pelo trato gastrintestinal (GI) e transportados diretamente até o fígado através da circulação porta (Fig. 4.1). Dessa maneira, o fígado tem a oportunidade de metabolizar os fármacos antes de alcançarem a circulação sistêmica e, portanto, antes de atingirem seus órgãos-alvo. Cullen Taniguchi e F. Peter Guengerich. Metabolismo dos fármacos, p.2. s.d.

38

dicamento é apontado por especialistas como “... adjuvante a intervenções

psicológicas, educacionais e sociais no tratamento de distúrbios de

hiperatividade” (BRASIL, p.3, 2014). O uso de medicamentos não é e nem

deve ser o único recurso no tratamento do déficit de atenção. Como dito

anteriormente, o tratamento multidisciplinar obterá melhores resultados.

A posologia pode ser dividida em quatro etapas classificadas em baixa,

média, alta e aumento progressivo da dosagem. Para a Ritalina e Ritalina LA

recomenda-se uma dosagem mínima de 10 mg/dia e máxima de 60 mg/dia.

Em relação ao Concerta a dosagem mínima é de 18 mg/dia e a máxima é de

54 mg/dia. Destaca-se que para definição da dosagem o médico deve

considerar a individualidade do paciente, a redução ou aumento dos sintomas,

da idade, dentre outros fatores (IDEM).

Concomitante ao tratamento medicamentoso o paciente deve ser

submetido à psicoterapia, que possui como objetivo o ajuste comportamental,

emocional e cognitivo. Ainda que o medicamento atenue os sintomas do

transtorno, há padrões comportamentais adquiridos pelo sujeito que precisam

ser modificados e sem o auxílio do psicoterapeuta não o serão. A

hiperatividade e impulsividade produzem no sujeito:

...dificuldade para permanecer sentadas, [...] como que prontas para se levantarem. [...] manifestam-se com impaciência, dificuldade para protelar respostas, responder precipitadamente, antes de as perguntas terem sido completadas, dificuldade de aguardar sua vez e interrupção frequente ou intrusão nos assuntos dos outros a ponto de causar dificuldades em contextos sociais, escolares ou profissionais (AMERICAN PSICHIATRY ASSOCIATION, p. 153, 1994).

Dentre as técnicas psicoterapêuticas que podem ser utilizadas em

pacientes com TDAH destaca-se a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC),

que busca fornecer ao sujeito instrumentos que lhe permitam superar as

dificuldades ocasionadas pelo transtorno. A terapia é:

... a junção da terapia cognitiva e da terapia comportamental. Segundo o modelo cognitivo-comportamental, a psicoterapia deverá atuar sobre os pensamentos deflagrados por uma dada situação estimulante, uma vez que tais pensamentos geram os sentimentos e os comportamentos que caracterizam a relação do indivíduo com o ambiente que o cerca (TAVARES, p.11, 2005).

39

A terapia possui técnicas que possibilitam tanto ação quanto a reflexão

do sujeito. A fim de que o paciente tenha melhor qualidade de vida e aprenda

habilidades necessárias ao seu bem estar faz-se necessária a utilização de

técnicas específicas. Além disso, a terapia considera aspectos fundamentais

presentes no cotidiano do sujeito:

Conforme já mencionado, GREENBERGER & PADESKY (1999), colocam que o terapeuta cognitivo deve fazer perguntas a respeito dos cinco aspectos da vida do paciente que se encontram interligados: pensamentos, estados de humor, comportamentos, reações físicas e ambiente. Pequenas mudanças em qualquer área podem acarretar mudanças nas demais (Ibid. p.14).

Dentre as técnicas utilizadas na terapia cognitiva comportamental

encontram-se: Técnicas cognitivas, tarefas de casa, Registro Diário dos

Pensamentos Disfuncionais (RDPD), testes comportamentais, planejamento de

atividades diárias, prescrição de tarefas graduadas, treinamento em atividades

sociais (THS), ensaio comportamental, feedback e reforçamento, dentre outras

(Tavares, 2005).

O psicoterapeuta, assim como o médico, escolhera as técnicas mais

adequadas ao tratamento do paciente, de acordo com a individualidade, com a

anamnese e com o diagnóstico. O tratamento pode ser reavaliado e

reestruturado de acordo com os resultados alcançados (Idem). Tanto o

tratamento medicamentoso quanto o psicoterápico necessitam de continuidade

a fim de alcançar os objetivos pretendidos. A concomitância dos tratamentos

corroboram mutuamente seus efeitos, possibilitando ao paciente evolução em

seu quadro clínico.

3.3 – Necessidade de ações educacionais adequadas.

Em geral os alunos com TDAH apresentam dificuldades significativas

no rendimento escolar. Se os sintomas são observados quando a criança

ainda está nos primeiros anos de escolarização e a equipe pedagógica inicia o

40

acompanhamento do aluno, ações educacionais voltadas às necessidades do

educando podem ser planejadas.

As interferências que o transtorno provoca na memória operacional,

nas funções executivas e na modulação da memória depreciam a cognição.

Estudos demonstram que ações dirigidas potencializam o aprendizado dos

alunos e eleva os níveis de rendimento (LIDDLE. et.al. 2010).

Acredita-se que todas as ações educacionais destinadas a atender as

necessidades dos alunos com TDAH, estejam inseridas no contexto da

aprendizagem significativa. Sabe-se que a emoção é um dos moduladores da

memória, se o aprendizado integra-se às práticas sociais dos alunos e

proporciona experiências satisfatórias, os resultados do transtorno podem ser

reduzidos.

Os documentos que norteiam a prática pedagógica da Educação

Infantil e do Ciclo de Alfabetização convergem para o conceito da

aprendizagem significativa. O Referencial Curricular Nacional da Educação

Infantil sugere que o trabalho pedagógico com as crianças, esteja inserido na

perspectiva do brincar. Que os conteúdos sejam instrumentos para o

desenvolvimento de habilidades fundamentais para o desenvolvimento do

aluno e sequencia no processo de escolarização (BRASIL, 1998).

O ciclo de alfabetização norteia o trabalho pedagógico contextualizado

à prática social do aluno. Percebem-se nos eixos norteadores princípios do

pensamento de Vigotsky e Ausubel, que grosso modo, propõem a interação

entre os sujeitos e o aprendizado inserido no contexto cotidiano do aluno,

respectivamente (BRASIL, 2012). Estes pressupostos são estabelecidos para

a educação de todos os educandos, mas tornam-se extremamente

necessárias na escolarização de alunos com déficit de atenção.

A fim de potencializar a consolidação do conhecimento, cujas

informações são retidas na memória curto e longo prazo, é necessário, como

dito anteriormente, a continuidade no processo. Proporcionar ao educando

situações nas quais, o conteúdo possa ser repetido no contexto significativo,

41

apresenta-se como estratégia facilitadora da aprendizagem do aluno com

TDAH, pois:

Recentemente, um experimento com seres humanos fez uso de um anestésico inalado que atua especificamente sobre a amígdala: o resultado foi a abolição da memória vinculada a influências emocionais. As conclusões que se podem tirar desses experimentos são de que a amígdala recebe informações de natureza emocional [...] e as conecta com informações mnemônicas em processo de consolidação [...], fortalecendo ou enfraquecendo a emoção (LENT, p.671, 2010).

Uma das estratégias educacionais que atende a esses conceitos é o

reforço escolar, a ser realizado por meio de exercícios que possibilitem a

reflexão do aluno sobre os conteúdos já ministrados e que favoreçam a

construção dos traços de memória. Será desejável que os recursos

educacionais utilizados no reforço sejam concretos, por exemplo, jogos

educativos, músicas, filmes, desenhos, entre outros que integre o conteúdo ao

cotidiano do aluno (BRASIL, 2012).

No entanto, a desatenção é um dos fatores que deprecia a modulação

da memória e interfere no rendimento escolar do aluno. Ao elencar estratégias

para potencializar a cognição do educando, o educador deverá considerar

estratégias que favoreçam a atenção. Pesquisas têm demonstrado que a

administração de metilfenidato, associada a estímulos associados à motivação

elevam o rendimento do sujeito em testes de controle inibitório.

Por meio de exames de imagem os pesquisadores verificam o

desempenho de sujeitos com TDAH com indivíduos referência sem o

transtorno. O grupo com o déficit é dividido e metade recebe apenas doses de

metilfenidato, enquanto outro grupo além das doses de medicação são

submetidos a estímulos motivacionais (LIDDLE. et.al. 2010).

O metilfenidato está relacionado com o aumento de dopamina e

noradrenalina nas sinapses. Porém, sabe-se que apenas uso do medicamento

não é recomendado pelos especialistas no tratamento do transtorno. O

transitório efeito do fármaco, diante da demanda do SNC para o equilíbrio

fisiológico dos circuitos neurais envolvidos com a atenção, memória de

42

trabalho, memória emocional, DMN, e de estruturas correlatas sustentam a

necessidade de ações que potencializam a funcionalidade destas regiões

(Idem).

Os resultados dos estudos demonstram que o desempenho dos alunos

submetidos a essa técnica, em tarefas que exigem atenção sustentada tem

aumento significativo. A desativação reduzida da DMN apresenta níveis de

normalidade que se assemelham a de sujeito sem o transtorno:

In children with ADHD, attenuated DMN deactivation during an inhibitory control task can be normalised either by task-related motivational incentives or by methylphenidate (an indirect dopamine agonist), rendering their pattern of task-related DMN deactivation indistinguishable from that of typically developing children5 (LIDDLE. et.al. p.21, 2010)

Acredita-se que estas não são as únicas estratégias no âmbito

educacional que atendam as necessidades de alunos com TDAH. A brevidade

do trabalho fez com que merecessem destaque, pois, podem servir de

fundamento para as demais. Vale ressaltar que a equipe pedagógica deve

acompanhar a evolução do aluno, por meio de diversos instrumentos num

processo contínuo de avaliação.

Portanto, a fim de atender as necessidades de alunos com TDAH três

eixos norteadores podem ser elencados neste trabalho: O diagnóstico

multidisciplinar, seguido de ações multidisciplinares realizadas por

especialistas da área de saúde, entre eles, o médico e o psicólogo e ações

educacionais no âmbito da escola. Estas ações realizadas de forma integrada

proporcionarão melhor qualidade de vida ao sujeito, pois, atendem as lacunas

provocadas pelo transtorno nas diversas esferas que constituem a vivência do

indivíduo com TDAH.

5 Em crianças com TDAH, atenuada desativação DMN durante uma tarefa de controle inibitório pode ser normalizada por incentivos motivacionais relacionadas com a tarefa e por metilfenidato (um agonista da dopamina indireta), tornando seu padrão de relacionado com a tarefa DMN desativação indistinguível da de crianças com desenvolvimento típico (LIDDLE et.al p.21, 2010).

43

CONCLUSÃO

As pesquisas para determinar os marcadores biológicos do TDAH

avançam, apesar de atualmente não haver perspectiva de cura, o

conhecimento sobre o déficit de atenção solidifica-se. A relação da patologia

com as alterações fisiológicas e funcionais no córtex pré-frontal, hipocampo,

amígdala, DMN, tronco encefálico e estruturas correlatas, convergem com

disfunções, sobretudo, nos sistemas dopaminérgico e noradrenérgico.

A desatenção tem intrínseca relação com a depreciação da memória

de trabalho. Esta anomalia provoca dificuldades na cognição e aprendizado,

que depende das funções executivas no processamento, seleção e retenção

das informações nas memórias de curto e longo prazo. A hipoativação do

córtex pré-frontal ocasionada pelo transtorno potencializa estas disfunções.

A reduzida desativação da Rede Modo Padrão (DMN) também

influenciada pelas disfunções fisiológicas monoaminérgicas, contribui com a

desatenção. A conectividade cerebral estabelece circuitos neurais que

integram, inclusive a memória, a emoção e o aprendizado. A influência da

DMN nas tarefas que requerem atenção direcionada, contribuem com o baixo

rendimento dos alunos com TDAH.

O transtorno afeta o aprendizado e a memória por meio da memória

emocional, que além do córtex pré-frontal, possui relação com a amígdala e

hipocampo. A hiperatividade e a impulsividade e os sintomas a elas atribuídos

atuam, sobretudo, como moduladores da memória, depreciando sua ação.

Produz ainda, atuação sobre a memória operacional, pois, o estresse gerado

pelas emoções negativas não favorece a retenção das informações.

Conclui-se que há alterações fisiológicas significativas no encéfalo

quando acometido de TDAH. O córtex pré-frontal, amígdala, DMN, tronco

encefálico, gânglios da base, entre outras são afetadas pelo transtorno. As

redes e circuitos neurais relacionados a atenção e memória, a conexão entre

as regiões encefálicas possibilitam a integração anatomia, fisiológica e

funcional.

44

Portanto, ainda que não seja possível a cura do transtorno, por meio

de ações médicas, terapêuticas e educacionais direcionadas para o equilíbrio

fisiológico, sobretudo, dos sistemas de dopamina e noradrenalina, em geral,

com o uso de metilfenidato. O ajuste comportamental com auxílio terapêutico

adequado, e ainda, ações educacionais no contexto da aprendizagem

significativa, reforço positivo e ambiente escolar motivacional podem

proporcionar à criança melhores condições de aprendizado e convívio social.

45

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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5 - COSENZA, Ramon M. GUERRA, LEONOR B. Neurociência e Educação: como o cérebro aprende. Porto Alegre: Artmed, 2011.

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8 - GUYTON, Arthur C. Neurociência Básica: anatomia e fisiologia. Rio de

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9 - JANSSEN. Bula profissional concerta. Disponível em: www.janssen.com.br.

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10 - KREBS, Cláudia; WEINBERG, Joanne; AKESSON, Elizabeth.

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11 - LENT, Roberto. Cem Bilhões de Neurônios? : conceitos fundamentais de

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12 - LIBÂNEO, José Carlos. Organização e gestão da escola: teoria e prática. 5. ed. revista e ampliada. Goiânia: MF Livros, 2008. 13 - LIDDLE. et al. Task-related Default Mode Network modulation and inhibitory control in ADHD: effects of motivation and methylphenidate. Disponível em: eprints.nottingham.ac.uk/1557/1/JCPPFinal.pdf. Acessado em: 19/06/2014. 14 - MANDAL, Anaya. Biomarker – o que são biomarker. Disponível em: http://www.news-medical.net/health/Biomarker-What-is-a-Biomarker-(Portu-guese).aspx. Acessado em: 10/07/2104. 15 - NARBONA, Juan; CRESPO-EGUÍLAZ. Nerea. Transtornos de memoria y atención en disfunciones cerebrales del niño. Revista de Neurologia suplemento 1, 15 jan 2005. v.40, p.33. Disponível em: www.neurologia.com/sec/ind.php?Vol=40&Num=sol&i=e. Acessado em: 24/06/2014

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18 - REIS, Demerval Rios. Novo Dicionário Global da língua portuguesa ilustrado. São Paulo: DCL, 2007. 19 - SAVIANI, Demerval. Pedagogia Histórico-Crítica: primeiras aproximações.

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20 - TANIGUCHI, Cullen; GUENGERICH, Peter F. Metabolismo dos fármacos. Disponível em: http://www.ufpi.br/subsiteFiles/lapnex/arquivos/ files/Metabolismo%20 dos%20 farmacos.pdf. Acessado em: 08/07/2014. 21 - TAVARES, Lorine. Abordagem cognitivo - comportamental no Atendimento de pacientes com história de Depressão e déficit em habilidades sociais. 2005. 236p. Relatório de estágio na área de Psicologia Clínica – UFCS – SC, 2005. 22 - YUDOFSKY, Stuart C. HALES, Robert E. Fundamentos de

Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento. 2. ed. Porto Alegre: Artmed,

2010.

50

ÍNDICE

FOLHA DE ROSTO 2

AGRADECIMENTO 3

DEDICATÓRIA 4

RESUMO 5

METODOLOGIA 6

SUMÁRIO 7

INTRODUÇÃO 8

CAPÍTULO I

(A FISIOLOGIA DO CÓRTEX PRÉ-FRONTAL NO TDAH E

SUA RELAÇÃO COM A MEMÓRIA E O APRENDIZADO) 10

1.1 - O córtex pré-frontal e sua relação com o aprendizado

e a memória 10

1.2 – O TDAH e sua relação com o aprendizado e a

Memória 14

CAPÍTULO II

(A FISIOLOGIA DO CÓRTEX TEMPORAL, DO HIPOCAMPO

E SUA RELAÇÃO COM A CONSOLIDAÇÃO DA MEMÓRIA) 21

2.1 - A relação entre memória e córtex pré-frontal 21

2.2 - A relação entre memória, córtex temporal e hipocampo 25

CAPÍTULO III

(AÇÕES QUE SE ADEQUAL ÀS NECESSIDADES DE

ALUNOS COM TDAH) 31

3.1 - Necessidade de diagnóstico adequado 31

3.2 - Necessidade de tratamento adequado 36

3.3 – Necessidade de ações educacionais adequadas 39

51

CONCLUSÃO 43

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 45

BIBLIOGRAFIA CITADA 47

ÍNDICE 50