do sorriso - amazon web services · endodontia, periodontia e diagnÓstico | 023 o ampliador de...
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DO SORRISOmanual ilustrado
MANUTENÇÃOE CONTROLE
ENDODONTIA, PERIODONTIAE DIAGNÓSTICO DAS LESÕES BUCAIS
RENATO MIOTTO PALOWALDYR ROMÃO JUNIOR
COORDENADORES
SUMÁRIO
PREPARO AUTOMATIZADODO CANAL RADICULAR
ROTATÓRIOS
O USO DO ULTRASSOMNA OTIMIZAÇÃO DO
TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Patricia HP Ferrari | Fernando dos Reis | Marcelo Mangelli | Kleber KT Carvalho Danilo Minor Shimabuko | Henrique Bassi | Carlos Eduardo da Silveira Bueno
Carolina Pessoa | Michael J. Scianamblo | Rina Andréa Pelegrine | Marcelo dos Santos
Alexandre Capelli | Rodrigo Ricci Vivan Marco Antônio Hungaro Duarte | José Maurício Paredella de Camargo
Giulio Gavini | Renato de Toledo Leonardo Elaine Faga Iglecias | Laila Gonzales Freire
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DISPOSITIVOS OSCILATÓRIOS E RECIPROCANTES
MANEJO CLÍNICO-CIRÚRGICODE LESÕES BUCAIS FREQUENTESNA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
A PERIODONTIA NA ROTINA CLÍNICADICAS E BASES PARA A CONSTRUÇÃO
DE SORRISOS SAUDÁVEIS
Rodrigo Guerreiro Bueno de Moraes | Celso Emílio Tormena Júnior | Luis Silvestre Galhardo EgrejaHelio Landi Franco | Francisco Roberto Bueno de Moraes
Manoela Domingues Martins | Marco Antonio Trevizani Martins | Vinicius Coelho Carrard
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SUMÁRIO
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Patricia HP Ferrari | Fernando dos Reis | Marcelo Mangelli | Kleber KT Carvalho Danilo Minor Shimabuko | Henrique Bassi | Carlos Eduardo da Silveira BuenoCarolina Pessoa | Michael J. Scianamblo | Rina Andréa Pelegrine | Marcelo dos Santos
ROTATÓRIOS
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SISTEMA HYFLEX CM (COLTENE)
Os instrumentos de níquel-titânio, em média,
são compostos por 56% de níquel e 44% de ti-
tânio. Esses instrumentos se popularizam cada
vez mais na clínica endodôntica em função do
seu comportamento superelástico, o que permi-
te um aumento da flexibilidade, gerando mais
possibilidade de seguir o caminho natural do
canal. Walia, em 1988, introduziu instrumentos
manuais #15 confeccionados em NiTi, demons-
trando que, por serem duas a três vezes mais
flexíveis que instrumentos confeccionados em
aço inoxidável com as mesmas características,
exerceriam menor tensão sobre as paredes do
canal, resultando em menos erros iatrogênicos
tais como perfurações, zip e degraus4.
Logo, os instrumentos confeccionados em NiTi
exibem um comportamento superelástico, so-
frendo deformações reversíveis, diferentemente
dos instrumentos confeccionados em aço inoxi-
dável os quais, submetidos a situações idênticas,
já apresentariam deformações permanentes.
Uma característica relevante dessa liga
está associada à chamada “transformação
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martensita-austenita”. De acordo com Gutmann e Gao (2011), es-
pecialmente na forma mais tradicional (denominada forma SE),
os instrumentos confeccionados em NiTi apresentam-se, quando
não tensionados, na fase austenítica (fase de estrutura cristalina
de alta simetria)5. Quando aplicada uma tensão sobre o instru-
mento, há uma alteração de sua célula (estrutura cristalina), as-
sumindo a fase martensítica (fase de estrutura cristalina de baixa
simetria), especialmente nesse ponto de aplicação, retornando à
fase austenítica quando essa tensão é removida. A austenita é
uma estrutura mais estável em altas temperaturas, enquanto a
martensita é estável em baixas temperaturas e altos valores de
tensão. Esse fenômeno apresenta importante influência nas pro-
priedades mecânicas desses instrumentos (aumento da flexibili-
dade, resistência à fadiga e à torção).
Entretanto, mesmo com os avanços já conquistados, a fratura dos
instrumentos NiTi pode ocorrer, especialmente em canais com
curvaturas severas. Assim, a indústria segue na busca de recur-
sos tecnológicos que possam proporcionar maior resistência à
separação do instrumento, manter ou aumentar a eficiência de
corte, conservando as características vantajosas das ligas NiTi6.
Alterações no design dos instrumentos e na própria composição
da liga, além de modificações na cinemática de sua aplicação,
têm gerado resultados promissores.
Patricia HP Ferrari | Fernando dos Reis | Marcelo Mangelli
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Recentemente, tratamentos termomecânicos
ou novas ligas vêm sendo desenvolvidos para
maximizar a resistência da lima e torná-la mais
segura. Os variados processos termomecâni-
cos visam melhorar a microestrutura do NiTi,
tornando-as, especialmente, mais resistentes à
fadiga cíclica e, sobretudo, mais flexíveis.
Em 2011, foi lançada a lima rotatória Hyflex CM
(Coltene/ Whaledent, Altstätten, Switzerland), em
que CM significa controlled memory. Apresenta
01 A-E – Imagem demonstrando a propriedade de memória controlada (CM) das limas Hyflex CM (A-C). Imagem demonstrando a propriedade de memória contro-lada (CM) das limas Hyflex CM e o retorno da forma original após a esterilização (D,E)38.
menor porcentagem, em peso, de níquel (52%) que a maioria dos
instrumentos disponíveis comercialmente (54,5%–57%). O fio CM é
obtido por tratamento termomecânico do fio de NiTi. Esse proces-
so utiliza uma sequência de tratamentos de aquecimento e resfria-
mento. Logo, são instrumentos compostos por uma liga de NiTi em
estado martensítico em temperatura ambiente que, ao sofrer defor-
mação, tem a capacidade, em grande parte das vezes, de retornar
à forma original. Assim, há um aumento da resistência à fadiga e a
possibilidade de ser facilmente pré-curvada durante o uso (maior
flexibilidade) (Figura 01A-C), recuperando sua forma original quan-
do da esterilização (Figura 01D,E)39,40.
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O acabamento de superfície das limas Hyflex CM pode
ser estudado pelas fotomicrografias obtidas por mi-
croscopia eletrônica de varredura (MEV), mostrando ser
esse instrumento de excelente acabamento superficial
(Figura 02A-C).
Recentemente, em 2015 (in press), Marceliano-Alves et
al., em estudo com micro-CT (microtomografia computa-
dorizada), concluíram que os sistemas rotatórios estuda-
dos (Hyflex CM e Twisted File) transportaram menos que
os instrumentos em movimento reciprocante (Reciproc
e Wave One) em canais mesiais de molares inferiores7.
No terço apical, o sistema Hyflex CM foi o que menos
transportou entre os sistemas estudados, o que está re-
lacionado à maior flexibilidade desse instrumento, fruto
do tratamento termomecânico.
Em 2014, Bürklein et al. relataram que 90% dos instru-
mentos Hyflex CM deformaram após o preparo de canais
em dentes extraídos mas, somente 3 não retornaram à
sua forma original após a autoclavagem. A incapacidade
de voltar à forma está relacionada a alterações das pro-
priedades metalúrgicas8,9.
O alongamento das espiras nesses instrumentos trata-
dos termicamente, como as limas Hyflex CM, que ocorre
quando o instrumento trabalha muito justo no perímetro
do canal, tem um aspecto benéfico, no sentido de alertar
o profissional. Caso as espiras não retornem à sua forma
original após a esterilização, o instrumento deve ser descar-
tado (Figura 03A-D). Então, compreende-se que esse tipo
de instrumento “avisa”, oferece um controle visual, antes
de fraturar, o que é de extrema relevância na prática clínica.
A B C
02 A-C – Fotomicrografias obtidas por MEV da lima Hyflex CM: Ponta do instrumento (x100) (A). Haste helicoidal (x100) (B). Em D16 (x65) (imagens gentilmente cedidas do arquivo de Lopes/Elias/Mangelli/Boussada – IME) (C).
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03 A-D – Imagem esquemática mostrando o instrumento antes do uso; imediatamente após o uso, evidenciando o alongamento das espiras; após a esterilização, demonstrando o retorno à forma original, de modo que poderia ser empregado novamente; após a esterilização, demonstrando o não retorno à forma original, indicando que a deformação foi permanente e assim, deve ser descartado.
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Assim sendo, o maior desejo dos clínicos é
usar, na sua rotina clínica, instrumentos mais
flexíveis, que acompanhem a trajetória origi-
nal do canal em toda a sua extensão e que
sejam resistentes à fratura. As limas Hyflex
CM entram no mercado com essa finalidade,
apresentando-se 300% mais resistentes que
as limas não tratadas.
O kit é composto por seis instrumentos de
NiTi termomecanicamente tratados, que po-
dem ser adquiridos com 21 e 25 mm de com-
primento (Figura 04A,B).
A
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04 A,B – Embalagem das limas Hyflex CM comercializadas no Brasil (A). Kit com seis instrumentos rotatórios Hyflex CM: 25.08, 20.04, 25.04,20.06, 30.04 e 40.04 (B).
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O ampliador de orifício é o instrumento de conicidade .08
e diâmetro de ponta de 0,25 mm, o que significa que esse
instrumento é o 25.08, com 19 mm de comprimento (Figu-
ra 05A). Ele apresenta uma secção transversal triangular, o
que maximiza seu poder de corte. É usado no terço cervical
para preparo da entrada do canal. A importância do preparo
cervical com esse instrumento ou similares foi estudada por
Roland et al., em 2002, e os autores relacionaram o efeito do
pré-alargamento com o percentual de instrumentos de NiTi
0.04 fraturados10. Morgental et al., em 2013, ressaltaram a
capacidade elevada de corte desses instrumentos 25.08 em
comparação a outros ampliadores de orifício quando sub-
metidos à pequena pressão11. De qualquer forma, tornou-se
consagrado que, em qualquer técnica de preparo do siste-
mas de canais radiculares, a manobra de pré-alargamento
é uma etapa fundamental, não só para evitar distorções nos
instrumentos, como para aumentar a eficiência do proces-
so de irrigação, além de evitar iatrogenias.
As limas Hyflex CM de conicidade 0.04 e diâmetro de
ponta 0.20 mm e 0.25 mm (20.04 e 25.04) possuem sec-
ção transversal quadrangular, aumentando assim sua re-
sistência e exploração. As limas de conicidade 0.04 com
diâmetro de ponta igual ou maior que 0,30 mm (30.04
e 40.04) possuem secção transversal triangular, assim
como as limas de conicidade .06 (20.06), que são de sec-
ção transversal triangular (Figura 05B-F).
A B C D E F
05 A-F – Ampliador de orifício 25.08 de 19 mm (A). Limas do sistema Hyflex CM para serem usadas em toda a extensão do canal, até o comprimento de trabalho previamente definido (B-F).
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Todos esses instrumentos
podem ser trabalhados
em toda a extensão do
canal até o comprimen-
to de trabalho, definido
pelo localizador forami-
nal eletrônico, conforme
cartela de passo a passo
constante na embalagem
das limas (Figura 06A-F).
O fabricante recomenda
a velocidade de 500 rpm e
torque de 2,5N/cm. A B C
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06 A-F – Esquema demonstrativo do passo a passo do sistema Hyflex CM reproduzido na embalagem do sistema, facilitando seu uso.
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Para minimizar complicações iatrogênicas, a exploração
inicial com limas #08, 10 e 15 de aço inoxidável é uma
conduta rotineira12-15. A essa manobra dá-se o nome de
glide path, que é definido como uma passagem suave
desde o orifício de entrada do canal até o forame apical16.
A seguir, o alargamento do canal com limas termomeca-
nicamente tratadas pode ser realizado com segurança.
Atualmente, é possível executar esse procedimento ini-
cial com limas rotatórias, tais como as Hyflex GPF. O kit
é composto por limas 15.01, 15.02 e 20.02, sendo duas li-
mas de cada, podendo essas serem de 21 ou 25 mm de
comprimento, a serem usadas até o comprimento de tra-
balho, mas com extrema atenção e cuidado em função
da delicadeza destes instrumentos (Figura 07A,B).
A B
07 A,B – Embalagem das limas Hyflex GPF contendo seis instrumentos (A). Limas que compõem o kit Hyflex GPF de 25 mm: 15.01, 20.01 e 20.2 (B).
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CASOS CLÍNICOS
CASO 1 – PULPECTOMIA INTENCIONAL (FINALIDADE PROTÉTICA): DENTE 46
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08 A-I – Imagem clínica da face vestibular do dente 46 como foi encaminhado (A). Imagem clínica da face lingual do dente 46 (B). Imagem radiográfica do dente 46 (C). Canais preparados com Hyflex CM (D). Prova do cone (E). Canais obturados, evidenciando os canais mesiais (F). Canais obturados, evidenciando o canal distal e o nível do corte, deixando o espaço para o retentor (G). Imagem radiográfica da obturação endodôntica (Prof. Dra. Patricia Ferrari) (H,I).
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CASO 2 – ABSCESSO PERIAPICAL CRÔNICO: DENTE 16
09 – A-H – Foto clínica do dente 17 com presença de fístula vestibular (A). Ausência de bolsa periodontal quando da sondagem (B). Imagem radiográfica inicial eviden-ciando periodontite apical instalada e canais tratados endodonticamente porém, especialmente o canal MV, aquém do comprimento de trabalho adequado (C). Imagem radiográfica inicial com mapeamento da fístula, indicando ser essa de origem endodôntica (D). Câmara pulpar com excesso de material obturador (E). Material obtu-rador removido dos canais radiculares (F). Odontometria inicial já demonstrando a curvatura do canal MV (G). Sistema Hyflex CM usado no preparo dos canais (H).
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10 – A-F – Canais medicados com pasta de hidróxido de cálcio (A). Canais preparados química e mecanicamente (B). Canais MV e DV obturados (C). Canal P obturado (D). Imagem radiográfica da obturação endodôntica (Prof. Dra. Patricia Ferrari) (E,F).
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11 A-N – Casos clínicos diversos conduzidos por especialistas em Endodontia em diferentes níveis de aprendizagem, utilizando as limas Hyflex CM para preparo dos canais. Caso clínico por: Fernando dos Reis (A,B). Caso clínico por: Ana Luiz F. Cabral (C,D). Caso clínico por: Alexandre Pirozzi (E,F). Caso Clínico por: Karina C. Carrascoza (G,H). Caso clínico por: Iessa Ingrid C.Vieira (I,J). Caso clínico por: Dalila Xavier Cemin (K,L). Caso clínico por: Fernando dos Reis (M,N).
GALERIA DE CASOS CLÍNICOS COM O SISTEMA HYFLEX CM (COLTENE)
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SISTEMA ONE SHAPE NEW GENERATION – MICROMEGA
É um novo conceito de lima automatizada utilizada na instru-
mentação do canal radicular. Foi desenvolvida pela MicroMega,
lançada em 2012, e trouxe o conceito de um único instrumento
para a modelagem do sistema de canais radiculares1. Além disso,
cada instrumento é submetido a um processo eletroquímico na
superfície para que o desempenho de corte seja otimizado. A alta
flexibilidade e a característica de operação do instrumento com
arestas assimétricas asseguram o tratamento eficiente e reduzem
o risco de fratura imprevista do instrumento2, 3.
A lima é composta por uma liga de níquel-titânio (nitinol) com co-
nicidade de 6% (0,06) e um diâmetro da ponta de 25/100 mm (0,25
mm). É usada no motor de rotação contínua e não requer nenhum
investimento adicional em um novo motor desde que o disposi-
tivo existente permita velocidade de 350 rpm/min. Atualmente, a
lima está disponível em três comprimentos (21, 25 e 29 mm). O
torque preconizado é 2,5 N/cm.
Em 2014, houve algumas modificações que tornaram seu uso
mais seguro e eficiente. Principais características:
– secções transversais variáveis idealizadas para maior rendi-
mento em cada terço do canal radicular;
– conicidade: 25.06;
– liga: nitinol;
– comercializadas em blísteres esterilizados.
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12 A,B – Blister Sistema One Shape New Generation (A). Lima One Shape New Generation (B).
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0 2 9,5Região apical Região transição Região coronária
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13 A-I – Secção transversal: terço apical (A), terço médio (B), terço coronário (C). Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV): 1,5 mm (D); 3,0 mm (E); 6,0 mm (F); 9,0 mm (G); 12,0 mm (H). Variação da secção transversal a partir da extremidade do instrumento (I).
Editora NapoleãoR. Prof. Carlos Liepin, 534 - Bela VistaCEP 13460-000 / Nova Odessa - SP - BrasilFone: + 55 19 3466 2063 / Fax: + 55 19 3498 [email protected]@editoranapoleao.com.brwww.editoranapoleao.com
ISBN 978-85-60842-96-4