DISTÚRBIOS DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS:GASTRINTESTINAIS:

DIARRÉIA E DIARRÉIA E DESIDRATAÇÃODESIDRATAÇÃO

Profa. Dra. Maria Vera Lúcia Moreira Leitão Cardoso

OBJETIVOS DA AULA• Conceituar diarréias e tipos;• Contextualizar fatores de risco e etiologia;• Descrever abordagem à criança com

quadro diarréico e tratamento;• Conceituar desidratação e tipos;• Discutir plano de ação em situação de

desidratação;• Apontar cuidados de enfermagem à criança

e à família com diarréia e desidratação

O que pode ser feito para prevenir essa doença?

Que cuidados o enfermeiro pode desenvolver junto à criança e à família para evitar a recidiva da diarréia?

Alguém sabe definir a diarréia?

Diarréia: palavra derivada do grego

dia = diretoroia = fluir

(PLEURIS & HAIES,1996)

Diarréia

•Grupo de condições clínicas, cuja manifestação comum é a presença de fezes de consistência diminuída associada a um aumento do número de dejeções, traduzindo em desequilíbrio entre os processos de absorção e secreção do intestino.

DEFINIÇÕES

Diarréia Aguda: predominantemente infecciosa (viral, bacteriana ou parasitária) de evolução pontencialmente auto-limitada e duração < 14 dias

DEFINIÇÕES

• Diarréia persistente - É a diarréia originária da aguda que se perpetua por alterações secundárias, funcionais e/ou morfológicas do trato gastrintestinal, com duração superior a 14 dias.

• Diarréia crônica - É a diarréia cujo curso não é potencialmente auto-limitado e apresenta duração superior a 30 dias.

Organização Mundial de Saúde (WHO,1988)

• Define:

Diarréia Aguda: Hábito intestinal alterado, caracterizado por três ou mais evacuações líquidas (24h) ou uma semilíquida com muco ou sangue (12h) e com duração menor que 15 dias.

Diarréia Aguda• MORTALIDADE entre < 5 anos de idade:

1979 = 4,5 milhões/ano2002 = 1,6 milhões/ano2004 = 1,5 milhões/ano

• MORTALIDADE por diarréia: 8 em cada 10 óbitos = menores de 2 anos

• FREQÜÊNCIA ANUAL entre < 3 anos:Média de 3 episódios de diarréia aguda/ano

FATORES DE RISCOAMBIENTAIS• Água insuficiente ou de má qualidade;

• Ausência de rede sanitária;

• Má higiene pessoal e doméstica;

• Preparação e armazenamento inadequados dos alimentos;

• Desmame precoce.

FATORES DE RISCOHOSPEDEIRO

• Desnutrição;

• Supressão ou deficiência imunológica;

• Redução da acidez gástrica;

• Diminuição da motilidade (ritmo) intestinal.

ETIOLOGIA

FALTA DE HIGIENE PESSOAL,

DOMICILIAR,E PROXIMIDADES

INGESTÃO DE ALIMENTOS

CONTAMINADOS

DESMAMEPRECOCE

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-

PROTÉICA

FALTA DE SANEAMENTO

BÁSICO

INFECÇÕES

DIARRÉIA

OUTRAS ETIOLOGIAS• Alterações dietéticas• Alergias alimentares• Fórmulas concentradas• Causas anatômicas• Alterações imunológicas• Cólon irritável• Pancreatopatias• Hepatopatias• Endocrinopatias• Neoplasias• Agentes tóxicos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

1) Diarréia Leve: evacuações de fezes amolecidas/dia sem outra evidência de doença

2) Diarréia Moderada: várias evacuações diárias de fezes amolecidas ou líquidas; temp. normal ou ; vômitos; agitação; irritabilidade; sinais de desidratação geralmente ausentes, embora a cça possa não ganhar peso.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

3) Diarréia Grave: evacuações numerosas ou contínuas; sinais de desidratação moderada a grave; expressão flácida e enrugada; choro não é vigoroso (queixoso e mais agudo que o habitual); irritável; busca conforto e atenção dos pais; apresenta movimentos involuntários e respostas inapropriadas a pessoas e objetos familiares; pode-se tornar letárgico, moribundo e comatoso.

Proteção do LM: prevenção da Diarréia Aguda

• Peru: avaliaram 153 RN 1 ano. • Lactentes que não LM exclusivomaior risco de

diarréia comparados com lactentesLM exclusivo0 a 6 meses

• Índia: estudaram 148 lactentes > 2 meses- 1 anoLM exclusivoredução da diarréia

• Brasil: estudos mostraram lactentes que não LM exclusivo14,2% > risco de óbito por diarréia do que os que se alimentavam LM exclusivo

Fatores que propiciarão o estabelecimento do processo

diarréico

• 1- número de patógenos ingeridos• 2- tipo de agente• 3- virulência• 4- defesas orgânicas

Mecanismos de defesa do T.G.I.

• 1- suco gástrico• 2- muco intestinal• 3- motilidade intestinal• 4- flora bacteriana• 5- sistema imunológico• 6- Leite Materno

Incidência de enteropatógenos

• 1- regiões desenvolvidasetiologia viral Ex: rotavírus

• 2- países em desenvolvimentoetiologia BacterianaEx: shigella

Processo diarréico produzido pelo Rotavírus

• 1- Rotavírus ação invasão lesão diminui área de absorção atrofia de vilosidades e microvilosidades

Orientação nutricional na Diarréia Aguda

• 1- Realimentar precoce após corrigir desidratação

• 2- Manter oferta dietética usual

MEDIDAS PREVENTIVAS

• Terapia de Reidratação Oral (TRO)• TRO previne 1 milhão de mortes de crianças/

ano

• Promoção: LM Melhorias Sanitárias Vacinações Tratamento diarréia persistente

METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA METODOLOGIA DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMDE ENFERMAGEM

2. DIAGNÓSTICO DE2. DIAGNÓSTICO DEENFERMAGEMENFERMAGEM

4. IMPLEMENTAÇÃO4. IMPLEMENTAÇÃO

1. LEVANTAMENTO 1. LEVANTAMENTO DE DADOSDE DADOS

3. PLANEJAMENTO3. PLANEJAMENTO5. AVALIAÇÃO5. AVALIAÇÃO

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM• ABORDAGEM DO ENFERMEIRO/ HISTÓRICO• Diarréia Aguda: Pergunte

• Há quanto tempo a criança está com diarréia? • Quantas dejeções líquidas apresenta por dia? • A criança apresenta vômitos?• Com que freqüência?Bebe líquidos?

Demonstra estar sedenta? • Tem sangue nas fezes? Em uso de

medicamentos? • Episódios anteriores? Quando?Qual o

histórico alimentar?

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Diarréia Aguda: Observe/ Exame Físico

• Qual a condição geral da criança? • Está bem e alerta? Inquieta? Irritada?

Letárgica? Inconsciente? • Existe desnutrição grave? • Olhos deprimidos? • Sinal da prega cutânea lento? • Tem febre? perdeu peso? Doença

associada?

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

QUE DIAGNÓSTICOS NÓS PODERÍAMOS TRAÇAR PARA UM

PACIENTE COM SUSPEITA DE DIARRÉIA?

SEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO

•Ausência de sinais suficientes para a caracterização de ALGUMA DESIDRATAÇÃO ou DESIDRATAÇÃO GRAVE

PLANO A

ALGUMA DESIDRATAÇÃO• Presença de 2 dos seguintes sinais:

• Inquietação ou Irritabilidade• Bebe líquido com avidez, criança

sedenta• Olhos encovados• SINAL DA PREGA CUTÂNEA: retorno

lento:

PLANO B

Desidratação Grave• Presença de 2 dos seguintes sinais:

• LETARGIA ou INCOSCIÊNCIA• INCAPACIDADE PARA INGESTÃO DE

LÍQUIDOS ou INGESTÃO POBRE• OLHOS ENCOVADOS• SINAL DA PREGA CUTÂNEA: retorno

muito lento ( > 2 segundos)

PLANO C

PLANO A: tratamento domiciliar

• ORIENTAR: 4 REGRAS BÁSICAS:

1) Oferta de líquidos aumentada2) Suplementação de Zinco por 10-14 dias3) Manutenção da alimentação,

aleitamento4) Orientações sobre quando buscar

reavaliação clínica

Plano A: tratamento domiciliar

• Oferta de LÍQUIDOS a cada dejeção líquida:

• Até 1 ano: 50-100 ml; Crianças de 1 ano ou mais: 100-200 ml

• Suplementação de ZINCO (dose única/dia por 14 dias):

• Até 6 meses: 10 mg; • Crianças de 6 meses ou mais: 20 mg.

PLANO B: tratamento na unidade de saúde

• Duração = 4 horas • Quantidade de SRO a oferecer/peso: • Até 6 kg: 200-400 ml; • 6-9 kg: 400-700 ml; • 10-11 kg: 700-900 ml; • 12-19 kg: 900-1.400 ml. • Acrescentar 100-200 ml de água para < 6 m

que não recebem leite materno.• Reavaliação clínica = reclassificação da

desidratação: Que PLANO?

PLANO B: tratamento na unidade de saúde

• Concluída a reidratação: • Iniciar realimentação sob supervisão• ORIENTAR sobre 4 REGRAS

BÁSICAS do PLANO A: 1) Oferta de líquidos aumentada; 2) Suplementação de Zinco; 3) Alimentação, LM; 4) Necessidade de reavaliação clínica

TRO

SRO -TRO

•Mortalidade de 5 para 3 milhões•Colher de plástico (Dra.

Hendrata, Indonésia, em 1975)•Uma medida de sal e 2 de açúcar

em 200ml de água•Problema: falta distribuição•SSA: “Solução água e açúcar”

TRO

TRO

Qual a composição (em mmol/L) recomendada pela OMS para a SRO?

A partir de 1975: solução única padrão (OMS/UNICEF)

• sódio 90, potássio 20, cloro 80, glicose 111• Osmolaridade: 311• A partir de 2002:• sódio 75, potássio 20, cloro 65, glicose 75• Osmolaridade: 245

TRO

TROQuais os 7 princípios da TRO para crianças

com diarréia e desidratação?

1. Preferir o SRO;

2. Reidratação rápida (em 3-4 horas);

3. Realimentação habitual assim que a desidratação estiver corrigida;

4.Lactentes em aleitamento materno devem continuar recebendo LM sem interrupção;.

TRO5. Lactentes em uso de fórmula

artificial: não diluir e não há necessidade de substituir por fórmulas especiais;

6. Continuar oferecendo SRO após cada dejeção líquida;

7. Não há necessidade de avaliação laboratorial ou medicações.

Restrições•choque hemodinâmico• íleo paralítico•perda fecal >15-20ml/kg/hora•má absorção de carboidratos •vômitos: aguardar 10 minutos e

recomeçar mais lentamente = fracionar a oferta (5 ml a cada 5’)

PARENTERAL• Quando está indicada?

• restituição imediata da volemia em pacientes gravemente desidratados; fase inicial do tratamento de choque; reidratação de paciente sem desidratação grave, mas com impedimento da VO; oferta de taxa hídrica de manutenção

Parenteral•Reidratação (fase de expansão):•SF a 0,9% ou Ringerlactato 100 ml/kg

– IDADE 30ml/kg 70ml/kg– < 1 ano 1 hora 5 horas– 1-12 anos 30 min 2 ½ horas– Reavaliação freqüente– Oferecer SRO assim que capaz de ingerir: 5ml/kg/hora/Reclassificação

ATB

•SHIGELOSE presumida = disenteria

•Desnutrição grave

•Menores de 5 anos com disenteria, consideradas outras possibilidades diagnósticas

ATB•CÓLERA presumida em > 5 anos ou

adultos com diarréia aquosa volumosa ou > 2 anos quando há conhecimento de casos de cólera na mesma região

•Tratamento (duração = 3 dias):•SMZ + TMP: 50mg/kg/dia em 2

doses•Tetraciclina: 50mg/kg/dia em 4

doses

ATB•Antimicrobianos ineficazes para o

tratamento da Shigelose:•Amoxacilina, Metronidazol•Sulfonamidas, Nitrofurantoína•Estreptomicina, Tetraciclina•Cloranfenicol, Aminoglicosídeos•Cefalosporinas de 1ª. e 2ª. Geração.

ATB•Tratamento da Shigelose (duração

= 5 dias):•SMZ + TMP: 50mg/kg/dia em 2

doses•Ampicilina: 150mg/kg/dia em 4

doses•Ceftriaxone: 75-80mg/kg/dia em 1

dose

ATB•Tratamento da Amebíase (duração = 10

dias):••Metronidazol: 30mg/kg/dia em 2 ou 3 doses•Tratamento da Giardíase (duração = 5

dias):•Metronidazol: 15-20mg/kg/dia em 2 ou 3 doses

•Salmonela não tifóide E. coli •Cryptosporidium

DIARRÉIA PREVENÇÃO

•Estimular aleitamento materno

• Introduzir alimentação complementar aos 6 m (higiene e valor nutritivo)

• Utilização de água limpa e proteção contra contaminação

DIARRÉIA PREVENÇÃO

• Tratamento da água quando necessário

• Lavagem das mãos com sabão

• Adequado destino para os dejetos.

PREVENÇÃO

• Vacinação contra sarampo;• Vacina contra Rotavírus.• 500.000 mortes/ano por diarréia

causada pelo Rotavírus• 2.000.000 de hospitalizações

infantis/ano pelo Rotavírus • Esquema da vacina:

Referências Bibliográficas

• BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de assistência e controle da doença diarréica. 2. ed, Brasília: Ministério da Saúde, 1994.

• Organização Mundial de Saúde e Organização Pan-americana de Saúde. Manual de capacitação para o manejo dos casos de diarréia, Divisão de Controle de Enfermidades, 1988.

DIARRÉIA

DESEQUILÍBRIOS HIDROELETROLÍTICOS

DESIDRATAÇÃO

DESIDRATAÇÃO• Conceito• Eliminação de líquidos excede a ingesta• Lactentes: LEC >LIC = perda imediata

• Classificação: 1) Isotônica (H2O = eletrólitos), + comum

2) Hipotônica (eletrólitos > H2O - EC)

3) Hipertônica (H2O > eletrólitos), - freqüente , quando há diarréia com febre e vômito

DESIDRATAÇÃO• ETIOLOGIA1) Diarréia2) Vômitos repetidos3) Febre4) Distúrbios respiratórios5) Ingestão inadequada de água6) perdas insensíveis7) Queimaduras8) Algumas doenças metabólicas (diabetes)

DESIDRATAÇÃO

• Sede• Perda de peso• Perturbação do humor (irritabilidade, prostração)• Vômitos • Diarréia• Hipertermia• Alteração do tônus muscular• Olhos encovados• Choro sem lágrimas• Pele e mucosas secas

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

DESIDRATAÇÃOGRAU DE DESIDRATAÇÃO

LEVE MODERADO GRAVE

Perda líquido < 50ml/kg 50-90ml/kg >=100ml/kgCor da pele pálida acinzentada acinzentadaElasticidade diminuída deficiente muito deficienteMucosas secas muito secas RessecadasDU reduzido oligúria Acentuada

oligúria/azotemiaPA normal normal ou Pulso normal ou Rápido, filiformeT enchimento capilar

< 2 seg 2-3 seg > 3 seg

DESIDRATAÇÃO

• AVALIAR O DESEQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO;

• REIDRATAR

• TRO

• LÍQUIDOS DE MANUTENÇÃO

MEDIDAS PREVENTIVAS:

DESIDRATAÇÃO

• INICIAL: TRO

• A quantidade de líquidos a ser ofertada a criança com desidratação leve a moderada deve ser de 60 a 80ml/kg num período de 2h.

TRATAMENTO:

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM• Observar sinais de desidratação• Observar se criança apresenta sinais de diarréia, vômitos,

sudorese, febre, diabetes, fármacos (diuréticos), anomalias cardíacas

• 1º registrar o aspecto geral• Observar ingestão/excreção de líquidos• Urina: avaliar freqüência, volume, coloração, DU.• Fezes: avaliar freqüência, volume e consistência• Vômitos: volume, freqüência e tipo de vômito• Sudorese: estimada pela freqüência de troca de roupas e

lençóis

1g fralda úmida = 1 ml de urina

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

• Observar SSVV• Observar pele• Avaliar mucosas• Peso corporal• Fontanela (lactentes): deprimida, mole, normal• Alterações sensoriais