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Distúrbios da Coagulação
Hemofilias
HEMOFILIAS
• Doenças hemorrágicas resultantes da
deficiência quantitativa e/ou qualitativa do
fator VIII ou fator IX da coagulação
• Genética (cromossomo X) / adquirida (raro,
após doenças auto-imunes ou câncer)
HEMOFILIA A (CLÁSSICA)
• Deficiência do fator VIII (anti-hemofílico A),
transmitida hereditariamente como caráter
recessivo ligado ao sexo
• Pouco frequente: China e na raça negra
• Mais comum das alterações hereditárias da
coagulação (1:10.000 homens)
• Gene defeituoso está no cromossomo X
• Homens: Defeito se traduz em
manisfestações clínicas
Não transmite a doença aos
filhos homens (cromossomo Y)
• Mulheres: Muito raramente encontradas/
caso típico
Fisiopatologia:
• Deficiência do fator VIII / mecanismo intrínseco anormal / deficiência na formação de fibrina
Manifestações clínicas:
• Correlacionam-se a intensidade de deficiência funcional ou nível de fator VIII
CASCATA DA COAGULAÇÃO SANGÜÍNEA
V. INTRÍNSECA – Fatores do
plasma
F. contato: ativado com cargas neg – XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa X
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Polimerização
COÁGULO
VIIIa
Va + Ca
F 3 plaq, Ca²VII VIIa
Ca²
XIIIa
Fator tecidual – V. EXTRÍNSECA
XIII
contato
III
ativação
ativação
formação de complexo
ativação
ativação
Transform.
Clivagem
Tromboplastina ou FIII
– receptor FVII
• Classificação quanto à gravidade:
Hemofilia leve: nível de fator coagulante
entre 5 e 10%
fazer uso do fator em
extrações dentárias e cirurgias
Hemofilia moderada: nível de fator
coagulante entre 1 e 5%
hemorragia após
trauma
Hemofilia grave: nível de fator coagulante abaixo de 1%
sangra frequentemente, mesmo sem
trauma
se lhe for dado fator da forma correta,
rara probabilidade de morte
ocorrência de hematroses severas e
repetidas que resultam na deformidade de tornozelos,
joelhos e cotovelos
hemorragias internas estende-se pelo
tecido subcutâneo, atingindo os múculos
hemorragia gastrointestinal, hematúria
hematomas nao reabsorvidos causam
pseudotumores calcificados / erosão óssea
Diagnóstico: testes laboratoriais / histórico
familiar / caráter de sangramento
• TTPa ↑
• TP normal
• TC ↑ ou normal
• Diagnóstico definitivo: dosagem de fator VIII
Tratamento: transfusão de crioprecipitado
ou administração de fator VIII
recombinante
analgésicos e antiinflamatórios
HEMOFILIA B (Doença de Christmas)
• Transmitida hereditariamente, caráter
recessivo / gene X
• Deficiência ou anormalidade do fator IX
• TTPa ↑
Coagulação intravascular
disseminada (CIVD)
CIVD
• Síndrome hemorrágica adquirida / ocorre
após ativação não controlada de fatores pró-
coagulantes, plaquetas e enzimas
fibrinolíticas nos microvasos
• Depósito excessivo de fibrina levando à
obstrução vascular, isquemia e necrose de
tecido adjacente / principalmente sistemas
renal e muscular
• Ativação da coagulação → consumo
excessivo dos fatores pró-coagulantes e
plaquetas / complicador: plasmina →
produção de produtos de degradação de
fibrina (PDF) → inibidor da coagulação →
quadro hemorrágico
Causas:
• Morte fetal intra-uterina, gravidez ectópica,
descolamento prematuro de placenta
• Sepse
• Neoplasias, leucemias agudas
• Choques
• Glomerulonefrite crônica
• Malformações vasculares
Mecanismos de ativação da coagulação:
• Ativação: MI / ME
• Ex. sepse:
Presença de microorg na circulação → resposta inflamatória generalizada → liberação IL-6 → ativação do processo de coagulação → formação da fibrina → adesão e consumo das plaquetas com queda da concentração plasmática dos fatores da coagulação → formação do coágulo impede a oxigenação tecidual → isquemia, principalmente nas extremidades
Ativação do sistema fibrinolítico para compensação → formação de grandes quantidades de PDF → inibição da coagulação
Depleção de fatores e plaquetas / excesso de PDF → hemorragia
Manifestações clínicas:
CIVD aguda:
• Manifestações hemorrágicas com evolução
muito rápida e consequente cianose das
extremidades
• Equimoses e petéquias
• Evolução muito rápida (3 a 5 dias) →
necrose → amputação do membro (se não
houver intervenção)
CIVD crônica:
• Associada a uma doença crônica
• Equimose perdura semanas ou meses
Diagnóstico laboratorial:
• ↓ nível plasmático de fibrinogênio
• ↑ TS, TC, TP, TTPa e TT
• Presença do D-dímero (produto da
degradação da fibrina) → monitora a
diminuição do trombo e eficácia da
heparinoterapia
Tratamento:
• Controlar a doença de base
• Heparina (↓ trombina e ↓ coagulação)
• Proteína C: anticoagulante natural /
promove a fibrinólise, inibe trombose e
inflamação / importante modulador em
processos sépticos
Trombofilias
Trombofilias
• Estado aumentado da atividade pró-coagulante e redução das propriedades anticoagulantes do sangue
• Em conjunto, isto representa um incremento das condições protrombóticas e do risco de desenvolvimento de trombose
• Condições protrombóticas: fatores que favoreçam a hipercoagulabilidade sanguínea → fatores de risco → congênitos (deficiências) ou adquiridos (idade, cirurgias, fraturas, contraceptivos orais, neoplasias, gestação)
Avaliação clínica:
• Conhecimento epidemiológico
• Identificação hereditária
• Mobilidade reduzida
• Idade avançada
• Varizes
Avaliação laboratorial:
Investigação de fatores do sistema de
proteases plasmáticas associadas à
atividade anticoagulante
Deficiência de Antitrombina (AT), Proteína
C (PC) e Proteína S (PS)
• Proteínas do sistema anticoagulante,
quando deficientes, ↑ o risco trombótico,
favorecimento do estado pró-coagulante
• AT, inibe a trombina (IXa, Xa, XIa)
• PC e PS (vitamina K dependentes) →
inibem a formação de fibrina →
hepatopatias, defic. Vit. K ou consumo por
trombose
CASCATA DA COAGULAÇÃO SANGÜÍNEA
V. INTRÍNSECA – Fatores do
plasma
F. contato: ativado com cargas neg – XII XIIa
XI XIa
IX IXa
X Xa X
Protrombina Trombina
Fibrinogênio Fibrina
Polimerização
COÁGULO
VIIIa
Va + Ca
F 3 plaq, Ca²VII VIIa
Ca²
XIIIa
Fator tecidual – V. EXTRÍNSECA
XIII
contato
III
ativação
ativação
formação de complexo
ativação
ativação
Transform.
Clivagem
Tromboplastina ou FIII
– receptor FVII
• Diagnóstico das deficiências de AT, PC e
PS é estabelecido por determinação
plasmática
• PC / PS não devem ser determinadas
durante terapia com anticoag. oral
Controle da Terapia
Antitrombótica
Controle da Terapia
Antitrombótica
Anticoagulação pode ser obtida por:
• HAPM (heparinas de alto peso molecular) → ação sobre
antitrombina
• HBPM (heparinas de baixo peso molecular) → ação sobre
F. Xa (preferidas por maior eficácia TEV, menor freq.
complicações hemorrágicas, não alteram TP, TTPa, meia-
vida plasmática maior)
• Anticoagulantes orais
Controle laboratorial:
• HBPM: medição da inativação do fator Xa
• HAPM: TTPa (basal / 4h após ou antes da próxima
aplicação até que se atinja o valor desejado, após
a cada 12 ou 24 h)
• Anticoagulantes orais: TP
Dúvidas ????