dissertação de mestrado - participaÇÃo, representatividade e legitimidade no conselho municipal...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS SOCIAIS
CURSO DE MESTRADO EM SOCIOLOGIA
Anadja Maria dos Santos Rios
PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO
CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB.
Campina Grande - 2007
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Anadja Maria dos Santos Rios
PARTICIPAÇÃO, REPRESENTATIVIDADE E LEGITIMIDADE NO CONSELHO MUNICIPAL
DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA - PB
Banca Examinadora
Prof. Dr. Márcio de Matos Caniello – Orientador
UFCG
Prof. Dr. José Justino Filho
UFCG
Profª. Dra. Benedita Edina Cabral da Silva
UFPB
Profª. Dra. Joaquina de Araújo Amorim
UEPB
Campina Grande - 2007
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“Não há saber mais ou saber menos: há
saberes diferentes. Não há seres educados e
não educados. Estamos sempre nos educando.
A mudança não é um trabalho exclusivo de
alguns homens, mas dos homens que a
escolhem”.
Paulo Freire
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a todos aqueles que contribuíram para que eu pudesse concluir mais
uma etapa de vida, seja me aconselhando nas horas de dúvidas, seja me incentivando quando a
perseverança parecia esmaecer, seja me ajudando a viver mais dignamente, a partir da interação
respeitosa que estão sempre me proporcionando. Pela compreensão ao sacrifício imposto à
família, conseqüência das horas de dedicação ao estudo que resultou neste trabalho, merecem
aqui particular deferência os meus amados pais, Bartolomeu e Zilma, a meus filhos Thiago e
Tallita, ao meu esposo Luciano, aos meus irmãos Carlos, Ana, Adriana, Alberto e Anadionete.
Pelo apoio acadêmico e orientação laboriosa recebidos, fazem jus a esta dedicação aqueles a
quem aprendi a respeitar como mestres: o meu orientador, Márcio Caniello, o meu co-
orientador, José Justino Filho, e as professoras Edjanece Guedes, Joaquina Amorim e
Benedita Edina. A todos os professores e colegas do curso, que, direta ou indiretamente,
estiveram ao meu lado nos momentos difíceis e de alegrias, dedico ainda este trabalho, em
reconhecimento ao apoio que me deram ao acreditarem nas minhas potencialidades, como
profissional e como ser humano.
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AGRADECIMENTOS
A Deus, pela oportunidade de vivenciar mais esta experiência de vida.
Ao Prof. Márcio de Matos Caniello, por sua orientação na elaboração deste trabalho, ao
Prof. José Justino Filho, a quem este trabalho deve muito pelo acompanhamento seguro e amigo
na compreensão do tema aqui analisado e a Banca Examinadora.
Aos meus pais, filhos, esposo, irmãos e genro, pela ternura com que compreenderam as
minhas ausências na vida familiar.
Aos meus amigos Carlos Antônio, Edjanece Guedes, Josedilma Celismar, Jailde Rosa,
Maria José Martins, Josefa Jozélia, Solema Tormes, Marize Morais, Jaime Araújo, Lúcia
Medeiros, Socorro Borges, Helena Honorato, Jovanira Queiroz, Martinho Júnior, Josefa Ângela,
Elionai Arruda que pelo apoio dispensado a mim e aos meus colegas pesquisadores pela
solidariedade acadêmica e pela amizade constante.
A todos os professores do curso, pela competência com que ministram as disciplinas,
bem como ao Coordenador do Mestrado, Prof. Ariosvaldo Diniz, e equipe da secretaria, pela
capacidade com que dirigem os trabalhos, em especial a Nancy e demais membros do
colegiado, que sempre acolheram minhas solicitações com muita compreensão.
Aos conselheiros municipais de saúde entrevistados, pela valorosa contribuição na
pesquisa realizada, da mesma forma que à equipe da secretaria executiva do Conselho
Municipal de Saúde de João Pessoa, especialmente a Iara, pelo apoio recebido.
Ao casal Sr. Fragoso e Sra. Vera, pelo muito que me incentivaram a fazer a seleção para
o mestrado, e a todas as pessoas, com quem, neste percurso, dividi experiências, alegrias e
dificuldades.
Ciente de que o mérito deste trabalho é coletivo, deixo, a todos, os meus fervorosos
agradecimentos!
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SIGLAS
AB - Atenção Básica
ABEN – Associação Brasileira de Enfermagem
AIH – Autorização de Internação Hospitalar
AIS – Ações Integradas de Saúde
CEBES – Centro Brasileiro de Estudos de Saúde
CES – Conferência Estadual de Saúde
CES – Conselho Estadual de Saúde
CF – Constituição Federal
CIB - Comissão Intergestores Bipartite
CID – Classificação Internacional de Doenças
CIMS – Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde
CIS – Comissão Interinstitucional de Saúde
CIT – Comissão Intergestores Tripartite
CMS – Conferência Municipal de Saúde
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CNBB – Conferência Nacional dos Bispos do Brasil
CNS – Conferência Nacional de Saúde
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
CONASP - Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
COPASEMS – Conselho Paraibano de Secretários Municipais de Saúde
COSEMS – Conselho de Secretários Municipais de Saúde
DATASUS – Departamento de Informática do SUS
EC – Emenda Constitucional
EPS - Educação Permanente em Saúde
ESF – Equipe de Saúde da Família
FNS – Fundo Nacional de Saúde
FUNASA – Fundação Nacional de Saúde
GPAB – Gestão Plena da Atenção Básica
GPABA – Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada
GPSM – Gestão Plena do Sistema Municipal
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IAPAS – Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social
IAPs – Instituto de Aposentadorias e Pensões
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDEME - Instituto de Desenvolvimento Municipal e Estadual da Paraíba
INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social
INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social
MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social
MS – Ministério da Saúde
NESC – Núcleo de Saúde Coletiva
NOAS – Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB – Norma Operacional Básica
NOB/RH-SUS – Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS
OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde
PAB – Piso da Atenção Básica
PABA – Piso de Atenção Básica Ampliado
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PDI – Plano Diretor de Investimentos
PDR – Plano Diretor de Regionalização
PEA – População Economicamente Ativa
PEC – Proposta de Emenda Constitucional
PES – Plano Estadual de Saúde
PIAS – Programa de Interiorização dos Serviços de Saúde
PMS – Plano Municipal de Saúde
PNH – Programa Nacional de Humanização
PNS – Plano Nacional de Saúde
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PPI – Promoção Pactuada e Integrada
PSF – Programa da Saúde da Família
SEGEP – Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa
SES – Secretaria Estadual de Saúde
SGETES – Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde
SIA/SUS – Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
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SIAB – Sistema de Informação da Atenção Básica
SIH-SUS – Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade
SIMAC – Sistema de Informações de Alta e Média Complexidade
SINAN – Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação
SINASC – Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
SISREG – Sistema de Centrais de Regulação
SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SNA – Sistema Nacional de Auditoria
SUDS – Sistema Unificado Descentralizado de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TFAE – Teto Financeiro da Assistência do Estado
TFAM – Teto Financeiro da Assistência do Município
TFD – Tratamento Fora do Domicílio
TFG – Teto Financeiro Global
TFGE – Teto Financeiro Global do Estado
TFGM – Teto Financeiro Global do Município
UBS – Unidade Básica de Saúde
UFCG – Universidade Federal de Campina Grande
UFPB – Universidade Federal da Paraíba
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Índice
1. INTRODUÇÃO 13
2. PRESSUPOSTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS 18
2.1. Teoria Democrática: uma discussão conceitual 18
2.2. Modelos de democracias 19
2.2.1. Democracia Liberal 19
2.2.2. Democracia Representativa 25
2.2.3. Democracia Participativa 28
3. METODOLOGIA 34
3.1. Pesquisa de Campo 34
3.2. Tabulação dos Dados 36
3.3. Indicadores de Desempenho Institucional 36
3.3.1. Ambiente Político-Institucional 38
3.3.2. Gestão Pública de Saúde no Município 38
3.3.4. Conselheiros Municipais de Saúde 41
3.3.5. Funcionamento do Conselho 43
3.3.6. Controle Social no Conselho Municipal de Saúde 44
4. CONTEXTO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL 45
4.1. Contexto Sócio-Histórico 45
4.2. A Participação Cidadã nas Políticas Públicas de Saúde 56
4.2.1. Projetos de Qualificação para Conselheiros de Saúde 62
4.2.2 Institucionalização da Participação e do Controle Social 64
4.2.3. Conferências de Saúde e Plenárias de Conselhos de Saúde 69
4.2.4. Conselhos de Saúde: uma nova institucionalidade democrática 76
5. O CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA 83
5.1. Caracterização do Município 83
5.2. Ambiente Político Institucional 85
5.2.1. O Poder Local 85
5.2.2. A Cultura Cívica 87
10
5.3. Gestão Pública 89
5.3.1. A Saúde no Município 89
5.3.2. Fundo Municipal de Saúde 91
5.3.3. Fontes de Financiamento e Instrumento de Gestão 93
5.3.4. Orçamento e prestação de contas 94
5.4. O Conselho Municipal de Saúde: limites e possibilidades 98
5.4.1. Organização e Infra-estrutura 104
5.4.2. Regimento Interno 109
5.4.3. Composição 111
5.4.4. Perfil Institucional 117
5.4.5. Perfil Sociológico 120
5.4.6. Participação e Representatividade 125
5.4.7. Capacitação 130
5.4.8. Atuação 130
5.4.8.1. Planejamento das atividades 134
5.4.8.2. Regularidade das reuniões 135
5.4.8.3. Dinâmica das Reuniões 138
5.4.8.4. Caráter deliberativo 140
5.4.8.5. Efetividade 143
6. COMSIDERAÇÕES FINAIS 145
BIBLIOGRAFIA 148
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RESUMO
Este trabalho é resultado de um estudo realizado sobre a participação, a
representatividade e a legitimidade no Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa – PB, tendo
sido idealizado a partir da análise da grade de indicadores identificados na pesquisa “A Eficácia
da Gestão Descentralizada do SUS e o Desempenho Institucional dos Conselhos Municipais de
Saúde da Paraíba”, financiada pelo Ministério da Saúde e pela Fundação de Apoio à Pesquisa –
FAPESQ – PB. Para a elaboração desta dissertação foi realizada uma pesquisa de campo
participativa, descritiva, com abordagem qualitativa, que teve como objeto de estudo a estrutura
do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa e o perfil de seus conselheiros, traçado a partir
dos aspectos sócio-político-econômico-cultutais que os caracterizam. Para a compreensão da
estrutura do conselho foram analisados o seu caráter deliberativo e a sua representatividade e
legitimidade, tendo como base o nível de participação dos conselheiros. O trabalho, que
compreende um recorte temporal que vai de 2004 a 2006, reflete resultados obtidos mediante a
análise de indicadores de desempenho institucional, do ambiente político institucional e da
gestão pública da saúde no município. Para o alcance desse resultado, foi realizada a coleta de
dados por meio de entrevistas abertas estruturadas, realizadas com os conselheiros, e da leitura
de documentos dos arquivos do conselho, os quais foram analisados qualitativamente à luz da
observação participante, base da metodologia da Antropologia Social. Este estudo indica que o
Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é um dos mais bem estruturados do Estado,
estando o seu desempenho, em quase sua totalidade, em conformidade com as orientações da
Resolução Nº. 333/2003 do Conselho Nacional de Saúde. Com atuação dinâmica, embora
algumas vezes seja conflituosa, quer por divergências existentes entre os conselheiros quer pela
defesa de interesses particulares ou pela forte intervenção da gestão atual, promove inúmeras
atividades inerentes ao exercício do controle social, cumprindo, desta forma, as atribuições que
lhe são de competência realizar. A depender da conjuntura política vivenciada, seu caráter –
fiscalizador, consultivo, propositivo e deliberativo – sofre fragilidades, tornando-se mais intenso
em determinados outros momentos, em franca consonância com o movimento natural que
caracteriza o processo de participação política dos cidadãos no controle social.
Palavras Chaves: controle social; conselhos de saúde; políticas públicas de saúde.
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ABSTRACT
This work is a result of an accomplished study about the participation, the representation and the
legitimacy in the City Council of Health in João Pessoa - PB, it has been idealized starting from
the analysis of the table of indicators identified in the research " The Effectiveness of SUS
Decentralized Administration and the Institutional Acting of Paraíba’s City Councils of Health",
financed by the Ministry of Health and by the Research Support Foundation - FAPESQ - PB. For
the elaboration of this dissertation, it was done a descriptive field research, with participation and
qualitative approach. Its object of study was the structure of the City Council of Health and its
counselors' profile, traced by the cultural-economical-political-social aspects that defines them.
In order to understand the structure of the council, it was analyzed its deliberative character and
its representation and legitimacy, based on the counselors' participation level. The work, that
means a period of time between 2004 to 2006, reflects results obtained by the analysis of
institutional acting indicators, institutional political environment and health public administration
in the city. To reach that result, the collection of data was done through structured open
interviews with the counselors, and through the reading of documents of the council files which
were qualitatively analyzed based on participant observation, base of the Social Anthropology
methodology. This study indicates that the City Council of Health in João Pessoa is one of the
best in the State in structure, and its acting has been, almost as a whole, in conformity with the
orientations of the Resolution nº 333/2003 of the National Council of Health. It has a dynamic
performance, although conflicting sometimes, due to existent divergences among the counselors,
the defense of private interests or the strong intervention of the current administration. The
council has been promoting countless inherent activities to the social control exercise,
accomplishing, in this way, its own attributions. Depending on the lived political conjuncture, its
character – of inspection, advisory, proposing and deliberative – can be weakened, becoming
more intense in certain moments, in frank consonance with the natural movement that
characterizes the process of the citizens' political participation in the social control.
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1. INTRODUÇÃO
Após anos de ênfase na privatização do sistema de saúde do Brasil, combatida na luta da
sociedade em prol do movimento pela Reforma Sanitária, que envolveu diversos segmentos
organizados, foi desencadeado o processo de construção da Constituição Federal de 1988, a
chamada “Constituição Cidadã”, documento legal em que a saúde é contemplada com um
conceito mais amplo que a define como direito de todos e dever do Estado. Em função desse
processo, ocorre o movimento de descentralização no setor, a partir do qual cada esfera de
governo passa a ser responsável direto pela saúde da população. A despeito dessa grande
mudança, a inovação mais importante do período é a abertura de espaços para a participação da
sociedade na política de saúde.
Como resultado desse movimento em busca da redemocratização do país, ocorre a
institucionalização do chamado controle social (Brasil, 2000: 24) sobre as políticas públicas,
fazendo emergir a democracia direta ou democracia participativa (Bobbio, 1986; Lyra, 2000).
Esse processo tem como base uma concepção contra-hegemônica à democracia representativa
de cunho liberal, em que a supremacia do contexto sócio-político da globalização capitalista
não produziu os efeitos desejados pelos seus defensores (Bobbio, 1986), ao contrário,
aprofundou a exclusão social e a marginalização de grande parcela da população (Santos, 2002:
457; Caniello, 2002).
O pressuposto teórico fundamental da concepção democrática contra-hegemônica é que a
participação direta dos cidadãos nas arenas deliberativas favorece o bom desempenho das
instituições públicas, a eficiência de suas políticas e ações e, conseqüentemente, a própria
melhoria de vida da população (Gohn, 2001; Putnam, 1996; apud Caniello, 2002). Porém, as
abordagens teóricas e as pesquisas empíricas revelam que uma série de condicionantes
conjunturais e históricos dificulta a efetivação da democracia participativa.
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Como exemplo da dificuldade de efetivação da democracia participativa, podemos citar a
falta de vontade política dos governos, as fragilidades observadas no processo de organização
dos segmentos sociais, a existência de práticas clientelistas nas relações políticas, a pouca
articulação observada entre os conselheiros de saúde e a sua base, o pouco conhecimento que a
sociedade tem sobre o papel de um conselho nas políticas públicas de saúde, a dificuldade na
mobilização dos cidadãos, as diferenças de opinião referentes à paridade entre os componentes
do conselho, bem como a ingerência político-partidária e do poder local nos conselhos, entre
outros fatores.
Após dezessete anos da institucionalização do controle social da saúde, a superação dessas
fragilidades ainda é um desafio para o Sistema Único de Saúde. Contudo, apesar dos problemas
existentes, é importante ressaltar que a expansão dos movimentos sociais ocorrida no início dos
anos 90, viabilizou maior abertura para a participação da sociedade civil nas instâncias de
decisão política, por intermédio dos Conselhos e Conferências de Saúde, criados em cada esfera
de governo com a aprovação da Lei Federal Nº. 8.142/90.
Os conselhos de saúde são órgãos colegiados, compostos paritariamente por quatro
segmentos da sociedade: usuários do Sistema Único de Saúde, governo (gestor), prestadores de
serviços do Sistema Único de Saúde e trabalhadores da área da saúde. Esses colegiados
assumem o papel de interlocução entre sociedade e governo e representam o espaço onde a
comunidade, por meio de seus representantes, pode opinar, avaliar, propor, fiscalizar e intervir
sobre as ações e recursos públicos da saúde.
De acordo com Correia (2000: 65), os conselhos de saúde passam a ser entendidos como
uma das formas de controle social das ações do Estado no campo da saúde. São compreendidos
como uma estratégia para se dirigir cada vez mais o fundo público de saúde na produção de
bens e serviços e consumo coletivo, sem fins lucrativos, atendendo às necessidades da
população. Eles possuem uma estrutura hierarquizada em cada esfera de governo, nacional,
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estadual e municipal. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que é no âmbito local que
residem os principais entraves e potencialidades da chamada boa governança, sendo necessário
analisar de que forma o controle social das políticas públicas tem sido exercido/efetivado no
Brasil, para que seja possível a identificação dos limites, dificuldades, fragilidades e suas reais
potencialidades. (Caniello, 2002).
A Paraíba tem atualmente um Conselho Estadual de Saúde e 223 Conselhos Municipais
de Saúde, dos quais apenas 80 (35% do total) responderam ao ofício enviado pelo Conselho
Estadual de Saúde da Paraíba, solicitando informações acerca do funcionamento e estrutura dos
conselhos municipais, de acordo com pesquisa realizada pelo próprio Conselho Estadual de
Saúde, em 2002.
O resultado da referida pesquisa apresentou os seguintes dados: 84% dos conselhos
municipais de saúde respondentes não estavam organizados segundo os critérios de paridade
definidos na Resolução Nº. 33/92 do Conselho Nacional de Saúde, em vigor à época, o que
indicava problemas de representatividade e legitimidade, considerados como os mais graves e
recorrentes em relação ao desempenho dos conselhos gestores de políticas públicas (Gohn,
2001: 91-92).
No quesito “dificuldades encontradas”, 36% afirmaram que a maior dificuldade era a falta
de clareza do papel do conselheiro, 23% afirmaram ser a dificuldade de adquirir quorum para as
reuniões e 27% apontaram para a falta de estrutura para o funcionamento do conselho, dados
que indicaram problemas como a existência de uma fraca tradição participativa na sociedade
civil, o desconhecimento geral dos poderes e competências dos cidadãos na gestão das políticas
públicas, a dificuldade de mobilização da comunidade para discutir os seus problemas, o
descompasso entre as determinações legais e a vontade política dos governantes.
Observou-se ainda uma significativa predominância de reuniões extraordinárias sobre
reuniões ordinárias, bem como deliberações acerca de implantação e renovação de programas
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federais, o que indica que os conselhos reuniam-se, na maioria das vezes, para responder a
requisitos formais acerca da liberação de recursos e não para atuar na formulação de estratégias
e no controle da execução da política de saúde, como determina a Lei Nº. 8.142, de 28 de
dezembro de 1990.
Os resultados da pesquisa realizada pelo Conselho Estadual de Saúde - PB foram
confirmados pela pesquisa “O controle social nos conselhos municipais de saúde da Paraíba”,
(EDITAL Nº. 01/2002 FAPESQ-PB/MINISTÉRIO DA SAÚDE), iniciada em 2002 e concluída
em 2004, executada pela Universidade Federal de Campina Grande – UFCG, sob a
coordenação do professor Marcio de Matos Caniello, e da qual participamos na condição de
pesquisadora. A pesquisa por amostragem foi desenvolvida em oito conselhos municipais de
saúde da Paraíba em municípios de pequeno, médio e grande porte.
O objetivo da pesquisa foi fazer uma análise mais acurada sobre o perfil sociológico dos
conselheiros e da sua inserção, prática e ideológica, no contexto sócio-político-organizacional
local e no próprio conselho, uma vez que são os atores protagonistas dessas novas arenas da
participação democrática no Brasil (Caniello, 2002).
Uma terceira pesquisa importante no âmbito do controle social da Paraíba, “A Eficácia da
Gestão Descentralizada do SUS e o Desempenho Institucional dos Conselhos Municipais de
Saúde da Paraíba” (EDITAL Nº. 001/2004 FAPESQ/ MINISTÉRIO DA SAÚDE /CNPq),
iniciada em 2004, encontra-se em fase de conclusão. Esta pesquisa, que deu prosseguimento à
pesquisa anterior, foi também executada pela UFCG e coordenada pelo professor Marcio de
Matos Caniello. Participamos ainda deste trabalho, mais vez na condição de pesquisadora.
A pesquisa tem como objetivo avaliar a eficácia da gestão descentralizada do Sistema
Único de Saúde e o desempenho institucional dos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba.
Dessa forma, foram aplicados questionários para coleta de informações, além da consulta a
documentos nos oito conselhos pesquisados na primeira etapa. Apesar de não ter sido
17
concluída, o resultado parcial da pesquisa demonstra a continuidade da problemática existente
nos conselhos de saúde.
Tais resultados comprovam que após dezessete anos da publicação da lei que dispõe sobre
a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (Lei Nº. 8.142/90), o
funcionamento dos conselhos de saúde ainda deixa muito a desejar. Outro agravante para a
permanência da problemática dos conselhos ocorre em função, por exemplo, do
desconhecimento geral acerca dos poderes e competências da sociedade civil no exercício do
controle social. (Teixeira, 2000; Cf. Caniello, 2006).
Diante do exposto, considerando que o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é
parte integrante de um território em que, historicamente, os movimentos sociais têm forte
organização associativa, encontramos motivação para verificar as ações deste específico
conselho, partindo da hipótese de que ali exista baixo índice de desempenho institucional (Cf.
Putnam, 1996: 25). Para tanto, foi preciso ampliar o número de indicadores e estabelecer
correlações entre eles, de maneira a sofisticar a composição do índice e a formular relações de
causalidade significativas que expliquem o bom ou mau funcionamento do referido conselho.
Considerando que a presença de instituições democráticas determina processos de
aprendizagem institucional (Cf. Putnam, 1996: 59; Santos, 2002: 500; Gonh, 2001: 22) que
podem vir a potencializar melhor desempenho tanto desta instituição quanto da própria vida
política local, acreditamos que a observação, a médio e longo prazo, da prática do conselho
pode vir a fornecer indicadores seguros sobre a superação de seus principais dilemas, vez que
“os conselhos são uma das formas de constituição de sujeitos democráticos” (Gohn, 2001: 9).
18
2. PRESSUPOSTOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS
2.1. TEORIA DEMOCRÁTICA: UMA DISCUSSÃO CONCEITUAL
De acordo com Bobbio, o filósofo Otane, na antiga Grécia, caracterizava a democracia1
como um governo popular, em que há igualdade das leis ou diante da lei. Este filósofo, a partir
de dois questionamentos basilares, argumentava em favor de um sistema político de
representação que exigia delegação de poderes. O primeiro questionamento é o seguinte: como
poderia a monarquia ser perfeita se lhe é licito fazer tudo o que deseja, sem o dever de prestar
contas? A segunda proposição sobre a qual fundamenta sua defesa questiona: como pode
governar bem aquele que não recebeu instrução nem conheceu nada de bom e de conveniente e
que desequilibra os negócios públicos, intrometendo-se sem discernimento semelhante a uma
torrente caudalosa?
O princípio que o filósofo Otane realça com seus questionamentos aponta para a
necessidade de um sistema político de representação em que o governante tenha recebido, por
delegação de competências, o poder emanado do povo, apontando ainda para o fato de que este
governante deve estar preparado, com instrução apropriada, para assumir tal tarefa. Entre as
atribuições deste representante do povo está a prestação de contas que deve fazer à sociedade
que o fez governante, conduta que exige extrema consciência da coisa pública, não só do
governante, mas de todo o povo, para que haja acompanhamento e cobrança na gerência do
bem público (Bobbio, 1992: 320).
Segundo Bobbio, para Otane, a dificuldade de governar está na desigualdade de
oportunidades, pensamento que se contrapõe ao da monarquia e ao da oligarquia, que atribui o
1 A palavra democracia, cuja etimologia remete ao grego – demos (povo) e kratos (poder) –, significa “regime político que teve seu nascimento
na Grécia antiga, doutrina ou regime político baseado nos princípios da soberania popular e da distribuição eqüitativa do poder”. (Net Historia:
ISSN 1679-8252 “O surgimento da Democracia”. 2005).
19
mau governo à incapacidade do povo. A desigualdade de oportunidades pressupõe a existência
de desigualdades sociais. Para Otane, portanto, é bastante questionável a existência de
democracia em uma sociedade que convive com desigualdades sociais. No entanto, a cidade de
Atenas foi o berço da democracia, apesar de conviver com processos de desigualdades sociais,
discriminação e escravidão. (Bobbio, 1992).
Na esfera política, há vários conceitos de democracia. A forma de compreensão do termo
democracia depende de ideologias e concepções políticas em que a relação de poder, que se
materializa por meio da defesa de interesses entre governo e sociedade civil organizada, é o fio
condutor para a ascensão, permanência ou decadência de qualquer sistema político e suas
formas de organizações. Não obstante, o poder econômico perpassa por todo e qualquer sistema
político, a exemplo da cidade de Atenas, onde a autonomia econômica contribuiu para a origem
e efetivação do regime político democrático.
O conceito de democracia, desta forma, adquire diversos significados de acordo com cada
período histórico. No entanto, as modificações que têm surgido ao longo da história fazem com
que arranjos restabeleçam o seu núcleo, que remonta à Grécia antiga.
2.2. MODELOS DE DEMOCRACIAS
2.2.1. DEMOCRACIA LIBERAL
De acordo com Locke, a democracia liberal surgiu há aproximadamente 150 anos como
conceito nas sociedades capitalistas de mercado. Nesse período, o modelo ideal de sociedade
era a burguesa, que tinha ênfase na divisão de classes sociais com subordinação das classes
inferiores às superiores.
As bases do pensamento liberal encontram-se nas formulações de Locke, que teoriza
20
sobre a sociedade inglesa do século XVII, em pleno desenvolvimento da manufatura,
defendendo a construção de um Estado de autoridade legislativa, baseada na igualdade natural.
Para esse teórico, o Estado deveria garantir o exercício e a segurança da propriedade, já que o
homem, com o objetivo de garantir a sua propriedade, tem necessidade de colocar limites à sua
própria liberdade. Essa igualdade proposta por Locke se concretiza no trabalho.
O Estado, desta forma, seria a própria corporificação da autoridade legislativa que
asseguraria a continuidade da reprodução sistemática da igualdade natural entre os homens,
tendo o trabalho como base e primado. Neste contexto, a produção excedente funcionaria como
elemento da desigualdade que vai se manifestar na ganância própria da natureza humana. Assim
sendo, nenhuma sociedade política poderia existir nem subsistir sem ter em si o poder de
preservar a propriedade, isto é, de preservar a vida, a liberdade e os bens contra os danos e
ataques de outros homens (Locke, 1983: 67). Em outras palavras, Locke defende o Estado
como o estabelecimento de um contrato para garantir a manutenção da propriedade e de outros
direitos, o que implica em afirmar que a sociedade política resulta deste contrato, e a partir do
que se pode conclui ser a concepção liberal, em sua origem, discriminatória.
Para Cerrani, não é o liberalismo que traz o problema da universal igualdade do gênero
humano. Segundo este estudioso, compete ao liberalismo a proclamação do princípio geral da
igualdade de dignidades que abre as portas a todas as reivindicações universalistas dos direitos
que virão como conseqüência. É por isso que o liberalismo, sem promover esta reivindicação,
acaba por torná-la possível e posteriormente a acolhe (Cerrani, 1993: 63).
De acordo com Bobbio, ao defender o liberalismo igualitário2, Rousseau se baseava na
concepção de que os homens nascem livres e iguais, embora já naquela época a acumulação do
2
Liberalismo igualitário, vertente do sistema ideológico liberal, tem como concepção o direito natural à liberdade, tendo a igualdade como
condição humana, base do Contrato Social de Rousseau. Por defender a liberdade individual, leva em consideração a existência das diferenças.
(Pont:1999) Também considerado por alguns teóricos liberais como teoria política normativa, é entendido como “posição normativa segundo a qual uma sociedade democrática justa é aquela comprometida com a garantia de direitos básicos iguais e uma parcela eqüitativa dos recursos
sociais escassos - renda, riqueza e oportunidades educacionais e ocupacionais - a todos os seus cidadãos”. (Vita, 2002).
21
capital delimitasse/limitasse a vida do homem, fato que por si só torna frágil a sua concepção de
liberalismo. Apesar da flagrante incoerência, Rousseau não hesitava em defender que a
soberania do povo, formada por indivíduos livres e iguais, não poderia ser transferida a um
único cidadão, que se constituiria monarca, nem poderia ser delegado, no contrato, ao Estado
parlamentar (Bobbio, 1992).
Para esse filósofo, há um momento, que precede a realização de um contrato entre a
sociedade política e um governo, em que o povo exerce a sua soberania de tal forma a não
poder transferi-la, delegá-la ou dividi-la com um monarca soberano. Somente legítimos
representantes do povo poderiam exercer esta soberania, mesmo assim sob a perspectiva de
terem os seus mandatos revogados a qualquer momento. Essa concepção foi considerada
utópica, tendo em vista as transformações ocorridas em decorrência da acumulação de capital.
Ainda em conformidade com o que assegura Bobbio, é na concepção de contrato social de
Rousseau que o ideal republicano e o ideal democrático se fundem. Segundo esta concepção, o
contrato social, a partir do poder de fazer as leis, seria a única forma de assegurar a soberania
popular inalienável, indivisível e infalível. A participação de todos na produção das leis renova
o ideal clássico da republica e aquilata o ideal igualitário que se contrapõem à desigualdade dos
regimes monárquicos e despóticos (Bobbio, 1992: 323).
Para Neto, em seu artigo “Democracia: velhas e novas controvérsias”, o mérito histórico
do liberalismo é o reconhecimento da igualdade individual, mesmo em se tratando de uma
igualdade apenas formal, jurídica. De acordo com suas observações, o liberalismo representou
um grande avanço na história da humanidade ao reconhecer formalmente que todos os homens
são iguais perante a lei, apesar de não ter conseguido assegurar que, na prática, esse direito
fosse efetivado. Assim sendo, apesar de reconhecer que a igualdade de direito perante as leis já
garanta algum avanço em direção ao ideal igualitário, não deixa de ressaltar que ter direito às
mesmas oportunidades, ou seja, ter direito a um mesmo ponto de partida, não assegura a
22
igualdade entre os homens. Para esse autor, no liberalismo, o direito do cidadão é o direito à
igualdade de oportunidades, cujo objetivo é a eliminação do privilégio hereditário, sem levar
em consideração o direito que tem o cidadão de desenvolver diferenças ou desigualdades. Nessa
perspectiva, cabe-nos refletir sobre a igualdade defendida pelo liberalismo, já que o direito de o
cidadão ser reconhecido como desigual foi negligenciado.
No que diz respeito aos fatores que contribuem para a existência de desigualdades sociais,
percebe-se que o fator econômico é aquele que mais faz ressaltar as diferenças, pois é
determinante em todas as demais questões cotidianas da população, sobretudo em um sistema
onde impera a lógica do mercado, cujo fundamento está na concorrência e na busca da
soberania de alguns cidadãos sobre outros. Assim, tendo em vista os movimentos da sociedade
girarem em torno da lógica mercadológica, observa-se, no campo empírico, uma situação
conflituosa, em que de um lado se tem, na arena da formalidade, o princípio universal da
igualdade, enquanto, na prática, não se verifica a viabilidade de cumprimento desse princípio.
Neste contexto, aqueles que reconhecem estarem seus direitos assegurados pela lei frustram-se
em não ver o cumprimento dessa mesma lei, enquanto os que desconhecem tal direito
submetem-se ao clientelismo e favoritismo.
De acordo ainda com Neto, apesar de existirem diferenças significantes entre liberalismo
e democracia, observa-se aí uma articulação que promove as bases da democracia liberal, uma
vez que “o nexo entre liberalismo e democracia repousa no fato de que partem de um ponto
comum: o indivíduo” (Neto, 2005), afirmando ainda que, para Cerroni, o liberalismo transmite
à democracia política o fundamento da igualdade dos homens ao mesmo tempo em que
estabelece um conjunto de regras que garantem a livre competição dos indivíduos. Ou seja, “a
democracia liberal é o resultado da adequação do liberalismo às reivindicações sociais, políticas
e jurídicas dos movimentos democráticos” (Neto, 2005).
Desta forma, se a lógica do mercado dita as regras do jogo em um sistema capitalista,
23
sendo essa lógica o fio condutor para o fortalecimento desse mesmo sistema, que sobrevive da
exploração, não se pode dizer que haja aí igualdade de oportunidades, mas uma livre
competição norteada por um processo de competitividade desigual.
De acordo com Bobbio, há duas compreensões teóricas sobre o termo “liberal”. Na
primeira acepção, como teoria econômica, o termo remete para aquilo que é determinante na
economia de mercado. Na segunda acepção, como teoria política, determina o Estado mínimo,
ou seja, caracteriza aquele Estado em que se governa com o mínimo de intervenção nas relações
econômicas, deixando o mercado livre e a política em situação em que deixa de ser regra para
ser exceção (Bobbio, 1986: 114).
Já para Macpherson a democracia liberal pode ser observada sob dois pontos de vista,
contraditórios entre si: de um lado a democracia liberal pode significar a liberdade do mais forte
para derrubar o mais fraco, mediante as regras do mercado, podendo também significar
igualdade de liberdade para que todos possam empregar e desenvolver suas capacidades. A
contradição observada entre os dois pontos de vista está fundamentada primordialmente na
diferença que há entre a utilização do poder do capital sobre o homem e a delegação de
responsabilidade, em que cada um passa a ser responsável pelo seu próprio desenvolvimento
(Macpherson, 1978: 09).
Na verdade, estão implícitos, nas observações desse teórico, três grandes questionamentos
basilares, que se refletem nas seguintes perguntas: 1) Como há igualdade de oportunidades se a
economia de mercado, ao exercer poder sobre os homens, incentiva a competição no mercado?
2) Se o mercado sobrevive da competitividade que provoca a desigualdade de oportunidade,
como o homem pode ser livre para desenvolver sua capacidade sem ter que superar outros? 3)
Como pode o homem ter igualdade de liberdade se são as normas do mercado que ditam as
regras do jogo?
No final do século XIX, surgem outros teóricos que fazem alusão às contradições
24
denunciadas por Macpherson em sua tentativa de combinar liberdade de mercado com liberdade
de desenvolvimento individual, teoria que não obteve sucesso haja vista a democracia liberal,
desde a sua origem, conceber o homem como o ser que vive sob as regras da economia de
mercado. Para esse filósofo, a liberdade que o homem tem para concretizar sua capacidade de
desenvolvimento não precisa necessariamente se limitar aos valores liberais das sociedades
capitalistas, muito embora não defenda a possibilidade de ascensão de direitos ou diminuição
dos valores de mercado como algo já construído, uma vez que este tipo de democracia difere
das demais por basear-se na sociedade dividida em classes sociais, que valoriza a propriedade,
em um contexto em que a cada homem cabe um voto.
Desta forma, a condição sine qua non para um modelo de sistema político encontrar apoio
na sociedade é a existência de alguns padrões de comportamento dos seres humanos, dentre os
quais merece destaque a conduta política de que seja capaz. Obviamente, essa conduta não é
meramente subjetiva, uma vez que é determinada por fatores como a tecnologia disponível e as
relações econômicas que se estabelecem na sociedade. Neste processo, as instituições sociais e
econômicas assumem um importantíssimo papel, já que a elas cabem modelar as pessoas com
quem, e por quem, o sistema político vai operar (Macpherson, 1978: 10-12).
Como se pode observar, esse filósofo analisa os modelos de democracia considerando-os
como fenômenos das ciências sociais, a partir dos limites históricos, tomados como variáveis da
vontade do homem, afirmando que nas relações de poder, estabelece-se uma correlação de
forças que será a responsável pela definição dos interesses e grupos que serão privilegiados.
Esta correlação de forças é gerada entre os grupos, e no interior destes, na luta em defesa de
seus interesses particulares.
Vejamos agora o que caracteriza a democracia representativa.
25
2.2.2 DEMOCRACIA REPRESENTATIVA
Bobbio defende que representação é a estratégia do compromisso entre as partes, por meio
do livre debate, com a finalidade de formar o consenso de maioria, que caracteriza a
democracia representativa. Para tanto, baseia-se em dois pontos fundamentais: nos poderes dos
representantes e no conteúdo da representação. Segundo esse teórico, o pai da democracia
representativa foi Rousseau, que afirmou não poder a soberania ser representada, o que
significa alegar, em outras palavras, que à coletividade cabe apenas a crença de ser livre, já que
após o período das eleições os membros parlamentares assumem o poder, fazendo o povo
escravo de suas determinações, uma vez que as deliberações que dizem respeito à sociedade são
tomadas não diretamente por aqueles que dela fazem parte, mas, pelos representantes eleitos
para essa finalidade (Bobbio, 1986: 12-44).
Outro estudioso que se debruçou sobre o tema da representatividade foi Demo, para quem
o conceito de representatividade é um dos critérios que assegura qualidade política às
associações, referindo-se à qualidade política dos mandantes, os quais serão considerados
representativos se tiverem sido eleitos por votação geral e livre, dentro de um ambiente
democrático claro. (Demo, 1999: 117). Para esse teórico, a soberania, enquanto liberdade de
escolha, exige que o povo tenha a capacidade de eleger, de destituir, de estabelecer rodízio no
poder, de exigir a prestação de contas, de desburocratizar e de pressionar os mandantes a
servirem à comunidade. A capacidade para estas ações, no entanto, nem sempre é exercida,
porque a comunidade não está ainda consciente de seu poder, permitindo-se controlar por seus
representantes.
Bobbio destaca algumas modalidades de decisão que contribuem com a prática das ações
necessárias à efetividade da democracia representativa, apontada por Demo, mas ressalta que a
regra fundamental de um processo democrático é a prevalência da maioria, cujas decisões
26
devem levar em consideração a “unanimidade”, modalidade que só é possível em um grupo
restrito, sendo exigida em decisões mais graves, situação em que cada um tem direito ao veto,
ou o “consenso”, que se caracteriza como uma regra de competição e concorrência em uma
democracia moderna, para as decisões menos importantes (Bobbio, 1986).
Bobbio defende que só na democracia se pode atingir o consenso real, defendendo ainda
que a única possibilidade de se testar a veracidade do consenso é verificar se a negação do
consenso é também compactuada pela coletividade. Em outros termos, a decisão tomada por
indivíduos, para ser aceita como uma decisão coletiva, precisa ser tomada não só com base em
regras e procedimentos previamente explicitados como também respaldada pelo o
conhecimento das alternativas e condições existentes, sendo a todos assegurado o direito de
liberdade de opinião e de expressão das próprias opiniões. O dissenso, portanto, deve ser
comum ao grupo ou à associação que reúna pessoas que pensem de formas diferentes (Demo,
1999).
No cerne da questão da representatividade está o voto, que, para Demo, é uma faca de
dois gumes, podendo ser passivo e limitado ou ser efetivo e consciente. Entendido como
controle do poder, o voto pode esconde a manipulação que o povo sofre ao escolher seus
representantes, o que ocorre quando o processo não acontece dentro de claros limites. Neste
caso, o voto é passivo e limitado porque os eleitores possuem pouco domínio sobre o processo
de seleção. Ao contrário, o voto pode reduzir a corrupção do poder, em um processo mais
efetivo, que vai ocorrer apenas quando a sociedade estiver mais organizada e consciente de sua
cidadania. Neste caso, obrigatoriamente serão observados a prestação de contas, o cultivo da
moralidade financeira, a abertura de canais de acesso, a redução de influências oligarquizantes,
a lisura administrativa, o apreço pelas negociações paritárias, em franca demonstração de que o
poder está comprometido com a cidadania.
De acordo com os pressupostos defendidos por Chauí, o voto é o mecanismo por meio do
27
qual o cidadão participa da vida política, inserido na representação enquanto ordem legal.
Resumindo o pensamento de Bobbio, de Demo e de Chauí, Martins defende que a influência
dos cidadãos no sistema de representação política é assegurada pelo direito ao voto em eleições
regidas pelo princípio da maioria e pela garantia das liberdades civis de palavra, associação e
locomoção (Martins, 1994).
Ainda no que se refere a questão da representação, Bobbio ajuíza que entre o
representante e o representado surge a necessidade de se definir claramente o papel assumido
por cada um desses atores. Na definição desses papéis, este teórico destaca dois tipos de
representações: a primeira, chamada de representação orgânica, presta-se a uma organização
com interesses particulares, situação em que o representante pertence à mesma categoria dos
representados, atuando em um espaço territorial delimitado; a segunda, chamada de
representação política, ou partidária, é aquela que trata dos interesses gerais dos cidadãos, tendo
seus representantes escolhidos dentre estes.
De acordo com o autor, no primeiro caso, a escolha do representante se dá por delegação
de poderes, o que atribui ao representante o papel de porta voz de seus representados. Seu
mandato é limitado e revogável, tendo como objetivo a defesa de interesses particulares. No
segundo caso, a escolha acontece baseada na confiança, permitindo ao representante
(fiduciário) representar os interesses gerais de uma coletividade, podendo, desta forma, agir
com mais liberdade, em nome de seus representados. Neste caso específico não existe vínculo
de mandato.
Bobbio ressalta que um grupo ou classe pode se enquadrar na caracterização de uma
representação orgânica ou política, dependendo da delimitação de sua atuação e dos tipos de
interesses que são defendidos. Assim sendo, uma organização do tipo associação, por exemplo,
oscila quanto à forma, a depender do tratamento que é dado ao interesses conjunturais, ou seja,
a depender de serem estes interesses particulares ou gerais (Bobbio, 1986).
28
2.2.3. DEMOCRACIA PARTICIPATIVA
No século XX, diante da crise da democracia representativa, quando o sistema
representativo já não corresponde aos anseios da sociedade, fazendo com que a democracia
indireta se torne inviável, começa a surgir o conceito de democracia participativa, com
características semidireta, isto é, começa a germinar a idéia de uma forma de democracia que
não desconsidera a importância dos representantes, mas que valoriza a aproximação da
população nas decisões políticas. Alguns teóricos defendem que este tipo de democracia – a
democracia participativa – é fruto da união da democracia direta com a democracia
representativa.
Dias, em um dos seus artigos, assegura que a democracia participativa ocorre por meio da
participação popular, nos espaços constituídos para tal, atuando diretamente na gerência dos
atos estatais. Neste sentido, ele destaca o princípio da soberania e o princípio da participação
popular como fundamentais, visto que, juntos, tendem à realização dos valores da igualdade e
da liberdade (Dias, 2005).
Para Macpherson, não basta o estabelecimento desses princípios, fazendo-se necessário
também o respeito a dois requisitos basais para que aconteça a democracia participativa: é
necessário que ocorra a mudança de consciência do povo, momento quando o homem deixa de
ser essencialmente consumidor e percebe-se como executor que pode desenvolver capacidades
e habilidades com o objetivo de usufruir do fruto de suas ações; ao mesmo tempo em que é
preciso haver a diminuição da desigualdade social e econômica, uma vez que a desigualdade
exige, para manter a sociedade coesa, um sistema partidário e não participativo (Macpherson,
1978).
Neste modelo, as classes dominadas têm liberdade, por intermédio dos movimentos
sociais, das associações, dos conselhos gestores, entre outros canais de participação popular,
29
para manifestar suas opiniões sobre o sistema, mesmo que estes canais sejam de natureza
político-partidária. Há, porém, algumas preocupações que precisam ser consideradas na análise
da democracia participativa. Uma dessas preocupações diz respeito à ênfase que é dada aos
confrontos que se estabelecem entre a coletividade (via representantes ou não) e as autoridades,
em correlações de forças, armadas ou não. Outra preocupação se refere à dificuldade de acesso
direto e exclusivo ao poder estatal. Ou seja, é necessário que se observe, na democracia
participativa, se os representantes do povo não estão fora do poder, apesar de terem suas
representações asseguradas por lei. Em outras palavras, é preciso perceber se a população, ao
manifestar suas insatisfações perante o governo, não estaria dificultando o diálogo entre os seus
representantes e os lideres governamentais.
Acrescente-se ainda a este fato a possibilidade de as classes populares, ao tentar reverter a
democracia burguesa a seu favor, por meio da participação, estarem contribuindo para a
dominação do capital monopolista. Isto é, ao buscarem a realização de suas reivindicações a
partir de uma perspectiva democrática burguesa, não percebem a necessidade de mudar o
sistema político-econômico, contribuindo assim para a efetivação do capital monopolista.
A despeito de toda a discussão que se realiza em torno do tema, ainda é polêmica a análise
que se faz da democracia participativa ou participação popular. Neste sentido, Martins afirma
que é difícil a prática da participação por falta de um consenso sobre o que significa participar.
Logo, torna-se complexo estabelecer uma relação entre sociedade e Estado, uma vez que, a
depender de como ela é institucionalizada, pode resultar, desta relação a cooptação, a evolução
ou a subvenção (Martins, 1994: 78). Para Dias, no entanto, há alguns instrumentos, como o
voto, o referendo e os conselhos gestores, que funcionam como norteadores de participação,
seja de caráter político, social ou jurídico, destinando-se à finalidade de submeter o
administrador/gestor/representante ao controle e à aprovação da sociedade (Dias, 2005).
Por sua vez, Pont apregoa que a democracia participativa é transversal aos modelos de
30
democracia que defendem a soberania e a participação popular, que ocorre tanto por intermédio
de mecanismos institucionais como por meio de organizações da sociedade civil, ressaltando a
necessidade da participação do povo nas tomadas de decisões. De acordo com as suas
anotações, esses espaços de participação são necessários aos modelos de democracia (Pont,
2002).
Sem fugir ao tema da participação, Demo diz que o objetivo mais essencial da democracia
é a consolidação de uma cultura democrática, única forma de assegurar que a própria sociedade
cuide para que direitos e deveres sejam cumpridos, afirmando ainda que a questão da
participação está além da implantação de uma ideologia: trata-se de uma cultura, de uma
situação construída e institucionalizada como regra de vida, como valor comum, como modo de
ser (Demo, 1999).
Vemos assim nascer a idéia de cultura participativa, respaldada pelo pressuposto de que a
democracia participativa, por ser transversal aos demais modelos de democracia que defendem
a soberania e participação popular, assegura a participação popular tanto na eleição de seus
representantes, por meio do sufrágio universal, como na intervenção ou construção de políticas
públicas efetivadas através dos canais de interlocução – tais como os conselhos, as associações,
os sindicatos ou a gestão participativa – existente entre a sociedade e o governo, em flagrante
confirmação de que os modelos de democracia representativa e participativa estão interligados.
Para que seja exercida a democracia participativa é necessário que cada cidadão se
reconheça como ator, executor e construtor dos processos políticos, sociais, culturais,
econômicos, que fazem parte do cotidiano das sociedades (Macpherson, 1978). Partindo dessa
concepção, podemos supor que o desempenho, a qualidade e os resultados da democracia
representativa dependem do nível de atuação da democracia participativa, ou seja, a prática e o
nível da primeira estão relacionados à forma e ao nível de participação popular nos espaços
considerados democráticos. Neste sentido, democracia participativa expressa a capacidade de se
31
aproximar a vida das instituições às exigências dos cidadãos, condição sine qua non ao
desenvolvimento local e à coesão social, representando um recurso para a vida e a identidade
das comunidades. Desse modo, a participação do individuo na busca por sua auto-realização só
ocorre quando seus atos de cidadania refletem uma participação consciente e autônoma no
processo de decisão política que afeta a comunidade (Macpherson, 1978; Pont, 2002;
Figueiredo, 2001; Pateman, 1992).
Para Figueiredo, o surgimento da cultura participativa está relacionado ao processo de
construção e desenvolvimento histórico. O desenvolvimento do conhecimento, ou seja, a
evolução do controle sobre a natureza, atingiu seu apogeu no ocidente, há três ou quatro séculos
atrás, e vem alcançando gradativa e rapidamente um processo de globalização que provoca
grandes mudanças na historia da humanidade, o que é prova do surgimento de uma nova cultura
política: a cultura política de participação (Figueiredo, 2001; Macpherson, 1978).
Cresce no mundo ocidental a idéia de que o cidadão comum é importante no campo
político, esfera em que deve participar ativamente de todo e qualquer processo. Contudo, para
dar conta da demanda de novos atores, e, conseqüentemente, do crescimento da democracia
participativa, o Estado, ao assumir um processo de desenvolvimento democrático participativo,
vai demandar outros elementos formais da democracia além daqueles já existentes: para o
Estado vai ser imprescindível o sufrágio universal, os partidos políticos e as eleições.
Para Macpherson, as instituições também estão inseridas no modelo participativo,
principalmente aquelas que são menos formais. Mas é necessário que a forma democrática de
participação adquira uma cultura política com bases reformadoras das teorias humanistas como
alternativa para a teoria democrática liberal. É preciso questionar, por exemplo, o status quo
existente. Ou seja, na democracia liberal as desigualdades sociais no campo empírico são
tratadas separadamente da igualdade formal (Macpherson, 1978; Pateman, 1980).
Sob o ponto de vista de Figueiredo, a teoria liberal é incapaz de reconhecer como
32
problema questões fundamentais que dizem respeito à relação intrínseca que existe entre cultura
cívica e elementos ou fatores (sexo, raça, classe social, etc.) que fazem parte da vida dos
cidadãos na sociedade. A cultura participativa deve ser entendida, portanto, como uma
perspectiva teórica, alternativa à teoria liberal, que seja capaz de contemplar fenômenos sociais
a partir de uma visão abrangente de participação política e social. Partindo desta premissa, o
autor em tela acrescenta que esse conceito de cultura política é mais apropriado a um sistema de
democracia participativa, à qual deve ser incorporado o sentido de comunidade (Figueiredo,
2001).
Para Macpherson e Pateman, a cultura participativa deve, por conseguinte, ter como base
o aprofundamento da tradição democrática humanista, deve ter como pressuposto a certeza de
que “o desenvolvimento do individuo no sentido da sua auto-realização só e possível quando os
atos individuais de cidadania sejam atos que reflitam uma participação consciente e autônoma
no processo de decisão política que afeta a comunidade” (Macpherson, 1977; Pateman, 1980).
Neste mesmo contexto, Putnam, em “Comunidade e democracia: a experiência da Itália
moderna”, lança na arena das discussões científicas a noção de participação cívica, ao defender
que a participação expressa a busca do bem público, mediante todo o interesse que seja
puramente individual e particular. Ou seja, os interesses individuais dos cidadãos formam o
bem público (interesse coletivo), sendo a realização desses interesses buscada por meio da
participação (Putnam, 1996).
Há três fatores, ligados às variáveis de avaliação de conduta física, que marcam o conceito
de comunidade cívica: a participação cívica, a igualdade política e a solidariedade. A
participação cívica é a forma por meio da qual se busca perseverantemente o bem público, em
detrimento a todo interesse puramente individual e particular, o que caracteriza uma
comunidade cívica. Não se deve entender, no entanto, a partir desta caracterização, que os
cidadãos tenham que ser obrigatoriamente altruístas na comunidade cívica. Antes, a noção que
33
perpassa a comunidade cívica é o que Tocqueville denomina de “interesse próprio corretamente
entendido”, isto é, o interesse próprio que é esclarecido e não míope que é sensível ao interesse
dos outros (Putnam, 1996).
A igualdade política, que do mesmo modo é fator preponderante na comunidade cívica,
segundo Putnam, implica na observância de direitos e deveres iguais para todos. Para esse
teórico, a comunidade mantém-se unida por relações horizontais de reciprocidade e cooperação,
e não por relações verticais de autoridade e dependência. Nela os cidadãos interagem como
iguais, e não como patronos e clientes ou governantes e requerentes. Fazem parte de uma
conduta cívica interiorizada e assumida com normalidade pela sociedade;
A solidariedade, que se manifesta também na confiança e na tolerância, caracteriza a
atuação dos cidadãos na comunidade cívica. Revestidos de espírito público, os cidadãos
costumam ser prestativos, solidários, respeitosos e confiantes uns nos outros, mesmo quando há
divergências em assuntos considerados importantes, o que não significa dizer que não haja
conflito no interior de uma comunidade cívica, mas que há mais tolerância ante as opiniões
oponentes. A confiança mútua é um importante preceito moral na comunidade cívica, o que
permite superar mais facilmente o que os economistas chamam de “oportunismo
contraproducente”, no qual os interesses comuns não prevalecem porque o indivíduo, por
desconfiança, prefere agir isolada e não coletivamente (Putnam, 1996).
Em conformidade ainda com os pressupostos teóricos de Putnam, as características da
organização social (confiança, normas e regras) contribuem para o aumento da eficiência da
sociedade, facilitando as ações coordenadas. Essas características, que ele denomina de “capital
social”, atuam positivamente sobre vários aspectos da vida da comunidade, seja no aspecto
econômico, com o estabelecimento de regras de cooperação e ajuda mútua, seja no aspecto
político, uma vez que estimula o interesse dos cidadãos para as políticas públicas, seja na
proteção dos indivíduos contra os efeitos do isolamento social ou na redução dos riscos de
34
acidentes de trabalho, suicídio e homicídio.
3. METODOLOGIA
A pesquisa realizada sobre o Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa teve início
com a coleta de material empírico, efetivada a partir do levantamento de dados sobre a história,
a atuação e a composição do referido conselho. Neste percurso, foram realizadas entrevistas
com os conselheiros de saúde, assim como foi feita a leitura de vários documentos encontrados
nos arquivos do conselho, tais como a Lei de Criação, o Regimento Interno, as Resoluções
exaradas e as atas das reuniões. Além das informações obtidas a partir da leitura desses
documentos, várias outras fontes de consulta foram buscadas para completar a coleta do
material necessário aos objetivos desse trabalho. Dentre estas fontes, merecem destaque a
secretaria executiva do referido conselho, a Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa –
SMS/JP e o Conselho Estadual de Saúde da Paraíba – CES/PB.
O objetivo desse procedimento foi traçar um panorama do universo da pesquisa, a partir
de indicadores sobre o Conselho Municipal de Saúde – CMS e sua atuação enquanto um dos
instrumentos do controle social da saúde da população pessoense. Além de um levantamento
em torno das pesquisas realizadas na área do controle social, também foram coletados e
analisados documentos referentes à legislação sobre o controle social nas políticas públicas de
saúde no Brasil.
3.1 A PESQUISA DE CAMPO
A técnica utilizada para nortear a condução deste estudo foi a pesquisa de campo com
observação participante e entrevistas abertas estruturadas, base da metodologia da Antropologia
35
Social, cuja eficácia investigativa e fidedignidade epistemológica têm sido atestadas por
inúmeros autores (Cf., por exemplo, DaMatta, 1979; Guimarães, 1980). Esta técnica
fundamenta-se na premissa de que a análise qualitativa de situações sociais complexas requer a
observação direta de um dado contexto social pelo pesquisador, efetuada intensivamente
durante um período de tempo, período em que o pesquisador interage face a face com os atores
sociais, observando suas ações e os inquirindo sobre elas. Seguindo este procedimento, o
pesquisador tem condições de melhor identificar a rede de relações que, submersas à primeira
vista, informam a lógica mais profunda da situação social observada e as possíveis causas dos
problemas identificados.
A observação realizada, que foi registrada em um diário de campo, teve por finalidade
identificar a prática social do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa a partir dos
seguintes indicadores: 1) condições infra-estruturais para a realização das reuniões; 2) definição
de temas de pauta; 3) condução das discussões; 4) conteúdo das atas de reuniões; 5)
deliberações e propostas encaminhadas pelo conselho; 6) segmentos que mais intervêm e
qualidade das intervenções; 7) processos de tomada de decisões; e 8) responsabilidade pelo
encaminhamento das deliberações.
Para o desenvolvimento da presente pesquisa, foi considerada a trajetória do Conselho
Municipal de Saúde de João Pessoa durante o período que compreende as gestões efetivadas em
2004, em 2005, em 2006 e parte da gestão correspondente ao ano de 2007. Em qualquer um dos
períodos analisados foram observados, no conselho, a sua dinâmica interna de funcionamento, o
seu relacionamento com o poder público e com a gestão de saúde no município, a sua
capacidade de influir na agenda pública de saúde e no controle de sua execução.
36
3.2 A TABULAÇÃO DOS DADOS
A tabulação dos dados envolve a reconstrução qualitativa e quantitativa da situação social
observada, com base na delimitação de indicadores gerais sobre a inserção dos conselheiros na
configuração sócio-político-organizacional da sociedade local. Assim, o conteúdo das atas de
reuniões, as deliberações e propostas encaminhadas pelo conselho, o nível de participação
política dos conselheiros, a relação do gestor com o conselho, a relação do conselheiro com a
entidade que representa, a forma de indicação do conselheiro, a influência da participação no
conselho em outras dimensões da vida do conselheiro, a noção de controle social dos
conselheiros, o delineamento do perfil sociológico dos conselheiros e o delineamento do perfil
institucional do conselho, baseado em sua feição formal e na prática do seu funcionamento,
foram levados em consideração com o objetivo de estabelecer correlações entre eles e definir
índices de desempenho institucional que possam explicar as causas do bom ou mau
funcionamento do conselho (Caniello, 2002:7).
A proposta deste trabalho foi concentrar-se na busca de afinidades, das semelhanças,
visando construir as generalizações possíveis. As referências aos casos específicos foram feitas
à medida que estes se mostraram exemplares à compreensão do tema em questão.
3.3 INDICADORES DE DESEMPENHO INSTITUCIONAL
A tabulação dos dados envolve a reconstituição qualitativa da situação social observada
dos casos e a definição dos discursos dos atores envolvidos, a partir dos depoimentos colhidos,
o delineamento do perfil sociológico dos conselheiros, de acordo com indicadores como sexo,
idade, escolaridade, renda etc. os indicadores específicos agregados nos roteiros de entrevistas,
e o delineamento do perfil institucional dos conselhos, baseado em sua feição formal e na
37
prática do seu funcionamento.
A análise dos dados foi efetuada comparativamente e o procedimento básico da
tabulação foi a delimitação de indicadores gerais sobre o perfil institucional do conselho, sobre
o perfil sociológico dos conselheiros e sobre a inserção do conselho e conselheiros na
configuração sócio-político-organizacional da sociedade local, com o objetivo de estabelecer
correlações entre eles e definir índices de desempenho institucional que possam explicar as
causas do bom ou mau funcionamento dos conselhos (Putnam, 1996: 24-27).
A partir dos dados tabulados, sobretudo daqueles referentes aos estudos de caso, foi
elaborado um quadro geral perceptível na avaliação do referido conselho de saúde. Por meio de
uma análise aprofundada, feita a partir de uma vasta bibliografia, buscamos identificar os temas
e problemas recorrentes no funcionamento dos conselhos, e as variáveis mais privilegiadas na
sua avaliação geral.
Para a realização desse trabalho, tomamos por base a grade de indicadores objeto da
pesquisa “O controle social nos conselhos municipais da Paraíba”, realizada no âmbito do
convênio FAPESQ-PB/MS/FUNASA, coordenada pelo professor Márcio de Matos Caniello,
tendo em vista haver a necessidade de definição de um quadro teórico-metodológico que fosse
adequado à avaliação do desempenho institucional de um conselho municipal de saúde. Ou
seja, estabelecemos um percurso teórico-metodológico que permitisse avaliar a capacidade de
um conselho se constituir como "mecanismo para alcançar propósitos e não apenas para
alcançar acordo", em um "modelo bem simples de governança: demandas sociais (interação
política) governo (opção de política) implementação" (Putnam, 1996: 24). O ambiente político-
institucional, a gestão pública de saúde no município, os conselheiros, o funcionamento e o
controle social foram indicadores que compuseram esta grade. É o que detalharemos, a seguir.
38
3.3.1 O AMBIENTE POLÍTICO-INSTITUCIONAL
O ambiente político-instuticional no qual está inserido o conselho municipal de saúde tem
forte influência sobre o seu "desempenho institucional". Assim, dois fatores são fundamentais
nessa configuração: a forma como é exercido o poder local e o nível de cultura cívica da
população, que é aferido, principalmente, pela densidade associativa e pela disposição e
organização da ação coletiva.
No Brasil, podemos observar que a falta de mobilização da sociedade articulada à
existência de padrões tradicionais de dominação política (existência de relações de patronagem,
de oligarquias políticas, de mandonismo, de nepotismo etc.) se reflete no desempenho dos
conselhos gestores de políticas públicas, limitando a prática democrática, tendo como resultado
à reprodução de práticas políticas clientelistas e, conseqüentemente, influindo de forma
negativa em sua eficiência e eficácia. (Caniello, 2002).
Desta forma, para analisarmos o desempenho institucional do conselho em relação a sua
atuação no controle social é necessário, analisar as estruturas em que ele está implantado,
observando o comportamento do poder local, a partir da descrição da configuração política
vigente, da análise das relações políticas locais, da cultura cívica, referenciada no conceito de
Putnam, a partir da qual se pode fazer uma radiografia da sociedade civil.
3.3.2. A GESTÃO PÚBLICA DA SAÚDE NO MUNICÍPIO
Para a configuração deste indicador, foram considerados dados sobre a forma como a
saúde pública é gerida no município, bem como informações importantes ao conhecimento do
ambiente político-institucional no qual está inserido o conselho municipal de saúde, em uma
postura de afunilamento do olhar do analista para o objeto da pesquisa. Neste sentido, foram
definidos como elementos de análise, em primeiro lugar, o panorama geral do conselho,
39
desenhado a partir da análise – realizada com a finalidade de verificar a existência de
transparência e publicização das ações do gestor público – dos relatórios de gestão e de outros
documentos avaliativos; e, em segundo lugar, foi tomado como elemento de análise, o Fundo
Municipal de Saúde – FMS, sua data de implantação e suas fontes de financiamento.
Após o reconhecimento do ambiente político-institucional da localidade e a forma de
gestão das políticas públicas de saúde, é preciso construir um quadro detalhado do conselho
municipal de saúde, de maneira a avaliarmos as condições internas para o pleno
desenvolvimento de seu bom desempenho institucional, sobretudo quando não existe infra-
estrutura ou recursos próprios, situação em o funcionamento do conselho passa a depender
exclusivamente da gestão, que pode utilizar estratégias ou armadilhas para impor uma conduta
autoritária ou para cooptar conselheiros, tendo em vista a pouca autonomia destes.
A construção deste indicador parte de uma série de sub-componentes que detalham e
especificam os vetores de determinação do desempenho de um conselho, podendo fornecer ao
analista um instrumento mais preciso de avaliação. Esses sub-componentes dizem respeito à
origem, à natureza, à infra-estrutura, ao orçamento, ao Regimento Interno, à composição, e ao
perfil institucional do conselho.
Na análise da origem, é preciso se verificar se o conselho foi criado por lei ou por decreto,
ou seja, se foi instituído de baixo para cima, ou vice e versa; verificando-se, ainda se sua
criação foi resultante da mobilização dos movimentos sociais, acarretando um fortalecimento da
sociedade civil a partir da criação de uma nova institucionalidade, ou se o conselho é fruto da
descentralização da política de saúde que impõe a obrigatoriedade da criação dos conselhos
para se ter acesso a recursos.
Na análise da natureza, é necessário conferir se o conselho é deliberativo, isto é, se por
meio da gestão compartilhada, o conselho tem o poder de deliberar e se o executivo acata e
implementa suas decisões; se desempenha ações de planejamento, isto é, se as discussões e
40
decisões têm um caráter propositivo a curto, médio e longo prazos, não se limitando a apenas
encaminhar demandas do poder público; ou se limita-se a ser consultivo, isto é, se atua de
maneira a apenas "auxiliar" o executivo a implementar políticas definidas de fora para dentro,
para, por exemplo, o acesso a financiamentos públicos de toda ordem.
Na análise da infra-estrutura, averigua-se se o conselho dispõe de infra-estrutura básica
desvinculada do órgão gestor, para que não haja dependência, da mesma forma que é verificada
a existência de uma secretaria executiva que atue no sentido de encaminhar as decisões tomadas
pelos conselheiros, tendo clareza da estrutura de funcionamento do conselho.
Na análise do orçamento, é necessário observar se o conselho possui orçamento próprio,
condição indispensável para a sua autonomia, que não se consolida se ficar a mercê vontade
política do gestor. Da mesma forma, é importante se observar se o orçamento está sendo usado
apenas para a manutenção do conselho ou se é utilizado também para financiar a participação
dos conselheiros em cursos de capacitação, oficinas, congressos, seminários, ou qualquer outro
tipo de evento que favoreça a troca de experiências para a formulação de propostas conjuntas e
análises das interfaces nas ações.
Na análise do Regimento Interno, é preciso examinar se este documento regulamenta o
funcionamento interno do órgão, especificando a regularidade e dinâmica das reuniões, os
procedimentos relativos às deliberações, bem com os deveres e as obrigações dos conselheiros e
do gestor para o com o conselho.
Na análise da composição, verifica-se se o conselho cumpre os critérios estabelecidos em
lei para a definição das representações dos segmentos que o compõe, ou seja, é preciso
averiguar se o governo, os profissionais de saúde, os prestadores de serviço e os usuários têm
lugar garantido na sua composição, tanto na atualidade como na sua historia pregressa.
Na análise do perfil institucional, faz-se mister verificar se a composição do conselho
tem pluralidade, uma vez que é através da diversidade das organizações representativas que
41
surgem espaços mais abertos de interação, que possibilita o estabelecimento de instâncias
críticas em relação às deliberações. Do mesmo modo, é preciso observar se há paridade na
composição do conselho, pois a participação de 50% de representantes de usuários e 50% de
representantes do governo, dos prestadores de serviços e dos trabalhadores da saúde constitui
uma correlação de forças na luta pela hegemonia, na qual pode ocorrer confronto de oposições
dos representantes da sociedade civil e do governo, pré-requisito para prevalecer o bom
desempenho institucional dos conselhos, favorecendo a prática democrática.
3.3.3. OS CONSELHEIROS MUNICIPAIS DE SAÚDE
Depois de realizados os estudos em torno das estruturas, interna e externa, que ambientam
o conselho municipal de saúde, adquire fundamental importância a construção da imagem dos
atores que o compõe, ou seja, torna-se imprescindível a definição do perfil dos conselheiros,
uma vez que são eles, evidentemente, os protagonistas do controle social. Para a definição deste
perfil, descrevemos e avaliamos o perfil sociológico, a qualificação, a capacitação e a atuação
dos membros que compõem o conselho municipal de saúde.
Na definição do perfil sociológico, compilamos dados referentes a idade, sexo, grau de
instrução, profissão, filiação partidária, entidade que representa, entre outras informações que
pudessem ajudar a delinear o contorno que tem a representação do conselho municipal de
saúde.
Para a análise da qualificação dos conselheiros, foram identificados o nível de
qualificação técnica, que proporciona ao conselheiro o conhecimento do estado de saúde da
população, o nível de qualificação política, responsável por dotar o conselheiro de
conhecimento sobre a realidade de sua comunidade, possibilitando a ele identificar os
problemas que afligem a maioria da população, e o nível de qualificação institucional, que
42
permite ao conselheiro o conhecimento de normas e procedimentos do conselho, bem como o
conhecimento do funcionamento da máquina pública, o que favorece sobremaneira uma prática
ativa e produtiva.
Para a análise da capacitação, foi investigada a existência de mecanismo e instrumentos
que possam ser utilizados para suprir as necessidades técnicas, políticas e institucionais dos
conselheiros, no sentido de lhes proporcionar melhor desempenho e maior independência em
relação ao órgão gestor. Aqui, procuramos indagar se o conselho realiza cursos de capacitação
ou se assegura o incentivo financeiro necessário à participação dos conselheiros em cursos ou
outros eventos desta natureza.
Para analisar a atuação dos conselheiros, observamos o nível de sua representatividade,
analisando se esta atuação ocorre em conjunto com a entidade da qual faz parte. Ou seja,
procuramos investigar se há respeito ao vínculo que deve existir entre o representante e os
representados, se a prática dos conselheiros reflete a transferência de responsabilidade que a
comunidade lhe delegou.
Ainda para realizar a análise da atuação dos conselheiros, mensuramos o nível de
credibilidade desta atuação observando se as proposta discutidas na comunidade e referendadas
pela entidade representada são apresentadas e defendidas no conselho. A existência ou não
desta prática irá definir a boa ou a fraca representatividade.
Além disso, para fazer o exame da atuação dos conselheiros, apreciamos também o nível
de legitimidade desta atuação, avaliando o vínculo existente entre o conselheiro e a base que lhe
delega poderes de representação. Maior ou menor legitimidade será alcançada à proporção que
o conselheiro se aproxima ou se distancia da base que representa. A apropriação e
personificação do mandato, mediante a atuação voltada para o benefício próprio, e a
profissionalização do conselheiro, situação que se verifica quando este participa de vários
conselhos ao mesmo tempo, são as principais causas da quebra de legitimidade.
43
3.3.4. O FUNCIONAMENTO DOS CONSELHOS
Conhecidos e analisados a estrutura do poder local e a cultura cívica dos cidadãos, o
contexto da gestão pública da saúde, os detalhes da arena institucional que é o conselho
municipal de saúde e o perfil dos atores que protagonizam as cenas ali desenvolvidas, torna-se
necessária a análise do funcionamento efetivo dos conselhos, a partir da utilização de métodos
da observação participante, uma vez que por meio desse procedimento é possível reconstituir a
realidade da ação desenvolvida na interação entre a sociedade civil e o poder público com o
objetivo de produzir um panorama vivo do controle social exercido no âmbito do conselho.
Para a realização desta análise, é preciso apreciar o planejamento das atividades, a regularidade
e dinâmica das reuniões, e a efetividade do conselho.
Na observação do planejamento das atividades, foi analisada a existência efetiva de
planos de metas, de curto, médio e longo prazos, tendo sido também analisada a agenda de
atividades permanentes, pois o planejamento das ações é um fator organizativo que favorece a
participação e desempenho dos conselheiros.
Para a verificação da regularidade das reuniões, as atas do conselho foram analisadas
com o objetivo de se observar tanto o calendário cumprido como a diferença existente entre o
número de reuniões ordinárias e o número das reuniões extraordinárias.
Já no que diz respeito à dinâmica das reuniões, foi analisada a sistemática de
convocação, levando-se em consideração se a secretaria executiva do conselho convoca seus
membros com a antecedência prevista no Regimento Interno, tanto para realização de reuniões
ordinárias quanto para a realização das extraordinárias; e se é elaborado um cronograma de
reuniões, que deve ser distribuído antecipadamente a todos os conselheiros, como mecanismo
para se evitar a ausência de quorum nas reuniões.
Ainda neste quesito, foi observado e reconstituído o desenvolvimento dos debates,
44
verificando-se se o encaminhamento das discussões é democrático, a assiduidade dos
conselheiros, e como se opera a formação de blocos, o estabelecimento de negociações, de
articulações, de consensos e conchavos, a correlação de forças e a interferência de grupos
políticos partidários. Além disso, foi observada a elaboração das atas, com o intuito de se
verificar se nelas está escrito o teor das reuniões, se elas são distribuídas aos conselheiros
previamente, se têm seu conteúdo contestado e se estão livremente disponibilizadas para
consulta.
Para a compreensão do que consideramos efetividade do conselho, observamos se a
plenária delibera sobre as demandas da população ou se o conselho se configura apenas como
um instrumento de acesso a financiamentos federais e estaduais. Analisamos ainda se o poder
executivo implementa as decisões do conselho – o que revelaria um bom índice de desempenho
institucional – e se há a divulgação das decisões ali tomadas, uma vez que a publicização, que
possibilita a compreensão das relações que o conselho mantém com a sociedade, é fator
decisivo para se avaliar se o controle social é efetivo ou não. Quando há pouco empenho ou
resistência à divulgação das decisões e dos atos do conselho, à transparência e à socialização
das informações, há grande possibilidade de o conselho ter um baixo desempenho institucional.
3.3.5. CONTROLE SOCIAL NO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
Depois de todos os dados alocados na grade de indicadores, é possível ao analista concluir
se há ou não controle social no conselho municipal de saúde. Para a elaboração desta conclusão,
no entanto, é necessário o estabelecimento de critérios que orientem a análise dos dados
tabulados. Neste caso, em particular, tomamos como norte orientador as seguintes questões
geradoras da pesquisa: 1) em que medida ocorre a participação da sociedade no exercício do
controle social? 2) há relação de representatividade e legitimidade no Conselho Municipal de
45
Saúde de João Pessoa? 3) em que medida ocorre esta representatividade? 4) qual é o nível de
desempenho institucional verificado? e 5) como a atuação do conselho pode contribuir com a
gestão das políticas públicas de saúde, influindo positivamente no estado de saúde da
população?
De acordo com Caniello (2002), para estruturar a conclusão do relatório, é preciso antes
verificar se há eficiência na atuação do conselho, isto é, se ele é capaz de atuar democrática e
decisivamente na formulação de estratégias para a implementação das políticas públicas de
saúde, no monitoramento do uso dos recursos aplicados pelo gestor em sua execução, bem
como se ele influencia efetivamente a implementação das decisões tomadas em seu âmbito, da
mesma forma que é necessário averiguar se há eficácia nas deliberações dos conselhos, ou seja,
se as decisões tomadas a partir do debate democrático e implementadas em função de sua
eficiência transformam-se em políticas públicas cuja aplicação redunda em melhoria das
condições de vida e saúde da maioria da população.
4. CONTEXTUALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE NO BRASIL
4.1. CONTEXTO SÓCIO-HISTÓRICO
As políticas de saúde no Brasil estão articuladas com as determinações sócio-históricas. A
partir da década de 30 o Estado passa a intervir no setor da saúde. Nessa conjuntura, a saúde
vivencia três períodos distintos: o previdencialista-assistencialista, o privatista e o universalista,
a partir da Constituição de 1988 (Bravo 1999). Também neste período a economia começa a
tomar novos rumos a partir do processo de industrialização, que provoca importantes
transformações no País, tais como a redefinição do papel do Estado e o início da implantação
das políticas sociais. No que se refere às questões sociais, destacou-se o problema da saúde, que
46
necessitava de mudanças políticas. Vale ressaltar que, neste período, os trabalhadores eram
considerados sujeitos sociais importantes no cenário político nacional porque suas contribuições
sustentavam o sistema previdenciário da época.
A crise da saúde piorava à medida que aumentava a necessidade de atendimento do
grande número de trabalhadores assalariados que crescia com a expansão do capital industrial.
Um fator agravante para esta situação foi o desenvolvimento acelerado da industrialização que
não provocou melhorias na infra-estrutura urbana, tendo como resultado, precárias condições de
higiene, saúde e habitação para os trabalhadores (Bravo 1999).
Foi ainda nas décadas de 30 e 40 que surgiu uma política de saúde de caráter nacional
que se destacou pelas campanhas sanitárias, coordenadas pelos serviços estaduais de saúde e
pelo Departamento Nacional de Saúde – DNS. Até meados dos anos 60, a saúde publica se
caracterizou pelo desenvolvimento de uma política que se concentrou na criação de condições
sanitárias mínimas para as populações urbanas, mas que cometeu a negligência de deixar sem
assistência a população rural.
Em relação à política de saúde previdenciária, sua origem está nos Institutos de
Aposentadorias e Pensões – IAPs, surgidos na década de 30 com o objetivo de antecipar as
reivindicações da categoria de assalariados urbanos. Esse modelo de previdência vai até 1945.
Oliveira e Teixeira (1986) consideram esse modelo menos abrangente do que o do período
anterior, que vai de 1923 até 1930. Isto se deve ao fato de o rápido crescimento do número de
trabalhadores assegurados ter produzido um gasto muito maior do que o gasto verificado no
período anterior, o que exigiu a solução de se enfatizar uma política de contenção dos gastos.
Nesta fase, a previdência objetivava mais a acumulação de reservas financeiras do que uma
ampliação dos serviços prestados (Cf. Bravo, 1999).
Em maio de 1953, no segundo mandato do presidente Getúlio Vargas, foi criado o
Ministério da Saúde – MS. Contudo, durante a década de 50 poucos eram os recursos
47
destinados à saúde, o que dificultava uma atuação eficaz do Estado no combate à grave situação
vivenciada na área da saúde coletiva. As ações de saúde nesta época se limitavam a medidas
paliativas, como as campanhas de combate às doenças, coordenadas pelo Estado. Quanto ao
atendimento médico aos trabalhadores, a responsabilidade recaía sobre os IAPs, que eram
mantidos pelos empregados e empregadores.
No período que vai de 1945 a 1964, o Estado investia, a fundo perdido, recursos
financeiros no setor privado, para a construção e o equipamento de hospitais, justificando assim
ter sido esta época considerada privatista. Ademais, foi também por volta da década de 50 que
começaram a surgir os planos de saúde privados. Apesar dos esforços da Política Nacional de
Saúde – PNS vigente, na época, não houve reversão do quadro de doenças infecciosas e
parasitárias e das elevadas taxas de morbidade e mortalidade infantil.
De acordo com Guimarães e Lima (2005), foi no governo de Juscelino Kubitschek, em
1956, que ocorreu a implantação de um programa com ações direcionadas à assistência de
crianças, tendo em vista o alto índice de mortalidade infantil verificado até então. Com o novo
programa, foram abertos postos de puericultura e de serviços de higiene infantil, para o
acompanhamento materno-infantil. Até 1964, predominou, no panorama nacional, a assistência
médica previdenciária sobre a assistência médica privada, ainda pouco expressiva. É a partir de
1964 que ocorre a expansão da terceirização dos serviços de saúde, momento quando se acirrou
a divisão entre as ações e serviços de saúde pública e as ações e serviços de assistência médica.
As primeiras eram realizadas de forma gratuita em centros de saúde e unidades ambulatoriais,
tendo direito às ações e serviços de assistência médica apenas quem pudesse pagar por elas.
Uma nova crise financeira ocorre no setor saúde com o golpe militar. Entre 1964 e 1980,
foi registrada uma significativa redução nas verbas do Ministério da Saúde – MS, o que colocou
a saúde pública em um estado de expressiva precariedade. A verba destinada à saúde em 1961
correspondia a 4,57% do total do orçamento da união, caindo, neste período, para apenas 0,94%
48
do orçamento nacional. Assim, as ações do Ministério da Saúde passam a se limitar
basicamente a elaboração de projetos e programas, deixando para outros setores a
responsabilidade de execução das tarefas sanitárias.
No período da ditadura militar, a questão social foi tratada pelo Estado por meio de uma
intervenção baseada na repressão e assistência. Além disso, o Estado ampliou e modernizou a
burocracia, para promover a expansão da política assistencial objetivando aumentar o poder de
regulação sobre a sociedade para minimizar as tensões sociais, legitimar o regime e possibilitar
a acumulação de capital. Em 1966, houve um processo de exclusão dos trabalhadores da gestão
previdenciária mediante a intervenção do Estado na sociedade, criando-se, desta forma, as
condições para a unificação da previdência social. Assim, coube aos trabalhadores financiar a
previdência.
Por meio da intervenção do Estado na sociedade houve um declínio da saúde pública e
conseqüente expansão da medicina previdenciária. A partir desse período foi criado o Instituto
Nacional de Previdência Social – INPS, que absorveu os IAPs, permitindo a todo hospital
atender qualquer trabalhador que apresentasse carteira de trabalho assinada. Na década de 1970,
o governo federal resolveu subdividir o INPS, criando um instituto só para lidar com as
arrecadações da previdência, o Instituto de Administração da Previdência e Assistência Social –
IAPAS, e outro para a prestação da assistência médica, o Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social – INAMPS, ficando ao INPS a responsabilidade de cuidar apenas
das aposentadorias e pensões. Assim, paulatinamente, outras categorias de trabalhadores
passaram a ter direito à assistência à saúde: em 1971, foram incorporados os trabalhadores
rurais, em 1972, foi a vez das empregadas domésticas, e 1973 marcou a entrada dos
trabalhadores autônomos, entre outros, no sistema. Houve, inegavelmente, neste período, um
considerável avanço em direção à universalização de determinados direitos sociais (Cf. Costa,
1996).
49
Apesar do avanço observado, não deixou de haver também, nesta época, grande
investimento do recurso público no setor privado. Os hospitais e ambulatórios formavam uma
rede de serviços conveniados ou contratados pelo governo federal para atender à população
beneficiária, que, por já pagar contribuição ao INPS, não tinham cobrados os serviços a que
teve acesso. Para a população que não contribuía com o INPS restava a assistência prestada
pelos hospitais filantrópicos. Em ambos os casos, os serviços de saúde eram custeados pelo
governo federal, através da previdência social. Como a maioria da população não tinha acesso
aos serviços de saúde, a situação gerou um clima de indignação, desencadeando processos de
luta por mudanças no setor.
No período compreendido entre 1974 e 1979, o regime militar teve como objetivo o
enfrentamento da questão social, na perspectiva de canalizar as reivindicações e as pressões
populares em uma tentativa de aproximação com a sociedade civil. Apesar desta tentativa de
aproximação, a forma de enfrentamento da questão social provocou permanente tensão na
política nacional de saúde, pois se por um lado era possível notar uma razoável ampliação dos
serviços, por outro lado cresciam os problemas relacionados à disponibilidade de recursos
financeiros. O conflito envolvia conexões burocráticas entre os setores do estado e as empresas
médicas privadas, resultando na necessidade de um movimento pela reforma sanitária no País.
As ações de saúde de caráter curativo, propostas pela política de saúde, foram
comandadas pelo setor privado, o que não impedia que, em paralelo, medidas de saúde pública
fossem tomadas pelo Ministério da Saúde, proporcionando relativa melhoria no Sistema
Nacional de Saúde. Nesse processo, houve a interiorização dos serviços de saúde, a implantação
da estrutura básica de saúde pública e o aumento da cobertura assistencial viabilizada por
programas pilotos.
Em seguida, iniciou-se a fase universalista, que marcou a década de 80, caracterizada já
pelo fim do regime militar. Nesse período, entraram em cena novos atores nas discussões das
50
condições de vida da população brasileira, destacando-se a participação nas questões relativas
ao setor de saúde. Houve uma grande mobilização social frente às propostas governamentais
apresentadas para o setor, o que teve como conseqüência uma articulação política estritamente
vinculada à questão da democracia (Bravo, 1999; Sousa, 2003).
No Período que corresponde às décadas de 80 e 90 houve uma redução na economia do
País e, em conseqüência, um significativo aumento do desemprego, que provocou a redução das
contribuições feitas à previdência. Para enfrentar a crise da falta de dinheiro no sistema
previdenciário, o governo federal constituiu um grupo de trabalho, o Conselho Consultivo de
Administração da Saúde Previdenciária – CONASP, para analisar e buscar soluções para
superá-la. O grupo fez um diagnóstico e propôs um plano de reorientação da assistência médica
na previdência. Na opinião do grupo, o sistema estava sendo fraudado, a partir do desvio de
recursos que era realizado com as internações fantasmas, com os procedimentos inventados,
com a quantidade enorme de consultas que não podiam ter sido realizadas. Para controlar
melhor esse gasto, o CONASP propôs a criação das Autorizações de Internação Hospitalar –
AIHs, ainda hoje utilizadas, estabeleceu parâmetros para o planejamento de ações e serviços
prestados aos beneficiários, e criou mecanismo para coibir fraudes. O grupo percebeu ainda a
necessidade de mudanças profundas no sistema de saúde, propondo nova forma de atuação para
a previdência, o que posteriormente se tornaria uma estratégia de mudança no sistema de saúde:
as Ações Integradas de Saúde – AIS.
As AIS tinham como proposta fundamental transferir uma quantidade de dinheiro do
INAMPS aos governos estaduais e municipais para a construção e financiamento de unidades
de saúde, desde que fosse assegurado o oferecimento de serviços tanto aos beneficiários da
previdência como também a todos os cidadãos. Inicia-se, neste período, o processo de
construção do direito a saúde, com a descentralização dos recursos, das ações e dos serviços de
saúde, por meio das AIS.
51
Entre 1982 e 1986, as AIS passaram por grande expansão no País, tornando-se uma
potente estratégia de reforma para o sistema de saúde, alcançando 664 municípios, o que
correspondia ao atendimento gratuito de 70% da população brasileira. Em 1986, ano
considerado divisor de águas, inicia-se o processo de ruptura de um sistema de saúde
discriminatório e centralizado. Era indiscutível e visível a necessidade de superar efetivamente
a divisão entre a assistência médica e a saúde publica, para dar continuidade à expansão do
direito à saúde.
Para a unificação do INAMPS ao Ministério da Saúde, duas propostas foram
apresentadas: a primeira delas tinha como meta transferir o INAMPS, com todo se poder e
recurso, do Ministério da Previdência e Assistência Social – MPAS para o Ministério da Saúde.
A segunda proposta visava unificar e descentralizar o INAMPS, aumentando a responsabilidade
e autonomia das suas superintendências regionais em cada estado, reduzindo assim a
concentração do poder. Esta proposta, que saiu vitoriosa da contenda, previa também a
firmação de convênios com as secretarias estaduais de saúde, que passariam a assumir o
comando único da rede sob responsabilidade do INAMPS e da saúde pública no estado. Para a
sua vitória foi fundamental o apoio dos representantes do INAMPS e dos governadores, que
passariam a ter mais poder e recursos nas mãos de seus secretários de saúde.
A partir dessa conquista, todos os governos estaduais e 2.500 municípios assinaram
convênios para implantação dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde – SUDS.
Assim, o Ministério da Saúde e o INAMPS uniram-se na perspectiva de promover um amplo
fórum de debate sobre a configuração que deveria ter esse sistema para garantir a todos o direito
à saúde. Esse fórum se concretizou na VIII Conferencia Nacional de Saúde, realizada em março
de 1986, em Brasília, contando com cerca de 4.500 (quatro mil e quinhentas) pessoas, sendo
1.000 (mil) delegados. Os temas e discussões que nortearam a referida conferência envolveram
a sociedade como um todo, em defesa do Sistema Único de Saúde – SUS, com a proposição de
52
uma reforma sanitária ampla (Bravo, 1999).
Os principais resultados dessa conferência foram encaminhados à Assembléia Nacional
Constituinte e incorporados ao texto da Constituição de 1988, que criou o SUS. Vale ressaltar
que essa mobilização, denominada Movimento pela Reforma Sanitária, contou com a
participação de profissionais de saúde, com o movimento feminista e religioso, bem como com
outros segmentos da sociedade, rompendo com o corporativismo e passando a defender as
questões de caráter coletivo, em busca de um novo modelo de sistema de saúde que fortalecesse
o setor público. Esse movimento teve como instrumento de apoio para difusão de suas idéias o
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde – CEBES, que, mediante discussão de temas como
“Saúde e Democracia”, conseguiu ampliar o debate na elaboração de contrapropostas que
subsidiaram partidos políticos de oposição e movimentos sociais urbanos em suas atuações, no
âmbito do Congresso Nacional ou no seio da sociedade civil.
Entre as principais propostas do CEBES destacaram-se a concepção de saúde como
direito de todos e dever do Estado, a reestruturação do setor mediante implementações do SUS,
que promovam uma nova compreensão da saúde individual e coletiva, a descentralização do
processo decisório para as esferas estadual e municipal, o financiamento efetivo e a
democratização do poder local, através de novos mecanismos de gestão – os conselhos de
saúde. (Bravo, 1999).
Dessa forma, a saúde conquistou seu capitulo na Constituição Federal de 1988, passando a
ser um direito universal do cidadão e dever do Estado – traduzido no texto “A saúde é um
Direito de Todos e um Dever do Estado” – e assumido uma feição nova que contempla a
promoção, a proteção e a recuperação da saúde. A partir da compreensão de que o tema saúde
envolve todos os aspectos sócio-econômicos e político-culturais que perpassam a vida das
pessoas, o novo modelo busca acabar com as discriminações feitas a partir das diferenças
existentes entre o segurado e o não-segurado, entre a população rural e a população urbana. No
53
novo contexto, as ações e serviços de saúde passaram a ser considerados de relevância pública,
cabendo ao poder público sua regulamentação, fiscalização e controle, o que foi assegurado
pela constituição do SUS, que integra todos os serviços públicos em uma rede hierarquizada,
regionalizada, descentralizada e de atendimento integral, com a participação da comunidade.
As mudanças efetivadas neste período não aconteceram sob a égide da unanimidade.
Ainda em 1988, mediante o processo de reforma constitucional, os debates sobre saúde na
Assembléia Constituinte culminaram na formação de dois blocos de interesses antagônicos: a
Federação Brasileira de Hospitais FBH, representando o setor privado, e a Associação de
Indústrias Farmacêuticas – AIF, eminentemente multinacional, formaram um bloco e os
defensores da reforma sanitária, representada pela Plenária Nacional pela Saúde na
Constituinte, constituíram outro.
Para que as propostas referentes ao setor saúde fossem aprovadas na Constituição
Federal de 1988, foram necessários vários acordos políticos e pressão por parte da sociedade
civil organizada. Grande parte das reivindicações do movimento sanitário foi contemplada,
prejudicando os interesses empresariais do setor hospitalar, mas sem, no entanto, provocar
alteração na situação da indústria farmacêutica (Bravo; 1999).
Nos anos 90, teve início a consolidação do movimento de descentralização do SUS, com o
processo de normatização e institucionalização efetivado a partir do estabelecimento das
Normas Operacionais Básicas – NOB, cabendo ao Ministério da Saúde, neste contexto,
explicitar as diferentes modalidades de habilitação que teriam os estados e os municípios na
gestão de recursos do SUS (Almeida, 1995; Bravo,1999).
A política implantada nos anos 90, no entanto, consegue redirecionar o papel do Estado
por meio da aliança que foi firmada entre os grupos dirigentes e o grande capital. O objetivo
desta aliança era conter os avanços do texto constitucional interferindo na reforma da
constituição. No que se refere à reforma da previdência social, esse processo resultou na
54
máxima: “a seguridade virou previdência e previdência é considerada seguro” (Bravo, 1999).
Deste modo, a saúde é novamente atrelada ao mercado, mediante a constituição de parcerias
com a sociedade civil que se torna a responsável pelos custos da crise. A redução de custos
passa a se tornar uma meta a ser alcançada, o que propicia o surgimento da filantropia, com a
utilização de agentes comunitários para realizar atividades profissionais. Nesta perspectiva
convivem dois projetos em tensão: “o projeto de reforma sanitária, construído na década de 80 e
inscrito na Constituição Brasileira de 1988, e o projeto de saúde vinculado ao mercado
privatista hegemônico na segunda metade da década de 90” (Bravo, 1999).
Contudo, a política de saúde dos anos 90 representa a consolidação do arcabouço
institucional da descentralização. O primeiro passo para a institucionalização do sistema
proposto no texto constitucional de 1988 foi dado no início no governo Collor de Mello (1990-
92), com a edição do Decreto N°. 99.438, em agosto de 1990, documento que organiza e define
as atribuições do Conselho Nacional de Saúde – CNS. Em setembro do mesmo ano, é aprovada
a Lei N°. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde – LOS, que ratifica as diretrizes
constitucionais do sistema e amplia a responsabilidade municipal na administração dos serviços
de saúde, nas atividades de negociação, na alocação de recursos e na regulação de desempenho.
A aprovação desta Lei recebeu veto parcial nos artigos referentes à participação popular e
ao financiamento do sistema, fato que criou dificuldades na implementação do sistema.
Entretanto, ainda que o Congresso tenha mantido o veto presidencial, um cenário favorável foi
criado diante das dificuldades de relacionamento entre o Executivo e o Legislativo,
possibilitando a criação de novos arranjos institucionais, como é o caso da aprovação da Lei
Complementar Nº. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que dispõe sobre as condições e as
formas de transferências de recursos e a participação da comunidade na gestão do SUS.
Quanto à participação da comunidade, a Lei Nº. 8.142 possibilitou a criação de duas
instâncias colegiadas com o objetivo de avaliar e deliberar sobre as políticas públicas no País: o
55
Conselho Nacional de Saúde – CNS e a Conferência Nacional de Saúde – CNS. Esses
organismos constituem até hoje instâncias privilegiadas de discussão da política de saúde, na
formulação de estratégias e no controle da execução do Plano Nacional de Saúde – PNS. Outros
instrumentos institucionais vieram após a LOS e a Lei Nº. 8.142, como é o caso das três
Normas de Operacionais Básicas que foram editadas pelo Executivo, por intermédio do
Ministério da Saúde, respectivamente em 1991, 1993 e 1996.
A NOB Nº. 01/91 foi a responsável pela introdução do conceito de habilitação dos
municípios e dos estados ao SUS, desde que houvesse um comprometimento com a gestão
direta dos serviços. Ela também prescreve o funcionamento dos conselhos. Passados dois anos,
ficou comprovado, para o Ministério da Saúde, a inoperância desse arranjo institucional, o que
possibilitou o surgimento da NOB Nº. 01/93, a qual é responsável pela criação da Comissão
Intergestores Tripartite – CIT (composta de representantes dos governos federal, estadual e
municipal) e da Comissão Intergestores Bipartite – CIB (com representação paritária entre
estados e municípios), as regras de transferência de recursos e os mecanismos de controle e
avaliação.
Com a edição da NOB Nº. 01/96, o Ministério da Saúde amplia a responsabilidade dos
gestores municipais e estaduais e fortalece a atenção básica e primária nas ações de saúde
coletiva. A implantação destes arranjos institucionais possibilitou a consolidação da política de
descentralização da saúde no país. Em 2000, foi criada a Norma Operacional da Assistência à
Saúde – NOAS, que passando por alterações, levou à edição da NOAS 2002. A Norma
Operacional da Assistência à Saúde dispõe sobre a organização da Assistência a Saúde. A saúde
conta ainda com várias portarias e Resoluções Ministeriais.
56
4.2. A PARTICIPAÇÃO CIDADÃ NAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE SAÚDE
Teixeira (2000) define a participação cidadã como um processo complexo e contraditório
que se desenvolve entre a sociedade civil, o Estado e o mercado, em uma relação em que os
papeis se redefinem pelo fortalecimento da sociedade civil mediante a atuação organizada dos
indivíduos, grupos e associações. Já para Demo (1999), participação é a conquista de direitos, é
a conquista da cidadania por meio de um processo de ampliação dos espaços para o exercício
do controle social, frente às desigualdades sociais marcadas pela sobreposição de um grupo
minoritário sobre o grupo majoritário. Logo, a participação caracteriza-se como outra forma de
poder.
Para Teixeira, o fortalecimento da participação cidadã ocorre, por um lado, com a
assunção de deveres e responsabilidades de políticas especificas, e, por outro, com a criação e o
exercício de direitos. Esta relação pressupõe o controle social do estado e do mercado, mediante
parâmetros definidos e negociados nos espaços públicos pelos vários atores políticos e sociais.
A participação cidadã se utiliza tanto de mecanismos institucionais, disponíveis ou a serem
criados, como se articula com outros mecanismos e canais – organizações da sociedade civil –
que se legitimam pelo processo social (Teixeira, 2000).
Algumas políticas públicas vêm sendo debatidas, mesmo que de forma incipiente, desde a
década de 70, o que já configura a existência de um processo histórico. Quanto à participação
cidadã na construção, implantação e implementação de algumas dessas políticas, observamos
que é na conjuntura política atual que ocorre essa abertura, com a considerável participação da
sociedade por intermédio de suas organizações.
As propostas de mudanças no setor de saúde avançam em busca de qualidade para a
política de saúde do SUS. Todos os arranjos construídos até então contribuíram efetivamente
para grandes avanços no setor, contudo não conseguiram assegurar plenamente a qualidade do
57
atendimento, da assistência, da prevenção e da promoção da saúde da população. A busca pela
qualidade do sistema tornou-se um desafio e uma meta para o governo federal, desencadeando
vários encontros entre gestores, conselheiros e profissionais da saúde e entidades organizadas
da sociedade, com o objetivo de se discutir e propor novos rumos para o setor.
Limitamo-nos, aqui, a citar algumas políticas públicas que estão sendo consideradas como
temas transversais a todas as demais políticas, de grande relevância para a melhoria da
qualidade da política de saúde e do SUS, reforçando assim a prática da democracia
participativa. Neste sentido, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS, em
2003, solicitou ao Ministério da Saúde a revisão do processo normativo do SUS, com base nos
consensos firmados na Carta de Sergipe – fruto do I Seminário para Construção de Consensos
que reuniu os Secretários Estaduais de Saúde dos 27 estados brasileiros.
Três anos depois, atendendo à reivindicação do CONASS foi aprovado o documento
“Pacto pela Saúde – Consolidação do SUS”. Faz parte deste pacto a Portaria GM/MS Nº. 399,
de 22 de fevereiro de 2006, que dispõe sobre diretrizes operacionais que promovem grandes
mudanças no sistema. O pacto apresenta como prioridade a repolitização da discussão do SUS,
com envolvimento da sociedade e redefinição de financiamento compatível com as
necessidades de saúde assegurada na Emenda Constitucional – EC Nº. 29. As estratégias para
implantação do pacto deverão ser discutidas com os conselhos municipais e estaduais de saúde,
priorizando os espaços de participação da sociedade civil.
O pacto acima referenciado teve como base dois eixos fundamentais que resultaram na
consolidação de dois outros pactos, o Pacto pela Vida, que trata do compromisso que deve
existir, entre os gestores, com as prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde
da população brasileira, visando à promoção da saúde e ao fortalecimento da atenção básica. O
outro pacto, conhecido como Pacto de Gestão, volta-se para a autonomia e o processo de
construção das normas, considerando a diversidade como constitutiva do processo de pactuação
58
e definição das responsabilidades sanitárias para a constituição de espaços de co-gestão.
(Brasil-M/S – SGETES/SE/DAD, 2006).
Nesse pacto, o termo de compromisso substitui o processo de habilitação dos municípios e
dos estados a uma dada condição de gestão, conforme as NOAS de 2001 e de 2002 e as NOBS,
devendo ser resultado de um processo de pactuação entre os entes federados diretamente
envolvidos, que precisa ser aprovado no Conselho de Saúde e na Comissão Intergestores
Bipartite-CIB da respectiva esfera de governo, e também encaminhado à Comissão
Intergestores Tripartite. (Brasil-M/S – SGETES/SE/DAD, 2006).
Outra política que traz grandes mudanças para a área de saúde é a Política Nacional de
Educação Permanente em Saúde – PEPS. Seu foco é ampliar os espaços de participação popular
e a prática da gestão compartilhada na gestão do SUS. Foi instituída por meio da Portaria Nº.
198 GM/MS, de 13 de fevereiro de 2004. Trata-se de uma estratégia do SUS para a formação e
o desenvolvimento de trabalhadores para o setor. (Brasil-M/S, 2004).
Na Paraíba, a implantação dessa política teve início em 2003 e foi marcada por um
processo conflituoso que reuniu diversos atores com atuação na área, tais como as instituições
formadoras, dos setores público e privado, as entidades da sociedade organizada, os
conselheiros de saúde com atuação no controle social, os trabalhadores de hospitais e serviços
básicos de saúde, os gestores e representantes de movimentos populares de saúde, todos em
defesa de seus interesses e ideologias.
O maior de todos os conflitos se deu entre duas instituições de grande importância para o
setor: a Universidade Federal da Paraíba – UFPB, por intermédio do Núcleo de Saúde Coletiva
– NESC, com atuação na formação e especialização de profissionais de saúde e a Secretaria de
Estado da Saúde – SES, com atuação na prática na gestão da saúde no Estado. Esse conflito foi
norteado por disputas de espaços e de poder, divergências políticas partidárias e ideológicas e
de concepções quanto ao modelo de estruturação, organização e gestão do SUS.
59
Foram realizadas cinco oficinas de trabalho entre 2003 e 2005: a primeira teve o propósito
de fazer uma discussão conceitual sobre a Educação Permanente em Saúde – EPS; a segunda
voltou-se para a reflexão sobre a realidade da saúde e seu processo de trabalho; a terceira
buscou a construção de um plano estadual de EPS; a quarta foi marcada pela instalação de um
colegiado; e, finalmente, a quinta visou à formação das equipes matriciais e à organização de
uma secretaria. Nesse processo, as instituições e entidades participantes deram grandes
contribuições.
No final do ano de 2005, ocorreram mudanças ministeriais significativas que provocaram
a reorganização da sua estrutura. A EPS passa a ser institucionalizada, caracterizando-se como
metodologia (ferramenta fundamental e transversal) a ser adotada em todas as demais políticas
públicas de saúde, permanecendo, porém, com sua proposta de mudança para a gestão do SUS.
Neste contexto, vale ressaltar que a EPS tem sido considerada, pela atual gestão da secretaria de
saúde de João Pessoa, a principal política de saúde, adotada para promover o movimento de
transformação das práticas do setor, mediante o comprometimento de gestores, de
trabalhadores, de instituições formadoras, dos usuários do SUS e dos movimentos sociais que
atuam na identificação de problemas e na cooperação para a resolução dos mesmos, visando à
integralidade da atenção e à reestruturação do SUS municipal.
A EPS vem crescendo frente a um dos problemas mais graves existente no SUS: a falta de
humanização nos serviços de saúde. São vários os usuários que denunciam a existência de
enormes filas, a dificuldade de acesso aos serviços, a falta de estrutura adequada ao
atendimento, a falta de profissionais e a medicação insuficiente, entre outras tantas denúncias.
Na busca da superação desse quadro, foi implantada a Política Nacional de Humanização do
SUS, o Programa Nacional de Humanização – PNH. De acordo com avaliação do núcleo
Técnico do PNH, há um baixo investimento na qualificação dos trabalhadores, especialmente
no que se refere à gestão participativa e ao trabalho em equipe, o que diminui a possibilidade de
60
um processo crítico e comprometido com as práticas de saúde e com os usuários em suas
diferentes necessidades.
O Objetivo central dessa política é contribuir para maior compreensão dos atores de que
humanizar significa ofertar atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com
o acolhimento, com melhoria dos ambientes de cuidado e das condições de trabalho dos
profissionais. Esse debate é necessário para viabilizar uma saúde digna para todos, com
profissionais comprometidos com a ética da saúde e, conseqüentemente, com a qualidade do
SUS e com a defesa da vida. (Brasil-M/S, 2004).
Há atualmente uma grande discussão acerca da necessidade de mudança na grade
curricular da formação dos profissionais da saúde. Nesta discussão, busca-se, sobretudo,
adequar a formação profissional à realidade do SUS. Desse modo, a reforma curricular dos
cursos da área de saúde tem estado presente nas Conferências Nacionais de Recursos Humanos
e de Saúde, o que acabou por determinar a necessidade de se construir uma política
especialmente direcionada para este fim. Assim, a I Conferência Nacional de Recursos
Humanos, realizada em 1986, criou uma agenda de discussão sobre a formação e
desenvolvimento dos trabalhadores da saúde. A segunda, que se realizou em 1993, foi
assinalada pela construção de algumas proposituras entre as quais merecem destaque a
organização da gestão do trabalho com ingresso por concurso público, com a conseqüente
elaboração de plano de cargos, carreira e salários, e a definição de perfil e carreira do gestor
(Brasil-M/S-CNS, 2000; Brasil-M/S-SGETES, 2005).
Só após catorze anos de discussão, na XI Conferência Nacional de Saúde, realizada em
2000, foi aprovada a Norma Operacional Básica de Recursos Humanos para o SUS (NOB-
RH/SUS). Três anos depois, foi criada a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na
Saúde – SGTES, cujo objetivo foi implantar a Política de Gestão do Trabalho e Educação na
Saúde, buscando a valorização do trabalho no SUS e dos trabalhadores de saúde, em
61
conformidade com os seus princípios e diretrizes (Brasil-M/S-CNS, 2000; Brasil-M/S-
SGETES, 2005).
Essa política trouxe como desafio a superação de práticas de saúde consideradas
descontextualizadas dos projetos de sociedade e da compreensão das disputas entre os atores
que atuam na organização da saúde, com pouca responsabilidade compartilhada. Na formação
dos profissionais de saúde, esta política pretende provocar mudanças como a criação de um
novo modo de produzir saúde, com o compartilhamento de responsabilidades entre os serviços
de saúde, instituições de ensino e sociedade, pretendendo ainda estabelecer novas relações de
compromisso e responsabilidade entre instituições formadoras e o SUS, incluindo o estudante
no trabalho, por considerar a EPS como possibilidade de produção de conhecimento (Brasil-
M/S-CNS, 2000; Brasil-M/S-SGETES, 2005).
Em 2006, foi realizada uma conferência temática sobre a gestão do trabalho e da educação
na saúde, em cada esfera de governo, inclusive na Paraíba, denominada I CEGETS/PB. A
referida conferência discutiu dois temais fundamentais: a formação e qualificação do
trabalhador em saúde e a desprecarização da relação do trabalhador do SUS.
No campo dessas políticas, o controle social da saúde também ganha destaque, uma vez
que o plenário do Conselho Nacional de Saúde, em sua 158ª reunião ordinária, ocorrida nos
dias 14 e 15 de setembro de 2005, aprovou as Diretrizes Nacionais para a Política Nacional de
Educação Permanente para o Controle Social do SUS, com propostas de grande relevância,
cujas principais metas são: 1) envolver conselheiros para atuarem no controle social, sendo
multiplicadores de iniciativas de formação de outros sujeitos sociais; 2) possibilitar que
conselheiros e representantes da sociedade, participem no acompanhamento e avaliação das
ações e serviços de saúde; 3) incluir outros sujeitos sociais, inclusive ex-conselheiros com
experiências em educação popular e participação nos conselhos de saúde no processo de
educação permanente para o controle social, e 4) ampliar o conceito e a pratica da democracia
62
(Brasil-M/S-CNS, 2006).
A partir dessa política, o processo de formação dos conselheiros de saúde pretende
considerar a aprendizagem que se processa no ritmo das diferenças sociais, culturais e religiosas
dos sujeitos sociais, bem como apreciar as necessidades sentidas, as condições e as
oportunidades dos sujeitos sociais, na absorção e reflexão sobre o conhecimento, o que requer
um tempo adequado à compreensão de um mundo de significação familiar, social e profissional
para o fortalecimento do exercício da cidadania como direito social.
Nesse processo de formação, as responsabilidades para os conselhos de saúde, nas três
instâncias de governo, tornam-se mais efetivas. Esperam-se melhorias significativas na
qualidade da atuação e desempenho dos mesmos, com ações concretas que visem formular
políticas públicas comprometidas com a qualidade de vida, e que procurem superar os limites
da atuação dos conselhos enquanto meros legitimadores de propostas complexas e de domínio
técnico, para que cada cidadão tenha o direito de conhecer e contribuir para o fortalecimento do
controle social (Brasil-M/S-CNS, 2006).
4.2.1. PROJETOS DE QUALIFICAÇÃO PARA CONSELHEIROS DE SAÚDE
No período compreendido entre 2002 e 2003, o Ministério da Saúde, por intermédio do
Conselho Nacional de Saúde, e em parceria com a Fundação Osvaldo Cruz e outras instituições,
desenvolveu um projeto de capacitação de conselheiros de saúde em todo o país. O Projeto de
Fortalecimento para o Controle Social foi coordenado, na Paraíba, pela Universidade Federal da
Paraíba, por intermédio do NESC, e pelo Conselho Estadual de Saúde – CES, com apoio da
Secretaria Estadual de Saúde – SES e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde – COPASEMS. Foram capacitados aproximadamente 1.100 conselheiros de saúde, nesta
ocasião em que várias demandas foram identificadas a partir do discurso dos participantes.
63
Antes mesmo deste projeto nacional de capacitação, o Conselho Estadual de Saúde da
Paraíba – CES/PB, em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde – SES/PB, promoveu, em
2001, um curso de capacitação para conselheiros municipais de saúde da Paraíba. A idealização
do projeto partiu da demanda dos próprios conselhos municipais de saúde. O objetivo foi
capacitar os conselhos com maior necessidade de formação, conforme demonstrava o banco de
dados do CES.
A partir de 2003, com a implantação da Política de EPS, uma equipe, formada por
representantes de instituições e entidades com interesse no tema – a Equipe Matricial do
Controle Social – deu início à construção de um projeto de qualificação para conselheiros de
saúde, a partir de uma nova proposta defendida pela Política de EPS e de um processo
inclusivo. A construção do projeto ocorreu durante o ano de 2004 e meados de 2005, com a
realização de várias oficinas e reuniões que tinham como método de trabalho a metodologia
problematizadora/participativa. Dentre vários temas, foi avaliada a situação do controle social
no País e no Estado, com trocas de experiências e discussões de idéias. Foi construído
finalmente o Projeto de Sensibilização para uma Atuação Ativa do Controle Social na Paraíba,
dividido em duas etapas, e financiado pelo Ministério da Saúde, por intermédio da Secretaria de
Gestão Estratégica e Participativa – SEGEP.
A primeira etapa do projeto teve como objetivo identificar as demandas e necessidades de
qualificação dos conselheiros de Saúde, a partir do próprio discurso desses atores. A meta desta
etapa foi a realização de 13 Oficinas de Sensibilização em Controle Social, sendo realizada uma
oficina em cada município sede de Núcleo Regional de Saúde, que teve como público quatro
conselheiros de saúde de cada município das respectivas regionais.
A segunda etapa deste projeto está prevista para acontecer em 2007, com o objetivo de
responder às demandas identificadas pelos conselheiros na primeira etapa, mediante a
qualificação de multiplicadores que possam contribuir com seus respectivos conselhos. A
64
metodologia a ser utilizada será a mesma utilizada no primeiro momento de efetivação do
projeto em tela, que passa a ter um material didático de suporte teórico elaborado, pela própria
equipe organizadora, com base nas demandas identificadas.
Fazendo uma breve análise, podemos observar que nos três projetos realizados as
necessidades e demandas dos conselheiros ainda são as mesmas: baixo conhecimento sobre o
papel e atuação dos conselhos, interferência político partidária, falta de estrutura para o
funcionamento dos conselhos, falta de dotação orçamentária e autonomia financeira, pouco
conhecimento sobre as leis que regem o SUS, políticas públicas, instrumentos de gestão e de
prestação de contas, entre outros.
4.2.2. INSTITUCIONALIZAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO E DO CONTROLE SOCIAL
Os conselhos e as conferências de saúde são os instrumentos institucionalizados de
participação da sociedade na gestão da política de saúde, considerados como instâncias de
decisão política do SUS. No campo da operacionalização do sistema, assumem este papel as
comissões intergestoras em cada esfera de governo. Além desses instrumentos, há políticas
públicas que nasceram de reivindicações de conselheiros e trabalhadores de saúde, usuários do
SUS e outros segmentos da sociedade. Algumas dessas políticas, já anteriormente citadas, são
consideradas exemplos de espaços democráticos na área da saúde, uma vez que foram
elaboradas com a participação dos diversos atores que atuam no cenário da saúde pública.
Com a Constituição Federal de 1988, a participação social se institucionalizou com o
artigo 196, que estabelece que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visam à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” e
com o artigo 198 desta mesma Constituição, que trata da instituição do Sistema Único de Saúde
65
regionalizado e hierarquizado, tendo como principais diretrizes a descentralização, a
integralidade e a participação.
O processo de descentralização e municipalização, propostos pelo movimento de reforma
sanitária, consistiu em colocar o governo mais próximo do cidadão com vistas a tornar a
administração pública mais eficiente e mais democrática. Pressupunha um modelo de
democracia baseado na “formulação de uma utopia igualitária, a garantia da saúde como direito
individual e a construção de um poder local fortalecido pela gestão social democrática” (Fleury,
1997: 33). Essa medida vai além de uma reforma administrativa ou de uma descentralização
político-administrativa do setor saúde, pois ela está intimamente relacionada com a reforma do
modelo assistencial que compreende uma nova concepção de saúde relacionada com aspectos
culturais, político-operacionais, administrativos, etc.
O que se pretendia com a reforma sanitária além da democratização do acesso aos bens e
serviços propiciadores de saúde era também a democratização do acesso ao poder. De modo
que, nesta análise, podemos dar destaque à institucionalização das Conferências e dos
Conselhos de Saúde, por apresentarem um caráter democratizante, e à medida que podem ser
considerados espaços democráticos para a recepção e processamento de demandas do setor
saúde, o que propicia a substituição das práticas clientelistas por critérios técnicos. (Carvalho,
1997).
Os arranjos institucionais contidos na Constituição Federal de 1988 e regulamentados
pelas Leis N. 8.080 e Nº. 8.142, ambas de 1990, possibilitaram a participação dos segmentos
básicos da área de saúde e da sociedade civil organizada (governo, prestadores, trabalhadores e
usuários) na proposição, fiscalização, definição e avaliação da política de saúde nas três esferas
de governo, fato importante para a consolidação do SUS.
Quanto ao tema controle social, não é algo novo e estático, seu exercício e caráter mudam
de acordo com a conjuntura sócio-econômica e político-cultural de uma sociedade, esfera onde
66
ocorre a correlação de forças entre estado e sociedade. Esse tema tem sido alvo de discussões
no interior de vários segmentos sociais. Trata-se de um processo histórico dinâmico e em
construção, cuja efetivação depende da capacidade de organização da população (participação
cidadã) e da articulação entre a sociedade civil e o estado.
Há diferentes formas de se compreender o tema. Para alguns autores, controle social
significa uma relação moderna que se efetiva entre o estado e a sociedade, que exerce controle
sobre as ações do estado. Para outros, controle social é o controle que o estado exerce sobre a
sociedade, por meio da institucionalização, buscando diminuir ou evitar conflitos. Porém, uma
das formas de se pensar em controle social consiste na capacidade que a sociedade civil tem
para interferir na gestão pública, opinando, propondo e orientando as ações do estado e os
gastos públicos na direção dos interesses de todos (Correia, 2000). Essa compreensão aponta
para uma concepção de controle social que supera a idéia de “controlar” ou de “fiscalizar” e
busca a intervenção, a colaboração e a responsabilização dos atores sociais.
De acordo com Correia, quem paga indiretamente, mediante pagamento de impostos, os
serviços públicos, é a própria população, cabendo, portanto a ela decidir, propor e opinar sobre
onde e como os recursos públicos devem ser investidos. E esse estabelecimento de relações
entre a sociedade civil e o estado configura-se como um dos requisitos fundamentais para o
exercício do controle social, que se dá, portanto, por meio de canais democráticos de
participação social (associações, sindicatos, conselhos).
De acordo com esta autora, no Brasil houve pelo menos quatro fases distintas na
observação do o controle social realizado por meio da participação social: a fase do controle do
Estado sobre a sociedade, a fase da participação comunitária, a fase da participação popular, e a
fase da participação social.
A fase caracterizada pelo controle do Estado sobre a sociedade ocorre até o início da
década de 70, quando o controle social era exercido pelo Estado, que decidia, a portas fechadas,
67
quais as ações que deveriam ser desenvolvidas para a população. Para Correia, o caráter
autoritário e excludente do Estado contribuiu fortemente para a idéia de controle social
enquanto instrumento de fiscalização da sociedade perante as ações do governo, baseado no
fato de que seu processo de institucionalização é marcado pela realidade da exclusão social e
práticas clientelistas do Estado Brasileiro (Correia, 2000).
Nesta fase, as ações de saúde pública se devam por meio do denominado sanitarismo
campanhista, cabendo ao Estado o papel de intervir na saúde em nome de todos. Haviam grupos
organizados resistindo, com pouca expressão, contra o autoritarismo estatal. O voto era a forma
de participação popular, mecanismo por meio do qual eram eleitos representantes que
geralmente não ouviam a população sobre as suas necessidades e os seus anseios.
Em meados da década de 70, o Brasil passou a experimentar um novo modelo de
assistência médica, o qual teve origem nos Estados Unidos. Este modelo ficou conhecido como
Medicina Comunitária. Esse modelo pôs na mesa das discussões questões polêmicas com o uso
indiscriminado de medicamentos sem a necessária prescrição da receita médica. Não
representou nenhum acréscimo significativo à saúde pública nacional, que continuou a ter
caráter paliativo e marginal.
A participação comunitária se dava a partir da atuação de profissionais que trabalhavam
nas comunidades, executando ações sanitárias e compartilhando algumas atividades de
planejamento. Essa forma de participação estava articulada à prática no repasse de informações
sanitárias de uso ou aplicação doméstica. A sociedade continuava à margem do processo de
tomada de decisões.
A idéia de participação popular surgiu a partir dos resultados negativos do modelo
anterior, a participação comunitária. Isso porque a medicina comunitária começou a mostrar
algumas limitações das classes populares e a trazer suas reivindicações para as instituições
governamentais, ameaçando o domínio estatal.
68
A participação popular significou o aprofundamento da crítica às práticas políticas de
oposição ao sistema dominante. O termo comunidade3 foi substituído por povo – parcela da
população excluída ou subalternizada ao acesso a bens e serviços. Houve uma grande
preocupação no sentido de articular e organizar as classes populares para a luta e resistência
dentro das instituições de saúde. Essas organizações ocorriam por intermédio de entidades
organizadas da sociedade como as associações de bairros, os clubes de mãe, as cooperativas, os
conselhos de saúde, etc.
A proposta reinante na época defendia a participação popular efetivada em todas as áreas
sociais. No que se refere à saúde, o objetivo seria a democratização da saúde, reivindicando
acesso universal e igualitário aos serviços e acesso ao poder. A relação entre estado e sociedade
era conflituosa e de oposição. O estado resistia à participação popular que o concebia como seu
inimigo.
Na fase seguinte, entra em cena o que ficou conhecido como participação social. Surgem
novos atores, que questionam a relação que há entre estado e sociedade, que passou a ter
interesses e projetos próprios. O Estado começa a adquirir um caráter de espaço de pactuação e
representação. O processo de participação deixa de se referir apenas aos setores excluídos,
praticados pelos atores políticos de oposição. O Estado passa a reconhecer e acolher a
diversidade de interesses e projetos no campo social.
O epicentro nesse contexto é a sociedade e a participação é compreendida como ação de
cidadania, baseada na universalização dos direitos sociais e ampliação do próprio conceito de
cidadania. A inclusão da participação nas discussões políticas com o Estado ocorre por meio do
processo de institucionalização de mecanismos de interlocução entre sociedade e estado como a
criação de comissões e conselhos, formados por vários segmentos da sociedade.
3 A categoria comunidade é definida como agrupamento social e culturalmente homogêneo, portanto com identidade própria e predisposição ao
trabalho solidário e voluntário. A categoria povo, parcela excluída ou subalternizada no acesso a bens e serviços...essa categoria, no período
áureo da participação comunitária, era a comunidade designada difusamente por um agrupamento de pessoas coabitantes de um mesmo
ambiente, independentemente dos fatores estruturais ou conjunturais que lhes dão origem (Sousa, 2003:73-75).
69
A institucionalização da participação assumiu perfil apropriado à diversidade de atores
para dar conta das relações que envolviam o conjunto dos segmentos sociais e o Estado. A
sociedade passa a ser a categoria central, que substitui a noção de comunidade ou de povo. Ou
seja, a participação pode ser entendida como a disputa de um conjunto de indivíduos e grupos
com diversidade de interesses, com igual legitimidade, com o aparelho estatal. Em síntese, a
idéia de participação contém a idéia de cidadania (Sousa, 2003).
4.2.3. CONFERÊNCIAS DE SAÚDE E PLENÁRIAS DE CONSELHOS DE SAÚDE
As conferências de saúde são instâncias de deliberação sobre as políticas públicas de
saúde que acontecem a cada quatro anos nas três esferas de governo, a partir dos critérios de
paridade, representatividade e legitimidade. Constituem-se em fóruns democráticos, com
participação dos conselhos de saúde, sociedade civil organizada, profissionais e gestores da
saúde. As plenárias de conselhos de saúde possuem caráter propositivo e são realizadas
geralmente antes das conferências de saúde, reunindo conselheiros de saúde em cada esfera
governamental, com o objetivo de discutir, avaliar e propor sobre o papel, atuação e estrutura
dos conselhos de saúde. Como podemos perceber, no enfrentamento da problemática da saúde,
tanto o Estado quanto a sociedade são responsáveis pelo exercício do controle social, que pode
refletir na melhoria dos serviços de saúde prestados à população e a sua qualidade vida.
Para que possamos visualizar de forma geral as contribuições das conferências e plenárias
de conselhos de saúde, no que se refere aos avanços no controle social da saúde, faremos a
seguir uma síntese dessas contribuições a partir da realização desses fóruns no âmbito nacional,
considerando que a realização das etapas estaduais e municipais segue os mesmos critérios de
organização e temas centrais discutidos na etapa nacional.
As Conferências Nacionais de Saúde datam da década de 40 e têm papel relevante na
70
definição das diretrizes da política de saúde com participação dos diferentes segmentos sociais
e da saúde. Esses espaços se tornam muito importantes porque possibilitam o exercício
participativo da democracia, mediante a prestação de serviços mantidos com recursos públicos
que envolvem a participação dos segmentos para os quais foram destinados.
Desta forma, as conferências se constituem em importante recurso democrático que
promovem a intermediação de interesses distintos, no estabelecimento de pactos e conflitos, na
prevalência do interesse público, de modo que “a potencialidade das conferências consiste na
incitação às pessoas a serem protagonistas da vida pública, não apenas a cada processo eleitoral,
mas de maneira permanente, através de suas entidades representativas, o que não poderia ser
diferente, uma vez que inserida no âmago do regime democrático que lhes confere identidade”
(Sousa, 2003: 81).
Neste sentido, é importante resgatar as contribuições das conferências já realizadas,
quando a sociedade, por meio de suas entidades organizadas e representativas, exerce o
protagonismo na construção de uma relação de intermediação entre sociedade e governo ao
longo do processo de implantação do SUS. A primeira CNS foi realizada em 1941, para tratar
de assuntos referentes à educação e à saúde, já que, nesta época, saúde e educação estavam na
mesma pasta ministerial. A segunda ocorreu em 1950 e tratou de problemas sanitários de saúde.
Já a terceira realizou-se em 1963, tendo como proposta a descentralização da saúde. Na quarta
CNS, datada de 1967, não houve representação plural. Na quinta, ocorrida em 1975, houve
sinais de universalização e saúde para a população rural. A sexta edição da CNS teve como
principal ponto de pauta a descentralização com o Programa de Interiorização dos Serviços de
Saúde – PIAS. Aconteceu em 1977. Quanto à sétima, que foi realizada em 1980, teve o debate
sobre a descentralização e direção da estadualização com implantação do SUDS como a sua
marca registrada. A oitava CNS, realizada em 1986, rompe com a prática adotada nas
conferências anteriores ao permitir a participação popular através dos sindicatos, associações,
71
entidades de representação de moradores, profissionais de saúde e partidos políticos. A ênfase
na reforma sanitária do País, defendida nesta CNS, com a apresentação de um projeto que
previa mudanças para a saúde, culminou com a criação do SUS e a instituição do controle
social da saúde na Constituição Federal de 1988. A nona CNS, realizada em 1992,
proporcionou discussões na direção da descentralização, da municipalização e da participação
social. Suas deliberações foram em grande parte incorporadas ao arranjo institucional através da
NOB Nº. 93, consolidando-se na NOB Nº. 96. A décima conferência, realizada em 1996,
reafirmou que os mecanismos de participação já se encontram consolidados, propiciando,
especialmente, à população de baixa renda, a busca da garantia e preservação do acesso ao
atendimento e ao processo de consolidação do sistema único de saúde. A décima primeira,
ocorrida em 2000, enfatizou a saúde como um direito de todos e dever do Estado e aprovou o
documento NOB-RH/SUS, cujo tema central era a efetivação do SUS, no que diz respeito ao
acesso, à qualidade e humanização da atenção à saúde com controle social. A décima segunda
CNS, realizada em 2003, reafirmou o compromisso de gestores e as instâncias de controle
social na perspectiva de uma gestão de qualidade, incentivando a sociedade a refletir sobre o
SUS que temos e o SUS que queremos.
De acordo com o exposto, nota-se que as CNS nos últimos anos têm possibilitado
mudanças que vêm permitindo alterações na relação do Estado com a sociedade. Também
podemos compreender as conferências como canais que promovem a emancipação, o respeito à
diversidade e a abertura de espaço às diferenças, o qual passa a ser encarado não a partir de uma
perspectiva limitante, mas, ao contrário, em uma dimensão de favorecimento da autonomia e da
liberdade (Sousa, 2003: 71-81).
Um dos avanços verificados em direção à ampliação do controle social foi aprovado na
XII Conferência Nacional de Saúde e XII Plenária Nacional de Conselhos de Saúde: trata-se da
criação do Cadastro Nacional de Conselhos de Saúde que tem como objetivo criar um
72
mecanismo permanente de comunicação e informação entre conselhos de saúde e sociedade. A
estratégia proposta para a sua efetivação é a utilização da internet. A partir de 2005, durante os
meses de abril e maio, o Conselho Nacional de Saúde, por intermédio de sua secretaria
executiva, implantou o cadastro, como projeto piloto, na região sul e na região norte. No Rio
Grande do Sul chegou a cadastrar 93,76% dos conselhos existentes e no Amazonas atingiu
100% de seus conselhos. Em 2006, a implantação do cadastro ocorreu nas demais regiões do
País, inclusive na Paraíba, seguindo o princípio da regionalização gradativa.
Além das CNS, foram também realizadas um total de catorze Plenárias Nacionais de
Conselhos de Saúde. A primeira delas aconteceu em 19 de novembro de 1996, contando com a
participação de 20 (vinte) conselhos estaduais de saúde e 47 (quarenta e sete) conselhos
municipais, além do Conselho Nacional de Saúde. Teve como destaque a análise de questões
ligadas à Medida Provisória do governo que propunha a transformação dos hospitais públicos
em organizações sociais e a constituição da Comissão Intergestora Tripartite. Neste encontro foi
aprovado o Manifesto em Defesa do SUS.
Em 1997, aconteceram três plenárias nacionais: uma em abril, outra em agosto e a última
em dezembro. Aquela realizada em abril foi a segunda plenária nacional das catorze que
enumeramos. Dela participaram representantes de 21 (vinte e um) conselhos estaduais e 32
(trinta e dois) conselhos municipais, além de outros conselhos locais ou distritais. Foi destaque
desta plenária o apoio à aprovação da Proposta de Emenda Constitucional – PEC Nº. 169, que
previa em sua forma original a destinação, ao SUS, de 30% do orçamento da seguridade social
e de 10% dos orçamentos fiscais da união, estados e municípios, destacando-se também a
elaboração de um novo manifesto em defesa do SUS.
A terceira plenária nacional, que foi realizada em agosto de 1997, contou com a
participação de cerca de 400 (quatrocentos) conselheiros estaduais e municipais de saúde de 24
(vinte e quatro) estados. Seu principal destaque foi a mobilização realizada em favor da
73
aprovação da Proposta de Emenda Constitucional – PEC Nº. 169, tendo ocorrido, para isso,
várias reuniões entre parlamentares e líderes de bancadas e de partidos, o que resultou na
avaliação da situação da saúde pública em todos os estados brasileiros, além de um debate em
torno da Norma Operacional Básica – NOB-SUS e do orçamento do Ministério da Saúde
previsto para o ano de 1998.
A quarta plenária nacional aconteceu, como já afirmamos, ainda durante o ano de 1997,
no mês de dezembro, apenas quatro meses depois da última. Não há registros quanto ao
número de participantes desta plenária, mas há a confirmação de que houve representação dos
estados e municípios que discutiram a situação de saúde no Brasil. A articulação do Movimento
em Defesa do SUS ganhou impulso com a convocação do II Encontro Nacional de Conselhos
de Saúde, previsto para ocorrer em maio do ano seguinte. A mobilização em favor da aprovação
da PEC Nº. 169/93 mais uma vez ganhou destaque com a confirmação da continuidade de uma
série de ações para chamar a atenção da sociedade e, de forma especial, a atenção dos políticos.
Em março de 1998 aconteceu a quinta plenária nacional, que teve a participação de 129
(cento e vinte e nove) conselheiros de saúde, representando 19 (dezenove) estados brasileiros.
Nela foi discutida basicamente a realização do II Encontro Nacional de Conselhos de Saúde,
previsto para acontecer em junho do mesmo ano. “Efetivando o Controle Social” foi o tema
escolhido para este encontro.
Ainda durante o ano de 1998, mais precisamente em novembro, aconteceu a sexta
plenária nacional, momento em que houve grande mobilização em torno da defesa da saúde
pública. O Movimento em Defesa da Saúde Pública é resultado desta plenária, que contou com
representantes do Conselho Nacional de Saúde e de conselhos estaduais e municipais de saúde
de todo o País. Este movimento recebeu o apoio de bispos da Conferência Nacional dos Bispos
do Brasil – CNBB, bem como de entidades de empresários, de usuários, de trabalhadores, de
portadores de necessidades especiais, de associações de moradores, de pastorais e da
74
comunidade científica, todos interessados em debater cortes de recursos da saúde, em torno de
R$ 1 bilhão. Em conseqüência deste movimento, foi realizada uma audiência com o senador
Ramez Tebet (PMDB-MS), relator do Projeto do Orçamento da União para 1999, para a entrega
da Carta Aberta em Defesa da Saúde, que continha a proposta de recomposição de R$ 1,4
bilhões nas verbas para a saúde.
A sétima plenária nacional realizou-se em maio de 1999 e caracterizou-se pela
expressiva participação que teve representatividade de todos os estados, superando-se as
expectativas da época. Nesta ocasião foram discutidos a conjuntura nacional, o orçamento
destinado à saúde, a capacitação de conselheiros, o controle social, as competências dos
conselhos de saúde, a função das comissões intergestoras e das secretarias de saúde. Várias
deliberações foram aprovadas com o objetivo de se fortalecer os mecanismos de controle social
no SUS, dentre elas a solicitação de apoio político para a aprovação da PEC Nº. 169/93 no
Congresso Nacional.
Ainda em dezembro do mesmo ano, teve lugar a oitava plenária nacional, cuja
programação incluiu a apresentação de painéis sobre conjuntura da saúde e do financiamento do
SUS, sobre a avaliação do controle social no SUS e sobre a capacitação de conselheiros de
saúde no contexto do controle social no país.
A nona plenária nacional foi realizada em Junho de 2000, com cerca de 450
(quatrocentos e cinqüenta) participantes que representavam vários estados e regiões brasileiras.
Os debates aconteceram durante um momento muito importante para o SUS, que se encontrava
às vésperas da votação da Emenda Aglutinativa 86-A, proposta pelo Senado Federal,
documento que era, na verdade, uma reedição da PEC Nº. 169/93, já aprovada em primeiro e
segundo turnos, na Câmara Federal, e aguardando deliberação dos senadores.
Em novembro de 2001, foi realizada a décima plenária nacional contando com 755
(setecentos e cinqüenta e cinco) delegados que representavam 26 (vinte e seis) estados. Seu
75
tema versou sobre o controle social na gestão do SUS, e o foco das discussões voltou-se para a
atualização da Resolução Nº. 33/92 do CNS, para as deliberações da X Conferência Nacional
de Saúde, para a organização e funcionamento das plenárias dos conselhos de saúde, e ainda
para o financiamento da EC Nº. 29.
A décima primeira plenária nacional foi realizada em dezembro de 2002, ocasião em que
foram debatidos temas como a organização dos conselhos com vistas a garantir, nas três esferas
de governo, a efetivação definitiva do controle social no SUS. O tema abordado na seção de
abertura foi a conjuntura do controle social na saúde do Brasil. Foi ainda motivo de debate
nesta plenária a política nacional de capacitação de conselheiros de saúde, as estratégias de
implantação da NOB-RH/SUS com controle social, as experiências de mesas de negociações, o
controle social do orçamento, o financiamento do SUS e o cumprimento da EC Nº. 29.
Em novembro de 2004, aconteceu a décima segunda plenária nacional, que teve como
tema de abertura o controle social e a situação do SUS na conjuntura atual. Mesas redondas
discutiram a gestão da força de trabalho como estratégia de consolidação do SUS, o papel
estatal nas três esferas de governo para a consolidação do SUS e o papel do controle social
neste contexto. Dos painéis temáticos apresentados, merecem destaque aqueles que trataram da
regulamentação da EC Nº. 29/00, do controle social e capacitação dos segmentos, da
organização e funcionamento das plenárias nacionais, e o que apresentou o cadastro nacional de
conselhos de saúde.
A décima terceira plenária realizou-se em dezembro de 2005, tendo como tema principal a
análise do controle social do SUS no cenário nacional. Na ocasião, a secretaria executiva do
Conselho Nacional de Saúde apresentou uma retrospectiva histórica, com o intuito de ressaltar
as conquistas alcançadas a partir de deliberações tomadas nas várias plenárias nacionais.
Recentemente, em abril de 2007, houve a realização da décima quarta plenária nacional
dos conselhos de saúde, com participação efetiva de mais de mil conselheiros. Foi considerada
76
uma das mais movimentadas dos últimos anos, segundo o presidente do CNS, que registrou a
presença de um elevado número de novos conselheiros. A privatização do SUS foi o tema
principal, discutido a partir de debates que ocorreram em torno do controle social no pacto pela
saúde, da terceirização de gerência e gestão do sistema, da mobilização no Congresso Nacional
pela aprovação do Projeto de Lei Parlamentar – PLP Nº. 001/2003, e da regulamentação da EC
Nº. 29/2000.
Ao longo desse período, foram construídos e fortalecidos espaços, que se definiram como
instâncias de participação democrática, onde foram consolidadas algumas das mais importantes
políticas de saúde já postas em prática no Brasil. Nestes fóruns de debate o que se pode
observar é a crescente preocupação com a defesa dos interesses da sociedade civil organizada.
A partir da discussão de propostas que visam, acima de tudo, ao fortalecimento do controle
social e à melhoria da qualidade do SUS, chega-se hoje à concretização de algumas melhorias
há dez anos atrás apenas sonhadas.
4.2.4. CONSELHOS DE SAÚDE: UMA NOVA INSTITUCIONALIDADE DEMOCRÁTICA
Os conselhos de saúde foram criados no início da década de 90 por meio da Lei Nº.
8.080/90, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, e da Lei Nº. 8.142/90, que dispuseram
normas sobre a criação de conselhos nas esferas do governo nacional, do governo estadual e do
governo municipal. A finalidade precípua dos conselhos de saúde é atuar como órgão colegiado
integrante do sistema de saúde, assumindo funções normativas, consultivas e deliberativas. Para
tanto, discutem, elaboram, propõem e fiscalizam a política de saúde efetuada em cada nível de
governo, ou seja, são entidades que “nasceram como novos arranjos institucionais destinados a
ajustar o sentido público do Estado e induzir-lhes uma maior responsabilidade, perante o
conjunto da sociedade” (Sousa, 2003: 80).
77
Assim, a concepção de conselho está pautada em uma nova compreensão do caráter e
papel do Estado, que está vinculado à participação social que tem sua base na universalização
dos direitos e na ampliação do conceito de cidadania, contribuindo com a democracia tanto na
sua relação com o Estado quanto com a sociedade (Cf. Carvalho, 1995). Com o Estado esta
relação se dá por impor maior responsabilidade pública aos governos, ao passo em possibilita,
na relação com a sociedade, a emergência de novos sujeitos políticos e a definição de uma
identidade coletiva (Cf. Sousa, 2003).
Os conselhos são formados por quatro segmentos da sociedade: governo, usuários do
SUS, prestadores de serviço do SUS, e trabalhadores da saúde. A representação destes
segmentos na composição dos conselhos respeita a seguinte distribuição percentual: 50% da
composição do conselho é formada por usuários, 25% por trabalhadores da saúde, e 25%
restantes divididos entre o governo e os prestadores de serviço.
A representação dos usuários contempla entidades organizadas como as associações de
portadores de patologias, de portadores de necessidades especiais, de aposentados e
pensionistas, contemplando ainda representantes da defesa do consumidor, dos moradores de
comunidades urbanas ou rurais, ambientalistas, entidades indígenas, entidades religiosas,
entidades patronais, comunidade científica, sindicato ou federações de trabalhadores rurais e
urbanos, movimentos sociais e populares organizados, entre outros.
É importante destacar que os representantes dos usuários devem ser eleitos, em fórum
próprio, pela entidade ou comunidade que representa. O encaminhamento deste representante à
secretaria de saúde da respectiva esfera de governo em que irá atuar deve ocorrer por meio de
documento oficial, acompanhado da ata da reunião em que foi realizada a eleição.
Os trabalhadores da saúde, independentemente do grau de escolaridade e da função que
exercem, devem ser eleitos, entre os seus pares, preferencialmente no âmbito de sindicatos ou
associações. O procedimento utilizado para fazer o encaminhamento do representante eleito ao
78
respectivo conselho é o mesmo usado para a representação de usuários.
A representação do governo é indicada pela gestão executiva, recaído quase sempre sobre
o secretário de saúde de cada esfera de governo. Os prestadores de serviços podem ser públicos,
filantrópicos ou privados, desde que conveniados com o SUS e eleitos em fórum próprio,
cumprindo as mesmas formalidades que cumprem os usuários e os trabalhadores da saúde.
Para se compreender melhor o processo de construção dos conselhos, é necessário um
resgate da história que envolve a criação do Conselho Nacional de Saúde – CNS, lembrando
que esta instância, até 1990, funcionava como órgão consultivo do Ministério da Saúde. Na sua
primeira versão, o CNS foi instituído pela Lei Nº. 378, de 13 de janeiro de 1937, para subsidiar
as ações internas do Ministério da Saúde e da Educação. Com a divisão deste ministério, o CNS
recebeu nova regulamentação, sendo, desta vez, instituído por meio do Decreto Nº. 34.347, de
08 de abril de 1954, com a função de dar assistência ao novo Ministério da Saúde na
determinação das bases gerais dos programas de proteção à saúde. Em ambos os casos, seus
membros eram indicados pelo Ministro de Estado.
Nesta fase, o CNS era composto por 17 (dezessete) membros e as funções da secretaria
executiva eram exercidas por servidores do próprio Ministério da Saúde. Em 1959, o Decreto
Nº. 45.913 estabeleceu nova composição para o CNS, que passou a ter 24 (vinte e quatro)
conselheiros. Em 1960, ocorre nova mudança, desta vez referendada pelo Decreto Nº.
47.793/60, que instituiu como membros natos do CNS os ex-ministros de estado dos negócios
da saúde. O Decreto Nº. 847, de 05 de abril de 1962, definiu como finalidade do CNS a tarefa
de assistir o Ministro de Estado da Saúde, com ele cooperando no estudo de assuntos
pertinentes a sua pasta, e modificou a sua composição que passou a contar com o número de 27
(vinte e sete) conselheiros.
Na década de 70, a atuação do CNS é ampliada pelo Decreto Nº. 67.300, de 30 de
setembro de 1970, documento a partir do qual este conselho passa a ter a atribuição de
79
examinar e emitir pareceres sobre questões ou problemas relativos à promoção, proteção e
recuperação da saúde. Neste período, ao CNS, eram submetidas também todas as matérias,
enviadas pelo Ministro de Estado, que, por força de lei, tinham que ser submetidas à sua
apreciação.
Em 1987, foi publicado o Decreto Nº. 93.933, dispondo sobre a organização e as
atribuições do CNS. Com funções normativas e de assessoramento do Ministro de Estado da
Saúde, passa a ser composto por 13 (treze) membros indicados pelo governo, inclusive os 7
(sete) representantes da sociedade civil, que deveriam ser escolhidos entre as personalidades de
notória capacidade e comprovada experiência na área da saúde.
O Decreto Nº. 99.438, de 07 de julho de 1990 – que já foi alterado pelos Decretos de Nº.
1.448/95 e de Nº. 1.974/96 – regulamentou as novas atribuições do CNS e definiu as entidades
e os órgãos que passariam a compor o novo plenário, agora com 30 (trinta) membros. Essa
legislação mais recente, que foi fruto de longa negociação do movimento social com o
Ministério da Saúde, determinou a participação, na composição do CNS, dos quatro segmentos
já citados anteriormente: usuários, trabalhadores da saúde, governo e prestadores de serviço de
saúde.
Para orientar e garantir a organização desses colegiados foi necessário ampliar o
arcabouço legislativo que regulamenta o tema com a emissão da Resolução Nº. 33/92, do
Conselho Nacional de Saúde, a qual assegura a paridade na composição dos conselhos de saúde
no âmbito estadual e municipal. Essa última regulamentação sensibilizou os conselheiros
nacionais para a necessidade de também se assegurar a paridade na composição do CNS. Desde
então, diversas comissões e grupos de trabalho foram criados para estudar novas possibilidades
de composições para o CNS.
Em 1998, foi aprovada uma recomposição que não chegou a atender plenamente aos
anseios dos membros do CNS, mas que promoveu uma significativa ampliação da participação
80
dos trabalhadores de saúde. A proposta de compor o CNS a partir das determinações da
Resolução CNS Nº. 33/92 ficou sobrestada por esboçar divergências. Em 2003, as negociações
foram retomadas, delas resultando o Decreto Nº. 4.699, de 19 de maio de 2003, que ampliou o
mandato dos conselheiros de então para até o dia 31 de agosto, e determinou ao CNS formular
proposta de alteração de sua composição para ser homologada até o prazo final de 03 de julho
de 2004, data em que foi aprovada a nova composição, que passou a ser de 40 (quarenta)
membros, incluindo, entre estes, representantes do movimento de mulheres, do movimento
indígena e dos movimentos populares nacionais, em respeito a reivindicações de conselheiros
do próprio CNS. Além disso, o referido Decreto assegurou a paridade na composição do CNS,
ampliando definitivamente a representação dos trabalhadores de saúde nas instâncias de
deliberação.
Para suprir a necessidade prioritária e imediata de organizar e democratizar a participação
popular no CNS foi estabelecido um mandato provisório para os novos conselheiros com o
intuito de possibilitar ao plenário a elaboração de critérios eleitorais que pudessem garantir a
legitimidade e a legalidade das representações neste conselho, de acordo com o aprovado na
XII Conferência Nacional de Saúde.
Em novembro de 2003, o CNS revoga a Resolução Nº. 33/92, ao emitir a Resolução Nº.
333/2003, em consonância com propostas aprovadas nas duas últimas conferências de saúde.
Entre as mudanças ocorridas a partir desta substituição, merecem destaque: 1) o presidente do
conselho passa a ser eleito entre seus membros; 2) o conselheiro que ocupe ou passe a ocupar
cargos de confiança ou de chefia que venha a interferir na sua autonomia representativa poderá
ser substituído, a juízo da entidade que representa; 3) os poderes Legislativo e Judiciário, por
não se configurarem como poderes independentes, não podem fazer parte da composição do
CNS; 4) o conselheiro, cuja função é de relevância pública e, portanto, não remunerada, tem
garantida a sua dispensa do trabalho, sem nenhum prejuízo, para o comparecimento às reuniões,
81
capacitações e outras ações específicas do conselho.
A estrutura e funcionamento dos conselhos de saúde devem ser garantidos pelo governo,
em qualquer dos seus níveis, pois o seu bom funcionamento depende minimamente da
existência de dotação orçamentária e de uma estrutura administrativa, com um quadro de
pessoal, específico para cada caso, que contemple uma secretaria executiva, em conformidade
com o que reza a NOB-RH. O gerenciamento do orçamento do conselho deve ser ditado pelo
seu plenário, que levará em consideração, na destinação das verbas, a necessidade de custear a
capacitação de seus conselheiros, mediante cursos ou eventos destinados a este fim, bem como
a imprescindível participação destes em plenárias e conferências estaduais e nacionais.
A cada três meses deve constar da pauta de reunião do conselho uma prestação de contas
que é realizada pelo gestor da saúde, para demonstração da aplicação dos recursos no
encaminhamento da agenda de saúde pactuada, ou seja, para a apresentação do relatório de
gestão. Sempre que necessário, o conselho deve convidar profissionais de saúde e
coordenadores de programas para apresentarem as ações que estão desenvolvendo, com a
finalidade de acompanhar os resultados destas ações. Para o desempenho de suas atribuições,
pode ainda constituir comissões internas de caráter permanente ou provisório, compostas
exclusivamente por conselheiros ou com a participação de pessoas alheias ao conselho, desde
que o assunto tratado assim o exija.
Seu calendário de reuniões deve contemplar pelo menos uma reunião ordinária por mês,
podendo ocorrer reuniões extraordinárias sempre que houver necessidade, respeitando-se o
tempo regulamentar para a convocação. Para as reuniões, que deverão ser sempre abertas ao
público, serão disponibilizados previamente atas, minutas de resolução, pareceres, ou qualquer
outro material que componha a sua pauta.
Entre as atribuições dos conselhos de saúde, além da competência para elaborar o próprio
Regimento Interno, destacam-se, pela importância, 1) a discussão, elaboração e aprovação de
82
propostas de operacionalização das diretrizes aprovadas pelas conferências de saúde; 2) a
atuação na formulação e no controle da execução da política de saúde, incluindo os seus
aspectos financeiros e econômicos; 3) a proposição de estratégias para a sua aplicação de
recursos financeiros nos setores público e privado; 4) a definição de diretrizes para elaboração
dos planos de saúde5) a deliberação sobre os planos de saúde, conforme exijam as situações
epidemiológicas e a capacidade organizacional dos serviços; 6) o estabelecimento de estratégias
e procedimentos de acompanhamento da gestão do SUS, inclusive com a articulação de outros
conselhos; 7) a aprovação da proposta orçamentária anual da saúde; 8) a proposição de critérios
para a programação e execução financeira e orçamentária dos fundos de saúde com o devido
acompanhamento da movimentação e destinação dos recursos; 9) a análise, discussão e
aprovação do relatório de gestão, com as devidas prestações de contas e informações
financeiras; 10) a fiscalização e acompanhamento dos serviços de saúde.
De acordo com dados fornecidos pelo Conselho Estadual de Saúde da Paraíba, cerca de
90% dos conselhos municipais de saúde existente no estado ainda não obedecem às
determinações da Resolução Nº. 333/2003. O Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa,
após vivenciar um processo bastante conflituoso de discussões, adequou-se às normas contidas
na referida resolução.
A institucionalidade do controle social se produz no âmbito do conselho, a partir da
representação participativa que assinala a sua composição. A análise da organização e do
funcionamento de um conselho de saúde acaba por revelar que a sua atuação é caracterizada
pelo entrelaçamento de dois modelos de democracia – a democracia representativa e a
democracia participativa –, uma vez que cada membro do conselho é eleito por seus pares para
representar a entidade ou comunidade que o elegeu, por meio de processo participativo em que
os segmentos representados assumem o compromisso de defender os interesses da coletividade.
A participação da sociedade nas políticas de saúde por meio da representação se torna legítima
83
à medida que a atuação de seus membros esteja articulada com as bases que os elegeram.
5. O CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA
5.1. CARACTERIZAÇÃO DO MUNICÍPIO
De acordo com dados estatísticos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística –
IBGE, em 2005, o Município de João Pessoa tem uma população de 660.798 (seiscentos e
sessenta mil, setecentos e noventa e oito) habitantes, sendo 45,7% desta população composta da
faixa etária que vai dos 15 aos 39 anos, dado que indica trata-se de uma população bastante
jovem que se encontra em plena fase produtiva da vida. Do total de habitantes registrado,
46,7% são do sexo masculino e 53,3% são do sexo feminino, de modo que a proporção do
número de mulheres para homens é de 0,87. Apesar de ter uma população jovem, João Pessoa é
a segunda capital do Nordeste em número de idosos. Sua taxa de crescimento média anual, no
período compreendido entre 1991 e 2000, foi de 2,14%, enquanto a taxa de urbanização
permaneceu estável, uma vez que 100% da população reside no espaço urbano
(IBGE/MS/DATASUS).
No mesmo período, foi verificado um crescimento de 8,9% no Índice de Desenvolvimento
Humano Municipal – IDH-M, que saiu de 0,719, registrado em 1991, para 0,783 em 2000, o
que assegurou a João Pessoa ocupar a 9ª posição na Região Nordeste e ser considerada,
segundo a classificação do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD, um
município de médio desenvolvimento humano. As dimensões que mais contribuíram para esse
crescimento foram a educação com 42,7%, seguida pela longevidade, com 31,2%, e pela renda,
com 26 %. (Cf. IBGE, 2002).
O Município de João Pessoa está localizado na porção mais oriental do Continente
84
Americano e do Brasil, registrando uma longitude oeste de 34º47'30" e latitude sul de 7º09'28.
Com uma área de 210,80 km² e densidade demográfica de 2.822,2 hab/km², limita-se ao norte
com o Município de Cabedelo e ao sul com o Município do Conde, limitando-se a leste com o
Oceano Atlântico e a oeste com os Municípios de Bayeux e Santa Rita. A altitude média em
relação ao nível do mar é de 37m, com altitude máxima de 74 metros nas proximidades do rio
Mumbaba, predominando em seu sítio urbano, terrenos planos com cotas da ordem de 10
metros, na área inicialmente urbanizada (Wikipédia, 2006).
O clima da cidade é do tipo mediterrâneo ou nordestino seco, com temperaturas médias
anuais de 26ºC. Verifica-se neste município apenas duas estações climáticas, marcadas por
chuvas que ocorrem no período de outono e inverno, que vai de março a agosto, e por muito sol
durante todo o resto do ano. A denominação mais usual para o clima da cidade é o de Tropical
Úmido. Sua vegetação recebe a denominação de Mata Latifoliada Perenifolia Costeira, o que
corresponde a Mata Atlântica devastada.
A População Economicamente Ativa – PEA representa 52,3% da população total. Os
setores da indústria de transformação e da construção civil empregam 3,41%, enquanto os
setores de comércio e serviços respondem por 62,8%.Os desempregados representam 22,52%
da PEA. A renda per capita média do município cresceu 35,2%, passando de R$ 247,55,
registrado em 199,1 para R$ 334,69, atingido em 2000. A pobreza (medida pela proporção de
pessoas com renda domiciliar per capita inferior a R$ 75,50, equivalente à metade do salário
mínimo vigente em agosto de 2000) diminuiu 25,2%, passando de 36,9%, registrado em 1991,
para 27,6%, em 2000. A desigualdade cresceu, uma vez que o Índice de Gini passou de 0,62,
registrado em 1991, para 0,63, em 2000. Seu Produto Interno Bruto – PIB somava, em 2002, R$
3.094.538.000,00 que representava, em relação ao PIB estadual, uma participaçaõ de 26,6% dos
rendimentos (Cf. IBGE, 2002).
A partir das pesquisas realizadas pelo IBGE, em 1991, e pelo Instituto de
85
Desenvolvimento Municipal e Estadual da Paraíba – IDEME, em 1998, é possível se constatar
que o rendimento do pessoal empregado que recebia até três salários mínimos variou de 74,90%
(IBGE) para 63,2% (IDEME), enquanto a estrutura percentual por classe de rendimentos não
sofreu alterações significativas.
5.2. AMBIENTE POLÍTICO-INSTITUCIONAL
5.2.1. O PODER LOCAL
A análise que segue se refere ao período pós-regime militar, quando o município era
considerado área de segurança nacional, tendo os seus administradores escolhidos de forma
indireta, sem o voto popular. A conquista do voto direto para as áreas de segurança nacional
contou com uma forte mobilização da sociedade, que conduziu o movimento tendo à frente
setores democráticos e setores ligados à esquerda política. Este movimento, que culminou com
o fim do regime político imposto pela ditadura militar e a instituição de uma nova constituição
federal que previa a realização de eleições livres e diretas em todos os níveis, foi bastante
expressivo em João Pessoa.
A história do município de João Pessoa revela uma considerável tradição cívica,
construída consolidada por movimentos sociais organizados e agremiações de esquerda, ambos
com desempenho de relevante papel nas conquistas políticas, tanto no nível local como no
cenário nacional. Apesar desta tradição cívica, outro tipo de tradição se impõe no município: até
as últimas eleições municipais os prefeitos eleitos em sua maioria eram representantes de
amplas coalizões tipicamente conservadoras. Fazendo um breve recorte histórico, pode-se
perceber, por exemplo, que Cícero de Lucena Filho, em 1996, iniciou sua gestão como prefeito
de João Pessoa conduzido pelo Partido do Movimento Democrático Brasileiro – PMDB,
considerado esquerda política, mas foi reeleito, em 2002, pelo Partido da Social Democracia
86
Brasileira – PSDB. Os motivos que o levaram a mudar de partido foi a divisão ocorrida na
agremiação no ano de 2000, quando a direção estadual do Partido do Movimento Democrático
Brasileiro – PMDB paraibano não conseguiu chegar a um consenso em torno de um candidato
que pudesse disputar o governo do estado em nome do partido. A disputa interna, que também
propiciou a passagem da família Cunha Lima do PMDB para o PSDB, redefiniu o quadro
partidário em todo o Estado da Paraíba.
No entanto, nas últimas eleições municipais, João Pessoa passou por grande mudança na
esfera política, uma vez que, em outubro de 2004, elegeu como Prefeito da cidade, o candidato
Ricardo Vieira Coutinho, representante de um partido político que tem origem na esquerda
democrática, o Partido Socialista Brasileiro – PSB4. O atual prefeito, que tem uma respeitável
trajetória política, iniciou sua carreira no movimento estudantil, tendo sido o fundador do
Sindicato dos Servidores da Saúde e militante ativo do Partido dos Trabalhadores – PT, na
Paraíba, foi também vereador na capital paraibana, antes de ocupar o cargo de prefeito.
O Poder Legislativo no município é exercido pela Câmara Municipal, por força da
Constituição Federal, da Constituição Estadual e da Lei Orgânica do Município. A primeira
legislatura municipal ocorreu de 1947 a 1951, quando os onze parlamentares da época se
dividiam entre os partidos União Democrática Nacional – UDN, Partido Socialista Brasileiro
PSB, Partido Social Democrata – PSD e Partido Republicano Progressista – PRP. Atualmente, a
Câmara Municipal é caracterizada por expressiva pluralidade partidária, uma vez que sua
composição contempla 21(vinte e um) vereadores distribuídos pelos partidos políticos da
seguinte forma: cinco vereadores pertencem ao Partido Socialista Brasileiro – PSB e três ao
Partido Democrático Trabalhista – PDT, tendo o Partido as Social Democracia Brasileira –
4 Partido Socialista Brasileiro – sua ideologia baseia-se no Socialismo e Liberdade. Fundado em 1945 por um grupo de intelectuais e políticos
em luta pelos ideais de transformações sociais e pela construção de uma sociedade efetivamente democrática. Anteriormente o movimento era denominado Esquerda Democrática, e após dois anos se transformou no Partido Socialista Brasileiro.
87
PSDB, o Partido dos Trabalhadores – PT, o Partido Trabalhista Brasileiro – PTB, e o Partido
Liberal – PL, cada um deles, uma representação de dois vereadores, e o Partido Progressista –
PP, o Partido Republicano Progressista – PRP, o Partido Republicano Brasileiro – PRB, o
Partido Popular Socialista – PPS e Partido do Movimento Democrático Brasileiro – PMDB, um
vereador, cada um deles.
O Plenário da Câmara é o órgão máximo do Poder Legislativo Municipal que tem como
competência a tomada de decisões que disponha sobre assuntos que lhe sejam próprios. Sua
função primordial é a legislativa. Sua organização contempla uma mesa diretora e quatro
comissões – Comissão de Finanças e Orçamento, Comissão de Políticas Públicas, Comissão de
Obras e Administração Pública e Comissão de Cidadania Participativa. Uma das atribuições do
Poder Legislativo Municipal é a fiscalização dos atos do Poder Executivo, inclusive aqueles da
administração indireta.
A relação entre os poderes executivo e legislativo nem sempre é amistosa. No período em
que esta pesquisa foi realizada, a maioria dos vereadores fazia oposição ao prefeito, o que
dificultou a aprovação do projeto de adequação do Conselho Municipal de Saúde à Resolução
Nº. 333/2003, do Conselho Nacional de Saúde. Essa situação desgastante levou o CMS e a
gestão a tomarem medidas enérgicas para assegurar a eleição para o mandato do biênio
2007/2008, situação conflituosa que mostra as dificuldade que podem ocorrer no exercício do
controle social da saúde quando há interferência de divergências político-partidárias.
5.2.2. CULTURA CÍVICA
A sociedade civil de João Pessoa é composta de inúmeras organizações sociais que
abrangem os mais vários setores da sociedade. Desde o período monárquico que se verifica a
existência de conflitos entre a sociedade civil organizada e o poder político instituído. Com
88
participação importante no cenário político brasileiro, a sociedade civil organizada de João
Pessoa teve papel determinante, por exemplo, Revolução de 1930, entre outros momentos
políticos históricos. A participação da sociedade civil à frente dos problemas sociais surgidos
com o processo de industrialização possibilitou o surgimento de associações, sindicatos e
partidos políticos comprometidos com a luta pelos direitos sociais. De acordo com Putnam, as
tradições cívicas podem influenciar fortemente o desenvolvimento econômico e o bem estar
social, bem como o desempenho institucional (Putnam, 1996).
Os movimentos sociais organizados de João Pessoa representaram significativa
contribuição na resistência às ditaduras do Estado Novo (1937-1945) e Militar em (1964-1985),
bem como desempenharam papel importante na defesa do estado democrático e de direito e no
movimento pelo impeachement do presidente Collor, em uma demonstração clara de que esta
cidade que possui uma tradição associativa e uma cultura cívica consolidadas e refletidas no
grande número de movimentos sociais presentes no CMS5.
Fazem parte da composição do CMS a Associação dos Diabéticos de João Pessoa, o
Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas pela Hanseníase – MORHAN* a Federação
dos Trabalhadores da Agricultura – FETAG* a Associação Comunitária dos Moradores de
Mangabeira, a União Comunitária de Mangabeira, a Sociedade dos Hemofílicos*, o Movimento
Popular de Saúde de Mangabeira, o Sindicato dos Motoristas e Trabalhadores em Transportes
Rodoviários de Passageiros e Cargas do Estado*, a Associação de Portadores de Deficiência –
ASPADEF*, o Sindicato dos Odontólogos da Paraíba – SINDODONTO*, o Sindicato dos
Médicos*, o Sindicato dos Técnicos de Segurança do Trabalho/PB*, o Sindicato dos
Trabalhadores Federais em Saúde e Previdência/PB – SINDSPREV*, a Federação das
5 As entidades marcadas com asterisco são de abrangência Estadual. Algumas fazem parte do Conselho Estadual de Saúde. A Resolução 333/03,
diz que as entidades de abrangência estadual de vem ocupar vaga no conselho estadual de saúde e só quando trata-se de município sede de núcleo
é importante a presença do núcleo regional de saúde e/ou Secretaria Estadual de Saúde. Essas entidades acabam por ocupar vagas que poderiam destinar-se as demais entidades de abrangência municipal. No caso de João Pessoa, por ser sede do 1º Núcleo Regional de Saúde, contempla a
representação da SES/PB.
89
Entidades Filantrópicas e de Misericórdia/PB*, a Associação Paraibana dos Hospitais*, a
Federação Paraibana de Associações Comunitárias – FEPAC*, a Fraternidade Cristã de
Doentes e Deficientes de João Pessoa, o Sindicato dos Farmacêuticos*, a Associação dos
Agentes Comunitários de Saúde – AACS, o Sindicato dos Trabalhadores em Saúde/PB –
SINDSAÚDE*, a União Pessoense das Associações Comunitárias – UPAC, a Central Única
dos Trabalhadores – CUT/PB*, a ASSENDICON/PB*, a Associação Brasileira de Odontologia
– ABO/PB, o Coletivo de Estudantes em Saúde/PB, e o Instituto dos Cegos da Paraíba.
5.3. GESTÃO PÚBLICA
5.3.1. A SAÚDE NO MUNICÍPIO
A saúde pública no município é gerenciada pela Secretaria Municipal de Saúde – SMS,
ligada diretamente ao Poder Executivo, tendo por responsabilidade a gestão plena do Sistema
Único de Saúde – SUS. Além das ações e serviços de saúde oferecidos ao município, o órgão é
responsável pela formulação e implantação de políticas, programas e projetos que visem à
promoção de uma saúde de qualidade ao usuário do SUS. Seus Distritos Sanitários têm a
função de organizar a rede de cuidado progressivo do sistema e garantir à população acesso aos
serviços básicos, como também aos especializados e à assistência hospitalar.
De acordo com o Plano Municipal de Saúde da SMS, a mortalidade infantil é um dos
indicadores mais sensíveis para se medir o coeficiente de saúde de uma população. Isso porque
a morte de crianças menores de um ano está diretamente relacionada a condições de vida
ligadas aos seguintes aspectos: pré-natal, gravidez, história materna, conduta e doenças
maternas, ruptura precoce de membrana, gemiparidade, idade materna, consangüinidade,
procedimentos perinatais, mortalidade perinatal, condições e tipo de parto, síndrome da morte
súbita, estado marital, intervalo entre partos, fatores interpartais, diferenças raciais materna e
90
infantil, condições sócio-econômicas, prematuridade, baixo peso da criança ao nascer, má
formação congênita, presença do HIV na mãe, e de outras doenças infecto-contagiosas.
Segundo informações contempladas no Plano Municipal de Saúde, João Pessoa passou a
contar, em 1990, com o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC, implantado
à semelhança do Sistema de Mortalidade – SIM, que tem como objetivo a coleta de dados sobre
os nascimentos informados em todo o território nacional, para o fornecimento de informações
sobre a natalidade em todos os níveis do sistema de saúde.
Outro indicador importante para medir o nível de saúde de uma população é a morte
materna. Em 2002, João Pessoa teve números preocupantes de mortalidade materna, apesar dos
investimentos feitos na atenção básica e da ampliação das equipes de saúde da família. Nos
últimos seis anos a mortalidade materna vem demonstrando tendência à redução, dado que
indica melhoria das condições de vida e saúde das mulheres residentes no Município de João
Pessoa. No ano de 2005, registraram-se apenas três óbitos maternos, todos com investigação
domiciliar, ambulatorial e hospitalar realizada pelo Setor de Vigilância Epidemiológica e
concluída antes do prazo legal, que é de trinta dias a partir da data do evento. Os óbitos
ocorreram, segundo a SMS, por causas mal definidas, o que representa um grave problema de
saúde pública, já que revela uma baixa confiabilidade das informações geradas. A causa básica
do óbito é um indicador da qualidade das estatísticas sobre morte: quanto menor essa proporção
de óbitos por causas mal definidas, melhor é a qualidade das estatísticas.
A SMS considera que o Município de João Pessoa possui uma posição privilegiada em
relação ao cenário nacional. Para o Ministério da Saúde, o percentual inferior a 10% do total de
óbitos com causa básica mal definida é considerado ideal. O índice de 1,6%, registrado em
2005, pode ser atribuído à implantação da investigação dos óbitos dessa categoria, realizada
pela Vigilância Epidemiológica Municipal, além da implementação de ações educativas
voltadas para o profissional médico que visam à sensibilização quanto à importância do
91
preenchimento fidedigno do formulário da consulta médica.
De acordo ainda com dados fornecidos pela SMS, entre 2000 e 2005, as doenças
cardiovasculares foram as maiores responsáveis pelos óbitos ocorridos por causa determinante,
apresentando ainda uma tendência de aumento anual. Já os óbitos ocorridos por causas externas
assumem a segunda posição das mortes mais freqüentes.
As informações aqui prestadas dizem respeito a dados referentes à população pessoense,
embora João Pessoa seja considerada um pólo de saúde que atende a demanda dos municípios
circunvizinhos e de outras cidades de pequeno porte independentemente da sua localização no
Estado.
5.3.2. FUNDO MUNICIPAL DE SAÚDE
O Fundo Municipal de Saúde – FMS foi criado por meio da Lei Orgânica Municipal, de
02 de fevereiro de 1990, e disciplinado pela Lei Nº. 6.643, de 25 de abril de 1991, editada na
gestão do Prefeito Constitucional Carlos Alberto Pinto Mangueira e do Secretário Municipal de
Saúde Geraldez Tomaz. Mais tarde, recebeu, na gestão do Prefeito Cícero Lucena, a
denominação de FUNSAU. Tem como objetivo criar as condições financeiras e de gerência
para o desenvolvimento das ações de saúde, executadas ou coordenadas no âmbito do
município. Compreende o atendimento à saúde universalizado, integral e hierarquizado, a
vigilância sanitária e epidemiológica, com ações de interesse individual e coletivo, e a
elaboração do controle e da fiscalização das agressões ao meio ambiente, atuando também no
controle e fiscalização do ambiente de trabalho, em articulação com as entidades competentes
das esferas federal, estadual e municipal.
Cabe ao Secretário Municipal de Saúde gerenciar o FMS, sem se afastar de sua finalidade
precípua que se efetiva a partir das seguintes ações: 1) estabelecer políticas de aplicação dos
recursos em conjunto com o Conselho Municipal de Saúde; 2) acompanhar, avaliar e decidir
sobre a realização das ações previstas no Plano Municipal de Saúde; 3) submeter ao Conselho
92
Municipal de Saúde o plano de aplicação a cargo do Fundo, em consonância com o Plano
Municipal de Saúde e com a Lei de Diretrizes Orçamentárias, bem como demonstrações
mensais da receita e despesas do fundo; 4) firmar convênios e contratos, inclusive de
empréstimos, quando autorizado pelo prefeito, referente a recursos que serão administrados
pelo Fundo.
Para que haja o controle social sobre a saúde pública, é de fundamental importância que
todos os membros do Conselho Municipal de Saúde conheçam a lei que dispõe sobre os
recursos da saúde, bem como os critérios utilizados para o investimento no setor. Na entrevista
que realizamos com os conselheiros municipais de saúde de João Pessoa não conseguimos
visualizar esta situação ideal. Dos 24 (vinte e quatro) conselheiros que compõem o Conselho
Municipal de Saúde de João Pessoa, conseguimos entrevistar 16 (dezesseis). Ao questionarmos
acerca do FMS, obtivemos os seguintes resultados: sete conselheiros sabem do que trata o FMS
e conhecem a lei que o criou; seis entrevistados sabem o que é o fundo, mas desconhecem o
texto legal que dispôs sobre a sua criação; um dos entrevistados sequer sabe da existência do
FMS e dois conselheiros não apresentaram clareza na explanação que fizeram.
Os depoimentos abaixo transcritos provam que é necessário ao Conselho Municipal de
Saúde de João Pessoa conhecer mais detalhadamente o documento legal que disciplina o FMS
para que seus membros possam exercer com mais propriedade as suas atribuições de controle e
fiscalização do bem público. Vejamos os depoimentos:
“Olha, eu sei que existe o Fundo Municipal de Saúde, mas não
tenho informação sobre como funciona” ( conselheira);
“Tenho conhecimento porque eles mandam pra gente”
(conselheira);
“O Fundo Municipal de Saúde é primordial para que o SUS
caminhe” (conselheiro).
93
5.3.3. FONTES DE FINANCIAMENTO E INSTRUMENTOS DE GESTÃO
A saúde pública em João Pessoa é financiada, como já foi informado anteriormente, com
os recursos do FMS, cuja receita tem origem no orçamento da Seguridade Social, em
conformidade com o que dispõe o artigo 30 da Constituição da República, nos rendimentos e os
juros provenientes de aplicações financeiras, no produto de convênios firmados com outras
entidades, nas doações, em espécie, feitas diretamente a este fundo, na arrecadação das taxas de
fiscalização sanitária e de higiene, multas e juros de mora por infrações ao código sanitário
municipal, bem como nas parcelas de produto de arrecadação de outras receitas próprias
oriundas das atividades econômicas de prestação de serviços e de outras transferências que o
município tenha direito a receber por força de lei ou de convênios no setor.
Os instrumentos de gestão devem ser elaborados a partir de um diagnóstico da realidade
do município para que possam contemplar as reais necessidades da população assistida. De
acordo com informações prestadas pela Secretaria Municipal de Saúde, o Plano Plurianual –
PPA e o Plano Municipal de Saúde – PMS, gestão 2006/2009, foram construídos a partir de
estratégias traçadas pela Educação Permanente em Saúde – EPS, em cuja base está o
entendimento de que a construção coletiva possibilita e estimula a socialização do compromisso
e das responsabilidades dos atores inseridos na área da saúde. Desta forma, participaram da
elaboração destes documentos tanto a gestão como os trabalhadores e usuários do SUS. Para
tanto, foram realizadas, nos distritos sanitários, várias oficinas com o objetivo de eleger as
prioridades e metas definidas na Lei de Diretrizes Orçamentárias – LDO, considerando como
subsídio os relatórios de atividades das áreas técnicas, as propostas de projetos e atividades dos
vários setores da saúde e as prioridades definidas nas plenárias do orçamento democrático.
As informações acima disponibilizadas nos conduzem à conclusão de que a elaboração do
PPA e do PMS foi resultado de um processo de construção coletiva que utilizou a integralidade
94
e intersetorialidade para promover o gerenciamento participativo, o que pode ser considerado já
um significativo avanço em direção à horizontalidade da gestão. No entanto, as 16 (dezesseis)
entrevistas realizadas com membros do CMS, tendo como tema o Plano Municipal de Saúde,
revelaram que este documento foi apresentado a eles apenas na última hora, durante a
realização das oficinas, o que nos faz ponderar que o simples acesso ao PMS não confirma o
controle social que o CMS deveria ter exercido na elaboração ou avaliação do referido plano.
5.3.4. ORÇAMENTO E PRESTAÇÃO DE CONTAS
Ao Plano Municipal de Saúde foram destinados recursos orçamentários cujo valor atinge
a soma de R$ 218.019.170,00, montante que se divide entre recursos gerados com receita
própria e recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde. Nos anexos do PMS constam
inúmeros quadros que detalham a aplicação deste valor nos vários tipos de investimentos que
são feitos na saúde. Abaixo, apenas para que possamos ter uma visão geral do uso desde recurso
financeiro, resumimos a distribuição do valor supracitado pelas ações de saúde.
AÇÃO
RECURSOS ORDINÁRIOS
R$
FUNDO NACIONAL DE SAÚDE
R$
Atenção Básica 3.320.000,00 25.889.472,00
Média e Alta Complexidade 12.403.729,00 93.999.162,00
Assistência Farmacêutica 7.136.238,00 1.687.954,00
Vigilância em Saúde 516.000,00 3.990.409,00
Financiamento para a Gestão do SUS
Participação e Controle Social com a
Manutenção do CMS
Conferências Municipais de Saúde
41.562.859,00
5.000,00
-
14.343.900,00
60.000,00
10.000,00
Investimentos 6.434.874,00 6.734.576,00
Total geral 71.373,700, 00 146.645.473,00
Total global 218.019.170,00
95
Como podemos observar pelo quadro orçamentário acima exposto, os maiores
investimentos na saúde pública do Município de João Pessoa são realizados com recursos
oriundos do Fundo Nacional de Saúde – FNS, cabendo à gestão municipal uma contribuição
que corresponde, em termos percentuais, a aproximadamente 50% do valor total investido pelo
FNS.
Para a prestação de contas dos recursos públicos funciona como excelente instrumento de
fiscalização, além de balancetes e quadros de receitas e despesas, o relatório de gestão. Este
documento deve conter informações e dados referentes a tudo o que foi realizado durante o ano,
devendo ser avaliado, anual ou bienalmente, pelo Conselho Municipal de Saúde em análise que
contemple a relação deste relatório de gestão com o Plano Municipal de Saúde. Para oferecer
uma visão geral da gestão da saúde no Município de João Pessoa, no período objeto desta
pesquisa, faremos a seguir uma síntese dos relatórios de gestão de 2004 e 2005.
O relatório de gestão do ano de 2004 descreve as ações realizadas no período de janeiro a
outubro de 2004, apresentando informações sobre cada recurso utilizado no setor. Consta deste
documento dados do cadastramento do Cartão Nacional do SUS, informações sobre todas as
realizações de processos licitatórios, descrição de cada contrato realizado para a prestação de
serviços, inclusive para a contratação de profissionais para o Programa de Saúde da Família –
PSF, dele constando ainda descrição dos gastos feitos com a locação de imóvel para
implantação e funcionamento das Equipes de Saúde da Família – ESF.
No referido relatório de gestão 2004 há também detalhamentos referentes à compra de
serviços, à realização de exames de alto custo, à compra de equipamentos para o setor de órtese
e prótese, à cobertura das ações de Vigilância Epidemiológica, às ações desenvolvidas na área
de saúde do idoso, na área de promoção à saúde integral do adolescente e na área de saúde do
escolar, havendo ainda informações relativas à aquisição, controle e distribuição de
medicamentos. Ações voltadas para a saúde mental, a saúde materno-infantil, o diabetes e a
96
hipertensão, entre outros, como a saúde oral, a saúde da mulher, da mesma forma, estão
descritas neste documento.
O relatório de gestão do ano de 2005 apresenta as ações desempenhadas no período de
janeiro a dezembro de 2005. Nele estão contempladas todas as ações realizadas nas diversas
áreas da saúde, tais como: atenção básica, saúde da criança e do adolescente, alimentação e
nutrição, saúde da mulher, imunização, saúde da família, saúde do idoso, saúde bucal, saúde
mental, hipertensão e diabetes, hanseníase, assistência ao pré-natal, além de descrever ações
específicas do setor administrativo, como a realização de processos licitatórios, auditorias, etc.
Como um dos indicadores de análise do objeto de estudo desta pesquisa é a avaliação do
acesso e do conhecimento que têm os conselheiros acerca desses instrumentos de prestação de
contas, não nos cabe aqui detalhar o conteúdo dos citados relatórios de gestão. Cabe-nos, antes,
ressaltar a sua importância e a necessidade de sua apreciação pelo conselho de saúde, uma vez
que se trata instrumento por meio do qual a sociedade pode exercer o controle social sobre a
execução daquilo que foi pactuado no Plano Municipal de Saúde.
De acordo com informações coletadas no Conselho Estadual de Saúde da Paraíba –
CES/PB, a maioria dos gestores não faz a apresentação anual, ou bienal, do relatório de gestão
ao conselho de saúde. Esta apresentação só ocorre quando é requisito indispensável ao
recebimento de recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde – FNS. Ao questionarmos os
conselheiros sobre o acesso que têm ao relatório de gestão, não obtivemos resposta de 31,3%
deles. Considerando que observamos certo compromisso da gestão em encaminhar esse
instrumento para a apreciação do conselho, acreditamos que os conselheiros que se abstiveram
de responder ao nosso questionamento, podem ter assim se comportado por estarem
vivenciando a primeira experiência no controle social, ou por não terem feito a leitura do
documento a que tiveram acesso, ou ainda simplesmente por não quererem se comprometer.
O relatório de gestão, apesar de muito importante, não é o único instrumento a que tem
97
acesso o controle social para cobrar a prestação de contas. De acordo com o que rezam a Lei
Nº. 8.142/90 e a Resolução CNS Nº. 333/2003, a cada três ou seis meses, a Secretaria de Saúde
deve apresentar ao conselho um quadro de receita e despesas realizadas e balancetes. Cabe ao
conselho avaliar, pedir vistas e esclarecimentos, se necessário, e deliberar sobre sua aprovação
ou não.
Ao perguntarmos aos conselheiros entrevistados se a Secretaria de Saúde tem cumprido
esta determinação, obtivemos o seguinte percentual de respostas: 62,6% dos 16 entrevistados
afirmaram que a prestação de contas é apresentada ao conselho, sendo que 31,3% deles
responderam que os prazos não são respeitados no envio desta prestação de contas; 56,3%
afirmam ter acesso aos documentos referentes à prestação de contas e 43% não responderam ao
questionamento. Este resultado nos leva a crer que a baixa freqüência de alguns conselheiros
nas reuniões ordinárias do conselho atrelada ao pouco conhecimento que têm sobre o assunto
talvez justifiquem as contradições observadas nesta investigação.
Prestação de contas é um assunto delicado e complexo que envolve questões éticas, de
poder e autonomia. Os recursos da saúde devem ser investidos nas ações de saúde, contudo
sabemos que nem sempre o gestor municipal dá autonomia ao seu gestor de saúde para gerir o
FMS, investindo recursos deste fundo em outras áreas da administração. Além disso, algumas
vezes a Lei de Responsabilidade Fiscal impõe limites contraditórios ao gestor, fazendo-o deixar
de suprir determinadas necessidades concretas da população que não estão contempladas na
norma. Se por um lado este tipo de controle e fiscalização pode impor limites negativos ao
gestor, por outro lado assegura procedimentos viciosos e ilícitos sejam praticados.
Ao entrevistarmos os 16 conselheiros sobre o nível de linguagem dos documentos que
circulam no conselho, 56,3% deles responderam que estes documentos são de difícil
compreensão, tendo em vista serem, quase sempre, escritos em linguagem muito técnica.
Mesmo quando a SMS disponibiliza técnicos para auxiliar a compreensão dos documentos, o
98
que nem sempre ocorre, o teor das prestações de conta passa despercebido para a maioria dos
conselheiros.
Além desta dificuldade expressa pelos conselheiros, outras questões interferem na
compreensão dos instrumentos de controle social. O pouco conhecimento que os conselheiros
têm sobre o SUS, o baixo nível de escolaridade de alguns, a falta de tempo para uma leitura
mais aprofundada, e mesmo o comodismo ou a subserviência justificam a pouca clareza com
que esses temas têm sido debatidos nas conferências e plenárias de conselhos de saúde, apesar
de constarem como conteúdo didático de capacitações que são realizadas constantemente. Tal
realidade só confirma a necessidade de um processo de capacitação permanente, em que seja
utilizada uma metodologia que estimule a leitura, o debate, a reflexão e a troca de experiências.
O pouco conhecimento sobre o papel e a competência dos conselhos e dos instrumentos
que regem o SUS, pode provocar conflitos desnecessários na correlação de forças pela
socialização das responsabilidades, podendo ainda provocar o não cumprimento da legislação, a
partir de deliberações ou tomada de decisões equivocadas, o que compromete a qualidade das
ações e serviços a que o usuário tem direito.
5.4. O CONSELHO DE MUNICIPAL DE SAÚDE: LIMITES E POSSIBILIDADES
O Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa foi criado em 1989, por meio do Decreto
Nº. 1.770, de 10 de janeiro de 1989, que posteriormente foi modificado pelos Decretos de Nº.
1.810, de 12 de julho de 1989, e o de Nº. 2.522, de 13 de setembro de 1993. Em 1997, o CMS
passou a ser regido pela Lei Nº. 8.301, de 31 de outubro de 1997.
A pesquisa de campo que realizamos para compreender o papel que este conselho
desempenha no controle social da saúde no Município de João Pessoa foi efetivada por meio de
consulta a seus documentos, portarias, ofícios, atas e resoluções, bem como pelo exame dos
99
relatórios de gestão e do Plano Municipal de Saúde. Além disso, sites na internet foram
consultados, diálogos com alguns funcionários foram mantidos e entrevistas, com aplicação de
questionários, foram realizadas com os conselheiros municipais de saúde. Visando à melhor
compreensão da sua estrutura e funcionamento, visitas in loco foram realizadas e reuniões
foram assistidas.
Como analisamos a atuação deste conselho no período que vai de 2004 a 2006,
consideramos importante ressaltar o processo que definiu a sua atual composição. Sob a égide
da Lei Nº. 8.301/97, mas sem a constituição de uma comissão eleitoral, o Presidente do
Conselho, em 20 de abril de 2004, deu início ao processo eleitoral com a publicação, em três
jornais de circulação estadual, do Edital de Convocação de Eleições do Conselho Municipal de
Saúde de João Pessoa.
O citado edital convocava os representantes dos movimentos sociais organizados
de usuários do SUS e dos trabalhadores da saúde do município a encaminharem documentos
oficiais, à Secretaria Executiva do Conselho Municipal de Saúde, acompanhados das atas,
registradas em cartório, e dos Estatutos de suas respectivas entidades, indicando titulares e
suplentes para o conselho. No que diz respeito à representação do governo e dos prestadores de
serviços de saúde, ofícios emitidos pela secretaria do CMS foram enviados às instituições as
quais compete fazer a indicação.
O segmento dos usuários e trabalhadores foi comunicado, por meio do Ofício CMS Nº.
01/2004, de 20 de janeiro de 2004, que as eleições para o preenchimento de vagas de titular e
suplente, referente à representação deste segmento, seriam realizadas nos dias 19 e 20 de maio,
às 14h, no auditório da Secretaria Municipal de Saúde. Inscreveram-se 56 candidatos, entre os
quais foram eleitos os conselheiros que, depois de um processo eleitoral que transcorreu de
forma tranqüila, experimentaram um considerável período de conflituosa convivência.
Oito anos após a publicação da Lei Nº. 8.301/97, em janeiro de 2005, o Poder Executivo
100
encaminhou à Câmara Municipal um projeto de lei para adequar o CMS à Resolução CNS Nº.
333/2003, porém sem lograr êxito. Em junho de 2006, com a emissão da Resolução Nº.º 05, de
06 de abril de 2006, nova tentativa de adequação do conselho às normas da Resolução CNS Nº.
333/2003 foi feita, mas também sem nenhum êxito registrado.
Neste intervalo, o CMS aprovou, por meio da Resolução Nº. 10, de 24 de maio de 2006,
publicada em 03 de junho de 2006, a prorrogação, por mais três meses, dos mandatos dos
conselheiros eleitos em 2004, como forma de pressionar o Poder Legislativo a providenciar a
adequação do conselho às normas do Conselho Nacional de Saúde em vigência. Esta decisão
provocou grande preocupação no Poder Executivo, que via na situação o comprometimento do
controle social na gestão da saúde.
Neste clima de comoção e preocupação, o CMS deliberou por eleger uma comissão mista
em parceria com outras entidades da sociedade civil para elaborar uma recomendação, datada
de 22 de agosto de 2006, solicitando ao Prefeito do Município de João Pessoa encaminhar a
edição de uma medida provisória, em substituição ao projeto de lei que se encontrava na
Câmara Municipal de João Pessoa, solicitando ainda que fosse mantido, na referida medida
provisório, o texto original daquele projeto de lei.
Ainda em agosto de 2006, foi publicada, no Semanário Oficial do Município Nº. 1.023, a
solicitada medida provisória, dispondo sobre o CMS – para adequá-lo à Resolução CNS Nº.
333/2003, no que se refere à sua composição, estrutura e funcionamento – e revogando a Lei
Municipal Nº. 8.301/97. A edição da citada medida provisória reflete a situação conflituosa que
colocou, de um lado, o Poder Executivo e o CMS e, do outro lado, o Poder Legislativo.
Em cumprimento à Medida Provisória que passou a reger o CMS, teve início novo
processo eleitoral, para definir o mandato 2006/2008. Para tanto, foi constituída, por meio da
Portaria Nº. 47/2006, da Secretaria Municipal de Saúde, uma comissão para conduzir o
processo eleitoral. A comissão, cuja composição contava com um presidente, um vice-
101
presidente, uma secretária, uma secretária adjunta, um relator e uma assessora de divulgação,
reuniu-se quatro vezes para elaborar o edital de convocação, os ofícios, as portarias, o
regimento interno, e tudo mais quanto fosse necessário para o êxito das eleições.
Foram abertas as inscrições, durante quatro dias, para o registro de candidaturas às vagas
dos segmentos dos usuários e trabalhadores, e solicitados, por meio de ofícios, a indicação dos
representantes do governo e dos prestadores de serviços. Após o encerramento das inscrições, a
comissão realizou análise da documentação exigida, homologando aquelas que estivessem em
conformidade com o Regimento Interno do CMS e, portanto, habilitadas para concorrer às
vagas. A comissão, durante todo o processo, esteve à disposição para prestar quaisquer
esclarecimentos que fossem solicitados.
No dia dezoito de setembro de 2006, a comissão eleitoral se reuniu para definir os
próximos encaminhamentos, momento em que o Vice-Presidente, Sr. Leonardo de Farias
Nóbrega, informou a existência de dois recursos, assinados, respectivamente, por
representações do Sindicato dos Odontologistas do Estado da Paraíba – SINDODONTO/PB e
do Sindicato dos Enfermeiros do Estado da Paraíba – SINDEP e por representações do
Sindicato dos Agentes de Saúde e Vigilância Ambiental – SINDASVAN.
Os recursos objetivavam a impugnação da inscrição e homologação das candidaturas da
Associação dos Servidores da Rede Municipal de Saúde de João Pessoa – ASRMS/JP e do
Sindicato dos Trabalhadores Municipais da Prefeitura de João Pessoa – SINTRAM/JP. Após a
análise dos referidos recursos, a comissão eleitoral acolheu a solicitação, indeferindo as citadas
inscrições e elaborando nova lista que foi publicada nas dependências da Secretaria Municipal
de Saúde e na página eletrônica da Prefeitura.
Três das entidades não reeleitas – SINDODONTO, SINDSAÚDE e UPAC – tiveram
grandes embates com a atual gestão de saúde. Os representantes da UFPB e do SINDSPREV
também protagonizaram conflitos, contudo, de forma bem mais moderada que os anteriormente
102
citados, sendo necessário aqui se ressaltar que o SINDODONTO e o SINDSAÚDE fazem parte
do grupo político de oposição à gestão atual. Além da ação movida durante o processo de
eleição, o SINDODONTO moveu, anteriormente, uma ação contra o secretário executivo do
conselho.
A organização desse processo eleitoral contou com toda infra-estrutura necessária,
promovendo inclusive uma discussão sobre o papel do CMS e dos seus conselheiros. O objetivo
da comissão ao colocar em discussão este tema foi de chamar a atenção para o fato de que, após
a adequação do CMS à Resolução CNS Nº 333/2003, o seu papel no controle social da saúde
assumiu maior importância. Desta forma, um debate nas plenárias de cada categoria poderia
melhorar a participação das futuras representações deste órgão colegiado. Plenárias das
entidades dos usuários ocorreram no Paço Municipal, ficando no seu auditório as
representações maiores, como as organizações de moradores e as organizações do segmento dos
trabalhadores em saúde e, em outras dependências do mesmo edifício, as demais categorias.
No dia 21 de setembro de 2006, como determinava a Portaria Nº. 46/2006, a comissão
instalou a mesa de credenciamento, das 08h30min às 09h30min. Precisamente às 10h o
presidente da comissão fez a chamada dos credenciados, explicando como seria o procedimento
eleitoral. Todos os fóruns de entidades, com exceção das organizações de moradores, definiram
consensualmente suas representações. A comissão ainda tentou o consenso, para que a votação
ocorresse de imediato, mas o delegado da Associação Comunitária dos Moradores do Conjunto
Costa e Silva, contrariamente, exigiu que o regulamento fosse cumprido.
Assim, a atual composição do CMS se caracteriza pela inserção de novas entidades no
cenário do controle social da saúde. Nas duas eleições aqui descritas, foram cumpridas todas as
etapas necessárias a um processo de composição de um conselho de saúde. Contudo, é inegável
que a última delas foi mais democrática e mais consciente, uma vez que assegurou capacitação
voltada para a responsabilidade que envolve o controle social.
103
A despeito de todo o cuidado com que vem sendo tratado o CMS, grande preocupação
ainda recai sobre ele: a medida provisória que atualmente o rege precisa ser transformada em
lei, o que depende do Poder Legislativo, que, como já pudemos observar, vinha se contrapondo
aos argumentos do Poder Executivo e do próprio CMS. De acordo com a percepção de um dos
funcionários com quem mantivemos diálogo, há, agora, grandes possibilidades de o CMS vir a
ser regulamentado em lei, pois a bancada de oposição ao governo municipal na Câmara
Municipal conta com apenas 03 vereadores.
Contextos dessa natureza demonstram claramente a existência de interferência de
interesses políticos partidários no controle social da saúde, o que é muito perigoso, por tudo o
que isso pode significar. Também são contextos dessa natureza que reforçam a importância que
tem um conselho na orientação das políticas públicas. Mesmo estando com problemas em sua
estrutura, organização ou composição, o conselho deve continuar atuando no controle social
para exigir da gestão, no exercício do seu papel, o desempenho adequado à atenção, à promoção
e à proteção da saúde pública.
Afirmar que um conselho deve continuar atuando mesmo que tenha problemas em sua
estrutura, composição ou funcionamento não significa dizer que devam ser negligenciados
cuidados com o respeito às orientações legais, com a permanente capacitação dos conselheiros,
e sobretudo com a manutenção da democracia no encaminhamento das demandas que ali se
apresentam. Cuidados dessa ordem podem evitar que interesses escusos e procedimentos ilícitos
comprometam a qualidade da saúde que é oferecida à população.
De acordo com a Lei Nº. 8.142/90, um conselho de saúde tem caráter consultivo,
deliberativo e normativo, devendo atuar permanentemente em conformidade com o que reza o
seu regimento interno, que, para ser eficiente, deve dispor sobre a operacionalização, a
organização, o funcionamento e a estrutura do conselho, em consonância com a legislação
atinente ao tema. No contexto do funcionamento, deliberações da plenária são transformadas
104
em resoluções que são homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera
de governo, podendo algumas delas ser homologadas pelo gestor da saúde. Outros
instrumentos, como moções de repúdio ou de apoio, recomendações e portarias, também são
elaborados no âmbito do conselho.
Apesar da grande responsabilidade que percebemos ter o conselho, ao entrevistarmos os
conselheiros do CMS, ainda obtivemos 25% de respostas negativas quando perguntamos se eles
conheciam a regulamentação do conselho. Este percentual, aparentemente baixo, é preocupante,
se lembrarmos que ao conselho cabe permanentemente a formulação e a proposição de
estratégias no controle da execução das políticas de saúde, inclusive em seus aspectos
econômicos e financeiros.
5.4.1. ORGANIZAÇÃO E INFRA-ESTRUTURA
A Resolução CNS Nº. 333/2003, como já informamos, estabelece as diretrizes para a
criação, reformulação, estruturação e funcionamento dos conselhos de saúde. A primeira
diretriz define o conselho; a segunda diretriz estabelece que cabe ao poder executivo,
respeitando os princípios da democracia, acolher as demandas da população, consubstanciadas
nas conferências de saúde; a terceira diretriz estabelece a sua composição, ressaltando a
paridade entre os representantes de usuários e o conjunto dos demais segmentos representados,
ressaltando ainda que o presidente do conselho deve ser eleito entre seus pares, em reunião
plenária; a quarta diretriz dispõe sobre a responsabilidade do governo em garantir uma dotação
orçamentária que assegure a autonomia necessária ao funcionamento do conselho, destacando
que na distribuição das atribuições se evitará, para fortalecer o processo democrático, qualquer
procedimento que crie hierarquia de poder entre conselheiros e funcionários ou permita
decisões tecnocráticas; a quinta e última diretriz dispõe sobre as competências do conselho,
105
realçando o respeito às leis federais e as indicações advindas das conferências de saúde.
O Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa, desde sua criação até o ano de 1993,
funcionava em uma pequena sala, localizada no prédio da Secretaria de Municipal de Saúde.
Neste período, a infra-estrutura do conselho era tão inadequada que as reuniões precisavam ser
realizadas em outro local, definido a depender da ocasião e disponibilidade da própria SMS.
Tarefas elementares como o controle das freqüências e a elaboração de atas eram executados
por um conselheiro que atuava como secretário ad doc, eleito para desempenhar o serviço
inerente à secretaria executiva. A partir de 1993, o conselho passou a contar com uma secretária
executiva, contatada especialmente para este fim, mas continuou funcionando precariamente,
no que diz respeito às instalações físicas. Somente no final de 2002, o conselho é transferido
para um espaço composto de quatro salas, também nas dependências da SMS, mais adequado
ao seu funcionamento. Nesta nova estrutura, o conselho passou a dispor de salas bem
equipadas, com computadores, telefone e fax. Em uma das salas está instalada a equipe de
apoio administrativo, na outra está a secretaria executiva, na terceira sala funciona o gabinete
do presidente do conselho, e, finalmente, na quarta sala, o conselho tem uma sala de reuniões.
Quando há necessidade de um espaço maior para as reuniões, utiliza-se o auditório da secretaria
de saúde ou o da câmara de vereadores. No período em que estávamos fazendo esta pesquisa,
uma quinta sala estava sendo preparada para a instalação de uma biblioteca.
A secretaria executiva é composta de um secretário executivo, contratado para dar
encaminhamento às deliberações da plenária, e uma equipe de apoio administrativo composta
por funcionários do quadro de servidores da prefeitura municipal. Nas duas ultimas gestões, o
presidente tem comparecido diariamente ao conselho para atender às demandas da população
no encaminhamento das deliberações do conselho, prática considerada muito positiva, já que o
conselho é um espaço privilegiado de mobilização e articulação contínuas da sociedade.
A secretaria executiva tem como atribuições, organizar as pautas, atas, que enviados com
106
antecedência aos conselheiros, bem como elaborar os ofícios e controlar a freqüências, além de
zelar pelo arquivo da documentação do conselho, preparar calendários e agendas de atividades
construídas e aprovadas pelo plenário do conselho. Os assuntos em pauta dependem da
demanda, sejam denúncias da comunidade, interesse dos conselheiros ou da secretaria de saúde.
Nas entrevistas realizadas, 81,3% dos dezesseis conselheiros consultados disseram que
infra-estrutura do conselho é boa, mas que ainda não é a adequada para seu pleno
funcionamento, o que possivelmente possa a vir a ser solucionado, uma vez que aquelas
dependências estão passando por algumas reformas. No que diz respeito aos documentos, os
dezesseis conselheiros entrevistados afirmaram ter livre acesso a qualquer documento que
circule no conselho, o que não significa dizer que façam leitura completa dos mesmos. Em
relação às atas, afirmaram que, no momento da leitura e aprovação, alguns conselheiros apenas
lêem o item que contém assunto de seu interesse ou de sua entidade ou registro de sua
intervenção.
|Como à secretaria executiva cabe a condução diária do conselho, não é de se estranhar
que se envolva em situações conflituosas. Durante o mandato 2004/2006, alguns fatos
determinaram o surgimento de uma relação conflituosa entre membros do conselho e a gestora
de saúde que acabava de assumir a pasta: em dezembro de 2004, a gestora da SMS contratou
um secretário executivo, de sua base política, para o conselho, apesar de sua plenária ter
aprovado por unanimidade a permanência da então secretária executiva por considerá-la
competente em sua função. Não bastasse este procedimento, descobriu-se, à época, que recursos
destinados ao conselho serviam para manter funcionários em outros setores. A conseqüência
destes fatos foi a deliberação pela permanência de apenas dois funcionários do quadro da
secretaria, ficando apenas o cargo de secretaria executiva sob a indicação do conselho.
Os problemas se agravaram a partir do momento em que o secretário executivo começou
a interferir nas reuniões do conselho, opinando e questionando quanto à postura dos
107
conselheiros. Este secretário chegou a convocar duas reuniões com o objetivo de fazer
articulações para garantir a votação e aprovação de projetos de interesse da gestão, não obtendo
sucesso porque os conselheiros estavam desconfiados de que as atas estivessem sendo
manipuladas, uma vez que alguns depoimentos eram transcritos integralmente enquanto outros
não.
O conselho, para tentar solucionar o problema, criou uma comissão interna para avaliar o
comportamento e ações do secretário executivo, o que culminou com uma reunião em que foi
deliberado, por unanimidade, a saída do secretário executivo do conselho haja vista a sua
parcialidade na condução dos trabalhos. A secretária de saúde assinou todas as resoluções
deliberativas da época, exceto a que tratava da exoneração do citado secretário executivo,
respaldada por parecer da assessoria jurídica. Em meio a esse conflito, o conselho não parou de
funcionar, apesar de seu presidente não comparecer mais ao conselho, nem para despachar com
o secretário executivo nem para presidir as reuniões.
De acordo com informações prestadas por alguns conselheiros entrevistados e por
funcionários da secretaria executiva, o secretário executivo era centralizador, desorganizado e
fazia muitas articulações tendenciosas, inclusive utilizando-se de ameaças contra alguns
conselheiros. No final de 2006, o secretário executivo, ao entrar de férias, foi exonerado,
coincidentemente, após a eleição da nova composição do conselho para o biênio 2006/2008,
conforme atesta o depoimento que transcrevemos abaixo:
“Inclusive o SINDODONTO moveu uma ação no Ministério
Público e Curadoria do Consumidor, solicitando providencias
contra o secretario executivo, pela ameaça contra uma
conselheira. A Curadoria do Consumidor convocou a gestora
de saúde e o gestor municipal para uma reunião”.
(conselheira).
Durante a pesquisa, tivemos a oportunidade de atestar o comportamento, denunciado
108
pelos conselheiros, do secretário executivo, que dificultou o acesso aos dados e documentos de
que tínhamos necessidade para a elaboração do presente trabalho, alegando falta de tempo,
excesso de ocupação, mas sem delegar a outros funcionários do setor a competência para nos
atender em nossa pesquisa.
De acordo com a Resolução CNS Nº. 333/2003, os recursos destinados ao conselho para a
garantia do seu pleno funcionamento devem ser geridos pelo próprio conselho, em suas
deliberações em plenária. Com a citada resolução determina que seja o governo a assegurar o
orçamento, mas não define com precisão de que fundo específico deve sair este recurso, há
sempre um jogo, em que responsabilidades são jogadas de um lado para o outro. Segundo relato
do Sr. Martim Laurindo, ex-presidente do CMS, o conselho já tinha dotação orçamentária
quando ele assumiu a presidência, mas insipiente para as suas demandas, motivo pelo qual fez
significativas gestões para conseguir um aumento desta dotação. Na gestão atual, essa dotação
orçamentária, que sofreu um aumento considerável, conforme atesta quadro abaixo, continua
sendo garantida, sobretudo depois de passar a estar contemplada no Plano Municipal de Saúde.
PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL
Ações
Recursos ordinários
Recursos do FNS repasse fundo a fundo
Manutenção do CMS
5.000,00
60.000,00
Conferências Municipais de Saúde
10.000,00
Total
75.000,00
Orçamento do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa – exercício 2006/2009
Conforme demonstra o quadro orçamentário, podemos observar que os maiores
investimentos são de recursos oriundos do Fundo Nacional de Saúde, os quais são repassados
fundo a fundo à secretaria de saúde. A definição desse valor tem por base uma demanda de
atividades programadas. Se considerarmos as demandas que aparecerem cotidianamente, esse
109
valor torna-se insuficiente para um período de quatro anos de atividades. Apesar de
considerarmos ainda pouco o recurso financeiro do CMS de João Pessoa, não podemos deixar
de registrar que este é um dos poucos conselhos na Paraíba que possui orçamento garantido em
um instrumento de gestão, o que lhe garante autonomia financeira para promover atividades e
assegurar a participação de seus membros em eventos de interesse do controle social e das
políticas públicas.
No exercício 2004/2005, de acordo com informações reveladas nas entrevistas realizadas
com conselheiros e funcionários do CMS, vários conflitos foram registrados no gerenciamento
deste conselho: conselheiros, de um lado, e secretário executivo e gestora de saúde, de outro,
não se entendiam no tocante à proposta de adequação do CMS à legislação vigente e ao
processo eleitoral para o novo mandato. Não houve despesas com viagens ou realização de
eventos neste período, assim como não foram elaborados os relatórios de atividades do CMS
referente a esse mandato.
5.4.2. REGIMENTO INTERNO
Da sua criação até os dias atuais, o CMS já teve quatro regimentos internos. O primeiro
Regimento Interno foi aprovado em 24 de março de 1990, o segundo, em 25 de novembro de
1993, o terceiro, em 31 de outubro de 1997 e o último, em 21 de novembro de 2006. A análise
dos desses documentos mostra que os três primeiros regimentos guardam, entre si, grande
semelhança. Dentre estas semelhanças, destacamos a previsão de participação de entidades e
instituições de abrangência estadual ocuparem vagas de entidades de abrangência municipal; a
ausência de entidades religiosas na composição do conselho; e a possibilidade de se ter longos
períodos sem eleição para a mudança de mandatos, uma vez que o documento legal se referia a
“membros efetivos” (Cf. Regimento Interno/1990, art. 2º, inciso I).
110
Para a elaboração do último Regimento Interno, aprovado recentemente, como já
informamos, foi criada uma comissão em plenária, conforme atesta a Portaria Nº. 05, de 16 de
outubro de 2006. Depois de elaborada e discutida a minuta de regimento, em várias reuniões do
conselho, o citado documento foi aprovado, resultando na Resolução CMS/JP Nº. 22, de 14 de
dezembro de 2006, assinada e homologada pelo Presidente do CMS e pelo Prefeito Municipal.
O referido Regimento contempla detalhadamente todos os aspectos operacionais de
funcionamento e organização do conselho, inclusive com atribuições claras e definidas em
relação aos conselheiros de saúde, à mesa diretora, às comissões permanentes, aos grupos de
trabalho, e à secretaria executiva. A composição das representações respeita a paridade,
instituída pela Resolução CNS Nº. 333/2003, tem o gestor de saúde como membro nato, tendo
em vista João Pessoa sediar o 1º Núcleo Regional de Saúde, e prevê a eleição do presidente por
seus pares. Além disso, renovou as representações do segmento dos usuários, passando a
contemplar o movimento negro em saúde, as entidades ambientalistas, a comunidade científica
e o movimento estudantil.
À semelhança dos anteriores, este regimento também não prevê a representação de
entidades religiosas e continua permitindo que entidades e instituições de abrangência estadual
e federal ocupem vagas de entidades de abrangência municipal. De forma geral, podemos
observar que o referido documento está de acordo com a Lei 8.142/90 e com a Resolução CNS
Nº. 333/2003, tratando-se de um documento denso, muito bem elaborado.
Dos dezesseis conselheiros entrevistados, apenas dois ainda não dispunham de uma cópia
do Regimento Interno em vigor, o que nos faz supor que foram contextos particulares (ausência
em reunião ou algo parecido) que determinou esta situação e não uma predisposição da
secretaria executiva para negar acesso ao referido texto legal.
111
5.4.3. COMPOSIÇÃO
No que se refere à composição, O CMS de João Pessoa histórico que o diferencia
dos demais conselhos existentes na Paraíba: ao longo da sua existência, ele foi regulado por
nada menos que nove instrumentos legais, cada qual estabelecendo modificações na
representação. A primeira composição, regulamentada pela Portaria Nº. 11/90, de 16 de janeiro
de 90, tinha como presidente o secretário municipal de saúde e 16 (dezesseis) membros
titulares, com seus respectivos suplentes, para o mandato de ano, com recondução por igual
período. Nesta composição, observamos que os trabalhadores da saúde ocupavam duas vagas na
representação do governo, que a FETAG, que deveria estar no segmento dos usuários, ocupava
uma vaga como titular representando os trabalhadores de saúde, que uma mesma entidade
ocupava duas vagas como titular no segmento dos usuários, que duas entidades que deveriam
estar inseridas no segmento dos prestadores de serviços do SUS estavam representando os
trabalhadores de saúde.
Distorções desta natureza provam que não havia muita clareza quanto à representação das
entidades e instituições nos segmentos. Também se pode observar que a participação maior era
de representantes do governo e prestadores de serviços do SUS e que os trabalhadores de saúde
estavam representados ou pelo segmento do governo, ou por prestadores de serviços e usuários,
de forma que o referido segmento não tinha, de fato, uma representação, sem falar que a
representação dos usuários era insignificante e que as secretarias de educação e de
planejamento, apesar de não estarem diretamente ligadas à saúde, estavam representadas no
conselho.
A segunda composição, regulamentada pela Portaria Nº. 576, de 22 de agosto de 1991,
tinha como presidente o secretário municipal de saúde e ampliou para 22 (vinte e dois) o
número de membros do conselho. Titulares e suplentes eram nomeados para um mandato de um
112
ano, com recondução por igual período. Esta composição se diferencia da anterior por dividir a
representação em órgãos públicos e representantes da sociedade civil, segmento em que
estavam os trabalhadores de saúde e usuários. Na representação dos órgãos públicos, a câmara
municipal de vereadores ocupava uma vaga e a Secretaria Municipal de Saúde ocupava vagas
que deveriam ser destinadas aos trabalhadores de saúde, aos usuários e aos prestadores de
serviços do SUS. Algumas entidades ocupavam duas ou mais vagas nos segmentos dos
trabalhadores de saúde e usuários. De acordo com a legislação que trata da organização e
funcionamento dos conselhos de saúde, esta composição fere o princípio da paridade.
A terceira composição, cuja regulamentação foi assegurada pela Portaria de Nomeação,
publicada em 15 de julho de 1993, tem como presidente o secretário municipal de saúde e um
total de 35 (trinta e cinco) membros titulares para um mandato de um ano, com recondução por
igual período. Esta composição feria a Resolução CNS Nº. 33/92, em vigor naquela época, por
ultrapassar o número de 20 (vinte) conselheiros. No que diz respeito à representação,
observamos que algumas entidades continuavam a não corresponder aos segmentos que
representavam, que entidades chegavam a ocupar duas ou mais vagas. Contudo, observamos
maior clareza na definição dos segmentos e maior participação dos usuários e trabalhadores de
saúde, além da inserção de algumas associações de bairros na composição do conselho.
A quarta composição, cujo instrumento normativo foi publicado em 26 de maio de 1998,
continua tendo o secretário municipal de saúde como presidente e reduz o número de
conselheiros para 24 (vinte e quatro) para o exercício de um mandato de dois anos. Apesar de
percebermos, nesta composição, mais clareza que na definição dos segmentos, algumas
entidades continuavam a não corresponder aos segmentos que estavam representando.
A quinta composição foi definida por uma portaria de nomeação que foi publicada no dia
25 de maio de 2000. Também nesta composição, mantinha-se o secretário municipal de saúde
como presidente, o número de membros titulares foi mantido, assim como foi mantido também
113
o mandato de dois, com direito à recondução em igual período. Houve inserção de novas
entidades. Os segmentos estão definidos, bem como suas respectivas representações. Porém,
algumas entidades continuaram não correspondendo aos segmentos que estavam representando.
A sexta composição, cujo instrumento normativo não conseguimos localizar, já não impõe
o secretário de saúde como presidente obrigatório. Desta liberdade, resultou que o presidente
eleito para aquele mandato foi um representante do segmento dos trabalhadores da saúde. O
número de componentes e o tempo do mandato permaneceram os mesmos. Havia paridade na
representação dos diversos segmentos. Sem acesso à portaria de nomeação, utilizamos atas de
reuniões do CMS para este registro.
A sétima composição, segundo a secretária executiva, não foi publicada ainda em nenhum
instrumento normativo. Tendo como presidente um representante dos usuários, continuava a
descumprir determinações legais no que se refere ao número máximo de conselheiros, pois
mantém o mesmo número de 24 (vinte quatro) membros em sua composição. Com
representantes das três esferas de governo – municipal, estadual e federal – percebemos ainda o
problema relacionado à participação de entidades e instituições de abrangência estadual
ocupando vagas de entidades de abrangência municipal.
A oitava composição, cuja portaria de nomeação ainda não foi homologada, mantém os
mesmos 24 (vinte e quatro) membros titulares, bem como o mesmo tempo de mandato. O
presidente é ainda o representante dos usuários.
A nona composição, também com 24 (vinte e quatro) membros titulares e seus respectivos
suplentes, tem a sua portaria de nomeação a ser homologada pelo gestor municipal. Nesta
composição há novas entidades a partir do processo eleitoral.
Como o período da presente pesquisa compreende o período que vai de 2004 a 2006,
consideramos importante detalhar o quadro das representações na composição do CSM neste
intervalo.
114
COMPOSIÇÃO DO CONSELHO MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA
MANDATO 2004 A 2006
SEGMENTO ENTIDADE REPRESENTANTE
Governo
Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde
Secretaria Municipal de Saúde
Prestadores de Serviços do SUS
Universidade Federal da Paraíba
Federação das Entidades Filantrópicas e de Misericórdia do
Estado
Associação Paraíba dos Hospitais
Trabalhadores de Saúde
Sindicato dos Odontologistas no Estado da Paraíba –
SINDODONTO
Sindicato dos médicos da Paraíba – SIMED
Sindicato dos trabalhadores em saúde do Estado da Paraíba –
SINDSAÚDE
Sindicato dos Trabalhadores Federais em Saúde e Previdência
do Estado da Paraíba – SINDSPREV
Associação dos Agentes Comunitários de Saúde de João Pessoa
– AACS/JP
Sindicato dos Farmacêuticos do Estado da Paraíba – SIFEP
Usuários
Sindicato dos Motoristas e Trabalhadores em Transportes
Rodoviários de Passageiros e Cargas do Estado da Paraíba
Sindicato dos Técnicos de Segurança do Trabalho do Estado da
Paraíba
Federação dos Trabalhadores da Agricultura do Estado da
Paraíba – FETAG-PB
Movimento Popular Organizado de Saúde de Mangabeira
União Comunitária de Mangabeira – UCM
Associação Comunitária dos Moradores de Mangabeira – ACMM
Federação Paraibana de Associações Comunitárias – FEPAC
União Pessoense das Associações Comunitárias – UPAC
Fraternidade Cristã de Doentes e Deficientes da Paraíba – FCD-
PB
Associação Paraibana de Deficientes (ASPADEF)
Sociedade dos Hemofílicos da Paraíba (SH/PB)
Associação dos Diabéticos de João Pessoa – AD/JP
Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas Pela
Hanseníase – MORHAN
Podemos observar que a composição do CMS referente a 2004/2006 está de acordo com a
115
Resolução CNS Nº. 333/2003 em termos de paridade dos segmentos. A maioria das entidades já
estava representada no conselho desde as composições anteriores.
O conselho, com esta composição, viveu uma situação bastante conflituosa com a SMS,
segundo relato dos conselheiros entrevistados, porque a secretária de saúde tinha como proposta
a mudança da lei de criação do conselho, com o objetivo de adequá-lo a Resolução CNS Nº.
333/2003. A princípio os conselheiros estavam dispostos a apoiá-la, contudo, após embate
travado entre esta e o presidente do conselho, tendo como motivo o envio do projeto de lei à
câmara sem prévia discussão na plenária, os ânimos se acirraram. Além disso, e da contenda já
narrada, que teve como protagonista o secretário executivo do conselho, outro problema,
referente à não homologação da portaria que nomeou esta composição, acabou por determinar
uma relação bastante difícil entre o CMS e a gestão da saúde no município.
A partir do depoimento que transcrevemos a seguir, é possível observar a interferência do
secretário executivo nas deliberações do conselho. Senão, vejamos:
“Outro problema é que todas as mudanças ocorridas no mandato dos
conselheiros não foram homologadas pela gestão. O secretário
executivo alega que essa não-homologação foi responsabilidade da
gestão anterior.Os conselheiros acham que é para a gestão atual
homologar” (conselheiro).
A seguir, segue a descrição da nona composição, que foi construída, como já afirmamos, a
partir de um processo eleitoral bem mais organizado e democrático que os anteriores, inclusive
com a realização de eventos especialmente direcionados para a capacitação das entidades
interessadas em participar do conselho. Surgem algumas entidades que não faziam parte das
composições anteriores deste conselho, como o Movimento Negro e a Comunidade Científica.
116
COMPOSIÇÃO DO CONSELHO MUNICIPAL DE JOÃO PESSOA
MANDATO 2006 A 2008
SEGMENTO ENTIDADE REPRESENTANTE
Governo
Ministério da Saúde
Secretaria de Estado da Saúde
Secretaria Municipal de Saúde
Prestadores de Serviços do SUS
Centro de Ciências da Saúde da UFPB
Sociedade de Assistência e Amparo à Infância da Paraíba –
SAAI/PB
Associação Paraibana dos Hospitais – APH
Trabalhadores de Saúde
Associação Brasileira de Odontologia – Seção Paraíba (ABO/PB)
Sindicato dos Médicos da Paraíba – SIMED-PB
Sindicato de Agentes Comunitários de Saúde da Paraíba –
SINDACS/PB
Sindicato dos Enfermeiros do Estado da Paraíba – SINDEP
Sindicato dos Farmacêuticos do Estado da Paraíba – m SIFEP-PB
Sindicato dos Trabalhadores Federais em Saúde e Previdência
do Estado da Paraíba – SINDSPREV/PB
Usuários
Movimento de Reintegração das Pessoas Atingidas Pela
Hanseníase - MORHAN
Associação dos Diabéticos de João Pessoa - AD/JP
Instituto dos Cegos da Paraíba – IC/PB
Malungus – Organização Negra da Paraíba
Cunhã – Coletivo Feminista
Coletivo de Estudantes em Saúde da Paraíba – CES/PB
Associação dos Inativos e Pensionistas – ASIP
Central Única dos Trabalhadores da Paraíba – CUT/PB
DIGNITATIS – Assessoria Técnica Popular
Associação Comunitária dos Moradores de Mussumagro
Associação de Apoio à Luta Pela Moradia – ALAM
Associação Paraibana dos Amigos da Natureza – APAN
Fórum de ONG’s Aids do Estado da Paraíba, Sociedade Brasileira
de Análise Clínicas / Seção Paraíba – SBAC/PB
AFYA – Centro Holístico da Mulher
A composição do CMS para o mandato 2006/2008, como podemos constatar, está em
consonância com a Resolução CNS Nº. 333/2003 em termos de paridade dos segmentos.
117
5.4.4. PERFIL INSTITUCIONAL
A composição do Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa cumpre, como já
demonstramos, os critérios de paridade e pluralidade previstos em lei. Entretanto, chamamos a
atenção, considerando a teoria produzida sobre o controle social nos conselhos gestores de
políticas públicas, que a paridade e a pluralidade são critérios de suma importância para o
desempenho institucional dos conselhos, mas não são suficientes para garantir o seu
funcionamento democrático. (Cf. Gohn, 2001; Teixeira, 2000).
A pluralidade, que se atinge pela diversidade de organizações representativas de usuários,
de profissionais de saúde, de prestadores de serviços privados e do governo, possibilita o
surgimento de espaços mais abertos de interação e instâncias críticas em relação às
deliberações. Quando, por qualquer que seja o motivo, o equilíbrio do pluralismo começa a
perder força, com a predominância de um segmento sobre o outro, seja usuários, profissionais
de saúde, prestadores de serviços privados ou o próprio governo, o conselho se enfraquece e
suas decisões começam a perder o poder de pressão para implantar um sistema de saúde que
atenda aos interesses da população. A prática comprovou que o exercício do pluralismo é o
responsável pela força dos conselhos de saúde (Cf. Santos 2000: 17).
A descrição que fizemos das várias composições que já teve o CMS de João Pessoa
demonstra que a paridade e a pluralidade foram conquistadas lentamente, passando de um
estágio de extrema fragilidade para a atual composição, notadamente mais democrática, que
respeita os instrumentos legais do controle social das políticas públicas voltadas para a saúde.
Para uma melhor compreensão do desempenho dos conselheiros do CMS, optamos por
investigar o cenário que envolve as entidades e as instituições que representam a sociedade
neste conselho, em uma tentativa de definição do seu perfil institucional. Procurando saber
sobre o tempo de criação das entidades envolvidas nesta pesquisa, obtivemos o seguinte
118
resultado: sete dentre as dezesseis pesquisadas foram fundadas antes de 1980, duas tiveram suas
fundações entre 1981 e 1985; outras duas têm suas datas de fundação entre 1991 a 2000 e três
foram fundadas entre 2001 e 2006. Dessas, nove estão vivendo o primeiro mandato, quatro
delas estão no segundo, e apenas uma já se encontra no terceiro mandato, restando o número
mais elevado às entidades que vivem o seu primeiro mandato, o que se justifica pelo processo
da última eleição, que assegurou a inserção de novas entidades no conselho.
No que diz respeito à investigação que fizemos para averiguar qual a forma de
financiamento que asseguram o funcionamento destas entidades e instituições, processamos os
seguintes dados: duas recebem recurso público, seis possuem recursos próprios, sendo que uma
dessas recebe também recursos do setor privado, três das entidades representadas não recebem
nenhum tipo de recurso, o que supomos possa significar desconhecimento de causa. Os
representantes das demais entidades não souberam responder com clareza qual a origem do
recurso que as mantém.
Geralmente as entidades organizadas sobrevivem de consignações e doações, exceção
feita às universidades que dispõem de recursos oriundos do tesouro nacional. Neste contexto, as
Organizações Não-Governamentais – ONG se diferenciam das demais por poderem receber
tanto recursos do setor público quanto do privado, nacional ou internacional.
Quanto ao número de filiados, constatamos uma enorme diversidade, com a presença de
entidades muito pequenas e outras muito grandes: duas entidades possuem apenas doze filiados,
uma das entidades tem 20 (vinte) filiados, outra tem 280 (duzentos e oitenta), duas delas têm
500 (quinhentos) filiados, uma tem 700 (setecentos), outra chega ao expressivo número de
1.940 (mil, novecentos e quarenta) filiados e outra bate este recorde com 2.500 (dois mil e
quinhentos) componentes. Sete dos representantes entrevistados não souberam informar o
número de filiados que têm suas respectivas instituições. As entidades com baixo número de
filiados fazem parte do grupo de entidades fundadas recentemente, exceto o MOHAN, cujos
119
sócios são todos portadores da hanseníase.
Quanto à atuação, procuramos investigar quais os mecanismos que estas entidades usam
para manifestar a sua participação na vida da sociedade em que estão inseridas. 56% dos
entrevistados informaram que suas entidades já recorreram ao Ministério Público e a membros
dos Poderes Executivo e Legislativo, na tentativa de resolverem suas demandas. A maioria,
expressa em 81,3%, das respostas, recorre a formas de ações não institucionais, como as
mobilizações, as greves, as passeatas, os encontros e assembléias, ações mais específicas das
entidades com origem na sociedade civil organizada.
Para a definição do perfil institucional das entidades componentes do CMS, averiguamos
ainda se estas instituições recebem algum tipo de apoio financeiro vindo de organizações
governamentais. Neste quesito, obtivemos o seguinte resultado: nove das entidades recebem
apoio do Poder Legislativo, cinco recebem este apoio do Poder Executivo Municipal e sete
recebem apoio de universidades. Nesta investigação, percebemos que as universidades se
aproximam do Poder Executivo, por meio dos seus programas e projetos de pesquisa e de
extensão, enquanto as demais entidades estão mais próximas do Poder Legislativo, talvez pela
existência de compromissos e interesses que unem legisladores e eleitores filiados às
respectivas entidades.
Quanto ao apoio oriundo de órgãos não-governamentais, fizemos a nossa investigação
selecionando algumas fontes de onde poderiam ser este apoio: central sindical, sindicatos,
federações e confederações, fóruns de entidades, ONGs e partidos políticos. Nas entrevistas
tomamos conhecimentos que três entidades recebem apoio da Central Sindical, oito recebem
apoio vindo de sindicatos, federações e confederações, nove são apoiadas por fóruns de
entidades, enquanto seis recebem apoio de ONGs e apenas duas de partidos político.
O envolvimento efetivo de entidades que compõem um conselho com os poderes
legislativo e executivo ou com partidos políticos pode comprometer enormemente a autonomia
120
deste órgão colegiado, especialmente se esse envolvimento se dá no segmento dos usuários. Os
poderes executivo e legislativo são organismos que tendem a defender os interesses do governo,
enquanto os partidos políticos defendem seus interesses partidários, os quais dificilmente
podem coincidir com interesses e necessidades da população. Tal reflexão aqui se faz
necessária porque os dados desta pesquisa denunciam fragilidades no segmento dos usuários, o
mais vulnerável a formas de cooptação e manipulação por parte de grupos fortalecidos
politicamente, seja na esfera dos partidos políticos ou na esfera dos órgãos de governo –
espaços onde o poder está concentrado.
O tempo de filiação às entidades é um outro dado que consideramos importante para
compor o perfil institucional do CMS, pois que serve para avaliar o grau de envolvimento que
há entre o representante e os representados. Ao questionarmos sobre este elemento de análise,
obtivemos dos dezesseis conselheiros entrevistados, o seguinte panorama: 56,4% atuam nas
respectivas entidades há um tempo que varia entre seis e quinze anos, e 33,3% vêm atuando por
um tempo que varia de dois a cinco anos. Do total de entrevistados, 68,8% ocupam cargos em
suas entidades de origem, o que parece ser determinante para a sua indicação ao conselho.
Geralmente as entidades que compõem o segmento dos usuários não reúnem seus sócios ou
filiados para escolha do representante, ficando a critério da diretoria indicar o seu representante.
Isso pode ocorre geralmente porque as entidades não têm muitas pessoas como disponibilidade
e perfil para assumir tal encargo ou ainda pela dificuldade que a entidade tem de reunir seus
filiados, sobretudo quando se for de abrangência estadual.
5.4.5. PERFIL SOCIOLÓGICO
De acordo com a pesquisa “O Controle Social nos Conselhos Municipais de Saúde da
Paraíba”, realizada pela UFCG/FAPESQ, o Conselho Municipal de João Pessoa apresentava a
121
particularidade de ter a mais alta média de idade entre os conselheiros. Esta característica
marcou a composição do CMS até o biênio 2004/2006, cujo mandato contava com dez
conselheiros com mais de 50 anos de idade.
Nesta fase, a composição do CMS se caracterizava também por ter 75% de seus membros
pertencentes ao sexo masculino, por ter 59% dos conselheiros com escolaridade de nível
superior e 29% com nível médio, o que representa o melhor escore entre todos os conselhos
analisados.
Entre os dezoito conselheiros entrevistados durante a realização da pesquisa “O Controle
Social nos Conselhos Municipais de Saúde da Paraíba”, dois eram administradores de empresa,
dois eram advogados, uma era agente comunitário (única conselheira que tinha escolaridade
apenas de nível fundamental), um era agricultor, outro era cirurgião dentista, dois conselheiros
eram enfermeiros, uma era farmacêutica, quatro eram funcionários públicos, dois eram médicos
e dois eram professores. Em função das características especiais do CMS de João Pessoa,
inserido num ambiente político-institucional bastante complexo, não podemos fornecer um
quadro sintético das vinculações político-partidárias dos conselheiros, pois correríamos o risco
de, na melhor das hipóteses, produzir uma visão superficial de um elemento tão importante para
a análise.
A composição do conselho para o biênio 2006/2008 apresenta algumas diferenças de
perfil social em relação à composição anterior. Em relação à faixa etária, os resultados são mais
diversificados, considerando que 50% dos componentes se encontram na faixa etária que vai
dos 45 a aos 55 anos, 37,5% estão entre 25 e 44 anos, estando apenas 12,5% na faixa etária que
vai dos 18 aos 24 anos. Atualmente, das 24 (vinte e quatro) vagas existentes no conselho, 46%
são ocupadas por mulheres e 54% por homens, o que demonstra equilíbrio na composição do
CMS, quando o critério utilizado é o sexo. Entre os nossos entrevistados havia 50% de
representantes de cada gênero.
122
No que diz respeito à ocupação profissional dos componentes do CSM, observamos, a
partir das entrevistas realizadas, que 50% da composição deste conselho é feita por servidores
públicos. Os demais se dividem entre aposentados, trabalhadores autônomos e trabalhadores
com vínculo empregatício, exceção feita apenas a uma conselheira que trabalha sem carteira
assinada. Na investigação realizada para definir o perfil sociológico a partir do elemento de
análise referente ao grau de escolaridade, obtivemos um resultado que julgamos bastante
positivo: 81.3% dos conselheiros entrevistados têm formação profissional universitária, dos
quais 62.5% com o nível de pós-graduação, um dos entrevistados se encontra cursando o ensino
de nível superior, um completou a formação de ensino fundamental e outro a de ensino médio.
A renda mensal dos conselheiros entrevistados apresenta uma variação muito acentuada,
indo de R$ 800,00 (oitocentos reais) a R$15.000,00 (quinze mil reais). Na investigação deste
indicador, dois dos dezesseis entrevistados não prestaram informações referentes à sua renda
mensal, três informaram possuírem renda que variam de R$ 800,00 (oitocentos reais) a R$
2.800,00 (dois mil e oitocentos reais) e os demais informaram que suas rendas variam entre R$
3.000,00 (três mil reais) e R$15.000,00 (quinze mil reais). Levando-se em consideração que a
renda per capita média do município é de R$ 334,69 (trezentos e trinta e quatro reais e sessenta
e nove centavos), podemos concluir que, pelo menos, 50% dos entrevistados possuem padrão
de vida de boa qualidade.
Na análise do indicador referente à cultura religiosa, não conseguimos obter respostas
muito precisas. De qualquer forma, 68,8% dos entrevistados afirmaram ser católicos, dois
disseram não possuir religião e um se definiu como religioso, não-católico, mas não informou a
que religião pertence. A imprecisão das respostas talvez tenha justificativa no forte apelo da
cultura brasileira às tradições religiosas, predominantemente católicas, e o receio às críticas
decorrentes desse contexto.
Com o objetivo de avaliar possível interferência do conselho nos indicadores sócio-
123
político-culturais dos conselheiros, questionamos, durante a pesquisa, se o exercício da função
de conselheiro tinha modificado de alguma forma a vida dos entrevistados. Neste quesito,
obtivemos os seguintes resultados: 43,85 responderam que a participação no conselho alterou
sua vida escolar, enquanto 31,3% afirmaram que não houve alteração no seu desempenho
acadêmico. No que diz respeito ao desempenho profissional, 75% responderam que verificaram
uma influência positiva, 12,5% informaram que esta participação no conselho significou uma
alteração negativa na vida profissional, e apenas um entrevistado informou não ter havido
influência nenhuma, nem positiva nem negativa.
Quando a pergunta se voltava para a influência da participação no conselho na vida
familiar do conselheiro, nem todos os entrevistados se manifestaram: três responderam que a
sua participação no conselho influenciou positivamente a sua vida familiar e nove informaram
não terem observado nenhuma mudança significativa. No que diz respeito ao aspecto cultural,
nove entrevistados registraram ter havido mudanças positivas em sua vida, outros quatro
entrevistados disseram não ter ocorrido nenhuma alteração. Em relação à influência da atuação
no conselho sobre a vida social e comunitária dos conselheiros, doze entrevistados afirmaram
que a sua participação no CMS tem favorecido mudanças positivas em sua forma de pensar a
sociedade e a comunidade na qual estão inseridos, no entanto, um dos entrevistados disse não
ter ocorrido nada de diferente na sua interação social.
Para analisar o indicador referente à vida política na definição do perfil sociológico do
conselheiro de saúde do município de João Pessoa, elaboramos vários questionamentos, para
averiguar a influência do conselho sobre o conselheiro, no que diz respeito ao funcionamento
do governo local, aos direitos e deveres do cidadão, aos poderes públicos, ao papel do
parlamentar, à importância da participação na política, e no que se refere à vida social das
comunidades. Dos entrevistados, doze afirmaram que exercer a função de conselheiro lhes
proporcionou mudanças significativas na forma de entender a política e três informaram que
124
não experimentaram nenhum tipo de mudança de ponto de vista; catorze disseram que sua
participação no conselho serviu para lhes despertar muito interesse no funcionamento do
governo local, um dos conselheiros disse que a partir de sua participação passou a se interessar
um pouco mais pela política local e um afirmou que esta participação não lhe causou nenhum
interesse especial. Especificamente no que diz respeito ao interesse por políticas de saúde e por
direitos e deveres do cidadão, todos os entrevistados, unanimemente, afirmaram que passaram a
se interessar muito pelo tema, o que consideramos um excelente indicador da atuação destes
conselheiros.
Quanto ao interesse pelos poderes públicos, treze entrevistados disseram que depois de
sua atuação no conselho este tema passou a lhes interessar bastante, ao passo que três
conselheiros demonstraram pouco interesse no assunto. Onze conselheiros afiançaram que
passaram a ter especial interesse sobre o papel do parlamentar, enquanto a três conselheiros este
tema não causou nenhuma curiosidade. A importância da participação na política foi um tema
que sensibilizou a quinze conselheiros dos dezesseis entrevistados, assim como o interesse pela
vida social das comunidades foi ampliado em catorze conselheiros, depois que estes passaram a
atuar no CMS.
Nesta ocasião procuramos também investigar a filiação político-partidária dos
conselheiros entrevistados e concluímos que os membros do CMS não acreditam nos partidos
políticos. Apenas um conselheiro é filiado a um partido político, mas todos demonstraram
interesse em defender seus candidatos nos períodos de eleição, alguns (nove) deles inclusive
com participação em comícios. Nenhum dos entrevistados se dispõe a fazer contribuições
financeiras a seus candidatos em época de campanha eleitoral, mas seis deles afirmaram já ter
realizado trabalho voluntário para seus candidatos.
Se a pesquisa denunciou a falta de credibilidade dos conselheiros nos partidos políticos,
por outro lado indicou a sua crença nos candidatos. Se isto é um indicador positivo do perfil
125
sociológico da composição do CMS, uma vez que aparentemente reduz o risco de interferência
político partidária na atuação dos conselheiros e exercício do controle social da saúde, só
saberemos em uma leitura mais global, em que se entrelacem todos os elementos de análise.
Em linhas gerais, o que conseguimos perceber foi que a atuação no CMS tem
proporcionado aos conselheiros um rico processo de aprendizagem e uma troca de experiências
sem precedentes, o que resulta tanto na ampliação de seus conhecimentos como na relevância
social do exercício de sua função.
5.4.6. PARTICIPAÇÃO E REPRESENTATIVIDADE
A qualidade da participação dos conselheiros no CMS reflete sua representatividade na
sua base de apoio específica, bem como na sociedade como um todo. Nesse sentido, buscamos
avaliar como se processa participação e representatividade, a partir de questionamentos
especialmente elaborados para este fim. Investigamos a existência de reuniões prévias, no
interior da entidade representada, para a discussão de tema abordados no CMS e obtivemos a
informação de que dez dos conselheiros entrevistados costumam realizar encontros desta
natureza. Entre estes, nove afirmaram que as entidades que compõem o seu segmento
costumam apresentar propostas conjuntas, em flagrante demonstração de articulação que
fortalece a representatividade.
Sobre a defesa de interesses, onze entrevistados afirmaram que os segmentos que
compõem o CMS se aproximam em articulações, mas dois dos conselheiros asseguram que esta
relação é conflituosa. Especificamente no que diz respeito à relação que o segmento do governo
mantém com os demais segmentos representados, obtivemos o seguinte resultado: um
conselheiro considera que o seu segmento tem tendência a se comportar de forma idêntica ao
segmento do governo, seis entrevistados disseram que os interesses de seu segmento se
126
aproximam um pouco dos interesses do governo e dois denunciaram que se sentem muito
distantes deste segmento.
Quando foi a vez de averiguar os interesses do segmento dos prestadores de serviços, oito
conselheiros informaram que o segmento a que pertence tende a ter interesses semelhantes aos
deste segmento, três asseguram que seus interesses diferem daqueles e um entrevistado
afiançou que há conflito de interesses entre o seu segmento e o segmento dos prestadores de
serviço. Em relação ao segmento dos trabalhadores, apenas um conselheiro informou que seu
segmento tende a ter interesses idênticos, sete afirmaram que seu segmento tem objetivos que
se aproximam dos objetivos do segmento dos trabalhadores e dois demonstraram haver
distanciamento entre os interesses de um e de outro segmento. No que se refere ao segmento
dos usuários, dois entrevistados responderam que seu segmento tem interesses idênticos ao
segmento dos usuários, seis disseram existir aproximação entre os interesses defendidos pelo
seu segmento e os defendidos pelo segmento dos usuários, destoando de um conselheiro que
afirmou haver grandes conflitos de interesses nesta relação.
É natural que um tema como a saúde pública gere discussões de toda ordem, no interior de
um conselho municipal, havendo momentos em que interesses estão em consonância e outros
em que estes interesses se mostram divergentes. O consenso, em conselho desta natureza pode
indicar duas situações distintas: superação dos conflitos, mediante elevado nível de negociação,
ou subserviência e cooptação, geralmente presentes nos níveis mais primários de negociações,
em que prevalecem os interesses do segmento de maior influência, mediante a desinformação
do tema em debate e/ou o desconhecimento do papel de um conselheiro no controle social.
O relato que abaixo transcrevemos é ilustrativo do que ocorria na gestão 2004/2006 e do
que continua a ocorrer, segundo informações prestadas pelos entrevistados.
“De acordo com algumas informações de terceiros, havia
subserviência por parte dos conselheiros que encaminhavam
127
tudo que vinha da gestão (na época, Cícero Lucena – Prefeito
da Capital e Hervásio Bezerra – Secretário de Saúde). O
conselho não exercia papel fiscalizador e proponente. A
prestação de contas de 2003 foi aprovada no final de 2004 sem
sequer ser analisada, uma vez que chegou o relatório na hora da
reunião do colegiado, contendo apenas o parecer da Comissão
de Administração e Finanças, composta por segmento dos
usuários. Os mesmos tinham ligação com a gestão”.
(conselheira).
Outras questões foram elaboras com o intuito de verificar o nível de representatividade na
correlação de forças das entidades. Assim, procuramos identificar quais as organizações que
mais exercem pressão sobre o CMS. Quando inquiridos sobre a pressão que as entidades
exercem sobre o CMS, dois conselheiros responderam que as organizações patronais são as que
mais exercem este tipo de pressão, apenas um conselheiro respondeu que são as organizações
de trabalhadores que mais marcam presença nas deliberações do conselho, quatro dos
entrevistados consideram que as organizações não governamentais pressionam mais, oito
responderam que a pressão dos políticos é muito forte, dois conselheiros asseguraram que as
mobilizações de rua têm grande significado e apenas um entrevistado considera que os meios de
comunicação têm poder de persuasão.
Pudemos observar, nesta pesquisa, que para responder aos questionamentos sobre a
pressão que sofre o CMS nas tomadas de decisões, os conselheiros demonstraram muita
dificuldade no entendimento do seja pressão, e de qual seja a sua importância, não se
verificando, por exemplo, clareza dos entrevistados sequer para distinguir a pressão que deve
ser considerada positiva da pressão que apenas serve para tumultuar o processo de discussão e
negociação.
Outra série de questionamentos foi elaborada para investigar a existência de influência de
um membro sobre os demais membros do conselho. Ao perguntarmos aos conselheiros sobre
esta possibilidade, oito entrevistados afirmaram que alguns membros são mais persuasivos em
128
suas explanações, enquanto outros quatro conselheiros disseram não perceber este tipo de
influência. Partindo do pressuposto de que alguns conselheiros são mais influentes,
perguntamos quais entre os membros do conselho exercem mais poder sobre os outros e
obtivemos o seguinte resultado: foram citados dois conselheiros do segmento gestor, três do
segmento dos trabalhadores e um dos prestadores. Observamos que os membros mais influentes
estão entre as representações da estrutura governamental, enquanto o segmento dos usuários,
que ocupa 50%, da composição do conselho, não foi citado, o que nos faz supor que em uma
correlação de forças este último segmento é o de mais frágil representatividade.
Após questionarmos sobre a correlação de forças, perguntamos quais os segmentos que
mais apresentam assuntos para a pauta das reuniões do conselho, obtendo como resultado um
ranking que põe em primeiro lugar o segmento do governo, com doze respostas, em 2º lugar, o
segmento dos trabalhadores e o segmento dos usuários, com cinco indicações, e em último
lugar o segmento dos prestadores de serviço, com três respostas.
Consideramos normal que seja o segmento do governo a pautar mais assuntos nas
reuniões do conselho, haja vista a enorme demanda de procedimentos e ações que são inerentes
à gestão da saúde no município. Os dois segmentos que ficaram em segundo lugar também não
nos causam estranheza, pois que aos usuários e aos trabalhadores da saúde é mais comum
demonstrarem maior compromisso com os interesses de seus representados.
Revelados os segmentos que mais pautam discussão no CMS, resta saber que temas são
mais freqüentes na plenária deste conselho. Para tanto, realizamos uma coleta de informações
que expôs que os assuntos debatidos na última gestão foram os relacionados às contendas
envolvendo secretário executivo e o autoritarismo da gestão. Além disso, foram temas muito
debatidos a assistência ao portador de deficiência, o financiamento da saúde, a medida
provisória que adequou o CMS à Resolução CNS Nº333/2003, o orçamento e a execução de
ações, a prestação de contas, o Regimento Interno, o acesso a saúde, a administração da gestão,
129
os projetos de funcionamento do controle social, entre outros.
Outro elemento de análise utilizado para a aferição do nível de representatividade dos
conselheiros é a existência de articulação política entre os representantes e os representados.
Questionados sobre este assunto, todos os dezesseis entrevistados afirmaram que mantém
articulação com as suas entidades. No entanto, ao perguntarmos se eles têm mantido suas
entidades informadas sobre os assuntos debatidos nas reuniões do conselho, apenas seis
conselheiros asseguraram que dão este tipo de retorno às suas bases, seis outros informaram que
prestam este tipo de informação em algumas ocasiões e quatro admitiram que raramente agem
desta maneira. Este é um resultado que inegavelmente põe em evidência a complexidade que
envolve a efetividade da articulação que deve existir entre representante e representado.
Questionamos ainda se os conselheiros recebem orientações de suas respectivas entidades
para o desempenho de sua função no conselho. As respostas dadas pelos entrevistados foram
diversificadas: seis dos entrevistados afirmaram que recebem orientações de suas entidades
regularmente, dois recebem estas orientações com freqüência moderada, quatro disseram ser
raras as ocasiões em que isso ocorre e três deles nunca foram orientados pelas respectivas
entidades. Como se pode observar, apesar de a maioria dos entrevistados ter informado que
retornam às sua entidades para prestar conta de sua atuação no CMS, poucas são as entidades
que orientam seus representantes para deliberarem sobre os assuntos.
Para análise deste contexto, precisamos considerar que algumas entidades, que por terem
abrangência estadual, têm dificuldade de reunir todos os seus filiados, não desconsiderando que
existem outras formas de comunicação que possibilitam aos sócios estarem sempre informados
dos interesses de sua entidade. Portanto, não nos resta alternativa senão atribuir esta fragilidade
na representatividade dos conselheiros do CMS à pouca cultura cívica da população que
desconhece o papel de um conselho no controle social das políticas públicas de atenção,
promoção e recuperação da saúde.
130
5.4.7. CAPACITAÇÃO
Investigamos a existência e a regularidade de capacitação no CMS tanto no mandato
2004/2006 como no mandato 2006/2008. De acordo com declarações do ex-presidente deste
conselho, na gestão 2004/2006, a capacitação era meta prioritária, tendo sido desenvolvidas, no
período, várias ações visando ao melhor desempenho dos conselheiros. Dentre estas ações
merecem destaque, o incentivo à participação em cursos de capacitação e a promoção de
seminários, palestras e outros eventos que versaram sobre temas ligados à participação cidadã.
Na atual gestão do CMS, observa-se a mesma preocupação com a realização de capacitações,
sobretudo voltadas para o conhecimento dos instrumentos legais que regulamentam as ações e
serviços do SUS. Nas entrevistas realizadas com os conselheiros, pudemos testemunhar, em
90% dos depoimentos, a confirmação das informações prestadas pelos dois presidentes
entrevistados. Percebemos, no entanto, e lamentavelmente, que a maioria dos entrevistados
sentem ainda muita dificuldade em acompanhar os temas abordados nos eventos promovidos
pelo CMS, haja vista a complexidade destes temas e o pouco aprofundamento com que são
tratados.
5.4.8. ATUAÇÃO
Consideramos de suma importância avaliar a atuação do CMS, dada a complexidade que
envolve esta dimensão de análise, por meio de um diagnóstico que ressaltasse o planejamento
das atividades, a regularidade e dinâmica das reuniões, o caráter deliberativo e a efetividade
desta conselho.
Logicamente não desconsideramos, nesta apreciação, que a atuação do conselho pode ser
comprometida por variantes alheias à vontade dos conselheiros. A grande quantidade de
131
assuntos pautados em caráter de urgência para atender a cumprimentos de prazos impostos por
demandas vindas do Ministério da Saúde, sob pena da perda dos recursos já alocados, é apenas
um exemplo que compromete a atuação do CMS, que, nestas ocasiões, convoca reuniões
extraordinárias em que deliberações acontecem à revelia de uma consulta prévia às bases das
entidades ali representadas.
A opinião dos próprios conselheiros acerca da atuação do CMS varia muito: dos
dezesseis entrevistados, treze consideram que a atuação do conselho é sempre boas, três
avaliaram que esta atuação apenas em alguns momentos é de boa qualidade e um conselheiro
chegou a afirmar que poucas vezes o conselho tem boa atuação. Quanto a atuação individual,
sete dos entrevistados afirmaram se sentirem bastante motivados para atuarem no conselho,
cinco demonstraram uma motivação moderada e três conselheiros sequer responderam a este
questionamento: um dos conselheiros disse considerar a atuação no conselho muito gratificante,
cinco deles em poucas ocasiões sentiram esta gratificação e outros cinco entrevistados não
quiseram opinar sobre este tema.
Pelo observado, podemos supor que o desempenho do CMS se traduz em resultados
concretos em alguns momentos e em outros não, a depender do assunto que esteja em pauta e
da correlação de forças que ali se estabelece. Uma vitória na defesa dos interesses serve de
motivação aos conselheiros que buscam mudanças positivas na condução das ações voltadas
para a saúde pública do município. Não desprezarmos, neste exame, que fatores subjetivos,
como o estado emocional, as condição de saúde, a existência de problemas na família e no
trabalho do conselheiro, acabem por interferir negativamente na atuação do CMS.
O importante, no entanto, é ressaltar que o que torna um conselho atuante é sua
capacidade de dar respostas às demandas que surgem em suas reuniões. Nesse sentido, fizemos
alguns questionamentos para averiguar a opinião dos conselheiros acerca da contribuição do
CMS para a melhoria da assistência à saúde da população. Obtivemos, neste quesito, o seguinte
132
resultado: nove dos entrevistados consideram que contribuem bastante para a consecução das
demandas enviadas ao conselho, um dos conselheiros disse contribuir muito pouco e os outros
não se pronunciaram.
Ressaltamos que para um conselho de saúde exercer de forma eficiente a sua função é de
fundamental importância que os seus conselheiros conheçam a realidade da saúde no âmbito de
abrangência deste conselho. A compreensão do conceito de saúde instituído pela Constituição
Federal de 1988 é pré-requisito indispensável ao desempenho de funções supracitado. Por isso,
investigamos, nesta pesquisa, a compreensão que os conselheiros do CMS têm sobre o tema.
Para tanto, perguntamos qual a importância do lazer sobre a saúde e em que medida a moradia
adequada, o emprego, a alimentação de qualidade, o saneamento básico, a coleta de lixo, o
ambiente saudável, a educação e a higiene interferem na saúde do cidadão. Dos dezesseis
entrevistados, quinze responderam que o lazer tem forte influência sobre o estado de saúde das
pessoas e todos, de forma unânime, afirmaram que moradia adequada, emprego, alimentação de
qualidade, saneamento básico, educação, etc. são fatores de extrema importância para a saúde.
As respostas dadas somente nos podem fazer concluir que os conselheiros do CMS têm
domínio sobre o conceito de saúde com que deve operar o SUS.
Conhecer o conceito de saúde instituído por lei, no entanto, não assegura uma boa atuação
dos conselheiros. É preciso que estes conselheiros conheçam bem os problemas de saúde de seu
município, de forma a poderem contribuir para a resolução dos mesmos. Para avaliar o este
grau de conhecimento perguntamos se eles se conhecem os problemas de saúde mais graves
existente no município. Quinze dos dezesseis entrevistados se consideram conhecedores destes
problemas e apenas um dos conselheiros admitiu desconhecer o panorama municipal da saúde.
Na ocasião, afirmaram que os problemas de saúde mais sérios que a população enfrenta em
João Pessoa são decorrentes da falta de saneamento básico, da inadequação das moradias, da
dificuldade de acesso aos serviços de saúde, e da insuficiência de medicamentos.
133
Buscamos ainda nesta pesquisa investigar a opinião dos conselheiros sobre a qualidade
dos serviços de saúde existente no município. Para isso, solicitamos deles a opinião sobre os
serviços hospitalares da cidade, sobre os serviços de maternidade, sobre os serviços dos centros
de saúde, sobre os serviços das unidades básicas de saúde da família, e sobre os serviços de
farmácia básica. Obtivemos o seguinte resultado: quatro conselheiros consideram bom e doze
apenas regular o serviço prestado pelos hospitais da cidade; oito julgam bom e oito consideram
regular o serviço oferecido nas maternidades; quatro dos entrevistados consideram bom o
desempenho dos centros de saúde e sete classificam apenas como regular este desempenho;
quanto conselheiros avaliam como bom, nove como regular e três afirmam ser ruim o serviço
prestado pelas unidades básicas de saúde da família; os serviços de farmácia básica receberam
um conceito bom na opinião de seis dos entrevistados, regular no julgamento de oito
conselheiros e de ruim na apreciação de dois membros do conselho.
Ao perguntarmos sobre a quantidade dos serviços oferecidos à população, dois
conselheiros afirmaram que o município está bem servido de hospitais gerais, dois consideram
que o número destes hospitais é adequado ao tamanho da população, enquanto nove dos
entrevistados consideram que o número existente ainda é insuficiente para a demanda da
população. No que diz respeito ao número de maternidades, seis conselheiros o consideram
adequado, embora dez dentre os entrevistados considere este número insuficiente. Um
conselheiro acha que há centros de saúde em excesso no município, dois consideram adequado
o seu número e doze dizem ser ainda muito insipiente a presença destes centos de saúde no
município. Em relação à quantidade de unidades básicas de saúde da família, um entrevistado
afirmou considerar existir unidades demais, oito consideram adequada a quantidade existente e
sete dizem ser ainda insuficiente o número de unidades básicas de saúde da família, tendo em
vista a dimensão da população que precisa ser assistida.
O conhecimento sobre os indicadores de saúde do município é outro fator determinante na
134
atuação do conselheiro no CMS, pois que são estes indicadores que apontam as necessidades
que devem ser supridas e as áreas que carecem de mais atenção. Desta forma, fizemos
perguntas aos entrevistados com o intuito de observar o conhecimento que têm sobre
mortalidade infantil mortalidade materna e violência, indicadores importantes na configuração
do cenário da saúde no município, obtendo o seguinte resultado: nove dos entrevistados
afirmaram conhecer o índice de mortalidade infantil no município, cinco assumiram não
conhecer este índice e dois sequer responderam ao questionamento; não coincidentemente, as
mesmas respostas se repetiram quando foi solicitado informações sobre o índice de mortalidade
materna e o índice de violência.
5.4.8.1. PLANEJAMENTO DAS ATIVIDADES
A cada mandato, o CMS elabora o calendário anual das reuniões, que é distribuído com
todos os conselheiros logo no início do ano. Pelo que pudemos observar, nesta investigação, as
atividades do conselho são planejadas e, em geral, realizadas de acordo com o previsto. No
entanto, denúncias da comunidade, projetos que chegam para aprovação na última hora, e
convites para a participação em eventos, entre outros, são demandas que podem constituir uma
pauta de discussão a qualquer momento. Como já ressaltamos anteriormente, isso justifica o
improviso na convocação das reuniões e, o que é mais grave, provoca o enfraquecimento do
controle social, uma vez que as deliberações são tomadas de forma prematura em conseqüência
de os conselheiros não terem tempo para avaliar, em suas bases de origem, a melhor solução
para a ordem do dia das reuniões extraordinárias, convocadas sempre em caráter especial e na
última hora.
135
5.4.8.2. REGULARIDADE DAS REUNIÕES
Em respeito às determinações do seu Regimento Interno, o CMS se reúne ordinariamente
uma vez por mês. Os calendários analisados mostram que as reuniões ocorrem sempre na
primeira quinta-feira de cada mês, no horário de 14h às 17h30min. As extraordinárias são
convocadas quando necessário, portanto, não seguindo nenhuma regularidade. Ambos os tipos
de reunião são convocadas pelo presidente do conselho ou por maioria simples dos seus
membros. Em 2004 foram realizadas nove reuniões ordinárias e sete extraordinárias, duas deste
total deixando de ser realizada por falta de quorum regimental. Em 2005 foram realizadas oito
ordinárias, sete extraordinárias, também deixando de serem realizadas duas reuniões por falta
do quorum regimental, conforme demonstra o quadro a seguir:
CALENDÁRIO DE REUNIÕES DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA
2004
MÊS TIPO DE REUNIÃO DATA DE REALIZAÇÃO
Fevereiro
69ª Ordinária 05 de fevereiro de 2004
78ª Extraordinária 10 de fevereiro de 2004
Março
70ª Ordinária 04 de março de 2004
Abril
71ª Ordinária 1º de abril de 2004
80ª Extraordinária 29 de abril de 2004
Maio
72ª Ordinária 05 de maio de 2004
Posse dos novos conselheiros 29 de maio de 2004
Junho
73ª Ordinária 03 de junho de 2004
81ª Extraordinária 28 de junho de 2004
Julho
74ª Ordinária 1º de julho de 2004
82ª Extraordinária 15 de julho de 2004
Agosto
75ª Ordinária 12 de agosto de 2004
83ª Extraordinária 26 de agosto de 2004
Setembro
76ª Ordinária 02 de setembro de 2004
84ª Extraordinária 17 de setembro de 2004
Outubro
77ª Ordinária 07 de outubro de 2004
Novembro
Não houve reunião por falta de quorum regimental
Dezembro
Não houve reunião por falta de quorum regimental
136
Em decorrência da situação conflituosa que se verificava na relação dos conselheiros
com a gestão municipal de saúde e com o secretário executivo do conselho, neste ano foram
realizadas uma reunião ordinária e outra extraordinária no mês de janeiro, apesar deste período
corresponder ao recesso do CMS, conforme demonstramos no quadro abaixo.
CALENDÁRIO DE REUNIÕES DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA
2005
MÊS TIPO DE REUNIÃO DATA DE REALIZAÇÃO
Janeiro
80ª Ordinária 06 de janeiro de 2005
87ª Extraordinária 27 de janeiro de 2005
Fevereiro
81ª Ordinária 03 de fevereiro de 2005
Março
82ª ordinária 03 de março de 2005
88ª Extraordinária 15 de março de 2005
Abril
83ª Ordinária 07 de abril de 2005
Maio
84ª Ordinária 05 de maio de 2005
Junho
85ª Ordinária 02 de junho de 2005
89ª Extraordinária 09 de junho de 2005
Julho
86ª Ordinária * 07 de julho de 2005
90ª Extraordinária 19 de julho de 2005
Agosto
87ª Ordinária * 04 de agosto de 2005
Setembro
88ª Ordinária 8 de setembro de 2005
Outubro
91ª Extraordinária 25 de outubro de 2005
Novembro
Não houve reunião
Dezembro
89ª Ordinária 1º de dezembro de 2005
92ª Extraordinária 21 de dezembro de 2005
93ª Extraordinária 29 de dezembro de 2005
* reuniões marcadas, mas não realizadas por fata de quorum regimental
Em 2006, de acordo com informações de funcionários da secretaria executiva, tendo em
vista a atitude centralizadora do secretário executivo, toda a documentação do CMS se manteve
arquivada, de forma que não foi possível preparar o relatório de atividades do conselho
referente a este ano. Depois da exoneração do supracitado secretário executivo, o presidente
eleito para este última mandato vem tentando, com os atuais funcionários, reorganizar os
137
arquivos do conselho para, posteriormente, preparar o relatório referente ao ano 2006. Assim
sendo, os dados que mostram que foram realizadas doze reuniões naquele ano são imprecisos,
não tendo nos sido possível identificar a data de realização da 91ª reunião ordinária e da 96ª
extraordinária, conforma demonstra o quadro abaixo.
CALENDÁRIO DE REUNIÕES DO CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA
2006
MÊS TIPO DE REUNIÃO DATA DE REALIZAÇÃO
Março 94ª extraordinária 14 de março de 2006
Abril 95ª extraordinária 06 de abril de 2006
Maio 90ª ordinária 24 de maio de 2006
Junho
Não houve reunião
Julho
97ª extraordinária 13 de julho de 2006
98ª extraordinária 17 de julho de 2006
Agosto
Não houve reunião
Setembro
Não houve reunião
Outubro
92ª ordinária 03 de outubro de 2006
99ª extraordinária 16 de outubro 2006
Novembro
100ª extraordinária 17, 21 e 23 de novembro de 2006
Dezembro
93ª ordinária 14 de dezembro de 2006
101ª extraordinária 27 de dezembro de 2006
Em agosto de 2006, de acordo com dados documentais, houve a deliberação em favor da
edição medida provisória que adequou o conselho à legislação federal vigente e a emissão de
portarias para garantir o processo eleitoral. Em setembro, ocorreu o processo de eleição do
conselho. Na 99ª reunião extraordinária de outubro foi realizada a cerimônia de posse dos
conselheiros eleitos e indicados.
Apesar de o CMS não estar desrespeitando nem o seu Regimento Interno nem a
Resolução CNS Nº. 333/2003, não podemos deixar de registrar que observamos a ocorrência de
um número muito grande de reuniões extraordinárias, chegando este número a ultrapassar o
138
número de reuniões ordinárias, o que pode ser confirmado em breve consulta aos quadros já
aqui demonstrados.
5.4.8.3. DINÂMICA DAS REUNIÕES
Depois de analisados todos os documentos a que tivemos acesso e examinadas todas as
entrevistas realizadas, chegamos a conclusão de que o CMS conta com um bom envolvimento
de seus conselheiros nos debates. Se algumas reuniões são acaloradas e conflituosas é porque
há divergência de opinião entre os conselheiros, na defesa de interesses específicos do
segmento que representam. Ressaltamos, no entanto, que a fase de maior conflito no período
analisado diz respeito às atitudes centralizadoras da gestora de saúde e do secretário executivo,
conforme pode ser observado nos depoimentos abaixo transcritos:
“Há muitas divergências porque são tantos conselheiros, mas
sempre há consensos” (conselheiro).
“Há muita discussão, muitas vezes tem que haver um trabalho
de convencimento, de articulação, de apoio para votação”
(conselheiro).
“As discussões ocorrem de acordo com o nível dos
conselheiros, falta capacitação os termos são técnicos de difícil
assimilação para os conselheiros de representações populares”
(conselheiro).
“Na gestão anterior, havia boa relação entre o presidente do
conselho e o prefeito, as discussões eram menos acaloradas e
mais produtivas. Atualmente há conflitos com agressões
pessoais.” (conselheiro).
O CMS dispõe de outro instrumento, além das reuniões plenárias, para agilizar e viabilizar
139
o encaminhamento de assuntos e temas pautados nas reuniões do conselho: as comissões
permanentes, que têm como objetivo, discutir assuntos de relevância, bem como fazer avaliação
preliminar de denúncias complexas antes do seu envio às reuniões plenárias, tendo em vista
tratarem-se, quase sempre, de assuntos que exigem averiguação. A mesa diretora do atual
mandato está propondo, para a nova organização do CMS a constituição das seguintes
comissões permanentes: Comissão para Acompanhamento do Plano Municipal de Saúde,
Comissão para Acompanhamento do Orçamento e Gastos da Secretaria Municipal de Saúde,
Comissão de Comunicação e Informação em Saúde, Comissão de Constituição e Justiça, e
Comissão de Ética.
Até a última visita que fizemos ao CMS, esta proposta de reorganização não tinha sido
apresentada ao plenário do conselho. No que diz respeito a viabilidade destas comissões,
obtivemos, da maioria dos conselheiros entrevistados, a informação de que as comissões
permanentes até então existentes funcionam muito bem, pois realizam visitas e elaboram
relatórios que levam à plenária do conselho para discussão. Não deixa de haver certa
dificuldade na realização dos trabalhos das comissões permanentes, principalmente quando o
desempenho da tarefa exige deslocamento. Entre os inúmeros trabalhos realizados por essas
comissões, destacamos a verificação in loco de unidades de saúde da rede hospitalar e
ambulatorial, com o objetivo de verificar possíveis irregularidades, denunciadas no CMS. A
falta de acesso dos usuários aos serviços de assistência especializada, como tratamentos
ortodônticos e próteses dentárias, as fiscalizações insuficientes e insatisfatórias da vigilância
sanitária nas unidades de saúde pública, as condições precárias da infra-estrutura física e dos
equipamentos das unidades de saúde, a falta de capacitação para os recursos humanos da saúde,
a escassez de insumos e medicamentos nas farmácias das unidades de saúde, a dificuldade na
obtenção de órtese e prótese, as irregularidades na entrega de medicamentos, e a falta de
médico veterinário no centro de controle das zoonoses são, entre outras, as denuncias mais
140
comuns do CMS.
Queremos aqui ressaltar que observamos, na dinâmica de trabalho das comissões
permanentes do CMS, uma divisão de tarefas que favorece a eficiência do conselho, que
aprofunda a discussão dos temas sem sobrecarga de trabalho.
5.4.8.4. CARÁTER DELIBERATIVO
O CMS tem caráter consultivo, normativo e deliberativo, como já afirmamos no início
deste trabalho, mas decidimos dar destaque ao seu caráter deliberativo, tendo em vista este
trabalho ter como pano de fundo a representação participativa no controle social das políticas
públicas de saúde.
Com muita dificuldade tivemos acesso a documentos como o relatório de atividade de
2005, algumas atas e resoluções referentes aos anos de 2004 a 2006. Além desses documentos,
outras informações foram coletadas por meio das entrevistas realizadas, quando investigamos o
assunto sobre o qual mais se delibera no CMS. Em resposta ao nosso questionamento,
obtivemos de quinze dos entrevistados a afirmação de que o conselho delibera principalmente
sobre políticas públicas.
Perguntamos ainda se os conselheiros têm acesso às informações que necessitam para
respaldar as suas deliberações. Oito dos entrevistados disseram ter acesso a qualquer tipo de
informação de que precisasse, no entanto, quatro conselheiros responderam não ter este acesso,
o que nos faz supor que o acesso às informações não depende somente da disposição da
secretaria executiva ou da mesa diretora do CMS, mas também do próprio envolvimento do
conselheiro.
Outro aspecto que consideramos de inquestionável importância no controle social é o grau
de autonomia do conselho no processo de deliberação. Já vimos que a autonomia financeira é
141
imprescindível para o bom funcionamento do conselho, mas a melhor infra-estrutura disponível
não garante a autonomia política de um órgão colegiado desta natureza. Como já informamos
anteriormente, o CMS dispõe de razoável autonomia financeira. Por isso, neste momento da
análise, voltamos a nossa atenção para a autonomia política.
A falta de clareza na definição do papel do conselho, os interesses políticos partidários, a
ausência de uma gestão compartilhada, a cooptação, a falta de articulação entre representantes e
representados, a dificuldade de acesso e compreensão da legislação e instrumentos que regem o
SUS, são, entre outros, os motivos que mais justificam o comprometimento da autonomia
política de um conselho de saúde.
Ao questionarmos sobre a autonomia do CMS, as opiniões se dividiram: a autonomia
financeira é inquestionável no julgamento de todos os entrevistados, já no que diz respeito à
autonomia política, obtivemos informações que se contrapõem, uma vez que este tipo de
autonomia está atrelada ao tema tratado, aos interesses envolvidos, ao poder de articulação dos
segmentos representados e à capacidade de persuasão dos conselheiros. Perguntamos se o
conselho elege a política municipal de saúde como prioridade e obtivemos o seguinte resultado:
dos dezesseis entrevistados, dez responderam que o conselho prioriza os encaminhamentos que
se referem à execução de políticas públicas na área da saúde, enquanto cinco conselheiros
afirmaram que não há no CMS a verificação desta priorização, ao mesmo tempo, os dez
conselheiros que afirmaram haver prioridade no tratamento dado às políticas públicas, disseram
não verem transformadas em ações concretas a maioria das políticas ali priorizadas.
Continuando, procuramos investigar a interferência do CMS na política de saúde do
município. Seis dos entrevistados disseram haver uma grande interferência do conselho sobre as
políticas públicas voltadas para a saúde, seis afirmaram que esta interferência é mediana e
quatro consideram que há pouca interferência do conselho no resultado final das políticas
executadas. Questionamos ainda se as deliberações do conselho são transmitidas para a
142
comunidade, obtendo sete respostas afirmativas e cinco negativas. De acordo com alguns
relatos, as deliberações são homologadas, mas em face de dificuldades de negociações entre
conselho e gestão, conforme atestam os depoimentos abaixo transcritos:
“Os assuntos entram em pauta, mas não temos retorno, solução
sobre o problema ou assunto colocado em pauta. Tem
deliberações que se toma logo uma decisão, mas têm outras
que são discutidas em mais de uma reunião” (conselheiro);
“Há muita discussão. Muitas vezes tem que haver um trabalho
de convencimento, de articulação de apoio para votação de um
assunto”. (conselheiro);
“Quando as coisas estão de acordo com os interesses do
prefeito não tem problema, agora, quando é o contrário, ai a
coisa pega”. (conselheira);
“Temos discussões, assuntos que entram em pauta, mas não
temos retorno, as pautas são sobrepostas uma as outras, mas
não solucionamos as questões. – Acho que a culpa é dos
conselheiros, não acompanhamos, não cobramos do conselho,
os problemas são levados para discussão mais não são
resolvido”. (conselheiro);
“Os assuntos - quando é para discutir, resolver e votar na
plenária são resolvidos”. (conselheiro);
“A composição do conselho é frágil em termos de visão
política e quanto ao seu papel. A gestão não está sabendo se
relacionar com o controle social. Tudo eles entendem que é
contra, ou seja, a gestão vê o conselho como adversário, onde a
deliberação do conselho se for contrária à gestão não aceita”.
(conselheiro).
Apesar da crise vivenciada entre o CMS e a nova gestão de saúde do município, os
conselheiros conseguiram deliberar sobre os assuntos fundamentais para a saúde do município,
demonstrando compromisso com a política de saúde municipal, apesar da dinâmica
143
desencadeada à época está contagiada pela correlação de forças que norteava os interesses dos
segmentos ali representados, sobretudo levando-se em consideração a conjuntura política que
estavam vivendo naquele dado momento.
5.4.8.5. EFETIVIDADE
Ao analisarmos as entrevistas realizadas, constatamos que dos dezesseis conselheiros
entrevistados, apenas 43,8% afirmaram que as deliberações do conselho são transmitidas à
comunidade e que geralmente as entidades só participam das reuniões quando se trata de
assuntos de interesses específicos. As atividades do conselho são consolidadas em relatório a
cada final de ano, mas esses relatórios não são divulgados na sociedade.
Ao pesquisarmos no site da Prefeitura Municipal de João Pessoa, verificamos que no link
da Secretaria Municipal de Saúde ainda não há um espaço para divulgação das atividades do
CMS, apesar de ter sido aprovado, por meio da Resolução Nº. 10/2005 a criação de um link
para o referido colegiado. Segundo o relato do ex-presidente do conselho, Martin Laurindo, há
no CMS, ainda em fase de estudo, uma proposta de criação de um programa de conselho
itinerante nas comunidades, bem como a criação de uma biblioteca para acesso da comunidade.
Como já informamos anteriormente há interferência da gestão de saúde municipal sobre
as deliberações do CMS, além disso, observamos também que esta ingerência era favorecida
pela subserviência de alguns conselheiros que aprovavam tudo que vinha da gestão e não
exercia o papel fiscalizador e proponente que lhe deve ser típico: representantes da Associação
dos ACS, da Associação dos diabéticos e do Sindicato dos Odontólogos, estavam entre estes.
Algumas entidades representadas mantiveram, nesta conjuntura, postura de extrema autonomia,
enquanto outras, como o SINDISPREV, a UFPB e o Ministério da Saúde, assumiam o papel de
mediador.
144
Além do contexto já narrado, serviu para acirrar os ânimos no CMS, o fato de a secretária
de saúde começar a emitir resoluções ad referendum do conselho, entre estas a resolução que
regulamentou a reorganização inicial dos cargos e salários e a que disciplinou o Programa da
Saúde da Família – PSF, conforme atesta o depoimento abaixo:
“A secretária de saúde faz as coisas sem a aprovação do
conselho achando que não teria votos para aprovação das
matérias, porém o plenário nunca dificultou processo que vem
da gestão. A secretária de saúde e o presidente ficam armados
entre si. Houve um grupo que tentou fazer a articulação, mas
sem sucesso então seguiu adiante. Conclusão: o presidente se
calou, é omisso às questões e a secretária de saúde não vai
mais às reuniões e quem participa é a secretária adjunta
levando as discussões e assuntos ao conselho”. (conselheiro).
Essa situação conflituosa chegou ao limite de o assessor jurídico da Secretaria Municipal
de Saúde emitir documento proibindo as reuniões do conselho, o que foi denunciado ao
Ministério Público pela representação do SINODONTO, providência que permitiu ao CMS a
manutenção do seu funcionamento.
Com o processo de eleição e a posse da nova composição do CMS ocorreram algumas
mudanças na correlação de forças verificadas entre os segmentos que compõem o conselho,
permitindo a configuração de um novo quadro no cenário político do controle social no âmbito
do município. A inserção, no CMS, de novas entidades, historicamente mais atuante nos
movimentos sociais, como é o caso do Movimento Negro, entres outras, tem contribuído muito
para a mudança do perfil sociológico e institucional deste conselho, assegurando-lhe mais
representatividade e legitimidade.
145
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Conselho Municipal de Saúde de João Pessoa é, sem dúvida, um dos conselhos mais
bem estruturados da Paraíba. Sua estrutura e funcionamento estão disciplinados em documento
legal que respeita a legislação federal pertinente, possui orçamento próprio que garante sua
autonomia financeira, conta uma boa estrutura física, tem composição paritária, tal como reza a
Resolução CNS Nº. 333/2003, e tem um Regimento Interno bem elaborado que contempla os
deveres e obrigações dos conselheiros.
Os conselheiros participam de eventos, encontros e capacitações relacionadas ao controle
social, possuindo, grosso modo, um perfil sociológico que interfere positivamente no exercício
de suas funções. A maioria atua em suas entidades de base já há algum tempo e não possui
filiação partidária, o que pode ser entendido como um bom indicador de que o controle social
ali efetivado está livre de interferências motivadas pela defesa de interesses particulares.
Concluímos, igualmente, que a maioria da população desconhece a importância do
conselho de saúde na política de saúde e do papel do controle social institucionalizado, não
sendo comum a participação de cidadãos nas reuniões do conselho, exceto quando há algum
assunto específico e de extremo interesse de alguma entidade, bem como não há divulgação das
atividades realizadas, menos ainda do calendário de reuniões ou agenda de trabalho.
Consideramos pouca a influência dos representantes do segmento dos usuários e do segmento
dos trabalhadores da saúde, apesar destes dois segmentos juntos perfazerem 75% da
composição do CMS, o que demonstra ser ainda muito insipiente a participação da sociedade
civil do município no exercício do controle social institucionalizado.
No percurso teórico e prático realizado, constatamos que a representatividade e
legitimidade em um conselho de saúde dependem da articulação que os seus conselheiros
mantêm com entidades de base que representam, tanto para delas obter orientações como para a
146
elas prestar informações e esclarecimentos acerca dos temas tratados no conselho. Constatamos,
da mesma forma, que a maioria dos membros do CMS ainda não conseguem, pelos mais vários
motivos (espaço geopolítico, cultura cívica, etc.), assegurar esta articulação.
Apesar da dificuldade observada para a garantia da representatividade e da legitimidade,
não podemos deixar de registrar que é notório o compromisso da maioria dos conselheiros com
o desempenho de sua função no controle social das políticas públicas de saúde, e que a
articulação dos representantes com os representados é continuamente perseguida, mesmo em
face às limitações impostas pelo contexto aqui explicitado, o que nos sugere a possibilidade de
superação das dificuldades para a efetivação da representatividade e da legitimidade no CMS.
Na correlação de forças que se efetiva no CMS há momentos em que se registram
consonância de interesses entre os segmentos, registrando, da mesma forma, em outros
momentos, divergência de opiniões, o que consideramos absolutamente natural e saudável no
processo democrático. No entanto, lamentavelmente, percebemos, na atuação do CMS, ainda
uma forte tendência à hegemonia do segmento do governo sobre o segmento dos trabalhadores
da saúde e dos usuários do SUS, apesar de o seu presidente ser hoje um representante desse
segundo grupo.
Percebemos ainda, ao longo desta pesquisa, que o CMS sofre principalmente dois tipos de
pressão: a primeira se dá por intermédio dos políticos e a segunda mediante a participação das
entidades nas reuniões. O primeiro tipo de pressão revela a fragilidade existente no segmento
dos usuários, porta de abertura para as ingerências político-partidárias, enquanto o segundo tipo
nos mostra que o CMS responderia positivamente aos anseios da sociedade civil se esta tivesse
um grau maior de cultura cívica que lhe permitisse defender a representação dos seus interesses.
Mesmo considerando que a maioria dos encaminhamentos da gestão estejam relacionados
às necessidades da sociedade, é lamentável perceber que a boa condução das políticas públicas
da saúde no município ainda dependa de uma conjuntura política em que o segmento do
147
governo é ainda força majoritária. No entanto, mesmo considerando todo este contexto, não
podemos deixar de anotar que o Conselho Municipal de João Pessoa, se comparado com outros
conselhos existentes na Paraíba, tem uma boa atuação no controle social sobre a gestão das
políticas públicas de saúde, influindo positivamente no estado de saúde da população do
município, e que as mudanças ocorridas, embora pequenas, representam significativas
conquistas da participação da sociedade civil organizada no exercício do controle social
institucionalizado.
148
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