Dispnéia

Tipos:

Taquipneia: > 20 ipm

Bradipneia: < 8 ipm

Hiperpnéia: aumento da amplitude do movimento respiratório

Hipopnéia: diminuição da amplitude do movimento respiratório

Apnéia: ausência de movimento respiratório

Ortopnéia: piora qdo deita e melhora qdo senta

Platipneia: piora em posição ortostática

Trepopneia: piora em determinado decúbito lateral

Dispnéia paroxística noturna: acorda com falta de ar

Resp agônica: movimentos respiratórios espaçados sem ventilação eficaz

Classificação MRC(medical research council)

Grau Esforço fisico

0 Dispnéia em esforços extremos como corre e subir escadas íngremes

1 Dispnéia ao andar rapido ou subidas leves

2 Dispnéia ao andar normalmente

3 Dispnéia ao andar menos de 100m

4 Dispnéia para atividades habituais como tomar banho e trocar de roupa

Padrões:

Cheyne-Stokes: ciclo taquipneia-eupneia-apneia

Kussmaul: alternância seqüencial de apneias ins e expiratórias

Biot: movimentos resp imprevisíveis

Cantani: hiperventilação regular com movimento respiratório profundos

Fisiopatologia

Causas:

Aumento da demanda: Esforço, Altitude, Anemia, Septicemia, Tireotoxicose

Insuficiencia ventilatoria: doença neuromuscular degenerativa, AVC, TCE, fadiga

Aumento da resistência da via aérea: DPOC, asma, bronquiectasia, ICC

Redução da complacência pulmonar: fibrose pulmonar, ICC

Alt das pressões parciais de O2 e CO2: TEP, ICC, fibrose pulmonar, SARA

Psicogênica: transtorno do pânico, ansiedade

Diagnóstico:

Anamnese e exame físico

Sinais de insuf resp aguda: musc acessória, fala entrecortada, sudorese, incapacidade

de deitar, agitação ou alt de consciência

Parada resp iminente: rebaixa nível de consciência, incapacidade de manter esforço

resp, cianose

Rx tórax + ECG sempre

Oximetria de pulso, HMG e gasometria arterial

Tto:

Ofertar O2 – mascara ou invasivo

Descobrir a causa e resolve-la:

Asma:

o dispnéia + opressão torácica + sibilos (principalmente expiratórios), pode ter

tosse seca. Geralmente a crise é desencadeada por infecção viral (rinovirus,

influenza, vírus respiratório sincicial - gripe: coriza e dor de garganta)

o ex compl: espibrometria ou peak flow

o classificações:

Asma Extrínseca Asma Intrínseca ou não-alérgica Atópica Não-Atópica

Início dos Sintomas Geralmente na infância

Adulto Após 25 anos

Sintomas Variável com o ambiente e estação do ano

Associado ao trabalho

Flutuações, cronicidade

Condições Associadas

Rinite alérgica, dermatite atópica

Nenhuma Pólipo nasal, bronquite, sinusite

História Familiar de Doença Atópica

Forte Menor Negativa

Testes Cutâneos Vários positivos, relacionados a história

Negativos ou uma reação somente

Geralmente negativo

IgE Total Alta Geralmente normal

Normal

Eosinofilia Alta durante a exposição ao alérgeno

Esporadicamente alta durante a exposição ao alérgeno

Alta

Prognóstico

Bom, especialmente evitando-se o alérgeno desencadeante

Bom, especialmente evitando-se o alérgeno desencadeante

Remissões Incomuns

PFE: pico de fluxo expiratório (peak flow)

INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO NA UTI: • PaCO2 > 40 mmHg • PO2 < 60 mmHg • Saturação O2 < 90 mmHg em FiO2 > 60 % • Piora dos parâmetros clínicos: dificuldade em falar, uso intenso da musculatura acessória,

exaustão, cianose e inconsciência • Pico de fluxo < 30% do basal • Acidose metabólica • Pulso Paradoxal > 18 mmHg (adolescente) e >10 mmHg (criança) • Pneumotórax/ Pneumomediastino • Alteração do ECG

o tto:

Medicamento/ via de adm Dosagem

Beta 2-agonista (ação curta: terbutalina, fenoterol, salbutamol/ ação longa: salmeterol, formoterol)

1 Nebulizador de jato 2,5 mg a 5 mg (10 a 20 gotas/dose) SF 3-5 ml e O2 6L/min, com máscara

Spray Dosimetrado

400 a 500g, até 800μg/dose até 15/15 minutos ou 1 jato/minuto + espaçador de grande

Comprimido 1 cp (2mg) 6/6 horas

Endovenoso (1 ampola = 500mcg/ml)

Ataque: 250 mcg em 10 minutos Manutenção: 3 a 20 mcg/min (Ajustar de acordo com a resposta e FC) Solução 10 ampolas em 500 ml de S.F.- (10 mcg/ml)

2 Anti-colinérgico: Brometo de Ipratrópio 250 - 500 mcg/dose (20 a 40 gotas)

3 Corticóides Sistêmicos:

Hidrocortisona EV Não passar de 800mg/dia

Dose de Ataque: 200 -300 mg /dose Dose de Manutenção: 100-200 mg 6/6 h

Metilprednisolona EV Não passar de 160mg/dia

Dose de Ataque: 40 mg/dose Dose de Manutenção 40 mg 6/6 h

Prednisona VO Não passar de 80mg/dia

Dose de Ataque:1 -2 mg/Kg de peso Dose de Manutenção: 40 a 60 mg/dia

Xantina: Aminofilina (amp. 240mg/ml) Ef col: palpitação e vômitos Adm na manutenção, não é droga de escolha pra asma aguda

Dose de Ataque: 5-6mg, se não usou nas últimas 24h (50% desta nos demais). Dose de Manutenção depende da depuração: Normal – 0,6 mg/Kg/hora Aumentada- 0,9 mg/Kg/hora Reduzida- 0,3 mg/Kg/hora

Adrenalina (1:1000) SC ou IM

0,01 ml/kg/dose, de 20/20 min, até 3 doses (máx. 0,3 ml/dose)

1- Realizar 1 20/20min na 1ª hora. Para pcte grave pode iniciar nebulização 1 + 2

2- Reavaliar e observar ef colaterais (taquicardia, arritmias, tremor, hipocalemia)

3- Boa resposta: estável por 1h, ex físico nl, s/ dispnéia, PFE >60% e Sat O2 >90% alta

4- Resposta incompleta: historia de alto risco, sintomas leves a moderados, PFE <60% e

SatO2 <90% repetir nebulização 1 + 2 de 1-2h, 3, monitorizar, considerar VNI boa

resposta alta sem melhora em 6-12h internação

5- Sem resposta: historia de alto risco, sintomas graves ou piora, PFE <30%, PaCO2 >45 e

PO2 <60 internação

6- Internação: nebulização 1 +2 1-2x/h, 3, exames, considerar IOT

DPOC:

o tosse crônica produtiva +dispnéia ao esforço progressiva + FR. Pode ter sibilos

e roncos, hiperressonância e tórax em barril

o FR: tabagismo (principal), fatores ambientais (pós de carvão, sílica, pós

orgânicos, irritantes e sensibilizantes das vias aéreas; fumaça de lenha

queimada), deficiência de alfa1-antitripsina

o Clinica: tosse, expectoração, dispnéia, chiado, emagrecimento,

hiperinsuflação, murmúrio vesicular diminuído, sinais de Cor Pulmonale

(edema mmii, hepatomegalia dolorosa, sopro de insuf tricúspide), sinal de

Kussnaul (ingurgitamento jugular a inspiração), cianose e pletora,

baqueteamento digital

o Tipo A (Tipo PP - pink puffer - soprador rosado - enfisema): falta de ar cada vez maior durante os últimos três ou quatro anos; tosse ausente ou produtiva de pouca expectoração branca; paciente astênico, com evidência de recente perda de peso; tórax hiper expandido; sons respiratórios quietos e ausência de ruídos adventícios; a radiografia confirma a hiperinflação com diafragmas baixos, achatados, mediastino estreito e transparência retroesternal aumentada. Além disso, a radiografia mostra atenuação e estreitamento dos vasos pulmonares periféricos

o Tipo B (Tipo BB - blue bloater - cianótico pletórico - bronquite crônica): tosse crônica com expectoração por vários anos (inicialmente apenas nos meses de inverno e mais recentemente durante a maior parte do ano); exacerbações agudas com expectoração purulenta tornam-se mais comuns; falta de ar com o esforço piorou gradualmente; tolerância ao exercício limitando-se progressivamente; fumantes de cigarro de muitos anos de duração; ao exame o paciente tem uma compleição atarracada com aparência pletórica e alguma cianose; ausculta de estertores e roncos esparsos; pode haver sinais de retenção líquida com pressão venosa jugular elevada e edema de tornozelos; radiografia de tórax com algum aumento cardíaco, campos pulmonares congestionados e marcas aumentadas atribuíveis à infecção antiga; linhas paralelas ("trilhos de bonde") podem ser vistas, provavelmente causadas pelas paredes espessadas dos brônquios inflamados.

o ex compl: pode ter policitemia em HMG, acidose resp na gaso

o rx: hiperinsuflado (retificação dos arcos costais, aumento dos espaços

intercostais), hipertransparencia, inversão das cúpulas diafragmáticas, coração

em gota, aumento Antero-posterior.

o ECG: hipertensão pulmonar – sobrecarga de VD

o Pode ter hiponatremia e hipocalemia

o Caracterização da exacerbação infecciosa – critérios de Anthonisen

aumento da dispnéia

aumento do volume da secreção

aumento da purulência do escarro

Tipo I (grave) – os 3 critérios presentes

Tipo II (moderado) – 2 critérios presentes

Tipo III (leve) – apenas 1 critério presente

o tto:

A. pcte instável: sonolento ou confuso, iminência de PCR, grave insuf resp IOT ( baixo

volume corrente, FR 6-12, curto tempo inspiratorio, PEEP 80%

B. pcte estável: Rx e exames +

1. nebulização com Berotec de 20/20min na 1ª h, adicionando Atrovent se não

melhora

2. corticóide: prednisona 60mg/dia (por 7-14 dias) ou metilprednisolona 40-60mg

6/6h por 3 dias (depois passa para VO)

3. O2: 1-3L/min se SatO2<90% + gaso após 30min

VMI: dá PEEP sem ter q IOT – para insuf resp, grave acidose e hipercapnia e FR>25

4. Avaliar ATB (visa moraxella, pneumococo, hemifilos)

a. Baixo risco: amoxacilina ou macrolideo

b. Exacerbação + FR ou comorbidades: amox+clavulanato

c. Pcte com IOT: quinolona (pseudomonas)

5. Resposta rápida e melhora alta

6. Pouca melhora se instável A.

estável VNI + 2 +ATB

Tto ambulatorial:

Estagio Caracteristicas Tto

I – leve - VEF1/CVF < 70 % - VEF1 > 80 % do previsto - Com ou sem sintomas

- Broncodilatador de curta duração, quando necessário

II – moderada - VEF1/CVF < 70% - 50% < VEF1< 80% do previsto - Com ou sem sintomas

- Tratamento regular com um ou mais broncodilatores - Reabilitação

III – grave - VEF1/CVF < 70% - 30% < VEF1< 50% do previsto - Com ou sem sintomas

- Tratamento regular com um ou mais broncodilatores - Reabilitação - Corticóide inalado resposta ao BD na função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas

IV – mto grave - VEF1/CVF < 70% - VEF1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita

- Tratamento regular com um ou mais broncodilatores - Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas - Tratamento das complicações - Reabilitação - Oxigenoterapia domiciliar em caso de insuficiência respiratória - Considerar tratamento cirúrgico

IC: ver aula de ICC

Doença pulmonar intersticial

Dispnéia psicogênica: sensação de sufocamento, parestesias, sensação de bolus

TEP: ver aula de TEP

Edema agudo de pulmão

o Síndrome determinada por acumulo anormal de fluidos no compartimento

extravascular pulmonar

Clínica

Hipoxemia: ansiedade, agitação, pulso fino, sudorese, taquicardia

Aumento do trabalho respiratório: taquidispneia, ortopneia, tosse seca (secreção

rósea e espumosa das vias aereas)

Diminuição da complacência pulmonar: estertor, ronco, sibilo

Alteração da relação ventilação-perfusão

Causa cardíaca

Pressão hidrostática capilar devido aumento da pressão diastólica do VE:

o Disfunção diastólica: crise hipertensiva, taquiarritmias, cardiopatias

hipertróficas ou restritivas

o Disfunção sistólica: IAM, IC descomp, endocardite, miocardite, ruptura de

cordoalha

Causas não-cardíacas

Permeabilidade vascular pulmonar alterada: endotoxemia, infecção pulmonar,

afogamento, aspiração, anafilaxia, sind do desconforto resp agudo

Pressão oncótica plasmática diminuída: cirrose, hipoalbuminemia

Excesso de pressão intrapleural negativa: reexpansão de pneumotórax

Miscelania: edema pulmonar de altitude, embolia pulmonar, edema pulmonar

neurogênico pos TCE

Exames complementares:

Rx tórax: asa de borboleta

ECG

Eco

Gaso arterial

Lab: troponina, CKMB (repetir 6-8h), U, Cr, Na, K

Cd:

MOV

o O2: 5-10L/min mascara

Morfina: 2mg de 1-2 min, reduz ansiedade e vasodil

Furosemida: 1mg/kg EV ou metade da dose diária + isordil (nitrato – se PAD>90) 5mg

SL – Repete 2-3 vezes se não tiver melhora

Se não melhora: nitroprussiato (0,1-5mcg/ kg/min) ou nitroglicerina (5-10mcg/min)

- se pcte não usa beta bloq: dobuta (2-20mcg/kg/min)

- se pcte usa beta bloq: levosimedana, milrinona

Se evoluir para choque:

o Noradrenalina (0,5-30mcg/ min) ou dopamina (5-15mcg/kg/min)

estabilizando PA furosemida

o IOT