ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

Professor Dr. JOÃO LUIZ PINTO E SILVA

CAISM FCM UNICAMP

BackgroundO mundo experimenta epidemia de obesidade

Estima-se 2 bilhões de pessoas IMC>25

EUA 2/3 IMC> 25 e metade destes IMC> 30

AUMENTO DA PREVALÊNCIA ASSOCIA-SE AO AUMENTO DAS CO-MORBIDADES

Diabetes 2 ,dislipidemias,hipertensão, dispnéia,IM, AVC, artropatias, câncer, depressão, aumento da mortalidade etc...

MORTALIDADE E OBESIDADE

Estimada em

2.500 000/ano em todo o mundo

Decorrentes das co-morbidades associadas

(Perda de 12 anos de vida

se obesidade mórbida aos 25 anos)

OBESIDADE É SEMPRE DIFÍCIL DE MANEJAR

Dietas

Terapia comportamental

Exercícios

Fármacos – cada vez menos recomendados

Resultados difíceis e recorrências frequentes

MULHERES ENGRAVIDAM

Mais velhas

Mais pesadas

Com sobrepeso e obesidade

Ganham mais peso na gestação

GRAVIDEZES MÚLTIPLAS

Chances aumentadas doenças crônicas e

mais risco reprodutivo

Diabete-Pré-eclâmpsia-Cesárea-Infecções

Risco cirúrgico maior, dificuldades anestésicas regionais e gerais, maior tempo de cirurgia , perda de sangue e tromboembolismo

> TP-PT, PT

> Tempo de trabalho de parto, indução e maior uso de ocitocina

ACOG 2009

Aborto, malformações, anormalidades e natimortos

Defeitos do TN, cardíacos, lábio fendido

(mesmo controlando para diabetes)

Discute-se repercussão sobre peso do RN:

gravidez prolongada, GIG e macrossômicos?

Aumento da obesidade nos filhos de obesas

ACOG 2009

Para combater ou prevenir as complicações reprodutivas decorrentes da obesidade os protocolos recomendam perda de peso antes de engravidar

A cirurgia bariátrica poderia ser usadacomo arma eventual para a redução dopeso, como pré-tratamento da obesidadeantes da concepção

ACOG 2005

Maximizar a perda de peso corporal

Minimizar as complicações da obesidade

Estabilizar desequilíbrios no metabolismointermediário e hormonais

Recuperação emocional e social

Período 1998 a 2005

12.480-113.500 casos

Aumento de 800%

49% de mulheres

83% entre 18 e 45 anos

Maggard et al , 2008 JAMA

TIPOS DE CIRURGIA BARIÁTRICA

RESTRITIVAS - reduzir a capacidade gástrica

DISABSORTIVAS –alterar a absorção dos alimentos ( pouco usadas por sérias complicações )

MIXTAS - além de reduzir a capacidade gástrica, alterar a absorção dos alimentos

RESTRITIVAS

gastroplastia vertical por banda e bandas ajustadas

laparoscòpicamente para limitar ingesta calórica

DISABSORTIVAS

derivação biliopancreática com ou sem exclusão

duodenal, promovendo perdas por diminuição de absorção de nutrientes

MIXTAS cirurgia mais realizada, ―by-pass‖ gástrico‖, Roux,Capella, combina os dois tipos: restritiva e disarbsortiva

sendo os principais efeitos para observar no pré natal:

a redução de micro nutrientes !

a desnutrição !Buchwald 2004

Metade das cirurgias bariátricas é feita em mulheres jovens e na fase reprodutiva

A gravidez pós cirurgia bariátrica deve ser sempre considerada em conjunto pelas pacientes , seus médicos (clínicos e cirurgiões) e demais profissionais da equipe.

Aconselhamento contraceptivo

Contracepção por 12-18 meses

Monitoração nutricional

Suplementação particularizada pré e pós concepção

Ação rápida em suspeita clínica de obstrução

Seguimento estreito do peso durante e após

Cooperação multidisciplinar (alto risco)

Restritivas

Raras: deficiência de ferro, cálcio e tiaminas

Disabsortivas

Deficiência de macronutrientes—proteínas/calorias

absorção de gorduras

vitaminas lipossolúveis

Mixtas

Deficiência de micronutrientes –Ferro , cálcio, vitaminasB12 em especial

Estudos são de qualidade variável, resumida em relatos de séries de casos e de estudos descritivos e retrospectivos.

Sugere-se que as complicações são de menor importância do que a morbidade das gravidezes em mulheres muito obesas, não operadas.

A literatura considera provável ser segura para a

mãe, feto e RN, com cuidados ESPECIAIS e VÁRIAS recomendações.

A maioria dos trabalhos tem apresentado bons resultados maternos e perinatais

Destacando intervalos adequados, superiores a UM ano pós cirurgia, período de maior perda de peso e de várias adaptações funcionais

Haveria aí maior prejuízo para a saúde materna e fetal

Riscos maternos

Anemia

Desnutrição

Obstrução intestinal

Osteomalacia

Efeitos positivos (Cirurgia de Roux/mais comum)

< pré-eclâmpsia

< diabetes gestacional

< macrossomia fetal

Wittgrove et al, 1998

Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica

fotossensibilidade

neuropatia periférica

alteração da coagulação

esteatose hepática

Ácido fólicoVitamina B1

Vitamina B12

Vitamina B6fraqueza

desnutrição

edema MMII

cabelos finos, descoloridoshipoalbuminemia

Ferro

anemia

Vitamina A

Vitamina K

zinco

Digestão de Proteínas

pós Bypass gástrico

aminoácidos

dipeptideos

proteoses

peptonas

proteína

pepsinogenio

pepsina

procarboxipeptidase

tripsinogenio

quimotripsinogenio

enteroquinase

proteoses

peptonas

quimotripsina

tripsina

carboxipeptidase

peptidases

Secretina

pancreazimina

gastrina

proteína

Deficiências em

Ferro, folatos, B12, cálcio, vitamina D

Aumentam

Pré- termo- RCF – Defeitos do tubo neural Hipocalcemia- Raquitismo- Retardamento mental

14 obstruções intestinais (11 hérnias internas)

1 úlcera gástrica perfurada

4 eventos relacionados a bandas

1 estreitamento em anastomose

7 cesáreas de emergência

5 mortes neonatais

3 mortes maternas

Maggard M et al-JAMA 2008

ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL APÓS CB

Recomendações básicas de pré-natal +

Hemograma completo

(HEMATIMETRIA)

Ferro sérico/Ferritina

Folatos- ácido fólico

Vitamina B 12

Cálcio

25-OH Vitamina D

Recomendações básicas de pré-natal +

Hemograma completo

(HEMATIMETRIA)

Ferro sérico/Ferritina

Folatos- ácido fólico

Vitamina B 12

Cálcio

25-OH Vitamina D

Vitamina K- RNI

Zinco

Selênio

Manganês

Screening rigoroso para diabetes

DG/TIPO2 (dumping + comum nas com banda)

Cuidados já inicial-hemoglobina glicada

Função hepática

AST/ALT

Bilirrubinas

Função lipídica

Fosfatases

PELO MENOS UMA VEZ

Suplementação Dosagem

Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia

Citrato de cálcio com vitamina D 1200-2000mg /d + 400-800UI / d

Ácido fólico 400 mcg/800 mcgd

Ferro com vitamina D (mulheres menstruação)

Vitamina B12

40-65mg.d

>= 350 mcg /d oral ou1000 mcg / mês IM ou

3000mcg a cada 6 meses IM ou

500mcg semanal intranasal

Recomendações-prénatalSuplementação após cirurgia bariátrica

Tipo RYGB (ROUX) UMA DAS MAIS COMUNS

Suplementação Dosagem

Thiamina ( B1) 1.4mg

Vitamina K 120 mcg

Vitamina B 12 350-500mcg dia

Oral ou sublingual

CUIDADOS ESPECIAIS COM VITAMINA A – EMBRIOPATIA DE

RETINA

CUIDADOS COM OS POLIVITAMÍNICOS –ABAIXO DE

5000ui

Recomendação – rotina para suplementação após cirurgia bariátricaAACE – Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

(GR B)

MANEJO DE PESO NO PERÍODO

Mulheres com < de 19.9 12,5-18 kg

Mulheres com IMC normal 11,5-16 kg

Mulheres com IMC sobrepeso 7-11,5 kg

Mulheres obesas IMC > 30 até 6,8 kg

MEDICINE INSTITUTE

Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg, 2010

ACONSELHAMENTO COM

NUTRICIONISTA

FISIOTERAPEUTA

Mudança de peso corpóreo - SOS estudo após 10 anos

Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

Mudanças do estilo de vida - SOS Study após 10 anos

Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351:2683-2693

Ingestão calórica

kcal/dia

Atividade física %

Atividade física de

trabalho%

WRBMS

(WEIGHT REGAIN AFTER BARIATRIC AND METABOLIC SURGERY)

ACOMPANAHAMENTO PSICOLÓGICO E PSIQUIÁTRICO

readaptação alimentar e hábitos de vida

PRÉ-CONCEPCIONAIS

Monitoração do estado nutricional completo

Visita à nutricionista para estabelecer dieta variada e saudável

Visita ao acompanhante psicológico

Adiar gravidez pelo menos um ano após

Evitar o período de perda rápida de peso

Suplementação de ácido fólico, B12 e ferro

Guelinckx , I et al , 2009

BélgicaHuman Reproduction

CUIDADOS PRÉ-NATAIS

Consulta precoce status nutricional/check-ups

Suplementação individualizada /tipo de cirurgia

Ecografia seriada para RCF e malformações

Controle estreito de ganho de peso

Atenção para possíveis obstruções intestinais

Scrrening para DMGGuelinckx , I et al , 2009

BélgicaHuman Reproduction

CUIDADOS PÓS-NATAIS

Monitoração nutricional pós-parto

Acompanhamento especializado de nutricionista

Controle de perda de peso posterior, se necessária

Interlocução com pediatra sobre efeitos possíveis na criança

Suporte para amamentaçãoGuelinckx , I et al , 2009

BélgicaHuman Reproduction