Ácido Fólico:

Individualização da dose como estratégia para o real sucesso na

prevenção de malformações fetais

Prof.Dr. Walter Pinto Júnior

Participam da:

Metilação do DNA

Metilação de Proteinas

Síntese de pirimidinas T C

Síntese de purinas A G

Metabolismo do Ác. Fólico CH3

ÁCIDO FÓLICO

DIETA

METIONINA

METILAÇÃO

DNA

SÍNTESE

DNA

Dihidrofolato

Cistationina

Deoxiuridina

Monofosfato

Deoxitimidina

MonofosfatoCistationa -Sintase (CBS)

Vitamina B6

5,10 Metilenotetra-

Hidrofolato Redutase

(MTHFR)

Timidilato

Sintase

(TS)

Metionina Sintase (MS)

Vitamina B12

Metionina Sintase Redutase

S-Adenosil

homocisteínaHOMOCISTEINA

S-AdenosilMetionina

(SAM)Tetrahidrofolato

5-Metil-

Tetrahifrofolato5,10-Metileno-

tetrahidrofolato

+ de 14 enzimas

CH3

Metilação

GRUPO METIL

CITOSINA 5-METILCITOSINA

SAM

Dnmt

PADRÃO DE METILAÇÃO-IMPRINTING

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

CH3

MATERNO

PATERNO

AFROUXAMENTO DA CROMATINA

DNA METILADO

DNA DESMETILADO

METILAÇÃO

ACETILAÇÃO

TRANSCRIÇÃO

CENTRÔMERO

CH3CH3

CENTRÔMERO HIPOMETILADO

NÃO DISJUNÇÃO CROMOSSÔMICA

5’ 3’

Representação esquemática do gene da MTHFR

Localização: Cromossomo 1 (1p 36.3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

C677T A1298C

Região codificadora (Exons)

Seqüências intercalares (Introns)

677/677 677/N N/N

Detecção da mutação C677T da MTHFR

677/677 677/N N/N

Detecção da mutação C677T e A1298C da MTHFR

677/677 677/1298 677/N N/N 1298/N 1298/1298

Os vilões29%

10%

7%

MTHFR

A mutação mais comum do gene da MTHFR, a 677,

provoca uma substituição valina por alanina na

proteína e atividade enzimática reduzida no

heterozigotos (TC: 30%) e homozigotos (TT: 70%) (Frosst et al 1995, Duthie, 2010).

HTZ 677/ 1298 é igual ao TT (Van der Put et al 1999).

O folato plasmático total é diminuído e homocisteína

é elevada nos indivíduos TT e nos 677/1298 e nos

1298/1298 (Jacques et al 1996;. Narayanan et al. , 2004).

Folato x Malformações Congênitas

Principais Defeitos Congênitos com Base

Genética e Ambiental (Multifatoriais)

Cromossômicos

Defeitos cardíacos (defeito: vasos da base)

Defeitos de fechamento do tubo neural

Orofaciais

Autismo

- Kondo A, 2009 Neural tube defects, prevalence, etiology and prevention. International

Journal of Urology (2009) 16, 49–57

Alterações Congênitas

Incidência Global – 1.8 a 2.0%

Tipos de Alterações Congênitas

Cromossômicas: Down,Turner,Edwards, etc

Malformações: Deformações, sequências, Disrupturas

Alter.fisiológicas: PKU, Hipotir.,EIM, Surdez,etc

Prevalência no Brasil

Síndrome de Down – 1:600 nascidos vivos

Beiguelman, 1982

Defeitos do tubo neural – 1:700 nascidos vivos

Nazer,2001

Fenilcetonúria – 1: 16000 nascidos vivos em S P

Steiner :pers.comun.2011

Idade dos Genitores e Consangüinidade

Árvore Genealógica

Doenças Gênicas

Cromossômicas e Abortos na familia

Multifatoriais

Câncer

Agentes teratogênicos

Prevenção de doenças cromossômicas/gênicas Antecedentes pessoais e familiais:

IDADE MATERNA VERSUS

% DE PERDA FETAL

35-39

30-34

< 30

>40

S

RECORRÊNCIA DE ACORDO COM Nº DE ABORTOS ANTERIORES

Nº DE ABORTOS

PRÉVIOS

% DE RECORRÊNCIA

0 12,3

1 23,7

2 26,2

3 32,2

4 25,9

(WARBURTON E FRASER, 1964)

GenótipoNº Pacientes (%) Controles

(%)

Heterozigoto

composto

(C677T/ A1298C)

26 (25,5%) 15 (7,9%)

Demais genótipos 76 (74,5%) 175

(92,1%)

Total Amostra 102 (100%) 190 (100%)

Teste de Woolf (1955), risco 4 a 9 x maior de S.Down

entre heterozigotos compostos da C677T e A1298C. Bertuzzo&Pinto Jr 2005

METILENO TETRA HIDRO FOLATO REDUTASE

Prevenção das Doenças Cromossômicas e Gênicas Exames e Conduta

Cariótipo do casal, Moleculares

Aconselhamento Genético

Diagnóstico Pré-natal

Diagnóstico Pré-implantação

Diagnóstico Pré-fecundação

Terapia gênica e celular

Reprodução assistida

Vitaminas : ácido fólico, B12 , C , E

MEDICAÇÕES PREVENTIVAS

ÁCIDO FÓLICO 5 mg

VITAMINA B12 10 a 20ug

VITAMINA C 500mg

VITAMINA E 400 mg

Síndrome de Down x DFTN

Barkai (2003) :

516 famílias com S.Down :

Aumenta frequência DFTN nessas famílias

Outras 493 famílias com DFTN :

Aumenta frequência de S.Down nessas famílias

Defeito de Fechamento de Tubo Neural

PÓS ZIGÓTICO

Embriologia

Placa neural (Ectoderma)

Fechamento TN até 4ª semana pós concepção.

>casais só vai ao médico após essa semana , o

ácido fólico para DFTN não vai funcionar.

Maioria dos diagnósticos é feito pelo Ultra-som

Espinha Bífida

Hidrocefalia, alt. esfíncteres, paraparesias,

ADNPM, disfunção sexual, infecções pré e

pós cirúrgicas, etc

– Raquisquise

– Meningocele

– Meningomielocele

Anencefalia

Letal

Tem que ser discutido com o casal

tendo em vista a nova lei e as

intercorrências gestacionais

Etiologia

Maioria dos DFTN são malformações

isoladas de origem multifatorial.

(95% esporádico) rec. I 4% II 15%

Fatores genéticos associados

a fatores ambientais.

Etiologia

Fatores ambientais:

– Drogas anticonvulsivantes

– Antagonistas do folato

– Hipertermia (sauna,febre,etc)

– Diabetes mellitus

– Obesidade

• Prevalência 300.000 por ano no mundo

custo caríssimo ( > de $ 1.000.000)

Defeitos do tubo neural abordagem atualizada: IMPORTÂNCIA

•Prevenção Primária possível

RISCO DE RECORRÊNCIA PARA DFTN

normais 1 afetado 2 afetados

normais 0,3 4,5 30

1 afetado 4 12 38

2 afetados 10 20 43

1 afetado +

2ºgrau afet.

7 18 42

1 afetado +

3º grau afet.

5,5 16 42

De Bonaiti-Pellié e Smith. J Med Genet 11:374-377,1974

RISCO DE RECORRÊNCIA PARA LLPF e DFTN

normais 1 afetado 2 afetados

normais 0,3

0,1

4,5

3

30

34

1 afetado 4

3

12

11

38

40

2 afetados 10

8

20

19

43

45

1 afetado +

2ºgrau afet.

7

6

18

16

42

43

1 afetado +

3º grau afet.

5,5

4

16

14

42

44

De Bonaiti-Pellié e Smith. J Med Genet 11:374-377,1974

Prevenção Primária

Evita-se que a ocorrência da doença

Custo / Benefício: compensatório

Exemplos já existentes no Brasil :

Iodo no sal 1953

Fluor na água 1974

Acido Fólico nas farinhas 2002

Medicina Preventiva em Saude Pública

NIVEIS BAIXOS DE AC. FÓLICO E DTN

DIMINUIÇÃO MALFORMAÇÕES FETAIS

DIMINUIÇÃO DA PREVALÊNCIA DE DTN

Smithells et al, 54; Hibbard, 65; Smithells et al.,83,; Milunski ,89

ESTUDOS PIONEIROS

PREVENÇÃO ……

RDC ANVISA 344/2002 – Fortificação de 100 g de

farinhas com 150 mcg de ácido fólico e 4,2 mg de

ferro.

As sociedades de GO da Inglaterra e do Canadá

já estão recomendando pelo menos o dobro para

suplementação uma vez que pelo processo

industrial (90%) somente 50 % do folato presente

na dieta é biodisponível

ALTERAÇÕES DA HOMOCISTEÍNA

- Ingestão AF é a que mais altera a Hc

- Menor absorção AF

- Mulheres grávidas e Idosos

- Vegetarianos

- D. renal Malabsorção ou D. intestinais

- Doenças malignas

- Recomendação 5 frutas/dia (600 a 700g)

Europa consome 210 ug de folatos

Diminuem a Homocisteina

Menopausa e hipertireoidismo

D-penicilamina e NAC (Nacetilcisteina)

Tamoxifen e Raloxifene

AlcoolAntiepilépticosArtrite reumatoideCafeina(café)Ciclosporina ACigarroColestiraminaContraceptivos orais

FibratosHipotireoidismoIsoniazidaLevodopa

LLAMetforminaMetrotexate

NiacinaOmeprazolOxido Nitroso

Problemas renaisPsoriases

Teofilina

TrimetropinSulfasalazine

Aumentam a Homocisteína

Ingesta de folato e conc.plasmática de folato nos genótipos normais e C677T

Folatos

ingerido

CC (nmol/L) CT (nmol/L) TT (nmol/L)

166 ug/d 7,1 6,2 5,4

250 ug/d 8,3 8,6 7,3

De Bree et al , 2003

Homocisteína plasmática, ingesta de folato e genótipos normais e C677T

Folatos

ingeridos

CC

(mol/L)

CT

(mol/L)

TT

(mol/L)

Folato 4,6

nmol/L)

14,1 15,0 20,3

Folato11,9

nmol/L

12,2 12,3 13,1

De Bree et al , 2003

ESTUDO CHINÊS-AMERICANO 1993-1995

(400µg ác. fólico):

REGIÃO NORTE (ALTO RISCO): 130 MIL

MULHERES

4,8/1000 PARA 1,0/1000

REGIÃO SUL (BAIXO RISCO): 117 MIL

MULHERES

1,0/1000 PARA 0,6/1000 Berry et al, 1999

Estudos Populacionais

Prevenção de DFTN pela dose de

Ácido Fólico suplementado

População Normal Paulista

23-52 %

57-82 %

71-89 %

76-91 %

0,4 mg

2 mg

4 mg

5 mg

Suplementação

de ácido fólico1

Redução do

risco da

ocorrência

de DFTN

Wald et al, Lancet 2001

Estudos Populacionais

Crider e Berry .Am J Clin Nutr. 93(6) Jun 1 2011

Co

nc

en

tra

çã

o d

o f

ola

to e

ritr

oc

itá

rio

(n

mo

l/L

)

Mé

dia

e I

C 9

5%

Crider et al. Junho/2011

n=62 n=143 n=108 n=54 n=148 n=115 n=22 n=86 n=59 n=24 n=66 n=45

CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT

100 g/d n=313 400 g/d n=317 4000g/d n=167 4000 g/w n=135

N=932 mulheres

FOLATO ERITROCITÁRIO2000

1800

1600

1500

1400

1200

800

600

400

0

1

3

6

9

Co

nc

en

tra

çã

o d

o f

ola

to e

ritr

oc

itá

rio

(n

mo

l/L

)

Mé

dia

e I

C 9

5%

Crider et al. Junho/2011

n=62 n=143 n=108 n=54 n=148 n=115 n=22 n=86 n=59 n=24 n=66 n=45

CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT

100 g/d n=313 400 g/d n=317 4000g/d n=167 4000 g/w n=135

N=932 mulheres

FOLATO ERITROCITÁRIO2000

1800

1600

1500

1400

1200

800

600

400

0

1

3

6

9

100 g/d 400 g/d 4000g/d 4000 g/sem

0

1

3 6 9

HOMOCISTEÍNA PLASMÁTICA

Crider et al. Junho/2011

n=62 n=143 n=108 n=54 n=148 n=115 n=22 n=86 n=59 n=24 n=66 n=45

CC CT TT CC CT TT CC CT TT CC CT TT

100 g/d n=313 400 g/d n=317 4000 g/d n=167 4000 g/w n=135

N=932 mulheres

Co

nc

en

tra

çã

o d

e h

om

ocis

teín

a p

las

má

tico

(n

mo

l/L

)

Mé

dia

e I

C 9

5%

13

12

11

10

9

8

7

6

5

100 g/d 400 g/d 4000g/d 4000 g/sem

Spectrum de Autismo

Seguimento de mais de 80000 crianças da noruegademonstrou que a frequencia de autismo é o dobro nas crianças cujas mães não usaram ac fólico antes e durante o inicio da gestação Pal Suren, JAMA, February 13, 2013—Vol 309, No. 6

Mães e filhos com mutações 677 são mais suscetiveis ao espectro autistaRebecca J Schmidt Am J Clin Nutr 2012;96:80–9

Folato

Alterações

Cardiovasculares

CardiovascularNível plasmático homocisteína x

necessidade de tratamento

>12 a 30

mol/L

Hiperhomo-

cisteinemia

moderada

Intervenção

pacientes e

ind.saudáveis

10 a 12

mol/L

Tolerável

ind.saudáveis

Necessita

tratar

< 10

mol/L

seguro Não necessita

tratar

Stanger et al. , D.A.CH., maio 2003

Profilaxia/Tratamento

Stanger et al. , D.A.CH., maio 2003

Manifestação

Doença vascularPopulação de risco

cardiovasc.

Saudáveis acima de 50 anos e

Popul. de risco para def.vitaminica

Dosagem de Homocisteína Plasmática

tratamento >10 mol/L > 12 mol/L

Profilaxia opcional

Ac. fólico: 0.2-0.8 mg, Vit.B12: 3-30 g (60 J .: 100 g), Vit.B6: 2-6 mg

Repetição de dosagem depois de 4-6 semanas

< 10 mol/L > 10 mol/L

Continua trat/o

Ac.fólico: 1 - 5 mg

Vit.B12: 100-600 g

Vit. B6: 6-25 mg

Avaliação por

especialista

Folato

Câncer

Folato

Essencial para:

divisão celular e crescimento

(síntese de DNA)

processos de reparo do DNA

(síntese de DNA)

Drogas anti-folato na quimioterapia do câncer.

Célula tumoral : replicação do DNA e

divisão celular ocorre em grande

velocidade, a remoção de ácido fólico

ou um bloqueio do seu metabolismo

provoca inibição do crescimento

tumoral.

Folato X Câncer

consumo elevado ou altas concentrações defolato (> ou igual a 400ug) protegem contra odesenvolvimento de diversos tipos de câncer(Kim, 2008).

Neuroblastoma, Linfoma não-Hodgkin e algunstipos de leucemia

Larson(2007) Diminue risco de Ca de Mama nasque consomem folatos e alcool, mas não nasque não consomem alcool e consomem folatos

Folato X Câncer

Estudos em animais tem mostrado que:época da

administração de ac. fólico e a dose são críticos.

Suplementar Folato antes dos focosneoplasicos suprime o desenvolvimento eprogressão do tumor

Suplementar Folato após focosneoplasicos estabelecidos aumenta ocrescimento e a progressão dadoença(Song et al. 2000, Ulrich 2006).

ÁCIDO FÓLICO

DIETA

METIONINA

METILAÇÃO

DNA

SÍNTESE

DNA

Dihidrofolato

Cistationina

Deoxiuridina

Monofosfato

Deoxitimidina

MonofosfatoCistationa -Sintase (CBS)

Vitamina B6

5,10 Metilenotetra-

Hidrofolato Redutase

(MTHFR)

Timidilato

Sintase

(TS)

Metionina Sintase (MS)

Vitamina B12

Metionina Sintase Redutase

S-Adenosil

homocisteínaHOMOCISTEINA

S-AdenosilMetionina

(SAM)Tetrahidrofolato

5-Metil-

Tetrahifrofolato5,10-Metileno-

tetrahidrofolato

Proliferação

Reparo de DNA

Consequências da baixa ingesta de Ácido Fólico - Câncer

a incorporação errada de uracila no

DNA

Hipometilação levando a ativação de

protooncogenes

Incorporação de uracila/quebra

comprovado em experimentos em culturas decélulas em deficiência de folato (Duthie and McMillan 1997;

Melnyk et al. 1999; Duthie et al. 2000a; Beetstra et al. 2005; Duthie et al. 2008).

Linfócitos humanos cultivados sob baixascondições de folato apresentaram quebrascromossômicas específicas no geneP53(supressor tumoral) e apresentou umaumento três vezes maior na freqüência demicronúcleos, um marcador de instabilidadecromossômica (Crott et al. 2007).

Câncer de Mama

Maruti em 2009, ao analisar a associação

entre a mutação C677T, observou aumento

de 62% de risco de câncer de mama entre

mulheres na pós-menopausa

com o genótipo TT .

CA de Mama

Fatores: Hereditario ou não

Idade

Genótipo

Determinar época e quantidade de

suplementação para diminuição de risco.

Representação esquemática da origem de um gene supressor

Zago MA & eds. - Hematologia: Fundamentos e Prática, 2001

Hereditário

Esporádico

É extremamente difícil uma relação geral causa-efeito do acido fólico sobre o câncer porque a maioria desses trabalhos são retrospectivos :

1) Como o acido fólico é essencial na dieta diária

não existe um tempo determinado de sua falta

no organismo para que ele provoque o apareci-

mento do câncer.

2) a dosagem dos outros metabolitos do ciclo do

ácido fólico são raramente estudados.

3)Análise do haplótipo com relação as variações

enzimáticas.

4Tempo de doença não analisado e novas terapias

Câncer Colorretal (CCR)

Koren G Canadian Family Physician Vol 57: August • août 2011

IbrahimEM Med Oncol 2010;27(3):915-8. Epub 2009 sep 12

Fife J Colorectal Dis 2011;13(2):132-7. DOI: 10.1111/j.1463-1318

Wu K Am J Clin Nutr 2009;90(6): 1623-31. Epub 2009 Oct 28.

Kennedy DA CancerEpidemiol 2011; 35(1): 2-10 . Epub 2010 Dec 21

Kim YI Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17(9):2220-5.

Duas metanalises (2011) 0,5 a 5mg de AF

Por mais de 6,5 anos recebendo ou não

AF mostraram que :

Não tinham um aumento de CCR

Havia inclusive proteção

Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during randomised trials:meta-analyses of data on 50 000 individuals www.thelancet.com Published online January 25, 2013

ÁCIDO FÓLICO E CANCER

2013

Perspectivas: Prevenção depende do genótipo dasMutações da MTHFR

0 ou 1 mutação tomar 0,4 ug

(se não souber a mutação previniu 65%)

2 mutações tomar 5 mg

(se não souber a mutação previniu 100%)

ÈTICO, MORAL , BOA PRÀTICA ?

walter@fcm.unicamp.br

Obrigado pela atençãoe um bom congresso !!

ANAMNESE

-IDADE, Consangüinidade, Sobrenome

-Ascendência: irlandesa , egípcia, anglo- saxôn. etc

-Casos de hipertensão, trombose, AVC Aberrações

cromossômicas , abortos, Cardiopatias congênitas,

lábio leporino (PF ou não),autismo

-Câncer recorrente

-Epilepsia, uso de ACO,álcool,colquicina.