ÁCIDO FÓLICO

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<p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>Guia Prtico de CondutasFederao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia</p> <p>Recomendao sobre a Suplementao Periconcepcional de cido Flico na Preveno de Defeitos de Fechamento do Tubo Neural(ANENCEFALIA E OUTROS DEFEITOS ABERTOS DO TUBO NEURAL)</p> <p>2012normativa DTN.indd 1</p> <p>1</p> <p>17/08/2012 11:31:17</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>2</p> <p>normativa DTN.indd 2</p> <p>17/08/2012 11:31:17</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>Guia Prtico de CondutasRecomendao sobre a Suplementao Periconcepcional de cido Flico na Preveno de Defeitos de Fechamento do Tubo Neural(ANENCEFALIA E OUTROS DEFEITOS ABERTOS DO TUBO NEURAL)</p> <p>Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia</p> <p>DIRETORIAQUATRINIO 2011-2015</p> <p>Presidente</p> <p>Etelvino de Souza TrindadeDiretora Administrativa Vera Lcia Mota da Fonseca Diretor Financeiro Francisco Eduardo Prota Diretor Cientfico Nilson Roberto de Melo Diretor de Defesa Profissional Hlcio Bertolozzi Soares Vice-Presidente Regio Norte Jlio Eduardo Gomes Pereira Vice-Presidente Regio Nordeste Olmpio Barbosa de Moraes Filho Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Paulo Roberto Dutra Leo Vice-Presidente Regio Sudeste Hugo Miyahira Vice-Presidente Regio Sul Jorge Abi Saab Neto3</p> <p>normativa DTN.indd 3</p> <p>17/08/2012 11:31:17</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia</p> <p>FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia Av. das Amricas, 8445 - sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133</p> <p>Esta obra foi apoiada pela:</p> <p>Todo o contedo deste Guia de Condutas pode ser encontrado no site www.febrasgo.org.br Todos os direitos reservados Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia</p> <p>4</p> <p>normativa DTN.indd 4</p> <p>17/08/2012 11:31:17</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia</p> <p>Recomendao sobre a Suplementao Periconcepcional de cido Flico na Preveno de Defeitos de Fechamento do Tubo Neural(ANENCEFALIA E OUTROS DEFEITOS ABERTOS DO TUBO NEURAL)</p> <p>20125normativa DTN.indd 5 17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>6</p> <p>normativa DTN.indd 6</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>A Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) agradece o trabalho de todos os mdicos e professores que contriburam com a preparao deste documento e lista-os abaixo:</p> <p>Eduardo Borges da FonsecaProfessor Adjunto de Obstetrcia da Universidade Federal da Paraba Presidente da Comisso Especializada em Medicina Fetal da FEBRASGO Ps-Doutorado em Medicina Fetal no Harris Birthright Centre Kings College Hospital</p> <p>Renato Augusto Moreira de SProfessor Associado de Obstetrcia da Universidade Federal Fluminense Presidente da Comisso Especializada em Perinatologia da FEBRASGO Ps-Doutorado em Medicina Fetal na Universidade de Paris V</p> <p>Rossana Pulcineli Vieira FranciscoProfessora Associada da Disciplina de Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP</p> <p>Salmo RaskinProfessor Titular de Gentica Mdica da Pontifcia Universidade Catlica do Paran e da Faculdade Evanglica de Medicina do Paran. Doutor em Gentica Mdica pela Universidade Federal do Paran Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Gentica Mdica</p> <p>Antnio Carlos Vieira CabralProfessor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG</p> <p>Marcelo ZugaibProfessor Titular da Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP</p> <p>7</p> <p>normativa DTN.indd 7</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>8</p> <p>normativa DTN.indd 8</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>ResumoEste relatrio fornece recomendaes sobre a suplementao periconcepcional de cido flico na preveno de defeitos de fechamento do tubo neural (anencefalia e outros defeitos abertos do tubo neural). O objetivo dessas recomendaes normatizar as estratgias de preveno primria do defeito aberto do tubo neural (DATN), evitando excessos e possibilitando uma orientao adequada, em bases cientficas, para todas as mulheres em idade frtil que desejam engravidar. A FEBRASGO, representada pelas Comisses de Medicina Fetal e de Perinatologia, desenvolveu estas recomendaes com base em extensa reviso de pesquisas publicadas na literatura mdica e considerou opinies de especialistas e de outras Sociedades Mdicas Nacionais e Internacionais que podem ser resumidas para dois grupos especficos: (a) mulher que planeja engravidar, que no apresenta fatores de risco para DATN, deve utilizar 400 g (0,4 mg) de cido flico sinttico, iniciando 30 dias antes do dia em que planeja engravidar, e manter seu uso nos trs meses iniciais da gestao (II-1A); (b) mulher que apresenta fatores de risco, entre eles histria prvia de gestao acometida por DATN, deve receber suplementao de cido flico sinttico na dose de 4.000 g por dia (4,0 mg), iniciando 30 dias antes do dia em que planeja engravidar, e manter seu uso nos trs meses iniciais da gestao (II-A).9</p> <p>normativa DTN.indd 9</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>10</p> <p>normativa DTN.indd 10</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>Preveno da anencefalia e outros defeitos abertos do tubo neural</p> <p>Entendendo o problemaA formao e o fechamento do tubo neural ocorrem entre os dias 17 e 30 aps a concepo, ou seja, de quatro a seis semanas aps o primeiro dia do ltimo perodo menstrual, geralmente antes do diagnstico clnico da gestao. Durante esse tempo crtico da gravidez, a medula espinal, o encfalo, os ossos e a pele que circunda essas estruturas tem seu desenvolvimento embriolgico. Um defeito do tubo neural ocorre quando o tubo neural no se fecha corretamente. Defeito aberto do tubo neural (DATN) a segunda anomalia congnita mais prevalente nos Estados Unidos, perdendo apenas para malformaes cardacas, e est associado com significativa morbidade e mortalidade. O DATN inclui anencefalia, espinha bfida aberta1</p> <p>normativa DTN.indd 1</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>(mielomeningocele) e a encefalocele (Figura 1). A incidncia dos defeitos do tubo neural est em torno de 1:1000 nascimentos. A anencefalia e a espinha bfida tm prevalncia semelhante, representando 95% dos casos, enquanto a encefalocele responsvel por 5% dos defeitos do tubo neural. A anencefalia (acrania) um defeito caracterizado pela ausncia da calota craniana e da pele que a recobre, de tal modo que o tubo neural da poro craniana exposto e h degenerao secundria do encfalo. Esse grave defeito incompatvel com a vida extrauterina, fazendo com que a maioria dos bitos ocorra no tero ou poucas horas aps o parto. Entretanto, s vezes, o recm-nascido pode sobreviver por alguns dias ou semanas. A encefalocele um defeito craniano que geralmente ocorre na regio occipital, com herniao cstica preenchida por lquido ou tecido cerebral. A espinha bfida aberta (mielodisplasia ou mielomeningocele) caracteriza-se pela ausncia do arco neural e da pele que o recobre, com leso secundria dos nervos expostos.</p> <p>Figura 1: desenho esquemtico demonstrando exemplos de DATN (anencefalia e espinha bfida). 2</p> <p>normativa DTN.indd 2</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>H marcante variao na prevalncia de DATN em diferentes regies geogrficas. A prevalncia na China variou de 60 a cada 10 mil nascimentos, numa provncia do Norte, para 10 a cada 10 mil nascimentos em outra provncia do Sul (1-3). No Brasil no h dados gerais sobre a real incidncia de espinha bfida ou outros defeitos do tubo neural, exceto por relatos de casustica de locais especficos (4-6). Na regio Nordeste do Brasil, em um hospital de referncia, a prevalncia foi de 5 casos para cada 1.000 nascimentos (5), porm uma avaliao populacional, durante 14 anos em Pelotas, revelou prevalncia de aproximadamente 6 casos para cada 10.000 nascimentos (6) e na regio do Vale do Paraba, que compreende 35 municpios e conta com populao de dois milhes de habitantes, a prevalncia de DATN foi de 1,13 para cada 1.000 nascidos vivos, sendo a prevalncia de espinha bfida de 0,68 para cada 1.000 nascidos vivos (4). No Mxico, a prevalncia atualmente de 9 em 10.000 nascimentos (7). Em locais onde a prevalncia elevada, existe gritante diferena entre classes sociais e, quanto menor o nvel socioeconmico, maior a prevalncia dos DATN (8). Como outros defeitos congnitos, o impacto do DATN (espinha bfida e anencefalia) vai alm da esfera familiar, atingindo as crianas propriamente ditas, seus pais e toda a comunidade. Portadores de espinha bfida apresentam leses na dependncia da altura do defeito de fechamento do tubo neural, sendo que acima da primeira vrtebra lombar o comprometimento ser mais grave, resultando, na maioria das vezes, em paralisia dos membros inferiores, incontinncia intestinal e vesical. Adicionalmente, o tratamento tardio de DATN pode tambm associar-se com graus variveis de retardo mental e/ou dificuldades de aprendizagem escolar. Assim, mesmo com a melhora significativa do diagnstico intrauterino e dos cuidados mdicos neonatais, a sobrevida e qualidade de vida das crianas com espinha bfida apresentam-se muito comprometidas. A vida desses indivduos e de suas famlias ainda3</p> <p>normativa DTN.indd 3</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>apresenta graus variveis de desafios fsicos, emocionais e sociais, o que faz com que a preveno primria seja a medida mais eficaz no combate de todos esses eventos adversos acima expostos.</p> <p>cido flico e DATNO cido flico, folacina ou cido pteroil-L-glutmico, uma vitamina hidrossolvel pertencente ao complexo B, tambm conhecido como vitamina B9 ou vitamina M. Apresenta papel fundamental no processo de multiplicao celular, na formao de protenas estruturais e hemoglobina. O folato a forma natural encontrada nos alimentos, predominantemente, em vegetais de folhas verde-escuras, couve, brcolis, aspargos, espinafre, feijo, lentilha, gro-de-bico, amendoim, ervilha, milho, morango, kiwi, suco de laranja e fgado (2, 9). O cido flico, forma mais oxidada e estvel de folato, a verso sinttica do folato, utilizado como suplemento nutricional e na fortificao de alimentos, podendo ser transportado atravs de membranas. O folato interfere no aumento do volume dos eritrcitos, das clulas miometriais do tero gravdico e do crescimento da placenta e do feto. Atua como coenzima no metabolismo de aminocidos, na sntese de purinas e pirimidinas e dos cidos nucleicos (DNA e RNA), sendo vital para a diviso celular e sntese proteica. Diferentes graus de deficincia de folato podem resultar de diversos fatores, tais como dieta pobre em carboidrato (considerando que pes e massas so feitos de cereais fortificados), uso de alguns medicamentos (por exemplo, fenitona, carbamazepina, sulfassalazina), consumo elevado de alimentos designados como orgnicos, que esto isentos de regulamentao para fortificao com cido flico,4</p> <p>condies mdicas ou cirrgicas</p> <p>normativa DTN.indd 4</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>associadas com m absoro (por exemplo, doena celaca, doena de Crohn, resseco intestinal ou cirurgia). A deficincia de folato pode impedir a renovao celular adequada durante um momento crtico no fechamento do tubo neural, resultando assim na sua formao incompleta. Vrias evidncias apoiam a hiptese da relao entre a deficincia de cido flico e DATN: O efeito do cido flico periconcepcional sobre a reduo da incidncia de ocorrncia ou da recorrncia de DATN tem sido confirmado em vrios ensaios clnicos controlados (10, 11). A administrao de antagonistas do cido flico (metotrexato, inibidores da dihidrofolato redutase e outros) aumenta o risco de DATN (12). As concentraes de folato srico e clulas vermelhas do sangue so mais baixas em mulheres que geram crianas com DATN do que nas demais. Uma reviso sistemtica concluiu que no primeiro trimestre a concentrao srica e a hemtica so, respectivamente, 0,6 ng/ml e 77 ng/ml inferiores em gestaes complicadas por DATN quando comparadas com gestao no afetadas (13). Alguns indivduos desenvolvem autoanticorpos contra os receptores de folato, todavia no est claro se esse mecanismo autoimune levaria ao desenvolvimento de DATN. Um estudo demonstrou presena de autoanticorpos em 9 a cada 12 mulheres (75%) com histria de gravidez complicada por DATN e em apenas 2 a cada 20 mulheres (10%) sem filhos com DATN (14). Todavia, esse resultado no foi confirmado em outro estudo (15). O cido flico desempenha um papel importante na estabilidade genmica, evitando rotura cromossmica e hipometilao de DNA. In vitro a instabilidade genmica em clulas humanas minimizada quando a concentrao de cido flico em5</p> <p>normativa DTN.indd 5</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>meio de cultura maior que 227 nmol/L. Estudos em humanos mostram que: (a) a hipometilao do DNA, as quebras cromossmicas e a formao de microncleos so minimizadas quando a concentrao de folato das clulas vermelhas maior que 700 nmol/L; e (b) a formao de microncleos minimizada quando a concentrao plasmtica de vitamina B12 maior 300 pmol/L e a de homocistena inferior a 7,5 micromol/L. Essas concentraes so atingidas quando os nveis de ingesto dirios so de 200 a 400 mcg/dia (16, 17).</p> <p>Importncia da suplementao de cido flico durante a gestaoA deficincia de cido flico pode determinar o acmulo srico de homocistena, podendo associar-se sndrome hipertensiva da gestao, ao descolamento prematuro de placenta, a abortamentos espontneos de repetio, a partos prematuros, ao baixo peso ao nascer, restrio de crescimento fetal, a algumas doenas crnicas cardiovasculares, cerebrovasculares, demncia e depresso (2). H evidncias de que a ingesto de cido flico possa diminuir o risco de cnceres infantis. Estudos revelam reduo de 60% na incidncia de neuroblastoma, tumor de origem embrionria apontado como o mais prevalente tumor slido extracraniano em crianas (18-20). Quanto s anomalias congnitas, h consenso na literatura de que a reposio periconcepcional de cido flico previne o DATN, sendo motivo de controvrsia em relao a outras anomalias, incluindo cardiopatias congnitas, anomalias do trato urinrio, fendas faciais, defeitos nos membros e estenose pilrica (1, 21-23). Recentemente, alguns autores demonstraram que a utilizao de cido flico pode associarse com a diminuio de partos prematuros, constatando que aps a adio compulsria de cido flico na farinha de trigo houve discreta reduo nas taxas de recm-nascidos de baixo peso e prematuros, especialmente os pr-termos extremos (23-25). Mulheres que utilizaram6</p> <p>normativa DTN.indd 6</p> <p>17/08/2012 11:31:18</p> <p>FEBRASGO</p> <p>MANUAL DE ORIENTAO DATN</p> <p>cido flico na dose recomendada pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) - 400 g...</p>