disfunÇÃo cognitiva no pÓs-operatÓrio trabalho de...
TRANSCRIPT
CAMILA DA SILVA MARQUES
DISFUNÇÃO COGNITIVA NO PÓS-OPERATÓRIO
Trabalho de Conclusão de Curso,
como requisito parcial para término
da Residência Médica em
Anestesiologia, no Hospital Geral de
Fortaleza.
Orientador: Prof. Dr. Rogean
Rodrigues Nunes
FORTALEZA
2016
CAMILA DA SILVA MARQUES
DISFUNÇÃO COGNITIVA NO PÓS-OPERATÓRIO
Trabalho de Conclusão de Curso,
como requisito parcial para término
da Residência Médica em
Anestesiologia, no Hospital Geral de
Fortaleza.
Aprovada em ____/____/______
BANCADA EXAMINADORA
_______________________________________
Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes (Orientador)
Corresponsável CET Hospital Geral de Fortaleza
_______________________________________
Profª. Drª. Sara Lúcia Ferreira Cavalcante
Corresponsável CET Hospital Geral de Fortaleza
_______________________________________
Dr.a Cristiane Gurgel Lopes Faria
Corresponsável CET Hospital Geral de Fortaleza
A Deus.
AGRADECIMENTOS
A Dr.aAglais Gonçalves da Silva Leite, pela coordenação e dedicação ao serviço
de anestesiologia do Hospital Geral de Fortaleza.
Ao Prof. Dr. Rogean Rodrigues Nunes, orientador desta monografia, pelas
orientações profissionais, acadêmicas e pela competência.
À Drª. Sara Lúcia Ferreira Cavalcante e à Dr.a Cristiane Gurgel Lopes Farias,
também orientadoras desta monografia, pelo empenho, paciência, dedicação e
sabedoria ao repassar seus conhecimentos aos seus residentes.
A todos os preceptores em anestesiologia dos seis hospitais do Estado (HGF,
HGWA, HGCC, HIAS, HM e ICC) que com paciência e confiança contribuíram
com ensinamentos fundamentais para minha formação.
Aos meus pais, por todo o apoio concedido e por ser o alicerce da minha
formação e conduta.
Ao meu esposo Rafael pelo apoio em tudo que eu faço, pelo companheirismo e
carinho diário e pela compreensão nos meus períodos de ausência.
Aos meus colegas de residência pela amizade, carinho e agradável convívio
nesses três anos.
A todos os pacientes que confiaram suas vidas aos nossos cuidados.
RESUMO
Aproximadamente um quarto de um bilhão de pessoas se submetem a cirurgias
todos os anos, com expectativa de alívio, cura ou melhora. Um conceito tem
surgido que, apesar dos benefícios da cirurgia, pacientes idosos podem sofrer
injúrias neurológicas decorrentes da cirurgia e anestesia levando a declínio
cognitivo persistente. No entanto, muitos estudos sobre difunção cognitiva no
pós-operatório têm metodologia fraca, incluindo a escassez de grupos-controles
adequados, dissociação de resultados cognitivos e cirúrgicos, técnicas
estatísticas inadequadas, e ausência de um acompanhamento cognitivo
longitudinal no pré-operatório. As causas para essa condição permanecem
desconhecidas, embora existam fatores de risco, sendo o principal fator a idade.
As desordens cognitivas no pós-operatório são associadas com aumento da
mortalidade e incapacidade permanente. Apesar de existirem estudos
promissores em animais em relação a intervenções perioperatórias que possam
reduzir a incidência de distúrbio cognitivo no pós-operatório, não existem ainda
intervenções comprovadas que reduzam a disfunção pós-operatória em
humanos.
Palavras-chave: Disfunção cognitiva. Anestesiologia. Pós-operatório. Idosos,
Cirurgia. Idade.
ABSTRACT
Approximately a quarter of a billion people undergo surgery every year hoping
that the operation Will alleviate symptoms, cure diseases, and improve quality-
of-life. A concern has arisen that, despite the benefits of surgery, elderly patients
might suffer neurological injury from surgery and anaesthesia leading to
persistent cognitive decline. However, many studies of postoperative cognition
have had methodological weaknesses, including lack of suitable control groups,
dissociation of cognitive outcomes from surgical outcomes, sub-optimal statistical
techniques, and absence of longitudinal preoperative cognitive assessments.
The causes for this condition is largely unknown, although there are risk factors,
the predominant one being age. Postoperative cognitive disorders are associated
with increased mortality and permanent disability. In spite of promising findings
in animal experiments, no intervention reduces postoperative cognitive
dysfunction in humans.
Keywords: Cognitive dysfunction. Anaesthesiology. Postoperative. Elderly.
Surgery. Age.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 7
2 DEFINIÇÃO .................................................................................................................................. 7
3. FISIOPATOLOGIA ....................................................................................................................... 7
4. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................................ 9
5. INCIDÊNCIA DCPO ................................................................................................................... 15
6. FATORES DE RISCO PARA DCPO .............................................................................................. 15
6.1 Idade .................................................................................................................................. 15
6.2 Genética ............................................................................................................................ 16
6.3 Escolaridade ...................................................................................................................... 16
6.4 Doenças prévias ................................................................................................................ 17
6.5 Tipos de cirurgia ............................................................................................................ 18
6.5.1 Cirurgias cardíacas ...................................................................................................... 19
6.5.2 O questionamento da circulação extracorpórea (CEC) .............................................. 20
6.6 Embolização ...................................................................................................................... 20
6.7 Hipoxemia ......................................................................................................................... 21
6.8 Hipotensão ........................................................................................................................ 21
7 A RELAÇÃO ENTRE ANESTESIA E DCPO .................................................................................... 22
7.1 Neurotoxicidade anestésica .............................................................................................. 22
7.2 Tipos de anestésicos .......................................................................................................... 23
7.3 Anestesia geral e regional ................................................................................................. 24
7.4 O uso de monitorização da profundidade anestésica ....................................................... 25
8 MELHORA COGNITIVA PÓS-OPERATÓRIA ................................................................................ 26
9 DROGAS NEUROPROTETORAS ................................................................................................. 27
10 TRATAMENTO ......................................................................................................................... 28
11 CONCLUSÃO ........................................................................................................................... 28
REFERÊNCIAS ............................................................................................................................... 30
7
1 INTRODUÇÃO
A disfunção cognitiva no pós-operatório (DCPO) é uma complicação pós-
operatória comum associada com significante morbidade e até mortalidade,
principalmente em pacientes idosos. Tem havido um grande interesse e muitas
controvérsias em relação à DCPO; de como é diagnosticada, quanto tempo dura,
e suas implicações precisas para o paciente. Tal fato tem ocorrido em parte pelo
número crescente de artigos publicados sobre esse assunto. O número de
cirurgias realizadas mundialmente se aproxima de 250 milhões por ano, e há um
importante aumento do número de cirurgias realizadas em pacientes idosos.
Portanto, otimizar a função cognitiva pós-operatória assim como prevenir e tratar
a DCPO são questões importantes para a saúde pública.1
2 DEFINIÇÃO
O termo disfunção cognitiva no pós-operatório (DCPO) é definido como uma
desordem sutil dos processos do pensamento que pode influenciar domínios
isolados da cognição, tais como memória verbal, memória visual, compreensão
da linguagem, abstração visoespacial, atenção ou concentração; podendo
persistir por meses ou anos.2 A DCPO é associada com prejuízo na qualidade
de vida, diminuição da capacidade de trabalho e aumento da mortalidade após
a cirurgia. O limiar preciso da deterioração e os domínios afetados são matéria
de discussão. Como a DCPO é muito sutil, só pode ser diagnosticada por testes
neuropsicológicos, que são realizados antes e após a exposição à anestesia. A
disfunção pode ser detectada dias a semanas após a cirurgia e pode também
permanecer como uma desordem definitiva. Diferentemente do delirium, a
DCPO não afeta o nível de consciência e este diagnóstico ainda não consta nas
listas de doenças CID-10 ou DSM-IV.3,4
3. FISIOPATOLOGIA
A cirurgia é associada com ativação da síndrome da resposta inflamatória, e a
liberação de citocinas pode prejudicar a função cerebral. A inflamação sistêmica
8
pode causar um prejuízo à cognição, tendo sido documentado em pacientes
cirúrgicos e não cirúrgicos. Estudos têm mostrado uma ligação entre
neuroinflamação e o desenvolvimento de doença de Alzheimer. O trauma da
cirurgia induz uma substancial inflamação aguda através da ativação do sistema
imune natural e da liberação de citocinas proinflamatórias capazes de destruir a
potenciação hipocampal a longo prazo, que tem uma correlação neurobiológica
com a formação de memória e aprendizagem. A inflamação sistêmica
aumentada no período pós-operatório imediato provavelmente contribui para o
delirium pós-operatório ou DCPO precoce, podendo produzir injúria a longo
prazo em pacientes vulneráveis.5,6
Cirurgias cardíacas, ambas com e sem CEC, induzem uma intensa resposta
inflamatória sistêmica que tem sido associada com delirium e DCPO precoce.
Pequenas doses de dextrocetamina parecem reduzir a incidência de delirium e
DCPO após revascularização do miocárdio com CEC, possivelmente devido aos
seus efeitos no sistema inflamatório. A resposta inflamatória sistêmica também
tem sido documentada em cirurgias não cardíacas, como artroplastia, sendo o
aumento dessa resposta associado com altas taxas de delirium pós-operatório.
Em alguns pacientes vulneráveis, como os com síndrome metabólica, a
regulação do processo inflamatório pode ser disfuncional ou os efeitos da função
neuronal podem ser mais profundos podendo levar a um declínio cognitivo
tardio.4,6
Estudos clínicos em andamento têm começado a revelar um papel importante
de biomarcadores inflamatórios no liquor cefalorraquidiano e sangue.1 Um
estudo recente em animais também sugeriu que déficits de memória no pós-
operatório podem ser devido a indução pela anestesia da subunidade alfa-5 que
compõe os receptores GABA-A (ácido-gama-aminobutírico) no hipocampo.
Essas subunidades dos receptores GABA inibem a potenciação a longo prazo.
Desse modo, a ativação desses receptores pode estar relacionada com déficits
de memória e de aprendizado, podendo exercer um papel importante no DCPO
e/ou delirium pós-operatório.5 No entanto, permanece incerto quais achados em
estudos em animais podemos extrapolar para humanos.1
9
Outros estudos em humanos não têm mostrado uma associação entre a
presença ou níveis de mediadores centrais inflamatórios e a presença ou
duração de DCPO, entretanto, um estudo recente relatou que altos níveis no
plasma de “coceptin” (um peptídeo liberado junto com a vasopressina pelo
hipotálamo) foi associado com delirium e DCPO.7 Um recente estudo piloto
também encontrou uma associação entre a extensão de danos preexistentes na
substância branca cerebral (mensurada pela ressonância magnética) e déficits
na função executiva no pós-operatório em pacientes que se submeteram a
artroplastia de joelho.8 Estudos de neuroimagem também têm mostrado que a
cirurgia cardíaca em particular é associada com o aumento de infartos
silenciosos ou hipersinais na substância branca vistos na ressonância
magnética, entretanto o dano total na substância branca após a cirurgia não foi
correlacionado com a presença de DCPO.9 Logo, são necessários futuros
estudos para elucidar a fisiopatologia do DCPO.
4. DIAGNÓSTICO
Os testes neuropsicológicos para DCPO normalmente incluem exames que
avaliam múltiplos domínios cognitivos. Tais testes individuais são agrupados de
acordo com o domínio cognitivo avaliado. Dependendo do estudo, qualquer um
dos quatro a oito domínios cognitivos têm sido usados, comparando os
resultados pré e pós-operatórios. O teste mais usado, Mini-Exame do Estado
Mental (MEEM) também pode detectar alterações cognitivas ao longo dos
estudos destes pacientes. Os testes são aplicados antes e após os efeitos
agudos do procedimento anestésico-cirúrgico, ou seja, pelo menos uma semana
após a cirurgia. Um limiar normalmente é definido tanto para uma queda no
desempenho cognitivo global (a média dos escores dos domínios cognitivos
individuais) ou para uma queda no desempenho em um único domínio cognitivo.
Pacientes com pontuação abaixo do limiar pré-definido são então diagnosticados
como DCPO. Não existe consenso claro sobre qual deve ser a pontuação de
corte/limiar para definir DCPO. Também não há um consenso em como
classificar pacientes que apresentam uma queda na pontuação abaixo do corte
em um domínio cognitivo específico, mas que apresentam uma melhora
cognitiva em outros domínios. Tais pacientes podem até apresentar uma
10
melhora global no seu índice cognitivo, embora possam preencher critério para
o diagnóstico de DCPO.1
A maioria dos pacientes geralmente tende a melhorar o seu desempenho nos
testes através da repetição destes nas consultas. Isto ocorre devido ao aumento
da familiaridade com tais testes denominado efeito de aprendizagem ou de
prática, o que torna uma queda no desempenho ainda mais surpreendente. No
entanto, isto também faz com que seja difícil determinar o nível real da queda do
desempenho no pós-operatório, pois o desempenho observado no pós-
operatório pode assim refletir um déficit cognitivo no pós-operatório que, ao
mesmo tempo, pode ser mascarado por melhorias no desempenho relacionadas
ao efeito de prática. Os efeitos de prática podem ser amenizados usando testes
cognitivos com formas alternativas equivalentes, de modo que uma forma é
usada no teste pré-cirúrgico e formas alternativas são usadas na avaliação pós-
operatória subsequente.1,10
Além dos efeitos de prática, cada teste cognitivo, tem sua própria variabilidade
teste-reteste, que pode afetar a interpretação de qualquer mudança cognitiva
pós-operatória. Portanto, atualmente não há um consenso entre os
neuropsicólogos sobre o método estatístico e/ou limiar que deve ser usado e
sobre quantos domínios cognitivos devem apresentar um declínio para o
diagnóstico de DCPO.1,10
Segue abaixo os domínios cognitivos avaliados e os vários testes
neuropsicológicos usados com as suas descrições, assim como a sua relação
com as diferentes regiões do cérebro envolvidas:
a. Domínio cognitivo: global
a.1 Componente cognitivo: múltiplo
- Teste: “Montreal Cognitive Assessment (MoCA)”
- Descrição: Breve avaliação de múltiplos domínios cognitivos, incluindo
memória e orientação.1
11
- Região cerebral envolvida na tarefa: múltiplas.
b. Domínio cognitivo: função executiva
b.1 Componente cognitivo: atenção simples e complexa
- Teste: subteste do “Wechsler Adult Intelligence Scale – 3rd Revision
(WAIS-III)”
- Descrição: simples tarefa de atenção auditivo-verbal, em que o paciente
é convidado a repetir uma série de dígitos, que aumentam durante o
período total que o teste progride.1
- Região cerebral envolvida na tarefa: córtex pré-frontal dorsolateral direito.
b.2 Componente cognitivo: inibição de resposta
- Teste: teste das palavras coloridas
- Descrição: Uma série de palavras coloridas, mas com nomes de cores
diferentes das que elas são pintadas (por exemplo, a palavra azul pintada
em tinta vermelha) são apresentadas aos participantes, que são
solicitados a dizer a cor da tinta da serie de palavras. Há uma tendência
natural em dizer a palavra impressa em vez da cor da tinta.1
- Região cerebral envolvida na tarefa: córtex cingulado anterior, giro inferior
frontal direito e cerebelo.
b.3 Componente cognitivo: flexibilidade mental
- Teste: “Trail Making A & B Test”
- Descrição: O “trail making A” apresenta uma série de círculos numerados
distribuídos em um pedaço de papel e requer que o participante conecte
tais círculos em ordem crescente, enquanto o “trail making B” tem letras
do alfabeto e círculos numerados que devem ser conectados em ordem
crescente (ex: 1A, 2B, 3C). O trail making A e B devem ser feitos em
sucessão imediata.1
12
- Região cerebral envolvida na tarefa: lobo temporal medial, córtex frontal
medial e dorsolateral esquerdo.
b.4 Componente cognitivo: fluência verbal
- Teste: “Controlled Oral Word Association Test (COWA)”
- Descrição: Os participantes são solicitados a dizer o máximo de palavras
que comecem com uma consoante em particular em 1 minuto, e são
dadas 3 consoantes diferentes (ex: C, F, L). Os pacientes são orientados
a não usar nomes próprios ou a mesma palavra com terminações
diferentes (ex: comer, correr).1
- Região cerebral envolvida na tarefa: Parte posterior do córtex pré-frontal
inferior a esquerda.
c. Domínio cognitivo: aprendizado e memória
c.1 Componente cognitivo: aprendizado auditivo-visual e memória
- Teste: “Hopkins Verbal Learning Test, Revised (HVLT-R)”
- Descrição: São apresentadas verbalmente 12 palavras relacionadas em
uma mesma categoria. Os participantes são solicitados a memorizar
essas palavras em uma serie de três apresentações repetidas, e após 25
minutos, os participantes são solicitados a repetir as palavras
memorizadas.1
- Região cerebral envolvida na tarefa: Cortex pré-frontal ventrolateral
esquerdo
c.2 Componente cognitivo: Aprendizado visual e memória
- Teste: “Brief Visuospatial Learning Test, Revised”
- Descrição: Seis figuras são apresentadas em uma folha grande e é
permitido aos participantes um breve período para estudar as figuras. Eles
são então solicitados a reproduzir as mesmas em suas localizações
adequadas por três vezes. Após 25 minutos, os participantes são
13
novamente solicitados a reproduzir as figuras em suas localizações
adequadas.1
- Região cerebral envolvida na tarefa: córtex pré-frontal ventrolateral
esquerdo.
d. Domínio cognitivo: função visoespacial
d.1 Componente cognitivo: Integração visual e motora
- Teste: “Digit Symbol Coding Test from the Weschsler Adult Intelligence
Scale-3rd Revision (WAIS-III)”
- Descrição: Os participantes devem usar uma tabela com números e
símbolos no topo de uma página impressa como um guia para determinar
quais símbolos estão faltando ao lado de uma grande variedade de
números. A tarefa é cronometrada e a pontuação obtida é baseada no
número total de pares corretos de símbolos/números completos em 120
segundos.1
- Região cerebral envolvida na tarefa: Corpo caloso, cápsula interna, giro
anterior singulado, giro esquerdo pré-frontal, e lobo parietal inferior.
d.2 Componente cognitivo: percepção visoespacial complexa
- Teste: “Hooper Visual Organizational Test (HVOT)”
- Descrição: Envolve a integração e nomeação de objetos comuns
apresentados dispersos espacialmente como um “quebra-cabeça”.1
- Região cerebral envolvida na tarefa: Lobo parietal superior, córtex
temporo-occipital, área posterior de associação visual, campo visual
frontal, córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo.1
e. Domínio: função psicomotora
e.1 Componente cognitivo: Dextreza manual e velocidade motora
- Teste: “Lafayette Grooved Pegboard Test”
14
- Descrição: Envolve a inserção de pequenos pinos em “buracos”
aleatórios. Cada mão é avaliada separadamente com uma pontuação
refletindo o tempo total para a inserção de todos os 25 pinos por cada
mão.1
- Região cerebral envolvida na tarefa: Função nigroestriatal dopaminérgica.
Da mesma forma que não há um consenso sobre como o diagnóstico de DCPO
é definido, também é incerto quanto tempo este distúrbio pode durar. A DCPO
dura até três meses em mais de 10% dos pacientes idosos. De fato, estudos
revelam que a DCPO precoce afeta todas as faixas etárias, mas se resolve mais
rápido em indivíduos mais jovens.1,6
A definição de DCPO persistente, arbitrariamente definida como uma DCPO que
dura mais de seis meses, tem sido questionada baseada na revisão de literatura.
Alguns estudos de coorte têm se atentado a avaliar grupos controles para
comparação, mas tais estudos são não randomizados e assim potencialmente
confundidos pelo fato de que os pacientes cirúrgicos podem ser intrinsecamente
diferentes dos controles não cirúrgicos. Uma revisão de estudos publicada em
2007 que avaliam pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas comparados
ao grupo controle não mostrou diferenças em relação ao declínio cognitivo entre
os grupos após seis meses.11 Similarmente, uma revisão subsequente de
estudos envolvendo cirurgias cardíacas e não cardíacas confirmam que,
comparando a grupos controles não cirúrgicos, a DCPO persistente geralmente
não ocorre. Um estudo recente que avaliou 192 pacientes cirúrgicos e um grupo
controle pareado por idade (n=138), tem contestado esta conclusão. Após a
correção para o efeito de aprendizado no grupo controle, os investigadores
concluíram que 11,2% dos pacientes cirúrgicos comparados com 3,8% dos
pacientes do grupo controle apresentaram declínio cognitivo em um ano.12 Além
disso, dois grandes estudos mostraram que pacientes submetidos à cirurgia e
anestesia apresentam risco aumentado de desenvolver demência anos
depois.13,14 Tais estudos sugerem que talvez exista um subgrupo de pacientes
vulneráveis que se encontram em risco para DCPO persistente.11-14
15
Logo, a maioria dos casos de DCPO se resolve dentro de meses após cirurgias
cardíacas e não cardíacas, embora seja impossível prever quanto tempo cada
caso individual de DCPO irá durar. É importante enfatizar que a DCPO tem mais
do que uma causa subjacente, e se esta se desenvolve, o curso e prognóstico
irá depender da sua causa.1,6
5. INCIDÊNCIA DCPO
Kotekar et al, em um estudo prospectivo que avaliou a disfunção cognitiva pós-
operatória em um total de 200 pacientes idosos, mostrou uma incidência de 12%
no terceiro dia, 8% no sétimo dia e 7,5% no trigésimo dia.3 Similarmente, o maior
estudo realizado que avaliou mais de 1200 pacientes com mais de 60 anos de
idade denominado “International Study of Post-operative Cognitive Dysfunction
1” (ISPOCD 1) estimou uma incidência geral de DCPO de 25,8% em uma
semana e 9,9% após três meses.15 A incidência de DCPO após três meses foi
de 7% em pacientes com 60-69 anos e 14% em pacientes com mais de 69 anos.
O seguimento desses pacientes afetados mostrou que a incidência de problemas
cognitivos finalmente caiu em direção aos níveis encontrados em grupos
controles pareados, mas aproximadamente 1% apresentou DCPO não resolvida
por mais de dois anos após a cirurgia. Os pacientes mais idosos avaliados neste
estudo apresentaram uma alta incidência de DCPO; aproximadamente um em
cada três pacientes em um grupo relativamente pequeno de pacientes com 80
anos apresentaram DCPO.15 Deste modo fica claro que a idade é um fator de
risco para DCPO.15,16
6. FATORES DE RISCO PARA DCPO
6.1 Idade
O aumento da idade tem sido associado com o aumento do risco de DCPO em
uma semana e em três meses, gerando uma hipótese de que este fato é
atribuído a uma diminuição da reserva cognitiva em pacientes mais idosos. No
entanto, não está claro até que ponto o controle inadequado de comorbidades e
a trajetória cognitiva pré-operatória tem levado a idade a ser identificada como
16
um fator de risco independente.6 Enquanto disfunção cognitiva precoce foi
associada com múltiplas comorbidades, o fator de risco predominante para o
declínio cognitivo prolongado foi a idade avançada.17
O mecanismo base para a associação da DCPO com cirurgia, anestesia, ou
ambos em pacientes idosos permanece incerto, mas pode refletir respostas
alteradas a drogas, perda da reserva funcional, ou efeito cumulativo de doenças
crônicas ao longo do tempo. Com o aumento da idade, as taxas de neurogênese
e simpatogênese diminuem, o número total de neurônios diminui, e os
subprodutos potencialmente tóxicos se acumulam. Estes processos levam a
uma gradual perda da reserva, aumento da vulnerabilidade do cérebro a insultos,
incluindo a exposição ao estresse perioperatório.17
Em relação a cirurgia cardíaca, acredita-se que o mecanismo pelo qual a idade
estaria relacionada a DCPO seria aterosclerose progressiva associada a doença
cerebrovascular oculta e fatores intrinsecamente relacionados ao risco de
embolização. Além disso, indivíduos mais idosos são predispostos a apresentar
alteração da vasculatura e da auto-regulação do fluxo cerebral.18
6.2 Genética
Indivíduos com o alelo apoliproteina Ɛ4 são conhecidos por terem piores
resultados cognitivos e neurológicos após lesão cerebral e acidente vascular
cerebral e por terem um maior risco para doença de Alzheimer. Tal genótipo foi
investigado em estudos, no entanto, não foi visto associação entre o gene
apoliproteina Ɛ4 e DCPO. Isto não exclui a possibilidade de propensão genética
para DCPO, mas sugere que outros genes candidatos devem ser
investigados.10,19
6.3 Escolaridade
A escolaridade é um fator pré-operatório que merece destaque na patogênese
da DCPO. Ainda não se conhece plenamente o modo como um maior grau de
escolaridade implicaria em maior reserva cognitiva, em melhora nas habilidades
17
às avaliações ou em um aumento na homeostase neuronal, situações que
tornariam os pacientes mais resistentes ao insulto neurológico. Uma hipótese
que explicaria essa associação está baseada no fato de que a escolaridade
aumenta a densidade sináptica no neocórtex, aumentando a comunicação
neuronal e minimizando os sinais de comprometimento cognitivo e funcional.18
Monk et al em um estudo prospectivo que avaliou 1064 pacientes submetidos a
cirurgias não-cardíacas concluiu que baixo nível educacional foi associado com
maior incidência de declínio cognitivo20, como previamente encontrado no estudo
ISPODC 115, assim como um estudo mais recente realizado por Kotekar et al
encontraram resultados semelhantes.3
6.4 Doenças prévias
A maioria dos estudos sobre DCPO são relacionados a cirurgias cardíacas e,
consequentemente, as amostras de pacientes estudados tendem a apresentar
doenças cardíacas. Embora não haja estudos definitivos, tais pacientes
provavelmente tendem a apresentar doenças cerebrovasculares em menor ou
em maior extensão devido ao fato de que doença vascular é uma doença
sistêmica. Dentro dos estudos envolvendo cirurgias não cardíacas, os pacientes
geralmente são idosos, e nós sabemos que a prevalência de doenças vasculares
nesse grupo também é alta.21
Em uma metanálise foi visto que existe uma associação entre fatores de risco
para doença cardiovascular, como idade, diabetes, hipertensão, obesidade,
eventos vasculares prévios, doenças vasculares periféricas e em carótidas, e
DCPO.21
É aparente que muitos indivíduos submetidos a cirurgias cardíacas e mesmo
indivíduos idosos submetidos a cirurgias não cardíacas podem já apresentar
algum declínio cognitivo decorrente de doença cerebrovascular. Tem sido
identificado um declínio cognitivo prévio em 35 a 45% dos pacientes submetidos
a cirurgias cardíacas. No entanto, a contribuição desse distúrbio cognitivo
18
preexistente para um subsequente declínio após a anestesia e cirurgia não tem
sido fácil de identificar.21
A influência de doenças vasculares prévias como fator de risco mais importante
que a CEC é reforçada por uma comparação da cognição de pacientes que se
submeteram a cirurgia cardíaca e intervenção percutânea para o tratamento de
doença arterial coronariana. A avaliação da cognição após seis e 12 meses da
cirurgia não mostrou diferença entre os grupos.22
Além disso, estudos comparando pacientes submetidos a cirurgias cardíacas
com pacientes não cirúrgicos do grupo controle com ou sem doenças vasculares,
sugeriram que a doença vascular de base, e não a cirurgia foi o fator relevante.
Não houve diferença na taxa de declínio cognitivo em pacientes com doença
vascular que se submeteram a cirurgia cardíaca e aqueles que não foram
tratados cirurgicamente, no entanto, o grupo controle sem doença vascular não
apresentou a mesma taxa de declínio cognitivo. Logo, os investigadores
sugeriram que doença vascular generalizada talvez seja um fator de risco mais
forte para DCPO do que cirurgia coronariana.6,23
Em relação ao diabetes mellitus (DM) em pacientes submetidos a cirurgias
cardíacas, um possível mecanismo que explicaria essa associação seria o fato
de que indivíduos diabéticos possuem uma auto-regulação do fluxo cerebral
comprometida, caracterizada por maior extração do oxigênio durante a CEC e,
consequentemente, menor disponibilidade para o cérebro. Da mesma forma,
HAS e a terapia anti-hipertensiva também podem se relacionar a desfechos
cognitivos, reflexo da auto-regulação comprometida do fluxo sanguíneo cerebral,
enrijecimento das pequenas artérias cerebrais e da doença aterosclerótica
generalizada presente em indivíduos hipertensos.18
6.5 Tipos de cirurgia
Canet et al concluíram que a incidência de DCPO sete dias após a cirurgia foi
significantemente menor após cirurgia de pequeno porte (6,8%) do que após
cirurgia de maior porte (25,8%). Após três meses, não foram vistas diferenças
19
significativas entre os dois grupos. Fatores como duração da anestesia, trauma
cirúrgico, estresse pós-operatório, hospitalização, dor pós-operatória e
analgésicos foram implicados para justificar a diferença nas taxas de DCPO
entre cirurgias menores e maiores.24 No estudo ISPOCD 1, a duração da
anestesia foi um risco significante para DCPO após sete dias da cirurgia.15 A
incidência foi 18% quando a duração foi menor que duas horas e 27% quando a
duração foi mais longa.15 No entanto, kotekar et al não encontraram relação entre
o tempo anestésico-cirúrgico e a incidência de DCPO.3
Um estudo prospectivo realizado por Evered et al, que avaliou 644 pacientes,
concluiu que a incidência de DCPO após sete dias foi maior em pacientes
submetidos à revascularização do miocárdio do que artroplastia total de quadril,
mas, após três meses, tal incidência foi independente do tipo de procedimento
quando comparou cateterismo cardíaco, artroplastia total de quadril e
revascularização do miocárdio. De maneira surpreendente, a presença de
história de doença cardiovascular, fatores de risco ou tratamento para tal doença
não foi associada com DCPO.25
Estudos recentes frequentemente têm falhado em detectar qualquer distúrbio
cognitivo após cirurgia não cardíaca, particularmente quando usam os mesmos
métodos usados em estudos com cirurgias cardíacas. Estudos subsequentes
têm identificado fatores associados com DCPO, que além da idade incluem o
baixo nível de educação, como descrito acima, e complicações pós-operatórias,
enquanto o tipo de cirurgia tem se tornado menos importante.20,26,27
6.5.1 Cirurgias cardíacas
DCPO é mais frequente após cirurgia cardíaca do que cirurgia não cardíaca e é
associado com a duração da circulação extracorpórea (CEC), cirurgia valvar e
função cardíaca diminuída. A incidência de DCPO após cirurgia cardíaca é 50 a
70% na primeira semana após a cirurgia, 30 a 50% após seis semanas, e 20 a
40% após seis meses a um ano. Esta variabilidade é devida em parte a
problemas de metodologia. Apesar dessa variabilidade, parece existir um
consenso geral de que DCPO após cirurgia cardíaca ocorre em uma proporção
20
de pacientes. A causa é provavelmente multifatorial, embora o uso de circulação
extracorpórea frequentemente seja implicado.4,10
6.5.2 O questionamento da circulação extracorpórea (CEC)
Existe uma forte percepção de que a cirurgia cardiovascular, especialmente com
circulação extracorpórea (CEC), é causalmente associada com um alto risco de
DCPO. Embora muitos esforços tenham sido feitos para identificar qual
componente da CEC seria responsável pelo DCPO, nenhum componente
específico pôde ser identificado. Hogue et al. defenderam o uso de filtros na linha
arterial e membranas nos oxigenadores para a diminuição da formação de
êmbolos, considerando que os microêmbolos formados na CEC estariam
associados a DCPO, mas afirmam que há pouca evidência para muitos aspectos
do atual manejo da CEC.28 A CEC foi excluída como causa de DCPO em 2002
quando, em um estudo prospectivo bem desenhado randomizado controlado,
Van Dijk et al mostraram que a incidência de DCPO em 3 e 12 meses não foi
diferente entre pacientes que se submeteram a cirurgias com e sem CEC.29 Além
disso, uma metanálise recente de estudos clínicos que randomizaram pacientes
submetidos a cirurgias cardíacas com ou sem CEC, não encontraram diferença
na trajetória cognitiva entre os grupos.30 Logo, parece que a CEC foi
injustamente vista como uma causa de DCPO e que essa convicção foi
derrubada.21
6.6 Embolização
Embora muitas das propriedades da CEC tenham sido excluídas como fatores
causais do DCPO, microêmbolos têm permanecido sob consideração como
potencial causa. Tal fato deriva da quase mandatória formação de microêmbolos
durante a CEC, que podem ser tanto partículas sólidas derivadas de placas
ateroscleróticas ou células inflamatórias agregadas, ou microêmbolos gasosos
originados durante a propulsão de sangue. Tal fato se confirma pelo fato de que
alterações estruturais em exames de ressonância magnética (RNM) vistas após
cirurgias com CEC não foram vistas em pacientes que se submeteram a cirurgias
sem CEC.21 No entanto, uma revisão sistemática foi incapaz de concluir qualquer
relação entre microêmbolos formados e DCPO.31 Em um estudo chinês,
21
comparando cirurgias com CEC e sem CEC, as cirurgias sem CEC notavelmente
diminuíram o número de microêmbolos detectados; no entanto a incidência de
DCPO não foi alterada após três meses e não houve associação entre êmbolos
e DCPO.32
Em outras cirurgias, como artroplastia de joelho, um procedimento comum
realizado em idosos, microêmbolos em formas sólidas e gasosas são quase
rotineiramente detectados. Dois estudos em cirurgias ortopédicas (com 24 e 37
pacientes) investigaram uma associação entre microêmbolos e desempenho
cognitivo e não encontraram associação. Logo, tem sido difícil determinar se
embolização cerebral é uma das causas.4,33,34
6.7 Hipoxemia
Hipoxemia severa causa danos ao cérebro. Logo, hipóxia moderada no pós-
operatório pode contribuir para disfunção cognitiva, mas os resultados tem sido
inconsistentes. Um ou mais episódios de saturação de oxigênio abaixo de 80%
por pelo menos dois minutos, dentro dos primeiros três dias no pós-operatório,
não foi associado com disfunção cognitiva em um estudo, enquanto outro estudo
mostrou correlação entre hipoxemia cinco dias após a cirurgia e disfunção
cognitiva.4,15,35
6.8 Hipotensão
Hipotensão intra-operatória, como um indicador de hipoperfusão, tem sido
frequentemente visto como uma causa para deterioração cognitiva pós-
operatória. Um ou mais episódios de 30 minutos de pressão arterial média menor
que 60% da pressão arterial basal pré-operatória não foi associada com DCPO
em dois estudos, totalizando mais de 1000 pacientes.¹¹ No entanto, um estudo
com somente 45 pacientes submetidos a cirurgia espinhal mostrou uma
associação entre hipotensão intra-operatória e DCPO em um subgrupo de
pacientes com hipertensão pré-operatória.4,36
22
7 A RELAÇÃO ENTRE ANESTESIA E DCPO
7.1 Neurotoxicidade anestésica
Neurotoxicidade é definida como uma alteração estrutural ou funcional no
sistema nervoso que resulta da exposição a um agente físico, biológico ou
químico. O cérebro é especialmente vulnerável aos efeitos das neurotoxinas nos
extremos de idade.37 Anestesia geral altera o cérebro de animais, principalmente
com uma idade muito baixa. Inúmeros estudos tem mostrado uma associação
entre anestesia em crianças e subsequentes desordens cognitivas, problemas
de aprendizado e deficiência comportamental. No entanto, essa associação não
prova o nexo de causalidade. É possível que o desenvolvimento de déficit
cognitivo seja decorrente de doenças que precipitaram a cirurgia, ou fatores que
predispõem a anormalidades no desenvolvimento e a doença cirúrgica.4
Existem evidências de que os anestésicos inalatórios podem aumentar o risco
de desenvolver DCPO. Experimentos em animais sugerem que os anestésicos
inalatórios podem alterar a função cognitiva através do acúmulo de amiloide β,
alteração na neurotransmissão, alterações sinápticas e na homeostase do
cálcio. No entanto, estudos clínicos permanecem contraditórios sobre a
relevância desses estudos em laboratórios para a população pediátrica. Além
disso, estudos clínicos relatados avaliando a incidência de DCPO em adultos e
anestésicos inalatórios falharam em mostrar uma associação.38
No outro extremo de idade, é um fato que pacientes idosos apresentam um
aumento do risco de DCPO com um bem reconhecido declínio cognitivo após a
cirurgia. Os mecanismos de base e a contribuição da anestesia, em particular
para DCPO, permanecem indefinidos.38 O aumento da vulnerabilidade levam a
um comprometimento funcional decorrente de insultos neurais como estresse
oxidativo ou exposição a toxinas.37 Modelos laboratoriais sugerem interações
anestésicas com mecanismos neurodegenerativos, como a que ocorre com o
início e progressão da doença de Alzheimer, mas a sua relevância clínica
permanece indefinida. Estudos prospectivos randomizados estão a caminho
para tentar mostrar a relevância desses achados, mas existem grandes
dificuldades no desenho, execução e interpretação desses estudos.38
23
O estudo de efeitos neurotóxicos em humanos é limitado por vários fatores,
incluindo a dificuldade em obter tecido para estudo histopatológico e os efeitos
que confundem da cirurgia e doenças associadas. Para dificultar ainda mais, os
anestésicos podem ter efeitos neuroprotetores dependendo da droga, dose e
duração da exposição.37
Existem inúmeras razões para o atraso na valorização da potencial associação
entre os anestésicos e a neurodegeneração, incluindo a progressão natural lenta
da doença neurodegenerativa, acompanhamento limitado por cirurgiões e
anestesiologistas, presença de fatores confundidores, como uma doença que
coincide, e o estigma social da doença.37
7.2 Tipos de anestésicos
Numerosos estudos têm estudado se drogas anestésicas específicas estão
relacionadas com o aumento de DCPO. Embora estudos em animais tenham
sugerido diferenças na neurotoxicidades entre anestésicos voláteis e agentes
venosos, existe uma escassez de estudos bem executados avaliando esta
questão. 1,38
Um estudo mostrou alta incidência de declínio cognitivo após 1, 2 e 3 dias da
cirurgia dentre 2000 pacientes randomizados para receber inalatórios
comparados com anestésicos venosos, no entanto, não houve diferença entre
os grupos após 10 dias da cirurgia. Em tal estudo, entretanto, não houve como
assegurar a equivalência da profundidade anestésica em ambos os grupos, e os
pacientes do grupo dos inalatórios provavelmente receberam uma sobredose de
inalatórios.39,40 Já alguns estudos sugeriram que anestesia inalatória foi
associada com menos disfunção cognitiva pós-operatória do que anestesia
venosa total.41,42
Tang et al, em um estudo prospectivo randomizado com pacientes idosos já com
algum distúrbio cognitivo antes da cirurgia, foi comparado o uso de sevoflurano
com o uso do propofol durante a cirurgia e não foram vistas diferenças na
incidência de DCPO após 7 dias da cirurgia em ambos os grupos. Tanto o
24
propofol, como o sevoflurano foram associados com efeitos cognitivos negativos,
mas o sevoflurano teve um impacto maior na gravidade da disfunção cognitiva
do que o propofol.43
Uma metanálise comparando a função cognitiva em pacientes idosos
submetidos à anestesia com desflurano e sevoflurano concluiu que o desflurano
foi associado com uma recuperação mais rápida da anestesia geral, mas não
houve diferença significativa na incidência de DCPO.44 Já em outro estudo
recente foi investigada a qualidade do despertar e a função cognitiva em
pacientes idosos submetidos a cirurgias comparando o uso do sevoflurano com
o do desflurano e foi visto que o grupo dos pacientes que usaram desflurano
apresentou uma significante melhor qualidade do despertar e melhor função
cognitiva mesmo após um longo período de cirurgia.45
Em relação aos benzodiazepínicos, estes medicamentos tem efeito negativo
conhecido na função cognitiva, isto pode estar relacionado ao metabolismo lento
e variável, particularmente do diazepam, que produz vários metabólitos ativos.
No entanto, vários estudos relatam que os benzodiazepínicos não exercem
papel principal na disfunção cognitiva após a anestesia.46,47
7.3 Anestesia geral e regional
Tem sido sugerido que evitar cirurgia geral usando técnicas regionais preservaria
a cognição, particularmente em idosos. Entretanto um estudo recente concluiu
que a incidência de DCPO foi semelhante independente do tipo de cirurgia ou
anestesia.48 Já um estudo prévio relatou um aumento na incidência de DCPO
uma semana após anestesia geral em comparação com anestesia regional,
apesar de que não houve diferença após três meses da cirurgia.49 No entanto,
Silbert et al recentemente não relataram diferença na incidência de disfunção
cognitiva entre pacientes que se submeteram a litotripsia extracorpórea sob
anestesia geral ou anestesia espinhal; houve uma surpreendente tendência do
aumento de DCPO no grupo de pacientes que se submeteram a anestesia
espinhal, sugerindo que anestesia geral por si só não aumenta o risco de
DCPO.50 Tais achados são particularmente difíceis de conciliar com os demais
estudos porque mais de 90% dos pacientes do grupo da anestesia espinhal não
25
receberam nenhuma sedação venosa, em contraste com muitos outros estudos
em que os pacientes randomizados para receber anestesia regional também
receberam altas doses de sedação venosa.49 No entanto, o estudo de Silbert et
al 50 foi aproximadamente quatro vezes menor que o estudo de Rasmussen et
al.49 Além disso, os pacientes do grupo da anestesia espinhal eram em média
três anos mais velhos que o grupo da anestesia geral no estudo de Silbert et al.50
Uma metanálise realizada em 2014 não relatou diferença na taxa de disfunção
cognitiva após anestesia regional comparada com anestesia geral, no entanto,
uma séria limitação na interpretação dos resultados dos estudos avaliados nesta
metanálise inclui o uso de uma grande variedade de modalidades de testes para
avaliar a função cognitiva. É possível que muitos desses testes possam não ser
sensíveis o suficiente para detectar mudanças sutis na função cognitiva. Tal fato
combinado com o fator confundidor de adjuntos sedativos frequentemente
usados durante anestesia regional torna difícil comparar especificamente se
existem diferenças entre anestesia geral e somente anestesia regional na
incidência de DCPO.51
7.4 O uso de monitorização da profundidade anestésica
O cérebro do idoso requer menores doses dos agentes anestésicos quando
comparado com o do jovem e tem maior probabilidade de apresentar surto-
supressão no eletroencefalograma. Os monitores cerebrais, como o BIS,
permitem adequar a profundidade anestésica, com ajuste das doses, e
minimizam os efeitos residuais dos fármacos sobre a cognição.2
Há correlação entre anestesia superficial e síndrome do estresse pós-traumático
e entre anestesia profunda e disfunção cognitiva. Vários estudos têm concluído
que evitar uma anestesia muito profunda com o uso de monitorização da
profundidade anestésica pode reduzir a incidência de DCPO.2
Um estudo recente avaliou um grupo de 921 pacientes idosos submetidos a
procedimentos cirúrgicos não cardíacos e concluiu que destes pacientes, o
grupo em que a monitorização da profundidade anestésica foi usada, com a
manutenção dos valores do BIS entre 40 e 60 durante a cirurgia, houve uma
menor incidência de delirium durante a hospitalização inicial e uma menor
26
incidência de DCPO após três meses da cirurgia. O uso do BIS também acelerou
a recuperação da anestesia.52 Já em outro estudo, Radtke et al concluíram que
o uso do BIS foi associado com uma menor incidência de delirium, mas não
influenciou na incidência de disfunção cognitiva após 7 dias e três meses da
cirurgia.53
Portanto, fica clara a associação de anestesia profunda com a incidência de
delirium, enquanto a incidência de DCPO precoce não parece estar relacionada
com a quantidade de anestésicos usados, e as evidências são ainda
inconsistentes para a incidência de DCPO após três meses da cirurgia, sendo
necessários mais estudos.52-54
8 MELHORA COGNITIVA PÓS-OPERATÓRIA
Evidências sugerem que existe um potencial para melhora cognitiva no pós-
operatório (MCPO), embora esta hipótese seja controversa. Isto pode ocorrer de
maneira concebível quando a cirurgia promove saúde, aumenta a qualidade de
vida, diminui a inflamação, ou alivia dor. Esta melhoria pode refletir uma melhora
genuína na função cognitiva, ou simplesmente uma reversão ou progressão mais
lenta de um declínio cognitivo no pré-operatório. Em alguns casos, esta melhora
cognitiva pode ser atribuída a algumas cirurgias específicas, por exemplo, a
restauração da perfusão cerebral após endarterectomia de carótida, a remoção
de uma lesão cerebral, ou o tratamento cirúrgico da obesidade e síndrome
metabólica. No entanto, mesmo nestes pacientes, o efeito de prática (tendência
a melhorar o desempenho com a repetição dos testes), pode também contribuir
significativamente para a possibilidade de erro ao se concluir que um indivíduo
apresentou uma melhora cognitiva no pós-operatório.1,6
O uso de múltiplos testes, realizados em diferentes tempos, resulta em uma
grande variabilidade mensurável. No estudo multicêntrico ISPOCD em que foi
investigada a ocorrência de DCPO em pacientes idosos, após cirurgias
abdominais e ortopédicas, foi avaliada também essa variabilidade e descoberta
uma melhora cognitiva em 4,2% a 8,7% dos pacientes após uma semana e em
5,0% a 7,8% após três meses.15 No entanto, nesta mesma população, os
investigadores encontraram uma incidência de DCPO três a seis vezes maior,
27
levando a conclusão de que a “melhora” observada reflete uma variabilidade
imprevisível inerente dos testes neuropsicológicos.15 Embora exista um
subgrupo de pacientes com melhora cognitiva após a cirurgia, parece ser uma
população muito menor do que a que apresenta disfunção cognitiva. 6,15
É muito difícil imaginar que os fatores associados com anestesia e cirurgia
(jejum, estresse, anestesia, dano tecidual, perda sanguínea) possam conferir
benefícios cognitivos aos pacientes. No entanto, em uma metanálise avaliando
a função cognitiva antes e após a cirurgia de revascularização miocárdica, foi
vista uma melhora cognitiva evidente em múltiplos testes neuropsicológicos. Os
pacientes revascularizados também mostraram uma melhora física, social e
emocional após seis meses e um ano da cirurgia, incluindo menos ansiedade e
depressão.26 É provável que a melhora cognitiva desses pacientes que
realizaram revascularização miocárdica seja decorrente da melhora geral na
saúde e qualidade de vida, principalmente devido aos sabidos efeitos negativos
da depressão no desempenho cognitivo. Além disso, uma cirurgia bem sucedida,
muitas vezes faz com que os pacientes descontinuem o uso de medicações que
afetam a cognição (medicamentos para dor, insônia ou ansiedade), que eram
usadas antes da cirurgia, e assim, permite que tais pacientes melhorem o seu
funcionamento de modo geral.6 Em linha com essa ideia, mesmo pacientes que
apresentaram DCPO seis semanas após a cirurgia, com o aumento da
habilidade em realizar atividades da vida diária após esse período, apresentaram
uma melhora da cognição após um ano.55
9 DROGAS NEUROPROTETORAS
Algumas drogas parecem ter um efeito neuroprotetor contra DCPO. Um estudo
de revisão avaliou 25 estudos clínicos prévios e mostrou que o uso de
atorvastatina e sulfato de magnésio foram associados com uma menor
incidência de novos déficits neurológicos no pós-operatório. O uso de lidocaína,
cetamina e sulfato de magnésio foram associados com resultados controversos
na relação com DCPO. A disfunção cognitiva não sofreu influencia entre os
pacientes tratados e grupos controles para outras drogas testadas (tiopental,
28
propofol, nimodipina, gangliosídeo GM1, lexipafant, glutamato/aspartato,
xenônio, eritropoietina, remacemida, piracetam, rivastigmina, “pegorgotein” e 17-
beta-estradiol). No entanto, as metodologias inconsistentes e fracas, e o
pequeno número de estudos não permitem afirmar conclusões.56
Uma metanálise recente avaliou a associação do uso da dexmedetomidina com
a incidência de DCPO e concluiu que o uso da dexmedetomidina no
perioperatório ou como sedativo em unidade de terapia intensiva foi associado
com baixo risco de DCPO.57 No entanto, mais estudos são necessários para
confirmar tal associação.
10 TRATAMENTO
Existem poucos estudos controlados que avaliam se alguma intervenção pode
tratar ou melhorar DCPO, uma vez que está em curso. É bastante difícil realizar
tais estudos, pois a maioria dos casos se resolve espontaneamente em meses.1
Um estudo randomizado avaliou o uso do inibidor da acetilcolinesterase
donepezil em pacientes que apresentaram DCPO um ano após cirurgia cardíaca.
O donepezil melhorou alguns aspectos do desempenho da memória nestes
pacientes, no entanto, não houve melhora no índice cognitivo total.58
Interessantemente, o antidepressivo e inibidor seletivo da recaptação de
serotonina (ISRS) citalopram foi usado com sucesso no tratamento de DCPO em
um relato de caso.59 Além da serotonina ter um papel na neuroplasticidade,
melhora a qualidade de vida em pacientes depressivos e melhora o humor
mesmo em indivíduos saudáveis não depressivos, o que sugere que os ISRS
podem ser eficazes em reduzir os danos à qualidade de vida associados com
DCPO.59 Mais estudos são necessários para determinar se os ISRS melhoram
a cognição, qualidade de vida e outros resultados em pacientes com DCPO.1
11 CONCLUSÃO
DCPO é uma síndrome que ocorre mais frequentemente em pacientes com 60
anos ou mais, e é associado com a saída precoce do mercado de trabalho,
29
diminuição da qualidade de vida e mortalidade prematura. Tipicamente dura por
semanas a meses, embora raros casos possam durar mais.1 Com o aumento da
população idosa se submetendo a procedimentos cirúrgicos, se faz necessário
que haja um melhor entendimento sobre os fatores de risco, etiopatogênese e
diagnóstico do DCPO para o desenvolvimento de estratégias, para a prevenção
e tratamento desta doença, que pode ter consequências devastadoras para esta
população.21
30
REFERÊNCIAS
1. Berger M, Nadler JW, Browndyke J, et al. Postoperative Cognitive Dysfunction.
Minding the Gaps in Our Knowledge of a Common Postoperative Complication
in the Elderly. Anesthesiology Clin 33 (2015) 517-550
2. Nunes RR, Fonseca NM, Simões CM, et al. Consenso brasileiro sobre
monitorização da profundidade anestésica. Rev Bras Anestesiol.
2015;65(6):427-436
3. Kotekar N, Kuruvilla CS, Murthy V. Post-operative cognitive dysfunction in
the elderly: A prospective clinical study. Indian J Anaesth 2014;58:263-8
4. Steinmetz J, Rasmussen LS. Peri-operative cognitive dysfunction and
protection. Anaesthesia 2016, 71 (Suppl.1), 58-63
5. Zurek AA, Yu J, Wang DS, et al. Sustained increase in alpha5GABAA receptor
function impairs memory after anesthesia. J Clin Invest 2014; 124:5437-41
6. Nadelson MR, Sanders RD, Avidan MS, Perioperative cognitive trajectory in
adults. British Journal of Anaesthesia 2014; 112(3):440-51
7. Dong S, Li CL, Liang WD, et al. Postoperative plasma coceptin levels
independently predict delirium and cognitive dysfunction after coronary artery
bypass graft surgery. Peptides 2014;59:70-4
8. Price CC, Tanner JJ, Schmalfuss I, et al. A pilot study evaluating presurgery
neuroanatomical biomakers for postoperative cognitive decline after total knee
artroplasty in older adults. Anesthesiology 2014; 120:601-13
9. Rodriguez RA, Rubens FD, Wozny D, et al. Cerebral emboli detected by
transcranial Doppler during cardiopulmonary bypass are not correlated with
postoperative cognitive déficits. Stroke 2010; 41:2229-35
10. Miller RD, Cohen NH, Eriksson LI, et al. Miller’s Anesthesia. Eighth Edition,
2015
11. Newman S, Stygall J, Hirani S, et al. Postoperative cognitive dysfunction after
noncardiac surgery: a systematic review. Anesthesiology 2007; 106: 572 – 90
31
12. Ballard C, Jones E, Gauge N, et al. Optimised anaesthesia to reduce
postoperative cognitive decline (PCOD) in older patients undergoing elective
surgery, a randomises controlled trial. PloS One 2012; 7:e37410
13.Chen PL, Yang CW, Tseng YK, et al. Risk of dementia after anaesthesia and
surgery. Br J Psychiatry 2014; 204:188-93
14. Chen CW, Lin CC, Chen KB, et al. Increased risk of dementia in people with
previous exposure to general anaesthesia: a nationwide population-based case-
control study. Alzheimers Dement 2014; 10:196-204
15. Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al. Long-term postoperative
cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 study. Lancet 1998; 351:857-61
16. Fines PD, Sevem AM. Anaesthesia and cognitive disturbance in the elderly.
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, Volume 6 number,
2006
17. Hudson AE, Hemmings Jr HC. Are anaesthesics toxic to the brain? British
Journal of Anaesthesia 2011; doi: 10.1093/aer122
18. Martin JFV, Melo ROV, Sousa LP. Disfunção cognitiva após cirurgia cardíaca.
Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(2):245-255
19. Hanning CD. Postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth 2005; 95: 82-
7
20. Monk TG, Weldon BC, Garvan CW. Predictors of Cognitive Dysfunction after
Major Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2008; 108:18-30
21. Silbert B, Evered L, Scott AD. Cognitive decline in the elderly: Is anaesthesia
implicated? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 379-
393
22. Wahrborg P, Booth JE, Clayton T et al. Neuropsychological outcome after
percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting: results
from the Stent or Surgery (SoS) Trial. Circulation 2004; 110: 3411-3417.
32
23. Selnes AO, Grega MA, Bailey MM, et al. Cognition 6 years after surgical or
medical therapy for coronary artery disease. Ann Neural 2008; 63: 581-90.
24. Canet J, Raeder J, Rasmussen LS. et al. Cognitive dysfunction after minor
surgery in the elderly. Acta Anasthesiol Scand 2003; 47:1204-1210
25. Evered L, Scott DA, Silbert B, et al. Postoperative cognitive dysfunction is
independent of type of surgery and anesthetic. Anesthesia & Analgesia, 2011
26. Cormack F, Shipolini A, Awad WI, et al. A meta-analysis of cognitive outcome
following coronary artery bypass graft surgery. Neurosc Biobehav Ver 2012; 36:
2118-2
27. Jensen BO, Hughes P, Rasmussen LS, et al. Cognitive outcomes in elderly
high-risk patients after off-pump versus conventional coronary artery bypass
grafting: a randomized Trial. Circulation 2006; 113: 2790-5
28. Hogue C, Palin C & Arrowsmith J. Cardiopulmonary bypass management and
neurologic outcomes; na evidence-based appraisal of current practices.
Anesthesia and Analgesia 2006; 103: 21-37.
29. Van Dijk D, Jansen EW, Hijman R et al. Cognitive outcome after off-pump
ando n-pump coronary artery bypass graft surgery: a randomized Trial. JAMA
2002; 287: 1405-1412
30. Kennedy ED, Choy KC, Alston RP, et al. Cognitive outcome after on and off-
pump artery bypass grafting surgery: a systematic review and meta-analysis. J
Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27: 253-65
31. Martin KK, Wigginton JB, Babikian VL et al. Intraoperative cerebral high-
intensity transient signals and postoperative cognitive function: a sistematic
review. American Journal of Surgery 2009; 197: 55-63
32. Kruis RW, Vlasveld FA, Van Dijk D. The (un)importance of cerebral
microemboli. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2010; 14: 111-
118
33. Koch S, Forataleza A, Lavernia C et al. Cerebral fat microembolism and
cognitive decline after hip and knee replacement. Stroke 2007; 38:1079-1081.
33
34. Rodriguez RA, Tellier A, Grabowski J et al. Cognitive dysfunction after total
knee artroplasty: effects of intraoperative cerebral embolization and
postoperative complications. The Journal of Artroplasty 2005; 20: 763-771.
35. Browne SM, Halligan PW, Wade DT, et al. Postoperative hypoxia is a
contributory factor to cognitive impairment after cardiac surgery. Journal of
thoracic and cardiovascular surgery 2003; 126: 1061-4.
36. Yocum GT, Gaudet JG, Teverbaugh LA et al. Neurocognitive performance in
hypertensive patients after spine surgery. Anesthesiology 2009; 110: 254-61
37. Bittner EA, Xie Z. Brief review: Anesthetic neurotoxicity in the elderly,
cognitive dysfunction and Alzheimer̛ disease. Can J Anesth/J Can Anesth (2011)
58: 216-223
38. Hudson EA & Hemmings Jr HC. Are anaesthetics toxic to the brain? British
Journal of Anaesthesia 2011; 1-8
39. Cai Y, Hu H, Liu P, et al. Association between the apolipoprotein E4 and
postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous
anesthesia and inhalation anesthesia. Anesthesiology 2012; 116:84-93
40. Deiner S, Baxter MG. Cognitive dysfunction after inhalation versus
intravenous anesthesia in alderly patients. Anesthesiology 2012; 117:676-8
41. Royse CF, Andrews DT, Newman SN, et al. The influence of propofol or
desflurane on postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing
coronary artery bypass surgery. Anaesthesia 2011; 66: 455-64
42. Schoen J, Husemann L, Tiemeyer C, et al. Cognitive function after
sevoflurane vs propofol- based anesthesia for on-pump cardiac surgery: a
randomized controlled Trial. British Journal of Anaesthesia 2011; 106: 840 – 50
43. Tang N, Ou C, Liu Y, et al. Effect of inhalational anaesthetic on postoperative
cognitive dysfunction following radical rectal resection in elderly patients with mild
cognitive impairment. Journal of International Medical Research 2014; 0: 1-10
44. Chen G, Zhou Y, Shi Q, et al. Comparison of early recovery and cognitive
function after desflurane anaesthesia in elderly patients: A meta-analysis of
34
randomized controlled trials. Journal of International Medical Research 2015; 0:
1-10
45. Tachibana S, Hayase T, Osuda M. et al. Recovery of postoperative cognitive
function in elderly patients after a long duration of desflurane anesthesia: a pilot
study. J Anesth (2015) 29: 627-630
46. Rasmussen LS, Steentoft A, Rasmussen H, et al. Benzodiazepines and
postoperative cognitive dysfunction in the elderly. ISPOCD Group. International
Study of Postoperative Cognitive Dysfunction. Br J Anaesth 1999; 83:585-9
47. Fredman B, Lahav M, Zohar E, et al. The effect of midazolam premedication
on mental and psychomotor recovery in geriatric patientes undergoing brief
surgical procedures. Anesth Analg 1999; 89:1161-6
48. Evered L, Scott DA, Silbert B, et al. Postoperative cognitive dysfunction is
independent of type of surgery and anesthetic. Anesthesia and Analgesia 2011:
112: 1179-85
49. Rassmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al, ISPOCD2 Investigators.
Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised
study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta
Anaesthesiol Scand 2003; 47:260-6
50. Silbert BS, Evered LA, Scott DA. Incidence of postoperative cognitive
dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorpoeral shock wave
lithotripsy. Br J Anaesth 2014;113:784-91
51. Davis N, Lee M, Lin AY, et al. Postoperative cognitive function following
general versus regional anesthesia: A systematic review. J Nerosurg Anesthesiol
2014;26(4):369-76
52. Chan MT, Cheng BC, Lee TM, et al. BIS-guided anesthesia decreases
postoperative delirium and cognitive decline. J Neurosurg Anesthesiol
2013;25:33-42
35
53. Radtke FM, Franck M, Lendner J, et al. Monitoring depth of anaesthesia in a
randomized trial decreases the rate of postoperative delirium but not
postoperative cognitive dysfunction. Br J Anaesth 2013; 1:98-105
54. Steinmetz J, Funder KS, Dahl BT, et al. Depth of anaesthesia and post-
operative cognitive dysfunction. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 162-168
55. Fontes MT, Swift RC, Philips-Bute B, et al. Predictors of cognitive recovery
after cardiac surgery. Anesth Analg 2013; 116:435-42
56. Bilotta F, Gelb AW, Stazi E, et al. Pharmacological perioperative brain
neuroprotection: a qualitative review of randomized clinical trials. British Journal
of Anaesthesia 2013; 110: 113-120
57. Li B, Wang H, Wu H, et al. Neurocognitive dysfunction risk alleviation with the
use of dexmedetomidine in perioperative conditions or as ICU sedation. A meta-
analysis. Medicine, Vol 94, number 14, April 2015
58. Doraiswamy PM, Babyak MA, Hennig T, et al. Donepezil for cognitive decline
following coronary artery bypass surgery: a pilot randomized controlled Trial.
Psychopharmacol Bull 2007;40:54-62
59. Yap KK, Joyner P. Post-operative cognitive dysfunction after knee artroplasty:
a diagnostic dilema. Oxf Med Case Reports 2014;3:60-2
36