Disfunção eréctil

Fortunato BarrosEspecialista em andrologia e urologia

Hospital S. José

Sociedade Portuguesa de Andrologia

Definição

Incapacidade para obter e/ou manter uma erecção suficiente de modo a permitir actividade sexual satisfatória com penetração vaginal

É um sintoma

Manifestação de um patologia que provoca disfunção no aparelho genital masculino

Disfunção eréctil

ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISEstruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernosoEstruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso

ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISAnatomia vascularAnatomia vascular

ArtériasArtérias Eixo hipogastro-pudendo-Eixo hipogastro-pudendo-

cavernosocavernoso Importância da art. pudenda Importância da art. pudenda

acessóriaacessória

VeiasVeias Sistema superficial, Sistema superficial,

intermédio e profundointermédio e profundo

ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNISANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS

NeuroanatomiaNeuroanatomia Sistemas autónomo e somáticoSistemas autónomo e somático Centros do SNC e neurotransmissoresCentros do SNC e neurotransmissores

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

Mecanismo Mecanismo HemodinâmicoHemodinâmico

(corporo-veno-oclusivo)(corporo-veno-oclusivo)

Dilatação arterial, Dilatação arterial, relaxamento dos relaxamento dos sinusóides e veno-sinusóides e veno-compressãocompressão

Função eréctil normalFunção eréctil normal

Factores circulatóriosFactores circulatórios• Suficiente aporte arterialSuficiente aporte arterial• Correcta veno-oclusãoCorrecta veno-oclusão

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

Função eréctil normalFunção eréctil normal

Factores neurológicosFactores neurológicos• Integridade dos núcleos Integridade dos núcleos

nervosos cerebraisnervosos cerebrais• Integridade do centro Integridade do centro

mecânico medular S2-S4mecânico medular S2-S4• Integridade da condução Integridade da condução

nervosa periféricanervosa periféricaNervos esplancnicos

Plexo hipogástrico

S2-S4

D10-L3

Nervo pudendo

HipotálamoHipotálamoN. préopticosN. préopticosHipocampoHipocampo

NeocortexNeocortex

PénisPénis

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

FISIOLOGIA DA ERECÇÃOFISIOLOGIA DA ERECÇÃO

GnRHGnRH

LHLH

TestosteronaTestosterona

Célula LeydigCélula Leydig

FSHFSH

Tubo seminalTubo seminal

Espermato-Espermato-génesegénese

++ ++ --

++ ++

++++

Função eréctil normal

Factores hormonaisFactores hormonais• Integridade do eixo hipo-

tálamo-hipófise-testículo• Bons níveis de testosterona

circulante• Adequada concentração

tecidular de androgéneos

Função eréctilFunção eréctil

Psiquismonormal

Ambienteendócrinoadequado

Apropriadafunção do SN

Adequada circulaçãodo pénis

Função eréctil normal

Etiologia da D.E

Vasculogénica – 70% Farmacológica – 10% Cirúrgica – 10% Neurológica – 5% Endocrinológica – 4% Traumatológica – 1% Psicogénica

Orgânica Psicogénica Mista

D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas

Antipsicóticos, anti-depressivos Antipsicóticos, anti-depressivos ((tricíclicos, tricíclicos, inibidores da MAO, inibidores serotonínicosinibidores da MAO, inibidores serotonínicos))

Ansiolíticos Ansiolíticos Antihipertensores Antihipertensores ((bloqueadores beta, diuréticos, bloqueadores beta, diuréticos,

simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, bloqueadores dos canais de cálcio)bloqueadores dos canais de cálcio)

Diuréticos (tiazidas e espironolactona)Diuréticos (tiazidas e espironolactona) Drogas cardiovascularesDrogas cardiovasculares Bloqueadores H2Bloqueadores H2 Antineoplásicos , antiandrogénios e outrosAntineoplásicos , antiandrogénios e outros

D.E. induzida por drogasD.E. induzida por drogas

ÁlcoolÁlcool Tabaco (nicotina)Tabaco (nicotina) Drogas de abusoDrogas de abuso

• Cocaína, heroína, metadonaCocaína, heroína, metadona• MarijuanaMarijuana• AnfetaminasAnfetaminas• BarbitúricosBarbitúricos

D.E por trauma psicológico

Medo Ansiedade Depressão Perda de auto-estima Alteração da auto-imagem Conflitos familiares e sociais Etc.

Avaliação Sumária

História Clínica Sumária Anamnese e E. Objectivo dirigidos ás principais etiologias

e factores de risco para a DE

Exames Complementares obrigatórios: Dirigidos às principais causas de DE Independentemente dos dados da história clínica

Hemograma Glicemia Testoesterona total Perfil Lipídico (Colesterol LDL e HDL, Triglicérideos)

Disfunção Eréctil

Avaliação SumáriaAnamnese

Questionários para a função sexual (IIFE) Quantificar e Objectivar o grau de disfunção eréctil

Avaliar o resultado das terapêuticas instituídas

História sexual (caracterização do Sintoma): Inicio, duração e evolução Existência de erecções nocturnas e matinais

Sintomas associados: diminuição da libido ou alterações da ejaculação A DE ocorre com uma ou mais parceiras sexuais?

Sintomatologia de outros órgãos ou sistemas

Cardiovascular Endócrino

Sistema Nervoso Central Periférico

Disfunção Eréctil

Avaliação SumáriaAnamnese

História Psico-social Aspectos educacionais e socio-culturais

Alteracões psicopatológicas: Perturbações da ansiedade, Conflitos pessoais…

Factores de risco para a DE: Diabetes, HTA, Tabaco e Dislipidémia

História medicamentosa Farmacos que desencadeiam ou agravam a DE (ex: B-Bloqueantes, Antidepressivos, Finastride…) Farmacos que constituem CI para tratamentos especificos (nitratos

Antecedentes cirúrgicos (prostatectomia radical, …)

Disfunção Eréctil

Avaliação Sumária Exame Objectivo

Exame dos órgãos genitais Atrofia testicular (sugere hipogonadismo)

Placas penianas (doença de peyronie)

Exame dos caracteres sexuais secundários Alteração da distribuição pilosa Ginecomastia

Exame do sistema cardiovascular A medição da TA Palpação dos pulsos periféricos (femorais e distais nos dois membros inferiores)

Disfunção Eréctil

Avaliação Sumária Exame Objectivo

Exame neurológico Sumário Sensibilidade testicular, peniana e perineal

Reflexos rotuliano, aquiliano e bulbocavernoso

Toque rectal Sobretudo em doentes com + de 50anos Patologia prostática contra-indica tratamento androgénico

Disfunção Eréctil

Avaliação SumariaDE Orgânica/Psicogénica: Diagnóstico diferencial

OrgânicaOrgânica PsicogénicaPsicogénica

InicioInicio GradualGradual SúbitoSúbito

EjaculaçãoEjaculação NormalNormal Alterada (Precoce)Alterada (Precoce)

LibidoLibido Mantida (excepto no caso de Mantida (excepto no caso de hipogonadismo)hipogonadismo)

DiminuídaDiminuída

Erecções nocturnas e matinaisErecções nocturnas e matinais AusentesAusentes PresentesPresentes

Depressão, perturbações da Depressão, perturbações da ansiedade,ansiedade,

Conflitos pessoaisConflitos pessoais

AusentesAusentes PresentesPresentes

Exame ObjectivoExame Objectivo Alterado de acordo com a causaAlterado de acordo com a causa NormalNormal

Disfunção Eréctil

Tratamento da Disfunção eréctil

Estratégia

Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.

Tratamento da DE iatrogénica

Modalidades terapêuticas

Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Cirurgia de revascularização Prótese peniana

Inibidores da 5 - PDE

Actualmente:

Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis: Sildenafil (Viagra®) Tadalafil (Cialis®) Vardenafil (Levitra®)

Terapêutica de primeira linha

Inibidores da 5-PDE

Aspectos relevantes

Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO

Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE

Ef. acessórios Mto. Freq.

(>=10%)

Frequente

(1-10%)

Raro

(<1%)

Taxa de abandono

Vardenafil Cefaleias (16%)

Rubor (12%)

Dispepsia (4%)

Náuseas

Tonturas

Rinite (10%)

HTA; Síncope

Fotossensib. alts visuais

Hipertonia

3.7%

Tadalafil Cefaleias(14%)

Dispepsia

Tontura;Rubor

Cong. nasal

Lombalgia

Mialgias

Hiperémia conj.

Edema; palp.

Dor ocular

2.5%

Sildenafil Cefaleias (16%)

Rubor (10%)

Tonturas (2%)

Dispepsia (7%)

Cong.nasal(4%)Alts visuais (3%)

Dores Musculares

2.8%

Inibidores da 5-PDE

Segurança cardiovascular

Doentes com antecedentes cardiovasculares O factor mais importante é se há contraindicação para a

actividade sexualEstratificação dos doentes em grupos de risco.

Ex. critérios de Princeton Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte

súbita.

Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável

Jackson et al, Int J Clin Pract 2002Jackson et al, J Sex Med 2006

Terapêutica intracavernosa

Considerada terapêutica de segunda linha Falência dos inibidores da 5-PDE Intolerância aos mesmos

Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anos

PRÓTESES DO PÉNISCaracterísticas comuns

Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez

PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS

AMS 650

DURA IIACCUFORM

PRÓTESES HIDRÁULICAS

TIPO - 2 COMPONENTES TIPO - 3 COMPONENTES

OBRIGADOOBRIGADO