COORDENAO DA ATENO BSICA REA TCNICA DE SADE BUCAL

DIRETRIZES PARA A ATENO EM SADE BUCALCrescendo e Vivendo com Sade Bucal

Secretaria Municipal da Sade So Paulo

Fevereiro de 2009

Prefeito Gilberto Kassab

Secretria Municipal da Sade Januario Montone

Coordenadora da Coordenao da Ateno Bsica Edjane Maria Torreo Brito

Coordenadora da rea Tcnica de Sade Bucal Maria da Candelria Soares

Ficha Tcnica Digitao e montagem:Doralice Severo da Cruz; Regina Auxiliadora de Amorim Marques, Maria da Candelria Soares. (a primeira verso incluiu Tnia Izabel Bigheti Forni; Fernanda Lcia de Campos )

Tiragem da primeira edio - 2005: 1600 exemplares Edio revisada e atualizada em fevereiro de 2009 rea Tcnica de Sade Bucal R. Gal. Jardim, 36 - 5 A Centro So Paulo SP. CEP 01223-010 Telefone: 3397 2229

COORDENAO DA ATENO BSICAREA TCNICA DE SADE BUCAL

DIRETRIZES PARA A ATENO EM SADE BUCALCrescendo e Vivendo com Sade Bucal

GRUPO TCNICO RESPONSVEL: Assessores da rea Tcnica de Sade Bucal Interlocutores Regionais de Sade Bucal Interlocutores das Instituies Parceiras

Secretaria Municipal da Sade So Paulo

SMS-SP COORDENAO DA ATENO BSICA - REA TCNICA DE SADE BUCAL AUTORIZADA A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE DOCUMENTO POR PROCESSOS FOTOCOPIADORES. AO US-LO, CITE A FONTE.

Apresentao

O presente documento tem por finalidade estabelecer as linhas gerais que subsidiaro a organizao das aes de sade bucal na Secretaria Municipal de Sade, nos diferentes nveis de ateno em que o sistema municipal de sade organizado, objetivando precipuamente o cumprimento do princpio constitucional de sade, enquanto direito de cidadania, assim como dos demais princpios que regem o Sistema nico de Sade.

As proposies nele contidas encontram amparo nas normativas do SUS (como a NOB 1/96; NOAS 1/2002, dentre outras), deliberaes de fruns democrticos, como as Conferncias de Sade, 1, 2 e 3 Conferncia Nacional de Sade Bucal, 2 Conferncia Municipal de Sade Bucal, Diretrizes para a Poltica Estadual de Sade Bucal e Poltica Nacional de Sade Bucal vigente.

Resulta tambm de aes j experimentadas em programas locais de sade, incluindo a prpria cidade de So Paulo; portanto so factveis, pois no so apenas proposies tericas; no so novas, mas ainda assim precisam ser reescritas e colocadas efetivamente em prtica, experenciadas em toda a rede, conforme as peculiaridades de cada regio da cidade. O documento inicialmente construdo foi discutido em uma oficina da qual participaram profissionais representando as diferentes coordenarias regionais de sade, hospitais e pronto socorro, assim como representantes das entidades de classe (Conselho Regional de Odontologia, Associao Paulista de Cirurgies-dentistas, Associao Odontolgica da Prefeitura de So Paulo), sendo finalizado com a incorporao das sugestes dessa oficina.

relevante ressaltar que o teor deste documento foi apreciado pelo Conselho Municipal de Sade em sua 79 reunio, em 14 de julho de 2005, aps o que foi disponibilizado para toda a rede municipal de sade. A presente verso foi revista e atualizada e espera-se, assim, avanar na construo do SUS na Cidade de So Paulo, contribuindo para ampliar o acesso dos cidados s aes de sade bucal, com qualidade e resolutividade.

So Paulo, fevereiro de 2009 Maria da Candelria Soares Coordenadora da rea Tcnica de Sade Bucal

SumrioI. Introduo..................................................................................................................................................... II. Rede de servios de sade Bucal.................................................................................................................. 1. Ateno Bsica......................................................................................................................................... 1.1. Aes e Atividades Coletivas Programa Aprendendo com sade................................................. 1.1.1. Descrio das Aes e Atividades Coletivas.......................................................................... 1.2 Operacionalizao da Atividade coletiva de educao em sade na comunidade........................... 1.3. - Aes assistenciais......................................................................................................................... 1.3.1. Estratgia sade da famlia.................................................................................................... 1.3.2. Planejamento das aes segundo critrios de risco.............................................................. 1.3.2.1 Critrio de risco familiar............................................................................................ 1.3.2.2 Critrio de risco individual......................................................................................... 1.3.3. Princpios para agendamento................................................................................................. 1.3.4. Sistemas de trabalho e parmetros....................................................................................... 1.3.4.1. Parmetros de atendimento individual..................................................................... 1.3.5.Avaliao e sistema de informao....................................................................................... 1.3.6. Responsabilidade tcnica...................................................................................................... 1.3.7. Humanizao, acolhimento do paciente e estabelecimento de vnculo............................... 1.3.8. Maior resolutividade da ateno bsica ............................................................................. 2.Servios de Urgncia Pronto Atendimento e Pronto Socorro.................................................................. 3. Ateno Especializada............................................................................................................................. 3.1. Centros de Especialidades Odontolgicas ........................................................................................ 3.2. Servios de Atendimento Especializado DST/AIDS (SAE) .............................................................. 3.3. Atendimento em mbito Hospitalar................................................................................................. III. Bibliografia consultada............................................................................................................................... IV. Anexos........................................................................................................................................................ 1.Autorizao para participao nas aes coletivas nas escolas........................................................... 2.Planejamento das aes coletivas................................................................................................................. 3.Relatrio Anual das aes coletivas em sade bucal realizadas pelas equipes das Unidades Bsicas de Sade................................................................................................................................................................ 4.Fluxograma para ateno em sade bucal.................................................................................................... 5.Fluxograma para atendimento das urgncias odontolgicas........................................................................ 6.Composio do pronturio............................................................................................................................ 6.1.Ficha anamnese/clnica Criana e Adulto.......................................................................................... 6.2.Ficha clnica para atendimento em endodontia................................................................................... 6.3.Ficha clnica para atendimento em periodontia................................................................................... 6.4.Ficha clnica para atendimento em diagnstico bucal......................................................................... 7.Planilha para controle de entrega de convite para triagem.......................................................................... 8.Planilha de triagem........................................................................................................................................ 9.Ficha para atendimento das urgncias odontolgicas.................................................................................. 10.Protocolos de encaminhamento................................................................................................................. 10.1.Observaes importantes.................................................................................................................. 10.2.Diagnstico bucal-Semiologia............................................................................................................ 10.3.Cirurgia Oral Menor........................................................................................................................... 10.4.Pacientes com necessidades especiais............................................................................................... 10.5.Endodontia......................................................................................................................................... 10.6.Periodontia ........................................................................................................................................ 10.7.Prtese Total ..................................................................................................................................... 10.8.Prtese Parcial Removvel................................................................................................................. 10.9.Ortodontia......................................................................................................................................... 11.Unidades de Referncia............................................................................................................................. 11.1.Centros de Especialidades Odontolgicas ...................................................................................... 11.2.Unidades de DST/AIDS........................................................................................................................ 11.3 Hospitais, Prontos Socorros e Prontos Atendimentos........................................................................ 7 8 9 11 12 18 20 21 22 22 23 27 28 28 37 37 37 37 38 39 39 39 39 41 43 44 45 46 47 48 49 50 61 63 66 69 70 71 72 72 74 75 76 77 78 79 81 83 84 84 86 88

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I -INTRODUO Em consonncia com os preceitos que regem o Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, dentre eles o acesso universal e equnime s aes e servios de sade, a integralidade das aes de sade bem como a hierarquizao, a regionalizao e a descentralizao de servios, este documento teve como objetivo apontar as Diretrizes de Sade Bucal da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo para o perodo de 2005 a 2008 e est, agora, sendo atualizado para a gesto de 2009-2012. Foi construdo a partir de um documento base proposto pela rea Tcnica de Sade Bucal e discutido por um grupo de profissionais da rede bsica e hospitalar do municpio em oficina com oito horas de durao, em 2005, onde foram incorporadas as sugestes e experincias dos mesmos. Esta verso inclui atualizaes de parmetros derivados de discusso no Frum de Interlocutores de Sade Bucal em novembro de 2008, bem como novas proposies da Administrao. A efetivao dos direitos de cidadania, entre os quais a sade bucal, por meio de polticas pblicas que assegurem sua promoo, proteo e recuperao, significando tambm o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, est garantida pela Constituio Federal da Repblica (1988). Conforme apontado nas 1a e 2a Conferncias Nacionais de Sade Bucal (1986 e 1993), a sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo e est relacionada com as condies de vida (saneamento, alimentao, moradia, trabalho, educao, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse de terra), com o acesso informao e aos servios de sade e, de acordo com a 3a Conferncia Nacional de Sade Bucal, as condies bucais podem mostrar sinais significativos de desigualdade. preciso compreender que ter sade bucal significa no apenas ter dentes e gengivas sadias. Significa estar livre de dores crnicas e outras doenas e agravos que acometem o aparelho estomatogntico. Implica na possibilidade de uma pessoa exercer plenamente funes como mastigao, deglutio e fonao, exercitar a auto-estima e relacionar-se socialmente sem inibio ou constrangimento, o que contribuir para sua sade geral (PETERSEN 2003; NARVAI 2003; SES SP 2004). Durante muitas dcadas, a ateno sade bucal caracterizou-se por prestar assistncia criana fossem estas escolares ou no, atravs de programas curativos voltados para o tratamento da crie dentria e as atividades preventivas, quando realizadas nas escolas, limitavam-se a um mtodo, o bochecho com soluo fluorada. Os outros grupos populacionais acessavam os servios para o atendimento em situaes de urgncia odontolgica, ou simplesmente no os acessavam. Tal modelo sempre foi muito criticado em virtude de sua cobertura exgua e por estar centrado em aes curativas, contribuindo para um perfil epidemiolgico em sade bucal muito aqum do desejado. Por outro lado, polticas pblicas como a fluoretao das guas de abastecimento pblico que realizada na Cidade de So Paulo desde 1985, com heterocontrole dos teores de flor que na cidade de So Paulo iniciou-se em 1990, como a realizao dos Procedimentos Coletivos (PC) levaram a uma diminuio da incidncia da crie dentria na populao em idade escolar. A partir do banco de dados do levantamento Condies de Sade Bucal no Estado de So Paulo em 2002 realizado em parceria da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES SP) com a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (FSP-USP) e com o Ministrio da Sade (MS), observa-se a seguinte situao na cidade, com relao a algumas doenas bucais:

8Quadro 1 Dados epidemiolgicos dos principais agravos de sade bucal na Cidade de So Paulo em 2.002. Idade/faixa etria 5 anos 12 anos 53,9% livres de 34,1% livres crie crie mdia de 2 dentes atacados por crie (ceo=1,81) 15-19 anos de 5,3% livres crie 35-44 anos da de 55,9% composio do ndice CPO-D so dentes perdidos por crie 65-74 anos 64% da composio do ndice CPO-D so dentes perdidos por crie so

CPO-D=1,75 33,2% apresentam algum grau de fluorose dentria 53,9% apresentam 24,5% algum grau de mapresentam algum grau de ocluso m-ocluso

CPO-D=6,26 31,6% apresentam algum grau de 11,5% fluorose dentria totalmente desdentados

so 64% totalmente desdentados

43% apresentam 16,4% clculo e bolsas problemas periodontais periodontais

tm

A diminuio da crie dentria na populao infantil se caracteriza como um fenmeno denominado polarizao, que corresponde ao fato de 25 a 30% da populao escolar acumular 80% das necessidades de tratamento, enquanto o restante encontra-se livre ou com baixos ndices de crie (ndice CPO-D 3). Esta situao reflete uma desigualdade social, uma vez que so as crianas de famlias de menor condio econmica, que apresentam as maiores necessidades de tratamento. A falta de acesso dos adolescentes e da populao adulta aos servios de sade bucal gerou um nmero muito grande de necessidades acumuladas e de maior complexidade das aes resolutivas. Com isso, faz-se necessria uma mudana no modelo de ateno em sade bucal com o redirecionamento das aes assistenciais, tanto no que diz respeito ao pblico alvo contemplado, quanto na sua complexidade, sendo primordial a utilizao dos dados epidemiolgicos disponveis no planejamento dos servios, aliados aos determinantes scio-econmicos do processo sade-doena, bem como a sensibilizao de todos os profissionais. Experincias exitosas de unidades com a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) tm demonstrado que a avaliao dos fatores de risco a que a famlia, ncleo social mais primrio, est exposta, assim como a avaliao do risco individual para doenas bucais, so instrumentos valiosos na organizao dos servios, uma vez que permitem garantir um dos princpios do SUS, a eqidade. II - REDE DE SERVIOS DE SADE BUCAL A ateno integral sade inicia-se pela organizao do processo de trabalho na rede bsica de sade e soma-se s aes em outros nveis assistenciais, compondo o cuidado sade (CECLIO e MERHY 2003). A evoluo da rede de servios da Secretaria Municipal da Sade, no perodo de 2005 a 2008, est demonstrada na tabela 1:

9Tabela 1. Nmero de Unidades de Sade com atendimento em Sade bucal e n de Recursos Humanos existentes em janeiro de 2005 e novembro de 2008. Equipamentos/RH Unidade Bsica de Sade com servios de Sade Bucal (UBS) SAE DST/AIDS * Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO); Clnica Odontolgica Especializada (COE) ou Ambulatrios de especialidades. Cirurgies Dentistas ** Auxiliares de Consultrio Dentrio Tcnico em Higiene Bucal Equipe Sade Bucal habilitada na Estratgia de Sade da Famlia Hospitais, PA e PS com atendimento odontolgico*** Jan/2005 303 14 Nov/2008 342 14

17 1.283 496 41 13

29 1515 788 107 125

19 19 *SAE DST/AIDS: servios especializados para o atendimento a portadores de doenas sexualmente transmissveis e sndrome da imunodeficincia adquirida (DST/AIDS) **C. Dentistas na Clnica ***um hospital conta com tratamento de fissuras lbio-palatinas. Em relao complexidade das aes a serem desenvolvidas, cada vez mais se faz necessria a sua ampliao no sentido de se obter maior qualidade e resolutividade, com a dinamizao do processo de referncia e contra-referncia. A Ateno bsica realizada na rede de UBS, o primeiro nvel de ateno sade bucal. As aes especializadas ou de maior grau de complexidade devem ser resolvidas em centros de especialidades odontolgicas ou em unidades com estrutura para desenvolver este tipo de ao. A partir da Portaria no 1570/GM de 29/07/2004 (MS 2004) revogadas pela Portaria 599/2006, que estabeleceu critrios, normas e requisitos para a implantao e credenciamento de servios de especialidades odontolgicas e laboratrios regionais de prteses dentrias (LRPD), foram criados os centros de especialidades odontolgicas (CEO). O atendimento de urgncia e emergncia, efetuado nos servios de Pronto Atendimento, Pronto Socorro e hospitais deve ter sua resolutividade aumentada, frente s necessidades epidemiolgicas j apontadas. Atendimentos de maior complexidade so realizados em mbito hospitalar por cirurgies-dentistas especialistas em cirurgia buco-maxilo-facial. Esse atendimento necessita tambm ser dinamizado, incluindo o atendimento a pacientes sob anestesia geral, quando necessrio, como suporte rede especializada ambulatorial, bem como o atendimento para pacientes que pela complexidade do agravo, no tenham condies momentneas de atendimento ambulatorial ou necessitem de retaguarda hospitalar (ex. pacientes com discrasias sangneas, oncolgicos, entre outros). 1. ATENO BSICA: De acordo com a Comisso de Avaliao da Ateno Bsica do Ministrio da Sade (MS): Ateno Bsica um conjunto de aes de sade que englobam a promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias, democrticas e participativas sobre a forma do trabalho em equipe e dirigidas a populaes de territrio bem delimitado, pelos quais assume responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de sade das populaes, de maior freqncia e relevncia.

10As tecnologias empregadas na Ateno Bsica so de menor densidade e maior complexidade, porque se utilizam, por um lado, de recursos de baixo custo, no que se refere a equipamentos diagnsticos e teraputicos, e, por outro, incorporam instrumentos tecnolgicos advindos das cincias sociais (antropologia, sociologia e histria) e humanas (economia, geografia etc), na compreenso do processo sade-doena e na interveno coletiva e individual (MENDES 1996). A rede bsica de sade a grande responsvel pelo cuidado em sade; cuidado significa vnculo, responsabilizao e solicitude na relao da equipe de sade com os indivduos, famlias e comunidades. Significa compreender as pessoas em seu contexto social, econmico e cultural e acolh-las em suas necessidades em relao ao sistema de sade de forma humanitria, garantindo a continuidade da ateno sade e a participao social. Conforme a Carta de Sergipe (2003), este nvel de ateno deve ser orientado para o cidado e sua autonomia, para a famlia e a comunidade e ser qualificado no sentido de tambm prover cuidados contnuos para os pacientes portadores de patologias crnicas e portadores de necessidades especiais. nesse contexto, que se inserem as aes de sade bucal. Essas aes devem ser de carter tanto individual quanto coletivo, sendo planejadas levando-se em conta o perfil epidemiolgico da populao. A ateno bsica realizada pela rede de unidades bsicas de sade (UBS), englobando unidades com e sem a Estratgia de Sade da Famlia (ESF). Na Cidade de So Paulo as Unidades Bsicas de Sade (UBS) devero estar organizadas tomando por base o seu territrio e as necessidades em sade da populao. As equipes das UBS devem planejar suas aes com base no conhecimento da populao e do territrio correspondente suas reas de abrangncia e de influncia. Isto implica em identificar, na rea geogrfica que a unidade bsica de sade dever cobrir, seus limites, seus diferentes riscos, barreiras, infraestrutura de servios e caractersticas de habitao, trabalho, espaos sociais, transportes, lazer etc. Assim sendo, o territrio dever ser definido para possibilitar ao muncipe uma referncia de servio de sade e o trabalho dever ser desenvolvido prioritariamente, por meio do enfoque familiar. Este aspecto deve ser gradativamente inserido no desenvolvimento das aes de sade bucal, de forma que sejam abordados os determinantes scio-econmico-comportamentais do processo sade-doena bucal. Neste particular, o enfoque tnico/racial deve ser tambm contemplado. A Unidade Bsica de Sade uma unidade ambulatorial pblica de sade destinada a realizar assistncia contnua nas especialidades bsicas por equipe multiprofissional. fundamental que a sade bucal esteja inserida nessa equipe, participando do planejamento das aes de forma interdisciplinar, bem como do conselho gestor da unidade. Nas UBS so desenvolvidas aes do nvel primrio de ateno e de assistncia integral, buscando resolver a maior parte dos problemas de sade detectados na populao, respondendo de forma contnua e racionalizada demanda tendo, como campo de interveno, o indivduo, a famlia, a comunidade e o meio ambiente. Desenvolve processos educativos com a populao atravs de grupos comunitrios enfocando aspectos da melhoria de sade e qualidade de vida. Deve garantir a resolutividade tecnolgica assegurando referncia e contra-referncia com os diferentes nveis do sistema, quando necessrio. Embora a Unidade Bsica de Sade que conte com ESF disponha de alguns recursos como o cadastro das famlias, com visita aos domiclios de acordo com prioridade prdefinida, por microrea de risco, isso no descaracteriza o papel de todas as UBS em desencadear uma abordagem com direcionamento familiar na organizao das aes de sade bucal. A dificuldade de acesso gerada por barreiras geogrficas ou de outra natureza implica na adoo de estratgias que assegurem a assistncia em sade bucal aos grupos populacionais excludos. Uma das estratgias viveis tem sido a utilizao de mdulos transportveis, que podem ser includos no planejamento locorregional.

11Um dos determinantes do processo sade-doena o ambiental. Sendo assim, as aes de vigilncia sade so uma das atribuies da ateno bsica. Cuidados com contaminao do solo, do ar e da gua, entre outros, identificao de situaes de risco, adoo de medidas de preveno e controle de doenas infectocontagiosas e monitoramento de agravos crnicos esto entre as aes de vigilncia sade. O desenvolvimento dessas aes implica em um conjunto de medidas que no so exclusivas da rea da sade, havendo o envolvimento de outros setores como meio ambiente, saneamento, transporte e educao, que caracterizam as aes intersetoriais. Estas aes podem ser desenvolvidas por organizaes comunitrias formais e informais para atuarem conjuntamente na soluo de problemas de sade. A responsabilidade em relao sade da populao da rea de abrangncia no exclusiva da UBS. Parcerias com outras instituies, como, por exemplo, instituies de ensino e entidades de classe, so de grande importncia. O mais importante que indivduos, famlias, espaos sociais e comunidades da rea de abrangncia tenham esse direito ( sade) assegurado. O plano de sade local deve ser baseado no diagnstico de sade da populao, programando atividades e reestruturando o processo de trabalho com a participao da comunidade. A cada realidade local corresponde um grupo de prioridades que direcionar tanto as aes de cunho individual quanto as de cunho coletivo. Isto significa que, em qualquer unidade, independentemente de sua equipe e populao adstrita, todos devem receber educao em sade bucal e ter garantido o acesso ao diagnstico e preveno e ao controle da doena e da dor, atravs de aes coletivas e individuais realizadas pela equipe de sade bucal. Alm das aes assistenciais e de outras de carter mais amplo, as aes coletivas devem ser planejadas, realizadas e avaliadas pelas UBS. 1.1. AES E ATIVIDADES COLETIVAS PROGRAMA APRENDENDO COM SADE As aes e atividades coletivas incluem os anteriormente denominados Procedimentos Coletivos (PC) e as aes de educao em sade realizadas com grupos especficos nas UBS, no domiclio ou em outros espaos comunitrios. relevante lembrar que os Procedimentos Coletivos (PC) foram normatizados pelo MS em 1.992 e includos nos Procedimentos de Ateno Bsica (PAB) pela Portaria 166, de 31/12/97 e Portaria 18, de 21/01/99, da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Foram excludos pela Portaria 95, de 14.01.2006 e substitudos pelas atividades especficas na tabela do Sistema de Informao Ambulatorial (SIA/SUS). Seus componentes receberam cdigos especficos sob denominao ao coletiva de escovao dental supervisionada; ao coletiva de bochecho fluorado; ao coletiva de exame bucal com finalidade epidemiolgica; atividade educativa/orientao em grupo na ateno bsica; atividade educativa/orientao em grupo na ateno especializada (essas duas ltimas atividades no so exclusivas para o grupo sade bucal). A Resoluo SS-39 de 16/03/99 da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo reafirmou que estes so estratgicos para a promoo, preveno e controle das principais doenas bucais; essa foi revogada e substituda pela Resoluo SS-159, de 23.05.2007 que estabeleceu rotinas de monitoramento das Aes e Atividades Coletivas em Sade Bucal no mbito do SUS SP. Na Cidade de So Paulo, deve ser lembrado que h legislao prpria para o atendimento aos prescolares e escolares da rede municipal de ensino pela Secretaria Municipal da Sade (Lei 13.533, de 19.03.2003; Lei 13.780, de 11.02.2004 regulamentada pelo Decreto 45.986, de 16.06.2005 Lei 14.080, de 26.10.2005) (SO PAULO 2003, 2004, 2005). Com o Decreto municipal 48.704, de 10.09.2007, o programa Municipal de Ateno Sade do Escolar passa a ser denominado APRENDENDO COM SADE, com nova regulamentao. (SO PAULO, 2007). Na cidade de So Paulo, as Aes Coletivas sero implementadas nos grupos cadastrados, a partir da determinao do risco individual e direcionados a uma populao previamente definida e acompanhada

12durante perodo de tempo determinado e incluiro atividades de educao e preveno em sade bucal, rastreamento das doenas bucais; realizao de fluorterapia intensiva para casos de mdio e alto risco de crie dentria; escovao dentria supervisionada semestral e tratamento restaurador atraumtico, que pode ser realizado no prprio ambiente escolar, com encaminhamento dos casos que necessitem de outro tipo de tratamento para as unidades de sade de sade. Por fora da legislao municipal j mencionada, os espaos prioritrios sero as creches (Centro de Educao Infantil - CEI), que agregam crianas de 0 a 4 anos de idade, as Escolas Municipais de Educao Infantil (EMEI); que esto voltadas a crianas de 5 e 6 anos de idade e as Escolas Municipais de Ensino Fundamental (EMEF), que so freqentadas por crianas de 7 a 14 anos de idade. As Escolas Estaduais de Ensino Fundamental (EEEF) tambm sero contempladas. Para os espaos municipais, o Programa Aprendendo com Sade conta tambm com equipes volantes. Em Sade Bucal so 15 equipes, 3 por Coordenadoria Regional de Sade, contando cada uma com 1 CirurgioDentista, 2 Tcnicos em Higiene Dental e 3 Auxiliares de Consultrio Dentrio. Os interlocutores de sade bucal das Coordenaes Regionais de Sade - CRS e das Supervises Tcnicas de Sade STS devem auxiliar tecnicamente os cirurgies dentistas (CD) e as equipes de sade bucal (ESB) no planejamento das Aes Coletivas. Todas as Unidades Bsicas de Sade do municpio, incluindo-se aquelas onde est implantada a ESF, devero cadastrar espaos escolares para realizao das Aes Coletivas em sade bucal. 1.1.1 Descrio das Aes e Atividades Coletivas 1.1.1.1. Ao coletiva de escovao dental supervisionada (cdigo S I A 01.01.02.003.1) Consiste na escovao dental realizada com grupos populacionais sob orientao e superviso de um ou mais profissionais de sade. Ao registrada por pessoa participante, por ms, independente da freqncia com que realizada. . Na Cidade de So Paulo ser realizada nos espaos escolares, duas vezes no ano (uma no primeiro e outra no segundo semestre), para todas as crianas matriculadas (desde que autorizadas pelos pais ou responsvies), em grupos de at 12 crianas. Ser realizada tambm em outros indivduos e grupos, dentro e fora das unidades de sade. Este tipo de ao pode e deve ser realizada nos pacientes que tiveram seu tratamento concludo, nos usurios relacionados na lista de espera, nos usurios dos grupos de educao em sade e em outros grupos realizados nas unidades de sade e nos espaos sociais a ela referenciados, no envolvidos em Aes Coletivas em espaos escolares Sua execuo pode ser responsabilidade do Cirurgio-dentista (CD), do Tcnico em Higiene Dental THD, do Auxiliar de Consultrio Dentrio - ACD, do Agente Comunitrio de Sade (ACS) ou ainda de equipe local com treinamento efetuado pela unidade1. Caber sempre ao CD o planejamento e superviso, porm, sendo um procedimento de baixa complexidade, sempre que houver outro recurso humano de menor especializao, dever ser delegada a este, com exceo do exame epidemiolgico, bvio. importante lembrar que conforme consta no documento Recomendaes sobre o uso de Produtos Fluorados no mbito do SUS/SP em Funo do Risco de Crie Dentria (RSS-95, de 27/06/2000 e RSS-164, de 21/12/2000), que crianas de 2 a 4 anos deglutem, em mdia, 50% do dentifrcio utilizado na escovao, enquanto as crianas de 5 a 7 anos, ingerem menos que 25%. Isto um fator de risco para fluorose dentria.

At que a Coordenadoria de Recursos Humanos da Secretaria da Sade da Cidade de So Paulo proceda s modificaes de nomenclatura dos cargos de Tcnico de Higiene Dental para Tcnico de Sade Bucal e de Auxiliar de Consultrio Dentrio para Auxiliar de Sade Bucal, ser utilizada a nomenclatura antiga.

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13Portanto, quando crianas pequenas so envolvidas em escovao supervisionada, este aspecto deve ser observado e reforado. Para evitar a ingesto excessiva de flor deve-se colocar na escova pequena quantidade de dentifrcio, sendo recomendada a tcnica transversal (RSS-95, fr 27/06/2000 e RSS-164 de 21/12/2000) ou uma quantidade menor que um gro de ervilha. 1.1.1.2. Ao coletiva de bochecho fluorado (cdigo: 01.01.02.002-3); no ser utilizado na Cidade de So Paulo, em virtude do perfil epidemiolgico da populao escolar, conforme as recomendaes para o Uso de produtos fluorados no mbito do SUS SP (RSS-95, de 27/06/2000 e RSS-164 de 21/12/2000). 1.1.1.3. Ao coletiva de aplicao de flor-gel (cdigo: 01.01.02.001-5) Consiste na aplicao tpica de flor em gel com concentrao de 1,23%, realizada sistematicamente em grupos populacionais sob orientao e superviso de um ou mais profissionais de sade, utilizando-se escova, moldeira, pincelamento ou outras formas de aplicao. Para o SUS-SP, os critrios de risco de crie dentria estabelecidos pela RSS-95, de 27/06/2000, republicada pela RSS-164 de 21/12/2000 e por estas diretrizes devero ser utilizados para o desenvolvimento das aes coletivas de bochecho fluorado e de aplicao tpica de flor-gel, bem como para o encaminhamento para assistncia individual. Ao considerar a fluorterapia, deve-se levar em conta ainda que a maioria da populao da Cidade de So Paulo est exposta gua fluoretada e aos dentifrcios fluoretados. Entretanto, se em alguma comunidade esta no for a realidade, as orientaes sobre o uso de flor devem ser redefinidas, consoante o documento Recomendaes sobre o uso de Produtos Fluorados no mbito do SUS/SP em Funo do Risco de Crie Dentria (RSS-164, de 21/12/2000), modificado segundo estas Diretrizes. Para os grupos D, E e F pode-se planejar 4 sesses de gel fluorado em 4 semanas seguidas, como terapia de choque, sendo reduzidas gradativamente para 2 aplicaes no ms seguinte e, finalmente, para 1 no terceiro ms. Essa classificao de risco ser apresentada no item 2.1 Critrios de risco. Flexibilizaes nessa freqncia so possveis em funo da reclassificao do risco do indivduo. importante que essas aplicaes sejam registradas pela equipe de sade bucal (ESB). A tcnica de aplicao recomendada no documento a da escova dental (RSS164 de 21/12/2000). 1.1.1.4. Ao coletiva de exame bucal com finalidade epidemiolgica (cdigo: 01.01.02.004-0) Compreende a avaliao de estruturas da cavidade bucal, com finalidade de diagnstico segundo critrios epidemiolgicos, em estudos de prevalncia, incidncia e outros, com o objetivo de elaborar perfil epidemiolgico e/ou avaliar o impacto das atividades desenvolvidas, subsidiando o planejamento das aes para os respectivos grupos populacionais e a comunidade. Para o SUS So Paulo, compreende tambm as triagens de risco s doenas bucais, quer sejam realizadas em espaos escolares ou outros, quer em grupos nas unidades de sade. 1.2 Atividades coletivas As atividades coletivas podem ser executadas por profissional de nvel mdio e superior e os cdigos no so exclusivos da rea de sade bucal. Referem-se Educao em Sade Bucal, tendo cdigos especficos no SIA SUS. So as seguintes: 1.2.1. Atividade educativa/orientao em grupo na ateno bsica (01.01.01.001-1). Consiste nas atividades educativas, em grupo, sobre aes de promoo e preveno sade, desenvolvidas na unidade ou na comunidade. Recomenda-se o mnimo de 10 (dez) participantes, com durao mnima de 30 (trinta) minutos. Deve-se registrar o nmero de atividades realizadas/ms.

141.2.2. Atividade educativa/orientao em grupo na ateno especializada (01.01.01.002-8). Consiste nas atividades educativas, em grupo, sobre aes de promoo e preveno sade, desenvolvidas na unidade ou na comunidade. Recomenda-se o mnimo de 10 (dez) participantes, com durao mnima de 30 (trinta) minutos. Deve-se registrar o nmero de atividades realizadas/ms. Observaes: O apontamento das atividades realizadas no Boletim de Produo Ambulatorial (BPA) dever ser feito utilizando-se o Cdigo Brasileiro de Ocupaes (CBO) do profissional que executou a ao. Ser considerado como grupo o mnimo de 10 participantes, sem limite mximo (por exemplo: uma ao realizada com 30 pessoas ser considerado uma nica atividade de educao em sade, e no trs atividades). Nos espaos escolares devero ser realizadas, no mnimo duas atividades coletivas de educao (uma no primeiro semestre e outra no segundo semestre). OPERACIONALIZAO DAS AES e ATIVIDADES COLETIVAS EM ESPAOS SOCIAIS Consideraes gerais: Em todas as unidades de sade, as equipes de sade bucal devero realizar aes e atividades coletivas nos espaos escolares em sua rea de abrangncia, uma vez por semana, reservando at 20% de sua carga horria semanal para essa finalidade. Os parmetros para o planejamento dessas aes/atividades levam em conta a composio da equipe de sade bucal, bem como os critrios de risco crie dentria. O Quadro 2 mostra o parmetro e planejamento anual para um Cirurgio-Dentista de 20 horas semanais sem pessoal auxiliar e a estimativa de risco de crie segundo dados resultantes da pesquisa realizada durante a II Semana de Sade nas Escolas, em 2006, bem como os parmetros segundo a composio da equipe de sade bucal. Quadro 2: Parmetros de Procedimentos Coletivos segundo aes e nmero de participantes, realizados por um Cirurgio-Dentista sem auxiliar.Ao Triagens Capacidade em 4 h 300 crianas por perodo de 4h Tempo para realizao 2 semanas Cronograma 1 quinzena de maro agosto/setembro (segunda vez )

Ao educativa

600 crianas ocuparo em mdia 30 minutos por sala de aula - 17 salas de aula; portanto em 3 maro/abril (primeira vez) semanas poder-se- concluir 6 salas por perodo de 4 h essas salas grupos de 12 crianas; 15 minutos por grupo; em mdia 12 grupos por perodo de 4 h grupo de 12 crianas - 15 minutos cada grupo; em mdia 12 grupos num perodo de 4 h atendimento individual: 8 crianas/ dia individual - 6 crianas/dia 214 crianas

Escovaes supervisionadas

fluorterapia intensiva

agosto/ 600 crianas sero em mdia 50 maro/abril/m setembro grupos; levar-se- cerca de 4 /outubro aio/ junho semanas para a escovao de 50 (primeira vez) /novembro grupos (segunda vez) Risco D, E, F - cerca de 35,7% das crianas = 214 crianas = 14 maro/abril/m grupos - levar-se- cerca de 2 aio/ junho semanas para concluir esses grupos risco E - cerca de 22% das crianas = 132 crianas risco F - cerca de 3,7% das crianas = 23 crianas D: 10% =60crianas F = 3,7%: = 23 crianas ser efetuado de preferncia no prprio espao escolar - 11 semanas em mdia encaminhamento para a UBS maro/abril/maio/junho E: 22% das crianas = 132

ART Urgncias 600 crianas: estimativa de Alto risco: 35,7%

152- Parmetro para uma equipe de sade bucal com 1 CD de 20 h e a ACD (ou equipe modalidade 1 da ESF): 900 crianas; 1CD com uma ACD exclusiva amplia seu rendimento em 50%; esse percentual deve ser aplicado sobre os parmetros do quadro 2; 3- Parmetro para uma equipe de sade bucal com 1 CD de 20 h 1 a ACD e 1 THD (ou equipe modalidade 2 da ESF): 1.900 crianas; Neste caso, vrias aes devem ser realizadas concomitantemente; enquanto a triagem realizada pelo CD e ACD, a THD j inicia as aes educativas; as aes educativas, escovao dental supervisionada e fluorterapia intensiva ficam exclusivamente por conta do THD que tambm inserir o ionmero de vidro; nestes casos, a mdia para perodo de 4 horas de 16 crianas para o ART. O percentual de ampliao sobre o quadro 2 de 95%. Obs1: o retorno para cada espao escolar de 2 anos, para ampliar a cobertura das aes coletivas; a meta de se conseguir, em 5 anos, que todas as cavidades de crie das crianas em escolas pblicas estejam seladas e as urgncias resolvidas. Obs2: dever ser formado um pronturio, por equipe de sade bucal, onde constar o espao cadastrado, o cronograma das aes coletivas e os mapas individuais de procedimentos (aps os mesmos terem sido condensados pela unidade). Nas equipes que dispe de THD, este profissional se incumbir das aes educativas, escovao supervisionada e fluorterapia intensiva, auxiliada ou no por ACD. Nestes casos, o Cirurgio-Dentista, aps a triagem e realizao do tratamento restaurador atraumtico, no mais se deslocar para o espao escolar; no dia reservado para tanto, concluir o atendimento das crianas com necessidades de tratamento desses espaos ou, quando concluir estas aes, ter esse dia includo na agenda de rotina da unidade. Lembrar que o CD dever tambm, planejar suas aes de maneira a realizar o ART em todos os escolares classificados como de risco E para crie no prprio espao escolar. Quando dispuser de THD, este profissional far a insero do cimento de ionmero de vidro. Passo a passo: 1) Identificao dos espaos sociais e escolares adstritos a cada Unidade de Sade. Os espaos prioritrios sero as creches (Centro de Educao Infantil - CEI), que agregam crianas de 0 a 4 anos de idade, as Escolas Municipais de Educao Infantil (EMEI); que esto voltadas a crianas de 5 e 6 anos de idade e as Escolas Municipais de Ensino Fundamental (EMEF), que so freqentadas por crianas de 7 a 14 anos de idade. As Escolas Estaduais de Ensino Fundamental (EEEF) sero contempladas segundo a disponibilidade de tempo e recursos humanos e materiais. O nmero de espaos escolares por cirurgio dentista pode variar de acordo com o nmero total de crianas de 0 a 14 anos matriculadas em cada espao escolar; a diviso dever ser acordada em reunio prvia com toda equipe de sade bucal, observando-se os parmetros j mencionados. O planejamento dos espaos escolares levar em conta tambm o cronograma das equipes volantes do Programa Aprendendo com Sade. 2) Contato com os espaos escolares para cadastro e viabilizao das atividades em sade bucal. O perodo a ser considerado ser o ano letivo; as atividades devero se desenvolver em aproximadamente 30 semanas, sendo 15 em cada semestre. Cada CD dever cadastrar o nmero de crianas segundo sua carga horria e composio da equipe, em um ou mais espaos escolares. Cada CD dever agendar uma reunio com a direo ou com quem a represente na instituio para apresentar a proposta de trabalho para o perodo letivo, de forma a estabelecer uma relao amistosa e de corresponsabilidade; esse

16agendamento poder ser feito por telefone ou pessoalmente em cada espao social. Nessa mesma oportunidade solicitar a lista nominal de alunos matriculados e verificar as instalaes e os recursos disponveis (disponibilidade de ptios, bebedouros coletivos, salas de aula ou de vdeo, com recursos projetivos ou audiovisuais, assim como nmero de funcionrios, qualidade e natureza da merenda, existncia de cantina e os produtos comercializados na mesma). 3. Reunio com diretores, professores, funcionrios do espao escolar para apresentao de cronograma de atividades. Agendar reunio com professores e funcionrios para participao e esclarecimentos a respeito do trabalho a se desenvolver, e reafirmar a corresponsabilidade de cada um no processo de educao para a sade; identificao e quantificao de recursos humanos do setor sade que sero envolvidos na execuo das atividades propostas bem como de outros setores, como professores, funcionrios de creches, pessoas da comunidade, etc. Apresentar o cronograma e as atividades a serem realizadas verificar se as datas propostas no coincidem com passeios, festas ou outras atividades. 4. Capacitao dos professores para o desenvolvimento das aes educativas. Promover reunio para discusso e capacitao dos professores em atividades de sade bucal presentes no currculo transversal. 5. Reunio com pais e responsveis para apresentao das propostas e distribuio de autorizaes. Providenciar que se obtenha o consentimento por escrito dos pais e/ou responsveis para a incluso dos participantes nas Aes Coletivas (AC) (anexo 1) apresentar o cronograma e as atividades a serem realizadas. Nesta oportunidade promover uma orientao sobre os aspectos preventivos da sade bucal e a responsabilidade da famlia no desenvolvimento dos autocuidados. 6. Triagem de risco para todos os alunos. Iniciar as AC pela triagem de risco, para que as crianas sejam includas nos grupos de fluorterapia e Tratamento restaurador Atraumtico. Verificar a possibilidade de que os professores e funcionrios da escola auxiliem na organizao e fluxo das crianas. 7. Desenvolvimento da atividade educativa para todas as faixas etrias. Aps a triagem de risco, ou concomitante mesma, devem se realizar as aes de educao em sade. Nas escolas da rede municipal de ensino verificar a existncia de macro modelos enviados pela Secretaria Municipal de Educao - SME e Secretaria Municipal da Sade SMS. Se a equipe de sade bucal contar com THD, enquanto o CD faz a triagem de risco, a THD j pode executar as aes educativas. 8. Evidenciao de placa bacteriana e escovao supervisionada para todos os alunos cadastrados. Identificadas segundo risco de crie e instrudas quanto aos cuidados bsicos em sade bucal inicia-se a escovao supervisionada, com entrega de uma escova dental para cada criana e um tubo de creme dental para cada 30 crianas, a cada semestre. Esta escovao deve ser realizada em grupos de 6 a 12 crianas. 9. Escovao Supervisionada com flor para alunos de alto risco segundo as Recomendaes para o Uso de produtos fluorados no mbito do SUS So Paulo em funo do risco de crie dentria. Para as crianas de alto risco deve-se planejar 4 sesses de gel fluorado em 4 semanas seguidas (uma aplicao por semana), como terapia de choque (terapia intensiva com flor), sendo reduzidas gradativamente para 2 aplicaes no ms seguinte ( uma cada 15 dias) e, finalmente, para 1 no terceiro ms, totalizando 7 aplicaes (no prprio espao escolar). Nesta oportunidade conveniente ressaltar que as crianas que necessitam de fluorterapia intensiva, atendidas pelas equipes volantes, devem ter a continuidade das aplicaes realizadas pela equipe da UBS a que o espao escolar adstrito. 10. Distribuio de convocao para os alunos que necessitem de tratamento odontolgico. As crianas que apresentarem leses de crie cavitadas devero ser tratadas no espao escolar (ART), preferencialmente, ou encaminhadas para a UBS de referncia da escola (estima-se que em torno de 22,0% das crianas apresentem cavitao, levando-se em conta a polarizao da doena crie).

17As crianas encaminhadas para a UBS devero ter prioridade no agendamento em relao a outras crianas. Iniciar o tratamento odontolgico pela remoo de focos de infeco, realizando exodontia quando no houver a possibilidade de tratamento endodntico, remoo de tecido cariado e selamento de cavidades preferencialmente com cimento de ionmero de vidro ou, na falta desse, cimento de xido de zinco e eugenol. 11. Atividade para encerramento das aes coletivas e avaliao parcial do processo. Propor no segundo semestre aos professores que solicitem dos alunos em grupo, por classe ou individualmente a elaborao de um trabalho final para avaliao dos contedos apreendidos, pode ser um desenho, colagem, cartaz ou pesquisa em sade bucal; a mesma dever ser recolhida e posteriormente devolvida para direo escolar como parte do relatrio de encerramento do ano letivo. 12. Consolidao dos dados relativos s aes coletivas. Todos os procedimentos realizados no espao escolar ou na UBS devero ser registrados nos mapas de produo. Os mapas das aes coletivas devero ser preenchidos com a consolidao das informaes referentes ao nmero de espaos sociais cadastrados, por tipo de espao e nmero de indivduos inscritos nas AC. Esses mapas devero ser encaminhados mensalmente para a Superviso Tcnica de Sade - STS, que por sua vez deve encaminhar para a Coordenadoria Regional de Sade CRS (Mapas 1 a 5 de Aes Coletivas). O consolidado das triagens de risco a partir do mapa correspondente deve ser enviado mensalmente, at o 10 dia til de cada ms, para que sejam consolidados os dados da cidade e possa ser atendida a Resoluo SS 159, de 23.05.2007, da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (D.O.E de 24.05.2007, Seo I, pag. 24-25). Tanto a STS quanto a CRS devem apresentar a consolidao das informaes referentes aos procedimentos efetivamente realizados com os respectivos clculos de cobertura alcanada no ano subseqente. O Consolidado Regional do Planejamento das Aes Coletivas devem ser enviados rea Tcnica de Sade Bucal at o dia 31 de maro de cada ano, impreterivelmente, para que a SMS possa informar Secretaria Municipal e Estadual de Educao os espaos escolares que sero envolvidos nessas aes (Anexo 2). Por outro lado, o Relatrio final das aes efetivamente realizadas por espao escolar do ano anterior devem ser enviados rea Tcnica de Sade Bucal at 31 de janeiro do ano seguinte (Anexo 3). 13. Relatrio no final do Ano Letivo: no encerramento das aes coletivas, a equipe de sade bucal deixar em cada espao escolar um resumo das atividades desenvolvidas durante o ano, a partir de seus relatrios mensais, com os comentrios que forem pertinentes. Observaes importantes Contato intersecretarias(sade e educao) dever ser executado pelas coordenaes e supervises regionais a fim de esclarecer as propostas a serem desenvolvidas pelas equipes de sade nos espaos escolares. Reunio de planejamento da equipe de sade bucal para diviso de espaos escolares, horrios e responsveis por cada espao escolar. Sero fundamentais vontade e disponibilidade dos profissionais para que os trabalhos possam ser desenvolvidos apesar de todas as dificuldades encontradas. As atividades educativas devem considerar sempre mtodos ativos de ensino-aprendizagem e serem adequadas para cada faixa etria ou ano escolar. Utilizar de preferncia material disponvel nas escolas e envolver todos os profissionais do espao escolar. Respeitar o cronograma e a rotina do espao escolar adequando-se aos horrios. Sero realizados levantamentos epidemiolgicos planejados pela equipe do nvel central, em conjunto com as regies de sade para o acompanhamento dos ndices epidemiolgicos de cada grupo, segundo a faixa etria (no mnimo os ndices ceo, CPO-D e ndice de Dean para fluorose dentria) com a periodicidade de 4

18anos, conforme Resoluo SS-159, de 23.05.2009, da SES SP (RSS-95, de 27/06/2000 e RSS-164, de 21/12/2000). Indicadores para os Procedimentos Coletivos Indicadores A ao coletiva de educao dental supervisionada o indicador atualmente pactuado pelos municpios no Pacto pela Sade e deve ser gradativamente ampliada. mdia anual da ao coletiva de escovao dental supervisionada populao total da STS, CRS e Cidade Alm desse indicador, o programa ser monitorado pelos seguintes: Cobertura das Aes Coletivas Populao de 0 a 4 anos inscrita em AC x 100 Populao de 0 a 4 anos da STS, da CRS , da Cidade Populao de 05 a 14 anos inscrita em AC x 100 Populao de 5 a 14 anos da STS, da CRS , da Cidade Cobertura dos espaos escolares: nmero de espaos escolares cobertos por AC (por tipo de espao) x100 nmero de espaos escolares existentes (por tipo de espao) 1.2. Operacionalizao da Atividade coletiva de educao em sade na comunidade (exceto em espaos escolares e nas UBS) Aes de promoo de sade em sade bucal devem favorecer novos padres de comportamento. Os indivduos no so totalmente independentes do grupo social ao qual pertencem nas escolhas dos hbitos de vida. Sendo assim, as equipes de sade bucal devem conhecer o territrio no qual atuam e de posse deste conhecimento, promover aes que favoream a adoo de comportamentos mais saudveis. Estas aes podero realizar-se atravs da educao em sade j descrita no item item 1.2, com grupos especficos ou no e que podem ou no ter carter de continuidade. Tambm podem ser realizadas nos domiclios pelos ACS devidamente capacitados (neste caso no sero consideradas atividades em grupo, a menos que tenham no mnimo 10 pessoas no grupo domiciliar). A ESB deve tambm participar dos grupos organizados que j so realizados nas unidades de sade, integrando-se efetivamente na equipe multiprofissional, assim como criar outros grupos de orientaes especficas de sua rea. Os grupos devem ser organizados conforme a necessidade prpria de cada unidade e os fatores de risco. Ao planejar essas atividades, deve-se levar em considerao a abordagem de fatores de riscos comuns a outras doenas que no as doenas bucais. Como exemplo pode-se citar a relao do tabaco e do lcool com a doena periodontal e doenas cardiovasculares; com o cncer bucal e outros (esfago e estmago); do consumo de carboidratos com a crie dentria e o diabetes e a obesidade. v v v v v Grupos propostos: Grupo de ateno s gestantes Grupos de ateno aos bebs Grupo de pr-escolares Grupo de escolares Grupo de adolescentes v Grupo de adultos v Grupo de idosos v Grupos especficos como hipertensos, caminhada etc. v Outros que a unidade j realiza

diabticos,

19Gestantes: devem ser abordados aspectos em relao ao seu cuidado pessoal, incluindo a cavidade bucal e o seu papel na primeira janela de infectividade da crie dentria. Alm disso, deve ser desmistificada a assistncia odontolgica durante a gestao (estimulando as gestantes para o atendimento odontolgico na unidade de sade), bem como enfatizados os cuidados com a higiene bucal, considerando o aumento da frequncia de alimentao e possveis episdios de vmitos. Aspectos relacionados a alteraes gengivais em decorrncia de mudanas hormonais tambm devem ser destacados (ex. sangramento gengival e granuloma gravdico). O Programa Me Paulistana um programa prioritrio da SMS e as aes de sade bucal devem ser desenvolvidas segundo o constante no documento Nascendo e Crescendo com Sade Bucal: Ateno sade bucal da gestante e da criana (Projeto Crie Zero) encontrado no portal: http://portal.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/bucal/0007, que parte integrante destas diretrizes. Bebs: Os cuidados com os bebs devem salientar, sobretudo a importncia do aleitamento materno exclusivo como fator de proteo para vrios agravos (crie, oclusopatias e fluorose). A crie, doena infecciosa e transmissvel, passa de me para filho no s pela contaminao primria, mas principalmente pela transmisso de hbitos inadequados. Existe, portanto, a necessidade de conscientizao dos pais para a instalao de um ambiente familiar favorvel, com hbitos de dieta e higiene corretos, que certamente contribuiro para a sade bucal da criana por toda sua vida. Orientaes sobre os malefcios do uso de chupetas e cuidados com a limpeza da cavidade bucal a partir do aparecimento dos primeiros dentes decduos so fundamentais. As gestantes devem ser orientadas a levar os bebs para a primeira consulta odontolgica se possvel, no mesmo dia da consulta de puerprio onde devero receber as primeiras orientaes sobre a sade bucal do beb. Devem ser abordados, tambm, com pais ou responsveis os cuidados com aleitamento artificial que dever ser evitado assim como os malefcios da amamentao noturna. Destaque deve ser dado aos cuidados durante o perodo de troca de dentio, sobre a importncia da manuteno dos dentes decduos e sobre o uso correto do flor. Pr-escolares e escolares: reforar no somente os cuidados em relao higiene bucal e hbitos alimentares nocivos, como tambm aspectos relacionados preveno de outros agravos como oclusopatias (hbitos deletrios) e fluorose (quantidade de dentifrcio e ingesto do mesmo). Adolescentes: devem ser abordados aspectos relacionados a mudanas de hbitos alimentares e de higiene nessa fase da vida e os cuidados com a sade bucal. Cuidados com a utilizao de aparelhos ortodnticos e piercings, bem como alteraes gengivais decorridas de mudanas hormonais, precisam ser lembrados. Eroso dentrias (perimlise) devido a episdios de bulimia e provocados pela ingesto de alimentos e bebidas cidos devem ser considerados. Adultos e Idosos: em relao mulher, devem ser abordados aspectos relacionados a alteraes gengivais devidas a mudanas hormonais (menopausa). Para todos os adultos devem ser discutidos pontos relacionados a alteraes mais comuns: retrao gengival, crie radicular, desgaste natural do esmalte ou provocado por escovao vigorosa, traumtica e no resolutiva em relao s doenas bucais, alteraes de paladar e de fluxo salivar, alteraes na lngua, saburra lingual, halitose, perda de dimenso vertical, leses bucais e cuidados com prteses. Cuidadores: devem ser abordados aspectos relativos habilidade funcional da pessoa acamada ou do idoso (independncia, dependncia parcial ou total). A forma de se comunicar (em caso de dificuldade auditiva), ajustes nas tcnicas e meios de higiene por dificuldade motora, estratgias especiais de motivao, utilizao de abridores de boca, posio do acamado ou do idoso durante a higiene bucal entre outros aspectos, devem ser considerados. Para o desenvolvimento dessas aes a abordagem multiprofissional e interdisciplinar vai permitir maior probabilidade de sucesso. Assim, a participao de mdicos (pediatras, ginecologistas e clnicos gerais) e outros profissionais da unidade no planejamento e desenvolvimento das mesmas muito importante.

20As aes de sade bucal devem contemplar pacientes com doenas crnicas (hipertenso, diabete, depresso, ansiedade, transtornos relacionados ao uso de lcool e drogas). Participar de aes educativas deve ser prrrequisito para os indivduos ingressarem na ao assistencial. Os grupos operativos para as aes educativas efetuadas nas UBS devero ser constitudos por no mnimo 10 pessoas sendo adequado que cada indivduo receba essa ao pelo menos em trs momentos diferentes. Outros espaos comunitrios tambm podero ser considerados, para essa finalidade.. Os parmetros para clculo devem levar em conta a presena ou no de ACD. Para um CD de 20 horas semanais, deve ser reservada uma hora quinzenal para esse tipo de atividade. O clculo da cobertura dessas aes pode ser feito da seguinte maneira: Nmero de indivduos inscritos para ao educativa (segundo faixa etria) x 100 Populao (segundo faixa etria) da rea de abrangncia Nmero de gestantes participantes de grupos de sade bucal x 100 Nmero de gestantes inscrita no programa Me Paulistana 1.3. AES ASSISTENCIAIS As aes de menor complexidade e de maior abrangncia populacional, com carter de promoo da sade bucal, devem ocorrer em todas as unidades, mesmo naquelas que no contam com recursos humanos e materiais especficos de sade bucal. O objetivo manter fora do risco a populao aparentemente saudvel e reverter para esse grupo, a populao em risco de adoecer. As aes de maior complexidade, que pressupem a utilizao de equipamentos, insumos e recursos humanos especializados, inicialmente devem ocorrer nas unidades que j possuem consultrio/mdulo odontolgico, podendo ser incorporado o recurso dos mdulos transportveis instalados em equipamentos sociais como estratgia para melhorar o acesso e aumentar a cobertura oferecida de servios. O estabelecimento de metas e parmetros para o desenvolvimento de um modelo de ateno voltado s reais necessidades e ao acesso universal da populao no pode ser desvinculado do conhecimento das reais condies dos servios, mesmo entendendo que seja imprescindvel incorporar a ESB o trabalho a quatro ou seis mos. A disponibilidade de recursos humanos variada, pois h servios com CD, THD e ACD e servios onde o CD ainda realiza o atendimento sem pessoal auxiliar. Para a elaborao de parmetros de atendimento devese ter como base as diferentes composies das equipes de sade bucal, segundo os recursos humanos disponveis. Para a otimizao dos recursos disponveis importante que, onde a equipe esteja presente, se priorize o sistema de trabalho incorporando a tcnica a quatro e seis mos. Na perspectiva da universalizao das aes algumas estratgias para organizao da demanda devem ser adotadas. O tipo de estratgia a ser escolhida considera fatores demogrficos, capacidade instalada (recursos humanos e materiais) alm dos indicadores epidemiolgicos, ponderando a representao dos diversos grupos etrios, mas garantindo assistncia a todos os ciclos de vida. O plano de tratamento deve prioritariamente ser realizado por quadrante, em todos os grupos etrios. Este procedimento propicia um aumento de rendimento por consulta, com conseqente diminuio do seu nmero a cada Tratamento Concludo (TC). Assim, a abertura de novas vagas ocorrer com maior freqncia, diminuindo desta forma o nmero de retornos e faltas. Dois tipos de TC podem ser realizados dependendo da relao CD/habitante em cada regio e da cobertura possvel: Tratamento Concludo (TC) convencional e Tratamento Concludo em CDB (controle das doenas bucais).

21O Tratamento Concludo (TC) convencional implica na possibilidade de concluso do tratamento necessrio num nmero mximo de 2 consultas para crianas at 14 anos e em no mximo 4 (quatro) consultas para adolescentes e adultos. Na impossibilidade de se realizar um TC convencional com o nmero mximo de consultas acima recomendado deve-se concluir o tratamento por meio de Tratamento Restaurador Atraumtico - TRA. O tratamento ser considerado concludo em CDB (controle de doenas bucais) e o usurio ser orientado para retorno anualmente. Dependendo da demanda, dos recursos humanos e materiais, a regio e ou a unidade de sade devem estabelecer o tratamento em duas fases; isso particularmente indicado para regies onde se iniciar a Estratgia de Sade da Famlia- PSF. 1. Primeira fase: no sero realizados os TC convencionais, mas sim o Controle das Doenas Bucais - CDB por meio de eliminao de focos, tratamento periodontal e a utilizao da Tcnica de Restaurao Atraumtica TRA (Atraumatic Restorative Treatment ART) possibilitando um TC em CDB, num nmero mais reduzido de sesses, ressalvando-se a possibilidade de restauraes estticas anteriores, quando necessrio, o que permitir maior abrangncia populacional. 2. Segunda fase: quando j se estiver em situao de controle, sero realizadas as restauraes convencionais. Cabe ressaltar que a realizao de restauraes tambm no garante o carter definitivo do procedimento. Ressalte-se que o Tratamento Restaurador Atraumtico TRA foi desenvolvido para ser realizado em ambientes que no dispem de condies para instalao e funcionamento de equipamento odontolgico. O TRA foi aprovado e recomendado pela Organizao Mundial da Sade- OMS e pela Federao Dentria Internacional FDI, organismos internacionais que congregam grandes autoridades da comunidade cientfica internacional. Sendo assim avarias em equipamentos odontolgicos no constituem argumento, motivo ou justificativa para a no realizao de atendimento odontolgico. Portanto, a agenda do Cirurgio-Dentista no deve ser nunca anulada por quebra de equipamento. 1.3.1. A Estratgia da Sade da Famlia A ESF estruturante da ateno bsica e tem papel importante na reorganizao dos servios, pois busca o atendimento integral famlia com: adstrio da populao/territorializao; programao e planejamento descentralizados; integralidade da assistncia; abordagem multiprofissional, estmulo ao intersetorial e com a participao e o controle social; educao permanente dos profissionais e adoo de instrumentos permanentes de acompanhamento e avaliao, conforme os princpios doutrinrios e organizacionais do SUS. As UBS com ESF possuem o instrumento bsico de reconhecimento da realidade do territrio, o cadastro de famlias de cada unidade, sendo recomendvel que todos os profissionais se apropriem dessas informaes antes de iniciar o planejamento de seu trabalho. Nele esto contidas informaes fundamentais sobre as condies de vida de cada famlia e sua insero social (Ficha A). Esses dados subsidiam o planejamento ao indicarem marcadores de risco para os mais diversos agravos, sejam agudos ou crnicos. As informaes contidas no cadastro so essenciais para que as aes planejadas para intervir na realidade da sade das famlias sejam direcionadas ao que de fato se revele como problema. Uma estratgia recomendvel para as ESB a da realizao de triagens a partir das informaes do cadastro. Estas, juntamente com aspectos biolgicos ligados ao risco individual, possibilitaro a classificao de risco dos indivduos e das famlias de cada micro rea, orientando a organizao da demanda assistencial e das aes coletivas.

22As UBS sem ESF utilizam um pronturio de cada pessoa inscrita na unidade que, embora com menor nmero de informaes, substitui parcialmente o cadastro familiar e pode, juntamente com informaes advindas de uma anamnese cuidadosa, dar indicaes do grau de risco familiar. A partir da identificao de um caso de alto risco, podem-se criar mecanismos de abordar os demais componentes da famlia, inserindo-os em atividades educativas e aes preventivas e assistenciais, de forma a se interferir nos determinantes scio-econmico-comportamentais do processo sade-doena bucal. Para que se contemple o princpio de eqidade, garantindo ateno privilegiada onde e para quem ela se verifique necessria, aos dados do cadastro/pronturio devem ser somadas informaes epidemiolgicas da populao adstrita rea de abrangncia da unidade, levando-se em considerao os critrios de risco s doenas bucais propostos neste documento. A abordagem tnico-racial tambm deve ser considerada, devido s especificidades prprias e o quesito cor (autodeclarada) foi inserido nos instrumentos de coleta de informao (pronturio e ficha odontolgica). 1.3.2. Planejamento das aes segundo critrios de risco A abordagem da populao-alvo quanto s aes de sade bucal deve ser planejada segundo cada contexto local (capacidade instalada e perfil epidemiolgico da populao adstrita, nmero e tipo de espaos sociais entre outros). Este enfoque deve considerar trs objetivos populacionais a serem atingidos concomitantemente: 1) interromper a livre progresso da doena nos grupos populacionais, evitando o surgimento de casos novos (diminuir incidncia ou incremento); 2) detectar leses e sinais reversveis mediante diagnstico precoce e empregar tecnologias no invasivas (diminuir prevalncia); 3) reabilitar, atravs de procedimentos restauradores, os doentes e/ou portadores de sequelas, tanto em ateno primria como secundria e terciria, atravs de um sistema de referncia e contrareferncia eficiente, considerando a possibilidade de incluir a oferta de prtese dentria mediante servios prprios ou contratados. Para garantir a eficcia e a eficincia dessa abordagem, as UBS com ESF contam com os agentes comunitrios de sade (ACS) que, aps treinamento problematizador, estaro capacitados a intervir junto a cada ncleo familiar, buscando a adeso das famlias proposta. A prpria ESB, envolvida com os demais profissionais da unidade, assume este papel nas UBS sem ESF, seja na orientao dada na recepo humanizada, no acolhimento da demanda, nas aes educativas em grupo ou individuais, nas aes preventivas e assistenciais na unidade e no planejamento de aes educativas que realiza na comunidade. Segundo boletim da Organizao Pan-americana da Sade (OPAS) e do Comit Latino Americano de Perinatologia (CLAP) define-se risco como o resultado desfavorvel de um dano ou fenmeno indesejado. 1.3.2.1. Critrios de risco familiar Considerando os determinantes scio-econmico-culturais do processo sade-doena e a integralidade das aes, um dos fatores a considerar o risco familiar, com a finalidade de se obter um mapeamento das famlias do territrio de abrangncia das unidades de sade, atravs da identificao de famlias com maior risco biolgico, social e ambiental. Como famlia considera-se, neste documento, o ncleo de pessoas que convivem em determinado lugar, por um lapso de tempo mais ou menos longo e que se acham unidas, ou no, por laos consangneos. O objetivo da adoo destes critrios priorizar as intervenes das ESF e redirecionar as aes de sade, viabilizando desta forma o diagnstico epidemiolgico como estratgia fundamental ao planejamento, garantindo o acesso assistncia de maneira equnime e universal. Para as unidades com ESF, o risco familiar pode ser um dos critrios a serem considerados no planejamento, mormente quando a relao entre o nmero de equipes de sade bucal com as demais for

23muito baixa (por exemplo, uma equipe de SB para 4 ou mais equipes nucleares de ESF); a identificao ser efetuada a partir da ficha A do SIAB. As famlias de alto risco devero ser as primeiras a receber as aes educativas e a participar da triagem, para serem logo inseridas nos grupos de controle e assistncia. Deve ser enfatizada tambm a questo do recorte tnico-racial. Alguns aspectos, quando identificados, devem ser considerados pelo seu potencial de aumentar a vulnerabilidade de qualquer ser humano: habitao de risco; habitao em reas de risco (enchentes, reas de encosta e lixo); trabalho infantil; prostituio infantil; criana em idade escolar fora da escola; me ou cuidador analfabeto; pessoa com incapacidade funcional para realizar atividades de vida diria (AVD) sem cuidador; renda per capita inferior (mensal) a R$ 90,00; violncia intrafamiliar (abuso fsico, psicolgico, sexual; negligncia etc); risco de agresso fsica e ou mental fora da famlia; fome; densidade familiar (adensamento excessivo: na definio do limite aceitvel de pessoas por domiclio utilizado o indicador "moradores por dormitrio" e define-se como "congestionado" todo domiclio com presena de mais de trs pessoas por dormitrio); crianas abaixo de 5 anos com cuidadores domiciliares abaixo de 12 anos de idade; no ter documentos, entre outros (FUNDAO ZERBINI - PSF 2003). A associao das condies bucais (risco individual), com a considerao de um ou vrios aspectos citados anteriormente pode facilitar o processo de busca ativa das famlias de maior risco nas unidades onde no tenha sido implantado a ESF. Importante observar que em unidades onde a ESF est implantada, a identificao do risco familiar poder preceder a identificao do risco individual, (principalmente onde a relao ESB equipes de Sade da Famlia for igual ou maior que quatro); entretanto, em unidades sem cadastro familiar, ser a identificao do risco individual que trar indcios desse paciente pertencer a uma famlia de alto risco. O envolvimento do Conselho Gestor da UBS pode auxiliar na identificao de risco social e familiar. 1.3.2.2. Critrios de risco individual A avaliao do risco uma ferramenta mpar para a identificao precoce, controle e preveno das doenas bucais e buscar a equidade na ateno em sade bucal. Desta forma, para o planejamento das atividades preventivas e educativas (coletivas ou individuais) e atividades curativas, os indivduos sero classificados segundo os critrios especificados a seguir, quer nas triagens de risco prvias ao tratamento nas unidades de sade, quer nos espaos sociais reconhecidos e cadastrados para grupos de Aes Coletivas. Os critrios de risco dividem-se, classicamente, em trs: baixo risco: sem sinais de atividade de doena e sem histria pregressa de doena; risco moderado: sem sinais de atividade de doena, mas com histria pregressa de doena; alto risco: com presena de atividade de doena, com ou sem histria pregressa de doena. O indivduo ser sempre classificado pela pior condio que apresentar. Por exemplo, se tiver um dente com dor ou abscesso, ser classificado como de alto risco de crie, ou se tiver um sextante com bolsa maior que 6 mm, ser de alto risco para doena periodontal. Deve-se lembrar que quando um elemento dental apresenta sinais da doena, significa que o indivduo est doente, e deve assim ser tratado. Sabidamente, a populao adulta est exposta a maior risco de desenvolver doena periodontal e leses de tecidos moles, enquanto as crianas apresentam maior risco para a crie dentria. Assim, para se estabelecer o risco individual para fins de planejamento das aes, pode ser considerado o agravo mais significativo para o grupo populacional a ser examinado e classificado. 1.3.2.2.1. Critrios de risco de crie As pesquisas tm apresentado claramente a diferena entre a doena crie e suas seqelas, as cavidades de crie. A capacidade de diferenciar as leses ativas das inativas essencial para diferenciar o indivduo doente que deve ser submetido a um tratamento especfico para controlar a doena, do indivduo

24com sequelas de uma doena que ocorreu em outro momento. Os indivduos sero classificados por risco, segundo a situao individual mostrada no Quadro 3: Quadro 3 Classes de risco de crie dentria e critrios para incluso segundo a situao individual. Classificao Grupo Situao individual Ausncia de leso de crie, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha Baixo risco A branca ativa Histria de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem B mancha branca ativa Risco Uma ou mais cavidades em situao de leso de crie crnica, mas sem moderado C placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa Ausncia de leso de crie ou presena de dente restaurado, mas com D presena de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa Alto risco E Uma ou mais cavidades em situao de leso de crie aguda F Presena de dor e/ou abscesso

1.3.2.2.2. Critrios de risco para oclusopatias Alteraes na posio dos dentes e na interrelao de maxilares devero ser registradas de modo a se estimar o perfil de necessidades de interveno em ortodontia e ou ortopedia funcional de maxilares da populao at 19 anos de idade. Os cdigos e critrios adotados so os seguintes: Quadro 4: classificao de risco quanto condio oclusal Cdigo Classificao Condio N Normal Classe I de Angle (normo ocluso) L M Leve Moderada mordida cruzada unilateral, apinhamento mordida cruzada bilateral, Classe II de Angle, mordida aberta, mordida cruzada de primeiro molar permanente Classe III de Angle, mordida aberta com ocluso apenas de molares, mordida profunda

S

Severa

Essa classificao baseou-se no critrio preconizado pelo Manual de Levantamento Epidemiolgico da Organizao Mundial de Sade de 1987, modificado por um grupo de ortodontistas do Programa Aprendendo com Sade da SMS em maro de 2008 1.3.2.2.3. Critrios de risco periodontal Tomando por base o ndice de Russell modificado, examina-se e classifica-se apenas os dentes-ndice para cada sextante ou, na ausncia do elemento ndice, o adjacente no mesmo sextante. 14 11 26 46 31 34 O ndice leva em conta a unidade dente e atribui, a cada dente-ndice, um cdigo, conforme os sinais de doena periodontal presentes, sendo classificado segundo os critrios apresentados no Quadro 3. O indivduo ser ento classificado pelo cdigo de seu pior sextante.

25Quadro 5 Classificao do sextante segundo critrios de risco para doena periodontal. Classificao Cdigo Critrios Baixo risco 0 X 1 Risco moderado 2 B 6 Alto risco 8 Elemento com periodonto sadio Ausncia de dentes no sextante Elemento com gengivite Elemento com clculo supra gengival Seqela de doena periodontal anterior Elemento com clculo subgengival (visvel pelo afastamento/retrao gengival) e com mobilidade reversvel ou sem mobilidade Elemento com mobilidade irreversvel e perda de funo

1.3.2.2.4. Critrios de risco em tecidos moles A observao dos tecidos moles, no momento da triagem, obedece a classificao apresentada no Quadro 6. Quadro 6 Classificao do indivduo segundo critrios de risco para tecidos moles. Classificao Baixo risco Risco moderado Alto risco Cdigo 0 1 2 Critrios Tecidos normais Alteraes sem suspeita de malignidade, no contempladas no Cdigo 2 Alteraes com suspeita de malignidade. lceras com mais de 15 dias de evoluo, com sintomatologia dolorosa ou no, bordas elevadas ou no; leses brancas e negras com reas ulceradas; leses vermelhas com limites bem definidos, sugerindo eritroplasia; ndulos de crescimento rpido com reas ulceradas.

Para as crianas at 14 anos de idade, somente ser utilizado o critrio de risco para a crie dentria e oclusopatias. As informaes obtidas durante o processo de triagem durante as AC em espaos sociais e no atendimento individual devero ser anotadas em fichas especficas. As aes bsicas so planejadas de acordo com a realidade encontrada nas triagens de risco. Para a ESF a prioridade para triagem das micro-reas e, dentro destas, das famlias de risco. Uma vez feita triagem, a prioridade para tratamento dada para os indivduos e grupos de alto risco, sem deixar de lado os demais, que devero ser includos em aes coletivas (aes de educao e preveno) at que possam tambm receber o tratamento individual necessrio. Os principais grupos de aes esto contidos no Quadro 7:

26Quadro 7 Aes de sade bucal, conforme grupo de risco. Risco Crie Periodontal Ao B M A B M A A B C D E F 0/X 1/2 B 6 8 Educao em sade X X X X X X X X X X X Escovao supervisionada Aplic.tp.flor seriada Prioridade 1 tratamento Prioridade 2 tratamento Prioridade 3 tratamento X X X X X p/ p/ p/ X X X X X X X X X X X X X X X X X X

Tecidos moles B M A 0 1 2 X X X X X X

B: baixo risco M: risco moderado A: alto risco Estabelecidos os grupos de risco, as aes bsicas de tratamento individual sero planejadas de acordo com a realidade local e organizadas a partir das necessidades encontradas, das maiores e mais graves para as menores e de menor gravidade. A presena de dor e/ou abscesso o critrio de prioridade para a crie dentria e para a doena periodontal, ou seja, dentro do grupo de alto risco, os primeiros a receber tratamento so os do grupo F e o grupo 8, respectivamente. Eventualmente, o grupo 6 (com abscesso pelo critrio de doena periodontal) conforme sua necessidade acumulada. Seguem como 2a prioridade, os classificados no grupo E para a crie dentria. O grupo C (para a crie) a 3a prioridade de ao curativa, tendo em vista a necessidade de reabilitao dental, mas a ausncia de atividade de doena (cavidades crnicas). Seguindo o mesmo raciocnio, os grupos 2 e B, segundo os critrios de doena periodontal, exigem ateno individual (respectivamente, raspagem e avaliao, eventualmente cirurgia periodontal). Os grupos com estgios reversveis da doena - grupos D (crie), 1 e 2 (doena periodontal) - devem receber ateno individual ou em grupos pequenos; sempre que possvel essa ao deve ser efetuada pela THD ou ACD, controlando os fatores de risco e revertendo o quadro para saudvel, cabendo ao CD reavali-los aps a teraputica estabelecida ter sido realizada. Assim, ao grupo D pode-se planejar terapia intensiva com gel fluorado enquanto condies de alto risco forem detectadas. Para todos os grupos acima, a participao em atividades educativas e em escovao supervisionada para controlar melhor a placa bacteriana est indicada. Para os grupos B (risco moderado de crie) e A (baixo risco de crie), bem como 0 (baixo risco de doena periodontal), alm da ateno bsica e reforo educativo dos ACS em domiclio ou nas UBS, em grupos operativos, o acompanhamento e controle deve ser a cada 2 anos Quando se considera o risco de tecidos moles, deve-se priorizar o grupo 2 para aes diagnsticas e/ou teraputicas, seguindo para o grupo 1. A ao preventiva baseia-se no incentivo do autoexame por meio do contato inicial com a ESB e reforado pelas visitas domiciliares dos ACS ou pela participao em grupos. Os retornos dos usurios para a manuteno do tratamento seguir, pois o disposto no quadro 8, de forma sinttica, e sero agendados para grupos operativos, nos quais sero reforadas as orientaes e verificada a necessidade ou no de encaminhamento para agendamento individual. Considerar o bom senso para agendar os retornos, para que critrios clnicos e de anamnese no sejam sobrepujados pelas orientaes aqui descritas.

27Quadro 8 - Programao de retornos conforme a classificao de risco. Agravo Grupo de Risco Classificao Retorno programado Baixo e moderado A, B e C A cada 2 anos Alto D Aps 12meses Crie Alto FeE Aps 12meses Baixo e moderado 0e X A cada 2 anos Moderado 1, 2 e B Aps 12 meses Doena periodontal Alto 6e8 Aps 12 meses Baixo 0 Anual Moderado 1 Aps 6 meses Tecidos moles Alto 2 Aps 3 meses 1.3.3. Princpios para agendamento Considerando-se as prioridades constitucionais, o Estatuto da Criana e do Adolescente e a legislao municipal vigente sobre o atendimento s crianas pr-escolares e escolares, 40% das vagas nas UBS devem ser destinadas s crianas de 0 a 14 anos. As demais vagas devem ser distribudas aos maiores de 14 anos, levando-se em conta algumas prioridades como o controle ou a manuteno dos usurios que tiveram seu tratamento concludo at os 15 anos, os idosos, os pacientes com doenas crnicas como diabetes, hipertensos, portadores de HIV e outros encaminhados pela equipe multiprofissional ou aqueles identificados nas atividades grupais da prpria unidade, lembrando, no obstante, a garantia constitucional de universalidade do acesso s aes e servios de sade. As gestantes devero ser especialmente consideradas e orientadas sobre a possibilidade de realizar tratamento odontolgico durante a gestao e puerprio, integrando as aes de sade bucal s aes do Programa Me Paulistana de acordo com o documento Nascendo e Crescendo com Sade Bucal (http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/bucal/0007/nascendo_cresc_viv.pdf). Os idosos devem ter suas vagas asseguradas, tendo em vista a legislao especfica que protege este grupo, muitas vezes alijado dos servios de sade. Os usurios atendidos como urgncias tambm podero ser agendados para tratamento, conforme os critrios de risco e organizao da unidade de sade. A organizao das prioridades para agendamento individual (Quadro 9) se dar conforme a triagem de risco realizada em grupos conforme descrito no item 1.3.4.1. Quadro 9: Agendamento para a equipe de sade bucal, segundo o risco encontradoCondio Baixo risco Patologia Crie Doena periodontal Tecidos moles Crie Doena periodontal Tecidos moles Alto risco Crie Doena periodontal Risco A 0 0 B, C B 1 D 1, 2 RH ACD Abordagem -Grupos de orientao de no mnimo 12 pessoas com durao de no mnimo 30 minutos. Retorno em um ano em grupos com a ACD. -Escovao supervisionada preferencialmente no dia da triagem -Retorno em 1 ano em grupos com a ACD -Grupos de orientao de no mnimo 12 pessoas com durao de no mnimo 30 minutos. Retorno em um ano em grupos com a ACD. -Escovao supervisionada preferencialmente no dia da triagem -Retorno em 1 ano em grupos com a ACD ou THD -A critrio do cirurgio-dentista -Grupos de orientao de no mnimo 12 pessoas com durao de no mnimo 30 minutos preferencialmente no dia da triagem. -Fluorterapia intensiva a cargo do CD ou THD -Retorno em 8 meses - grupos -Grupos de orientao de no mnimo 12 pessoas com durao de no mnimo 30 minutos preferencialmente no dia da triagem. Prioridade para atendimento clnico que dever ser feito por hemi-arco. -Retorno em 4 meses - grupos Encaminhamento imediato para o CEO

Risco moderado

ACD THD

CD CD THD

Crie Doena periodontal

E, F 6, 8

CD THD

Tecidos moles

2

CD

28O nmero de indivduos agendados depender da composio da equipe de Sade Bucal, conforme os quadros 10 e 11 do item 1.3.4.1 - Parmetros de atendimento individual. Em qualquer perodo, as faltas correspondentes ao agendamento devero ser substitudas pela procura do dia ou urgncias. Em unidades com nmero elevado de faltosos, podero ser agendadas uma ou duas consultas a mais para garantir a plena utilizao do equipamento e o rendimento da equipe. Geralmente a tolerncia de faltas s consultas agendadas de no mximo duas faltas no decorrer do tratamento. Os usurios devero ser bem orientados e o controle ser rigoroso, para o servio no correr o risco de ficar ocioso. O agendamento deve ser efetuado por hora marcada com utilizao obrigatria da agenda local do Sistema SIGA Sade. Especial ateno deve ser dada s urgncias odontolgicas. Como urgncia pressupe-se um estado agudo de dor, como abscessos dento alveolares, alveolites hemorragias alveolares, traumas dentais, dentre outros que requeiram atendimento imediato. Os casos caracterizados como urgncia pelo profissional do perodo so prioritrios e para sua avaliao devem ser intercalados entre as consultas agendadas. Podem suprir os faltosos do dia e, se necessrio, o tempo destinado s consultas agendadas ser diminudo, realizando-se menos procedimentos, nesta hiptese. Num dia em que eventualmente o nmero de urgncias seja excepcionalmente elevado, pode-se reagendar para outro dia algum dos demais usurios previamente agendados. Se essa for uma realidade constante na unidade, pode-se pensar numa programao com um menor nmero de agendados, mas apenas nessa hiptese. O Fluxograma de atendimento para os casos de urgncias odontolgicas (anexo 5) deve ser do conhecimento no apenas da equipe de sade bucal, mas de toda unidade, em particular da recepo e da equipe de enfermagem. A consulta de retorno ou subseqente dever ser entre 2 e 5 dias teis no mximo, para que os tratamentos se iniciem e se concluam em curto espao de tempo, evitando o abandono do tratamento e, com isso, diminuindo os ndices de atrio. 1.3.4. Sistemas de trabalho e parmetros O MS destacou em 1.999 que as ESB devem ser preparadas para desenvolver aes coletivas e prestar assistncia individual e que essas atividades tero maior produtividade e melhor qualidade quando realizadas com a participao de todos os membros da equipe. Dessa forma, evitar o tradicional gabinete dentrio e utilizar trabalho odontolgico a quatro, seis e oito mos, vai assegurar essa produtividade e qualidade, sendo que isso deve ser desenvolvido em ambientes coletivos ou clnicas modulares, fixas ou transportveis, com trs ou mais cadeiras odontolgicas. Assim, a constituio ideal da equipe deveria obedecer aos seguintes critrios, alm dos anteriormente expostos, considerando-se a jornada de 40 horas semanais: Clnica modular com 3 equipamentos: 01 CD 2 THD 4 ACD Clnica modular com 2 equipamentos: 01 CD 1 THD 3 ACD Clnica com 1 equipamento: 01 CD 1 ACD Nas unidades coma Estratgia de Sade da Famlia, recomendvel que uma ou mais equipes sejam modalidade II, mesmo que no haja a cadeira exclusiva para o THD, principalmente naquelas unidades onde a relao equipe de sade bucal /equipe mnima for de 1 para 3 ou mais. Isto para possibilitar maior amplitude das aes coletivas, liberando maior tempo do Cirurgio-Dentista para as atividades clnicas e a utilizao desse profissional em tratamento restaurador atraumtico em espaos comunitrios. 1.3.4.1. Parmetros de atendimento individual O Agendamento, e os parmetros de procedimentos variam segundo a composio das equipes de sade bucal e observam os princpios da economicidade e biossegurana, bem como a qualidade das consultas e atendimentos. Consideram ainda que o nmero de consultas e o rendimento dependem das

29necessidades de tratamento acumuladas na populao alvo, conforme os indicadores epidemiolgicos oficiais e as triagens de rico realizadas. Alm disso, deve ser lembrado, quanto aos parmetros propostos, que o nmero de procedimentos realizados mais importante do que o nmero de pacientes atendidos. Assim, o sistema de atendimento, alm de buscar uma racionalizao do trabalho, permite que o mesmo se efetue com menor esforo fsico, por parte da ESB, com mais qualidade e com menor custo, tanto para o usurio, como para a instituio. Outro aspecto fundamental a ser considerado diz respeito a biossegurana. Os procedimentos necessrios envolvem toda uma rotina que deve ser observada; esta torna-se difcil, ou at invivel, se houver uma alta rotatividade de pacientes por perodo; esta rotatividade, alm de influir de forma negativa na qualidade dos procedimentos, eleva o custo benefcio por indivduo atendido. Exemplificando, para cada paciente deve ser utilizado um par de luvas descartveis. Este par de luvas necessita "render" o mximo possvel com esse mesmo paciente. Se isso no for levado em conta, o custo/benefcio de um tratamento ser mais elevado (SES SP - DIR I 2000). As rotinas de biossegurana a serem adotadas em todas as unidades de sade da cidade encontram-se no Protocolo de Biossegurana elaborado pela rea tcnica de sade bucal a partir do Guia Curricular para a Formao do Tcnico em Sade Bucal Secretaria de Estado da Sade de So Paulo em 1.999, e respeitam os princpios da Resoluo SS-15 de 18/01/99. Os parmetros para o agendamento dirio e mensal, segundo a carga horria do cirurgio-dentista e composio das equipes de sade bucal esto descritos nos quadros 10 e 11 e referem-se distribuio das vagas na proporo de 40% para pessoas com idade abaixo de 15 anos e 60% para pessoas em idade acima de 15 anos. Nos quadros 10 A e 11 A encontram-se o nmero de primeiras consultas, tratamentos iniciados, tratamentos completados/completados em CDB esperados mensalmente, para as pessoas classificadas como alto risco que necessitam de tratamento individual, bem como o nmero de pessoas agendadas para o atendimento em um perodo de 4 e 8 horas de trabalho, respectivamente, o nmero mdio de procedimentos realizados por pessoa atendida e o nmero total de procedimento por dia, segundo a composio da equipe de sade bucal. Planejamento das aes assistenciais em sade bucal em UBS sem ESF: Triagem passo a passo Ressalte-se novamente que a avaliao do risco uma ferramenta essencial para a identificao precoce, controle e preveno das doenas bucais e buscar a equidade na ateno em sade bucal. A triagem permite identificar as pessoas segundo o seu grau de risco s diferentes doenas bucais, inserindo-as no programa adequado para cada uma, praticando a equidade no acesso s aes de sade bucal. As unidades de sade devero se organizar para de 30 a 40 dias realizar um grupo de triagem para cada cirurgio-dentista. O nmero de pessoas que comporo o grupo variar segundo a composio da equipe de sade bucal e a carga horria do CD e sua composio obedecer 60% das vagas para adultos e 40% para crianas de at 14 anos de idade, conforme j dito anteriormente. Uma ficha de triagem (anexo 4) ficar na recepo para a inscrio dos usurios, para cada cirurgio-dentista, segundo o nmero de pessoas que cada um triar. Acolhimento O acolhimento se dar atravs de: Grupos realizados nas unidades nos grupos de hipertensos, diabticos, gestantes e outros a equipe de sade bucal dever participar para garantir que os participantes sejam orientados a se agendarem para a triagem de sade bucal.

30 Demanda espontnea as pessoas que procurarem a unidade buscando o servio de sade bucal devero ser agendadas para a triagem seguinte. Campanha de diagnstico precoce e preveno do cncer bucal: os idosos triados durante a Campanha devem tambm ser absorvidos em suas unidades de referncia para tratamento odontolgico. Urgncia as pessoas atendidas em urgncia devero ser agendadas para a prxima triagem que se realizar na unidade, aps seu atendimento. Deve-se lembrar que no h nmero limite de urgncia por perodo por CD; conforme o especificado anteriormente, a saber: Os casoscaracterizados como urgncia pelo profissional do perodo so prioritrios e para sua avaliao devem ser intercalados entre as consultas agendadas. Podem suprir os faltosos do dia e, se necessrio, o tempo destinado s consultas agendadas ser diminudo, realizando-se menos procedimentos, nesta hiptese. Num dia em que eventualmente o nmero de urgncias seja excepcionalmente elevado, pode-se reagendar para outro dia algum dos demais usurios previamente agendados. Se essa for uma realidade constante na unidade, pode-se pensa