diretrizes da saúde bucal – curitiba - 2012 · diretrizes da saúde bucal – curitiba - 2012 2...

Diretrizes da Saúde Bucal – Curitiba - 2012

1

l


2

PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA

LUCIANO DUCCI

Prefeito

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA

ELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATAS

Secretária Municipal de Saúde

BEATRIZ BATTISTELLA NADAS

Superintendente Executiva

ANNA PAULA LACERDA PENTEADO

Superintendente de Gestão

RAQUEL FERRARO CUBAS

Diretora do Centro de Informação em Saúde

ANA CRISTINA VIDAL ALLEGRETTI

Coordenadora de Saúde Bucal

Produção, distribuição e informações:

SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA

Centro de Informação em Saúde - CIS

Coordenação de Saúde Bucal

Endereço:

Rua Francisco Torres, 830 7º andar CEP: 80.060-130 – Curitiba, Paraná, Brasil

Telefone: 0XX41-3350-9309

E-mail: [email protected]

Edição 2012

Proibida a reprodução sem autorização da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba

Curitiba, dezembro 2012

Diretrizes da saúde bucal / organizadores: Ana Cristina Vidal Allegretti, Mario Augusto Gori Gomes, Nancy Marinho Barros ; autores: Ademar Cezar Volpi … [et al.] ; co-autores: Adriana Andrade Duarte … [et al.] - Curitiba : Secretaria da Saúde de Curitiba. Centro de Informação em Saúde, 2012. 200 p. : il. ; 30 cm. Inclui bibliografia. 1. Saúde pública. 2. Saúde bucal. 3.Odontologia preventiva. 4. Protocolos médicos – Curitiba (PR). I. Curitiba (PR). Secretaria Municipal da Saúde. CDD ( 22ª ed.) 617.601

Diretrizes da Saúde Bucal – Curitiba – 2012

3


4


5

Apresentação

A Secretaria Municipal da Saúde apresenta a versão revista e atualizada do

Protocolo Integrado de Atenção à Saúde Bucal a partir de reflexões do processo de

trabalho da Odontologia no SUS, pesquisa por literatura baseada em evidências e

encontros entre profissionais da saúde de diversas áreas, funções e setores para

construir, de forma participativa, as Diretrizes da Saúde Bucal para a cidade de

Curitiba.

O processo de transição que ocorre na saúde bucal em Curitiba desde os

anos 60, do sistema incremental evoluindo gradativamente para o modelo comunitário

e, posteriormente, para o modelo de odontologia integral, desaguando finalmente no

modelo da Saúde Bucal Coletiva e da Promoção da Saúde, com a Estratégia de

Saúde da Família convivendo com as Unidades Básicas tradicionais, levou a novos

desafios nos anos 2000. Isto representou, em Curitiba, a etapa decisiva em que a

equipe de saúde bucal, metaforicamente, saiu da boca para o mundo das realidades

complexas, trabalhando na relação da saúde bucal com a sociedade. Em menos de

uma década, tal processo levou a formulação da primeira versão do Protocolo

Integrado de Atenção à Saúde Bucal, publicado em 2004.

A progressiva implantação do SUS requer uma reconstrução crítica dos

modelos assistenciais, ajustando-os às possibilidades dos recursos e das formas de

organização social, cultural e política vigentes, em suas áreas de atuação, redefinindo

o papel e o cenário dos serviços. Para a atenção em saúde bucal isto também

implica na incorporação dos avanços científicos observados nos últimos anos. Esta

nova versão do Protocolo faz justiça à história da saúde coletiva em Curitiba,

inovando mais uma vez, ao centrar-se no conceito de Redes de Atenção à Saúde

(RAS), para fazer frente às transições demográfica, epidemiológica e nutricional e a

tripla carga de doenças, com importância progressiva para as condições crônicas.

Boa leitura!


6


7

Agradecimentos

Esta diretriz é o resultado de um trabalho coletivo. A metodologia envolveu

identificação de profissionais de referência da rede SUS Curitiba, fomento de grupos

para discussão dos temas do protocolo para desenvolvimento de textos e formação

de consenso no processo. Além disso, houve a articulação de diversos encontros e

treinamentos para os demais profissionais da saúde bucal da rede, para sensibilizar e

discutir conceitos, realizar aproximações a determinados temas e solicitar participação

por meio de encaminhamento de ideias, sugestões e literatura. Este processo teve

duração de dois anos, organizado pela Coordenação de Saúde Bucal, envolvendo a

colaboração direta de noventa cirurgiões dentistas de área, profissionais auxiliares e

técnicos em saúde bucal, gestores e apoios da Odontologia. Diversos treinamentos

foram idealizados e realizados com base nas propostas do novo protocolo, envolvendo

profissionais de área, que colaboraram com as ideias. Algumas Unidades Básicas de

Saúde aceitaram o desafio de desenvolver projetos piloto e testar ferramentas e,

portanto, foi possível construir o protocolo de saúde bucal incluindo ideias e avaliação

da viabilidade das propostas antes de sua publicação. Esta estratégia foi importante

para valorizar o conhecimento dos profissionais, fomento de discussões a respeito das

ações de saúde bucal, aprender a negociar e respeitar opiniões diferentes.

Agradecemos a todos que, de alguma forma, colaboraram para que este

documento, norteador da política municipal de saúde bucal, seja mais uma referência

de qualidade para as nossas equipes. Inúmeras pessoas – de todos os níveis de

atenção, de diversas categorias, funções e setores – contribuíram com o seu

conhecimento, disponibilidade, experiência e, principalmente, pelo compromisso de um

serviço de saúde cada vez melhor. A vocês, o nosso respeito e obrigado!

Agradecemos também a personagens do cenário curitibano que têm dado sua

contribuição genuína, para que hoje chegássemos neste patamar de compromisso com

a qualidade, na publicação desta nova edição do Protocolo. Citar nomes é correr o

risco de incorrer em possíveis esquecimentos e injustiças, mas aqui se deseja

singelamente homenagear, representando tantas gerações de trabalhadores pela saúde

bucal dos curitibanos, duas figuras que felizmente ainda estão ativamente entre nós:

Prof. Léo Kriger e Drª Lais Amarante. E duas figuras que nos deixaram a saudade

e o legado de suas contribuições, cada qual ao seu modo tal pessoal e singular:

Prof. Sylvio Gevaerd e Dr. Nelson Dantas.


8


9

Premiação

Prêmio Paraná Sorridente 2010 – concedido pelo Conselho Regional de Odontologia

aos melhores exemplos de Gestão em Saúde Bucal na esfera municipal

1º lugar entre os municípios com mais de 100 mil habitantes

Prêmio Brasil Sorridente 2011 – concedido pelo Conselho Federal de Odontologia a

municípios brasileiros que se destacaram na implantação de Políticas Públicas de

Saúde Bucal


Prêmio Paraná Sorridente 2012 – concedido pelo Conselho Regional de Odontologia

aos melhores exemplos de Gestão em Saúde Bucal na esfera municipal



10


11

Lista de quadros

Quadro 1 – Determinantes Sociais da Saúde ............................................................... 24

Quadro 2 – Dimensões da vulnerabilidade ................................................................... 23

Quadro 3 – Desigualdades e iniquidades em Saúde ...................................................... 25

Quadro 4 – Alimentos diet e light e adoçantes ............................................................ 27

Quadro 5 – Rede de Proteção ............................................................................... 29

Quadro 6 – Intersetorialidade .................................................................................. 38

Quadro 7 – Fatores Comuns de Risco ..................................................................... 38

Quadro 8 – Vulnerabilidade social ............................................................................ 41

Quadro 9 – Escovação diária no equipamento social ................................................... 48

Quadro 10 – Avaliação participativa .......................................................................... 49

Quadro 11 – Parceria entre as UBS ........................................................................ 54

Quadro 12 – PcD – Amigo Especial ........................................................................ 74

Quadro 13 – Planejamento da rede de cuidados para a doença periodontal .................... 86

Quadro 14 – Técnica dos cinco As ........................................................................ 109

Quadro 15 – Deslizes e recaídas ............................................................................. 108

Quadro 16 – Características e informações de algumas fases da vida das pessoas ............ 116

Quadro 17 – Remoção profilática de 3º molar ............................................................ 142

Quadro 18 - Situações/ agravos mais comuns relacionados à Endodontia ...................... 144

Quadro 19 – Situações/ agravos mais comuns relacionados à Estomatologia ................... 147

Quadro 20 – Levantamentos epidemiológicos em Curitiba .............................................. 169

Quadro 21 – Índice de Dean ................................................................................ 171


12


13

Lista de fluxogramas

Fluxograma 1 – PA – Pronto atendimento ................................................................... 70

Fluxograma 2 – AU – Atendimento de urgência ........................................................... 71

Fluxograma 3 – AP – Atendimento programado ............................................................ 73

Fluxograma 4 – Planejamento de ações na Atenção Primária .......................................... 76

Fluxograma 5 – Atendimento clínico do amigo especial na UBS ...................................... 77

Fluxograma 6 – Atendimento clínico do amigo especial na US Amigo Especial ................... 79

Fluxograma 7 – Detecção precoce e atendimento de lesões cancerizáveis ............................ 81

Fluxograma 8 – Busca ativa de pessoas com mais de 40 anos para detecção de câncer

Bucal ................................................................................................................... 81

Fluxograma 9 – Exame de lesão bucal pelo CD da UBS .............................................. 82

Fluxograma 10 – TPB I (terapia periodontal básica I) ................................................. 89

Fluxograma 11 – Controle de cárie em decíduos .......................................................... 93

Fluxograma 12 – Primeira atenção ao traumatizado com avulsão ....................................... 97

Fluxograma 13 – Cirurgia oral menor .......................................................................... 141

Fluxograma 14 – Endodontia ..................................................................................... 143

Fluxograma 15 – Estomatologia ................................................................................. 146

Fluxograma 16 – Odontopediatria ............................................................................. 150

Fluxograma 17 – Periodontia ................................................................................... 152

Fluxograma 18 – Prótese ....................................................................................... 154


14


15

Lista de tabelas e figuras

Tabela 1 – Uso racional do Flúor alta atividade de cárie ................................................ 52

Tabela 2 - Uso racional do Flúor baixa atividade de cárie ............................................ 53

Tabela 3 – Principais razões para não generalizar o uso da profilaxia antibiótica em

Odontologia .......................................................................................................... 118

Tabela 4 - Medicamentos e posologia recomendados para profilaxia antibiótica contra

a EI .................................................................................................................. 119

Tabela 5 - Indicações do uso de profilaxia antibiótica da Associação Americana do

Coração de 2007 ................................................................................................... 119

Tabela 6 – Pressão arterial e conduta clínica .............................................................. 123

Tabela 7 – Métodos de hemostasia local .................................................................... 130

...

Figura 1 – Quantidade de dentifrício recomendado – 1 grão de arroz .............................. 48

Figura 2 – Ciclo Repetitivo Restaurador ..................................................................... 115

...

Ilustrações referentes a atividades de educação em saúde realizadas pelos profissionais da

Odontologia da SMS de Curitiba:

Grupo Sorria Curitiba (saiba mais no site: www.curitiba.pr.gov.br/noticias/noticia.aspx?codigo=23054) Ônibus Cárie Zero (saiba mais no site: http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/programas/saude-

bucal/onibus-carie-zero)


16


17

Sumário

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 19

2. PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS ......................... 21

2.1. ESTRATÉGIAS DE AÇÃO (PROMOÇÃO E PREVENÇÃO) ....................................... 26

2.2. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA UBS .................................................... 37

2.3. FERRAMENTAS PRÁTICAS ............................................................................. 39

2.3.1. Ferramenta nº 1 - reconhecimento do território .................................................... 40

2.3.2. Ferramenta nº 2 - promoção da saúde bucal ..................................................... 42

2.3.3. Ferramenta nº 3 – prevenção e controle de agravos bucais nos equipamentos sociais 50

2.3.4. Ferramenta nº 4 - educação em saúde – método círculo de cultura ..................... 55

3. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS) ................................................................ 57

3.1. ATENÇÃO PRIMÁRIA ....................................................................................... 61

3.1.1. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO ................................................... 63

3.1.2. LINHAS DE CUIDADO ............................................................................. 74

3.1.2.1. Linha de cuidado da pessoa com deficiência – PcD (amigo especial) ........... 75

3.1.2.2. Linha de cuidado para o câncer bucal .......................................................... 80

3.1.2.3. Linha de cuidado para saúde periodontal (para a faixa etária de 12 a 24 anos) ... 83

3.1.2.4. Linha de cuidado para controle da doença cárie em dentição decídua ..................... 91

3.1.2.5. Linha de cuidado para o trauma dentario .......................................................... 96

3.1.3. TECNOLOGIAS LEVES ................................................................................... 100

3.1.4. MELHORES EVIDÊNCIAS PARA A SAÚDE BUCAL................................................. 111

3.1.5. CONDIÇÕES SISTÊMICAS ............................................................................ 117

3.1.6. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DA UBS ................................................................. 133

3.2. ATENÇÃO SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA ......................................................... 136

3.2.1. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO ................................................ 136

3.2.2. FLUXOS DE ENCAMINHAMENTO ................................................................... 140

3.2.2.1. Fluxograma – cirurgia oral menor ................................................................... 141

3.2.2.2. Fluxograma – endodontia ............................................................................. 143

3.2.2.3. Fluxograma – estomatologia ................................................................... 146

3.2.2.4. Fluxograma – odontopediatria ................................................................... 150

3.2.2.5. Fluxograma – periodontia ............................................................................. 152

3.2.2.6. Fluxograma – prótese ................................................................................. 154

4. SISTEMAS DE APOIO .................................................................................... 156

4.1. SISTEMA DE APOIO DIAGNÓSTICO ................................................................... 156

4.2. SISTEMA DE APOIO TERAPÊUTICO ................................................................... 158

4.3. SISTEMA DE APOIO DE INFORMAÇÃO ......................................................... 163

5. VIGILÂNCIA EM SAÚDE ................................................................................ 166

5.1. VIGILÂNCIA DO FLÚOR..................................................................................... 170

5.2. VIGILÂNCIA DO TRAUMA ................................................................................. 172

6. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ................................................................... 174

7. ANEXOS ................................................................................................... 184


18


19

1. INTRODUÇÃO O início da construção do subsistema público de saúde bucal em Curitiba remonta à década de 1960,

quando sob a orientação da Fundação SESP, foram instalados consultórios odontológicos nas escolas

municipais, operacionalizando o então chamado Sistema Incremental de Atendimento ao Escolar.

No período 1970-1980, o modelo de atenção em saúde bucal e o processo de trabalho na

odontologia pública municipal incorporaram muitas inovações: novos conhecimentos científicos, com o

avanço de técnicas preventivas disseminadas pelos países escandinavos, sobretudo na epidemiologia clínica

relacionada às doenças do biofilme bucal; desenvolvimentos ligados à disciplina de cariologia e

periodontologia; técnicas e processos de trabalho que surgiram na nova saúde pública, que no Brasil passou

a ser designada por Saúde Coletiva, atrelada ao Movimento de Reforma Sanitária, e que teve seu

correspondente na Saúde Bucal Coletiva. Assim, gradativamente, implantou-se o modelo da simplificação,

capacitando e titulando Auxiliares de Consultórios Dentários – ACD e Técnicos em Higiene Dental - THD, em

uma iniciativa inédita no país. Progressivamente desenvolveu-se a concepção do modelo de práticas

comunitárias, incorporando o atendimento odontológico ao atendimento médico e de enfermagem

praticado nas Unidades Básicas de Saúde, utilizando clínicas modulares informatizadas e com forte

participação das associações de moradores e entidades sociais no planejamento das ações e serviços. Ao

mesmo tempo em que na parte clínica utilizavam-se os modernos princípios de enfrentamento e

prevenção/tratamento das doenças, ampliou-se o uso dos procedimentos coletivos voltados à promoção da

saúde.

No início da década de 1990, em Curitiba, implantou-se o Programa de Saúde da Família (PSF) e,

apesar da escassez de referencial teórico para subsidiar a prática familiar na odontologia, a saúde bucal se

fez presente na equipe. Em 1996, com a adesão do município ao Programa Saúde da Família do Ministério da

Saúde, ocorreu a expansão das equipes e o município manteve a paridade entre a equipe

médica/enfermagem com a equipe de saúde bucal. Desta forma, a odontologia avançou ao construir as

bases conceituais que foram reconhecidas também pelo Ministério da Saúde, quando definiu a inclusão da

equipe de saúde bucal no Programa da Saúde da Família, em 2000. Foram anos marcados pela adoção do

modelo da vigilância à saúde e pelo processo de descentralização, com a implantação dos Distritos

Sanitários. A territorialização, a definição das microáreas, o reconhecimento dos determinantes sociais e das

iniquidades refletidas nas piores condições de vida e de saúde de populações vulneráveis, bem como o

planejamento local foram os marcos deste processo. A vigilância à saúde, na odontologia resultou na

implementação de linhas programáticas específicas e na apropriação do território como espaço de trabalho

pelas equipes de saúde bucal. No entanto, com o incremento da atenção programada e a concentração de

atendimentos, constatou-se a impossibilidade de ampliação do acesso e, portanto da restrição da agenda

para o ingresso de novos usuários.

Em 1995, com o objetivo de ampliar o acesso com qualidade, a odontologia implantou a triagem e o

pronto-atendimento, além de incrementar a atenção programada e as ações coletivas. Em 1997, com o Cárie

Zero, intensificam-se as ações de promoção à saúde mediante a utilização do Ônibus Cárie Zero e a inclusão

das pessoas com deficiências, no atendimento das clínicas odontológicas, com a implantação do Programa

Amigo Especial. Em 1998, a SMS implantou o Acolhimento Solidário, com o objetivo de ampliar o acesso às

Unidades de Saúde, garantir a equidade aos cidadãos e a humanização do atendimento. Para a

instrumentalização das equipes de saúde bucal, para o Acolhimento Solidário, a SMS lançou o Manual de

Práticas da Odontologia e realizou ampla capacitação.


20

A partir do início da década de 2000 e com a aprovação do Plano Municipal de Saúde 2002-2005,

aprovado na VI Conferência Municipal de Saúde, a odontologia teve como desafio a operacionalização do

Sistema Integrado de Serviços de Saúde (SISS), que se traduz pela atenção certa, no lugar certo e no tempo

certo, com ênfase para a organização da atenção primária à saúde, em uma rede híbrida constituída por

Unidas Básicas e Unidades da Estratégia de Saúde da Família. O SISS se fundamentava na integração dos

pontos de atenção com a definição de linhas de cuidado, na atenção aos ciclos de vida, tendo como foco os

eventos característicos de condições crônicas, valorizando o autocuidado. Em 2003, a SMS realizou com

amostra ampliada por Distrito Sanitário, o Levantamento Epidemiológico de Saúde Bucal, SB Brasil 2003,

promovido pelo Ministério da Saúde. Os indicadores apontavam para o controle da doença cárie e

periodontal em população jovem, contudo, nas faixas etárias de adolescentes, adultos e idosos os

indicadores epidemiológicos apontaram o aumento cronológico progressivo do índice de cáries e do

componente de dentes perdidos, desafiando o sistema de saúde bucal a dar respostas adequadas, ampliando

o acesso a esta faixa etária e mantendo os níveis de saúde já alcançados.

Como elemento indutor deste novo ciclo de mudanças positivas, tem-se a partir dos anos 2010 um

novo grande desafio: implantar a Rede Integrada de Atenção em Saúde Bucal, atendendo compromissos

públicos para enfrentamento de um novo momento, caracterizando pela transição demográfica (Censo do

IBGE 2010) e transição epidemiológica (SB Brasil 2010). Várias ferramentas estão sendo construídas e

processos estratégicos sendo deflagrados, visando dar conta desses novos desafios. Já está ocorrendo a

migração do Prontuário Eletrônico Odontológico para o sistema e-saude, que trabalha com os dados em

tempo real, permitindo os registros atualizados, o que possibilita gestão eficiente e subsidia o planejamento

local, novos processos estão sendo pactuados e monitorados/avaliados com as equipes (cirurgiões-dentistas,

Técnicos em Saúde Bucal e Auxiliares de Saúde Bucal), além de um sistemático processo de educação

permanente.

A implementação do novo Protocolo de Atenção à Saúde Bucal - 2012, emblematicamente sinaliza

para esta nova etapa do Sistema Municipal da Saúde de Curitiba, com novas diretrizes para as equipes

odontológicas quanto aos roteiros da atividade clínica, das ações coletivas e de organização da prática nos

diferentes pontos de atenção da rede, constituindo-se em formalização importante para a redefinição do

modelo de atenção. O Protocolo é um instrumento que, ao refletir a política de saúde consensualizada por

canais de controle social, busca traduzir as melhores práticas no planejamento, na programação, na gestão e

no monitoramento/avaliação da atenção em saúde bucal em Curitiba, integrando os fluxos, viabilizando o

cuidado resolutivo e humanizado, e intensificando as ações de promoção à saúde bucal. Assim o sistema

transforma-se para alcançar novos patamares de resposta à população, cumprindo com seus objetivos

maiores de qualidade e promoção de uma vida saudável.


21

2. PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS – com ênfase na Saúde Bucal

PROMOÇÃO DA SAÚDE É uma prática que visa, dentre outros objetivos, aumentar a capacidade dos indivíduos e das comunidades a terem maior controle sobre sua saúde, com o objetivo de melhorá-la. Para ter saúde, o indivíduo ou grupo deve estar apto a identificar suas aspirações, satisfazer suas necessidades e modificar ou adaptar-se ao meio. Assim, a saúde é entendida como um recurso para a vida e não como uma finalidade de vida. As estratégias de Promoção da Saúde referem-se a intervenções articuladas, intersetoriais, educativas e transformadoras, voltadas ao enfrentamento dos problemas e necessidades da saúde com enfoque em seus determinantes e condicionantes, visando controlar e reduzir riscos/vulnerabilidades e aumentar fatores de proteção com equidade. Este processo está para além da prestação de assistência à saúde e pode ser construído em toda a Rede de Atenção à Saúde (RAS). Não se dirige a uma doença, agravo ou desordem específicos, pois requer visão integrada da saúde no contexto familiar, comunitário e social. Intervir em Promoção da Saúde, na qual a Promoção da Saúde Bucal está inserida, significa:

• Construir políticas saudáveis - inscreve a saúde na agenda dos decisores políticos, em todos os setores e em todos os níveis, conscientizando-os a respeito das consequências para a saúde em relação às suas decisões e levando-os a assumir as responsabilidades neste campo. Uma política de promoção da saúde combina diversas abordagens complementares, incluindo a legislação, as medidas fiscais, os impostos e as mudanças organizacionais. A ação conjunta contribui para garantir bens e serviços mais seguros e saudáveis, instituições públicas mais saudáveis, ambientes limpos e mais aprazíveis. Exige a identificação de obstáculos para a adoção de políticas públicas em setores não estritamente de saúde, e propostas para ultrapassá-los. O objetivo é que as escolhas saudáveis se tornem as mais fáceis.

• Reorientação dos serviços de saúde - o modelo de Atenção/Assistência à saúde bucal deve considerar não apenas os fatores biológicos, mas também os determinantes e condicionantes da saúde bucal, buscando entender o processo de adoecimento das pessoas para estabelecer estratégias de cuidado (saiba mais no quadro 1). Por exemplo, considerar que a causa da cárie dentária está relacionada apenas a quantidade de saliva produzida e aos hábitos de alimentação e escovação pode restringir as estratégias do tratamento para uma intervenção prescritiva e unilateral.

• Criação de ambientes de apoio adequados – todos os equipamentos sociais, associação de moradores, empresas e espaços do território da UBS podem ser analisados sob a lógica de ambientes de risco e/ou de proteção às doenças e agravos bucais. Os profissionais da saúde bucal (com o apoio da equipe da UBS) devem conhecer os espaços da comunidade com maior chance de exposição a doenças e agravos para articular ações com objetivo de minimizar os fatores de risco e melhorar os fatores de proteção. Articular e apoiar estratégias no ambiente para que as escolhas saudáveis sejam as mais fáceis.

• Fortalecimento de ações comunitárias – para que as pessoas consigam reverter o processo de adoecimento é necessário que tenham um sentimento de maior controle sobre a própria vida e isso pode ser facilitado pelo desenvolvimento do empoderamento (empowerment) dos indivíduos nas comunidades. O empoderamento pode ser estimulado a partir de estratégias que busquem fortalecer a autoestima e adaptação ao meio para que as pessoas possam reconhecer os seus próprios recursos e reforçar os mecanismos de autoajuda e de solidariedade.


22

• Desenvolvimento de habilidades pessoais e autonomia para tomada de decisões favoráveis à saúde geral e bucal – a comunidade deve ser orientada e esclarecida quanto aos hábitos e comportamentos saudáveis. Os profissionais de saúde devem organizar e apoiar estratégias de aprendizagem individual e coletiva utilizando terapias cognitivas de mudança de comportamento. Além disso, a equipe deve estimular as pessoas a refletirem sobre o seu processo de adoecimento e encorajá-las a encontrar maneiras de enfrentar as situações do dia a dia, em que os profissionais de saúde não estão por perto, que possam comprometer atitudes e comportamentos saudáveis.

RISCO E VULNERABILIDADE

Pessoas em uma comunidade podem estar expostas a riscos de adoecimento, mas não serem vulneráveis à doença. Isso pode ser explicado pela habilidade destas pessoas ou grupos em desenvolver capacidade de proteção. A relação entre vulnerabilidade, risco e capacidade de proteção pode ser representada pela fórmula abaixo:

Vulnerabilidade está diretamente relacionada ao risco e inversamente relacionada à capacidade de proteção.

• Se o risco for maior que a capacidade de proteção da pessoa ou grupo a vulnerabilidade será maior;

• Se o risco for menor que a capacidade de proteção da pessoa ou grupo a vulnerabilidade será menor;

O papel do profissional da saúde é:

• Identificar, mapear e avaliar os riscos aos quais as pessoas estão expostas em um grupo ou comunidade;

• Avaliar a capacidade de proteção das pessoas segundo as dimensões individuais, sociais e institucionais (ver quadro 2);

o Verificar a possibilidade de enfrentamento dos riscos com vistas à melhoria das condições de vida por meio de estratégias de promoção da saúde (ver ferramenta 2)

o Verificar a possibilidade de melhorar a capacidade de proteção das pessoas e grupos por meio de educação em saúde com base no desenvolvimento de competências – empoderamento e autonomia (ver ferramenta 4)

RISCO – é a exposição de indivíduo

ou grupo de pessoas a situações

que os tornam mais suscetíveis às

infecções e ao adoecimento.

VULNERABILIDADE – é o conjunto de fatores de natureza

biológica, epidemiológica, social, cultural, econômica e

política cuja interação amplia ou reduz o risco ou a

proteção de um grupo populacional, diante de uma

determinada doença, condição ou dano.

V – vulnerabilidade R – risco CP – capacidade de proteção

V = R/CP

ATENÇÃO A promoção da saúde não é exclusiva do setor Saúde, portanto todas as políticas sociais, como a política de educação, habitação, transporte, cultura entre outras, e políticas econômicas, quando definidas e executadas para favorecer melhores condições de saúde e de vida da população, com

vistas à equidade, justiça e direitos de cidadania, podem ser consideradas políticas públicas saudáveis.


23

Quadro 2 – Dimensões da vulnerabilidade

PILARES DA PROMOÇÃO DA SAÚDE

A Promoção da saúde está relacionada à ideia de gestão compartilhada entre usuários, movimentos sociais, trabalhadores de saúde e de outros setores, produzindo autonomia e corresponsabilidade. As intervenções de Promoção da Saúde Bucal devem envolver os seguintes pilares (Kusma, 2010):

• Equidade – promover saúde significa assegurar oportunidades e recursos igualitários para que todas as pessoas alcancem completamente seu potencial de saúde. Isto inclui uma base sólida: ambientes favoráveis, acesso à informação, experiências e habilidades na vida, desenvolvimento da capacidade de proteção, bem como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais saudável. É necessário reconhecer as desigualdades e iniquidades em saúde (saiba mais no quadro 3) e proporcionar acesso equitativo, considerando as diferenças entre as pessoas.

o Considerar grupos de maior vulnerabilidade (biológica ou social) no território para planejar as ações de saúde bucal (ver ferramenta 1)

• Participação – a participação em saúde relaciona-se intimamente com a corresponsabilidade entre todos os atores envolvidos no processo: pessoas da comunidade, profissionais da saúde, organizações locais, agências nacionais e internacionais, formuladores de políticas, entre outros. O interesse/ participação de todos deve ser o resultado de um processo de construção coletiva a respeito da importância da saúde e não apenas a partir de benefícios pontuais e temporários. Envolver os atores no processo de eleição de prioridades, tomada de decisões, implementação e avaliação das iniciativas pode ser um caminho para esta construção.

o Qualquer ação ou projeto em saúde bucal deve prever a participação da comunidade (usuários e outras entidades) seja no diagnóstico situacional, escolha das prioridades, planejamento das ações, execução e avaliação (ver ferramenta 2 – item 1).

• Sustentabilidade – remete a um duplo significado: criar iniciativas que estejam de acordo com o princípio do desenvolvimento sustentável e garantir um processo duradouro e forte, sempre renovado em busca de melhores práticas. A continuidade dos projetos depende da formação e manutenção de redes colaborativas apoiadas por lideranças e instituições da comunidade ou próximas a ela. Além do comprometimento de profissionais e atores sociais é importante que as ações estejam baseadas em legislações ou evidências que permitam que a intervenção continue independentemente de eventuais mudanças das autoridades locais ou atores-chave.

o Conhecer projetos da comunidade pode ajudar a conhecer os atores sociais, ou seja, pessoas com liderança e iniciativa e que darão continuidade às novas ideias.

DIMENSÕES DA VULNERABILIDADE

• Individual – relacionada aos comportamentos adotados pelo indivíduo como: falta de informação,

motivação e/ ou sensibilização pessoal de reconhecer-se em situação de risco, baixa estima e/ou

confiança para adoção de medidas preventivas;

• Social – diz respeito à incidência de fatores sociais e econômicos na exposição do risco, como: pobreza,

desemprego, falta de moradia, baixa escolaridade, violência, preconceito, discriminação;

• Institucional – relacionada à ausência de políticas públicas de controle. Dirigida a grupos populacionais

ou localidades. Podem envolver instituições governamentais, não governamentais e sociedade civil.


24

Quadro 1 – Determinantes Sociais da Saúde

Quadro 3 – Desigualdades e iniquidades em Saúde

Saiba mais...

DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE Saúde e doença são resultados de diversos fatores e processos que ocorrem nos territórios

onde se vive, estuda e trabalha. Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) são os fatores sociais,

econômicos, culturais, étnico/raciais, psicológicos e comportamentais, os quais influenciam na

ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. Consideram-se como causas

determinantes da saúde: as condições de vida, classe social, escolaridade, segurança alimentar, acesso

a serviços e bens públicos que contribuem com a qualidade de vida. As condições e recursos

fundamentais para a saúde são: PAZ – HABITAÇÃO – EDUCAÇÃO – ALIMENTAÇÃO – RENDA –

ECOSSISTEMA ESTÁVEL – RECURSOS SUSTENTÁVEIS – JUSTIÇA SOCIAL E EQUIDADE

O modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), adotado pela Comissão Nacional sobre os

Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), inclui os DSS dispostos em diferentes planos, segundo seu

nível de abrangência, desde um nível mais próximo aos fatores individuais até um nível distal onde se

situam os macrodeterminantes:

• Indivíduos estão na base do modelo, com suas características individuais de idade, sexo e

fatores genéticos.

• Comportamento e os estilos de vida individuais. Este nível está situado no limiar entre os

fatores individuais e os DSS, já que os comportamentos dependem não apenas de opções feitas

pelo livre arbítrio das pessoas, mas também de DSS, como acesso a informações, propaganda,

pressão de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer, entre

outros.

• Redes comunitárias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nível de coesão social

que, é de fundamental importância para a saúde da sociedade como um todo.

• Condições de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e serviços

essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social

apresentam diferenciais de exposição e de vulnerabilidade aos riscos à saúde, como

consequência de condições habitacionais inadequadas, exposição a condições mais perigosas

ou estressantes de trabalho e acesso menor aos serviços.

• Macrodeterminantes que possuem grande influência sobre os demais níveis e estão

relacionados às condições econômicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo também

determinantes supranacionais como o processo de globalização.


25

PREVENÇÃO DE DOENÇAS E AGRAVOS BUCAIS Definem-se ações preventivas como intervenções orientadas a evitar o surgimento de doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência na população. É indispensável o conhecimento epidemiológico no planejamento das ações de prevenção e controle das doenças e agravos à saúde, pois por meio da vigilância epidemiológica (monitoramento e avaliação) são obtidas as informações para conhecimento, acompanhamento e controle do estado de saúde da comunidade. É possível desenvolver as ações de prevenção no âmbito individual e/ou coletivo e em diferentes ambientes como unidades de saúde (trabalho da equipe interdisciplinar de saúde junto aos grupos de gestantes, diabéticos, hipertensos, idosos, adolescentes, saúde mental, planejamento familiar, sala de espera), nos domicílios, creches, escolas, associações e outros espaços e/ou equipamentos sociais. A prevenção é um componente importante da promoção da saúde e representa uma dimensão que deve ser objeto do trabalho contínuo das UBS.

Saiba mais...

DESIGUALDADES X INIQUIDADES EM SAÚDE Desigualdades em saúde podem ser definidas como diferenças na condição de saúde ou na distribuição de seus determinantes entre diferentes grupos populacionais. É importante distinguir entre desigualdade em saúde e iniquidade. Algumas diferenças são atribuíveis a variações biológicas ou de livre escolha e outras são atribuíveis ao ambiente externo e condições em geral alheias ao controle dos indivíduos em questão. No primeiro caso pode ser impossível ou eticamente ou ideologicamente inaceitável mudar os determinantes de saúde e assim as desigualdades em saúde são inevitáveis. No segundo, a distribuição desigual pode ser desnecessária e evitável assim como injusta, tal que as desigualdades em saúde resultantes também levam a iniquidade na saúde.

(tradução livre do original: WHO Health Impact Assessment. Glossary of terms used http://www.who.int/hia/about/glos/en/)


26

2.1. ESTRATÉGIAS DE AÇÃO (PROMOÇÃO E PREVENÇÃO)

Todos os conceitos, princípios e valores do SUS devem ser transformados em ações concretas no território local. As estratégias devem abordar o trabalho com Fatores Comuns de Risco (FCR) e Fatores Comuns de Proteção (FCP) a várias doenças e agravos não transmissíveis, caracterizando condições crônicas. Seguem abaixo os eixos da Promoção da saúde e Prevenção de doenças e agravos e sugestões de ações práticas.

� ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL – POLÍTICAS DE REDUÇÃO DO CONSUMO DE AÇÚCAR

• A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) tem como propósito a melhoria das condições de alimentação, nutrição e saúde da população brasileira, mediante a promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis, a vigilância alimentar e nutricional, a prevenção e o cuidado integral dos agravos relacionados à alimentação e nutrição.

• A doença cárie está relacionada aos hábitos dietéticos. O potencial cariogênico dos alimentos refere-se ao conteúdo de vários açúcares extrínsecos (monossacarídeos, dissacarídeos e polissacarídeos) que, fermentados, originam ácidos pelas bactérias presentes no biofilme bucal e podem afetar o equilíbrio no processo DES-RE (desmineralização-remineralização), instalando a doença e gerando lesões de cárie. A sacarose refinada, proveniente da cana-de-açúcar e da beterraba, é considerada a forma mais cariogênica que os outros açúcares (frutose das frutas, por exemplo), uma vez que favorece a colonização por microrganismos bucais e aumenta a viscosidade da placa, permitindo sua aderência aos dentes em quantidades maiores. Além disso, o padrão de consumo de açúcar também deve ser considerado. Quanto maior a frequência de consumo diário de alimentos e bebidas ricos em açúcares simples, maior o risco de desenvolver a cárie dental. Em crianças, o consumo elevado de bebidas doces e guloseimas de consistência pastosa está relacionado às cáries dentárias.

Ações recomendadas:

• Incentivar ou resgatar hábitos e práticas alimentares regionais que valorizem a produção e o consumo de alimentos locais de baixo custo e elevado valor nutritivo, bem como padrões alimentares mais variados, desde os primeiros anos de vida até a idade adulta e velhice;

• Estimular a autonomia das pessoas e favorecer a escolha e adoção de práticas alimentares (e de vida) saudáveis. Nesse sentido, têm-se como focos: a criação de ambientes favoráveis, o desenvolvimento de habilidades pessoais e o empoderamento, a mobilização e a participação social.

• Estimular pactos de redução do consumo de açúcar de forma individual ou coletiva, de forma a proteger as pessoas do consumo exagerado de alimentos cariogênicos. Programar estratégias de manutenção e reforço ou mudança, se necessário;

• Esclarecer com a população a respeito de alimentos light e diet (saiba mais no quadro 4);

• Considerar as leis nº 14.423 de 2 de junho de 2004 e nº 14.855 de 19 de outubro de 2005 (anexo1) para divulgar e esclarecer com a comunidade a importância da lei e estimular e garantir ambientes saudáveis;

• Realizar parceria com os equipamentos sociais para avaliar a alimentação que ocorre no equipamento social;

• Estabelecer diálogo com os demais profissionais de saúde para esclarecer a relação de hábitos alimentares e a doença cárie. Estabelecer em conjunto formas de orientar a comunidade, considerando a prevenção de doenças bucais e o estímulo ao metabolismo corporal;


27

• Conhecer e utilizar as cartilhas “Alimentação Infantil – Orientação aos Pais” (CURITIBA, 2011) e “Alimentação para uma Vida Saudável – Orientações para a Família Curitibana” (CURITIBA, 2009), disponíveis em todas as UBS e no site:

http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/programas/alimentacao-saudavel/alimentacao-e-nutricao

• Estabelecer parceria com a equipe do NAAPS, principalmente com o nutricionista. Quadro 4 – Alimentos diet e light e adoçantes

Saiba mais...

ALIMENTOS DIET E LIGHT E ADOÇANTES

Os termos diet e light são utilizados em alguns alimentos para sinalizar a composição nutricional. Quando a palavra diet está estampada no rótulo de um alimento ou bebida significa que foi feita a retirada total de um ingrediente, que pode ser o açúcar, o sal, a gordura etc. O objetivo dos produtos diet é atender às pessoas que precisam restringir algumas dessas substâncias em sua alimentação devido a doenças como diabete, hipertensão e doença celíaca. Apesar da maioria dos alimentos diet não conter açúcar, é preciso se atentar para o fato de que diet não é um alimento específico para pessoas com diabete, sendo assim, é importante observar os rótulos das embalagens.

Os alimentos considerados light são aqueles que apresentam redução de pelo menos 25% da quantidade de determinada substância (sal, açúcares, gorduras, colesterol) e/ou calorias, em relação ao alimento tradicional. Tanto os produtos diet quanto os light podem apresentar um valor calórico significativo. Em alguns casos, um produto diet pode ser até mais calórico do que o não diet. Um bom exemplo é o chocolate diet, em cujo processo de produção retira-se o açúcar e aumenta-se a quantidade de gordura.

Os adoçantes são substâncias capazes de atribuir sabor doce aos alimentos com regulamentação em RDC (Resoluções de Diretoria Colegiada) da ANVISA, como a RDC 259/02, que discrimina as informações que o rótulo de um produto alimentício deve possuir e a RDC 360/03, que determina as regras para a informação nutricional de alimentos industrializados. As portarias SVS/MS 27 e 29/1998 relacionam-se a critérios de uso de informação nutricional complementar e especificação de alimentos para fins especiais, respectivamente. Atualmente há diversos produtos contendo adoçantes (substitutos da sacarose), como, por exemplo, balas, gomas de mascar, adoçantes de mesa, refrigerantes, sucos, chás, entre outros. É importante ressaltar que as bebidas gaseificadas (carbonatadas), assim como os refrigerantes (fosfatados), que utilizam adoçantes em vez de açúcar, apesar de não oferecerem risco à cárie, causam efeitos negativos para a saúde. São exemplos: a erosão do esmalte dentário, sensibilidade dentinária e a elevação do risco de desenvolvimento futuro de doenças ósseas, como osteopenia e osteoporose.

Alimentos com menos ou totalmente sem açúcar podem ter efeito benéfico na proteção à cárie, porém é preciso considerar o custo-benefício de tal indicação. A substituição do açúcar pelo adoçante pode ser uma medida pontual, imediata, temporária e associada a outras medidas preventivas (fluoretos, melhor higiene, etc.) e indicada em pessoas com:

• Alto consumo de carboidratos e açúcares entre as refeições (frequência)

• Lesões ativas de cárie À medida que a pessoa diminui a atividade de cárie (ou regressão das lesões), deve-se iniciar uma abordagem para apoiar a mudança dos hábitos alimentares, estimulando o consumo moderado de alimentos ricos em açúcar, limitando a ingestão de gorduras e aumentando o consumo de frutas e verduras, com o objetivo de chegar a resultados mais sustentáveis e de longo prazo.

Outra consideração pode ser feita a pessoas que tem seu fluxo salivar muito denso ou diminuído (por medicações, morbidades, cirurgias ou tratamentos), o que acarreta em maior risco às doenças cárie e periodontal. Em casos mais severos de hipossalivação pode-se considerar a possibilidade de indicar gomas de mascar sem açúcar, que estimulam o fluxo salivar, promovendo a limpeza da cavidade, maior conforto e menor risco a doenças bucais.

A equipe de saúde bucal deve orientar as diferenças entre produtos light e diet, além de conhecer a legislação dos alimentos que contêm adoçantes, para orientar adequadamente a comunidade.


28

PRÁTICA CORPORAL – ATIVIDADE FÍSICA

• Pessoas e grupos envolvidos em níveis adequados de atividade física, de forma regular pelos ciclos de vida, têm reflexo na melhoria da qualidade de vida, autoestima e inclusão social. Além disso, é estimulada a compreensão de que manter a saúde é uma tarefa que exige um esforço conjunto, mobilização do indivíduo, da comunidade, do governo, de ideias e ideais. As ações envolvem: aconselhamento/divulgação, ações de intersetorialidade e mobilização de parceiros e ações de monitoramento e avaliação.

• Existe relação entre traumatismo dentário e fatores predisponentes, como a protrusão dos dentes anterossuperiores, com mordida aberta anterior, e em pacientes respiradores bucais ou com hábitos deletérios de sucção e incompetência labial superior. O traumatismo dentário está também relacionado a quedas, abuso físico na infância, choques inespecíficos, acidentes com brinquedos e automobilísticos, tonturas, alterações psíquicas ou consequentes do uso de drogas, epilepsia e prática de esportes, mas também a determinantes sociais e ambientais refletidos em violência intradomiciliar, bullying, acidentes de trânsito e violência em espaços públicos.


• Mapear as ações de práticas corporais/ atividades físicas na comunidade: escolas, CMEIs, praças, áreas de lazer, campos de futebol, pistas de skate, academias de ginástica, etc. para identificar pessoas de referência (profissionais que trabalham com a prática corporal ou que podem ser os primeiros a chegar, em caso de trauma) a fim de capacitá-los quanto ao risco do trauma dentário (medidas que devem ser tomadas em caso de acidentes e na identificação e pronta intervenção nos casos suspeitos e/ou confirmados de violência contra pessoas);

• Mapear e apoiar as ações de práticas corporais/ atividades físicas a fim de estimular a inclusão e socialização dos usuários em projetos de práticas corporais/ atividades físicas para estimular os cuidados com o corpo, autoestima e habilidade motora;

• Estabelecer parceria com a equipe do NAAPS, principalmente com o educador físico.

� PREVENÇÃO DA VIOLÊNCIA E ESTÍMULO À CULTURA DE PAZ

• A violência é um problema social e histórico de grande dimensão que afeta toda a sociedade, atingindo crianças, adolescentes, homens e mulheres, durante diferentes períodos de vida ou por toda a vida dessas pessoas. É responsável no mundo inteiro pelo adoecimento, perdas e mortes e se manifesta através de ações realizadas por indivíduos, grupos, classes e nações. Provocam danos físicos, emocionais e/ou espirituais a si próprios ou a outros.

• O Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) estabelece que todo cidadão deve notificar ao Juizado de Menores qualquer hipótese de maus-tratos contra a criança, que são definidos como qualquer forma de negligência, discriminação, exploração, violência.


• Conhecer o Protocolo da Rede de Proteção de Curitiba (quadro 5);

• Conhecer, fortalecer e participar da Rede Local de Proteção à Criança e ao Adolescente;

• Articular intersetorialmente ações que envolvam a discussão, redução e controle de situações de trauma dentário na comunidade;

• Preencher a ficha de notificação obrigatória para os casos suspeitos de violência no território; �Encaminhar a ficha de notificação à pessoa de referência local da rede de proteção;

• Estabelecer parceria com as Unidades Pacificadoras Paraná Seguro.


29

Saiba mais...

REDE DE PROTEÇÃO À CRIANÇA E AO ADOLESCENTE EM SITUAÇÃO DE RISCO PARA A VIOLÊNCIA

Para saber a respeito do Protocolo da rede de Proteção à criança e ao adolescente em situação de

risco para a violência verifique na sua UBS ou procure o site: http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/programas/rede-de-protecao

Quadro 5 – Rede de Proteção

� PREVENÇÃO E CONTROLE DO TABAGISMO E POLÍTICAS DE REDUÇÃO DE COMORBIDADES EM DECORRÊNCIA DO USO ABUSIVO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

• Parar de fumar diminui o risco de desenvolver câncer bucal, periodontopatias e outros problemas bucais, e há boa evidência para considerar aconselhamento em relação ao tabagismo nos exames de saúde bucal periódicos. Evidências sugerem que intervenções comportamentais em tabagistas conduzidas por profissionais da saúde bucal, incluindo exame bucal realizado na clínica odontológica e no ambiente comunitário podem aumentar os níveis de abstinência entre os usuários de tabaco.


• Aproveitar as consultas na clínica odontológica e visitas domiciliares para verificar se o usuário é fumante, utilizando, de preferência, a abordagem mínima (para saber mais a respeito do Controle do Tabagismo verifique na sua UBS qual o grupo de referência e consulte o site: http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/index.php/programas/tabagismo/controle-do-tabagismo);

• Apoiar e participar dos grupos de tabagismo, prevenção do álcool e outras drogas pertencentes à UBS ou comunidade, favorecendo o acesso destas pessoas para exames odontológicos e tratamento, se necessário;

A Rede de Proteção é um conjunto de ações integradas e intersetoriais do Município de Curitiba, com a missão de prevenir a violência, principalmente doméstica e sexual e proteger a criança e o adolescente em situação de risco para a violência.

Os cirurgiões-dentistas que atendem crianças e adolescentes devem estar atentos aos sinais de maus-tratos, uma vez que segundo dados internacionais, 65% das lesões decorrentes de maus-tratos físicos envolvem a cabeça e a região orofacial. Em 65% dos casos de internamento por maus-tratos, existe o comprometimento oral, envolvendo lábios, gengivas, bochechas, língua e dentes.

Encaminhamentos: Na identificação de sinais clínicos que suspeitem ou

indiquem violência contra crianças e adolescentes o profissional deve encaminhar o caso para Rede de Proteção mediante a notificação obrigatória.


30

• Considerar a lei municipal nº 13.254 de 19 de agosto de 2009 (anexo 2) para verificar o impacto da lei no território e orientar a população;

• Considerar a seção II do Estatuto da Criança e Adolescente (ECA) – anexo 3, preconizada para jovens de 0 a 18 anos de idade;

• Divulgar e esclarecer com as pessoas qual a importância da lei para garantir ambientes saudáveis;

• Estabelecer parceria com a equipe do NAAPS, principalmente com psicólogo e o consultor de dependência química.

� PROMOÇÃO DA SAÚDE EM AMBIENTES – AÇÕES INTERSETORIAIS

As ações de Promoção da Saúde concretizam-se em diversos lugares: em órgãos definidores de políticas, nas universidades e, sobretudo, nos espaços sociais onde vivem as pessoas. As cidades, praças, locais de trabalho e escolas constituem espaços sociais onde essas ações têm sido propostas (Rede de Municípios, Cidades e Entornos Saudáveis, Rede de Escolas Promotoras de Saúde, Rede de Ambientes Laborais Saudáveis), procurando-se fortalecer a ação e o protagonismo do nível local, incentivando a intersetorialidade e a participação social.

Ambientes são espaços que oportunizam ações de promoção da saúde de amplo espectro, em um trabalho conjunto entre profissionais da saúde, moradores da comunidade, educadores, empresários e lideranças comunitárias, voltados para a resolução de problemas que desafiam o bem-estar de quem vive, trabalha ou estuda nestes locais. Promover saúde em um ambiente significa aumentar e melhorar os fatores de proteção deste ambiente, não apenas na sua dimensão “física ou natural”, mas também cultural, social, política e econômica. Significa reorganizar ações e/ou processos internos com a finalidade de tornar as escolhas saudáveis as mais fáceis. Há evidências de impacto em relação à saúde, autoestima, comportamentos e habilidades para a vida. As cidades, sendo o espaço onde as pessoas vivem cotidianamente em sociedades urbanizadas, com sua diversidade de espaços sociais – casas, escolas, locais de trabalho e comunidades – tornam-se os locais adequados para o desenvolvimento de ações que suportem escolhas positivas e saudáveis.

PROMOÇÃO DA SAÚDE EM ESCOLAS

Obs. Apesar de, habitualmente, a escola ser o principal espaço para ações de promoção da saúde esta estratégia é recomendada, em Curitiba, para qualquer equipamento social do território Ambos, a promoção da saúde e conceitos modernos de educação compartilham uma abordagem participativa. Promoção da saúde em uma comunidade escolar poderá incluir as atividades relacionadas com os seguintes componentes da escola:

• Ambiente físico

• Ambiente social

• Habilidades individuais e capacidade de ação

• Vínculo comunitário


31

Nos últimos anos têm surgido nos cenários federal, estadual e municipal inúmeras ações e projetos para concretizar a Promoção da Saúde. Alguns exemplos que acontecem em Curitiba serão descritos a seguir:

COMUNIDADE ESCOLA

O Comunidade Escola é o programa da Prefeitura de Curitiba que mantém as escolas da Rede Municipal de Ensino de Curitiba abertas para a comunidade, aos sábados e domingos, das 9 às 17 horas, em compromisso com a continuidade, o aperfeiçoamento e as mudanças nas áreas de atendimento a demandas sociais, abrangendo o combate à violência, a ação social e a segurança alimentar, a educação infantil e o ensino fundamental, a cultura e o esporte e lazer. Foi instituído pelo Decreto n.º 1.218 de 11/08/2005.

Lançado em 2005, tem se consolidado como importante política de desenvolvimento social do município, promovendo as escolas municipais como espaços abertos de conhecimento e irradiação da vida da comunidade, ampliando a diversidade das ações e o tempo de utilização dessas escolas. O programa possibilita à comunidade o acesso gratuito a atividades socioeducativas de qualidade, promovidas por instituições da sociedade civil organizada de Curitiba, por voluntários e pela Prefeitura Municipal.

O Programa Comunidade Escola de Curitiba tem por missão valorizar a escola como espaço aberto de conhecimento, promovendo parcerias e ações integradas para o desenvolvimento da comunidade local. Contribuindo para o desenvolvimento sociocultural e político dos cidadãos, possibilita às pessoas o acesso ao conhecimento nas diferentes áreas; estimula a participação ativa e consciente e reforça os princípios que embasam e estruturam o processo de gestão democrática da escola, previsto nas Diretrizes Curriculares para a Educação Municipal de Curitiba.

• Refere-se tanto ao currículo formal e informal e a atividades

relacionadas, onde os alunos adquirem conhecimentos

relacionados à idade, compreensões, habilidades e experiências, que lhes

permitam construir competências na tomada de decisões para melhorar a

saúde e o bem-estar de todos, em suas comunidades e que melhore seus

resultados de aprendizagem.

•São as conexões entre a escola e as famílias dos alunos, além da ligação entre a escola e os principais grupos locais e serviços de saúde. Consulta e participação adequada entre as partes interessadas aumenta a promoção da saúde escolar e proporciona aos alunos e funcionários um contexto de apoio para suas ações. A saúde deve ser entendida na sua integralidade e construída a partir de atividades coletivas.

•É uma combinação da qualidade das relações entre funcionários e estudantes.

Ele é influenciado pelas relações com os pais e a comunidade em geral. É a

construção de conexões entre todos os principais interessados na comunidade

escolar, influenciada pelos valores e princípios das pessoas.

•Refere-se a imóveis, terrenos e equipamentos dentro e em torno da escola, tais como: o projeto do edifício e a localização; o fornecimento de luz natural e sombra adequada, a criação de espaço para atividade física, corredores e circulação das pessoas, locais para higiene pessoal, recursos de aprendizagem e de alimentação saudável.

AMBIENTE FÍSICO DA

ESCOLA

AMBIENTE SOCIAL DA

ESCOLA

HABILIDA DES

INDIVIDUAIS DE SAÚDE E

CAPACIDADE DE AÇÃO

VÍNCULO COMUNITÁ

RIO


32

A visão do Programa Comunidade Escola é transformar as escolas municipais em centro irradiador da vida da comunidade com educação, promoção do empreendedorismo, atividades culturais, atividades relacionadas à saúde e de esporte e lazer. Saiba mais no portal: http://www.comunidadeescola.org.br

PROGRAMA SAÚDE NA ESCOLA (PSE)

O Programa Saúde na Escola (PSE), lançado em setembro de 2008, é resultado de uma parceria entre os Ministérios da Saúde e da Educação que tem o objetivo de reforçar a prevenção à saúde dos alunos brasileiros e construir uma cultura de paz nas escolas.

O programa está estruturado em quatro blocos. O primeiro consiste na avaliação das condições de saúde, envolvendo alimentação e estado nutricional, incidência precoce de hipertensão e diabete, saúde bucal (controle de cárie), acuidade visual e auditiva e, ainda, avaliação psicológica do estudante. O segundo trata da promoção da saúde e da prevenção, que trabalhará as dimensões da construção de uma cultura de paz e combate às diferentes expressões de violência, consumo de álcool, tabaco e outras drogas. Também neste bloco há uma abordagem à educação sexual e reprodutiva, além de estímulo à alimentação saudável, atividade física e práticas corporais.

O terceiro bloco do programa é voltado à educação permanente e capacitação de profissionais e de jovens. O último bloco prevê o monitoramento e a avaliação da saúde dos estudantes por intermédio de pesquisas, que ajudarão em novas etapas de planejamento.

Saiba mais no site: http://dab.saude.gov.br/programa_saude_na_escola.php

PROGRAMA SAÚDE E PREVENÇÃO NAS ESCOLAS (SPE)

O Projeto Saúde e Prevenção nas Escolas (SPE) se constitui como uma ação interministerial (Ministério da Saúde e Ministério da Educação) em parceria com UNESCO, UNICEF e UNFPA. Essa iniciativa tem o propósito reduzir as vulnerabilidades e contribuir para a promoção da saúde de adolescentes e jovens, promovendo ações sobre questões relacionadas à saúde integral, como qualidade de vida, prevenção das DST/AIDS, gravidez não planejada, diversidade sexual, drogas, promoção da cultura de paz, por meio do desenvolvimento articulado de ações no âmbito das escolas e das unidades básicas de saúde.

A estratégia para promover a participação de adolescentes e jovens é chamada de rede de Protagonismo Juvenil, articulada entre as diversas secretarias do município e estado e sociedade civil. Fazem parte da rede ações planejadas e executadas com adolescentes e jovens, trabalhando aspectos do desenvolvimento, fatores de risco e vulnerabilidades, buscando diminuir agravos, numa linguagem própria, alcançando uma corresponsabilidade. Criando desta forma, uma cultura participativa, empoderando e potencializando no adolescente e jovem seu lugar de sujeito de escolhas e mudanças.

A equipe de saúde bucal, quando inserida no SPE deve ter como objetivos principais a discussão e intervenção aos seguintes temas:

• A ressignificação do beijo;

• A relação da prática de sexo oral com DSTs e AIDS;

• As possibilidades de contaminação cruzada de DSTs e AIDS por falta de esterilização ou esterilização inadequada dos instrumentais e equipamentos para colocação de piercing e/ou tatuagem;

• Tabagismo;

• Influência do álcool e outras drogas na saúde bucal;

• Influência da violência no trauma dental.


33


• Verificar no território quais os projetos de Promoção da Saúde em Ambientes que já acontecem, apoiando e articulando estratégias de sustentabilidade;

• Estimular e organizar estratégias de promoção da saúde bucal, com o apoio de todos os profissionais da UBS (equipe médica, enfermagem, ACS, equipe do NAAPS) – ferramentas 1, 2 e 3.

� ACESSO A SANEAMENTO BÁSICO E INCENTIVO À FLUORETAÇÃO DA ÁGUA DE ABASTECIMENTO

• É uma medida eficaz, segura, econômica e de fácil aplicação na prevenção e controle da cárie dental. Constitui a estratégia mais abrangente e socialmente justa de acesso ao flúor e reduz a prevalência de cárie em torno de 15%. A Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde regulamentam a obrigatoriedade do flúor em água de abastecimento público e/ou onde houver estação de tratamento de água. O nível recomendado para a concentração de íon fluoreto na água, adequado para cada região, é determinado em função da média das temperaturas máximas diárias do ar, pois em temperaturas mais altas há maior consumo de água, sendo necessárias quantidades menores de flúor na água. (Saiba mais na seção da vigilância do flúor)


• Advogar pela garantia do direito ao acesso à água potável e fluoretada;

• Esclarecer com a população a respeito dos benefícios e cuidados com o flúor (atividades de educação em saúde, reuniões do conselho local de saúde);

• Incentivar as pessoas para que consumam e utilizem água fluoretada para o cozimento dos alimentos;

• Identificar no território da UBS (por meio da ficha A – SIAB ou informações da habitação no prontuário eletrônico e/ou com o apoio de ACS) se há famílias ou moradias:

• Sem acesso a água de abastecimento ou que utilizam apenas água de poço artesiano; • Sem acesso a dentifrício fluoretado.

→ Em caso positivo, considerar a complementação de flúor com bochecho semanal de Flúor para estas famílias:

• Orientação, fornecimento de garrafas de Flúor 0,2% (uso semanal) e supervisão das famílias pela equipe de Saúde Bucal e ACS

� ESTÍMULO A MANUTENÇÃO DA SAÚDE BUCAL As principais doenças e agravos em saúde bucal são considerados condições crônicas (cárie e doença periodontal) e condições de curso mais ou menos longo como as materno-infantis e acompanhamentos por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e seguimento das pessoas idosas). As condições crônicas necessitam de modelos de atenção à saúde não fragmentados, que estimulem a autonomia dos usuários e que favoreçam a continuidade do tratamento. Além disso, a manutenção da saúde bucal depende de estilo de vida e hábitos saudáveis, que precisam ser estimulados e apoiados pelos profissionais da saúde bucal. Exige proatividade, continuidade da atenção e integração do sistema de saúde.

• A manutenção em saúde bucal propicia ações que monitoram a aquisição/desenvolvimento da capacidade de autocuidado pelos usuários, além da identificação precoce de novos desequilíbrios nas condições intrabucais (novos surtos de atividade das doenças), reforçando/consolidando a educação em saúde e garantindo corresponsabilidade do binômio profissional/paciente no processo de controle das doenças e na manutenção do estado de saúde.

• Há pouca evidência na literatura para indicar a prática de retorno a cada seis meses, em relação ao custo-efetividade custo-benefício. A melhor recomendação é considerar as condições de vida, ciclo de vida familiar, as doenças mais prevalentes, hábitos e/ou comportamentos, fatores de risco e


34

proteção, história de doença anterior e faixa etária para definir o retorno para avaliação. A anotação deve ser feita no prontuário e na carteira odontológica do usuário.


• Ao finalizar o tratamento clínico de todos os usuários o CD deve avaliar a vulnerabilidade das pessoas em relação às doenças e agravos bucais e propor data de retorno para manutenção no prontuário eletrônico. A partir deste banco de dados alimentado constantemente é possível imprimir, todos os meses, o relatório de usuários com necessidade de manutenção (Relatório retorno/ manutenção do prontuário) e organizar agendamentos e/ou visitas domiciliares, no caso de unidades com estratégia de saúde da família.

� EDUCAÇÃO EM SAÚDE PARA O AUTOCUIDADO A Educação em Saúde faz parte de, praticamente, todas as atividades desenvolvidas na Rede de Atenção em Saúde. Pode ser considerada uma prática transversal, pois proporciona a articulação entre os usuários, profissionais de diferentes áreas, diferentes setores e níveis de gestão do sistema, gerando maior impacto e sustentabilidade nas ações de saúde. As atividades de educação em saúde devem ser valorizadas e qualificadas, pois envolvem a apropriação do significado de saúde enquanto direito por parte da população, promoção da cidadania, participação social e respeito aos saberes e vivências da comunidade. Para tanto se torna necessário o desenvolvimento de ações de educação em saúde em uma perspectiva dialógica, emancipadora, participativa, criativa e que contribua para a autonomia do sujeito, para que as pessoas possam ser autoras de sua trajetória de saúde/doença e autonomia dos profissionais diante da possibilidade de reinventar modos de cuidado mais humanizados, compartilhados e integrais. Pode-se afirmar que atualmente configuram dois modelos de educação no cenário brasileiro: a educação tradicional e a educação popular:

EDUCAÇÃO TRADICIONAL

Modelo hegemônico que centraliza o poder nos profissionais de saúde, que são considerados detentores de todo o saber necessário para se ter uma vida saudável. Não se busca autonomia e a prática de prescrição de educação de forma vertical gera maior enfraquecimento das pessoas. Este modelo é baseado na ideia de que o acesso à informação, propiciado pelo educador ou meios de comunicação, possibilita a persuasão das pessoas a adotarem hábitos mais saudáveis. Apesar da educação tradicional ser ainda bastante utilizada pelas equipes, há diversas reflexões quanto ao pequeno impacto (ou impacto apenas a curto prazo) que se verifica, além da possibilidade de gerar culpabilização da vítima, que acontece quando a pessoa recebe o “pacote de informações corretas” de como deveria conduzir a sua vida, mas não tem estrutura social, cultural ou financeira para colocá-las em prática e acaba desistindo.

EDUCAÇÃO POPULAR

Modelo que se contrapõe à educação tradicional, lutando pela transformação das relações de interlocução e subordinação em favor da autonomia (relação profissional/paciente) e da participação das pessoas comuns. Esta educação busca trabalhar pedagogicamente o homem e os grupos envolvidos no processo de participação popular, estimulando formas coletivas de aprendizado e solução de problemas, de modo a promover análise crítica da realidade e aperfeiçoamento da capacidade de enfrentamento e proteção às adversidades. É baseado em uma relação horizontal entre o saber profissional e o saber da comunidade, respeitando o conhecimento adquirido no cotidiano e não apenas pelos meios científicos. Esta educação acontece de forma coletiva e promove a inclusão e empoderamento das pessoas em sua comunidade.


35

Recomenda-se que as equipes reflitam quanto às práticas de educação em saúde no território para identificar qual o modelo mais utilizado, analisando, de forma crítica, os impactos e sustentabilidade das ações. Atualmente existem diversos estudos e revisões sistemáticas verificando o resultado de ações educativas e que devem ser considerados para o planejamento das ações coletivas da UBS, a seguir:

� MUDANÇA DE COMPORTAMENTO NO LONGO PRAZO

o A adesão à prática de higiene bucal reflete, dentre outros aspectos, o estado motivacional das pessoas e é um importante aspecto na prevenção das doenças bucais. Em revisão sistemática para avaliar o impacto das intervenções de educação em saúde para a doença periodontal verificou-se evidência de que abordagens psicológicas e manejo de comportamento podem melhorar os comportamentos relacionados à higiene bucal, em contraposição às intervenções de educação em saúde tradicionais (palestras, material expositivo) que apresentam baixo impacto em mudanças de longo prazo.

o Estudos com seguimento de longo prazo sugerem que a orientação e educação tradicional a respeito de controle de biofilme não foram efetivas no longo prazo.

o Programas de higiene bucal para pacientes com aparelhos ortodônticos conseguiram boa redução de placa e melhora da saúde gengival por períodos de curto prazo (até 5 meses).

A Educação em Saúde Popular é uma estratégia da promoção da saúde e um instrumento de transformação social que auxilia no desenvolvimento de potencialidades individuais e coletivas, encorajando as pessoas a intervirem nas suas condições de vida, a tomarem suas próprias decisões, a manterem padrões de vida saudáveis e a praticarem o autocuidado. Além de melhorar os indicadores de saúde, prevenir doenças e agravos, possibilita a construção de pensamentos críticos capazes de analisar e questionar a realidade, pois favorece a discussão de problemas enfrentados pela população e desenvolve a autonomia.

Problematizar temas de saúde bucal significa reunir pessoas da comunidade e proporcionar um ambiente favorável à discussão e reflexão entre todos. As informações técnicas devem ser fornecidas quando solicitadas, mas não precisam ser o objetivo principal do encontro. As pessoas aprendem de forma coletiva e, quando se sentem à vontade para falar das suas crenças, hábitos e dúvidas, estas falas, de início, devem ser aproveitadas para fomentar discussões com o grupo e não rebatidas com as verdades técnico-científicas.

As pessoas devem ser estimuladas a saber qual o papel em relação a sua saúde e aprender a tomar decisões. Os profissionais devem compreender que as pessoas são seres complexos e que o processo de educação em saúde pode demorar bastante tempo. Mais importante do que “ensinar” o que é correto em saúde bucal para os usuários é “estar ao lado” das pessoas, indicando caminhos e apoiando suas decisões.

� CARACTERÍSTICAS DE UMA EDUCAÇÃO PROBLEMATIZADORA: o Participação ativa das pessoas da comunidade; o Respeito ao conhecimento, crenças e hábitos das pessoas; o Valorização da fala e escuta ativa dos usuários; o Utilização de linguagem que proporcione a melhor compreensão de todos; o Construção de valores com a comunidade; o Reflexão e discussão de problemas concretos, a partir da realidade das pessoas; o Várias aproximações ao tema.


o Realizar atividades educativas utilizando metodologias ativas (sugestões no anexo 4); o Valorizar a participação das pessoas no processo de educação em saúde; o Utilizar a ferramenta nº 4 (círculo de cultura) em atividades educativas.


36


37

2.2. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE SAÚDE DA UBS

Para que as estratégias de Promoção em Saúde Bucal e Prevenção de Doenças aconteçam de forma sustentável e participativa é importante que os profissionais desenvolvam competências e habilidades dentro do conceito ampliado de saúde:

ARTICULAÇÃO

• Trabalhar de forma multidisciplinar e intersetorial (saiba mais no quadro 6);

• “Advogar” em favor da saúde dos usuários, especialmente no estabelecimento de ações conjuntas e políticas públicas, buscando a diminuição das iniquidades em saúde;

• Articular com os demais setores que tenham implicações diretas ou indiretas a respeito da saúde da comunidade, como saneamento, educação, inclusão, entre outras;

• Estimular o exercício da cidadania, incentivando a participação nos Conselhos de Saúde e outras formas de organização da comunidade;

• Descobrir interesses individuais e institucionais, identificando a especificidade de culturas institucionais, favorecendo participação e envolvimento;

• Buscar vínculo com os usuários, famílias e parceiros.

EDUCAÇÃO

• Estimular a construção de uma consciência sanitária, ou seja, ensinar boas práticas de higiene, manutenção da integridade do indivíduo por meio de prevenção e promoção da saúde, cuidar do ambiente em que se vive, entre outros;

• Esclarecer com a comunidade a respeito:

• Riscos da falta de segurança à saúde (acidentes, quedas, traumatismos dentários);

• Relação dos cuidados com o ambiente com a prevenção de doenças (higiene, ventilação, outros);

• Riscos/danos à saúde pelo uso do tabaco, bebidas alcoólicas e outras drogas e incentivar a participação em grupos constituídos;

• Conhecimentos que influenciem na melhoria das condições de vida (diminuição dos riscos à saúde, aumento dos fatores de proteção);

• Utilizar a abordagem dos fatores comuns de risco (ver quadro 7);

• Desenvolver e apoiar práticas de educação em saúde que auxiliem os indivíduos e comunidades na conquista da autonomia, estimulando autocuidado;

• Promover o empoderamento das instituições, lideranças e pessoas envolvidas, ampliando sua participação na tomada de decisões e desenvolvimento de ações de promoção da saúde;

• Oportunizar capacitação e troca de experiência entre os profissionais de saúde da UBS.


38

Quadro 6 – Intersetorialidade

Quadro 7 – Fatores Comuns de Risco

Saiba mais...

INTERSETORIALIDADE

A concepção ampliada de saúde exige que profissionais e instituições, com campo de ação ou de interesses ligados à saúde, assumam a responsabilidade de atuar como mediadores entre estes diversos interesses que influenciam a produção da saúde. Assim, a intersetorialidade surge como proposta de uma nova forma de trabalhar, de governar e de construir políticas públicas voltadas para a promoção da saúde e melhoria da qualidade de vida

28.

O objetivo das ações intersetoriais é identificar não apenas as dificuldades, faltas ou aspectos negativos a serem superados, mas revelar os recursos, as fortalezas, os aspectos positivos que toda comunidade dispõe em sua cultura, em seu modo de viver, auxiliando na ampliação dos fatores de proteção dessa comunidade. As ações intersetoriais promovem a conjugação de esforços governamentais e não governamentais, em prol do fortalecimento dos indivíduos e das comunidades, no processo de definição de prioridades, tomadas de decisão, desenvolvimento de redes sociais, planejamento e implantação de estratégias que levem à obtenção da saúde. As ações intersetoriais são intervenções voltadas à mudança das circunstâncias sociais e ambientais que afetam a saúde coletivamente e que possam conduzir a ambientes saudáveis. Essas ações são desenvolvidas a partir do estabelecimento de parcerias com setores e atores externos ao setor saúde.

Saiba mais...

FATORES COMUNS DE RISCO Estratégias voltadas para fatores comuns de risco são muito mais racionais que estratégias dirigidas a

doenças específicas. O conceito chave é que a promoção da saúde geral, através de um número pequeno de fatores de risco, pode ter grande impacto em um número significativo de doenças, e a um custo menor que abordagens para doenças específicas. Um grande número de doenças crônicas, como as cardíacas, câncer, acidentes cardiovasculares e as doenças bucais, têm fatores de risco comuns e muitos deles são importantes para mais de uma doença crônica. Por exemplo, a mesma dieta inadequada irá afetar a incidência de doenças cardíacas, câncer e de doenças bucais. O controle do açúcar da dieta, visando somente à redução de cárie, deverá ser substituído por ações realizadas em conjunto com estratégias de política alimentar. Assim, procurar-se-á reduzir a ingestão de açúcares extrínsecos, gordura e sal, e aumentar a ingestão de carboidratos complexos e/ou fibras, assim como a disponibilidade de alimentos com alto teor de antioxidantes, tais como frutas, vegetais e cereais. Outro exemplo é o uso do tabaco, que acarreta doenças cardíacas e respiratórias, assim como as doenças bucais. O programa educativo para a redução do uso do tabaco visando à prevenção de doenças que representam ameaça à vida, tais como câncer e doenças cardíacas, deveriam também incluir as doenças bucais, já que o uso de tabaco é um importante fator de risco para as doenças periodontais.

FATORES COMUNS DE RISCO

Sheiham & Moysés, 2000

DIETA

EXERCÍCIOS

FÍSICOS

HIGIENE

TABAGISMO

ÁLCOOL

ESTRESSE

Cáries

Doença Periodontal

Câncer

Doenças cardiovasculares

Trauma

Doenças Respiratórias

DOENÇASCRÔNICAS

FATORES DE RISCO

FATORES DERISCO


39

2.3. FERRAMENTAS PRÁTICAS

Nesta seção serão apresentadas ferramentas práticas de utilização no território da UBS. Considerar a tabela abaixo:

Ferramenta Objetivo Quando utilizar Onde/ como utilizar

1 Reconhecimento

do território

Reconhecer quais os grupos e/ou famílias mais vulneráveis no

território e identificar quais os equipamentos sociais que estes

grupos frequentam para priorizar atividades coletivas

No final do ano, para subsidiar o planejamento

do ano seguinte

Reunião na UBS com a equipe

2 Promoção da

saúde

Organizar um grupo de pessoas para articular avaliação dos

equipamentos sociais em relação aos fatores de risco e proteção à

saúde bucal e planejar estratégias de promoção da saúde bucal

No início de uma intervenção em saúde bucal em ambientes

Equipamentos sociais

selecionados, conforme

ferramenta 1

3

Controle e prevenção de agravos nos

equipamentos sociais

Avaliar atividade de doença bucal em grupos selecionados pela ferramenta 1, considerando

recomendações em relação à faixa etária e organizar os

encaminhamentos na Rede de Atenção

Iniciar o processo no início do ano,

considerando a meta “ação coletiva de

escovação orientada” do POA

Equipamentos sociais

selecionados, conforme

ferramenta 1

4

Educação em Saúde – método

Círculo de Cultura

Abordar temas da saúde bucal de forma participativa, com base no

desenvolvimento de competências

A ferramenta pode ser realizada em qualquer

momento do ano

Grupos priorizados, oficinas ou

qualquer atividade educativa

ATENÇÃO

Todas as atividades realizadas a partir das ferramentas acima devem ser registradas no sistema do

prontuário eletrônico e em livro ata.

O planejamento anual da Saúde Bucal (que faz parte das atividades do IDQ) deverá conter o

resultado do reconhecimento do território (ferramenta 1) e identificação dos equipamentos sociais onde

serão desenvolvidas as ferramentas 2 e 3.


40

2.3.1. FERRAMENTA Nº 1 - RECONHECIMENTO DO TERRITÓRIO

1. (PLANILHA 1) Listar os equipamentos sociais existentes no território da UBS (escolas, centros de educação infantil, instituições para idosos, casas lares, liceus do ofício) e inserir o número aproximado de pessoas e faixa etária de cada equipamento; 1.1. É recomendável que as informações a respeito do território sejam coletadas previamente à reunião,

seja pela própria equipe de saúde bucal ou parceria com os ACS. PLANILHA 1

Equipamento Social

Total de pessoas

Atende qual faixa etária

Atividade(s) escolhida(s)

Equipe de referência

Obs. A planilha 1 fará parte do planejamento anual da UBS em relação à saúde bucal.

2. (PLANILHA 2) Identificar no território da UBS quais os grupos, microáreas e/ou famílias que possuam

mais características em relação à vulnerabilidade social (saiba mais no quadro 8); 2.1. A partir da localização de grupos mais vulneráveis, identificar quais os equipamentos sociais do

território que são utilizados pela maioria destes grupos; 2.2. Em caso de comunidades muito similares: considerar o último resultado do IDEB (Índice de

Desenvolvimento da Educação Básica) http://www.portalideb.com.br ou levantamento de saúde bucal prévio;

PLANILHA 2

Grupos, microáreas e/ou famílias

Características em relação à vulnerabilidade social do território

Equipamento Social

3. Após definição dos grupos mais vulneráveis retornar à planilha 1 e definir as atividades para os

equipamentos sociais. Considerar: 3.1. As recomendações de ações coletivas da SMS (ferramentas 2 e 3); 3.2. Estratégias de saúde bucal já realizadas no equipamento social pela UBS e/ou por outras entidades

(para evitar a repetição de atividades em um mesmo espaço); Observar:

• Nas UBS com estratégia de Saúde da Família a identificação dos equipamentos sociais será referente ao território da UBS e não das áreas das equipes de saúde da família. As ações coletivas serão realizadas por todos os profissionais da equipe e as ações individuais (intervenções clínicas, visitas, etc.) serão realizadas pela equipe de saúde bucal responsável pela microárea de saúde da família. Exemplo: todos os CDs devem realizar levantamento de necessidade de tratamento, porém o encaminhamento para a clínica é feito para o CD responsável pela microárea da pessoa.

• Não é necessário que todos os equipamentos sociais tenham atividade prevista, mas que as atividades planejadas tenham impacto em saúde bucal. É imprescindível respeitar a meta da “ação coletiva de escovação orientada” que faz parte do POA e priorizar atividades coletivas nos equipamentos sociais que possuem grupos e população mais vulnerável.


41

4. Identificar equipe de referência na UBS para cada equipamento social selecionado (considerar equipe de área ou turno de trabalho): 4.1. CD + TSB + ASB 4.2. CD + TSB 4.3. CD + ASB A equipe de referência de um equipamento social deve ser responsável pelo planejamento e organização das ações. Não é necessário que todos executem todas as ações ao mesmo tempo; a divisão de tarefas será feita no planejamento, considerando a categoria, as habilidades e os interesses do profissional.

Atribuições das ações de reconhecimento dos equipamentos sociais:

Ação Responsabilidade Articulação Atividade Tempo necessário

1, 2, 3, 4 Equipe UBS Equipe SB e ASL Reunião de equipe na UBS

2 horas

Obs. Planilhas 1 e 2 no anexo 4

Quadro 8 – Vulnerabilidade social

Saiba mais...

VULNERABILIDADE SOCIAL

A vulnerabilidade social está relacionada a aspectos sociopolíticos e culturais, combinados nos territórios, como:

• Acesso a informações

• Grau de escolaridade

• Disponibilidade de recursos materiais

• Poder de influenciar decisões políticas

• Possibilidades de enfrentar barreiras culturais

A vulnerabilidade social pode ser entendida, portanto, como um espelho das condições de bem-estar social, que envolvem moradia, acesso a bens de consumo e graus de liberdade de pensamento e expressão, sendo tanto maior a vulnerabilidade quanto menor a possibilidade de interferir nas instâncias de tomada de decisão. Para avaliar o grau de vulnerabilidade social de um grupo de pessoas ou famílias é necessário conhecer a situação de vida das coletividades através de aspectos como:

1. Moradia – tipo de construção, nº de banheiros internos, quantidade de pessoas/ nº de cômodos, presença de saneamento;

2. Ruas e bairros – presença de iluminação, calçadas, tipo de pavimento, transporte coletivo, serviço de correio;

3. Meio ambiente – destino do lixo e esgoto; 4. Educação e trabalho – analfabetismo, nível de escolaridade, evasão escolar, desemprego,

qualificação profissional, emprego formal/ informal; 5. Coesão social – confiança nos serviços e pessoas, sentimento de pertencimento ao local de moradia,

participação social; 6. Renda; 7. Capacidade de proteção individual, familiar e comunitária – habilidades das pessoas ou grupos de

lidar com dificuldades e limitações.

→ OS GRUPOS E/OU COMUNIDADES COM ASPECTOS MAIS NEGATIVOS SÃO CONSIDERADOS DE MAIOR VULNERABILIDADE.


42

2.3.2. FERRAMENTA Nº 2 - PROMOÇÃO DA SAÚDE BUCAL

1. Fazer contato com os demais profissionais da UBS, responsáveis pelo(s) equipamento(s) selecionado(s) e atores sociais da comunidade para articular um grupo multidisciplinar e/ou intersetorial de Promoção da saúde Bucal para o ambiente do Equipamento Social; 1.1. É importante envolver pessoas estimuladas a desenvolver o projeto; 1.2. É imprescindível haver um representante da equipe de Saúde Bucal e um representante do

equipamento social;

2. Propor uma reunião com os integrantes do grupo para levantamento de recursos e necessidades relacionados aos fatores de risco e proteção das doenças e agravos bucais; 2.1. Utilizar a planilha 1, onde todos do grupo devem dar sua contribuição:

2.1.1. Considerar as necessidades em Saúde Bucal, sentidas pelos responsáveis dos equipamentos;

2.1.2. Considerar ações já realizadas no local; 2.1.3. Conhecer e analisar alguns aspectos locais relacionados à Saúde Bucal, dentro dos

seguintes eixos:

• Alimentação

• Prática corporal/ atividade física

• Uso do tabaco, álcool e outras drogas

• Saneamento

• Higiene bucal (saiba mais no quadro 9)

• Espaço físico/ violência

• Educação em Saúde Bucal

Planilha 1

UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE (UBS) MEMBROS

DO GRUPO: EQUIPAMENTO SOCIAL (ES)

Nº total de pessoas que frequentam o equipamento social

Responsáveis UBS

Responsáveis ES

Data de início do processo

Quais os problemas de Saúde Bucal locais? (relatados pelos responsáveis do ES)

O que isso afeta a saúde bucal?

Existem projetos relacionados à Saúde (geral e bucal) no Equipamento Social? (relatados pelos

responsáveis do ES)

Há participação da comunidade (pais, responsáveis) nas ações do Equipamento Social? (relatados

pelos responsáveis do ES)


43

APOIO

O QUE VERIFICAR

REFEREN CIAL

ANÁLISE DO GRUPO OBS. A

LIM

ENTA

ÇÃ

O

Nutricionista

Existe a ingestão de açúcar (doces,

guloseimas, refrigerantes, bebidas

açucaradas) nos intervalos das

refeições? Verificar o acesso e

comportamento (consumo) das pessoas

Evidência da relação da doença cárie e frequência diária de consumo

de alimentos e bebidas

açucaradas nos intervalos das

refeições

ACESSO AO DOCE

Fácil Médio Difícil

CONSUMO DE DOCES

Diário 2-3 vezes

na semana

Esporádico

PROBLEMA IDENTIFICADO

PR

ÁTI

CA

CO

RP

OR

AL/

A

TIV

IDA

DE

FÍSI

CA

Educador físico e

fisioterapeuta

São realizadas atividades para desenvolver a

motricidade fina? Exemplos: brincadeiras

na areia, dobradura, habilidades manuais,

escrita, etc.

A habilidade motora pode ter grande influência na aplicação das

técnicas de higiene bucal,

inclusão e autoestima

DESENVOLVIMENTO DA MOTRICIDADE

Não é realiza

do

Realizado parcial mente

É realizado


USO

DO

TA

BA

CO

, ÁLC

OO

L E

OU

TRA

S D

RO

GA

S

Equipe da UBS,

psicólogo e farmacêutico

Existem avisos de “não fumar” nos espaços internos, apoiando o

cumprimento da lei 13.254 de 19 de agosto de 2009?

Importância do trabalho de educação

em saúde frente a este

tema, conforme as informações encontradas

QUAL O LOCAL DE CONSUMO DO TABACO?

AVISOS/ PROIBIÇÕES INTERNAS?

Não Parcial mente

Sim

Existe a proibição interna do consumo de álcool e

drogas? ECA – seção II – art. 81

CONHECIMENTO DOS FLUXOS

Qual o conhecimento existente em relação aos fluxos e tratamentos para

dependência química (tabagismo, álcool e drogas) realizados pela UBS (SUS) e

o vínculo com os profissionais?

Pouco Médio Suficiente

COMUNICAÇÃO COM OS PROFISSIONAIS DA UBS

Pequena

Média Forte


SAN

EAM

ENTO

Administração Regional e

ACS

Existe fornecimento de água potável e fluoretada

no equipamento?

Relevância em caso negativo, pela ausência de Flúor que pode resultar

em maior risco de cárie à população

SANEAMENTO? Não

Sim

EM CASO NEGATIVO, JÁ FOI

REALIZADO LEVANTAMENTO

DE CPO-D OU ATIVIDADE DE

CÁRIE?

Não

Sim



44

HIG

IEN

E B

UC

AL

(ESC

OV

AÇ

ÃO

)

Educadores, cuidadores, monitores e

administrado res dos

equipamentos

Banheiros arejados e com acesso fácil? Pias

adequadas em número e altura para escovação? Presença de espelhos?

Possibilidade de armazenar escovas

dentais identificadas no local?

Importância da incorporação de hábitos de

higiene saudáveis de

forma rotineira

LOCAIS ADEQUADOS PARA ESCOVAÇÃO DIÁRIA?

Não Médio Sim

Quantas pessoas escovam os dentes

diariamente? Há momentos previstos para

escovação dentária?

INTERESSE EM REALIZAR ESCOVAÇÃO DIÁRIA?

Pouco Médio Suficien

te


ESPA

ÇO

FÍSI

CO

Equipe UBS e psicólogo

Quais os tipos de piso? Piso antiderrapante? Barras/ corrimões nas

escadas? Como é a circulação das pessoas?

Influência do ambiente

físico e social nos

comportamen tos e acidentes

domésticos gerando maior trauma dental

AMBIENTE FÍSICO OFERECE RISCO AO TRAUMA?

Bastante Médio Pouco

VIO

LÊN

CIA

Ocorrência de brigas e/ou situações violentas

nos últimos 6 meses? Qual a proximidade do conselho tutelar e rede

de proteção?

RISCO DE SITUAÇÕES VIOLENTAS

Grande Médio Pouco

PROXIMIDADE CONSELHO TUTELAR E REDE DE PROTEÇÃO

Pequena Média Grande


EDU

CA

ÇÃ

O E

M

SAÚ

DE

BU

CA

L

Coordenador pedagógico e professores

Temas relevantes em Saúde Bucal estão

inseridos no projeto pedagógico (currículo)?

Conhecimento da Lei Federal nº 9.394/96?

Importância da informação e

reforço contínuo

Desenvolvimento de temas transversais

EXISTEM TEMAS TRANSVERSAIS?

Não Em

algumas áreas

Sim


3. A partir das informações obtidas, identificar os problemas relacionados à Saúde Bucal. Após verificar todos os eixos elencar quais são os problemas que devem ser enfrentados pelo grupo (planilha 2).

Planilha 2

PROBLEMAS ELENCADOS PELO GRUPO

Já existe alguma ação referente a este tema?

Qual(is)?

1

2

3

4. Analisar os problemas, identificando as causas de cada um com a pergunta “por que”.

Exemplo 1: PROBLEMA – Os alunos consomem muitos doces na escola. POR QUÊ? – Porque o acesso é fácil e permitido. POR QUÊ? – Porque não conhecem as leis que regulamentam o consumo de doces.


45

Exemplo 2: PROBLEMA – Temos tido muito trauma dental na escola. POR QUÊ? – Porque os alunos ficam muito aglomerados nos corredores e pátio. POR QUÊ? – Porque todos seguem o mesmo horário de entrada e saída nas salas.

5. Após análise dos problemas, priorizar um eixo ou problemas que se relacionam (planilha 3). 5.1. Considerar:

5.1.1. Os problemas elencados no início do processo e possíveis ações já realizadas no equipamento social.

5.1.2. Tempo para atingir os resultados – quanto tempo levará para que os primeiros resultados apareçam? Se for até 6 meses será uma ação de curto prazo, de 6 a 12 meses será de médio prazo e acima de 12 meses será uma ação de longo prazo.

5.1.3. Governabilidade do problema – as pessoas que fazem parte do grupo têm o poder de decidir e realizar o que foi decidido? A governabilidade pode ser alta, quando a solução de um problema depende apenas do grupo. Quando a solução depende de outros, a governabilidade pode ser média ou baixa.

5.1.4. Capacidade – conjunto de recursos e habilidades das pessoas do grupo para resolver o problema. A capacidade pode ser alta, quando a solução de um problema depende apenas do conhecimento e habilidades de integrantes do grupo. Quando a solução depende de outros, a capacidade pode ser média ou baixa.

5.1.5. Interesse – é o desejo do grupo em resolver o problema. Às vezes, um problema está fora da governabilidade do grupo, mas como ele causa grande impacto negativo, ou por algum outro motivo, o grupo tem grande vontade de resolvê-lo.

Planilha 3

PROBLEMAS ELENCADOS PELO GRUPO

(nº)

RESULTADO EM... GOVERNABILIDADE CAPACIDADE INTERESSE

Curto Médio Longo Alta Média Baixa Alta Média Baixa Alto Médio Baixo



6. Montar plano de ação depois de estabelecido o problema a ser enfrentado, incluindo resultados

esperados. 6.1. Utilizar a planilha 4; 6.2. Basear o plano de ação considerando 4 campos de atuação:

6.2.1. Informação

• Como ampliar a informação e a comunicação a respeito do tema com as pessoas vinculadas ao equipamento social?

6.2.2. Ambiente físico

• Como tornar o ambiente físico (salas, corredores, pátios internos e externos, jardins, etc.) do equipamento social mais favorável para dar suporte à ação saudável?

6.2.3. Ambiente social

• Como o tema pode ser estimulado a ser considerado relevante para todas as pessoas vinculadas ao equipamento? Como este tema pode ser associado a princípios e valores éticos e coletivos? Que ações podem incorporar valor ou status ao tema?

6.2.4. Parceria com a comunidade

• Que tipo de recurso existe em toda a comunidade (dentro e fora do equipamento social) para apoiar a ação?


46

Planilha 4

PROBLEMA

RESULTADOS ESPERADOS

CAMPO DE ATUAÇÃO

AÇÃO PRAZO RESPONSÁVEL(IS) RECURSOS AVALIAÇÃO

Informação

Ambiente físico

Ambiente social

Parceria com a comunidade

Exemplo de ações:

TEMA DO PROJETO

Informação

Ambiente físico

Ambiente social

Participa ção da

comunida de

ALIMENTA

ÇÃO SAUDÁVEL

Mural com receitas de

comidas saudáveis

Horta no local

Pacto nas salas de redução de consumo de

açúcar

Curso para pais e professores

com nutricionista

SEGURANÇA DE

ACIDENTES

Mural com recortes de jornais de notícias de acidentes

Sinalização de áreas de

risco

Visita a empresas

que tenham SIPAS

Discussão do tema na

APM

ATIVIDADE FÍSICA

Jornal feito pelos alunos sobre o tema

Pintura de jogos nos

pavimentos

Encontro com atletas

locais

Caminhada semanal com

a comunidade


47

6.3. Pactuar com os integrantes do grupo as ações e prazos e estabelecer monitoramento; 6.4. Registrar em livro ata o planejamento completo;

7. Avaliar em grupo, os processos e impactos e registrar em livro ata, a cada 3 meses. Recomenda-se utilizar a ferramenta de avaliação participativa (saiba mais no quadro 10)

Atribuições das estratégias de promoção da saúde:

Ação Responsabilidade Articulação Atividade Tempo necessário

1

Equipe da UBS

Equipe de referência para cada

equipamento + ASL

Contato com pessoas da UBS e

comunidade --

2, 3 e 4 Grupo de Promoção da saúde formado a

partir a ação nº 1

Reuniões com o grupo

3 encontros de 1 hora ou 1 encontro

de 3 horas

5 Reunião com o

grupo para avaliação

1 hora (a cada 3 meses)

Obs. Planilhas 1, 2, 3 e 4 no anexo 5

COMBATE AO USO DO

TABACO

Informação das vantagens da

vida sem cigarro

Avisos de não fumar no ambiente interno e externo

Comemoração de datas

referentes ao tema

Discussão com o

comércio local

PREVENÇÃO VIOLÊNCIA E

BULLING

Conhecimento de normas e

legislação

Supervisão em áreas de risco

Artes sobre o

tema

Mentores voluntários

da comunidade


48

Quadro 9 – Escovação diária no equipamento social

Figura 1 – Quantidade de dentifrício recomendado – 1 grão de arroz

Saiba mais...

ESCOVAÇÃO DIÁRIA NO EQUIPAMENTO SOCIAL

A melhor efetividade da higiene bucal em equipamentos sociais ocorre quando é feita diariamente. O papel da equipe de saúde bucal é identificar equipamentos que tenham interesse e condições para realizar a higiene bucal e supervisionar o trabalho a cada 10 ou 15 dias, por exemplo, para dar suporte profissional. Recomenda-se:

• Construir planejamento em parceria com todos os envolvidos;

• Identificar quais as pessoas que acompanharão a escovação diária no equipamento: capacitá-las quanto à técnica de escovação (ver quadro página 86), quantidade de dentifrício recomendado (figura 1), quem deve dispensar o dentifrício, consequências do excesso de Flúor;

• Recomenda-se: o Menores de 6 anos – profissional do equipamento social realiza a

escovação o Maiores de 6 anos – profissional do equipamento supervisiona a

escovação

• Verificar estrutura física dos banheiros (pias com altura adequada ao público alvo, presença de espelhos, luminosidade);

• Verificar onde e como as escovas de dente serão armazenadas (se no local ou serão levadas e trazidas todos os dias);

• Verificar qual o melhor horário da escovação para os envolvidos;

• Planejar para que não haja desperdício de água.


49

Quadro 10 – Avaliação participativa

Fonte: PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA. Modelo Colaborativo: a experiência e aprendizados do desenvolvimento comunitário em Curitiba. IMAP, 2002

Saiba mais...

AVALIAÇÃO PARTICIPATIVA

É um processo simples de fazer perguntas, observar, receber a contribuição de outras pessoas, examinar as respostas e decidir o que fazer. Deve ser feita por todas as pessoas que estão envolvidas no trabalho. Para que uma avaliação seja realmente participativa, precisamos respeitar alguns princípios: • Focalizar o aprendizado, o sucesso e a ação • O processo é útil para todas as pessoas envolvidas no trabalho que estiver sendo avaliado. Por isso, todas precisam participar da avaliação • As pessoas participam não só como avaliadoras, mas também como formuladoras das perguntas, dos indicadores de sucesso e dos planos de ação • O processo de avaliação é contínuo e deve propiciar que todos os participantes usem a informação gerada na avaliação durante todo o projeto, não somente no final • A avaliação participativa se caracteriza pelo envolvimento, compartilhamento e transparência nas decisões e resultados, que são assumidos pelo grupo. Por isso, toda opinião precisa ser valorizada e considerada como contribuição importante.

Por que é importante: Em diversas situações, em diferentes momentos da história dos grupos de colaboração, é necessário

obter mais informações, desenvolver projetos complementares, mudar ou descontinuar o projeto. Assim, entende-se que o processo de avaliação participativa ocorre a todo momento, em todos os passos do trabalho colaborativo e não apenas quando o trabalho está terminando.

A avaliação contínua do trabalho proporciona momentos de reflexão e de retomada da caminhada, que são sinônimos de avanço e crescimento. A importância da avaliação está no fato de que ela nos ajuda a reconhecer as mudanças ocorridas no desenvolvimento do trabalho: nas pessoas, no ambiente e na comunidade.

Cinco perguntas-chave da avaliação participativa Uma maneira fácil de fazer a avaliação de forma participativa é levar o grupo a refletir sobre as perguntas

abaixo e respondê-las: 1. Nós fizemos o que dissemos que iríamos fazer? 2. O que nós aprendemos com o que deu certo e com o que deu errado? 3. Que diferença fez este trabalho? 4. O que poderíamos ter feito de maneira diferente? 5. Como podemos utilizar o que descobrimos através de avaliação?


50

2.3.3. FERRAMENTA Nº 3 – PREVENÇÃO E CONTROLE DE AGRAVOS BUCAIS NOS EQUIPAMENTOS SOCIAIS

1. Fazer contato com os responsáveis do equipamento social ou empresa, já previamente priorizado pela ferramenta 1, para apresentar o projeto de prevenção de agravos das doenças bucais e adaptá-lo à realidade local;

2. Realizar levantamento de atividade de cárie e necessidade de tratamento odontológico: 2.1. O exame consiste em inspeção visual dos arcos dentários e pode ser realizado à luz natural, com uso

de espátulas de madeira descartáveis, sem secagem dos dentes e sem escovação prévia. Obs. Caso a pessoa tenha acabado de se alimentar e não escovou os dentes pode ser solicitado que faça bochecho com água.

2.2. Registrar as informações na planilha um, conforme codificação no item 3. 2.3. O número total de indivíduos a serem avaliados depende da meta pactuada da Unidade de Saúde

(verificar no POA). Inicialmente a ESB deve selecionar os equipamentos sociais de maior vulnerabilidade (ferramenta 1) e verificar quais as faixas etárias encontradas nestes equipamentos. Com base na meta da UBS os grupos etários dos equipamentos serão selecionados, procurando dividir em ”subgrupos” de 35 a 40 pessoas (turmas nas escolas, setores nas empresas, etc.) para facilitar os encaminhamentos. Obs. Se houver necessidade de adaptar a relação meta-quantidade de pessoas nos equipamentos a ASL deverá estar de acordo.

2.4. Recomendações quanto à seleção de grupos para avaliação e posterior acompanhamento:

Equipamento social/

Empresa Seleção de grupos para

acompanhamento Justificativa

Centro de Educação Infantil 100% das crianças A doença cárie em dentes decíduos é forte preditora de cárie em dentes permanentes

Casa Lar 100% das pessoas Crianças e adolescentes em situação de risco

pessoal e social

Escola de Ensino Fundamental

6 - 7 anos (faixa etária encontrada nas turmas de 1º e 2º ano do Ensino

Fundamental)

Importância na prevenção do 1º molar permanente (epidemiologicamente é o dente mais acometido por cárie) e início da troca da

dentição

12 anos (faixa etária encontrada nas turmas de 7º e 8º ano do Ensino

Fundamental)

Final da dentição mista

Escola de Ensino Médio 15 a 19 anos (faixa etária encontrada

no Ensino Médio) Dentição permanente com algum tempo

exposto na cavidade bucal

Empresas e Instituições para idosos

Acima de 40 anos Faixa etária com maior risco para câncer bucal e

epidemiologia de doença periodontal + grave

Observar:

• É preferível trabalhar com a turma que contém o maior número de indivíduos com a idade pretendida do que indivíduos esparsos em diversas turmas, portanto a ESB pode optar por escolher uma turma que contenha o maior número de alunos na faixa etária escolhida;

• Havendo possibilidade da ESB em realizar esta atividade em 100% dos alunos nas Escolas Municipais e Estaduais, com os devidos encaminhamentos, a atividade pode ser realizada; porém, não se deve exceder muito a meta local para não prejudicar a resposta à demanda espontânea e aos outros indivíduos e grupos da atenção programada.

o Em caso de opção por trabalhar em equipamentos sociais com faixa etária acima de 20 anos verificar a possibilidade de incluir as seguintes ações:

� Exames de lesões bucais para pessoas acima de 40 anos


51

� Captação de pessoas com diabete para exame bucal anual � Captação de indivíduos com doença periodontal � Captação de tabagistas e alcoolistas para direcionar aos programas de apoio

3. Codificação mínima:

3.1. LC (livre de cárie) – indivíduo sem doença cárie no momento (sem atividade de cárie), com ou sem experiência de cárie anterior. Este grupo compreende os indivíduos que nunca tiveram cárie e indivíduos que já tiveram a doença cárie, cujos dentes já foram restaurados.

→ Marcar com um “x” Obs. Se uma pessoa apresentar dentes com trauma, cavidades dentárias (sequelas da doença), restauração com cimento de ionômero de vidro, IRM, coltosol ou algum material restaurador provisório, mas sem atividade da doença ela deve ser classificada como LC. Caso seja verificada a necessidade de restauração do dente, então a pessoa deverá ser classificada como NT.

3.2. AC (atividade de cárie) – indivíduo com placa visível (indicando que não é realizada higiene bucal há mais de 24 horas), presença de manchas brancas rugosas e opacas no esmalte ou tecido dentinário amolecido de cor marrom-clara, associadas a cavidades dentárias ou não.

→ Marcar com um “x”

3.3. NR (necessidade de rap – tratamento periodontal) – indivíduo com cálculo, indicando necessidade de remoção profissional.

→ Marcar com um “x”

3.4. NT (necessidade de tratamento) – indivíduo com dor de dente nas últimas 4 semanas, cavidades dentárias, necessidade de exodontia.

→ Inserir o nº de dentes com necessidade de tratamento (restauração, endodontia, exodontia)

3.5. Faltoso – deve ser utilizado para auxiliar a busca de pessoas que não estavam presentes no dia do

exame. 3.6. TC (tratamento concluído) – deve ser utilizado quando o tratamento clínico ou educativo for

concluído.

Observar:

• Ficar atento à necessidade de realização de selantes, principalmente para a faixa etária de 10 a

14 anos. Considerar regra de decisão descrita no quadro abaixo:

4. Análise: ao final da avaliação bucal e com a planilha preenchida somar o nº de avaliados, nº de “LC” e “AC” (cuja soma deve ser igual ao total de avaliados) e nº de “NR”. Calcular a média de “NT” (somar o “NT” e dividir pelo total de pessoas identificadas com “NT”). Calcular então a % de “LC” e “AC” (conforme fórmulas abaixo).

O selante será indicado para casos com a presença simultânea das seguintes condições:

• O dente está presente na cavidade bucal há menos de 2 anos;

• O dente homólogo apresenta cárie ou foi atingido pela doença;

• Há presença de placa clinicamente detectável, evidenciando higiene bucal precária.


52

Planilha 1 (levantamento de atividade de doença e necessidades de tratamento odontológico)

Equipamento Social Turma ou setor

Nº Nome Idade UBS/

microárea*

Marcar um x Inserir nº

dentes Faltoso TC

LC AC NR NT

1

2

3

4

...

40

Total

Total de avaliados % LC % AC

* Se a pessoa avaliada não for cadastrada na mesma UBS da equipe avaliadora recomenda-se inserir o nome da UBS para auxiliar os encaminhamentos. Se a pessoa pertencer à UBS da equipe avaliadora recomenda-se inserir a microárea para auxiliar os encaminhamentos para a equipe de saúde bucal responsável. Obs. A soma dos totais de LC e AC devem ser iguais ao total de indivíduos avaliados. 5. Encaminhamentos:

ANÁLISE COLETIVA 5.1. Analisar atividade de cárie nos grupos de 35 a 40 pessoas ou turmas. Calcular a porcentagem de

pessoas com atividade de cárie

• % AC ≥ 50%� o grupo é considerado de alta atividade de doença. Recomendam-se intervenções coletivas de mudança de comportamento (informação, ambiente físico e ambiente social) e uso racional de flúor, conforme tabela 1.

Tabela 1

FAIXA ETÁRIA DENTIFRÍCIO GEL VERNIZ BOCHECHO SEMANAL

0 a 5 anos 1 vez ao dia –

quantidade 1 grão de arroz

5 a 6 aplicações – 1 vez por

semana (embrocação)

4 aplicações ao ano Não

6 anos ou mais

Quantidade grão de arroz

5 a 6 aplicações – 1 vez por semana (escovação)

Não 25 aplicações no ano

• % AC ≤ 49%� o grupo é considerado de baixa atividade de doença. Recomendam-se intervenções coletivas de manutenção do comportamento (informação, ambiente físico e ambiente social) e uso racional de flúor, conforme tabela 2.

% LC → nº LC*100 Total de avaliados

% AC → nº AC *100 Total de avaliados

ou


53

Tabela 2

FAIXA ETÁRIA DENTIFRÍCIO GEL VERNIZ BOCHECHO SEMANAL

0 a 5 anos 1 vez ao dia –

quantidade 1 grão de arroz

Não Não Não

6 anos ou mais

Quantidade grão de arroz

Não Não Não

ANÁLISE INDIVIDUAL

5.2. Identificar os indivíduos “AC” nos grupos de baixa atividade

• Recomendam-se intervenções individuais de mudança de comportamento

• Recomenda-se uso racional do flúor (tabela 1) 5.3. Indivíduos com classificação “NT” e/ou “NTP”. Verificar se o indivíduo possui cadastro na UBS.

• Em caso negativo:

• Informar o indivíduo da necessidade de tratamento.

• Possibilidade de contato com as UBS dos indivíduos para articular parceria (saiba mais no quadro 11)

• Possibilidade de realizar adequação de meio ou ART no equipamento social

• Em caso positivo:

• Encaminhamento para a clínica odontológica para atendimento programado (AP)

• Verificar o nº médio de dentes nos indivíduos com “NT”

o ≤ 2 →

o ≥ 3 →

• Agendar para tratamento definitivo na UBS

• Realizar contato com a família (visita domiciliar, agendamento) para avaliação e realização de tratamento dos familiares, quando necessário.

Realizar o tratamento em 2 etapas:

• Realizar adequação de meio ou ART para todos os indivíduos (programar o atendimento com a equipe)

• Realizar contato com a família (visita domiciliar, agendamento) para avaliação e realização de tratamento dos familiares, quando necessário

• Após estabilização e controle da doença, iniciar o processo de agendamento para tratamento definitivo


54

Atribuições da ação coletiva de escovação orientada:

Ação Responsabilidade Parceria Local Tempo necessário

1 Equipe de Saúde Bucal ASL, ACS Reunião no

Equipamento Social

1 hora

2, 3

Equipe de Saúde Bucal

• Avaliação bucal – CD

• Anotações – ASB, TSB

ACS Equipamento

Social

Parâmetro – 100 avaliações por

turno de 4 horas

4 Equipe de Saúde Bucal ASL Reunião na UBS 1 hora

5

Equipe de Saúde Bucal

• Escovação supervisionada – TSB e ASB

• Atividades educativas – TSB e ASB

• Atendimento clínico – equipe de Saúde Bucal

ASL, ACS, profissionais da

Escola

Equipamento Social

...

Obs. Planilha 1 no anexo 6

Quadro 11 – Parceria entre as UBS

Saiba mais...

PESSOAS COM NECESSIDADE DE TRATAMENTO CLÍNICO ODONTOLÓGICO

Quando for verificada a necessidade de tratamento odontológico de uma pessoa que

frequenta o equipamento social no território da UBS que realizou o exame, porém possui cadastro em outra UBS é importante que essa informação seja repassada às ASL. Com base na demanda levantada recomenda-se que as ASL verifiquem a possibilidade de acolhimento e tratamento das pessoas identificadas, de modo a conseguir a maior quantidade de tratamentos concluídos. Verificar a possibilidade de criar parcerias entre UBS, respeitando sua capacidade instalada, demanda e perfil da população.


55

2.3.4. FERRAMENTA Nº 4 – EDUCAÇÃO EM SAÚDE – MÉTODO CÍRCULO DE CULTURA

O Círculo de Cultura, também chamado de roda de conversa, é uma estratégia de ação e reflexão

para o desenvolvimento consciente da organização e mobilização social. Idealizado por Paulo Freire, é constituído por um grupo de pessoas com algum interesse comum que se reúne periodicamente para refletir sobre seus problemas e situações de vida, construir uma percepção mais profunda da realidade e elaborar coletivamente estratégias concretas de intervenção.

Trata-se de um espaço de trabalho, pesquisa, práticas e vivências, baseado no diálogo e nas experiências reais vividas pelos sujeitos, no qual todos têm liberdade de se expressar, “ler e escrever o mundo” em que estão inseridos, ressignificar suas práticas e concepções. Além disso, as experiências têm demonstrado a potencialidade do Círculo de Cultura para o estabelecimento de relações afetivas, horizontais, cooperativas e solidárias entre os grupos. Pode ser, portanto, uma estratégia importante para a consolidação do vínculo entre profissionais e usuários e estabelecimento de redes de apoio na comunidade.

A denominação de Círculo é pertinente porque todos estão à volta de uma equipe de trabalho, com um animador de debates que participa de uma atividade comum em que todos ensinam e aprendem, ao mesmo tempo. A maior qualidade desse grupo é a participação em todos os momentos do diálogo, que é o seu único método de estudo nos círculos. É de cultura, porque os círculos extrapolam o aprendizado individual, produzindo também modos próprios e renovados, solidários e coletivos de pensar.

Recomendam-se os cuidados logísticos:

1. Encontrar um espaço para a realização dos Círculos de Cultura. É importante que seja um local acolhedor e sem muito barulho, onde os participantes possam se sentar em roda.

2. Definir as datas e a periodicidade dos encontros, buscando contemplar a agenda do maior número de pessoas. Calcular horário de início e término para cada Círculo (entre duas e três horas de duração).

3. Escolher um coordenador e um relator. a. O coordenador deverá ter familiaridade com a metodologia. b. O relator deve ter boa redação e envolvimento com o tema.

4. Convidar as pessoas para cada encontro (bilhetes com os ACS, telefone, algumas pessoas ficam responsáveis por grupos menores, etc.)

5. Antes de cada encontro é sempre bom verificar se está tudo certo com a sala, separar os materiais que serão utilizados e organizar água e/ou chá para o grupo.

a. Conforme os recursos locais e do próprio grupo, é possível organizar lanches de confraternização

6. Ao final de cada encontro, verificar quais os encaminhamentos necessários para a continuidade do grupo.

O método Círculo de Cultura será apresentado em quatro momentos, que podem acontecer em um mesmo encontro do Círculo de Cultura ou por etapas, dividido em diferentes encontros.

Momento 1: Acolhimento e boas-vindas aos participantes

Este primeiro momento tem como objetivo promover a integração e a sintonia entre os participantes, criar um clima descontraído e construir a identidade do grupo. Existem muitas dinâmicas que podem ser usadas para isso (saiba mais no anexo 7). O momento 1 deve conter:

• APRESENTAÇÃO – convidar as pessoas para se apresentarem no início dos encontros e estimulá-las a contar algo de si mesmas.

• EXPECTATIVAS – levantar o que as pessoas esperam dos encontros pode ajudar a direcionar algumas atividades. Pode ser feito entregando pedaços de papel às pessoas e solicitando que escrevam o que


56

esperam do grupo. A partir do momento que as expectativas são compartilhadas não são mais individuais, mas do grupo.

• COMBINADOS – estabelecer alguns princípios de convivência (ou seja, alguns combinados coletivos) para o bom funcionamento do Círculo, tais como: uso de celulares, definição de um limite de tempo para as falas, critério para a ordem de intervenções quando muitas pessoas quiserem se colocar ao mesmo tempo etc. Os combinados deverão estar em lugar de fácil visualização (por exemplo, em uma cartolina colada na parede) para que as pessoas possam sempre ter a chance de confirmá-los ou mudá-los.

Momento 2: Leitura do Mundo Este é um momento chave do Círculo de Cultura, no qual os participantes discutem livremente

buscando aprofundar o conhecimento da realidade que os cerca. Esse diálogo se dá a partir das vivências de cada um a respeito do tema em questão (o tema pode ser a saúde geral/ bucal, ou especificamente algumas doenças ou agravos bucais). Para provocar este processo, o coordenador pode colocar algumas questões problematizadoras. Alguns exemplos:

• O que é ter saúde? O que é ter saúde bucal?

• Por que/ para que ter saúde geral ou bucal?

• Quais os desafios de uma mãe ou pai cuidarem de seus dentes e gengivas e dos seus filhos?

• O que está sendo feito para melhorar a saúde geral e bucal das comunidades? (setor público, privado e sociedade civil)

• Como é a relação das pessoas e os profissionais de saúde?

• Qual o papel dos pais e familiares, profissionais de saúde, professores, profissionais do comércio de alimentos e medicamentos, governantes e legisladores em relação à saúde geral e bucal das pessoas?

Essa reflexão também pode ser estimulada a partir de atividades lúdicas como dinâmicas, músicas, imagens, etc. O relator deve registrar (por exemplo, em um flipchart) os principais pontos colocados pelo grupo e as falas mais significativas – ou seja, aquelas que têm potencial de mobilizar para a reflexão, aprofundamento e ações práticas de intervenção. Momento 3: Identificação do Tema-gerador

Com base nas falas significativas identificadas na etapa de Leitura do Mundo, o grupo identifica um “tema-gerador” – ou seja, uma questão prioritária em torno da qual serão planejadas as ações de intervenção. Esse tema deve ser então problematizado (a partir do contexto dos participantes e da compreensão inicial que se têm sobre ele) e estudado com maior profundidade, procurando sair da particularidade para questões mais gerais. É bem provável que o grupo precise de um tempo maior para realizar pesquisas e que, portanto, a conversa tenha que ser concluída num outro dia. O objetivo é construir, coletivamente, novos conhecimentos sobre o tema-gerador identificado. Momento 4: Síntese do conhecimento construído / definição de estratégias

Nesta etapa final do Círculo de Cultura, os saberes construídos sobre o tema-gerador são sintetizados e utilizados para elaborar estratégias de intervenção. No planejamento dessas ações, deve-se procurar mobilizar as diversas potencialidades e recursos dos participantes do grupo, para que todos se sintam valorizados como verdadeiros atores sociais na promoção da saúde e qualidade de vida.


57

3. REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE (RAS)

Atenção à saúde é toda atividade que envolve cuidados com a saúde do ser humano, incluindo ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de doenças. Na organização das ações do SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em níveis de atenção: atenção primária, atenção secundária e atenção terciária. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses níveis de atenção mais relevante que o outro, porque a atenção à saúde deve ser integral. As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde vinculados entre si por objetivos comuns e por ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, por custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada - e com responsabilidade sanitária e econômica por essa população.

A Rede de Atenção à Saúde Bucal em Curitiba é constituída pelos seguintes elementos:

• POPULAÇÃO–ofertada a 100% da população cadastrada no prontuário eletrônico em Curitiba, pelo processo de territorialização, onde são identificados grupos e/ou microáreas vulneráveis;

• ESTRUTURA – composta por: o Atenção Primária – formada pela unidade reguladora da rede:

� Unidades Básicas de Saúde (UBS) – dispostas de forma descentralizada e organizadas por regionais, os Distritos Sanitários. Cada UBS é composta por agentes comunitários de saúde (ACS), equipe médico-enfermagem, núcleo de apoio à atenção primária de saúde (NAAPS) e equipe de saúde bucal, sendo a autoridade sanitária local (ASL) o gestor local apoiador da Atenção Primária

SAÚDE BUCAL

MÉDICOS

ENFERMAGEMNAAPS

ACS

ORGANIZAÇÕES POLIÁRQUICAS Todos os pontos de

atenção à saúde são igualmente importantes e se relacionam de forma horizontal.

ASL

Equipe

da UBS


58

PESSOA COM DEFICIÊNCIA AMIGO ESPECIAL

G

E

S

T

A

N

T

E

L

A

C

T

E

N

T

E

ATENÇÃO À SAÚDE PERIODONTAL

Tratamento clínico

Encaminhamento

para

especialidade

Grupos de cuidado

compartilhado

UBS

ESCOLA CASA LAR

ACOLHIMENTO

Visitas e atendimentos domiciliares

Conclusão do tratamento - TC

Reforço quanto à manutenção da

saúde bucal

Avaliação médico-

enfermagem

CONTROLE E PREVENÇÃO DE AGRAVOS NOS

EQUIPAMENTOS SOCIAIS

BA - Busca ativa

ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SAÚDE

FAMÍLIAS DE

RISCO BIOLÓGICO

OU SOCIAL

PA - Pronto

Atendimento

AP - Atendimento

programado AU - Atendimento

às urgências

A

D

O

L

E

S

C

E

N

T

E

EMPRESA

DIABETE,

CEO

US Amigo Especial

HOSPITAL

Detecção de lesões bucais e

exame em pessoas

com diabete

BA - Busca

ativa

CMEI/ CEI/

PROJETO

INSTITUIÇÃO

PARA IDOSOS


59

Sistema de Apoio Diagnóstico

Sistema de Apoio Terapêutico

Sistema de Apoio de Informação

Sistema Logístico

Sistema de gestão

o Pontos da Atenção Secundária e Terciária – formados por: � Unidades de atendimento de urgência odontológica – localizadas nos Centros

Municipais de Urgência Médica (CMUM), em horários complementares aos das UBS � Centros de Especialidades Odontológicas

• Unidades de Referência (Amigo Especial) � Hospitais � Universidades

o Sistemas de apoio � Diagnóstico – serviços de radiografia periapical, interproximal, oclusal e panorâmica � Terapêutico – Farmácia Curitibana � Informação – relatórios do POA

o Sistemas logísticos – formado por: � Prontuário eletrônico � Sistemas de encaminhamento

o Sistemas de gestão – profissionais que apoiam e auxiliam a organização da rede de atenção � Gestão local (ASL) � Gestão distrital (apoios da Odontologia, Coordenações e Supervisor Distrital) � Gestão central (Coordenação de Saúde Bucal, Centro de Informação em Saúde – CIS,

Secretaria Municipal de Saúde)

MODELO DE ATENÇÃO – forma de organização e articulação entre os diversos recursos físicos, tecnológicos e humanos da rede de atenção disponível para enfrentar e resolver os problemas de saúde de uma coletividade. O modelo de atenção para saúde bucal em Curitiba é fundamentado no modelo da Promoção da Saúde.

UBS

CEOS

Em Curitiba todas as Unidades Básicas de Saúde fazem parte da Atenção Primária, sendo que há UBS tradicionais e UBS com Estratégia de Saúde da Família.

Atenção Secundária

Atenção Terciária

Atenção Primária


60

PRINCÍPIOS, VALORES E DIRETRIZES

A Rede de Atenção à Saúde Bucal de Curitiba segue os seguintes princípios, valores e diretrizes:

• Universalidade

• Equidade

• Integralidade

• Gestão participativa – estimular a participação dos usuários e trabalhadores nos Conselhos de Saúde (Locais, Distritais e Municipais), a fim de estabelecer vínculo e parcerias em projetos e trabalhar, de forma transparente, as ações desenvolvidas pela equipe;

• Ética – exercer a prática odontológica e as ações em saúde bucal, em benefício da saúde do ser humano e da coletividade, sem discriminação de qualquer forma ou pretexto;

• Acessibilidade – desenvolver estratégias para acolher os usuários em todos os pontos de atenção da rede, dar resposta imediata aos casos de urgência/ emergência e encaminhar para outros níveis de atenção, quando indicado;

• Acolhimento – organizar as práticas de atenção à saúde tendo em vista o usuário como centro do processo terapêutico;

• Vínculo – estabelecer relação de confiança com os usuários para auxiliar os processos de diagnóstico e decisão quanto ao planejamento em saúde;

• Responsabilidade profissional – trabalhar com prudência, perícia e zelo;

• Humanização – resgatar o respeito à vida humana, levando–se em conta as circunstâncias sociais, éticas, educacionais, psíquicas e emocionais;

• Corresponsabilidade – empoderar a comunidade para que a educação voltada para a autonomia do sujeito seja sustentável;


61

3.1. ATENÇÃO PRIMÁRIA

A Atenção Primária é a porta de entrada do serviço e a ordenadora e organizadora da rede de atenção. Contempla um conjunto de ações e serviços de saúde, no âmbito individual e coletivo, abrangendo a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigida a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza estratégias de cuidado à saúde de elevada complexidade e baixa densidade tecnológica, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios, diretrizes e valores da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social. Em Curitiba todas as Unidades Básicas de Saúde fazem parte da Atenção Primária, sendo que há UBS tradicionais e UBS com Estratégia de Saúde da Família. Nestas últimas, os profissionais têm carga horária de 40 horas semanais, possibilitando maior vínculo com as pessoas, com as famílias e com o contexto comunitário.

ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)

De acordo com o Ministério da Saúde a Estratégia de Saúde da Família (ESF) é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A corresponsabilidade que se propõe entre famílias e profissionais traz, para as equipes de saúde da família, a necessidade de ultrapassar os limites tradicionais da assistência para conseguir dar um novo significado aos conceitos de educação, cuidado e competência profissional.

Nesta estratégia a unidade de atenção passa a ser a família, entendida a partir do espaço em que vive, estuda e trabalha. As equipes atuam com mapeamento do território, identificação de famílias de risco e estratégias resolutivas para a saúde em sua concepção mais ampla. Há compreensão do contexto e apropriação das condições socioculturais, dos costumes e da experiência histórica da comunidade local. Desta forma, a equipe de profissionais tem maior possibilidade de adequar a melhor atenção e assistência à saúde para comunidades mais vulneráveis. É uma estratégia de aprofundamento do cuidado frente à complexidade das situações de pobreza estrutural, iniquidades e exclusão social ainda tão fortemente presentes nos distintos territórios das sociedades capitalistas contemporâneas. A ESF, para alcançar todos os seus objetivos e efetivamente ser uma estratégia de mudança do modelo assistencial, necessita de profissionais radicalmente capazes e habilidosos, no sentido de assumirem posturas e práticas distintas das hoje vigentes, especialmente no campo de atenção básica. Para essa nova prática faz-se necessária à presença de um profissional com visão sistêmica e integral do indivíduo, família e comunidade, um profissional capaz de atuar com criatividade e senso crítico, mediante uma prática humanizada, competente e resolutiva. Um profissional capacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações que respondam às reais necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na promoção da saúde. Para tanto, deve realizar uma permanente interação com a comunidade, no sentido de mobilizá-la, estimular sua participação e envolvê-la nas atividades – todas essas atribuições deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente, pelo acompanhamento de indicadores de saúde da área de abrangência.

Há três modalidades para a equipe de Saúde Bucal da Família. Em Curitiba estão implantadas as modalidades I e II.


62

• Modalidade I – Cirurgião Dentista (CD) + Auxiliar de Saúde Bucal (ASB)

• Modalidade II – Cirurgião Dentista (CD) + Técnico em Saúde Bucal (TSB) + Auxiliar de Saúde Bucal (ASB)

• Modalidade III – profissionais das modalidades I ou II que operam em Unidade Odontológica Móvel

A FAMÍLIA

A família vem se mantendo ao longo da história da civilização humana como primeira instituição social, o que pode ser explicado por sua capacidade de mudança e/ou adaptação flexível. A família é considerada um sistema ou uma unidade cujos membros podem ou não estar relacionados ou viver juntos, podendo conter ou não crianças, sendo elas de um único pai ou não. Nela existe um compromisso e um vínculo entre os seus membros e as funções de cuidado da unidade consistem em proteção, alimentação e socialização. A saúde física e emocional dos membros da família ocupa um papel importante no seu funcionamento. Como os membros da família são interconectados e dependentes uns dos outros, ao ocorrer qualquer mudança na saúde de um dos seus membros, todos demais são afetados e a unidade familiar como um todo será alterada. Da mesma forma, o funcionamento da família influencia a saúde e o bem estar de seus membros. Pode-se dizer que ela afeta a saúde do indivíduo e que a saúde do indivíduo afeta a família. Segundo McWhinney (1994), a família tem seis efeitos principais na saúde dos seus membros:

1. Todo indivíduo é produto da interação entre o seu genótipo e o meio ambiente. 2. A família é vital para o desenvolvimento da criança. Embora as crianças tenham uma capacidade

notável de ultrapassar as dificuldades iniciais, há inúmeros dados que apoiam a relação entre a disfunção familiar e perturbações físicas e comportamentais na infância, com acúmulos que podem se manifestar na vida adulta.

3. Algumas famílias são mais vulneráveis ou estão mais expostas a riscos de doenças do que outras. 4. As doenças infecciosas alastram nas famílias. O número de infecções está diretamente relacionado

com o tamanho da família. 5. Os fatores familiares afetam a morbidade e a mortalidade nos adultos. Como por exemplo, a

mortalidade aumenta significativamente nos viúvos e nas viúvas no primeiro ano após a morte do cônjuge.

6. A família é importante na recuperação das doenças. O apoio familiar é um fator importante na recuperação, principalmente, em doenças crônicas e deficiências. Ao se focar a atuação na família, amplia-se à noção de atendimento integral a saúde, em que a partir de um paciente, as ações são desdobradas para o grupo, com a organização de práticas preventivas coletivas e de promoção da saúde.

ESF em Curitiba A prática de saúde da família nasceu em Curitiba em um contexto de muitas reflexões a respeito da lógica de organização dos serviços, das leis 8.080 e 8.142 e da 1ª Conferência Municipal de Saúde, em 1991. Dois fatores foram importantes para o nascimento desta estratégia: a participação efetiva da comunidade na região do Centro de Saúde Pompéia e a incorporação inovadora de uma cirurgiã dentista na equipe, embora os referenciais internacionais e nacionais apontassem o foco para o médico de família. Curitiba apostou na concepção da atenção à saúde bucal da família já em 1994 e que mais tarde foi incorporada também pelo Ministério da Saúde.


63

3.1.1. ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO As doenças e agravos bucais podem ser classificados em condições agudas e crônicas, exigindo da Atenção Primária estratégias diferentes para acolher, tratar, recuperar e manter a saúde. Para cada condição (aguda ou crônica) serão recomendadas nesta seção estratégias de enfrentamento. Para que as intervenções de enfrentamento sejam efetivas faz-se necessário que as atividades sejam realizadas não apenas no espaço da Unidade de Saúde e na clínica odontológica, como também na comunidade em geral, nos equipamentos e espaços sociais, junto aos grupos existentes, etc. O planejamento local deve prever a capacidade da equipe em atingir as metas pactuadas e para isso, serão utilizados os parâmetros e capacidade instalada mínima.

ATIVIDADES CLÍNICAS

Qualquer intervenção clínica na região bucal realizada pelo cirurgião dentista (CD), técnico em saúde bucal (TSB) e auxiliar em saúde bucal (ASB). São intervenções individuais. O TSB e ASB podem realizar procedimentos odontológicos, desde que indicados e supervisionados (de forma direta) pelo CD, de acordo com a legislação, atribuições profissionais regulamentadas e protocolos institucionais. O apoio clínico do TSB deve ser sempre considerado para aumentar o acesso com qualidade ao atendimento. O atendimento clínico pode ser realizado dentro da clínica odontológica ou outros ambientes. Exemplos:

• Pacientes acamados atendidos nos próprios domicílios pelo CD (com ou sem a utilização do equipamento móvel);

• Manutenção de pacientes acamados indicada pelo CD e realizada pelo TSB (sob supervisão indireta);

• Adequação de meio bucal para crianças de CMEIS ou casas lares por meio da estratégia de ART (tratamento restaurador atraumático).

Recomenda-se: • Priorizar o uso da cadeira odontológica para o CD, no caso de CDs e TSBs no mesmo turno que

excedam o nº de equipos;

• Organizar o ambiente da Clínica Odontológica de forma que se mantenha sempre limpo, arejado, sem poluição visual, contendo apenas equipamentos, móveis e objetos estritamente necessários ao processo de trabalho:

ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO

ATIVIDADES

CLÍNICAS

EXTRA CLÍNICA

NÃO CLÍNI CAS

PARÂMETROS

PROFISSIONAIS

CDTSB/ ASB

ATIVIDADES

PA pronto

atendimento

APatendimento programado

NÃO CLÍNI CAS

ENFRENTAMENTO DAS CONDIÇÕES

AGUDAS

PApronto

atendimento

AUatendimento de urgência

CRÔNICAS

BAbusca ativa



64

o Programar a limpeza e organização da Clínica Odontológica e expurgo com o ASG (auxiliar de serviços gerais);

o Programar a limpeza e organização da Clínica Odontológica e expurgo com a equipe de saúde bucal;

• Organizar os processos de lubrificação das canetas de alta e baixa rotação:

• Organizar processo de trabalho clínico na lógica do sistema modular: o Centro do módulo – é necessário um ASB para distribuição de instrumental clínico,

equipamentos (ex. fotopolimerizador, ultrassom,...) e manipulação de materiais odontológicos.

o O trabalho deve ser realizado, conforme o número de ASBs disponíveis: se houver nº igual ou maior de ASBs em relação aos CDs e TSBs, cada profissional pode ser auxiliado na cadeira. Caso este nº seja menor, os ASBs devem se organizar para auxiliar os procedimentos mais complexos do turno. Não é necessário que o ASB seja fixo a um ou outro profissional. Recomenda-se que haja rodízio das funções de centro, auxiliar de profissional e limpeza e esterilização, para que todos executem e avaliem (de forma sistemática) as etapas do serviço clínico.

o Limpeza e desinfecção do material – todo o instrumental e ambiente de trabalho clínico utilizado deve ser limpo, desinfetado e esterilizado no mesmo turno do atendimento. Para isso, a equipe deve trabalhar em parceria e colaboração, com otimização do tempo. No caso de nº reduzido de auxiliares o grupo deve organizar o atendimento de forma que seja possível a limpeza e desinfecção dos materiais, sem o prejuízo do nº de atendimentos programados.

o Para realizar sucessivos atendimentos de forma otimizada, recomenda-se a tabela abaixo:

CD ou TSB ASB auxiliar ASB centro

Final do atendimento

clínico

1. Levar a bandeja com instrumental contaminado e inserir no recipiente

com água* 2. Retirar as luvas e lavar as mãos

3. Dar as orientações finais ao usuário (e/ou prescrições) e registrar o

procedimento no prontuário

1. Auxiliar o usuário a se levantar da cadeira

odontológica (verificar se o usuário está bem)

2. Limpar e desinfetar o equipo, bancada e

equipamentos utilizados

1. Guardar os materiais de consumo e

equipamentos utilizados, respeitando as normas

de biossegurança 2. Organizar a bancada para novo atendimento

Final do atendimento

clínico

1. Solicitar que o usuário aguarde um momento para se levantar (sugestão

de deixar a cadeira em posição supina) 2. Levar a bandeja com instrumental contaminado e inserir no recipiente

com água* 2. Retirar as luvas e lavar as mãos

3. Verificar se o usuário está bem, dar as orientações finais (e/ou prescrições)

e registrar o procedimento no prontuário

1. Guardar os materiais de consumo e

equipamentos utilizados, respeitando as normas

de biossegurança 2. Limpar e desinfetar o

equipo, bancada e equipamentos utilizados 3. Organizar a bancada para novo atendimento

* Os instrumentais utilizados no atendimento podem ser colocados em um recipiente com água para que fique mais fácil a limpeza no expurgo. A diluição do detergente multienzimático deve ser feita com a maior quantidade de instrumentais, todos de uma vez só, pois a ação do detergente diminui com o passar do tempo.


65

IMPORTANTE – Para limpeza e desinfecção de instrumentais pequenos (brocas, pontas de ultrassom, limas, etc.) recomenda-se separá-los do recipiente grande e utilizar uma cuba metálica. Há muitos casos de perdas de material e esta medida pode melhorar a visualização dos instrumentais menores, evitando problemas futuros.

ATIVIDADES NÃO CLÍNICAS São atividades relacionadas ao diagnóstico do território (UBS ou microárea), busca ativa de pessoas ou grupos, planejamento local, gestão de caso, reuniões em geral com a autoridade sanitária local (ASL) e/ou equipe de Saúde da Família, visitas domiciliares e atividades coletivas em grupos priorizados e/ou nos equipamentos sociais. Na seção da Promoção da Saúde e Prevenção de Agravos são recomendadas diversas estratégias não clínicas de impacto em saúde bucal. Dentre as ferramentas descritas na mesma seção, apenas a ferramenta nº 3 concilia os dois tipos de atividade; as demais apresentam recomendações de atividades não clínicas.

ATENDIMENTO INDIVIDUAL EXTRACLÍNICA

O atendimento clínico odontológico a pessoas com dificuldade de deambulação deve sempre considerar a melhor situação para o paciente. Verificar a possibilidade de obtenção de transporte da residência para a UBS da pessoa ou utilização do equipamento móvel odontológico no domicílio. Se a opção for para o atendimento extraclínica, então um planejamento situacional deverá ser feito, levando-se em conta a necessidade do paciente, os materiais adequados e o tempo de operação. Verificar:

• Avaliação prévia do paciente, com elaboração do plano de tratamento;

• Verificação prévia do local de atendimento (acesso, espaço físico, energia elétrica e água);

• Agendamento do equipamento no DS.

Saiba mais ...

Protocolo de Prevenção e Controle de Infecção relacionada à assistência à saúde

SMS 2012


66

PARÂMETROS DOS PROFISSIONAIS

Para que a equipe da UBS possa organizar a rede de atenção à saúde bucal é necessário gerenciar o tempo das atividades clínicas e não clínicas. Além disso, fazer previsão da capacidade instalada clínica da equipe facilita o planejamento para a demanda espontânea e programada.

CD

ATIVIDADES CLÍNICAS ATIVIDADES NÃO CLÍNICAS

% de horas que corresponde a % de horas que corresponde a

UBS

Estratégia de Saúde da Família

(40 horas semanais)

75% do total de horas

trabalhadas

30 horas semanais ou 15 dias (8h) no mês


trabalhadas


Tradicional (20 horas semanais)


trabalhadas



trabalhadas

1 hora semanal ou 1 dia (4h) no mês

TSB

ATIVIDADES CLÍNICAS ATIVIDADES NÃO CLÍNICAS

% de horas que corresponde a % de horas que corresponde a

UBS


(40 horas semanais)

40 – 60% do total de horas trabalhadas

16 – 24 horas semanais ou 8 –

12 dias (8h) no mês




Tradicional (30 horas semanais)








ATIVIDADES

CLÍNICAS

EXTRA CLÍNICA

NÃO CLÍNI CAS

PARÂMETROS

PROFISSIONAIS

CDTSB/ ASB

ATIVIDADES

PA pronto

atendimento


NÃO CLÍNI CAS


AGUDAS

PApronto

atendimento


CRÔNICAS

BAbusca ativa



67

Observar:

1. Os CDs de UBS tradicional têm cada um, 11 dias no ano para desenvolver as atividades não clínicas. As atividades podem ser organizadas de acordo com o planejamento local, ou seja, se forem necessários 3 dias em um mês, 2 dias em outro e outro,.. .desde que não excedam os 11 dias no ano.

2. O proporcional de horas do TSB para atividades clínicas ou não clínicas dependerá do contexto local: abrangência de equipamentos sociais, demanda clínica odontológica, programas locais, etc.

3. A ação do ASB é maior com a atenção clínica, porém este profissional pode acompanhar, organizar e participar das atividades não clínicas, de acordo com o processo de trabalho acordado na UBS

O parâmetro mínimo diário de atendimentos e procedimentos tem a finalidade de nortear a abertura das agendas de atendimento programado (AP) e garantir o nº mínimo de vagas para atendimento por turno (por exemplo, no PA). Obs. Caso haja absenteísmo ou o nº de pessoas do pronto atendimento seja menor que a capacidade instalada dos profissionais, os mesmos terão o compromisso de acolher e atender qualquer usuário que solicite o atendimento até trinta minutos antes do final do turno, independente de ser uma situação de urgência ou não.

PARÂMETROS DIÁRIOS

CD TSB Nº DE

ATENDIMENTOS Nº DE

PROCEDIMENTOS Nº DE

ATENDIMENTOS Nº DE

PROCEDIMENTOS


11 18 3 8

Tradicional 7 12 3 8

PARÂMETROS DAS ATIVIDADES A Organização da atenção primária é feita a partir de portas de acesso à demanda e busca ativa de pessoas e grupos mais vulneráveis. A equipe de Saúde Bucal é responsável por dar resposta às necessidades sentidas da população e ter proatividade em relação ao adoecimento da comunidade. Para tal, é importante otimizar ações de enfrentamento das condições agudas e enfrentamento das condições crônicas. Recomenda-se organizar o tempo de trabalho conforme as tabelas abaixo, utilizando os formatos de pronto atendimento (PA) e atendimento programado (AP). Atenção – as tabelas referem-se a períodos semanais.

UBS

Quantidade de

períodos de

atendimento na

UBS

PA AP %

recomendada

Nº máximo de PA por CD

% recomen

dada

Nº mínimo de AP por CD

% recomen

dada

Nº mínimo de AP por

TSB

Com estratégia

de Saúde da Família

2 (1º e 2º turnos)

30%

3 períodos

45%

4 períodos e meio

40 – 60%

4 a 6 períodos

3 (1º, 2º e 3º turnos)

4 ou 5 períodos

6 ou 7 períodos

6 a 9 períodos

Tradicional

2 (1º e 2º turnos)

40%

4 períodos

55%*

6 períodos 4 a 6

períodos

3 (1º, 2º e 3º turnos)

6 períodos 9 períodos 6 a 9

períodos


68

Observar: 1. * Nas UBS tradicionais o CD deve acumular 1 hora semanal (5% de atividades não clínicas) para ter 1 dia

por mês para as atividades não clínicas. Para acumular deve fazer 60% de atendimento programado, o que equivale a 6 ou 9 períodos.

2. Não há previsão de agenda para o atendimento às urgências (AU), pois a própria condição é imprevisível. Representa em média 10% do atendimento mensal da UBS. Quando ocorrer uma situação de urgência a equipe deve se organizar para atendê-la, com prejuízo mínimo das demais atividades. Muitas vezes esta necessidade de “tempo a mais” pode ser compensada pelo absenteísmo dos atendimentos programados

• Não reservar dia específico para atendimento de urgência 3. Recomenda-se que a organização de trabalho do TSB seja feita da seguinte forma:

• Em dias de pronto atendimento - PA (enfrentamento das condições agudas) o TSB pode auxiliar o acolhimento e otimização dos atendimentos ou ter agenda própria, em caso de pouca demanda

• Em dias de atendimento programado – AP (enfrentamento das condições crônicas) o TSB deve ter agenda própria

ENFRENTAMENTO DAS CONDIÇÕES AGUDAS

Doenças e/ou agravos bucais que apresentam duração limitada, manifestação abrupta, de diagnóstico e prognóstico geralmente precisos, cuja intervenção é efetiva e frequentemente tendo a alta como desfecho. Recomendam-se as seguintes ferramentas:

• PRONTO ATENDIMENTO (PA) – Acolhimento e atenção clínica que visam dar resposta a uma necessidade percebida do usuário (fluxograma 1). O PA é realizado em dias e horários pré-estabelecidos definidos pela gestão local (Autoridade Sanitária Local), equipe de Saúde Bucal e Conselho Local de Saúde. O PA é organizado a partir da avaliação da queixa principal e atendimento na sequência (no mesmo turno) dos casos priorizados pela equipe. Destina-se a qualquer usuário com cadastro na UBS.

Observar:

1. Recomenda-se priorizar casos de dor, sofrimento ou restituição da estética/ função anterior em adultos (ver fluxograma 1), porém os usuários que não se enquadram nestes critérios devem ser acolhidos e


ATIVIDADES

CLÍNICAS

EXTRA CLÍNICA

NÃO CLÍNI CAS

PARÂMETROS

PROFISSIONAIS

CDTSB/ ASB

ATIVIDADES

PA pronto

atendimento


NÃO CLÍNI CAS


AGUDAS

PApronto

atendimento


CRÔNICAS

BAbusca ativa



69

encaminhados de forma humanizada para o seu atendimento (seja por agenda ou retorno no PA). Considerar o parâmetro mínimo de atendimento. Os critérios de priorização têm a função de organizar o PA e não afastar e excluir os usuários.

2. Não há nenhuma normativa em relação a restringir o nº de pessoas da mesma família ou mínimo de periodicidade de 1 semana para o atendimento do PA. Os critérios são biológicos e de vulnerabilidade.

3. Não existe evidência em propor escovação de forma rotineira para todos os usuários previamente ao exame com o CD como forma de melhorar a saúde bucal. A escovação é recomendada aos usuários que apresentem, na avaliação bucal, biofilme visível ou que necessitem de aprimoramento do controle do biofilme.

4. Quando houver a presença de criança ou adolescente para atendimento clínico sem a presença de um responsável, recomenda-se avaliar a urgência do atendimento clínico, buscar contato com a família via telefone/ endereço no prontuário eletrônico, apoio da ACS e/ou visita domiciliar e verificar a possibilidade de realizar o atendimento. Não é recomendado dispensar o usuário menor de 18 anos sem antes realizar busca ativa dos responsáveis, principalmente em caso de dor ou sofrimento. Para todas estas situações registrar as ações da equipe no campo “observações” do prontuário.

5. Qualquer pessoa atendida no pronto atendimento pode ser encaminhada ao atendimento programado. Recomenda-se utilizar critérios de risco biológico ou vulnerabilidade social, interesse e disponibilidade.

• ATENDIMENTO DE URGÊNCIA (AU) – Acolhimento e atenção clínica que visam minimizar ou eliminar dor e/ou sofrimento bucal. O atendimento às urgências é realizado a qualquer hora do atendimento da UBS e deve ser organizado por meio da classificação de risco odontológico (fluxograma 2), que pode ser realizado pelo CD, e encaminhamento para o atendimento clínico, quando necessário. Destina-se a qualquer usuário.

Observar:

1. Quando identificado um caso de urgência para um usuário sem cadastro, a equipe de Saúde Bucal deve fazer um cadastro provisório para o atendimento e orientar para o cadastro definitivo, levando em consideração o local de residência da pessoa e os fluxos internos da UBS.

2. Independente se a UBS possui ou não a estratégia de Saúde da Família, os casos de urgência devem ser atendidos pelo CD que estiver disponível.

3. Pessoas acolhidas no atendimento de urgência que não fazem parte de nenhum grupo prioritário podem ser encaminhadas ao atendimento programado. Recomenda-se utilizar critérios de risco biológico ou vulnerabilidade social, interesse e disponibilidade.

4. A rede de urgência em saúde bucal é formada por diversos pontos de atenção, a seguir:

REDE DE URGÊNCIA ODONTOLÓGICA EM CURITIBA

Para os casos de dor, rosto inchado, quedas, fraturas de dentes, sangramentos que não param, os locais de atendimento são:

• De segunda à sexta:

• Unidade Básica de Saúde, horário normal de funcionamento • Das 19h às 23h no CMUM Boa Vista, CMUM Fazendinha e CMUM Sítio Cercado

• Sábados, domingos e feriados: • Das 9h às 18h no CMUM Boa Vista, CMUM Fazendinha e CMUM Sítio Cercado

• Todos os dias 24 horas: • Pronto Socorro Odontológico do Hospital Cajuru


70

FLUXOGRAMA 1 – PRONTO ATENDIMENTO (PA)

Queixa principal Quadro 1?

Usuário sem cadastro? NÃO

ASB/ TSB - Acolher e recepcionar os usuários. Orientar o fluxo do PA

USUÁRIOS COMPARECEM NO PA

SIM

CD - Realizar avaliação da queixa principal do usuário

NÃO SIM

FIM

FIM

1. Priorizar o usuário para atendimento no mesmo turno (com apoio do ASB e TSB) 2. Realizar o atendimento clínico

1. Incluir outros usuários, caso haja capacidade instalada, até atingir o parâmetro mínimo de atendimento (página 59)

SIM

NÃO

1. Pré-agendar para outro dia, conforme disponibilidade da agenda

ou 2. Orientar retorno do usuário no PA

Necessidade de encaminhamento para a Atenção Secundária ou

SADT? NÃO SIM

Necessidade de

retorno? NÃO SIM

Concluir o atendimento e orientar o usuário quanto à manutenção

Fluxogramas

Atenção 2ª

1. Pré-agendar para outro dia, conforme disponibilidade da agenda

ou 2. Orientar retorno do usuário no PA

FIM

• Dor, sangramento e abscessos dento-alveolares;

• Presença de atividade de doença cárie com ou sem cavitação;

• Presença de doença periodontal em fumantes e/ou na população em geral com sinal(is) de inflamação aguda;

• Adulto com restauração fraturada ou dente sem restauração na região anterior, que prejudique o seu

desempenho social/ profissional.

Quadro 1

Fluxograma 2 (atendimento de urgência)

Usuários que não

serão atendidos?


71

FLUXOGRAMA 2 – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA (AU)

Realizar acolhimento e perguntar o motivo do comparecimento. CD verifica a situação de urgência.

Situação de urgência Quadro 1? SIM NÃO

Situação de urgência Quadro 2?

Situação de urgência Quadro 3?

SIM NÃO

SIM NÃO

FIM

FIM

FIM

1. Verificar situação do cadastro – orientar abrir cadastro provisório, se necessário e orientar regularização 2. Agendamento em até 2 semanas

•

1. Verificar situação do cadastro – abrir cadastro provisório, se necessário e orientar regularização 2. Atendimento imediato

1. Verificar situação do cadastro - abrir cadastro provisório, se necessário e orientar regularização 2. Atendimento no mesmo turno

USUÁRIO SOLICITA ATENDIMENTO DE URGÊNCIA

• Não se caracteriza situação de urgência

• Esclarecer ao usuário os fluxos do cadastro e atendimento clínico

FIM

• Dor de dente moderada provocada?

• Sensação de coceira na gengiva?

• Ferida na boca sem dor?

QUADRO 3

• Perda de dente ou fragmentos por trauma ou acidente?

• Hematoma por trauma ou acidente?

• Hemorragia bucal intensa e espontânea (boca cheia de sangue)?

• Impossibilidade de abrir/fechar a boca?

• Dor de dente severa espontânea, localizada, pulsátil, fisgada ou intermitente?

• Dor de dente ou gengiva + dificuldade em abrir a boca?

• Dor severa após tratamento odontológico nos últimos 2 dias?

• Dor severa (dentes ou gengiva) + gosto metálico ou sangramento espontâneo?

• Dor severa (dentes ou gengiva) + inchaço?

• Ferida na mucosa com dor moderada ou severa, dificultando a alimentação?

• Adulto com restauração/ prótese fixa fraturada ou dente sem restauração na região anterior, que prejudique o seu desempenho social/profissional?

• Prótese fixa descolada?

• Corte na mucosa ou lábio com sangramento?

• Percepção de 1 dente que “toca” antes dos outros?

QUADRO 2

QUADRO 1


72

ENFRENTAMENTO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS Doenças e/ou agravos bucais que tem duração longa, manifestação gradual, de diagnóstico e prognóstico

geralmente incertos, intervenção com algum grau de incerteza e tendo o cuidado continuado como resultado. Recomenda-se que o enfrentamento dessas condições seja realizado por:

• BUSCA ATIVA A GRUPOS com risco específico a doença periodontal e câncer bucal – Estratégia da Atenção Primária que visa identificar e cuidar de indivíduos com risco específico. Consiste em avaliação bucal e atividades educativas, organizada da seguinte forma: 1. Busca ativa de pessoas com diabete cadastradas no Programa da UBS para realizar exame bucal

a. Prevenir e tratar agravos bucais, principalmente à doença periodontal e focos infecciosos 2. Realizar atividades educativas na comunidade visando informar a população e valorizar a relevância

da detecção precoce do câncer bucal, principalmente para grupos de risco ao câncer bucal (homens com faixa etária acima de 40 anos, tabagistas e alcoolistas)

3. Busca ativa e realização de exame bucal para detecção de lesões bucais cancerizáveis em pessoas acima de 40 anos do território

Obs. Ao identificar tabagistas, oferecer e encaminhar os usuários para tratamento de combate ao tabagismo, conforme fluxos da UBS

• BUSCA ATIVA A GRUPOS PRIORITÁRIOS DA SAÚDE BUCAL – Estratégia da Atenção Primária que visa identificar indivíduos ou grupos prioritários da SMS.

1. Recomenda-se captar os seguintes usuários e/ou grupos do território: � Pessoas com Deficiência (PcD) - Amigo Especial (saiba mais no quadro 12) � Grupo de Atenção à Saúde Periodontal (ver linha de cuidado para Saúde Periodontal) � Pessoas com necessidade de tratamento clínico identificadas nos equipamentos sociais

(referente à ferramenta 3) � Gestantes do Programa Mãe Curitibana � Grupos de Adolescentes vinculados a ações e programas no território (PETI,

contraturnos, Protagonismo Juvenil, turmas especiais nas escolas) � Bebês de 6 a 30 meses inscritos no Programa da Criança � Famílias acompanhadas pelas Equipes de Saúde Bucal da Família (UBS com ESF)

2. É importante realizar avaliação bucal dos grupos prioritários, preferencialmente de forma

coletiva. Deve-se agendar para a clínica apenas os usuários já identificados com necessidades de saúde bucal, visando desta forma, garantir maior número de atendimentos para que os tratamentos sejam concluídos.

• ATENDIMENTO PROGRAMADO (AP) – Acolhimento e Atenção clínica que visam o tratamento concluído – TC (fluxograma 3). O atendimento programado é realizado em dias e horários preestabelecidos definidos pela gestão local (Autoridade Sanitária Local, equipe de Saúde Bucal e Conselho Local de Saúde). O AP é organizado por meio de pré-agendamento para os profissionais CD e/ou TSB. Destina-se a qualquer usuário com cadastro definitivo na UBS.

Obs. UBS com Estratégia de Saúde da Família – o pré-agendamento deve ser feito para o CD ou TSB responsáveis pela microárea do usuário.

BUSCA ATIVA A busca por indivíduos e/ou grupos que deve ser realizada com o apoio das ACS e equipe da UBS, mediante utilização de relatórios do prontuário, visitas domiciliares, participação em grupos da UBS e comunidade ou atividades em equipamentos sociais.


73

FLUXOGRAMA 3 – ATENDIMENTO PROGRAMADO (AP)

Usuário sem cadastro ou cadastro provisório? NÃO

Orientar quanto à regularização do

cadastro

Realizar busca ativa e/ou identificar grupos prioritários da saúde bucal e pessoas com risco específico à doença periodontal e câncer bucal

USUÁRIOS PERTENCENTES A GRUPOS PRIORITÁRIOS OU COM RISCO ESPECÍFICO

SIM

Organizar avaliação bucal de forma otimizada, no sentido de evitar

encaminhar para a consulta programada com o CD pessoas sem necessidade

de intervenção clínica ou que podem ser atendidas pelo ASB ou TSB

NÃO SIM

FIM

NÃO

Procedimentos quadro 1?

NÃO

SIM

Concluir o tratamento (TC) e orientar o usuário quanto à manutenção

Verificar a possibilidade de

trabalhar em parceria com os

profissionais ASB e TSB (função

delegada). Considerar a categoria

profissional e a disponibilidade dos

profissionais

Apoio da equipe da UBS (relatórios do prontuário, visitas domiciliares, grupos e equipamentos sociais)

Necessidade de outros procedimentos odontológicos?

Necessidade de encaminhamento para a Atenção Secundária ou

SADT? SIM

Fluxogramas

Atenção 2ª

CD realizar tratamento clínico compatível com a Atenção Primária

• Orientação de escovação

• Aplicação de Flúor

• Aplicação de selante

• Raspagem supragengival

• Profilaxiação

• Restauração

Quadro 1


74

Quadro 12 – PcD – Amigo Especial

3.1.2. LINHAS DE CUIDADO

Linhas de Cuidado são modelos matriciais de organização da atenção à saúde que visam à integralidade do cuidado e integram ações de promoção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as especificidades de grupos ou necessidades individuais, permitindo não só a condução oportuna e responsável dos pacientes pelas diversas possibilidades diagnósticas e terapêuticas em todos os níveis de atenção, como também, uma visão global das condições de vida.

A Linha de Cuidado permite o atendimento das necessidades das pessoas atendidas nos espaços adequados, com tecnologias adequadas, além do acompanhamento até a resolução dos seus problemas, assegurando assim, a continuidade dos serviços.

As Linhas de Cuidado organizadas para a Saúde Bucal em Curitiba são:

• Pessoa com Deficiência – PcD (Programa Amigo Especial) • Câncer Bucal • Saúde Periodontal – com prioridade na faixa etária de 12 a 24 anos • Controle de Cárie em decíduos • Trauma Dentário

Saiba mais...

Pessoa com Deficiência (PcD) Programa Amigo Especial

Programa da Rede de Atenção em Saúde Bucal que tem como objetivo realizar o atendimento odontológico das pessoas com deficiência. A Atenção Primária é responsável pela organização da rede, envolvendo ações de busca ativa dos usuários, acolhimento, planejamento da rede de cuidados (com envolvimento da Atenção Secundária e Terciária), apoio ao cuidador e acompanhamento. De acordo com a Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência – Organização das Nações Unidas/ 2006, as pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, intelectual (mental), ou sensorial (visão e audição) os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas. Deficiência não é sinônimo de doença e, portanto, uma pessoa não pode ter sua vida prejudicada em razão de sua deficiência. A pessoa com deficiência possui limitação ou incapacidade para o desempenho de atividades. Pode apresentar uma ou mais deficiências, percebida ao nascimento ou adquirida ao longo da vida. Segundo a Organização Mundial da Saúde a estimativa de pessoas com alguma forma de deficiência é de 15%. Ver a Linha de Cuidado para a Pessoa com Deficiência


75

VIGILÂNCIA

Identificação/ mapeamento das famílias com PcD no território da

UBS

Acompanhamen to das famílias

para manutenção da saúde bucal

VIGILÂNCIA

3.1.2.1. LINHA DE CUIDADO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA– PcD (AMIGO ESPECIAL)

Cadastro da pessoa com deficiência no Programa Amigo Especial

PROMOÇÃO

Avaliação dos fatores de risco e de proteção às

doenças bucais da família

Apoio à Política de inclusão da

PcD

Apoio clínico e psicológico ao

cuidador

Fortalecimento da rede de cuidados

Estímulo a manutenção de

comportamentos saudáveis

PREVENÇÃOUso racional de

fluoretos

Controle das doenças bucais:

escovação, clorexidina, etc.

ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL

BÁSICA

Atendimento odontológico na rede

de atenção com técnicas de manejo

Exame bucal da pessoa e cuidador para organização

da assistência clínica

Avaliação da condição sistêmica com apoio

da equipe médica e de enfermagem

Avaliação radiológica

Medicação tópica e

sistêmica

ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL ESPECIALIZADA

Avaliação da condição sistêmica com apoio da

equipe médica e de enfermagem

Atendimento clínico com técnicas de

manejo e estabilização

ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

Exames e consultas

médicas pré operatórias

Atendimento clínico sob

anestesia geral

Relatório de alta hospitalar


76

FLUXOGRAMA 4 – PLANEJAMENTO DE AÇÕES NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

Identificadas famílias com PcD?

NÃO

1. Cadastro das PcD 2. Programar atendimento odontológico à PcD por meio de agendamento e visitas domiciliares (quadro 1) 3. Programar atendimento odontológico aos cuidadores

Realizar busca ativa para identificar pessoas com deficiência. Utilizar o relatório do Programa Amigo Especial e complementar com a equipe de ACS

PESSOAS COM DEFICIÊNCIA NO TERRITÓRIO DA UBS

SIM

Reprogramar a atividade em 12 meses

FIM

A

• AGENDAMENTO: O PcD é incompatível com triagem. O PcD pode aparecer na triagem, mas deve ser agendado para atendimento. Se necessário deixe horário maior que aquele utilizado para um paciente convencional. O recomendado é fazer a busca ativa, priorização e vigilância destes pacientes.

• CONHECER O PACIENTE E O CUIDADOR/RESPONSÁVEL: Quanto maior o conhecimento sobre o PcD mais fácil a interação com o mesmo e seus responsáveis e cuidadores. O ideal é conversar separadamente com a pessoa que mais conhece o PcD antes do primeiro atendimento. O cuidador/responsável ficará mais à vontade para falar sobre o PcD, e também evitará o estresse muitas vezes gerado pelo ambiente clínico no PcD. Invista no histórico sobre o PcD: dieta, medicação, terapias, diagnóstico de base, se já foi ao dentista, se frequenta escola, as preferências de música/desenhos animados, etc. Ainda, busque informações sobre a família e ambiente onde está inserido o PcD. Use estas informações a seu favor durante o atendimento.

• RESPONSÁVEL/ CUIDADOR ACOMPANHA O ATENDIMENTO: A observação do atendimento é muito importante para evitar suposições e conclusões equivocadas. Para diminuir a ansiedade e colaborar para o sucesso do atendimento clínico orientar os responsáveis e cuidadores, o próprio PcD, e a equipe odontológica sobre o atendimento. Ainda, o responsável/cuidador pode realizar, apoiar e orientar na transferência entre cadeiras (quando for cadeirante) e no posicionamento do PcD.

• AMBIENTE CLÍNICO SILENCIOSO e PREPARADO: se na clínica tiver mais de uma cadeira odontológica recomenda-se o atendimento exclusivo do PcD, ou seja, sem atendimento nas outras cadeiras odontológicas naquele momento. Orientar responsáveis e cuidadores, e a equipe da odontologia sobre a importância do silêncio. O comando de voz deve ser do cirurgião dentista. Várias pessoas falando, conversas paralelas, ambiente com ruídos confundem o PcD dificultando na colaboração do mesmo. Todos os materiais e equipamentos que serão utilizados devem estar organizados e dispostos antes de iniciar o atendimento. Qualquer movimentação pode colocar em risco o sucesso do atendimento, por isso o ambiente clínico deve ser o mais calmo possível.

Quadro 1


77

FLUXOGRAMA 5 – ATENDIMENTO CLÍNICO DO AMIGO ESPECIAL NA UBS

Tratamento concluído?

Permite o atendimento, após 2ª tentativa, utilizando técnicas de manejo (quadro 1)?

NÃO

Iniciar o tratamento odontológico

1. Acolher a pessoa e família 2. Iniciar ou atualizar cadastro do Programa Amigo Especial 3. Realizar anamnese e avaliação da condição sistêmica 4. Realizar exame clínico para planejar o tratamento da pessoa com deficiência 5. Minimizar os estímulos que possam gerar estresse na PcD: tempo de espera mínimo, de

preferência no final do turno, poucos pacientes na clínica, equipe auxiliar disponível, atenção, cuidado e paciência no atendimento

SIM

1. Esclarecer com o cuidador a possibilidade de agendamento para a US Amigo Especial 2. Verificar sistemas de encaminhamento e comunicação (seção 3.2.1) 3. Incluir no sistema de consulta especializada (CMCE) 4. Gerenciar o encaminhamento realizado e informar o usuário quando a consulta for agendada

1. Programar a manutenção e os cuidados domiciliares com o cuidador 2. Realizar atividades de Promoção da Saúde e prevenção às doenças à PcD e família

NÃO SIM

FIM

Relatório de alta da US Amigo Especial com sugestões de proservação na Atenção

Primária?

NÃO SIM

Fazer contato com a US Amigo Especial para solicitar o relatório de alta

A

PcD compareceu na consulta na US Amigo Especial?

Verificar o motivo do não comparecimento. Reencaminhar o usuário

NÃO SIM

Não concluir o atendimento sem receber

o relatório de alta


78

TÉCNICAS DE MANEJO

Não existe “receita” para atender uma pessoa com deficiência (PcD). Entretanto, é essencial o planejamento e a organização do atendimento clínico. Seguem algumas ações que podem facilitar este atendimento:

• DIZER/MOSTRAR/FAZER: é a mesma técnica utilizada na Odontopediatria, porém com algumas adaptações. Basicamente consiste em o profissional apresentar ao paciente cada passo, instrumento, ação que pretende realizar durante o tratamento. Sempre começando do mais simples para o mais complexo. “Diz” o que é, “mostra” e depois “faz”. Atente que neste caso o paciente tem deficiência, assim use linguagem clara e objetiva. Evite “enfeitar” demais o que você quer dizer, por exemplo, se precisa usar a escova de dente simplesmente fale “Escova” e mostre ao PcD. Não invente uma historinha como “vamos usar a vassourinha para limpar os dentes”. Muitos PcD vão imaginar a vassoura de varrer o chão dentro da boca! Use comandos como: “Sente”, “Abra”, “ Vire”, “Água”, “Escova”, etc., sempre que possível conduzindo, direcionando, mostrando enquanto fala. Auxilie o PcD a fazer o movimento necessário. Coloque o objeto que quer mostrar na direção de seus olhos. Se o PcD tem deficiência visual explore os outros sentidos (tato, olfato, audição). � Faça a repetição do processo várias vezes. Muitas vezes parece que o PcD não está entendendo. Mesmo

assim faça. Ele pode te surpreender.

• ESCOVA DE DENTE: o PcD entende melhor o que está acontecendo quando ele reconhece a escova de dente – é o objeto identificador. Muitas vezes o condicionamento do atendimento e o exame clínico provisório inicial somente serão possíveis com a utilização da escova de dente.

• POSICIONAMENTO PARA ATENDIMENTO: Os responsáveis e cuidadores podem ajudar muito no posicionamento do PcD. Fale o que você precisa para o atendimento e pergunte ao responsável/cuidador como fica melhor. Quando o paciente é cadeirante muitas vezes o atendimento pode ser realizado na própria cadeira de rodas (algumas têm até a possibilidade de inclinação). Com as crianças os pais podem sentar junto auxiliando no posicionamento e na estabilização das mãos.

• MUSCULATURA DA BOCA: a musculatura de lábios e bochechas é flexível e permite o seu manuseio sem que o PcD sinta dor. Mesmo o paciente estando com os dentes cerrados, com a manipulação dessa musculatura podem ser realizados muitos procedimentos na região vestibular dos dentes, em fundo de vestíbulo, lábios e mucosa jugal. Oriente o responsável/cuidador para que também possa utilizar como facilitador na higienização bucal em casa.

• ABRIDORES DE BOCA: muitos PcD têm reflexos patológicos de mordida e mastigação (abrem e fecham a boca o tempo todo, ou ainda fazem movimentos como se estivessem comendo). Outros fecham a boca para dificultar o atendimento. Os abridores de boca são artifícios utilizados para manter a boca aberta durante o atendimento e também na realização da higienização em casa. Podem ser de diversos modelos: espátula de madeira, “Bite Block” (blocos de borracha), bico de garrafa, a própria escova de dente. Dependendo da força de fechamento e mastigação, o PcD poderá quebrar o abridor. Atenção máxima ao utilizar o abridor, pois o PcD poderá morder involuntáriamente os lábios neste momento. Mantenha o abridor bem posicionado e evite desviar o olhar.

• ROTINA E VÍNCULO: Cada PcD é único. A interação e o andamento do atendimento de cada paciente são construídos de forma individual. Conheça o seu paciente e crie sua própria rotina de atendimento. Anote essa rotina! Use a seu favor nos próximos atendimentos e na construção do vínculo.

• ORIENTAÇÕES AOS CUIDADORES: realizar todas as orientações possíveis aos cuidadores/responsáveis: dieta, higienização bucal, cuidados, terapias de apoio, etc. Avalie e realize o tratamento odontológico do cuidador. A saúde do PcD é reflexo da saúde do responsável/cuidador.

• REGISTRO EM PRONTUÁRIO: é responsabilidade técnica do profissional. Anote o maior número de informações e de fatos ocorridos durante o atendimento. O registro serve também de orientador nas próximas consultas realizadas pelo próprio profissional ou colegas.

Quadro 1


79

FLUXOGRAMA 6 – ATENDIMENTO CLÍNICO DO AMIGO ESPECIAL NA US AMIGO ESPECIAL

Tratamento concluído?

Situação corresponde ao Quadro 1?

NÃO

Iniciar o tratamento odontológico

1. Acolher a pessoa e família 2. Verificar cadastro do Programa Amigo Especial e anamnese 3. Realizar exame clínico para planejar o tratamento da PcD

PESSOA COM DEFICIÊNCIA EM CONSULTA NA US AMIGO ESPECIAL

SIM

1. Esclarecer com o cuidador a possibilidade de agendamento para atendimento sob anestesia geral no hospital de referência 2. Verificar sistemas de encaminhamento e comunicação (seção 3.2.1) 3. Incluir na agenda pactuada pela SMS 4. Gerenciar o encaminhamento realizado e informar o usuário quando a consulta for agendada. NÃO SIM

Relatório de alta hospitalar?

NÃO SIM 1. Avaliar as condições e comportamentos da PcD para sugerir se a proservação será indicada para ser realizada na Atenção Primária ou Secundária 2. Descrever no relatório de alta a sugestão de proservação e orientar o cuidador. Fazer contato com a UBS, caso ache necessário.

Fazer contato com o hospital de referência para solicitar o relatório de alta hospitalar

FIM

• Paciente não permite a estabilização;

• Família não permite a estabilização;

• Paciente, mesmo estabilizado, não permite o atendimento;

• Paciente com risco de acidente pessoal, familiar ou da equipe;

• Paciente com reações inesperadas;

• Paciente com muita ansiedade e náusea, com risco de bronco aspirar.

Quadro 1

NÃO SIM

PcD compareceu na consulta no hospital?

Verificar o motivo do não comparecimento. Reencaminhar o usuário.

Não concluir o atendimento sem receber o relatório de alta

hospitalar


80

VIGILÂNCIA

Acompanhamento das pessoas com histórico de

câncer de boca

Rastreamento anual das pessoas com fatores de

risco ao câncer bucal

Acompanhamento das pessoas e família em

tratamento

VIGILÂNCIA

3.1.2.2. LINHA DE CUIDADO PARA O CÂNCER BUCAL

PROMOÇÃO

Reconhecimento dos determinantes sociais do câncer

bucal com a população

Apoio multidiscipli

nar às famílias com pessoas com câncer

Fortalecimento da rede

intersetorial de cuidados no

território

Abordagem mínima e

intensiva aos fumantes

Divulgação da rede de atenção à saúde e fluxos

dos serviços

PREVENÇÃO

Exame bucal anual para pessoas com mais

de 40 anos (priorizar critérios de risco)

Detecção precoce das

lesões cancerizáveis

Controle dos fatores de risco

para câncer bucal

Orientações quanto aos

fatores de risco e de proteção


BÁSICA

Organização da assistência

clínica nos níveis de atenção

Tratamento odontológico para remoção de focos

de infecção

Avaliação da condição sistêmica com apoio médico

e enfermagem

Avaliação radiológica e

apoio diagnóstico

Medica ção tópica

e sistêmica


Confirmação de diagnóstico de

lesões suspeitas

Avaliação da condição sistêmica com apoio da equipe médica e

de enfermagem

Tratamento ambulatorial do

câncer bucal (quimio e radio)

ASSISTÊNCIA HOSPITALAR

Quimiotera pia para

câncer bucal

Radioterapia para câncer

bucal

Tratamento cirúrgico para o

câncer bucal

Cirurgia reparadora e reabilitacao

Apoio profissional

multidisciplinar


81

FLUXOGRAMA 7 – DETECÇÃO PRECOCE E ATENDIMENTO DE LESÕES CANCERIZÁVEIS

FLUXOGRAMA 8 – BUSCA ATIVA DE PESSOAS COM MAIS DE 40 ANOS PARA DETECÇÃO DE CÂNCER BUCAL

USUÁRIO COM MAIS DE 40 ANOS EM CONSULTA OU ATENDIMENTO COM

QUALQUER PROFISSIONAL DE SAÚDE

Presença de dor, desconforto ou ferida na boca?

NÃO SIM

Esclarecer os fatores de risco para câncer de boca e orientar os fluxos de encaminhamento na rede de atenção em saúde

Encaminhar usuário para exame bucal com o

CD, conforme fluxo de acolhimento da UBS

• Idade acima de 40 anos

• Fumante

• Alcoolista

• História de câncer bucal

• Exposição contínua ao sol ou a produtos químicos

FIM A

Usuário permite o exame?

NÃO

1. Realizar, com apoio da equipe da UBS, busca ativa para identificar pessoas com fatores de risco para câncer bucal 2. Oferecer exame para detecção de lesões bucais

PESSOAS COM MAIS DE 40 ANOS NO TERRITÓRIO DA UBS

SIM

1. Identificar as dificuldades da negativa

considerando o conhecimento e valorização

do exame, disponibilidade de tempo, fatores

socioculturais

2. Buscar apoio da equipe da UBS para

sensibilizar os usuários

3. Utilizar tecnologias leves

A

• Idade acima de 40 anos

• Fumante

• Alcoolista

• História de câncer bucal

• Exposição contínua ao sol ou a produtos químicos


82

FLUXOGRAMA 9 – EXAME DE LESÃO BUCAL PELO CD DA UBS

CD REALIZA EXAME BUCAL

Lesão com necessidade de encaminhamento para o CEO?

1. Referenciar o usuário para o CEO,

conforme fluxos da UBS

2. Acompanhar o tratamento, conforme

orientações do relatório de alta

3. Apoiar a família

A

NÃO SIM

Tabagista e/ou Alcoolista?

Resolver demanda de dor ou

desconforto, se houver

FIM

1. Encaminhar aos

programas e grupos

existentes na comunidade

2. Proservar

FIM

SIM NÃO

Proservar

FIM


83

VIGILÂNCIA

Identificação/ mapeamento de gestantes, tabagistas,

diabéticos e que fazem uso de aparelho ortodôntico e

doença periodontal

Acompanhamento das pessoas com doença

periodontal para manutenção da saúde bucal

VIGILÂNCIA

3.1.2.3. LINHA DE CUIDADO PARA SAÚDE PERIODONTAL (com prioridade na faixa etária de 12 a 24 anos)

Cadastro da pessoa com doença periodontal

PROMOÇÃO

Avaliação dos fatores de risco e

de proteção à doença periodontal

Grupos de cuidado

compartilhado

Fortalecimen to da rede

interesetorial de cuidados

Gestão de caso para as

condições complexas

PREVENÇÃOControle de

biofilme dental

Estímulo à manutenção de

comportamen tos saudáveis


BÁSICA

Exame periodontal (exame CPI

modificado para a faixa de 12 a 24 anos)

Atendimento odontológico

na rede de atenção

Avaliação da condição sistêmica


Medicação tópica e sistêmica


Avaliação da condição sistêmica

Atendimento clínico e cirúrgico

periodontal especializado


84

LINHA DE CUIDADO PARA SAÚDE PERIODONTAL (com prioridade na faixa etária de 12 a 24 anos)

Estratégia em Saúde Bucal que tem como objetivo realizar o atendimento odontológico às pessoas com doença periodontal, segundo o modelo das condições crônicas. A Atenção Primária é responsável pela organização da rede, envolvendo ações de:

1. Identificação de usuários 2. Estratificação quanto à severidade da doença 3. Planejamento da rede de cuidados (com envolvimento da Atenção Secundária) 4. Acompanhamento

1. IDENTIFICAÇÃO DE USUÁRIOS – serão captadas para avaliação periodontal pessoas com idade entre

12 e 24 anos, atendidos na clínica odontológica da UBS. Recomenda-se utilizar o método CPI (índice periodontal comunitário) modificado:

MÉTODO CPI MODIFICADO

• Visualizar a boca dividida em sextantes e identificar os dentes índices: 16, 11, 26, 36, 31 e 46;

• Utilizando uma sonda periodontal, realizar a sondagem em 6 sítios: mesial, mesio-vestibular, disto-vestibular, distal, disto-lingual/palatino e mesio-lingual/palatino

• Registrar o código mais severo identificado entre os sítios de cada dente, conforme a classificação abaixo. A classificação da pessoa será correspondente ao código mais severo entre os sextantes.

Sextante 18 – 14 Dente índice: 16

Sextante 13 – 23 Dente índice 11



Sextante 43 – 33 Dente índice 31


ATENÇÃO – Em caso de ausência do dente índice utilizar um dente adjacente, do mesmo sextante. Em caso de ausência de todos os dentes do mesmo sextante, o escore passa a ser “X” (sextante com ausência de dentes)

CÓDIGOS PARA CLASSIFICAÇÃO QUANTO À SEVERIDADE DA DOENÇA (ordem crescente quanto à severidade): o Código 0 - ausência de sangramento o Código 1 - sangramento à sondagem o Código 2 - presença de cálculo somente supragengival e bolsa ≤ 3 mm o Código 3 - presença de cálculo supra e subgengival e bolsa ≤ 3 mm o Código 4 - bolsas periodontais entre 4 e 5 mm; o Código 5 - bolsas periodontais ≥ 6 mm; o Código 6 - anormalidades clínicas como envolvimento de furca e/ou mobilidade detectável (mais de

1 mm horizontalmente); o Código X - ausência de todos os dentes do sextante.

ATENÇÃO – Deve-se posicionar a sonda com a ponta ativa o mais paralelamente possível ao longo eixo dentário e tomar o cuidado para exercer pressão mínima na base do sulco


85

2. ESTRATIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO PERIODONTAL (CP)

• Identificação de FATORES DE RISCO – após a avaliação clínica, verificar: o Se a pessoa faz TRATAMENTO ORTODÔNTICO o Se a pessoa é GESTANTE o Se a pessoa é TABAGISTA o Se a pessoa tem DIABETE o Outro fator de risco – por meio da anamnese e exame clínico o CD pode identificar outros fatores

de risco para a doença periodontal (por exemplo: problemas hormonais, quantidade exagerada de placa bacteriana).

� Se houver fator de risco, complementar o código numérico com o sinal “+”, um sinal para

cada condição identificada. Para reconhecer em qual extrato da condição periodontal o usuário se encontra é necessário o

código de classificação da severidade da doença (numeral) e o código de fatores de risco (sinal “+”). Considerações (quadro 13):

• Os códigos “1”, “2” correspondem à condição periodontal (CP) de baixo risco e devem ser atendidas na Atenção Primária (UBS);

• O código “3” corresponde à condição periodontal (CP) de médio risco e pode ser atendida na UBS e CEO, conforme extensão da doença;

• Os códigos “4”, “5” e “6” devem ser confirmados após tratamento inicial na UBS, pois a presença de edema gengival pode confundir a real profundidade da bolsa periodontal ou inserção do dente. Iniciar a TERAPIA PERIODONTAL BÁSICA (TPB) indicada (item 3 – planejamento da rede de cuidados) e reagendar o paciente para novo exame (PSR modificado) em torno de 7 a 10 dias após o tratamento inicial. Verificar qual a condição do periodonto após eliminação dos fatores retentivos de placa e controle da atividade da doença. Se o paciente mantiver os códigos “4”, “5” ou “6” isso corresponde à condição periodontal (CP) de alto risco e o profissional poderá encaminhá-lo para o CEO (Periodontia) e continuar monitorando o controle de atividade de doença periodontal.

• O sinal “+” indica fatores de risco à doença periodontal que podem tornar o manejo mais complexo. Quando houver a associação de códigos referentes à severidade da doença (números) e fatores de risco (sinal “+”) significa que aspectos sistêmicos ou contextuais podem interferir no controle da doença, portanto é necessário cuidado multiprofissional, enfrentamento de fatores condicionantes, utilização de tecnologias leves e recursos comunitários � GESTÃO DE CASO. Esta condição será divida em 2 subgrupos:

o Condição periodontal complexa – códigos “1”, “2” e “3” e 1 ou mais fatores de risco o Condição periodontal muito complexa – códigos “4”, “5” e “6” e 1 ou mais fatores de risco

Recomenda-se utilizar 2 fichas para esta estratégia (anexo 7) o FICHA AVALIAÇÃO – a ser utilizada pela equipe de saúde na identificação

da doença, planejamento de cuidados e pactuação de estratégias de cuidado

o FICHA AUTOCUIDADO APOIADO – a ser utilizada pelo usuário para que tenha as recomendações de saúde pactuadas com o profissional e autorreflexão a respeito da sua doença. Poderá ser utilizada nos grupos de autocuidado apoiado


86

Quadro 13 – Planejamento da rede de cuidados para a doença periodontal

Có

dig

o

Severidade da

doença

Recomendação do plano

de cuidados

Retorno

mínimo para

manutenção

Possibilidade de

encaminha

mento para o CEO

Inclusão no grupo de

Atenção à Saúde

Periodontal

(e-saúde)

Grupo de

cuidado

compartilha

do

0 Paciente saudável Nenhum 12 meses

Não

Não

Não 1 Gengivite

TPB I até o controle da doença

12 meses ou

conforme

avaliação dos

fatores de risco

pelo CD

Sim – Condição Periodontal

(CP) de baixo risco

2 Doença

Periodontal Leve TPB I, II e III

3

Doença

Periodontal

Moderada

TPB I, II, III e IV Sim, se quadro

generalizado

Sim – Condição Periodontal

(CP) de médio risco

Sim

4,

5

ou

6

Doença

Periodontal

Severa

Tratamento inicial - TPB I, II e III e

reavaliação pelo CD após 7-10 dias

Tratamento subsequente (se

confirmada a severidade da doença) -

TPB IV ou outras técnicas cirúrgicas

realizadas no CEO

3-6 meses ou

conforme

avaliação dos

fatores de risco

pelo CD

Sim Sim – Condição Periodontal

(CP) de alto risco

1,2

ou

3

Associado a

algum fator de

risco (+)

Tratamento clínico + gestão de caso Avaliação CD

Apenas se código 3

generalizado

Condição Periodontal (CP)

complexa

4, 5

ou

6

Associado a

algum fator de

risco (+)

Sim Condição Periodontal (CP)

muito complexa


87

MODELO DE ATENÇÃO PARA A CONDIÇÃO CRÔNICA PERIODONTAL

3. PLANEJAMENTO DA REDE DE CUIDADOS – O modelo das condições crônicas prevê o uso de tecnologias leves como o autocuidado apoiado (seção Atenção Primária – tecnologias leves) e cuidado compartilhado para direcionar o manejo terapêutico, evitando intervenções tradicionais e unilaterais. O autocuidado apoiado faz parte da abordagem individual, onde é possível pactuar estratégias de cuidado realizadas pela pessoa e apoiada pelos profissionais. O cuidado compartilhado é o momento de troca de saberes e experiências que possam estimular e empoderar as pessoas (profissionais e usuários) a continuar. Faz-se necessário utilizar metodologias de grupo participativas como, por exemplo, a metodologia do círculo de cultura (ferramenta 4).

•POPULAÇÃO - classificação 4, 5, 6 e fatores de risco identificados

•Intervenção - quadro 1 e gestão de caso

CONDIÇÃO PERIODONTAL

MUITO COMPLEXA

•POPULAÇÃO - classificação 1, 2, 3 e fatores de risco identificados

•Intervenção - quadro 1 e gestão de caso

CONDIÇÃO PERIODONTAL

COMPLEXA

•POPULAÇÃO - classificação 4, 5, 6

•Intervenção - quadro 1

CONDIÇÃO PERIODONTAL DE

ALTO RISCO

• POPULAÇÃO - classificação 3

•Intervenção - quadro 1


RISCO MÉDIO

• POPULAÇÃO - classificação 1 , 2

• Intervenção - quadro 1


BAIXO RISCO

• POPULAÇÃO - classificação 0, associado a algum fator de risco

• Intervenção - Encaminhamento aos programas, inclusão no grupo de cuidado compartilhado para DP

PREVENÇÃO DE FATORES DE RISCO

• POPULAÇÃO - classificação 0

• Intervenção - Promoção da Saúde em Ambientes, Fatores Comuns de Risco e de Proteção

PROMOÇÃO DA SAÚDE

Abordagem Cuidado Descrição Profissional

AU

TOC

UID

AD

O

AP

OIA

DO

Terapia periodontal básica I (TPB)

Controle de atividade da doença gengivite conforme fluxograma 10

ASB e TSB (após indicação do CD)

e CD

Terapia periodontal básica II (TPB)

Adequação de meio bucal e remoção dos fatores retentivos de placa

CD

Terapia periodontal básica III (TPB)

Rap supragengival TSB (após

indicação do CD) e CD


88

4. ACOMPANHAMENTO – após um primeiro controle de atividade da doença, o usuário deverá programar acompanhamento da condição crônica com os profissionais da saúde bucal. Considerar a periodicidade mínima indicada pelo CD. O acompanhamento poderá ser feito por meio de:

a. Retornos agendados na clínica odontológica. O usuário é avaliado pelo CD, que indicará o plano de cuidado adequado ao momento da pessoa e o profissional cuidador;

b. Grupos de cuidado compartilhado para a doença periodontal – organizar encontros com os usuários dos Grupos de Atenção à Saúde Periodontal para estimular a autoestima, esclarecer dúvidas quanto às doenças bucais, facilitar a troca de experiências entre as pessoas, manter a motivação, buscar os usuários inativos, etc.

o Recomendações para realizar os encontros: � Periodicidade – trimestral; � Duração – de 2 a 3 horas; � Responsabilidade – equipe de saúde bucal; � Metodologia – círculos de cultura; � Estimular a participação das pessoas com discussões a respeito dos temas e não com o

conhecimento pronto; � Promover a inclusão das pessoas no grupo de forma dinâmica e com um ambiente

acolhedor; � Temas sugeridos para a discussão dos grupos:

• Tabagismo

• Halitose

• Doença periodontal x condições sistêmicas (gravidez, diabete, endocardite bacteriana)

• Uso de fio dental, colutórios, escovas especiais, etc.

Terapia periodontal básica IV (TPB)

Rap subgengival CD

GESTÃO DE CASO Processo cooperativo entre a equipe de saúde bucal (CD, TSB e ASB) e a pessoa portadora de CP complexa e CP muito complexa. Os profissionais devem conhecer a rede de serviços (e fluxos) e

rede de suporte social da comunidade para planejar, monitorar e avaliar opções de cuidados

da atenção à saúde, de acordo com as necessidades da pessoa e com o objetivo de

propiciar uma atenção de qualidade, humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e de

preservar autonomia individual e familiar. A gestão de caso é articulada pela equipe de saúde bucal,

com o apoio dos profissionais da UBS: equipe médico-enfermagem, ACS, NAAPS, além dos

recursos institucionais locais. A abordagem vai além do olhar biomédico e busca

entender a influência dos fatores de risco na doença periodontal, para cuidar da pessoa (e sua

família) e ajudá-la a controlar a doença.

ASB, TSB e CD

AU

TOC

UID

AD

O

AP

OIA

DO


89

FLUXOGRAMA 10 – TPB I (TERAPIA PERIODONTAL BÁSICA I)

USUÁRIO COM GENGIVITE ASSOCIADA OU NÃO AO CÁLCULO OU BOLSA PERIODONTAL

Sabe como a doença acontece?

NÃO SIM

1. Propor orientação de higiene bucal 2. Pactuar estratégias de controle de placa (ficha

autocuidado apoiado) 3. Registrar no prontuário 4. Agendar usuário para retorno em 7 dias

Higiene bucal para controlar a gengivite

(quadro 1)

1. Explicar os fatores locais da gengivite, sinais clínicos e como reconhecê-los

2. Esclarecer a respeito do caráter comportamental da doença e da importância da atitude do usuário, de mudança de hábitos, etc. A

A

RETORNO APOS 7 DIAS

Conseguiu realizar as estratégias em casa?

NÃO SIM

Testar com um pedaço de fio dental se há sangramento:

• Solicite que o usuário utilize o fio dental em 2 dentes anteriores e 2 dentes posteriores nas regiões onde havia maior inflamação

Ocorreu sangramento? NÃO SIM

1. Propor orientação de higiene bucal

2. Pactuar estratégias de controle de placa (ficha autocuidado apoiado) 3. Registrar no prontuário 4. Agendar usuário para retorno em 7 dias

A

1. Identifique quais as dificuldades e problemas que ocorreram

2. Repactue as estratégias de controle

3. Utilize tecnologias leves adequadas ao caso

A

1. Parabenize 2. Programe manutenção ou continuidade do tratamento, conforme a necessidade

FIM

Sinais clínicos:

• Gengiva eritematosa (vermelha)

• Gengiva edemaciada (inchada)

• Sangramento provocado

• Dor


90

Quadro 1 – Recomendações quanto à higiene bucal para combate à doença periodontal

Recomendações quanto ao DENTIFRÍCIO:

• O dentifrício fluoretado interfere indiretamente na doença periodontal, pela diminuição das cáries. Além disso, a remoção de placa é mais efetiva quando o dentifrício é utilizado

• Para que a pessoa consiga visualizar os sítios inflamados, pode-se recomendar temporariamente a escovação sem uso de dentifrício

Recomendações quanto à ESCOVA:

• Cerdas macias

• Cabeça pequena

• Todas as cerdas com o mesmo comprimento

Recomendações quanto à TÉCNICA: É necessário cautela na definição de técnicas “corretas” e “erradas”, evitando-se estigmatizações. Além disso, não existe uma técnica de escovação única que possa ser indicada para todas as pessoas, faixas etárias e doenças bucais. Mesmo assim, seguem algumas recomendações para a higiene bucal voltada para a doença periodontal:

• Levar em consideração a escovação que a pessoa já realiza;

• Estimular a pessoa a ter uma sequência de escovação: o Orientar o usuário que inicie a escovação na região lingual/palatina dos dentes posteriores

de um lado da arcada ao outro e depois na região vestibular; o Outra sugestão é iniciar a escovação em locais de maior retenção de placa (identificados por

evidenciação de placa);

• Orientar a importância de limpar a região cervical e sulco gengival: o Com a escova – “massagear” a região com movimentos curtos, de dois em dois dentes o Com o fio dental – utilizar o fio dental no sulco gengival

• Explicar ao usuário que o objetivo desta escovação é reduzir/ eliminar o sangramento das regiões inflamadas e que leva geralmente 5 a 7 dias.

• Recomenda-se como tempo mínimo de escovação – 2 minutos

• Crianças devem ter SEMPRE supervisão de um adulto

Recomendações quanto à indicação de ESCOVAS ESPECIAIS (monotufo ou interproximal):

• Uso de aparelho ortodôntico fixo

• Presença de doença periodontal associada ao apinhamento dentário como fator de risco

• Uso de contenção (pós ortodontia) ou esplintagem associada ao risco maior de doença periodontal

• Uso de próteses fixas (se o espaço interproximal permitir)

• Presença de lesões de furca, onde o prognóstico é favorável � Esclarecer com o usuário quanto ao caráter complementar destas escovas e a necessidade de higienizar “dente a dente”, portanto é uma escovação que exige tempo para executá-la

Recomendações quanto à indicação de COLUTÓRIOS: CLOREXIDINA 0,12%

• Bochecho único antes de intervenções clínicas cruentas em pessoas com condição sistêmica comprometida (ver cuidados básicos – seção Condições Sistêmicas)

• Casos severos de doença periodontal associados a fatores de risco � recomenda-se prescrever bochechos diários por no máximo 2 semanas, como coadjuvante ao controle mecânico da placa FLÚOR 0,2%

• Casos de sensibilidade dentinária – prescrever bochechos diários com Flúor 0,2%


91

VIGILÂNCIA

Vigilância da fluoretação da água de abastecimento

e heterocontrole

Acompanhamento de alunos de equipamentos

sociais priorizados do território com avaliações e

encaminhamentos (Ferramenta 3)

VIGILÂNCIA

3.1.2.4. LINHA DE CUIDADO PARA CONTROLE DA DOENÇA CÁRIE EM DENTIÇÃO DECÍDUA

PROMOÇÃO

Reconhecimento dos determinantes sociais da cárie na

infância

Apoio às famílias que tem pessoas

com cárie

Estímulo aos hábitos de higiene

bucal

Redução da frequência do

açúcar na alimentação

Estímulo ao consumo e

utilização da água de abastecimento

PREVENÇÃODetecção

precoce da cárie

Higiene bucal de crianças sempre sob

supervisão de um adulto

Escovação no mínimo

2 vezes/ dia, sendo uma delas antes de dormir

Quantidade máxima de dentifrício

fluoretado na escovação - 1 grão de arroz

Dentifrício fluoretado: antes

do 4 anos -mínimo de 1000

ppm - 1 vez ao dia

Dentifrício fluoretado: após os 4 anos - 1500 ppm - em todas

as escovações

ASSISTÊNCIA AMBULATO RIAL BÁSICA

Diagnóstico diferencial entre mancha branca de

cárie, fluorose e hipoplasia de esmalte

Atendimento odontológico

na rede de atenção

ART* em dentes

decíduos com indicação

Utilização de materiais

restauradores com Flúor na sua

composição

Tratamento da cárie com uso

racional do Flúor**


ASSISTÊNCIA AMBULATO

RIAL ESPECIALIZADA

Tratamento odontológico especializado

Analgesia inalatória, quando indicada pelo CD da Atenção Secundária


92

Saiba mais...

** USO RACIONAL DO FLÚOR O Flúor contido na água de abastecimento, dentifrícios fluoretados, enxaguatórios bucais, vernizes e materiais de uso odontológico possuem:

• Ação terapêutica o Reversão de quadros de atividade de cárie já estabelecida como, por exemplo: remineralização de mancha branca ativa, cicatrização de fóssulas e

fissuras; o Coadjuvante no quadro de sensibilidade dentinária pela obliteração dos canalículos dentinários expostos;

• Ação preventiva – controle de atividade de cárie em situações que a redução do açúcar e/ou melhora da higiene não são suficientes para prevenir e/ou evitar novas lesões. Considerar usuários com aparelho ortodôntico, dificuldades na habilidade manual ou motricidade fina, pessoas com apinhamento dentário, dentes com menos de 4 anos na cavidade bucal, pessoas com pouco fluxo salivar.

O CD deve fazer uso dos diferentes produtos fluoretados, de forma racional, de modo a aproveitar ao máximo a sua ação preventiva e terapêutica, com a preocupação constante de reduzir os efeitos adversos como a fluorose. Saiba mais no Manual de Fluorterapia da SMS*

* TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO ART

(sigla do inglês Atraumatic Restorative Treatment)

Estratégia de mínima intervenção e máxima prevenção para controlar a progressão da doença cárie. Envolve a remoção do tecido cariado amolecido, completamente desmineralizado, com instrumentos manuais, seguido de restauração da cavidade com material dentário adesivo que sela, simultaneamente, as fóssulas e fissuras que permanecem em risco. A técnica foi originalmente indicada para ser realizada fora da clínica odontológica, mas a experiência tem mostrado que os princípios básicos do ART permanecem válidos também para o consultório. Atualmente há estudos de evidência do impacto de controle da cárie e longevidade da restauração do ART para dentes decíduos e dentes permanentes. Este protocolo recomenda o tratamento restaurador atraumático para controle de cárie em dentes decíduos. Ver protocolo do ART no anexo 7.9

DOENÇA CÁRIE X LESÃO DE CÁRIE

DOENÇA CÁRIE Doença infecciosa oportunista, de caráter multifatorial, fortemente influenciada pelos condicionantes e determinantes sociais da saúde. Para controlar a doença cárie é necessário entender a influência do contexto familiar, sociocultural e econômico para realizar intervenções articuladas e intersetoriais de promoção da saúde e pactuar estratégias graduais de mudança de comportamento, tomando o cuidado para não propor metas impossíveis de serem realizadas pela pessoa e família.

LESÃO DE CÁRIE São os sinais clínicos da doença cárie, resultado do desequilíbrio dos processos DES-RE (desmineralização - remineralização) no biofilme. Para controlar a progressão da lesão cariosa é necessário reduzir os estímulos cariogênicos (quantidade e frequência de açúcar, dificuldade de higienização) para que haja a possibilidade de ocorrer a reação dentinária (obliteração rápida dos túbulos dentinários), que fará a cicatrização da lesão (tornando a lesão de cárie mais escura que a dentina normal). Quanto maior o contato da lesão com a saliva e fluoretos maior a chance de recuperação do dente. Aumentar a frequência de Flúor (de forma racional) na cavidade bucal. No caso de cavidades formadas pela perda mineral recomenda-se restaurar com materiais que contenham Flúor.


93

FLUXOGRAMA 11 – CONTROLE DE CÁRIE EM DECÍDUOS

* Manual de Fluorterapia – SMS Curitiba http://www.saude.curitiba.pr.gov.br/images/programas/arquivos/saude_bucal/protocolo_002.pdf

Presença de atividade de doença cárie? NÃO

USUÁRIO COM DENTIÇÃO DECÍDUA EM ATENDIMENTO CLÍNICO

SIM

1. Verificar influência dos determinantes sociais na pessoa e família e a possibilidade de minimizar as vulnerabilidades (V=R/CP, página 8) 2. Verificar com a pessoa e família a respeito dos hábitos de higiene. Orientar higiene bucal (recomendações no quadro 1) 3. Verificar hábitos dietéticos e quais as pactuações de mudança comportamental imediatas podem ser feitas 3. Identificar acesso ao Flúor da água de abastecimento e uso de dentifrício fluoretado. Fazer ajustes, se necessário, conforme recomendações da página 20 e manual de Fluorterapia da SMS*

NÃO

FIM

Dentes apresentando lesão (mancha) branca ou dentes

com cavitação?

NÃO

SIM

1. Planejar e pactuar com a pessoa e responsável o uso racional do Flúor com o objetivo de aumentar o processo de remineralização dos dentes envolvidos 2. Vedar as cavidades existentes com material que libere Flúor �Recomenda-se a estratégia de ART 3. Verificar se há indicação de selante (quadro 3) 4. Orientar higiene bucal (recomendações no quadro 1) 5. Acompanhar a pessoa e família com o objetivo de manter a doença controlada

Realizar diagnóstico diferencial para a mancha branca: lesão inicial de cárie, fluorose ou hipoplasia de esmalte (quadro 2)

Lesão (cavitada ou não) de cárie? SIM

1. Tratar doenças e agravos bucais, se houver 2. Proservar

1. Se:

• Fluorose, considerar a possibilidade de notificação (seção vigilância do Flúor);

• Hipoplasia, registrar no prontuário no campo observações;

2. Em todos os casos, verificar necessidade de tratamento; 3. Acompanhar

FIM

Avaliar contexto socioeconômico, falta de maturação dos dentes (menos de 2 anos na cavidade), pouco acesso ao Flúor, hábitos cariogênicos (dietéticos, de higiene) e ambiente familiar/escolar favorável à cárie

Em caso de dúvida se há cavidade:

PREVINA, ESPERE E REAVALIE

FIM


94

Quadro 1 – Recomendações quanto à higiene bucal para combate à doença cárie

Recomendações quanto ao DENTIFRÍCIO:

• Recomenda-se utilizar dentifrício fluoretado: o Antes dos 4 anos – 1000 ppm de Flúor, utilizado 1 vez por dia

(quantidade não superior a 1 grão de arroz) o Após os 4 anos – 1500 ppm de Flúor, utilizado em todas as

escovações (quantidade não superior a 1 grão de arroz)

Recomendações quanto à ESCOVA:

• Cerdas macias

• Cabeça pequena

• Todas as cerdas com o mesmo comprimento

Recomendações quanto à indicação de ESCOVAS ESPECIAIS (monotufo ou interproximal):

• Uso de aparelho ortodôntico fixo

• Presença de cárie associada ao apinhamento dentário como fator de risco

• Uso de mantenedor de espaço associado ao maior risco de doença cárie � Esclarecer com o usuário quanto ao caráter complementar destas escovas e a necessidade de higienizar “dente a dente”, portanto é uma escovação que exige tempo para executá-la

Recomendações quanto à TÉCNICA: É necessário cautela na definição de técnicas “corretas” e “erradas”, evitando-se estigmatizações. Além disso, não existe uma técnica de escovação única que possa ser indicada para todas as pessoas, faixas etárias e doenças bucais. Mesmo assim, seguem algumas recomendações para a higiene bucal voltada para a doença cárie:

• Levar em consideração a escovação que a pessoa já realiza;

• Estimular a pessoa a ter uma sequência de escovação: o Orientar o usuário que inicie a escovação na região lingual/palatina dos dentes posteriores

de um lado da arcada ao outro e depois na região vestibular; o Outra sugestão é iniciar a escovação em locais de maior retenção de placa (identificados por

evidenciação de placa);

• Orientar a importância de limpar a região interproximal, cervical e oclusal: o Com a escova – “massagear” a região cervical, movimentos de vai e vem na região oclusal o Com o fio dental – utilizar o fio dental no sulco gengival

• Explicar ao usuário que o objetivo desta escovação é desorganizar a placa bacteriana

• Estimular a escovação transversal (inserir a escova transversalmente à arcada) para conseguir higienizar os molares permanentes em infra-oclusão;

• Recomenda-se como tempo mínimo de escovação – 2 minutos;

• Crianças devem ter SEMPRE supervisão de um adulto.

Recomendações quanto à indicação de COLUTÓRIOS: FLÚOR 0,05% ou 0,2%

• Considerar o Manual de Fluoretos – SMS*


95

Quadro 2 – Diagnóstico diferencial entre lesão inicial de cárie, fluorose e hipoplasia de esmalte

Quadro 3 – Indicação de selante

LESÃO INICIAL DE CÁRIE FLUOROSE HIPOPLASIA DE ESMALTE

Localização Áreas de estagnação do

biofilme, geralmente região cervical, faces M, D, O

Áreas de maior densidade mineral, geralmente 1/3 médio,

incisal e cúspides

Geralmente 1/3 médio, incisal e cúspides

Etiologia Desequilíbrio do processo

DES-RE Excesso de ingestão de flúor no período de formação do dente

Deficiências vitamínicas, estado febril grave, infecção, radiação ou

quimioterapia na infância e trauma

Aspecto clínico

Lesão localizada. Mancha branca opaca (cárie ativa) e

brilhante (cárie inativa)

Lesão em dentes homólogos. Riscas de giz (lesão branda) até

forma difusa, cor branca, opaca, podendo ficar marrom

Lesão localizada (isolada). Mancha branca, formato de floco de neve,

opaco ou amarelo, laranja, marrom. Falta total ou parcial da superfície do

esmalte

O selante será indicado para casos com a presença simultânea das seguintes condições:

• O dente está presente na cavidade bucal há menos de 2 anos;

• O dente homólogo apresenta cárie ou foi atingido pela doença;

• Há presença de placa clinicamente detectável, evidenciando higiene bucal precária.


96

VIGILÂNCIA

Notificação e acompanhamento

dos casos de trauma dentário

Mapeamento e geoprocessamento

do trauma

Acionamento da Rede de Proteção

em caso de trauma associado à violência

Articulação do

Projeto do trauma nas escolas e CMEIs

VIGILÂNCIA

3.1.2.5. LINHA DE CUIDADO PARA O TRAUMA DENTARIO

PROMOÇÃO

Reconhecimento dos determinantes sociais do trauma

dentário

Mapeamento dos fatores de risco ambientais em

espaços públicos*

Fortalecimento da Rede de Proteção

Divulgacão da rede de atencão ao

trauma e fluxos dos serviços

Enfrentamen to da violência

e cultura da paz

PREVENÇÃO

Prevenção de trauma dentário nos

equipamentos sociais e comunitários

Ação de prevenção em espaços públicos com maior risco ao trauma

Informar à população sobre o que fazer em casos de trauma dentário em decíduos e dentes

permanentes


BÁSICA

Atendimento imediato ao

trauma dentário

Acompanhamento dos

casos


Priorização do tratamento

endodôntico

Restauração do(s) dente(s)

traumatizado(s)


Avaliação para verificar a possibilidade de

revascularização ou tratamento endodôntico

Tratamento endodôntico

Tratamento de rizogênese incompleta

Restauração e/ou recuperação do(s)

dente(s) traumatizado(s)

ASSISTÊNCIA PRÉ HOSPITALAR

DE URGÊNCIA

Primeira atenção ao traumatizado

dental no SAMU e SIATE

Encaminhamento para a UBS e/ou

CMUM de referência odontológica

ASSISTÊNCIA HOSPITALAR DE

URGÊNCIA

Primeira atenção ao traumatizado

dental no SAMU e SIATE

Encaminhamento para a UBS e/ou CMUM de

referência odontológica

* Ruas, calçadas, praças, quadras de esporte, academias ao ar livre


97

FLUXOGRAMA 12 – PRIMEIRA ATENÇÃO AO TRAUMATIZADO COM AVULSÃO

NÃO

OCORRÊNCIA DE ACIDENTE COM TRAUMA NA REGIÃO DE CABEÇA E PESCOÇO

SIM

Verificar se há ausência de dentes

NÃO

Pessoa não está consciente (não responde a perguntas nem se tocada) ou situação muito grave?

SIM

1. Procure o dente 2. Segure o dente pela coroa, nunca pela raiz 3. Se estiver sujo com terra ou areia é possível jogar água para limpá-lo, porém sem tocar na raiz, nem remover as fibras 4. Reimplante o dente no alvéolo (espaço em que fica o dente) o mais rápido possível 5. Mantenha o dente em posição ou solicite que a pessoa o faça, se tiver condições para isso

Houve perda de algum dente (avulsão)?

1. Chamar serviço de urgência 2. Aguardar a chegada do serviço 3. Procurar saber informações da vítima para avisar familiares

FIM

1. Mantenha a calma. A vítima se sentirá mais segura, confortável e menos ansiosa 2. Observe de forma rápida se existem perigos para o acidentado ou para outras pessoas que estejam no local 3. Afaste os curiosos

A

Foi possível reimplantar o dente?

1. Verificar queixa da pessoa 2. Encaminhar para serviço de saúde, se necessário 3. Informar familiares

NÃO SIM

Procure o serviço de urgência odontológica o mais rápido possível

B

Guarde o dente em um recipiente com leite

Tempo máximo para obter o melhor

resultado – 1 hora

B

C


98

Dente está reimplantado?

Dente seco ou mantido no leite, soro ou saliva por menos de 60 minutos?

Certifique-se de que está na posição correta: dente, gengiva e tecidos moles. (se necessário, reposicione o dente)

Dente seco ou mantido em meio não fisiológico por mais de 60 minutos?

NÃO SIM

1. Limpe o dente e irrigue o alvéolo com soro fisiológico 2. Reimplante o dente

1. Remova tecidos necróticos da raiz com uma gaze 2. Coloque em Fluoreto de Sódio (tópico) por 20 minutos 3. Irrigue o alvéolo com soro fisiológico e examine 4. Aplique esplinte flexível 5. Avalie a necessidade de antibiótico oral e cobertura antitetânica

1. Oriente: alimento pastoso por 2 semanas, higiene bucal após todas as refeições, bochecho com clorexidina 0,12%, 2 vezes por dia na 1ª semana 2. Reavalie no 7º e 14º dia 3. Encaminhe para o CEO (Especialidade Endodontia), solicitando consulta extra para atendimento em 10 dias

Se o dente não puder ser encontrado após o trauma: 1. Estanque o sangramento, se houver 2. Suture 3. Avalie necessidade de antibiótico e anti-inflamatório oral e cobertura antitetânica

1. Aplique esplinte flexível 2. Avalie a necessidade de antibiótico oral e cobertura antitetânica

NÃO SIM Situação de urgência/ emergência controlada?

1. Dar sequência no atendimento 2. Realizar os encaminhamentos necessários

FIM

1. Avaliar situação 2. Realizar atendimento de urgência e emergência, conforme fluxos já estabelecidos

A

B

C

NÃO SIM

Equipe SAMU/ SUEC

Avaliação CD

NÃO SIM

FIM

Esplinte flexível - sugestão de utilizar lima endodôntica nº 10 ou 15, como opção ao fio ortodôntico

FIM


99

PROJETO DO TRAUMA

OBJETIVO GERAL

Prevenir traumas dentários e realizar atenção imediata aos eventos, melhorando o prognóstico dos casos, reduzindo a necessidade de atenção especializada e possíveis sequelas de ordem funcional, estética, social e psicológica.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Disponibilizar aos alunos e profissionais das escolas municipais de Curitiba um sistema de informação e apoio logístico para os casos de trauma dentário, facilitando a intersetorialidade e acesso aos serviços odontológicos.

• Identificar pessoas de referência na escola e unidade de saúde;

• Realizar momentos de capacitação e troca de informações entre os profissionais da escola e unidade de saúde, relacionadas ao trauma dentário e avulsão;

• Identificar locais e/ou comportamentos na escola relacionados a fatores de risco e proteção ao trauma;

• Sistematizar os fluxos de encaminhamento e atendimento na unidade de saúde ou universidade de referência, em casos de trauma dentário;

• Monitorar mensalmente os casos de trauma ocorridos na escola;

• Proporcionar suporte imediato aos casos de trauma com materiais de apoio aos primeiros socorros para avulsão;

• Sensibilizar os alunos da escola por meio de atividades educativas e/ou treinamentos simulados de acidentes com trauma dental;

• Sensibilizar e informar a respeito da casuística do trauma da escola e das medidas preventivas e primeiros cuidados nas reuniões da Rede de Proteção, da equipe local e das próprias escolas;

Os dados compilados, assim como as estratégias realizadas deverão ser agrupados como parte do resultado do projeto. A reposição dos materiais deverá ser responsabilidade da unidade de saúde.

As responsabilidades ficam assim distribuídas:

• Unidade de Saúde o Contato com a escola para estabelecer a parceria; o Capacitação e troca de experiências com os profissionais da escola; o Entrega do material de pronto socorro odontológico e reposição dos itens, conforme

necessidade; o Facilitar o acesso para o tratamento do trauma e acompanhamento dos casos; o Monitorar os registros de trauma na escola em parceria com as universidades ou alunos

de estágios; o Mapear locais e/ou comportamentos de risco ao trauma na escola para subsidiar

atividades de promoção à saúde bucal.

• Escola Municipal o Identificar referência do projeto; o Realizar registro de casos de trauma; o Solicitar reposição de material de pronto socorro odontológico; o Incluir atividades com os alunos a respeito do trauma (informações do folder,

treinamento para casos de acidente).

diretrizes da saúde bucal – curitiba - 2012 · diretrizes da saúde bucal – curitiba - 2012 2...

Documents