líquen plano bucal

Proporcionando Educação Profissional a Serviço da Odontologia Mundial

Líquen Plano Bucal:Um Guia para TratamentoEficaz de Caso

Editor-ChefeChester Douglass, DMD, PhD; E.U.A.Professor de Política de Saúde Oral eEpidemiologia, Harvard School of DentalMedicine e School of Public Health

Editores AssociadosJohn J. Clarkson, BDS, PhD; IrlandaSaskia Estupiñan-Day, DDS, MPHOrganização Pan-Americana de Saúde;Washington, D.C.Joan I. Gluch, RDH; E.U.A.Kevin Roach, BSc, DDS, FACD; CanadáZhen-Kang Zhang, DDS, Hon. FDS,RCS (Edin.); China

Conselho InternacionalPer Axelsson, DDS, Odont. Dr.; Suécia

Irwin Mandel, DDS; E.U.A.

Roy Page, DDS, PhD; E.U.A.

Gregory Seymour, BDS, MDSc, PhD,MRCPath; Austrália

EXPEDIENTEInformativo publicado pelo departamento deRelações Profissionais da Colgate-PalmoliveR. Rio Grande, 752 - V. Mariana São Paulo/SP

CEP 04018-002.Coordenação: Regina Antunes.

Jornalista responsável: Maristela HaradaMtb. 28.082. Produção: Cadaris comunicação

e-mail: [email protected] e impressão: Typelaser.

Tiragem: 25 mil exemplares. Distribuição gratuita.Proibida reprodução total ou parcial

sem prévia autorização.

Nesta ediçãoLíquen Plano Bucal: Um guia para oTratamento Eficaz de Caso 1

Na Prática: Endodontia 4

Página de Higiene 8

Prática Clínica 10

Atualização Colgate 12

A condição inflamatória crônicado líquen plano bucal (LPB) caracte-riza-se por lesões mucosas de aspectoe gravidade variáveis.1,2 Essa condi-ção acomete 0,5% a 2,2% da popula-ção e é duas vezes mais comum emmulheres do que em homens.1,3

Embora o LPB possa se manifestarem qualquer estágio da vida, o picode incidência dá-se na fase tardia dameia idade.1,3 Uma vez que a popu-lação está envelhecendo, algunsprofissionais vêm relatando adetecção do LPB com freqüênciacada vez maior.

Diagnóstico e CausasVárias classes de LPB foram

descritas,1 incluindo o reticular (92%dos pacientes), o papular (11%), obolhoso (1%), o tipo placa (36%), oatrófico (44%) e o ulcerativo (9%).Os pacientes podem apresentarcaracterísticas de mais de uma classesimultaneamente. O tipo maiscomum, o LPB reticular, é caracteri-zado por um padrão de linhasbrancas ou manchas circunscritas e,geralmente, é assintomático.1 Formasmais severas envolvem descamação,atrofia ou ulceração tecidual e sãogeralmente dolorosas.1,3 Maiscomumente, a mucosa bucal éacometida, mas o LPB também podeaparecer na língua e gengivas, e maisraramente no palato, no assoalho daboca ou nos lábios.1,3,4 Como existem

várias outras condições de aspectosimilar, o diagnóstico diferencial doLPB pode representar um desafio.1,3

A presença de um infiltradolinfocítico na membrana basal étípica no LPB.5 Análises histológicase imuno-histoquímicas geralmentepodem confirmar o diagnóstico.1,3,5

Acredita-se que o LPB seja umdistúrbio primariamente auto-imune, 3,4 embora outras possíveiscausas incluam irritação devida aocontato com restaurações dentais e aingestão de certos medicamentos,como drogas antiinflamatórias não-esteróides e inibidores da enzimaconversora da angiotensina.1,2 Ahigiene bucal deficiente pode contri-buir para o desenvolvimento ouexacerbação da condição.1

Acredita-se que o líquenplano bucal seja umdistúrbio primariamenteauto-imune; entretanto,outras possíveis causasincluem irritação causadapelo contato comrestaurações dentais e aingestão de determinadosmedicamentos.

Volume 13, número 4

Diferentemente do líquen planodo cutâneo, o LPB raramente seresolve de maneira espontânea.1-3

Registros mostram que o LPB podeevoluir para carcinoma escamoso emcerca de 1,5% dos pacientes,1-3 umíndice consideravelmente mais altodo que aquele observado na popula-ção geral. Não está claro se essescasos surgem do LPB propriamenteou da displasia liquenóide, umacondição de potencial malignoconhecido que se desenvolve coinci-dentemente nas lesões.2,3 O líquenplano cutâneo não evolui paramalignidade.2

TratamentoNão existe cura conhecida para o

LPB, portanto o tratamento concen-tra-se no alívio dos sintomas.1-3,5

Nenhum tratamento é necessáriopara os pacientes assintomáticos.1Para os casos sintomáticos, existemvárias opções de tratamento, emboranenhuma delas seja eficiente paratodos os pacientes.2 Na verdade, ogrande número de terapias sugeridasé uma evidência das dificuldadesalgumas vezes encontradas para otratamento do LPB (ver Figura).2

muitos pacientes, a aplicação tópicade um corticosteróide de classe III, 5a 10 vezes por dia, alivia os sintomasdentro de duas semanas.2,3 A fre-qüência de aplicação necessária paraobtenção dos resultados ideais,entretanto, é uma barreira para aadesão ao tratamento.2 Os pacientesdevem ser cuidadosamente orienta-dos sobre as técnicas adequadas deaplicação para a eficácia máxima. Porexemplo, pode ser necessário secar asáreas acometidas antes da aplicaçãode pomadas ou cremes.5 A aplicaçãotópica prolongada de corticosteróidesno tecido mucoso não parece apre-sentar efeitos colaterais prejudici-ais.2,3,5

Embora poucos experimentosclínicos tenham sido feitos, a eficáciade diversos compostos com baseesteróide para tratamento do LPBfoi demonstrada. Esses compostos

incluem a betametasona, atriancinolona, o clobetasol, afluocinolona e a fluocinonida.1,2

Num estudo clínico duplo-cegocontrolado por placebo, a aplicaçãoda fluocinonida na forma depomada resultou em melhora de80% dos pacientes, em comparaçãocom 30% dos pacientes utilizandoplacebo.5 Essa diferença mostrou-seestatisticamente significativa, comum tamanho de amostra de 20pacientes em cada grupo.

Não existe cura conhecidapara o LPB, portanto otratamento concentra-seno alívio dos sintomas

Corticosteróides tópicos sãogeralmente utilizados comotratamento de primeira linha parao LPB.1,2,4 Essas drogas normal-mente são aplicadas na forma depomadas, cremes, pastilhas,enxaguatórios bucais, curativos ouna forma de aerossóis.1,2 Para

Corticosteróides sistêmicos,geralmente a prednisolona, tambémpodem ser administrados paracontrole do LPB, embora o usosistêmico seja recomendado somenteem pacientes com sintomas severosou exacerbações agudas, ou paraaqueles que não respondem aotratamento tópico.1,2,4 O usosistêmico prolongado de

Algoritmo de Tratamento para Líquen Plano BucalDiagnóstico: Exame clínico e história

Otimização da higiene oral

LPB assintomático LPB sintomático

Tranqüilizar o pacienteSem fatores externos aparentes Medicação ou

restauraçãodental suspeita

Leve Moderado SeveroConsiderar a trocade medicação ousubstituição da

restauração dentalCorticosteróide

tópicoCorticosteróide

tópicoCorticosteróide

tópico ±corticosteróide

intralesão ousistêmico

Sintomascontrolados:

monitorarexacerbações

periódicas

Sintomas persistentes:Considerar prednisolona

por curto período de tempoou corticosteróide intralesão

Manutenção:Tratamento

sistêmico comacompanhamento

regularSintomas persistentes: Considerar

substituir o tratamento, e.g., ciclosporina,azatioprina

Modificado de Setterfield, et al.1

corticosteróides deve ser evitadodevido à toxicidade. Regiões que nãorespondem aos agentes tópicostambém podem ser tratadas cominjeções de corticosteróides dentrodas lesões.1,2,4

O uso de terapia imunossupressorapode resultar em infecção secundáriapor Candida, portanto recomenda-sea cultura regular de amostras desaliva para identificar os pacientesque se beneficiariam com a terapiaantifúngica concomitante.1,2,4

Outras OpçõesMenos Eficazes

O ácido retinóico e seus derivadospodem ser utilizados para tratar oLPB, embora possam causar irritaçãolocal e os pacientes freqüentementerecaiam quando o tratamento ésuspenso.1,2 Um estudo randomizadode agentes tópicos mostrou que ocorticosteróide fluocinonida foi maiseficaz do que o ácido retinóico.6

Uma outra abordagem paratratamento do LPB é a remoção dotecido comprometido por meio decriocirurgia ou lasers de CO2.

1,2

Embora eficazes, esses métodospodem provocar aumento daserosões.2 Além disso, o traumaoperatório pode provocar o apareci-mento de novas lesões.1,2 Por destruiro tecido, a criocirurgia ou lasers deCO2 só devem ser usados em lesõesque tenham sido previamenteexaminadas histologicamente. Comoo LPB é uma condição crônica compropensão ao reaparecimento, acirurgia não deve ser a principalopção de tratamento.2

Alguns pequenos experimentosmostraram que a aplicação tópica doagente imunossupressor ciclosporinaé eficaz contra o LPB.1,2 Entretanto,outros estudos não evidenciaram

Em casos sintomáticos,deve-se procurar umacausa subjacente, comoirritação por restauraçõesdentais ou LPB resultantede medicação

Continua na página 11

melhora, e sugeriu-se que as melho-ras observadas em estudos iniciaisdeveram-se à absorção sistêmica.1,2

Dúvidas sobre a eficácia, aliadas aoalto custo e à falta de uma formula-ção tópica comercialmente disponí-vel, limitaram o uso da ciclosporinapara tratamento do LPB.

A combinação de psoralens etratamento com ultravioleta-A deondas longas foi utilizada para trataro LPB com algum sucesso.1,2 Noentanto, o número relativamentegrande de pacientes que relataramefeitos colaterais,1 e a associaçãopotencial do LPB com malignida-de,1,2 minaram o entusiasmo pelaterapia envolvendo radiaçãoultravioleta.

Outros agentes têm sido usadospara tratar o LPB, incluindodapsona, fentoína,hidroxicloroquina, talidomida, ofungicida griseofulvina e osimunomoduladores azatioprina,levamisole e tacrolimos.1,2 Asevidências de eficácia desses agentesno tratamento do LPB são baseadasem observação pessoal e não sofre-ram avaliação científica sistemática.1,2

RecomendaçõesCom base nas evidências disponí-

veis, foram feitas algumas recomen-dações para tratamento do LPB.1,2,4

Em casos assintomáticos, não énecessário nenhum tratamento alémda monitoração.1 Em casos sintomá-ticos, deve-se procurar uma causasubjacente, como irritação porrestaurações dentais ou uso demedicamentos.1,2 Em caso de suspei-ta dessas causas, deve-se considerar asubstituição dos materiais dentáriosou o uso de medicação alternativa.

Quando não são encontradascausas externas, os corticosteróidestópicos são a primeira linha de

terapia.1,2,4 Conforme os sintomasmelhoram, a força do corticosteróidepode ser diminuída.2 Para lesõesrestritas, preferem-se cremes oupomadas, enquanto para lesõesdisseminadas, um enxaguatóriobucal pode ser mais prático.1,2 Se otratamento tópico for eficaz, maspersistirem pequenas lesões refratári-as, uma injeção intralesão decorticosteróide pode ser tentada.2 Seo uso de corticosteróides tópicosresultar em melhora limitada, elespodem ser combinados comcorticosteróides sistêmicos, commonitoração de efeitos adversos.1-4

Para LPB persistente que não podeser controlado com corticosteróides,terapias alternativas como aciclosporina ou azatioprina podemser consideradas.1

São necessárias pesquisas adicionaispara estabelecer as verdadeiras causasdo LPB. Esse conhecimento podefinalmente levar à cura, mas, nomomento, o tratamento deve seconcentrar no alívio dos sintomas.Existe a necessidade de estudosrandomizados adequadamentecontrolados para estabelecer aterapia ideal para o LPB.1

Referências

1. Setterfield JF, Black MM, Challacombe SJ. Themanagement of oral lichen planus. Clin ExpDermatol 2000;25(3):176-182.

PN

Doenças pulpares e periradicularesdesenvolvem-se com a contaminaçãodos tecidos dos canais radiculares. Ainfiltração coronária após o trata-mento de canal permite que oespaço seja invadido pormicroorganismos e seus subprodutos,levando à contaminação e à inflama-ção dos tecidos circundantes. Como ainflamação pulpar e periradicularestão em estudo como possíveiscontribuintes para doenças sistêmicas(ver Prática Clínica, nesta edição), apromoção de uma terapiaendodôntica eficaz, que impeça apenetração bacteriana no espaçopulpar e no sistema do canalradicular, é uma meta principal dotratamento do canal radicular. AAmerican Association ofEndodontists publicou recentementeum artigo apresentando diretrizesclínicas para prevenção da infiltraçãocoronária;1 as diretrizes estão resumi-das a seguir.

Metas Primárias doTratamento do CanalRadicular

As metas primárias do tratamentode canal radicular são: 1) removerirritantes do sistema do canalradicular; 2) preencher ou obturar osistema limpo e modelado; e 3)evitar futura recontaminação doscanais radiculares obturados. Entre-tanto, a recontaminação de canaisradiculares bem preenchidos podeocorrer se: 1) a restauração do denteapós o tratamento do canal demorarpara ser feita; 2) o material de

limpeza, modelagem e obturaçãodo canal radicular. Uma vez queesses processos estejam completos, aobtenção de uma obturaçãotridimensional de alta qualidadedeve ser prontamente exeqüível,exceto em casos de obturação comum único cone, falta de agente deselamento ou uso inadequado, eobturações aquém do limite ouincompletas que promoveminfiltração.

3) Selamento temporário dosistema do canal radicular, durantee após o tratamento. Falhas darestauração temporária podem sedever à espessura inadequada (< 4mm) ou colocação inadequada domaterial, manutenção do selamentotemporário por mais de três semanase falha na avaliação da oclusão apósa colocação.

4) Escolha e integridade darestauração dentária final. Nemtodos os dentes tratadosendodonticamente requerem recons-trução completa, i.e., confecção denúcleo e coroa. Pesquisas mostramque dentes restaurados comcompósitos adesivos nas aberturas deacesso lingual são mais resistentes doque aqueles com núcleos e coroas, e

preenchimento temporário colocadoimediatamente após o tratamentodo canal estiver comprometido; 3) odente fraturar e o sistema do canalfor exposto antes da restauraçãofinal; 4) a restauração final nãoapresentar integridade ideal damargem ou não puder suportar asforças da função oclusal e deteriorar;ou 5) se houver cárie recorrente nasmargens da restauração.

Como se Pode Evitar aInfiltração Coronária?

A American Association ofEndodontists recomenda as seguintesoportunidades-chave, permitindoaos clínicos evitar a infiltraçãocoronária em dentesendodonticamente tratados, queestão listadas na tabela ao lado edetalhadas a seguir.1

1) Preparação pré-endodôntica dodente. É necessária a remoçãocompleta das cáries e restauraçõesdefeituosas, bem como o estabeleci-mento de margens dentárias sólidasacima dos tecidos gengivais paracolocação do lençol de borracha erestauração final do dente, e o exameda estrutura dentária em busca defissuras ou fraturas com uso decorantes ou fibra óptica.

2) Perfeição nas técnicas de

Prevenção daInfiltraçãoCoronária

NA PRÁTICAE N D O D O N T I A

A infiltração coronáriaapós o tratamento decanal permite a invasãobacteriana no espaço docanal radicular, levando àcontaminação e àinflamação dos tecidosadjacentes

* extraído da American Association of Endodontists1

As Seis Principais Oportunidades paraPrevenção da Infiltração Coronária emDentes Tratados Endodonticamente

Preparação pré-endodôntica do dente

Perfeição nas técnicas de limpeza,modelagem e obturação do canal

Selamento temporário do sistema docanal radicular, durante e após o tratamento

Escolha e integridade da restauraçãofinal do dente

Prontidão na restauração eestabelecimento de oclusão atraumática

Acompanhamento de longo prazo paraavaliação da integridade do tratamentodefinitivo

1)

2)

3)

4)

5)

6)

também apresentam infiltraçãocoronária mínima em comparaçãocom dentes anteriores onde foramutilizados ionômero de vidro oucompostos não adesivos. Dentesposteriores, entretanto, requeremum núcleo adesivo e a colocação depino em caso de necessidade deaumento da retenção do núcleo. Aoutilizar um núcleo, a interface doseu material e a estrutura do dentedevem estar pelo menos dois milí-metros acima da margem gengivallivre, e a margem da coroa não deveinvadir o espaço biológico. A invasãodesse espaço pode causar desconfortoao paciente, especialmente duranteuso do fio dental ou escovação,resultando em limpeza inadequada epredisposição ao acúmulobacteriano, formação de placa,formação de bolsa periodontal,reincidência de cárie e perda daintegridade marginal com conse-qüente infiltração. Critérios adicio-nais para prevenção da infiltraçãomarginal relacionados à restauraçãofinal do dente estão listados a seguir.

• Conservar a estrutura dentalsadia e proteger as cúspides em áreasde função significante paraminimizar possíveis fraturas.

• Estabilizar o núcleo dentro dodente usando a câmara pulpar easpecto coronário dos canais pararetenção do núcleo adesivo.

• Conservar um mínimo de 4-5mm de guta-percha densaapicalmente ao colocar o pino.

• Evitar pinos que possam causarefeitos de cunha na raiz durante afunção, e cujas larguras excedam umterço de toda seção transversal daraiz.

• Preparar o espaço para pinocom isolamento absoluto, e colocar opino imediatamente após a prepara-ção do espaço para minimizar

O programa de Educação

Continuada

da Havard School of Dental

Medicine está

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Essa mudança atende às

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• Evitar colocar pinos em raízesque apresentam pouco ou nenhumsuporte ósseo, e considerar os efeitosdo modelo do núcleo na sua reten-ção e estabilidade dentro da raiz; ospinos de lados paralelos, serrilhados,cimentados são os melhores.

• Considerar o uso de umagente de adesão dentinária compa-tível com cimentos de polimerizaçãodual para pinos reforçados de resinacom carbono, polietilenoou vidro.

5) Prontidão na restauração eestabelecimento de oclusãoatraumática. A restauração de umdente tratado endodonticamentedeve ser iniciada assim que possívelapós o tratamento de canal, e épreciso certificar-se de que o denteapresenta oclusão atraumática.Quaisquer forças aberrantes podemromper o selamento coronário ou dopino ou núcleo, potencialmenteresultando em infiltração coronária.

6) Acompanhamento de longoprazo para avaliar a integridade dotratamento definitivo. A avaliaçãode acompanhamento de todos osprocedimentos restauradores éessencial por causa da infiltraçãocoronária e seu impacto ao longo dotempo. Com a verificação rotineirade sinais, sintomas e indicadoresradiográficos de patose, e a procurade evidências de infiltraçãocoronária, como cárie recorrente eperda de integridade marginal, osucesso de um canal radicular podeser maximizado.

Seguindo-se as diretrizes recomen-dadas pela American Association ofEndodontists, a ocorrência deinfiltração coronária pode ser reduzi-da, e o risco de penetraçãobacteriana no sistema do canal

radicular podeser minimizado.

Referência:

1. American Association of Endodontists. Coronalleakage: Clinical and biological implications inendodontic success, 2002.

Flúor em Forma deGel: Uma RevisãoSistemáticaDentifrícios Fluoretados naPrevenção da Cárie emCrianças

eficácia anticárie dos dentifrícioscontendo flúor depende muito doconteúdo de flúor e da freqüência deuso. Um estudo com crianças de 6 a15 anos de idade, examinandodentifrícios com 1.000, 1.700, 2.200e 2.800 ppm de flúor, encontrouuma relação linear entre redução dascáries após um ano de uso e aconcentração de flúor.1 Dentifrícioscom monofluorfosfato e fluoreto desódio contendo concentraçõessimilares de flúor aparentaram serigualmente eficazes na redução daevolução das cáries em crianças emidade escolar.2

Entretanto, o uso inadequado decreme dental com alto conteúdo deflúor durante o período de formaçãodos dentes da criança pode resultar

em fluorose dental.3 A idade devulnerabilidade se estende donascimento aos 4 a 6 anos,3,4 mas aingestão de flúor entre as idades de15 e 30 meses parece ser a maiscrítica para a fluorose dos incisivoscentrais superiores, de tão grandeimportância estética.3 Estudos bemprojetados publicados na década de90 estabeleceram um vínculo entre ouso precoce inadequado de dentifrí-cios fluoretados e a fluorose.5 Outrosfatores de risco que contribuemincluíram o uso impróprio desuplementos com flúor, uso dedentifrícios com doses mais altas doque as quantidades recomendadas,fluoretação da água da comunidadee uso prolongado da fórmula parabebê.5

Recomendações para UsoAdequado

Recomendações para pais, respon-sáveis e profissionais da saúdeodontológica concernentes ao usoadequado de dentifrícios fluoretadosem crianças pequenas são listadasna Tabela.

Fluorose DentalO quadro clínico da fluorose dental

geralmente aparece como linhasbrancas e opacidades isoladas noesmalte. Em raros casos severos,pode ocorrer perfuração do esmaltedental com manchas.3,7 Atualmente,quase toda fluorose dental é discreta,e os pacientes geralmente nem apercebem. Os raros casos severosencontrados, ironicamente, podemser associados a um elevado risco àcárie devido à perfuração e à perdado esmalte externo.3

Estimativa da Ingestão deFlúor por Crianças Pequenas

A ingestão diária ideal de flúorprovavelmente relaciona-se ao pesocorporal, sendo 0,05 a 0,07 mg/ kg afaixa estimada.3,4 Entretanto, para amaioria das crianças, em países comoa Inglaterra, Noruega, Holanda,Estados Unidos ou Canadá, aescovação com cremes dentaisfluoretados é iniciada antes dos 3anos de idade.8 Como as crianças de2 a 3 anos aparentemente ingeremum pouco do dentifrício colocado naescova,8 recomenda-se usar apenasuma quantidade correspondente aotamanho de uma ervilha (0,5g) deum dentifrício contendo 1.000 ppmde flúor. Dado o baixo peso de umacriança de 2 anos, 0,024mg/ kg deflúor pode ser ingerido numa sessãode escovação.6 Dependendo dosníveis de fluoretação da água, umacriança de 2 anos pode receber maisdo que o valor de flúor diáriomáximo recomendado se não seobservar a dosagem recomendada decreme dental fluoretado. Portanto,antes de recomendar o uso de flúorpara crianças com menos de 2 anos,é preciso considerar a ingestão deflúor na dieta dessa criança e seus

PÁGINAD E H I G I E N E

Recomendações Concernentes ao Uso de DentifríciosFluoretados em Crianças com Menos de 6 Anos de Idade

Pais e OutrosResponsáveis

• supervisionar crianças com menos de 6 anos de idade durante aescovação para evitar deglutição4,6

• usar pequenas quantidades de dentifrício (equivalente a umaervilha ou menos)6

• usar dentifrícios com baixa quantidade de flúor (1.000 ppm)para crianças que apresentam risco baixo ou médio de cárie,conforme determinado pelo dentista5,6

Profissionaisda EquipeOdontológica

• orientar pais e responsáveis sobre o uso adequado de cremesdentais fluoretados (i.e., em áreas fluoretadas, não usar emcrianças com menos de 2 anos de idade)3

• prescrever de maneira criteriosa suplementos com flúor3

A

fatores de risco à cárie.

Concentração de FlúorA concentração de flúor na maioria

dos cremes dentais é igual ou superi-or a 1.000 ppm.6,8 Dentifrícios com500 ppm de flúor ou menos estãodisponíveis na Europa,6 mas não naAmérica do Norte.3 Estudos exami-nando a eficácia anticárie dessesprodutos em crianças com menos doque 6 anos de idade são escassos. Umestudo comparando um dentifríciocom 1.055 ppm com outro com 550ppm em crianças com 2 anos deidade não mostrou diferença signifi-cativa na eficácia anticárie após trêsanos de uso.5 Por outro lado, umestudo mais recente da eficácia de sefornecer creme dental para crianças apartir de 1 ano de idade mostrouque as que receberam creme dentalcom 440 ppm de flúor desenvolve-ram significativamente mais cáriesdo que aquelas que receberam cremecom 1.450 ppm.9 Pesquisas clínicasrecentes também mostraram que aeficácia anticárie dos cremes dentais

Em média, 0,024 mg/kg deflúor é ingerido numasessão de escovação; dessaforma, algumas criançaspequenas, especialmenteaquelas que moram emcomunidades com águafluoretada, podemfacilmente receber mais doque o valor máximorecomendado de 0,07 mg/kg de flúor por dia

fluoretados pode ser aumentada pelaadição de agentes como xilitol10,constituindo uma alternativa paraaumentar a concentração de flúornos cremes dentais. Esse estudoisolado precisa ser reproduzido paraconfirmação da sua credibilidade.

Aconselhamento de Pais e Responsáveis

Talvez o melhor conselho, nomomento, para pais e responsáveis, éque peçam à equipe de atendimentoodontológico que indique qualconcentração de flúor no dentifrícioé apropriada para o risco à cárieespecífico da criança. Pais devem serorientados para limitar a quantidadede flúor ingerido pelos filhos. Mem-bros da equipe odontológica devemconsiderar a idade da criança eoutras fontes de flúor às quais cadauma está submetida para evitar aexposição, se possível, em criançascom menos de 2 anos de idade.

Referências

1. Biesbrock AR, Gerlach RW, Bollmer BW, FallerRV, Jacobs SA, Bartizek RD. Relative anticariesefficacy of 1100, 1700, 2200, and 2800 ppmfluoride ion in a sodium fluoride dentifrice over

PN

1 year. Community Dent Oral Epidemiol2001;29(5):382-389.2. Saporito RA, Boneta AR, Feldman CA, CinottiW, Sintes JL, Stewart B, et al. Comparativeanticaries efficacy of sodium fluoride andsodium monofluorophosphate dentifrices. A two-year caries clinical trial on children in NewJersey and Puerto Rico. Am J Dent2000;13(4):221-226.3.Levy SM. An update on fluorides andfluorosis. J Can Dent Assoc. 2003;69(5):286-291.4. Ripa LW. A critique of topical fluoridemethods (dentifrices, mouthrinses, operator-,and self-applied gels) in an era of decreasedcaries and increased fluorosis prevalence. JPublic Health Dent 1991;51(1):23-41.5. Warren JJ, Levy SM. A review of fluoridedentifrice related to dental fluorosis. PediatrDent 1999;21(4):265-271.6. Rock WP. Young children and fluoridetoothpaste. Br Dent J 1994;177(1):17-20.7. Morgan L, Allred E, Tavares M, Bellinger D,Needleman H. Investigation of the possibleassociations between fluorosis, fluorideexposure, and childhood behavior problems.Pediatr Dent 1998;20(4):244-252.8. Levy SM. A review of fluoride intake fromfluoride dentifrice. ASDC J Dent Child1993;60(2):115-124.9. Davies GM. Worthington HV, Ellwood RP,Bentley EM, Blinkhorn AS, Taylor GO, et al. Arandomised controlled trial of the effectivenessof providing free fluoride toothpaste from theage of 12 months on reducing caries in 5-6 yearold children. Community Dent Health2002;19(3):131-136.10. Sintes JL, Elias-Boneta A, Stewart R, WolpeAR, Lovett J. Anticaries efficacy of a sodiummonofluorophosphate dentifrice containingxylitol in a dicalcium phosphate dihydrate base.A 30-month caries clinical study in costa Rica.Am J Dent 2002;15(4):215-219.

Edições anteriores doPrev News estão disponíveisna internet, acesse:www.colgateprofissional.com.br

PRÁTICAC L Í N I C A

Existe umaAssociação EntreInfecções Pulparese DoençaCardiovascular?

iversos estudos realizados naúltima década sugeriram que umasaúde bucal deficiente pudesse estarrelacionada à doença cardiovascular(DCV).1,2 Infecções periodontais, emespecial, foram objeto de intensainvestigação como fatores de riscosuspeitos para DCV. No entanto,outras infecções bucais (e.g., cáries,infecções pulpares) também foraminvestigadas como fatores de riscopara DCV.2,3 Vias potenciais paraassociações infecção pulpar-DCVestão resumidas na Figura ao lado.3

Inflamação Pulpar e DoençaCardíaca Coronária

Embora algumas poucas associa-ções entre patologia pulpar e DCVtenham sido encontradas em algunsestudos, a literatura é limitada einconsistente, e pesquisas estão emandamento. Diversos novos estudosavaliaram a relação entre parâmetrosendodônticos e doença cardíacacoronária (DCC). Em um estudocom 6.393 sujeitos do experimentode Risco de Arteriosclerose emComunidades (ARIC), pacientescom dois ou mais dentes com histó-ria de terapia pulpar apresentaramprobabilidade significativamentemais alta (1,3; 95% CI=1,02-1,66,p=0,035) de DCC prevalentecomparados a pacientes com dentessem história de terapia pulpardurante controle de fatores de

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perplexidade (e.g., idade, sexo, raça,renda, tabagismo, hipertensãoarterial, diabetes).4 Esse achado foiconfirmado por outro grande estudono qual uma relação significativaentre terapia pulpar e DCC foiencontrada entre os homens.3 Noentanto, não foi encontrada associa-ção significativa entre uma históriade patologia pulpar e DCC entremulheres nesse estudo ou em outroque incluiu apenas participantes dosexo feminino.3,5

Doença Dentária Crônica eIsquemia Cardiovascular

Embora infecções agudas sejamfatores de risco conhecidos paraisquemia cerebrovascular, o papelpotencial de infecções dentaiscrônicas como fatores de risco paraisquemia cerebrovascular só foramavaliados num estudo de controle decaso.6 Nesse estudo, pacientes comisquemia cerebrovascular agudaapresentavam condição dentária pior(conforme determinado pelo índicedental total, p<0,1; não-significati-vo), periodontite (p=0,047) e lesõesperiapicais (p=0,027), comparados acontroles de idade e sexo correspon-dentes.

Saúde Bucal Geral eMortalidade por DoençaCardiovascular

A relação entre saúde bucal geral eDCV fatal também foi investigada.

Vias Potenciais para Associações entre Cáries /Infecções Pulpares e Doença Cardiovascular

Exposições DentaisMicróbios dahigiene bucal

↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑↑↑Cáries, infecçõespulpares

Procedimentos endodônticos ououtros procedimentos dentais Perda do dente

Vias Não-Causais – Fatores dePerplexidade/ Compartilhados

• Idade• Tabagismo/ alcoolismo• Comportamento/ hábitos de saúde• Predisposição genética• Condição socioeconômica• Estresse• Obesidade/ dieta/atividade física• Diabetes• Acesso à assistência

Vias Causais• Bacteremia• Inflamação/ lesão vascular

Resultados Potenciais da DCV• Endocardite bacteriana subaguda• Doença cardíaca coronária• AVC isquêmico• AVC hemorrágico• Doença vascular periférica• Mortalidade por doença cardiovascular

Modificado de Joshipura, et al.3

D

Embora pequenasassociações entre infecçõespulpares e DCV tenhamsido encontradas emalguns estudos, aliteratura é limitada einconsistente.

Em 1970, num estudo incluindo1.400 indivíduos, a saúde dental foiavaliada e o índice de mortalidade ecausa de morte dos participantes foiregistrado no acompanhamento noano de 1997.1 Resultados indicaramque o efeito combinado de placa,número de dentes ausentes, lesõesapicais, lesões de cárie e perda deosso marginal estava significativa-mente correlacionado a eventoscoronários fatais (p=0,002) quandoajustado para idade, sexo, tabagismoe DCV na linha base. Em contraste,num estudo incluindo mais de 6.500participantes submetidos a exameodontológico (incluindo pesquisa decárie, condição periodontal e presen-ça de placa, presença de dentesremanescentes, vários tipos depróteses), que foram acompanhadospor 12 anos, verificou-se que, ao seajustarem para os fatores de riscoestabelecidos para DCC, os indicado-res de saúde bucal não se mostraramassociados à morte por DCC.2

ConclusãoA despeito da publicação de alguns

poucos estudos, por hora, não háevidências convincentes de umarelação entre cárie dental/ infecçãopulpar e DCV. Os resultados incon-sistentes encontrados entre osestudos podem ocorrer por váriasrazões, incluindo tipos diferentes demedidas usadas para classificar oestado de saúde bucal, variação nosfatores considerados, amostras detamanho pequeno versus grande,populações masculinas versus femini-nas e uso de métodos estatísticosdiferentes.

São necessários estudos adicionaispara esclarecer se a doença dentalcrônica ou infecções pulpares sãofatores de risco independentes paraDCV.PN

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Editor chefe Chester Douglass,DMD, PhD; E.U.A.

Professor de Política de Saúde Oral eEpidemiologia da Harvard School ofDental Medicine e School of PublicHealth

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