Toda gestante da área de abrangência da unidade deverá ser estimulada a participar

de acompanhamento pré-natal. Todas as informações deverão ser registradas em

ficha clínica apropriada, preferencialmente na FICHA OBSTÉTRICA, nas planilhas

do SISPRENATAL e do Sistema de Informação vigente e no CARTÃO DA

GESTANTE.

As consultas clínicas deverão ser realizadas a cada 4 semanas até 32 semanas,

quinzenalmente de 32 a 36 semanas, e semanalmente a partir de 37 semanas até o

parto.

Primeira Consulta no Pré-Natal – Uma vez suspeitado, o diagnóstico de gravidez

deverá ser confirmado o mais rápido possível, clínica ou laboratorialmente (TESTE

DE URINA disponível em todas as unidades).

• A primeira consulta do pré-natal poderá acontecer quando a usuária chegar

à unidade com queixa de atraso menstrual e teste de urina positivo ou pela

ausculta dos batimentos cardíacos fetais.

• A primeira consulta de pré-natal poderá ser realizada por profissional médico

ou enfermeiro. Neste momento deverá ser realizado o cadastro da gestante

no SISPRENATAL e o nº deverá ser anotado no Cartão da Gestante e na

Ficha Obstétrica.

• Caso não seja possível realizar primeira consulta no momento do diagnóstico

a mesma deverá ser realizada o mais breve possível, não devendo ficar

condicionada a resultados de exames, ou seja, não é necessário esperar

chegar os resultados dos exames de pré-natal para a realização da primeira

consulta.

DIRETRIZES BÁSICAS DE ATENDIMENTO PRÉ-NATAL NA REDE DE

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE – CAMPINAS

CRITÉRIOS PARA UTILIZAÇÃO DO TESTE DE URINA PARA GRAVIDEZ (BHCG URINÁRIO)

Atraso menstrual de pelo menos 7 dias ou irregularidade menstrual, náuseas e aumento

do volume abdominal

Avaliar: ! Ciclo menstrual ! Data da Última Menstruação ! Atividade sexual

Atraso menstrual em mulher com mais de 10 anos de idade com

atividade sexual

Solicitar Teste Imunológico de Gravidez na urina

Resultado Negativo

Gravidez Confirmada

Resultado Positivo

Iniciar acompanhamento da gestante

Repetir teste em 15 dias

Resultado Negativo

Persistindo Amenorréia

Agendar consulta ginecológica

A Ficha Obstétrica e o Cartão da Gestante deverão ser minuciosamente

preenchidos, em todas as consultas do pré-natal.

Os exames alterados e tratamentos realizados deverão ser anotados na ficha

obstétrica, cartão da gestante e prontuário, pois são informações importantes para

toda a equipe de saúde e para futuros acompanhamentos.

O profissional de saúde, através da história clínico-obstétrica e do exame clínico da

usuária, fará avaliação do grau de risco desta gestação. Nos casos classificados

como alto risco, a consulta médica deverá ser priorizada o mais rápido possível. Se

a usuária já fez pré-natal nessa unidade, a ficha obstétrica do pré-natal anterior

deverá ser localizada e revisada.

A primeira consulta após a chegada dos resultados dos exames deverá ser realizada

por profissional médico para avaliação dos mesmos. A partir de então, deverá

intercalar o atendimento com o(a) enfermeiro(a), garantindo-se que a gestante seja

acompanhada exclusivamente pelo médico a partir da 32a. Semana

CRONOGRAMA PARA ATENDIMENTO DA GESTANTE

A – BAIXO RISCO

Até a 32 semanas - consultas mensais 32 a 36 semanas - consultas quinzenais 37 semanas em diante - consultas semanais Quando a primeira consulta for realizada pelo enfermeiro(a), deve-se fazer a solicitação dos exames de perfil obstétrico e agendamento da consulta médica. Nesta consulta será definido o risco da gestação, segundo padronização.

O acompanhamento pré-natal se encerra com o parto, ou seja, não existe “alta do pré-natal”. Os retornos deverão ser agendados até o parto.

MÊS 1o. 2o. 3o. 4o. 5o. 6o. 7o. > 32 sem

Consulta Médica

Consulta de Enfermagem

B – ALTO RISCO A gestante deverá ser acompanhada por médico em todas as consultas,na unidade, ou encaminhada ao Pré-Natal de Alto Risco caso se enquadre nos CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO.

CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

1. Hipertensão Arterial Crônica: apenas os seguintes 1.1. Casos complicados por nefropatia ou cardiopatia. 1.2. Difícil controle de níveis pressóricos. 1.3. Má história obstétrica: pré-eclampsia/eclâmpsia, DPP ou natimorto em gestação anterior. 2. Hipertensão gestacional: 2.1. Difícil controle pressórico. 2.2. Evidência laboratorial de proteinúria. 2.3. Qualquer critério diagnóstico de pré-eclâmpsia. 3. Diabetes Mellitus Pré-Gestacional (todos) 3.1. TIPO 1. 3.2. TIPO 2. 4. Diabetes gestacional (todos) 4.1. Glicemia de jejum > 110 mg% ou Teste de sobrecarga simplificado (50 g dextrosol) com valor de uma hora> 200 mg % ou teste de tolerância a glicose oral (100 g dextrosol) com pelo menos dois valores alterados (refs jejum=95, 1 hora= 180, 2 horas= 155, 3 horas=140). 5. Hipertireoidismo e Hipotireoidismo 6. Má história Obstétrica: 6.1. Abortamentos de repetição (3 ou mais). 6.2. Antecedente de natimorto de causa ignorada. 6.3. Antecedente de DPP de causa ignorada. 6.4. Antecedente de pré-eclâmpsia/eclâmpsia antes de 32 semanas. 6.5. Antecedentes de partos prematuros ou circlagem. 7. Restrição de crescimento intra-uterino 8. Polidrâmnio ou oligoâmnio acentuado 9. Idade materna maior ou igual a 40 anos 10. Obesidade mórbida (IMC no início da gestação > ou = a 40) 11. Gestações gemelares MONOCORIÔNICAS

12. Gestações trigemelares 13. Cardiopatias maternas 14. Asma brônquica 15. Toxoplasmose: Atenção ao protocolo de interpretação de sorologias (ver fluxograma neste protocolo): encaminhar apenas as gestantes com IgM > 1,0; IgM zona cinza em dois exames consecutivos é considerada cicatriz sorológica 16. Anemia severa: hemoglobina < 8 g%. 17. Anemia falciforme ou Talassemia 18. Doença inflamatória intestinal 19. Antecedente de três ou mais cesareanas E placenta prévia 20. Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar 21. Insuficiência renal crônica 22. Púrpura trombocitopênica imunológica 23. Epilepsia 24. Síndrome de anticorpo antifosfolípide Observações: 25. Malformações fetais: todos os casos de fetos malformados deverão ser encaminhados ao Ambulatório de Medicina Fetal do CAISM-UNICAMP. 26. Lupus Eritematoso Sistêmico: os casos deverão ser encaminhados ao Ambulatório de Pré-Natal Especializado (PNE) do CAISM-UNICAMP. 27. Sífilis: tratar na Unidade Básica de Saúde. Encaminhar apenas os casos suspeitos de sífilis terciária ou que necessitem de avaliação liquórica. 28. Hepatite B: encaminhar apenas as gestantes com doença crônica em atividade ou seja com HbsAg persistente e alterações de função hepática. NÃO HÁ NECESSIDADE DE ENCAMINHAR GESTANTES COM HbsAg positivo sem evidência de doença crônica. 29. Hepatite C: não deve ser pedido de rotina, apenas para gestantes de risco de infecção (contactuantes, transfundidas antes de 1993, usuárias de drogas endovenosas). Os casos positivos deverão ser encaminhado ao infectologista para seguimento. NÃO HÁ NECESSIDADE DE ENCAMINHAR.

30. Citomegalovírus: não deve ser pedido de rotina. 31. Doenças psiquiátricas (depressão severa, transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia): encaminhar ao PNE-CAISM/UNICAMP ou HMCP-PUCC. 32. Drogadição severa: deverão ser encaminhados ao CRIAD da Secretaria de Saúde. 33. Condilomatose Genital: encaminhar ao Ambulatório de Genitoscopia da Secretaria de Saúde. 34. Alterações de citologia oncótica: as gestantes com lesões intra-epiteliais de alto grau e/ou carcinoma in situ ou invasor deverão ser encaminhadas ao Ambulatório de Patologia Cervical do CAISM/UNICAMP. NÃO HÁ NECESSIDADE DE ENCAMINHAR GESTANTES COM LESÕES DE BAIXO GRAU OU ASCUS/AGUS. 35. Isoimunização Rh: encaminhar ao Ambulatório de Medicina Fetal do CAISM/UNICAMP. 36. HAS crônica sem complicação: seguir na Unidade Básica de Saúde, uma vez que a maioria destas mulheres não necessita de tratamento e evolui de maneira benigna. 37. Pielonefrite: encaminhar apenas após o segundo episódio na gestação, manter nitrofurantoína (100 mg/dia) até o puerpério.

38. Situações específicas e imprevistas: deverão ser discutidas antes do encaminhamento, uma vez que esta situação (“Alto Risco”) gera dúvidas e ansiedades maternas muitas vezes injustificadas e desnecessárias.

ROTEIRO PARA ACOLHIMENTO DA GESTANTE NO PRÉ-NATAL

DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

ACOLHIMENTO

PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL

BAIXO RISCO

Cadastrar SISPRENATAL Preencher Ficha Obstétrica Preencher Cartão da Gestante Solicitar exames de Rotina Realizar Aconselhamento Pré-teste Agendar Primeira Consulta Medica

ALTO RISCO

Cadastrar SISPRENATAL Preencher Ficha Obstétrica Preencher Cartão da Gestante Solicitar exames de Rotina Realizar Aconselhamento Pré-teste Priorizar Primeira Consulta Medica

PRIMEIRA CONSULTA MÉDICA

PRÉ-NATAL BAIXO RISCO

Com reavaliação de risco

(intercalado com enfermagem)

PRÉ-NATAL ALTO RISCO

NA UNIDADE

(só com medico)

AMBULATÓRIO DE

PRÉ-NATAL DE

ALTO RISCO

Faz parte indissociável do atendimento pré-natal um conjunto de atividades

educativas preferencialmente em grupo:

• Esclarecimento sobre as rotinas de atendimento do período gestacional;

• Orientações higieno-dietéticas e sobre adequação de funções e hábitos no

período gestacional;

• Orientação sobre alterações orgânicas próprias da gestação e medidas de

aliviá-las;

• Orientações sobre o processo de parturição, vantagens do parto vaginal,

aleitamento materno, cuidados com RN e puerpério;

• Orientações sobre rotinas no dia do parto: instituição a procurar, o que levar.

É importante que se enfatize para a gestante qual a sua maternidade de

referência. E que se organizem as visitas à maternidade.

• Abordagem sobre sexualidade;

• Orientação quanto a benefícios sociais;

• Saúde bucal materna e infantil

• Esclarecimentos sobre prevenção de DST/AIDS na população feminina;

• Orientação sobre componentes do Programa da Mulher fora do período

gestacional (CO, mama, planejamento familiar, etc.).

Os exames a serem solicitados na rotina pré-natal incluem:

PRIMEIRA CONSULTA 28ª SEMANA

Hemograma Hb/Ht

Tipagem sanguínea não será necessário repetir exame caso a paciente tenha

resultado prévio documentado

Coombs Indireto Para gestantes Rh negativo. Repetir uma vez por

trimestre.

Urocultura Urina I

Protoparasitológico de fezes

Citologia Oncótica Para gestantes cujo último

exame tenha sido realizado há mais de um ano

Sorologia para Toxoplasmose (igG e igM)

Para mulheres na 2ª gestação, solicitar resultado da gestação anterior e repetir apenas para mulheres com IgG negativo ou cujo resultado não possa ser recuperado. Ver

fluxograma anexo para detalhes

Sorologia para Rubéola (igG e igM)

Para mulheres na 2ª gestação, solicitar resultado da gestação anterior e repetir apenas para mulheres com IgG

negativo ou cujo resultado não possa ser recuperado. Caso a gestante seja VACINADA não é necessário

solicitar sorologia

Hepatite B (HbS Ag)

Anti-HIV Anti-HIV

Sorologia para Sífilis Ver fluxograma anexo para detalhes

Sorologia para Sífilis

Glicemia de jejum Ver fluxograma anexo.

Glicemia de jejum

ECOGRAFIA Uma ecografia obstétrica para ser realizada ao redor de

18/20 semanas. Ecografias adicionais só devem ser solicitadas se houver indicação clínica.

ATENÇÃO:

• Sorologia para Hepatite C só deve ser solicitada para pacientes de risco

(usuárias de drogas injetáveis ou parceiras de usuários de drogas injetáveis, etc).

• Gestante com HBsAg+, o resultado do exame deve ser anexado ao cartão

de pré-natal e destacado em vermelho, para que na internação para o parto

a maternidade possa solicitar a imunoglobulina para aplicar na criança nas

primeiras horas de vida

• Gestantes HIV+ deverão ser encaminhadas para acompanhamento pré-natal no

CR DST/AIDS, PUC ou CAISM.

• Imunização anti-tetânica: aplicação de vacina dupla adulto até a dose

imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em

gestantes com esquema vacinal completo há mais de 5 anos;

• É obrigatório o preenchimento completo da atualização vacinal de todas as

gestantes no cartão da gestante e ficha obstétrica.

• A suplementação de ferro deverá ser feita para todas as gestantes independente

do estado nutricional pois há queda no nível de hemoglobina com o evoluir da

gestação.

40 mg de ferro elementar por dia a partir de 20 semanas de gestação até o 3º mês pós-parto ou pós-aborto

5 mg de Ácido Fólico por dia a partir de 20 semanas de gestação até o parto.

Ácido Fólico para prevenção dos defeitos congênitos do tubo neural deverá ser instituído no período pré-gestacional de 60 a 90 dias antes da concepção, na dosagem de 5mg/dia.

CONSULTA DO ENFERMEIRO NO PERÍODO GRAVÍDICO

• Investigar amenorréia com realização de teste de gravidez e / ou exame

obstétrico.

• Realizar consulta segundo cronograma, intercalada com consulta médica.

• Realizar matrícula no pré-natal, com preenchimento minucioso dos impressos

padronizados (ficha obstétrica, cartão de pré–natal, SISPRENATAL).

• Classificar de forma preliminar o Risco obstétrico.

• Calcular idade gestacional e data provável do parto.

• Solicitar exames preconizados no pré-natal.

• Controlar e avaliar o desenvolvimento gestacional (exame físico e obstétrico)

• Orientar quanto às alterações fisiológicas do organismo e medidas de alívio

dos sintomas.

• Incentivar o aleitamento materno.

• Realizar orientação nutricional

• Prescrever suplementação de ferro e ácido fólico.

• Preparar a gestante para o parto.

• Promover ações educativas individuais e coletivas.

• Referenciar para assistência odontológica e imunização.

• Referenciar para outros profissionais ou serviços sempre que necessário.

• Orientar sobre a importância do retorno pós-parto e intervalo intergestacional.

• Orientar quanto aos cuidados ao recém-nascido, importância da imunização e

puericultura.

• Realizar convocação e/ou visitas domiciliares no caso de gestantes faltosas

ou em situação de risco.

• Organizar a visita à maternidade

<90mg% 90 a 109 mg% "110 mg%

TTG 100g Repetir GJ Repetir 28ª semana, com glicemia pós-prandial se tiver fator de risco (nl <

130 mg%)

" 110 mg%

DIABETES GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

GLICEMIA DE JEJUM

! Idade > 25 anos

! Estatura # 1,50 m

! Obesidade

! Aumento exagerado de peso

! Distribuição Central da Gordura Corporal

! Antecedentes Familiares

! Antecedentes Pessoais de Diabetes Gestacional

! Antecedentes de Macrossomia/Má Formação Fetal

! Antecedente de Aborto/Natimorto

! Polidrâmnio/ feto GIG

! Hipertensão Arterial Crônica ou Pré-Eclâmpsia na gestação atual

RASTREAMENTO DE DIABETESRASTREAMENTO DE DIABETES

GESTACIONALGESTACIONAL

GLICEMIA DE JEJUM – 90 a 109 mg%

TTG 100g

ATÉ UM VALOR ALTERADO DOIS VALORES ALTERADOS E/OU GJ "

110mg%

J = 95 1 h = 180 2 h = 155 3 h = 140

TESTE NORMAL DIABETES GESTACIONAL

PN ALTO RISCO

FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL

TOXOPLASMOSE

IgG e IgM - IgG + e IgM -

ORIENTAÇÕES HIGIENO-DIETÉTICAS

FIM DO RASTREAMENTO ANOTAR NO PRONTUÁRIO

Atenção: Solicitar sorologia na 1ª consulta apenas para primigestas ou multigestas com IgG (-) ou ignorada em gestações anteriores

Em caso de sorologia negativa a paciente deve ser orientada a evitar ingestão de carne crua ou mal cozida, evitar contato com animais e usar proteção (luvas) para mexer com terra ou areia.

IgM ZONA CINZA

REPETIR EM 3-4 SEMANAS

IgM ZONA CINZA OU (-)

IgM ASCENDENTE

CICATRIZ SOROLÓGICA FIM DO RASTREAMENTO AVIDEZ DE ANTICORPOS*

Encaminhado pelo próprio Laboratório Municipal

IgM POSITIVA

AVIDEZ DE ANTICORPOS ATÉ 20ª SEMANA

ALTA AVIDEZ

AVIDEZ INDETERMINADA

OU BAIXA

CICATRIZ SOROLÓGICA FIM DO RASTREAMENTO PN ALTO RISCO

Valores < 0,50 - sem infecção aguda Valores 0,50 - 0,99 - zona cinza Valores 1,00 a 2,00 – baixa probabilidade Valores > 2,00 - alta probabilidade Valores > 4,00 - quase certeza

VDRL POSITIVO

AFASTA INFECÇÃO CONFIRMA INFECÇÃO

POSITIVO NEGATIVO

ANAMNESE E EXAME

FÍSICO DIRIGIDO TPHA

SÍFILIS

DIAGNÓSTICO NA

GESTAÇÃO

VDRL 1:1 a 1:4

DOENÇA RECENTE

EM EVOLUÇÃO INFECÇÃO ANTIGA

TRATADA NÃO TRATADA

SÍFILIS NA GESTAÇÃO

VDRL POSITIVO (Qualquer titulo)

AUSÊNCIA DE HISTÓRIA E/OU TRATAMENTO PREGRESSO

IMPOSSIBILIDADE DE REALIZAR FTA-ABS/TPHA

TRATAR COMO SÍFILIS DE TEMPO

INDETERMINADO

SÍFILIS SEGUIMENTO SOROLÓGICO

VDRL MENSAL

QUEDA DE TITULAÇÃO

SEM RESPOSTA ou AUMENTO DE 2 TITULAÇÕES

ACOMPANHAR SÍFILIS SEGUIMENTO SOROLÓGICO

Os títulos de VDRL podem permanecer em baixos níveis por longos períodos ou raramente por toda vida. Assim, a positividade no VDRL em baixas

diluições da amostra, como 1:1, 1:2 ou 1:4, pode representar doença muito recente, em evolução, reinfecção ou ainda, sífilis antiga, tratada ou não.

(fonte: informe técnico da VISA.)

! ALERTAS

! TPHA (ou FTA-ABS) - Não serve para seguimento de tratamento, pois permanece positivo para o resto da vida

! Realizar VDRL 2 vezes na gestação, na 1ª consulta e na 28ª semana

! Tratamento materno até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo para que o RN seja considerado tratado intra-útero

! Todo parceiro deve ser testado e tratado simultaneamente à gestante

! Gestante com Sífilis, Hepatite B e Gestante HIV+ são agravos de notificação compulsória.

TRATAMENTO • PRIMÁRIA

Pen. Benzatina 2,4 milhões, IM em dose única ( 1,2 milhões em cada glúteo)

• SECUNDÁRIA E LATENTE RECENTE Pen. Benzatina 2,4 milhões, IM, 2 doses com intervalo de 1 semana entre cada dose ( 4,8 milhões dose total)

• LATENTE TARDIA, TERCIÁRIA OU COM EVOLUÇÃO INDETERMINADA

Pen. Benzatina 2,4 milhões, IM, 3 doses com intervalo de 1semana entre as doses*

* A maioria dos casos de tratamento na gestação se enquadram nessa opção devido à dificuldade de se

establecer o tempo de evolução da infecção.