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TRANSCRIPT
I
Diminuição do risco cardiovascular após cirurgia bariátrica. Trará um programa de exercício benefícios adicionais?
Filipe Daniel Oliveira da Silva Pereira
Porto, 2019
II
III
Diminuição do risco cardiovascular após cirurgia bariátrica. Trará um programa de exercício benefícios adicionais?
Dissertação apresentada com vista à obtenção do 2o ciclo
em Atividade Física e Saúde, da Faculdade de Desporto da
Universidade do Porto, ao abrigo do Decreto-Lei no
74/2006, de 24 de março, na redação dada pelo Decreto-
Lei no 65/2018 de 16 de agosto
Orientador: Prof. Doutor Hélder Rui Martins Fonseca Coorientador: Prof. Doutor José́ Manuel Fernandes de Oliveira
Filipe Daniel Oliveira da Silva Pereira
Porto, 2019
IV
Ficha de catalogação
Silva-Pereira, F (2019). Diminuição do risco cardiovascular após cirurgia
bariátrica. Trará um programa de exercício benefícios adicionais? Porto:
Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Desporto da
Universidade do Porto.
Palavras-chaves: Obesidade, Cirurgia Bariátrica, Exercício Físico, Risco
Cardiovascular
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Financiamento
A presente dissertação de Mestrado foi realizada no âmbito do Projeto BaSEIB
Clinical Trial - Bariatric Surgery and Exercise Intervention Bone Trial, financiado
pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia (FCT; PTDC/DTP-DES/0968/2014)
através de fundos nacionais e cofinanciado pelo Fundo Europeu de
Desenvolvimento Regional (FEDER) através do programa COMPETE -
Programa Operacional Fatores de Competitividade (POCI-01-0145-FEDER-
016707).
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Dedicatória
Dedico este trabalho à minha família.
Em especial ao meu Pai, minha Mãe e minha namorada!
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Agradecimentos
Primeiramente agradecer ao professor José́ Oliveira e ao Florêncio Sousa, pela
oportunidade de integrar o projeto BaSEIB bem como pela ajuda de ambos e
compreensão. Aos pacientes e colegas que integraram o projeto e que por isso
também foram importantes para a conclusão desta dissertação. A eles, o meu
sincero obrigado!
Aos meus pais, Joaquim Silva e Maria José Teixeira, pelo apoio incondicional
em todas as fases da minha vida e formação, são eles a base das minhas
conquistas e de tudo o que sou hoje, devo-lhes tudo o que sou! São as pessoas
mais importantes da minha vida e às quais terei sempre a obrigação de orgulhar
e retribuir. À minha irmã, Márcia Silva, porque também foi uma peça importante
na minha vida e na minha formação académica. Sem a sua ajuda e experiência
as coisas teriam sido bem mais difíceis. Obrigado por estares sempre disponível
mana!
À minha namorada, companheira e confidente de todas as horas, Mónica
Coelho. Agradeço a compreensão, a paciência e a força dada durante todo este
percurso. Inúmeras vezes questionei se estava a fazer as coisas certas e no
caminho certo e tu sempre me desta força e lucidez para continuar a percorrer o
caminho e alcançar todos os meus objetivos. Obrigado meu amor por estares
sempre ao meu lado!
Espero que estejam todos orgulhosos!
Para finalizar, gostaria de agradecer a duas pessoas que conheci neste projeto
e que se tornaram importantíssimas e fundamentais, e que sem elas certamente
não teria conseguido concluir esta dissertação. Uma delas foi o meu orientador,
professor Hélder Fonseca que com o seu vasto conhecimento ajudou-me muito.
Esteve sempre disponível, e foi uma enorme ajuda na construção e orientação
desta dissertação. Foi fantástico, obrigado professor!
X
A outra pessoa que foi deveras importante em todo este processo foi o meu
parceiro e amigo Giorjines Boppre, sem ele garantidamente não teria conseguido
concluir esta dissertação. Mostrou sempre uma disponibilidade incrível para
ajudar em todo o projeto e isso garantidamente não tem preço. Esta dissertação
também é tua grande, muito obrigado por tudo!
XI
Índice Geral
Dedicatória VII
Agradecimentos IX
Índice Geral XI
Índice de Tabelas Xlll
Resumo XV
Abstract XVII
Lista de abreviaturas XIX
1 Introdução Geral 3
2 Revisão de Literatura
2.1. Introdução 7
2.2. Epidemiologia da obesidade 9
2.3. Impacto da obesidade na saúde 10
2.4. Eficácia das mudanças de estilo de vida (dieta e exercício) na redução do peso e do risco cardiovascular em doentes com obesidade 12
2.5. Efeitos da cirurgia bariátrica na redução do peso e dos fatores de risco cardiovascular 14
2.6. Possível efeito aditivo entre exercício físico e cirurgia bariátrica na redução dos fatores de risco cardiovascular 16
2.7. Conclusão 18
2.8. Referências bibliográficas 19
3 Estudo Experimental
Diminuição do risco cardiovascular após cirurgia bariátrica. Trará um programa de exercício benefícios adicionais? 31
4 Conclusão e perspectivas futuras 61
5 Referências 65
XII
XIII
Índice de tabelas
Capítulo 3 Tabela 1 Análise descritiva dos grupos previamente à cirurgia. 46
Tabela 2
Comparação entre grupos dos parâmetros bioquímicos de risco cardiovascular
ao longo dos primeiros 12 meses após cirurgia. 47
Tabela 3 Comparação entre grupos dos parâmetros clínicos de risco cardiovascular ao
longo dos primeiros 12 meses após cirurgia. 48
XIV
XV
Resumo
A obesidade pode ser considerada como o resultado de um desequilíbrio
crónico entre a ingestão e o dispêndio energético, levando gradualmente ao
armazenamento do excesso de energia sob a forma de tecido adiposo. Esta
doença é uma ameaça crescente para a saúde pública ao atingir uma elevada
percentagem da população mundial e pelo facto de estar associada a um risco
elevado de desenvolvimento de várias comorbilidades, nomeadamente doenças
cardiovasculares, diabetes melitos tipo 2 e vários tipos de cancro, que reduzem
de forma significativa a esperança de vida do doente com obesidade, sobretudo
dos doentes com obesidade severa. A cirurgia bariátrica, ao reduzir de forma
substancial e duradoura o peso em doentes com obesidade severa, tem
demonstrado ser também eficaz na diminuição do risco cardiovascular. Existem
também amplas evidências de que o exercício físico é uma estratégia não
farmacológica bastante eficaz na diminuição do risco cardiovascular. Contudo,
não se sabe se o exercício físico é também eficaz na melhoria do perfil de risco
cardiovascular em doentes com obesidade severa após a realização de cirurgia
bariátrica. O presente trabalho teve como objetivo avaliar o efeito aditivo de um
programa de exercício físico multicomponente realizado após a cirurgia bariátrica
na diminuição de um conjunto de indicadores clínicos e bioquímicos de risco
cardiometabólico aos 6 e 12 meses de seguimento comparativamente aos
efeitos isolados da cirurgia bariátrica. Os resultados do estudo realizado,
sugerem que, aos 12 meses de seguimento, um programa de exercício físico
multicomponente não parece acrescentar benefícios adicionais na diminuição do
risco cardiometabólico comparativamente aos benefícios isolados da cirurgia
bariátrica.
Palavras-chaves: Obesidade, Cirurgia Bariátrica, Exercício Físico, Risco
Cardiovascular
XVI
XVII
Abstract
Obesity can be considered as the result of a chronic imbalance between energy intake
and expenditure, leading to a gradual accumulation of that energetic surplus as adipose
tissue. This disease is an increasingly higher public health threat as it affects a significant
percentage of the world’s population as well as due to fact that it is associated with a
high risk of development of several co morbidities such as cardiovascular diseases, type
2 diabetes and several types of cancer, reducing thereby significantly the life span of the
patient with obesity, particularly severe obesity. Bariatric surgery, by reducing in a
substantial and long-lasting way body weight in patients with severe obesity, has also
demonstrated to be very effective in reducing cardiovascular risk. In addition, there are
also ample evidences in the literature showing that physical exercise is a very effective
non-pharmacological strategy for decreasing cardiovascular risk. However, there are
lack of evidences in the literature regarding the effectiveness of physical exercise in
further improving the cardiovascular risk profile of patients with severe obesity following
bariatric surgery. The present work´s objective was to determine the possible additive
effect of a multicomponent exercise training program on the reduction of several clinical
and biochemical parameters of cardiometabolic risk at 6 and 12 months follow up
following bariatric surgery in comparison with the isolated effects of bariatric surgery
alone. The results of our study suggest that, at 12 months of post bariatric surgery follow-
up, a multicomponent exercise training intervention program was unable to further
improve the cardiometabolic risk profile of patients with severe obesity in comparison
with the benefits brought by bariatric surgery alone.
Keywords: Obesity, Bariatric Surgery, Physical Exercise, Cardiometabolic Risk
XVIII
XIX
Lista de abreviaturas
CB: cirurgia bariátrica
IMC: índice de massa corporal
DM2: diabetes mellitus tipo 2
AOS: apneia obstrutiva do sono
CV: risco cardiovascular
GLP-1: glucagon like peptide-1
SNC: sistema nervoso central
CCK: colecistoquinina
OMS: Organização Mundial da Saúde
MG: massa gorda
TAV: tecido adiposo visceral
RYGB: bypass gástrico em Y-de-Roux
PC: peso corporal
HOMA-IR: homeostatic model assessment for insulin resistance
HbA1c: hemoglobina glicada A1c
CT: colesterol total
LDL: Lipoproteína de baixa densidade
HDL: Lipoproteína de alta densidade
TG: Triglicerídeos
VO2máx: volume máximo de oxigénio NYHA: New York Heart Association
FADEUP: Faculdade de Desporto da Universidade do Porto
CHUSJ: Centro Hospitalar Universitário de São João, Porto
GC: grupo controlo
GEx: grupo de intervenção
FC: frequência cardíaca
PA: pressão arterial
PAS: pressão arterial sistólica
PAD: pressão arterial diastólica
AST: aspartato aminotransferase
XX
ALT: alanina aminotransferase
Gama GT: gama glutamiltransferase
PCR: proteína C reativa
FRS: Framingham risk score for hard coronary heart disease
ACC/AHA: American College of Cardiology / American Heart Association
ANOVA: análise de variância
XXI
1. Introdução Geral
XXII
3
1. Introdução geral
A obesidade destaca-se como um dos problemas de saúde mais graves no
mundo (Yang et al., 2016). O sobrepeso e a obesidade afetam mais de 600 milhões de
pessoas em todo o mundo e o número de doentes com obesidade severa está a
aumentar (Afshin et al., 2017; Kelly, Yang, Chen, Reynolds, & He, 2008). A obesidade
é também um fator de risco associado a várias doenças crónicas, como doenças
cardiovasculares, diabetes melitos tipo 2 (DM2), doença renal crónica (Singh et al.,
2013; Wormser et al., 2011) e vários tipos de cancro (Aune et al., 2016; Yang et al.,
2016). Dos tratamentos existentes para a obesidade referidos em vários estudos
(Castañeda Gonzalez, Camberos Solís, Bacardí Gascón, & Jiménez Cruz, 2010;
Sweeting, Hocking, & Markovic, 2015; Wu, Gao, Chen, & van Dam, 2009), a cirurgia
bariátrica (CB) é considerada como o tratamento mais eficaz para doentes com
obesidade severa (Adil et al., 2018a; Gloy et al., 2013). O recurso a esta opção de
tratamento tem aumentado gradualmente ao longo dos anos tendo sido realizados em
2016 em todo o mundo cerca de 690 mil cirurgias bariátricas (Luigi Angrisani et al.,
2018). A CB é caracterizada pela perda de peso maciça e sustentada, resolução ou
melhoria significativa de várias comorbilidades associadas (Buchwald, Buchwald, &
McGlennon, 2014; Carswell, Belgaumkar, Amiel, & Patel, 2016; Philip R. Schauer et al.,
2017; Shankar et al., 2017; Sjostrom, 2013) nomeadamente melhorias significativas ou
até remissão total para DM2, dislipidemia, apneia obstrutiva do sono e hipertensão
arterial (Buchwald et al., 2014; Carswell et al., 2016; Courcoulas et al., 2015; Lee & Cha,
2016; Parikh et al., 2014; P. R. Schauer et al., 2014; Shankar et al., 2017; Wilhelm,
Young, & Kale-Pradhan, 2014). Apesar da abundância de evidências relativamente aos
benefícios cardiometabolicos da CB, são ainda escassas as evidências relativamente
aos efeitos que a alteração de estilos de vida, nomeadamente a adesão a programas
de exercício físico estruturados, poderão ter na melhoria adicional do perfil de risco
cardiometabólico do doente com obesidade após a CB. De facto, é habitualmente
recomendado ao doente com obesidade que, após a cirurgia, aumente os seus níveis
de atividade física e, se possível, adira a programas de exercício estruturados e
supervisionados. Contudo, essa recomendação baseia-se sobretudo nas amplas
evidências existentes relativamente aos efeitos benéficos do exercício físico na
modificação do risco cardiovascular relativas à população geral. Contudo, relativamente
aos possíveis benefícios cardiometabolicos do exercício físico nesta população em
particular, existem ainda poucas evidências cientificas que permitam sustentar a
4
prescrição de exercício físico. O presente trabalho surge na tentativa de contribuir para
a resposta a esta questão.
A presente dissertação é constituída por quatro capítulos. O primeiro capítulo é
composto por uma introdução geral, onde é feito o enquadramento do tema,
apresentados os objetivos gerais do trabalho assim como a organização do documento.
No segundo capítulo é apresentado um referencial teórico em formato de revisão
narrativa, no qual são apresentadas evidências pertinentes relacionadas com o tema da
obesidade, cirurgia bariátrica e diminuição do risco cardiovascular após cirurgia
bariátrica. O terceiro capítulo é constituído por um trabalho experimental onde são
apresentados os resultados de um programa de exercício físico multicomponente na
modificação do risco cardiovascular de doentes com obesidade submetidos a CB. Este
estudo foi realizado no âmbito num ensaio clínico aleatorizado com controlo a decorrer.
No quarto capítulo são apresentadas as principais conclusão do trabalho assim como
identificadas perspectivas futuras de investigação.
5
2.Revisão de literatura
6
7
2.1. Introdução
O estado de saúde das populações resulta de uma combinação de fatores
ambientais, comportamentais, genéticos e fisiológicos. Nos países
industrializados sobretudo, alterações deletérias nos padrões de hábitos
alimentares e na composição dos alimentos tiveram repercussões negativas em
diversos indicadores de saúde (Malik, Willett, & Hu, 2013). O consumo
exagerado de alimentos ricos em açúcares simples, de alimentos altamente
processados e ricos em gordura saturada, a diminuição no consumo de hidratos
de carbono complexos como as fibras alimentares e legumes, associados a um
baixo dispêndio energético devido à diminuição da atividade física habitual são
importantes fatores associados ao aumento da prevalência de muitas doenças
crónicas que afetam grande parte da população, particularmente nos países
industrializados (Church et al., 2011).
As doenças crónicas são responsáveis por cerca de 80% da mortalidade
nos países europeus, sendo as doenças cardiovasculares a principal causa de
mortalidade (V. Gaio et al., 2018; "Obesity: preventing and managing the global
epidemic. Report of a WHO consultation," 2000). Neste contexto, a obesidade,
além de ser uma doença por si só, constitui um fator de risco para o
desenvolvimento de uma miríade de outras doenças crónicas (Barreto et al.,
2016; Vânia Gaio et al., 2017) sendo por isso considerada como um dos
problemas de saúde mais graves no mundo (Yang et al., 2016). Afeta mais de
600 milhões de pessoas em todo o mundo e o número de doentes com
obesidade grave continua a aumentar (Afshin et al., 2017; Kelly et al., 2008). É
considerada como uma doença sistémica, que resulta de um acúmulo excessivo
e anormal de gordura corporal (Abdelaal, le Roux, & Docherty, 2017), devido a
um aumento do número e volume de adipócitos pelo armazenamento excessivo
de lípidos levando, consequentemente, ao aumento do risco de desenvolvimento
de um conjunto de outras patologias das quais é um fator de risco major, como
o aumento da resistência à insulina e da diabetes melitos tipo 2 (DM2),
hipertensão arterial, (Bratberg et al., 2014) e do risco de desenvolvimento de
vários tipos de cancro (Aune et al., 2016; Yang et al., 2016).
Das estratégias existentes para o tratamento da obesidade (Castañeda
Gonzalez et al., 2010; Sweeting et al., 2015; Wu et al., 2009), a cirurgia bariátrica
8
tem demonstrado ser a opção terapêutica mais eficaz no tratamento da
obesidade mórbida com IMC ≥ 40Kg/m2 ou IMC >35Kg/m2 com comorbilidades
associadas. Após a cirurgia bariátrica os doentes vivenciam uma perda de peso
significativa e sustentável, e uma melhoria em várias das comorbilidades
associadas, como DM2, hipertensão arterial e apneia obstrutiva do sono (AOS)
(Bredella, Greenblatt, Eajazi, Torriani, & Yu, 2017; Skogar, Holmback, Hedberg,
Riserus, & Sundbom, 2016) Contudo, a substancial perda de gordura corporal
após a cirurgia bariátrica leva inevitavelmente a outras alterações na composição
corporal, nomeadamente a uma perda inevitável de massa magra corporal (Otto
et al., 2016). A perda de peso em larga escala resulta também na diminuição da
força muscular dinâmica e estática (Stegen, Derave, Calders, Van Laethem, &
Pattyn, 2011).
Estas alterações podem ser deletérias para o doente porque podem
diminuir a sua capacidade funcional e, em doentes mais idosos, aumentar a
fragilidade. Podem também, a longo prazo, estar na base do reganho de peso e
do fim da remissão da DM2 observada numa percentagem significativa dos
doentes submetidos a cirurgia bariátrica (Faria, Kelly, & Faria, 2009).
O presente trabalho tem como objetivo rever as principais evidências
existentes na literatura relativamente aos efeitos da cirurgia bariátrica (CB) na
diminuição de fatores de risco cardiovascular em doentes com obesidade
mórbida assim como identificar as evidências na literatura que possam sugerir
que um programa de exercício físico após a cirurgia bariátrica é capaz de
acrescentar benefícios adicionais ao doente, em termos de diminuição de peso
e melhoria do perfil de risco cardiometabólico, comparativamente aos efeitos
isolados da cirurgia per se. Foi feita, para dar resposta a este objetivo, uma
revisão narrativa dos estudos recentes acerca da epidemiologia da obesidade,
do impacto da obesidade na saúde, na eficácia das mudanças de estilo de vida
(dieta e exercício) na redução do peso e do risco cardiovascular (CV) em doentes
com obesidade assim como acerca dos efeitos da cirurgia bariátrica na redução
do peso e dos fatores de risco cardiovascular e do possível efeito aditivo dos
benefícios entre exercício e cirurgia bariátrica.
9
2.2. Epidemiologia da obesidade
A epidemia da obesidade é uma ameaça crescente para a saúde publica
ao atingir uma elevada percentagem da população mundial (Harper & Zisman,
2016; Kushner, 2014). A sua prevalência está a aumentar na maioria dos países,
sobretudo em países com nível socioeconómico médio e alto (Gulliford et al.,
2016). Em 2016, mais de 1.9 biliões de adultos com idade superior ou igual a 18
anos apresentavam excesso de peso. Destes, mais de 650 milhões tinham
obesidade (WHO, 2018). Se a tendência de aumento observada da prevalência
da obesidade persistir, estima-se que até 2030 o número absoluto de doentes
com obesidade poderá aumentar para um total de 1.12 biliões, representando
20% da população adulta mundial (Kelly et al., 2008).
A obesidade, de uma forma geral e simplificada, pode ser considerada
como o resultado de um desequilíbrio crónico entre a ingestão e o dispêndio
energético, levando gradualmente ao armazenamento do excesso de energia
sob a forma de tecido adiposo. Este, por sua vez, não atua como um mero
repositório de lípidos, desempenhando um papel fisiopatológico relevante no
aparecimento e desenvolvimento de múltiplas patologias, que emergem como
resultado da interação complexa entre fatores genéticos, metabólicos,
nutricionais e ambientais (Baqai & Wilding, 2015; De Lorenzo et al., 2016; Skolnik
& Ryan, 2014).
De acordo com alguns autores (Zhang et al., 2014), estão envolvidos na
sua etiologia mecanismos fisiopatológicos centrais, como alterações na
regulação dos circuitos cerebrais associados à fome e saciedade e disfunção do
sistema neuroendócrino, nomeadamente alterações na sinalização da Leptina.
A regulação do balanço energético envolve sinais endócrinos periféricos, como
a leptina, grelina e peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP-1), que transmitem
informação sobre o estado da ingestão alimentar e das reservas de energia para
o sistema nervoso central (SNC). O SNC recebe esses sinais e através de vários
circuitos neuronais e neurotransmissores ajusta o dispêndio energético e os
comportamentos no sentido da ingestão ou não alimentos (Baqai & Wilding,
2015; Skolnik & Ryan, 2014).
As hormonas periféricas do sistema nervoso central (SNC), participam no
controlo do apetite e na ingestão de alimentos, recompensa alimentar ou vício.
10
Ambos, alimentos palatáveis e drogas são capazes de ativar o sistema
mesolímbico de recompensa baseado na dopamina que é essencial para a
perpetuação de comportamentos aditivos, tanto em humanos como em outros
animais. Sinais de fome e saciedade do tecido adiposo (leptina), pâncreas
(insulina), e no trato gastrointestinal como a colocistoquinina (CCK), peptídeo
semelhante ao glucagon-1 (GLP-1), peptídeo YY e grelina (Zhang et al., 2014),
que estimulam nervos sensoriais e fornecem informações imediatas sobre o
conteúdo nutricional dos alimentos ingeridos (Hopkins & Blundell, 2016).
O hipotálamo é o centro regulador do apetite e da homeostase energética
e recebe a entrada de todos os órgãos periféricos, bem como caminhos neurais
e tronco cerebral. Os peptídeos orexigênicos e anorexigênicos são os principais
integradores de várias informações nutricionais. Ambos os tipos de péptidos são
diretamente e diferencialmente sensíveis a hormonas tais como leptina, insulina
e grelina, mas também a metabolitos, incluindo glicose, ácidos gordos e
aminoácidos (Skolnik & Ryan, 2014).
O diagnostico e a classificação da severidade da obesidade é feita através
do cálculo do índice de massa corporal (IMC). O IMC é definido com a razão
entre o peso do individuo em Kg, e o quadrado da sua altura em metros, ou seja,
IMC=Kg.m-². A Organização Mundial da Saúde (OMS) define sobrepeso como
IMC ≥ 25 kg/m² e obesidade grau 1 como IMC ≥ 30 kg/m² (WHO, 2018). Em
termos de classificação da gravidade, a obesidade pode ser ainda classificada
como obesidade grau 2 ou grave se IMC ≥ 35 kg/m², obesidade grau 3 ou
mórbida se IMC ≥ 40 kg/m² e super obesidade se IMC ≥ 50 kg/m² (Livhits et al.,
2010).
2.3. Impacto da obesidade na saúde
A obesidade é um fator de risco para várias outras patologias e,
consequentemente, está associada ao surgimento de várias outras
comorbilidades, como risco aumentado de desenvolvimento de alguns tipos de
cancro, do desenvolvimento de doenças cardiovasculares, de DM2, hipertensão
arterial e apneia obstrutiva do sono(Quintas-Neves, Preto, & Drummond, 2016).
Neste contexto, o tecido adiposo visceral parece ser aquele que representa um
maior risco, sendo um fator de risco independente para o desenvolvimento de
11
várias das doenças associadas ao sobrepeso e a obesidade (Silva et al., 2015).
Por esta razão, os doentes com obesidade têm, de uma forma geral, uma menor
esperança média de vida comparativamente à população normoponderal (Silva
et al., 2015).
Os efeitos atribuídos ao excesso de peso e obesidade sobre a saúde têm
vindo a ser extensivamente estudados ao longo dos anos. Flegal et al, num
estudo de revisão sistemática e meta análise, concluíram que a obesidade de
grau 2 e 3 estava significativamente associada a taxas elevadas de mortalidade
por todas as causas comparativamente a sujeitos com peso normal. Contudo, a
obesidade grau 1 não parece estar associada com risco aumentado de
mortalidade, o que sugere que o risco de mortalidade na obesidade se verifica
apenas para níveis mais elevados de IMC (Flegal, Kit, Orpana, & Graubard,
2013).
Um IMC elevado é um importante fator de risco para o desenvolvimento
de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, dislipidemia e aumento da
resistência à insulina (Lu et al., 2014). A maioria das mortes atribuíveis ao
sobrepeso e à obesidade estão relacionadas com causas cardiovasculares
(Plourde, Sarrazin, Nault, & Poirier, 2014). Estudos de revisão sistemática (Ng et
al., 2014) sugerem que 31% do risco de desenvolvimento de doença arterial
coronária e 8% do risco de mortalidade por acidente vascular cerebral
associados à obesidade são mediados pela hipertensão arterial e dislipidemia
que lhe estão associadas.
A obesidade contribui também para uma maior incidência ou morte por
tumor do cólon, da mama (em mulheres pós-menopáusicas), do endométrio, de
células renais, adenocarcinoma do esófago e do cárdia, tumor do pâncreas, da
vesícula biliar, hepatocarcinoma e, possivelmente, outros tumores (Zhang et al.,
2014). Um estudo demonstrou também (Crean-Tate & Reizes, 2018) que um
IMC >40 Kg/m2 está associado a um risco até seis vezes maior de desenvolver
cancro do endometrio e com um aumento de 9.2% na mortalidade deste, por
cada aumento de 10% do valor de IMC. A obesidade é também um fator de risco
major para o desenvolvimento de apneia obstrutiva do sono e, dos pacientes
com apneia obstrutiva do sono, cerca de dois em cada três têm obesidade
(Tuomilehto, Seppa, & Uusitupa, 2013).
12
2.4. Eficácia das mudanças de estilo de vida (dieta e exercício) na redução do peso e do risco cardiovascular em doentes com obesidade
Vários estudos têm investigado a eficácia de diferentes estratégias para
a perda de peso no tratamento de pacientes com obesidade, nomeadamente
modificações do estilo de vida, terapias farmacológicas, dietas hipocalóricas e
programas de exercícios, estratégias frequentemente utilizadas para reduzir o
peso corporal nessa população (Pucci & Finer, 2015).
Uma revisão sistemática, demonstrou que as estratégias de modificação
do comportamento e estilo de vida foram moderadamente eficazes na
manutenção da perda de peso aos 24 meses (Dombrowski, Knittle, Avenell,
Araujo-Soares, & Sniehotta, 2014). No entanto, estratégias de dieta, exercício e
farmacológica indicam que a perda máxima de peso é atingida aos 6 meses,
com a maioria dos indivíduos recuperando o peso a partir de então (Ulen,
Huizinga, Beech, & Elasy, 2008).
Outra revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que
investigou a eficácia, a longo prazo, de tratamentos farmacológicos na perda de
peso, revelou que a eficácia da farmacoterapia é, também, modesta. A
recuperação do excesso de peso perdido é a regra após a interrupção do
tratamento e os frequentes efeitos adversos associados aos fármacos,
conjugados com os elevados custos dos mesmos, são fatores que
desincentivam o uso generalizado da farmacoterapia no tratamento da
obesidade (Castañeda Gonzalez et al., 2010). Um estudo recente de revisão
(Sweeting et al., 2015) sugere que, a limitada eficácia da farmacoterapia no
tratamento da obesidade poderá estar também associada a mecanismos
neuroendócrinos contrarreguladores que levam a uma falência do tratamento e
que promovem uma recuperação do excesso de peso perdido.
A respeito da utilização da dieta como estratégia na redução do peso, um
ensaio clínico randomizado em 609 adultos com sobrepeso, reportou que não
houve diferença significativa na perda de peso aos 12 meses entre as dietas com
baixo teor de gordura (-5,3 kg) e com baixo teor de carboidratos (-6,0 kg) e nem
o padrão genotípico nem a secreção basal de insulina foram associados aos
efeitos dietéticos na perda de peso (Gardner et al., 2018).
13
A restrição energética intermitente é promovida também como uma
estratégia útil para alcançar a perda de peso e melhorar o perfil metabólico e o
risco de doença cardiovascular (Davis et al., 2016; Headland, Clifton, Carter, &
Keogh, 2016; Seimon et al., 2015; Tinsley & La Bounty, 2015).
Recentemente uma revisão mostrou que, a substituição de alguns
carboidratos por proteínas parece aumentar a manutenção do peso ao longo de
12 meses e, além disso, reduz os triglicerídeos séricos e a pressão arterial. Este
estudo reportou também que uma dieta líquida muito baixa em calorias produz
uma excelente perda de peso a curto prazo, mas a perda de peso a longo prazo
é diferente da dieta menos restritiva. A perda de peso foi associada a diminuição
dos eventos cardiovasculares e a mortalidade total (Clifton & Keogh, 2018).
A variabilidade da resposta à perda de peso, sugere que algumas
estratégias podem funcionar melhor para alguns indivíduos do que para outros
e que nenhuma dieta deve ser recomendada universalmente (Field, Camargo, &
Ogino, 2013).
A conjugação dieta mais exercício visando a perda de peso é também
uma estratégia frequentemente reportada na literatura. Uma meta-análise que
comparou a eficácia de duas intervenções para diminuição do peso em doentes
com obesidade, dieta mais exercício versus dieta, a longo e a curto prazo,
demonstrou que um programa combinado de dieta mais exercício físico resultou
numa maior diminuição de peso a longo prazo comparativamente a um programa
de dieta, apenas. Contudo, ambos os programas estiveram associados a uma
recuperação significativa do peso inicialmente perdido (Wu et al., 2009).
A influência do exercício na manutenção da perda de peso a longo prazo
é conhecida há já vários anos (Sánchez Ortega, Sánchez Juan, & Alfonso
García, 2014). O exercício regular aumenta a oxidação de lípidos, induzindo a
perda de massa gorda e aumentando o dispêndio energético. Além disso, o
exercício tem um efeito positivo sobre a saúde física e mental, aumento da
sensibilidade à insulina, perfil lipídico, humor, cognição, memória e sono (Bajer,
Vlcek, Galusova, Imrich, & Penesova, 2015).
Exercício físico e dieta são frequentemente prescritos quando o objetivo
é baixar o peso corporal e massa gorda (MG) (Wu et al., 2009). Uma revisão
sistemática, também mostrou que tanto o exercício quanto a dieta reduzem o
tecido adiposo visceral (TAV) e que uma perda de 5% no peso corporal está
14
associada a uma redução de 21,3% do TAV após exercício físico e associada a
uma redução de 13,4% no TAV após uma dieta hipocalórica (Verheggen et al.,
2016).
Contudo, a manutenção da perda de peso é reconhecida como o
verdadeiro desafio no tratamento da obesidade. De facto, embora estratégias
que atuam na perda de peso visando modificações do comportamento e dos
estilos de vida, dieta e exercício físico produzam perda de peso clinicamente
significativas, os seus benefícios a longo prazo parecem ser limitados, pois os
estudos acima reportados, mostram que mais da metade dos indivíduos com
obesidade retornam ao seu peso inicial após cessarem o tratamento, mostrando
de certa forma uma baixa eficácia dessas estratégias.
2.5. Efeitos da cirurgia bariátrica na redução do peso e dos fatores de risco cardiovascular
Embora a prevalência de obesidade esteja a estabilizar, a obesidade
grave continua a aumentar (Skinner & Skelton, 2014). A cirurgia bariátrica (CB)
é uma opção de tratamento cirúrgico em doentes com obesidade grave (Bredella
et al., 2017). Na última década, o número de CB realizadas em todo o mundo
aumentou exponencialmente (Wilms, Ernst, Thurnheer, Weisser, & Schultes,
2012), sendo que atualmente o bypass gástrico em Y-de-Roux (RYGB) é o
procedimento bariátrico mais frequentemente realizado em todo o mundo (L.
Angrisani et al., 2017).
O RYGB envolve a criação de uma pequena bolsa gástrica que é
anastomosada diretamente ao jejuno proximal, por um lado restringindo a
quantidade de alimento ingerido e, por outro, diminuindo a absorção de
nutrientes ao longo do jejuno e Ílion (Acquafresca, Palermo, Rogula, Duza, &
Serra, 2015). Este procedimento resulta numa perda de peso significativa,
rápida e sustentável a longo prazo, assim como na melhoria de várias das
comorbilidades associadas à obesidade como DM2, hipertensão arterial e
apneia obstrutiva do sono (Bredella et al., 2017; Skogar et al., 2016). Nora e
colaboradores (Nora et al., 2016) mostraram que, o peso corporal (PC) e o índice
de massa corporal (IMC) diminuíram significativamente após a CB, tendo-se
verificado a perda de peso máxima aos 12 meses após cirurgia (79.9±12.6 kg, e
15
30.8±5.1 Kg.m-2; p=<0.005), apesar de um aumento não significativo do peso
aos 24 meses. No entanto, a redução do peso corporal após CB resulta em
grandes mudanças na composição corporal, particularmente numa redução
abrupta da massa gorda, mas também na massa magra (Otto et al., 2016).
Vaurs e colaboradores mostraram que, aos três meses após cirurgia
bariátrica, os doentes perderam cerca de 20.3 kg de peso corporal, 41% de
massa magra e 59% de massa gorda. A contribuição da perda de massa
muscular para perda de peso corporal foi de 16.4%. A análise dos grupos
mostrou que 52 doentes perderam <15% do seu peso em massa muscular,
enquanto 62 doentes perderam >15% do seu peso em massa muscular. Aos 12
meses, os doentes perderam cerca de 37 kg de peso corporal, o que
correspondeu a uma perda de cerca de 70% de massa gorda e cerca de 30% de
massa magra (Vaurs et al., 2015).
De acordo com a acentuada perda de peso que ocorre após a CB, vários
estudos mostram que a CB promove a melhora de várias comorbidades
associadas à obesidade (Buchwald et al., 2014; Carswell et al., 2016; Pournaras
et al., 2010; Shankar et al., 2017). Uma revisão sistemática e meta-análise
realizada por Buchwald e colaboradores (Buchwald et al., 2014) mostra que a
taxa de resolução da DM2 varia entre 75 e 92%, da resolução da dislipidemia
entre 34% e 77%, da resolução da apeia obstrutiva do sono de 91% e da
resolução da hipertensão arterial de 58%.
Após o seguimento de 6 meses sobre os efeitos do RYGB na DM2, Parikh
e colaboradores (Parikh et al., 2014) observaram remissão da DM2, melhoria
do índice HOMA-IR (Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance),
diminuição da hemoglobina glicada A1c (HbA1c), da glicemia em jejum e da
necessidade de utilização de fármacos antidiabéticos (Parikh et al., 2014).
Schauer e colaboradores, 1 ano após a realização de RYGB, verificou também
a diminuição da necessidade de utilização de fármacos antidiabéticos (P. R.
Schauer et al., 2012). Ao fim de um ano de seguimento após CB, Cummings e
colaboradores (Cummings et al., 2016) observaram também uma remissão da
DM2 em 60% dos doentes e da necessidade de utilização de fármacos
antidiabéticos.
Outro estudo (Halperin et al., 2014) também revelou que a CB levou à
remissão da DM2 em 60% dos doentes ao fim de 1 ano de seguimento. Estudos
16
com a duração de 2 anos realizados por Dixon et al e Mingrone et al,verificaram
também uma remissão de 73% e 75% respetivamente da DM2 nos pacientes
após CB (Dixon et al., 2008; Mingrone et al., 2012). Schauer et al e Courcoulas
et al verificaram também remissão da DM2 e da necessidade de utilização de
fármacos antidiabéticos orais aos 3 anos de seguimento após RYGB.
Relativamente aos efeitos da CB nos lípidos plasmáticos, uma meta-
análise recente (Carswell et al., 2016) mostrou que ao fim de um mês após CB
ocorre uma diminuição significativa da concentração de colesterol total (CT) e
LDL e que aos 3 meses, se verifica também uma redução significativa na
concentração de triglicerídeos. O mesmo estudo sugere que a concentração de
HDL tende a aumentar 1 ano após a cirurgia.
Um estudo de Shankar et al., sobre as melhorias metabólicas após bypass
gastrico em Y-de-Roux concluíu que os valores da depuração da insulina
hepática aumentaram significativamente no 3º dia após a cirurgia (13.7±1.2%)
comparativamente ao momento pré-cirurgia. Em sentido oposto, os TG e CT
foram significativamente menores às 2 semanas após a cirurgia. O HDL reduziu
significativamente a partir de 1 semana após a cirurgia, mas não houve mudança
significativa no LDL (Shankar et al., 2017).
Uma revisão sistemática destacou evidências na regressão da hipertrofia
ventricular esquerda e melhora da função diastólica. Este achado sugere
benefícios adicionais da CB e na melhoria na saúde cardiovascular dos doentes
submetidos a CB (Amanda R. Vest, Helen M. Heneghan, Shikhar Agarwal, Philip
R. Schauer, & James B. Young, 2012). Uma meta-análise concluiu que, em 57
estudos, 32 relatavam uma melhoria da hipertensão arterial em doentes com
obesidade submetidos a CB (Wilhelm et al., 2014). Um estudo de revisão recente
que foca os efeitos da CB no perfil de risco cardiovascular de doentes com
obesidade conclui que, aos 12 meses de seguimento após CB, 46% dos doentes
têm remissão completa da hipertensão arterial (Lee & Cha, 2016).
2.6. Possível efeito aditivo entre exercício físico e cirurgia bariátrica na redução dos fatores de risco cardiovascular
Existe evidência de que o tempo sedentário, independentemente da
atividade física moderada-vigorosa, está associado a vários marcadores de
17
saúde cardiometabólica em adultos com obesidade grave antes da CB (King et
al., 2016). Neste caso, o exercício poderá desempenhar um papel importante
como terapia auxiliar no tratamento de doentes submetidos a CB, com o intuito
de equilibrar os riscos e benefícios do RYGB (Lanza, 2015).
Para a população com obesidade existem evidências na literatura de que
um programa de 12 semanas de treino aeróbio, iniciado 4 meses após a CB, é
capaz de promover a melhoria da modulação autonómica cardíaca e da
capacidade funcional (V. Castello et al., 2011). Stegen e colaboradores
investigaram o efeito da CB na condição física com o intuito de determinar se um
programa de exercício físico, nos primeiros 4 meses após a cirurgia, seria
benéfico. Os resultados do seu estudo mostram que, um programa de exercício
físico intensivo é eficaz a impedir a diminuição da força muscular estática e
dinâmica nos primeiros 4 meses após a CB e que deve ser promovido,
considerando o fato de que a aptidão física não melhora apenas com a perda de
peso (Stegen et al., 2011).
Estudos controlados e randomizados têm investigado o efeito aditivo do
exercício em doentes com obesidade submetidos a CB. Mundjerg e colaborados,
num estudo controlado com sessenta doentes submetidos a RYGB e em que
alguns destes doentes participaram de seguida num programa de treino com
duração de 6 meses onde foi avaliada a capacidade aeróbica (VO2máx) e força
muscular no momento pré-operatório e aos 6, 12 e 24 meses após a CB, verificou
que os doentes do grupo que realizou exercício tiveram um aumento significativo
no VO2máx e na força muscular dos adutores da anca em comparação com o
grupo de controlo. Contudo os efeitos do exercício não foram observados
durante o seguimento aos 24 meses após o fim do programa de exercício
(Mundbjerg, Stolberg, Bladbjerg, et al., 2018). Outro estudo do mesmo grupo
avaliou também os efeitos, no peso corporal e nos fatores de risco
cardiovascular, de um programa de exercício físico supervisionado com 6 meses
de duração após RYGB. Neste trabalho verificou-se que RYGB reduziu
significativamente o peso corporal e melhorou os fatores de risco cardiovascular.
Contudo, o programa de exercício induziu uma redução adicional do peso
corporal, em média de 4.2 kg em comparação com o efeito isolado da CB.
Adicionalmente, a concentração de HDL foi também significativamente maior nos
doentes que participaram no programa de exercício. Contudo, aos 24 meses de
18
seguimento, os efeitos aditivos do exercício e da cirurgia já não eram
identificáveis (Mundbjerg, Stolberg, Cecere, et al., 2018).
Relativamente ao efeito aditivo do exercício e da CB na sensibilidade à
insulina e aptidão cardiorrespiratória os resultados de um ensaio clínico
randomizado, mostram que os doentes que participaram num programa de
exercício perderam significativamente mais peso corporal, mais massa gorda
total e tecido adiposo subcutâneo na região abdominal em comparação com o
grupo que apenas realizou CB. Adicionalmente, verificou-se também uma
melhoria da sensibilidade à insulina e da aptidão cardiorrespiratória (VO2max)
nos doentes que realizaram exercício após a cirurgia comparativamente aos
doentes que apenas foram submetidos a CB (Woodlief et al., 2015).
Um estudo piloto que avaliou os efeitos de um programa de exercício
físico na aptidão cardiorrespiratória e na função pulmonar de mulheres com
obesidade submetidas a CB verificou que todas as doentes tiveram uma redução
significativa das medidas antropométricas e um aumento da função pulmonar
após a cirurgia. Contudo, apenas as doentes que participaram no programa de
exercício é que apresentaram um aumento significativo no VO2pico (Onofre et al.,
2017). Adicionalmente, o treino de resistência supervisionado auxilia na melhoria
da força muscular e da autonomia funcional, aumentando a capacidade do
paciente em realizar atividades da vida diária após a CB (Huck, 2015).
2.7. Conclusão
No que diz respeito às opções terapêuticas existentes atualmente para o
tratamento da obesidade, a cirurgia bariátrica é descrita na literatura como uma
opção eficaz a longo prazo no tratamento da obesidade e das comorbilidades
associadas comparativamente a métodos farmacológicos e não farmacológicos,
dietas e programas de exercício, atuando eficientemente na redução do peso
corporal total, bem como da diminuição da massa gorda. Adicionalmente, parece
ser muito eficaz na melhoria das comorbilidades associadas à obesidade e na
redução da maioria dos fatores de risco cardiovasculares que lhe estão
associados. Apesar de existirem várias evidências na literatura acerca do tipo e
magnitude das mudanças após a CB no que respeita à diminuição do risco
cardiovascular, existem ainda várias questões em discussão. Nomeadamente,
19
sobre a existência de evidências experimentais relativamente aos benefícios
adicionais de um programa de exercício na diminuição dos fatores de risco
cardiovasculares em doentes obesos submetidos a CB. Até ao momento, a
maioria dos estudos realizados, monitoriza as alterações promovidas pela soma
de duas estratégias de tratamento na diminuição dos fatores de risco
cardiovasculares, tipicamente 3 a 6 meses após, o que pode limitar a capacidade
de compreender o momento a partir do qual as alterações começam a
manifestar-se de forma significativa.
2.8. Referências bibliográficas
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28
29
3. Estudo experimental
Diminuição do risco cardiovascular após cirurgia bariátrica. Trará um programa de exercício benefícios adicionais?
Filipe Silva-Pereira, Giorjines Boppre, Florêncio Diniz-Sousa, Lucas Veras, Vítor
Devezas, Hugo Santos-Sousa, John Preto, Leandro Machado, João Paulo Vilas-
Boas, José Oliveira, Hélder Fonseca
30
31
Diminuição do risco cardiovascular após cirurgia bariátrica. Trará um programa de exercício benefícios adicionais?
Filipe Silva-Pereira1, Giorjines Boppre1, Florêncio Diniz-Sousa1, Lucas Veras1, Vítor Devezas3, Hugo Santos-Sousa3, John Preto3, Leandro Machado2, João Paulo Vilas- Boas2, José Oliveira1, Hélder Fonseca1
¹CIAFEL, Faculdade de Desporto, Universidade do Porto, Portugal 2CIFI2D, Faculdade de Desporto, Universidade do Porto, Portugal 3Serviço de Cirurgia Geral, Centro Hospitalar de São João, Porto Objetivos: o objetivo do presente estudo foi determinar o possível efeito aditivo de um programa de exercício físico multicomponente na redução de vários parâmetros clínicos e bioquímicos de risco cardiometabólico aos 6 e 12 meses de seguimento após a cirurgia bariátrica (CB) em comparação com os efeitos isolados da CB. Metodologia: Os dados utilizados neste estudo foram recolhidos numa sub-amostra no âmbito do ensaio clínico randomizado BaSEIB, realizado na Faculdade de Desporto da Universidade do Porto (FADEUP) e no Centro Hospitalar Universitário de São João (CHUSJ). Os doentes alocados ao grupo de controlo (GC) receberam acompanhamento médico habitual enquanto o grupo de intervenção (GEx) recebeu participou num programa de exercício físico multicomponente, 3x/semana, 75min/sessão, durante 11 meses, para além do acompanhamento médico habitual após CB. Foram avaliados o hemograma e perfil bioquímico de risco cardiometabólico, antropometria, pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) de repouso. A análise estatística foi realizada de acordo com o princípio intention to treat (ITT) com recurso a teste T de Student para medidas independentes e two-way ANOVA. Resultados: A amostra foi composta por 62 doentes (GC n=23; Gex n=39), Realizam Bypass gástrico 78% (n=18) no GC e 62% (n=24) no GEx e Sleeve gástrico 22% dos doentes (n=5) no GC e 38% (n=15) no GEx. A média de idades no GC (48±9.3 anos) era mais alta do que no GEx (41.7±10.8 anos). No GC, 83% dos doentes eram do sexo feminino (n=19) e no GEx 87% eram do sexo feminino (n=34). A taxa de assiduidade média às sessões EX nos primeiros 6 meses foi de 50±33%, tendo diminuído para 29±34% entre os 6 e os 12 meses. Nas variáveis de risco cardiometabólico analisadas, verificou-se um efeito estatisticamente significativo do fator tempo (evolução após a CB), porém não se observaram, para qualquer uma das variáveis estudadas, interações grupo*momento significativas pelo que, de uma forma geral, o exercício físico não pareceu ter um efeito aditivo significativo na melhoria dos parâmetros bioquímicos de risco cardiovascular avaliados após CB. Conclusão: Um programa de exercício físico multicomponente não parece acrescentar benefícios adicionais na diminuição do risco cardiometabólico comparativamente aos benefícios isolados da CB aos 12 meses de seguimento.
Palavras chaves: Obesidade, Cirurgia Bariátrica, Exercício Físico, Risco
Cardiovascular
32
Introdução
A obesidade é descrita como um dos problemas de saúde mais graves no
mundo (Yang et al., 2016) afeta mais de 600 milhões de pessoas em todo o
mundo e o número de pessoas com obesidade severa continua a aumentar
(Afshin et al., 2017; Kelly et al., 2008). É referida na literatura como um fator de
risco associado a várias doenças crónicas, como doenças cardiovasculares,
diabetes melitos tipo 2 (DM2), doença renal crónica (Singh et al., 2013; Wormser
et al., 2011) e também a vários tipos de cancros (Aune et al., 2016; Yang et al.,
2016).
Dos tratamentos existentes para a obesidade (Castañeda Gonzalez et al.,
2010; Sweeting et al., 2015; Wu et al., 2009), A cirurgia bariátrica (CB) é
considerada o tratamento mais eficaz para pacientes com obesidade severa com
índice de massa corporal (IMC) ≥ 40Kg/m2 (Adil et al., 2018a; Gloy et al., 2013).
Com cerca de 685.874 procedimentos cirúrgicos realizados no ano de 2016
(Luigi Angrisani et al., 2018)
A CB promove uma perda de peso maciça e sustentada, a resolução de
várias comorbidades associadas (Buchwald et al., 2014; Carswell et al., 2016;
Philip R. Schauer et al., 2017; Shankar et al., 2017; Sjostrom, 2013), melhorias
significativas ou até remissão total para DM2, dislipidemia, apneia obstrutiva do
sono, hipertensão arterial (Buchwald et al., 2014; Carswell et al., 2016;
Courcoulas et al., 2015; Lee & Cha, 2016; Parikh et al., 2014; P. R. Schauer et
al., 2014; Shankar et al., 2017; Wilhelm et al., 2014).
O exercício físico parece ser uma estratégia eficaz para otimizar a perda
de peso e a perda de gordura, além de promover uma melhora da aptidão física,
e do VO2máx em doentes obesos submetidos a CB (Bellicha, Ciangura, Poitou,
Portero, & Oppert, 2018; Coen, Carnero, & Goodpaster, 2018; da Silva et al.,
2019; Egberts, Brown, Brennan, & O’Brien, 2011). Porém até ao momento os
efeitos aditivos do exercício físico regular no risco cardiometabólico tem sido
pouco estudados.
Devido a isso, o objetivo do presente trabalho foi determinar o possível
efeito aditivo de um programa de exercício físico multicomponente na redução
de vários parâmetros clínicos e bioquímicos do risco cardiometabólico aos 6 e
33
12 meses de acompanhamento após a cirurgia bariátrica em comparação com
os efeitos isolados da cirurgia bariátrica.
Materiais e métodos Recrutamento da amostra
Os dados utilizados neste estudo foram recolhidos numa sub-amostra no
âmbito do ensaio clínico randomizado BaSEIB, realizado na Faculdade de
Desporto da Universidade do Porto (FADEUP) e no Centro Hospitalar
Universitário de São João no Porto (CHUSJ). O objetivo central do ensaio clínico
BaSEIB é investigar os efeitos de um programa de exercício físico
multicomponente na perda de massa óssea e risco de fratura ao longo dos
primeiros 12 meses após cirurgia bariátrica. Para serem elegíveis para inclusão
neste ensaio clínico os participantes teriam que ter: i) idade >18 e <65 anos; ii)
índice de massa corporal (IMC) >40 kg/m2 ou >35 kg/m2 com comorbidades
relacionadas com a obesidade e iii) estarem referenciados para realizar RYGB
ou gastrectomia vertical no CHUSH e não poderiam i) estar sob tratamento com
fármacos com influência no metabolismo ósseo (nomeadamente, bisfosfonatos,
teriparatide, calcitonina, terapia hormonal de substituição, ou toma crónica de
corticosteroides); ii) ter patologias que impedissem a realização de exercício
físico ou em que o exercício físico fosse contraindicado (por exemplo hipertensão
arterial não controlada, doença renal grave, insuficiência cardíaca classe III-IV
da NYHA); iii) ter doença metabólica óssea conhecida (p ex. osteogêneses
imperfeita, doença de Paget óssea); iv) estar no estadio de peri-menopausa
(amenorreia superior a 3 meses mas último cataménio há <1 ano); v) estar
grávida ou em aleitamento e vi) estar a aguardar cirurgia bariátrica revisional.
O recrutamento foi realizado de forma consecutiva com base na lista de
espera dos doentes a aguardar cirurgia bariátrica do Serviço de Cirurgia Geral
do CHUSJ. Após serem identificados na lista, foi feita uma avaliação inicial do
processo clínico para determinar o cumprimento dos critérios de inclusão e
exclusão e, aos doentes identificados como elegíveis, foi enviada uma carta com
um convite de participação juntamente com informação resumida acerca do
projeto. Estes doentes foram posteriormente contactados telefonicamente no
sentido de questionar o seu interesse em participar no estudo e fornecer mais
34
detalhes sobre o mesmo. Depois de confirmar os critérios de elegibilidade com
os doentes, aqueles que demonstraram interesse em participar foram
convocados para uma visita ao laboratório em que foi dado consentimento
escrito de participação. Os doentes que compõem a amostra deste estudo foram
recrutados entre janeiro de 2016 e outubro de 2017. O ensaio clínico BaSEIB foi
aprovado pela Comissão de ética do CHUSJ (referência: CES 192-14) e está
registado em ClinicalTrials.gov (NCT02843048).
Desenho do estudo e randomização dos doentes
Após a avaliação pré-cirúrgica, os doentes foram aleatoriamente alocados
a um de dois grupos: i) grupo controlo (GC), ii) grupo de intervenção (GEx). Os
doentes alocados ao grupo de controlo (GC; n=23) receberam o
acompanhamento médico habitual após a cirurgia bariátrica, que incluiu
prescrição de plano nutricional, suplementos alimentares e recomendações
gerais sobre a importância do exercício e atividade física, mas sem que
houvesse prescrição formal de um plano de exercício. Os doentes alocados ao
grupo de intervenção (GEx; n=39), para além do tratamento médico habitual,
participaram num programa de exercício físico multicomponente, 3x/semana,
com duração de 75min/sessão, durante 11 meses.
A aleatorização foi conduzida por minimização, um método de
aleatorização adaptativa covariada. Esse processo assegurou que, ao longo do
recrutamento consecutivo, cada grupo do estudo estivesse equilibrado
relativamente ao número de doentes com um conjunto de covariáveis pré-
definidas: i) sexo, ii) idade, iii) IMC, iv) diabetes mellitus tipo 2, v) estadio de
menopausa, vi) toma de diuréticos tiazídicos e, vii) hábitos tabágicos.
Inicialmente, o processo de alocação foi equitativo, mas após uma análise
interina intermediária, a randomização foi alterada para desequilibrada (3: 1)
favorecendo o recrutamento no sentido do grupo de intervenção, para
compensar os dropouts e a adesão inferior ao espero do grupo de intervenção
ao programa de exercício. O processo de minimização foi conduzido com o
software MinimPy, com um componente aleatório de 80%. A medida de
desequilíbrio entre os grupos para cada covariável foi calculada de acordo com
o método do equilíbrio marginal. A sequência de alocação conduzida no
35
processo de minimização foi gerada no Research Randomizer
(www.randomizer.org) para evitar viés de seleção.
Protocolo de intervenção do exercício
O programa de exercício físico teve início um mês após a CB devido à
necessidade de recuperação pós-cirúrgica. Cada sessão consistiu em exercícios
de: 1) aquecimento (5 min), 2) alto impacto (20 min), 3) equilíbrio (10 min), 4)
força (35 min) e, 5) retorno à calma (5 min). Os exercícios de alto impacto foram
organizados em circuito, compostos por 4 a 5 exercícios realizados em
intensidade moderada a alta, avaliada por acelerómetros (dados não
apresentados). Os exercícios incluíram saltos multidirecionais, slaloms e séries
de caminhada/corrida, utilizando materiais como degraus, cones, postes,
escadas de agilidade, cordas de saltar, caixas de salto e passadeiras. O
protocolo de exercício englobou dois blocos alternativos: a) circuito de exercícios
com duração de 3 minutos intercalados com 1 min de descanso; ou b) circuito
de exercícios com 30s de duração intercalados com 10s para descanso.
Os exercícios de equilíbrio incluíram i) 1 a 2 exercícios de equilíbrio com
manipulação da base de apoio, visão ou estímulos proprioceptivos, ii) 1 a 2
exercícios de equilíbrio de perturbação com reação a estímulos externos e, iii) 1
a 2 exercícios de equilíbrio multitarefa em que o doente mantinha o equilíbrio
enquanto realizada simultaneamente uma tarefa cognitiva e/ou motora. Cada
exercício era realizado em 2 séries, com duração de 20-30s cada, 20-30s de
repouso entre séries e 45-60s de repouso entre exercícios. As variáveis
utilizadas para prescrever os exercícios foram: base de apoio, posição dos pés,
variação do tipo de superfície, presença ou não de estímulo externo, velocidade
de execução do movimento, equipamento utilizado e grau de perturbação e de
multitarefas motoras e/ou cognitivas concorrentes.
Os exercícios de força consistiram em 7 a 8 exercícios por sessão de treino
que incidiam sobre a musculatura do tronco (2 exercícios), membros inferiores
(2 exercícios), membros superiores (1 a 2 exercícios) e grupos musculares do
core (2 exercícios). Foram realizadas duas a três séries de cada exercício. A
intensidade dos exercícios de força variou entre 10-12, 8-10, 6-8 e 4-6 RM e o
intervalo de repouso entre séries variou entre 30, 60, 90 e 120s, respetivamente.
36
Grupos musculares agonistas/antagonistas foram exercitados em sessões de
treino alternadas. Os principais equipamentos utilizados para os exercícios de
força foram pesos livres (barras, halteres, placas de peso) e elásticos. As
sessões de exercício foram supervisionadas e realizadas em grupos de 7 a 10
doentes.
Variáveis avaliadas
Todos os doentes realizaram colheitas de sangue venoso e de uma
amostra pontual de urina no CHUSJ: i) entre 1 a 4 meses antes da cirurgia, ii)
aos 6 meses, iii) e aos 12 meses após cirurgia para análise do hemograma e
perfil bioquímico de risco cardiometabólico assim como uma avaliação clinica
aos: i) 1 mês, ii) 6 meses e iii) 12 meses após a cirurgia para determinação de
parâmetros antropométricos, pressão arterial e frequência cardíaca (FC) de
repouso.
Avaliação antropométrica
A avaliação antropométrica foi realizada com o doente em pé vestindo
roupas leves. A altura foi medida usando um estadiómetro vertical (Seca, modelo
213), com o doente com os calcanhares juntos, nádegas e omoplatas contra a
escala do estadiómetro e a cabeça posicionada no plano horizontal de Frankfurt
com uma precisão de 0,1 cm. O peso foi medido com precisão de 0,1 kg,
utilizando uma balança digital (Seca, modelo 899). O perímetro da cintura foi
medido como a maior circunferência entre o topo da crista ilíaca e a última
costela no final de uma expiração normal, com uma fita posicionada
paralelamente ao chão. O perímetro da anca foi determinado como o ponto de
maior circunferência sobre as nádegas com uma fita posicionada paralelamente
ao solo. O perímetro da cintura e da anca foram medidos com precisão até 0,1
cm. Todas as medidas antropométricas foram realizadas duas vezes e a média
foi calculada. O IMC foi calculado como massa corporal dividida pela altura ao
quadrado (IMC=Kg.m-2).
37
Pressão arterial e FC de repouso
A pressão arterial foi avaliada pelo método auscultatório com um
estetoscópio (Littmann classic II) e um esfigmomanómetro aneroide (Aneroid
ERKA SWITCH 2.0 Comfort) com braçadeira de 42 a 54 cm de acordo com as
recomendações existentes para a população alvo (Pickering et al., 2005). Foi
solicitado aos doentes que evitassem a ingestão de café ou bebidas alcoólicas
e a realização de exercício pelo menos nas 12 horas prévias à avaliação. A
avaliação foi realizada com o doente sentado, após 10 min de repouso, com
ambos os pés no chão e o antebraço direito apoiado sobre a superfície de uma
mesa aproximadamente à altura do ângulo de Louis do esterno. O bordo inferior
da braçadeira foi colocado a aproximadamente 2cm da flexura antecubital com
a tubuladura sobre a artéria braquial. O diafragma do estetoscópio foi colocado
sobre a artéria braquial entre o braçal e o cotovelo. O efigmomanómetro foi
insuflado até 200mHg e de seguida desinsuflado gradualmente. O valor de
pressão arterial a que foram identificados os primeiros sons de Korotkoff foi
registado como o valor de pressão arterial sistólica (PAS) e o valor de pressão
arterial a que deixaram de ser identificados os sons de Korotkoff foi registado
como o valor de pressão arterial diastólica (PAD). A FC de repouso foi avaliada
com um cardiofrequêncimetro (Polar T31 transmitter monitor) como a FC mais
baixa registada durante 1 min, com o doente sentado e após 10 min de repouso.
Análise dos parâmetros bioquímicos de risco cardiometabólico
Todos os participantes do estudo, no âmbito das consultas médicas
hospitalares pré-operatórias e pós-operatórias de seguimento realizaram um
conjunto de exames complementares de diagnóstico que incluíram colheita de
sangue venoso para determinação do hemograma e parâmetros bioquímicos e
análise de urina. Esses resultados foram recolhidos do processo clínico do
doente e utilizados neste estudo. Todas as colheitas de sangue foram realizadas
no período da manhã e o doente tinha indicação para ter pelo menos 8 horas de
jejum prévio à colheita. Os parâmetros avaliados no sangue foram: hemoglobina,
leucócitos, plaquetas, albumina, aspartato aminotransferase (AST), alanina
aminotransferase (ALT), gama glutamiltransferase (Gama GT), fosfatase
38
alcalina, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicerídeos, glicemia
de jejum, hemoglobina glicada A1C (Hb A1C), ácido úrico, fosforo, magnésio,
ferritina, proteína C reativa (PCR), insulina e peptídeo C. Na urina foi doseado o
rácio albumina/creatinina.
Scores de risco cardiovascular
Para avaliar o risco cardiovascular global foram determinados, a partir da
informação clínica e bioquímica disponível para cada doente, dois scores de
risco: i) Framingham Risk Score for Hard Coronary Heart Disease (FRS) e, ii)
Heart Risk Calculator do American College of Cardiology e da American Heart
Association (ACC/AHA). Os cálculos para determinação de cada um dos scores
foram efetuados através da inserção das variáveis nas respetivas plataformas
digitais de Framingham Risk Score (https://www.mdcalc.com/framingham-risk-
score-hard-coronary-heart-disease) e Heart Risk Calculator
(http://www.cvriskcalculator.com).
O FRS foi utilizado para determinar o risco de ocorrência de doença
coronária a 10 anos com base nos fatores de risco: idade, sexo, hábitos
tabágicos, colesterol total (CT), colesterol HDL, pressão arterial sistólica e
utilização de medicação anti-hipertensora (Wilson et al., 1998).
O Score ACC/AHA foi projetado para estimar o risco a 10 anos de doença
cardiovascular aterosclerótica, definida como ocorrência de enfarte agudo do
miocárdio, morte por doença coronária ou acidente vascular cerebral. Tal como
para o FRS, o cálculo do Score ACC/AHA foi efetuado através da inserção das
respetivas variáveis na plataforma digital: idade, sexo, raça, colesterol total, HDL,
pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, utilização de medicação
anti-hipertensora, presença de diabetes melitus tipo 2 e hábitos tabágicos
(Kakadiaris et al., 2018).
Análise estatística
Os dados foram analisados com recurso ao software estatístico SPSS
versão 25. O resultado dos testes estatísticos foi considerado significativo
quando o valor da estatística p<.05.
39
Foram incluídos na amostra dados referentes a 62 participantes no estudo.
A comparação entre o GC e GEx relativamente às características de interesse
previamente à cirurgia foi feita com recurso ao teste T de Student para medidas
independentes para as variáveis que apresentavam distribuição normal, com o
teste de Mann-Whitney para as variáveis sem distribuição normal e com o teste
de Chi-quadrado ou teste exato de Fisher para as variáveis categóricas no caso
das categorias apresentarem frequência superior ou inferior a 5, respetivamente.
Para determinar o efeito independente da cirurgia bariátrica e da participação no
programa de exercício na evolução dos fatores clínicos e bioquímicos de risco
cardiovascular foi realizada uma ANOVA a dois fatores (momento; grupo;
interação grupo*momento). A análise foi realizada de acordo com o princípio
intention to treat. A determinação de diferenças entre os vários momentos de
avaliação em cada grupo (within-group) foi realizada com recurso ao teste de
one-way ANOVA. Em cada momento de avaliação as diferenças entre o GC e
GEx (between-group) foram determinadas através do teste T de Student para
medidas independentes.
Resultados Características da amostra no momento pré-cirurgia
A amostra foi composta por 62 doentes, n=23 no GC e n=39 no GEx. Foram
submetidos a Bypass gástrico 78% dos doentes (n=18) no GC e 62% (n=24) no
GEx e a Sleeve gástrico 22% dos doentes (n=5) no GC e 38% (n=15) no GEx. A
média de idades no GC (48±9.3 anos) era mais alta do que no GEx (41.7±10.8
anos). No GC, 17% dos doentes eram do sexo masculino (n=4) e 83% do sexo
feminino (n=19) e no GEx 13% dos doentes eram do sexo masculino (n=5) e
87% do sexo feminino (n=34). Não existiram diferenças em relação à distribuição
de sexo entre grupos. A análise descritiva da prevalência das principais co-
morbilidades em cada um dos grupos previamente à cirurgia está sumariada na
Tabela 1.
40
Adesão ao programa de intervenção
A taxa de assiduidade média às sessões de exercício físico dos doentes
nos primeiros 6 meses de implementação do programa foi de 50±33%, tendo
diminuído para 29±34% entre os 6 e os 12 meses.
Efeito do exercício nos parâmetros bioquímicos de risco cardiovascular
Na tabela 2, são apresentados os resultados dos diversos parâmetros de
risco cardiometabólico avaliados no grupo GC e no GEx desde o momento pré-
cirúrgico até aos 12 meses pós-CB.
Apesar de, para a generalidade das variáveis em análise, se verificar um
efeito estatisticamente significativo do fator tempo (evolução após a CB), não se
observaram, para qualquer uma das variáveis estudadas, interações
grupo*momento significativas (evolução após a CB distinta entre grupos em
estudo), pelo que, de uma forma geral, o exercício físico não pareceu ter um
efeito aditivo significativo na melhoria dos parâmetros bioquímicos de risco
cardiovascular avaliados após CB.
Observaram-se resultados significativos nas comparações com o teste T
de Student de medidas independentes (p<0.05) entre GC e GEx para as
variáveis: plaquetas (x103/uL) no momento pré cirurgia e entre as variáveis AST
(U/L), ALT (U/L), glicemia em jejum (mg/dL) e fosforo (mg/dL) aos 12 meses pós
CB. Comparativamente ao estado pré cirurgia, utilizando o teste one way
ANOVA, observaram-se diferenças estatisticamente significativos (p<0.05) no
GEx nas variáveis plaquetas (x103/uL) aos 6 meses, leucócitos (x103/uL) aos 12
meses e gama GT (U/L), triglicerídeos (mg/dL), glicemia em jejum (mg/dL),
HbA1C (%), magnésio (mEg), PCR (mg/L), insulina (U/mL) e peptídeo C (ng/mL)
aos 6 e 12 meses pós CB e fosforo (mg/dL) aos 12 meses pós CB.
Comparativamente aos 6 meses, o GEx apresentou aos 12 meses diferenças
estatisticamente significativas nas variáveis HDL (mg/dL) e fosforo (mg/dL).
Ao longo do seguimento, a comparação entre o estado pré cirurgia e 6
meses pós cirurgia, revelou diferenças estatisticamente significativas no teste
one-way ANOVA para o GC, nas variáveis colesterol total (mg/dL), LDL (mg/dL),
triglicerídeos (mg/dL), glicemia em jejum (mg/dL), HbA1C (%), ácido úrico
41
(mg/dL), insulina (U/mL) e peptídeo C (ng/mL). Aos 12 meses de seguimento
estas diferenças mantiveram-se significativas para os mesmos marcadores, com
exceção dos leucócitos (x103/uL).
Efeito do exercício nos parâmetros clínicos de risco cardiovascular
Relativamente aos parâmetros clínicos de risco cardiovascular avaliados
(tabela 3) é possível observar que, em todas as variáveis em análise, à exceção
da PAS (p=.093), se verifica um efeito estatisticamente significativo do fator
momento (p<0.05). Contudo, também neste conjunto de variáveis não se
verificou nenhuma interação significativa entre grupo*momento o que sugere,
novamente, que a participação no programa de exercício não trouxe benefícios
adicionais na melhoria do conjunto de parâmetros clínicos de risco
cardiovascular avaliados comparativamente ao efeito isolado da CB.
Para as comparações entre grupos realizadas com o teste T de Student,
para cada uma das variáveis e em cada um dos momentos também não se
observaram diferenças significativos entre o GC e o GEx. Comparativamente ao
momento 1 mês após CB, observaram-se, no GEx, diferenças estatisticamente
significativas nas variáveis peso (Kg), IMC (Kg/m2), perímetro da cintura (cm),
perímetro da anca (cm), rácio perímetro da cintura/altura aos 6 e 12 meses
(p<0.05) e PAD (mmHg) aos 12 meses (p<0.05). Em comparação com o
momento 6 meses após CB, observaram-se aos 12 meses após CB no GEx
diferenças estatisticamente significativas nas variáveis IMC (Kg/m2), perímetro
da cintura (cm) e rácio perímetro da cintura/altura (p<0.05).
No GC, a comparação entre os momentos 1 e 6 meses pós cirurgia (one-
way ANOVA) relativamente aos parâmetros clínicos de risco cardiovascular
avaliados, mostrou haver uma diminuição estatisticamente significativa do peso
(Kg), IMC (Kg/m2), perímetro da cintura (cm), perímetro da anca (cm) e rácio
perímetro da cintura/altura. Os resultados do seguimento aos 12 meses
mostraram que, para além manutenção das diferenças já identificadas entre os
1 e 6 meses pós CB, diminuições estatisticamente significativas adicionais na
PAD (mmHg) e Score de Framingham.
42
Discussão dos resultados
Os resultados do estudo experimental realizado mostraram que a cirurgia
bariátrica tem um efeito bastante significativo na diminuição do risco
cardiovascular dos doentes com obesidade severa, já que levou de vários dos
parâmetros de risco cardiovascular avaliados aos 6 e 12 meses após cirurgia.
Contudo, a intervenção através de um programa de exercício físico
multicomponente não mostrou trazer benefícios adicionais relativamente à
melhoria do perfil de risco cardiovascular comparativamente aos efeitos isolados
da cirurgia bariátrica. De facto, apesar de poderem ser identificadas durante o
seguimento, alterações nas diferentes variáveis analisadas entre os momentos
pré, 6 e 12 meses após cirurgia, pode igualmente verificar-se que estas
alterações ocorreram de forma semelhante em ambos os grupos já que não se
verificaram interações grupo*momento estatisticamente significativas no teste de
ANOVA em nenhuma das variáveis analisadas.
Sabe-se que a cirurgia bariátrica induz uma rápida perda de peso,
resultado tanto da perda de massa muscular, como de massa gorda. Para
atenuar essa perda de massa muscular e melhorar a manutenção da perda de
peso a longo prazo, o exercício físico pode ser um fator importante uma vez que,
com a sua adição podemos ter resultados positivos no aumento da capacidade
aeróbia, da força muscular e da aptidão física (Bond et al., 2009; Metcalf, Rabkin,
Rabkin, Metcalf, & Lehman-Becker, 2005; Wing & Hill, 2001) .
Existem evidencias na literatura (Bellicha et al., 2018; Coen et al., 2018;
da Silva et al., 2019; Egberts et al., 2011) de que o exercício parece ser eficaz
para otimizar a perda de peso e a perda de tecido adiposo, melhorar a aptidão
física, e o VO2max, embora, não tenha sido observado um efeito adicional nas
alterações da massa magra tanto em intervenções mais curtas quanto mais
longas após a CB. Adicionalmente, os resultados relativos aos fatores de risco
cardiovasculares mostra que a redução do peso corporal, IMC, PAS, PAD,
perímetro de cintura, perímetro da anca, FC, rácio C/Altura, ACC-AHA e
Framingham Score se verificou nos dois grupos, ou seja, sem se verificarem
interações grupo*momento significativas.
Vários ensaios clínicos randomizados reportam já os efeitos crónicos do
exercício físico em doentes com obesidade submetidos a CB. Um estudo
43
realizado com exercício de alta intensidade com 12 semanas de duração,
mostrou que, para as variáveis antropométricas, o peso corporal e o perímetro
da cintura e da anca diminuíram de forma semelhante nos dois grupos ao longo
de 12 semanas. Nas variáveis bioquímicas, nomeadamente, concentrações
plasmáticas de glicose, insulina, lípidos e valores de tensão arterial, ambos os
grupos foram muitos semelhantes nos resultados, sem diferenças significativas
na interação grupo*semana (Shah et al., 2011). Por outro lado, num outro estudo
também de intervenção com exercício, foi reportado que os valores dos
parâmetros cardiovasculares avaliados se modificaram ao longo do tempo de
seguimento, às 12 e 24 semanas, em comparação com o período basal, no grupo
experimental. A pressão arterial sistólica foi significativamente menor no grupo
de exercício às 12 (p= 0,012) e 24 semanas (p= 0,012) de seguimento. A
magnitude da diminuição da frequência cardíaca em repouso no grupo de
exercício (11.25 ± 9.04 bpm) foi também superior em comparação com aquela
verificada no grupo de controlo (2.83 ± 7.52 bpm) entre o valor basal e às 12
semanas (p= 0,021). Às 24 semanas, as alterações foram menores em ambos
os grupos, não sendo as diferenças estatisticamente significativas (Herring et al.,
2017). Em concordância, um estudo com 6 meses de duração mostrou que o
exercício físico de intensidade moderada realizado após o RYGB parece
proporcionar melhorias adicionais na sensibilidade à insulina e glicemia como
também na aptidão cardiorrespiratória (Nunez Lopez, Coen, Goodpaster, &
Seyhan, 2017).
Relativamente à evolução dos parâmetros bioquímicos de risco
cardiovascular após a CB, nomeadamente aos 6 e 12 meses de seguimento, um
estudo mostrou reduções nos componentes dos lípidos séricos, nomeadamente
nos triglicerídeos e no colesterol LDL e um aumento dos valores de HDL.
Mudanças essas que relativamente aos triglicerídeos e ao HDL, é tipicamente
tão grande ou maior do que pode ser alcançado com tratamento farmacológico
atualmente disponível para a dislipidemia (Benraouane & Litwin, 2011). Ainda no
mesmo sentido, uma meta-análise recente mostrou que, aos 3 meses após
cirurgia bariátrica, a concentração de triglicerídeos (TG) foi significativamente
reduzida, assim como a de colesterol total (CT) e LDL ao fim de apenas 1 mês.
A concentração de HDL permaneceu inalterada durante o primeiro ano após CB,
momento a partir do qual aumentou (Carswell et al., 2016).
44
Sabe-se que os benefícios do exercício, em vários indicadores de saúde,
são dose dependentes, sendo assim não podemos excluir a hipótese do tempo
necessário para observar uma resposta diferente da que encontramos, ser
necessariamente superior. Uma revisão sistemática (A. R. Vest, H. M.
Heneghan, S. Agarwal, P. R. Schauer, & J. B. Young, 2012) e uma meta análise
(Wilhelm et al., 2014) destacaram os benefícios da cirurgia bariátrica na redução
dos fatores de risco para doenças cardiovasculares, nomeadamente, a melhoria
e a resolução da hipertensão após a cirurgia bariátrica. Um estudo de revisão
reportou que, os doentes diminuíram significativamente a pressão arterial (PA)
aos 12 meses em comparação com o período pré-operatório assim como a
melhoria ou remissão completa da hipertensão arterial em 46% dos pacientes
(Lee & Cha, 2016). Existem evidências de que, a cirurgia bariátrica por si só é
capaz de promover diminuições significativas nos marcadores inflamatórios,
nomeadamente, na proteína C reativa (PCR) e várias citocinas e adipocitocinas.
(Benraouane & Litwin, 2011). Além de estar associada a uma melhoria
significativa da aptidão física 6 meses após a cirurgia, esse efeito pode persistir
até 36 meses após a cirurgia (Adil et al., 2018b).
Reconhecendo que, a diminuição do tempo sedentário e o importante
papel que menores doses de atividade física não estruturada, podem
desempenhar na promoção de benefícios à saúde. Precisamos no entanto, de
mais estudos para entender o papel do exercício físico estruturado e
objetivamente mensurado em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.
O presente estudo apresenta algumas limitações. Uma delas é a baixa
adesão por parte dos participantes ao programa de exercício que foi aplicado
assim como uma elevada taxa de abandono, o que contribuiu para uma baixa
amostra final. Contudo, esta é uma limitação frequente em estudos com
populações e programas de intervenção similares (Campanha-Versiani et al.,
2017; Viviane Castello et al., 2011). Outra limitação, esteve relacionada com a
falta de avaliações da composição da dieta uma vez que, o exercício físico
associado a um programa alimentar adequado, parece ser eficaz na manutenção
do peso corporal a médio e longo prazo.
Uma terceira limitação, prende-se com a ausência da avaliação dos
níveis de atividade física habitual, nomeadamente se existiriam diferenças entre
os dois grupos, que poderiam atuar como confundidores relativamente aos
45
efeitos do programa de intervenção exercício (Armijo-Olivo, Warren, & Magee,
2009).
Relativamente às virtudes do nosso estudo temos a destacar o facto de
todas as intervenções cirúrgicas terem sido efetuadas pela mesma equipa
cirúrgica o que reduziu a variabilidade relativamente aos efeitos da cirurgia assim
como o facto das sessões de exercício do programa de intervenção terem sido
supervisionadas pelos mesmos professores durante todo o estudo.
Como sugestão para futuros estudos, achamos que deve ser incluído um
leque maior de exercícios (calisténicos e resistidos) bem como de aparelhos à
sua disposição (p.ex : máquinas fitness) para que todos os pacientes , quer os
que tenham maior facilidade na aprendizagem técnica dos exercícios, quer os
que tenham maior dificuldade, consigam beneficiar de forma semelhante com o
programa de intervenção.
Em conclusão, os resultados do nosso estudo sugerem que um programa
de intervenção de exercício físico multicomponente após a cirurgia bariátrica não
parece acrescentar benefícios adicionais em termos de diminuição do risco
cardiovascular aos 12 meses de seguimento comparativamente ao efeito isolado
da cirurgia bariátrica. Contudo, estes resultados deverão ser interpretados à luz
das limitações deste estudo, nomeadamente da baixa adesão ao programa de
intervenção.
46
Tabela 1. Análise descritiva dos grupos previamente à cirurgia
Variável CON
n= 23
EX
n= 39 p
Idade (anos) 48.0 (9.3) 41.7 (10.8) .036
Sexo .715c
Homens 4 (17%) 5 (13%)
Mulheres 19 (83%) 34 (87%)
Peso (Kg) 112.6 (12.6)
113.2 (17.8) .432
Altura (cm) 157.4 (8.3)
158.4 (7.9) .712
IMC (Kg.m-2) 45.6 (4.8) 45.0 (6.0) .811
Hábitos tabágicos .550c
Fumador ativo 4 (17%) 7 (18%)
Ex fumador 4 (17%) 12 (31%)
Nunca fumou 15 (65%) 20 (51%)
UMAa 5.15 (6) 15.50 (26) .061b
Diabetes mellitus tipo 2 7 (30%) 10 (26%) .771c
Hipertensão arterial medicada 10 (44%) 15 (39%) .787c
Cirurgia realizada .261c
RYGB 18 (78%) 24 (62%)
Sleeve gástrico 5 (22%) 15 (38%)
IMC- índice de massa corporal; UMA- unidade maço/ano dos fumadores ativos; RYGB- bypass gástrico em Y de Roux Nas variáveis contínuas o valor corresponde a média (desvio padrão) e a comparação entre grupos foi realizada com recurso ao teste T de Student para medidas independentes. Nas variáveis categóricas o valor corresponde a frequência (percentagem da amostra). a: Valor corresponde a mediana (amplitude IQ). b: valor de p para o teste Mann-Whitney c: valor de p para o teste de Chi-quadrado quando número de casos é superior a 5 ou teste de Fisher quando número de casos é inferior a 5.
47
Tabela 2. Comparação entre grupos dos parâmetros bioquímicos de risco cardiovascular ao longo dos primeiros 12 meses após cirurgia
Pré cirurgia 6 meses 12 meses Grupo Momento Grupo*momento
Variável CON EX CON EX CON EX F p η2 F p η2 F p η2
Hemoglobina (g/dL) 13.58 (1.01) 13.78 (1.11) 13.24 (1.18) 13.48 (0.84) 13.29 (1.95) 13.65 (1.17) 1.63 .203 .012 .928 .398 .014 .048 .954 .001
Leucócitos (x103/uL) 7.69 (2.16) 8.58 (2.58) 7.12 (1.60) 7.68 (2.01) 6.01 (1.86)b 6.89 (1.58) b 4.23 .042 .031 6.57 .002 .091 .091 .913 .001
Plaquetas (x103/uL) 246 (71) 278 (47) a 234 (60) 251 (42) b 216 (65) 254 (37) 9.53 .002 .068 3.07 .049 .045 .438 .646 .007
Albumina g/dL) 41.0 (2.3) 40.8 (2.1) 41.8 (2.6) 41.5 (2.1) 40.6 (3.5) 41.4 (2.1) .028 .867 .0002 .999 .372 .018 .554 .576 .010
AST (U/L) 25.85 (13.9) 22.03 (7.8) 45.88 (78.8) 22.28 (4.9) 31.36 (12.7) 21.89 (4.5) a 5.27 .023 .040 1.42 .246 .022 1.34 .265 .021
ALT (U/L) 28.10 (11.6) 23.97 (11.3) 47.18 (86.5) 19.97 (7.07) 31.07 (17.2) 18.79 (6.8) a 6.24 .014 .046 .885 .415 .014 1.53 .221 .023
Gama GT (U/L) 68.0 (96.8) 33.5 (17.7) 29.7 (24.6) 18.0 (8.9) b 26.6 (21.3) 15.7 (8.4) b 6.67 .011 .050 7.18 .001 .102 1.22 .299 .019
Fosfatase Alcalina (U/L) 97.1 (24.8) 82.4 (26.6) 97.6 (23.2) 84.7 (26.7) 91.9 (25.4) 89.4 (34.6) 4.14 .044 .032 .032 .969 .001 .536 .586 .008
Colesterol total (mg/dL) 196 (37) 188 (41) 161 (39) b 166 (37) 148 (33) b 170 (34) .934 .336 .007 10.3 <.001 .141 1.48 .233 .023
Colesterol HDL (mg/dL) 46.3 (8.3) 50.1 (13.9) 45.9 (7.7) 47.7 (11.0) 52.1 (9.3) 58.2 (14.8) c 3.29 .072 .027 5.21 .007 .007 .330 .720 .720
Colesterol LDL (mg/dL) 124 (31) 113 (35) 96 (35) b 100 (31) 84 (23) b 95 (24) .035 .853 .0003 8.80 <.001 .130 1.15 .322 .019
Triglicerídeos (mg/dL) 124 (48) 129 (65) 93 (27) b 91 (31) b 77 (18) b 85 (21) b .260 .611 .002 13.0 <.001 .173 .120 .887 .002
Glicemia jejum (mg/dL) 103.1 (36.0) 106.2 (28.8) 81.4 (8.1) b 84.8(12.5) b 77.4 (9.1) b 86.0 (11.0) ab 1.61 .206 .012 15.7 <.001 .196 .184 .832 .003
Hb A1C (%) 5.96 (1.08) 5.82 (.81) 5.27 (.26) b 5.3 (.42) b 5.07 (.33) b 5.3 (.47) b .428 .514 .003 13.4 <.001 .176 .991 .374 .016
Ácido Úrico (mg/dL) 5.94 (2.01) 5.46 (1.15) 4.48 (1.02) b 5.10 (1.04) 4.21 (.80) b 4.75 (1.15) 1.04 .310 .008 10.6 <.001 .148 2.59 .079 .041
Fosforo (mg/dL) 3.29 (.62) 3.38 (.54) 3.56 (.54) 3.55 (.57) 3.49 (.60) 4.07 (.45) abc 4.31 .040 .034 5.93 .003 .089 2.85 .062 .045
Magnésio (mEq) 1.60 (.15) 1.57 (.13) 1.64 (.14) 1.66 (.16) b 1.68 (.10) 1.68 (.14) b .002 .963 .00002 5.40 .006 .083 .341 .712 .006
Ferritina (ng/mL) 126.4 (79.1) 83.6 (45.5) 154.6 (114.9) 105.4 (84.9) 138.9 (104.1) 81.5 (77.0) 3.31 .072 .038 .581 .581 .013 .972 .972 .001
PCR (mg/L) 10.83 (7.51) 15.99 (12.59) 12.11 (28.2) 5.30 (5.96) b 1.54 (1.37) 2.67 (3.03) b .006 .939 .00005 8.51 <.001 .130 2.57 .081 .043
Insulina (U/mL) 20.6 (13.5) 26.5 (17.8) 7.6 (2.9) b 8.1 (3.9) b 6.5 (5.0) b 5.3 (2.6) b .776 .380 .007 33.0 <.001 .365 1.16 .317 .020
Peptídeo C (ng/mL) 4.26 (1.75) 3.86 (1.59) 2.28 (.64) b 2.18 (.71) b 1.99 (.84) b 1.86 (.61) b .891 .347 .008 37.6 <.001 .406 .193 .825 .003
Rácio alb/creat urina (mg/g) 6.08 (2.86) 15.34 (42.5) 6.76 (3.58) 9.91 (14.7) 5.72 (4.05) 7.27 (5.84) 1.06 .307 .012 .279 .757 .006 .268 .766 .006
Os valores representam média (desvio padrão). PCR- proteína C reactiva; AST-aspartato aminotransferase; ALT- alanina aminotransferase; Gama GT- gama glutamil transferase; HbA1C- hemoglobina glicada A1c. a: p<0.05 comparativamente ao grupo CON (teste T de Student para medidas independentes) b: p<0.05 comparativamente ao estado pré cirurgia (one way ANOVA) c: p<0.05 comparativamente aos 6m (one way ANOVA)
48
Tabela 3. Comparação entre grupos dos parâmetros clínicos de risco cardiovascular ao longo dos primeiros 12 meses após cirurgia
1 mês 6 meses 12 meses Grupo Momento Grupo*momento
Variável CON EX CON EX CON EX F p η2 F p η2 F p η2
Peso (Kg) 100.1 (12.03) 100.9 (15.7) 80.5 (7.5) b 79.5 (14.2) b 71.4 (7.2) bc 71.1 (13.0) b .005 .942 .00004 60.8 <.001 .479 .058 .943 .001
IMC (Kg.m-2) 41.1 (4.2) 40.1 (5.3) 33.0 (3.3) b 31.6 (4.2) b 29.1 (2.8) bc 28.1 (3.6) bc 2.33 .130 .017 95.2 <.001 .591 .033 .967 .001
PAS (mmHg) 107.6 (13.8) 103.9 (14.4) 101.8 (10.9) 99.6 (9.5) 103.2 (12.0) 98.0 (12.0) 2.61 .109 .022 2.42 .093 .040 .137 .872 .002
PAD (mmHg) 71.1 (10.1) 66.3 (10.4) 64.7 (7.0) 61.3 (7.2) 62.9 (7.3) b 60.0 (7.8) 5.38 .022 .044 7.96 <.001 .121 .134 .874 .002
Perímetro cintura (cm) 115.7 (9.0) 115.4 (10.7) 100.0 (8.1) b 98.6 (14.2) b 91.7 (8.2) bc 88.8 (10.4) bc .602 .439 .005 62.4 <.001 .488 .160 .853 .002
Perímetro anca (cm) 125.5 (8.8) 126.9 (11.3) 107.7 (7.7) b 107.6 (8.5) b 102.1 (4.7) b 102.1 (6.8) b .056 .813 .0004 89.3 <.001 .577 .108 .898 .002
Frequência cardíaca repouso 67.1 (10.0) 65.8 (9.1) 61.7 (7.9) 60.7 (7.8) 61.1 (9.4) 63.1 (7.7) .006 .939 .00005 4.84 .009 .070 .407 .667 .006
Rácio Per Cintura/altura .741 (.060) .729 (.066) .638 (.065) b .622 (.081) b .586 (.062) b .558 (.060) bc 2.37 .126 .018 66.4 <.001 .503 .135 .874 .002
Score ACC-AHA 3.76 (3.61) 3.27 (2.64) 2.56 (3.20) 2.55 (3.30) 1.02 (1.31) 1.04 (1.16) .058 .811 .001 4.32 .018 .128 .066 .936 .002
Score Framingham 1.63 (1.51) 1.05 (1.46) .917 (1.14) .965 (1.28) .255 (.301) b .570 (.742) .067 .796 .001 .034 .034 .083 .928 .399 .023
Os valores representam média (desvio padrão). IMC- índice de massa corporal; PAS- pressão arterial sistólica; PAD- pressão arterial diastólica; Score ACC-AHA- Probabilidade de enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral a 10 anos de acordo com o score de risco do American Colege of Cardiology e American Heart Association (http://www.cvriskcalculator.com); Score Framingham- Probabilidade de enfarte agudo do miocárdio a 10 anos pelo Score de Framingham (https://www.mdcalc.com/framingham-risk-score-hard-coronary-heart-disease). a: p<0.05 comparativamente ao grupo CON (teste T de Student para medidas independentes) b: p<0.05 comparativamente ao 1m (one way ANOVA) c: p<0.05 comparativamente aos 6m (one way ANOVA)
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4. Conclusão e perspectivas futuras
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4. Conclusão e perspectivas futuras
A presente dissertação foi composta por duas partes, um trabalho de revisão
da literatura e um estudo experimental. Com base nestas duas partes chegamos às
seguintes conclusões:
• A cirurgia bariátrica é uma estratégia extremamente eficaz no tratamento da
obesidade severa e de várias das suas comorbidades comparativamente a
outros métodos farmacológicos e não farmacológicos.
• A CB é muito eficaz na melhoria de várias comorbilidades associadas à
obesidade severa e na redução do perfil de risco cardiometabólico que lhe está
associado.
• Os resultados do presente estudo, sugerem que, aos 12 meses de seguimento,
um programa de exercício físico multicomponente não parece acrescentar
benefícios adicionais na diminuição do risco cardiometabólico
comparativamente aos benefícios isolados da CB.
• Os resultados do presente estudo deverão ser interpretados tendo em conta
as suas limitações, designadamente a baixa taxa de adesão ao programa de
exercício físico aplicado ao grupo experimental assim como à ausência de
informação relativa à atividade física habitual dos participantes,
nomeadamente do grupo de controlo.
• Este estudo acrescenta evidências importantes para ajudar a compreender o
efeito do tratamento da obesidade através da cirúrgica bariátrica na alteração
do risco cardiovascular assim como relativamente aos efeitos do exercício
físico após a cirurgia bariátrica no perfil de risco cardiometabólico. Todavia,
devem ser ainda realizados mais estudos voltados para esta temática,
tentando minimizar as limitações associadas a este tipo de trabalho e que
testem diferentes protocolos de intervenção no sentido de caracterizar melhor
o contributo do exercício na optimização do perfil de risco cardiometabólico
após CB.
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5. Referências Bibliográficas
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