DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS

INFECÇÕES GENITO-URINÁRIAS

Chirlei A Ferreira

A infecção genito-urinária em qualquer fase da vida é extremamente importante. Mas, durante o período gestacional, único a mulheres, se torna de tamanha gravidade pelas alterações dessa fase que pode se tornar fatal!Uma infecção do trato genito-urinário nunca deve ser considerado um “problema” simples a resolver.

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EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Nos Estados Unidos a Infecção Urinária é responsável por sete milhões de consultas médicas/ano e 100 mil hospitalizações, gerando um custo de 1,6 bilhões de dólares.

Uma em três mulheres precisará de antibioticoterapia para tratamento da Infecção Urinária até a idade de 24 anos e 40-50% de todas as mulheres terão menos um episódio dessa patologia na vida.

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EPIDEMIOLOGIA

A investigação epidemiológica das doenças genitais no Brasil é muito prejudicada, pois, depende de testes laboratoriais e de imagens,

Os critérios clínicos dificultam a acurácia dos casos, uma vez que não possui sinais e sintomas patognomônicos da doença,

Há subnotificação e os sistemas de notificação do nosso país são precários,

Os dados apresentados são praticamente dos Estados Unidos.

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EPIDEMIOLOGIA

As infecções genitais podem ser causada por micoplasmas genitais, flora vaginal endógena (bactérias anaeróbicas e aeróbicas), estreptococos, Mycobacterium tuberculosis, e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes),freqüentemente é uma infecção polimicrobiana.

As infecções do trato urinário é originada principalmente dos enterococus.

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DEFINIÇÃO

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INFEC

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S

INFECÇÕES

GENITAIS

UROLÓGICAS

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DEFINIÇÃOINFECÇÃO URINÁRIA

Década de 50› Kass define bacteriúria

significante como aquela amostra que apresenta 100.000 colônias por campo ou mais conseqüentes da coleta do jato médio da urina.

Atualidade› Esse conceito foi revisto para

aumentar a sensibilidade e especificidade , mantendo o valor das colônias e acrescentando o antibiograma.

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PATOGÊNESE Maioria das vezes a Infecção

Urinária é resultado da colonização de bactérias fecais na urina que crescem em meio aeróbio,

A presença de infecção por fungos geralmente está associado a cateteres vesicais ou pacientes imunocomprometidos com disseminação hematogênica de outros locais,

A presença de bacteriúria em homens pela sua longa uretra é sempre considerada anormal.

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AGENTES MAIS COMUNS

E. Coli› 75-90% das cistites não complicadas

Staphylococus saprophyticus› 5-15%,› Padrão sazonal (40% em junho e

agosto e quase nada em janeiro e fevereiro)

Outros› Klebsiella› Enterococcus› Proteus

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PATOGÊNESE

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DISFUNÇÃO DO EPITÉLIO URETELIAL (AUMENTO DA PERMEABILIDADE) E ATIVAÇÃO (LIBERAÇÃO DE

NEUROTRANSMISSORES/NEUROPEPTÍDEOS

ATIVAÇÃO DAS CÉLULAS INFLAMATÓRI

AS

FEED-BACK POSITIVO SOBRE AS FIBRAS DOS NERVOS AFERENTES

TRANSMISSÃO ATRAVÉS DOS

NERVOS ESPINHAIS AO SISTEMA

NERVOSO CENTRAL

ÓRGÃOS VISCERAIS APRESENTAM HIPERALGESIA/ALDÍNIA

URINÁRIAASSOALHO PÉLVICO

GINECOLÓGICOGASTROINTESTI

NAL

FATORES DE RISCO Mulheres sexualmente ativas, Grávidas, Idosos Uso de cateterismo vesical, Diabetes mellitus tipo II Esclerose múltipla Imunodeficiência História prévia de ITU Anormalidades do trato

urinário Processo obstrutivo.

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AS DOENÇAS DO TRATO URINÁRIO MAIS COMUM NAS MULHERES

Cistite Pielonefrite Urolitíase Nefrolitíase Incontinência urinária

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DEFINIÇÃOINFECÇÃO GENITAIS

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PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO VAGINAL

ANAMNESE (Determinar escore de risco

FATORES DE RISCO PONTOSParceiro com corrimento uretral 2Menor de 20 anos 1Mais de 1 parceiro últimos 3 meses 1Novo parceiro últimos 3 meses 1Sem parceiro fixo 1

EXAME CLÍNICO-GINECOLÓGICO

MUCO/PUS ENDOCERVICAL , COLO FRIÁVEL OU DOR À MOBILIZAÇÃODO COLO OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS?

SIM NÃO

TRATAR GONORRÉIAE CLAMÍDIA

CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE

SIM NÃO

FATORES DE RISCO

Atividade sexual precoce Promiscuidade Ectopia cervical Parceiro com Doenças

Sexualmente Transmissíveis Uso de Dispositivo Intra-

Uterino Manipulação do canal

cervical ou endométrio Baixo nível sócio econômico Duchas vaginais Pós-parto

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DOENÇAS GENITAIS MAIS COMUNS

VULVO-VAGINITES› Candidíase› Tricomoníase› Vaginose› Clamídia› Blenorragia› Papilomavírus humano› Outras DST

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICAInfecção polimicrobiana que possui como fator propiciador infecções como Clamídia e Gonorréia.

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CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃOURINÁRIAS

QUANTO AOS SINTOMAS Sintomática Assintomática

QUANTO A FREQUÊNCIA: Esporádica

Menos de uma infecção em seis meses ou menos de duas infecções em um ano

RecorrenteDuas ou mais infecções em

seis meses ou mais que três em um ano.

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INFECÇÃO URINÁRIAEM RELAÇÃO A CO-MORBIDADES

São aquelas associadas a co-morbidades ou condições que possam prolongar o tratamento ou aumentar as chances de falha desse, como;› Anormalidades do trato urinário,› Cálculos,› Uso de sondas,› patógenos resistentes a

antibioticoterapia,

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CLASSIFICAÇÃOGENITAIS – DOENÇA INFLAMATÓRIA

PÉLVICA Estádio I

› Salpingite aguda sem peritonite Estádio II

› Salpingite aguda com peritonite Estádio III

› Salpingite aguda com sinais de oclusão tubária ou abscesso tubovariano

Estágio IV› Sinais clínicos de ruptura de abscesso

tubovariano (queda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clínico, febre persistente, comprovação ultrassonográfica e abscesso acima de 10 cm.

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PATOLOGIAS URO-GENITAIS MAIS COMUNS

CISTITES

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PATOFISIOLOGIACISTITES

Colonização de bactérias com propriedades de adesão. Bactérias com fatores virulentos, tais

como a E.coli hemolysin, aumentam a patogenecidade e seguem as bactérias acima

O sistema imune do hospedeiro causa um aumento da susceptibilidade da bactéria sobre a

bexiga

O trauma sobre a mucosa da bexiga urinária devido a cálculos, traumas por cateterização e partos podem levar a erosões e hemorragias.

Pode ocorrer retenção urinária por obstrução neurogênica, isso ocorre quando a bactéria leva

ao mecanismo de defesa normal sobre a colonização da bactéria.

CISTITE

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PATOGÊNESECISTITES

Uretra curta nas mulheres Cepas de E.coli têm

fimbrias que se aderem a receptores de algumas pessoas facilitando o transporte,

A adesão da bactéria estimula a liberação de IL-6 e IL-8 causando febre, aumento da proteína C e mobilização dos leucócitos.

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SINAIS/SINTOMASCISTITES

Urgência urinária, Sensação de queimação

quando a urinar, Pouco conteúdo de urina em

intervalos curtos de tempo = polaciúria

Pode ocorrer hematúria Odor fétido urinário Desconforto na área pélvica Sensação de pressão sobre o

baixo abdômen Febre em baixa temperatura.

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FISIOPATOLOGIACISTITE INTERSTICIAL

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PACIENTE COM POSSÍVEL CISTITE INTERSTICIAL

HISTÓRIA

EXAME FÍSICOAVALIAÇÃO COM TOQUE BIMANUAL DA BEXIGA

DIÁRIO DE 24 HORAS

SINTOMAS:• POLACIÚRIA

• DISÚRIA• DOR SUPRA-

PUBICA/PÉLVICA

• REMISSÃO

ASSOCIAÇÕES COMUNS:

• CEFALÉIA,• FIBROMIAL

GIA,• FADIGA

CRÔNICA,• VULVODÍNI

A,• INTESTINO

IRRITÁVEL

PONTOS:• DIETA

• ATIVIDADE SEXUAL

• ALERGENIOSCISTITE

INTERSTICIAL

ROTINA:-INVASIVO E PRÉ-

INVASIVO: CISTOSCOPIA COM OU SEM

BIÓPSIA- UROCULTURA

CONFIRMAÇÃO:CISTOSCOPIA E

DISTENSÃO VESICAL SOB

ANESTESIA, TESTE DE SENSIBILIDADE

AO POTÁSSIO

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Pacientes com bacteriúria assintomática geralmente abrigam microrganismos menos virulentos, os quais são mortos pelo próprio sistema imune,

Estão protegidos das infecções urinárias sintomáticas, as exceções são as grávidas e pacientes com Diabetes Mellitus.

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DIAGNÓSTICO

TESTE E DIAGNÓSTICOS› O exame de urina rotina comum revela

a presença de leucócitos ou hemácias,› A Urocultura demonstra a espécie de

bactéria nos proporcionando o tratamento adequado

› ULTRASSONOGRAFIA Os exames de imagem comumente não são

necessários, mas em algumas circunstâncias, pode ser útil no diagnóstico de cálculos ou outras causas potenciais.

› CISTOSCOPIA Avaliação da bexiga com um tubo fino associado

a uma câmera que auxilia o diagnóstico, inclusive podendo ser realizado biópsia, especialmente, quando não há evidência de infecção encontrada nos exames anteriores.

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PIELONEFRITE

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CONCEITOEPIDEMIOLOGIA

CONCEITO:› Infecção do tecido e pelve renal

que se originam de vários locais,

› Sua manifestação pode ser aguda ou crônica

› O processo inflamatório pelvico-calicinal geralmente é bilateral,

› Têm maior prevalência entre as mulheres que entre os homens

INCIDÊNCIA:› Aproximadamente 3-7 em

10.000 pessoas.

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CLÍNICA

PIELONEFRITE: Febre; Calafrios; Dores nos flancos; Sintomas da cistite

(podem estar ausentes)

ETIOLOGIA Tipicamente causada por

bactérias, mas pode resultar de infecção virótica ou fúngica,

A forma aguda resulta de uma infecção bacteriana oriunda de uma contaminação por manipulação uretral e a disseminação hematogênica.

A pielonefrite crônica pode ocorrer da associação com processo obstrutivo ou refluxo devido a litíase ou a bexiga neurogênica.

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TRATAMENTO PIELONEFRITES

TRATAMENTO CLÍNICO› Nitrofurantoína ou SMZ-TMP

para suprimir o crescimento bacteriano,

› Monitoramento cuidadoso da função renal com ajustes da dosagem dependendo do clearence renal

TRATAMENTO CIRÚRGICO› Ocasionalmente a

intervenção cirúrgica é necessária para evitar as possibilidades de recorrência,

› Se não há anormalidade identificada alguns estudos sugerem o uso de antibioticoterapia profilática por um período longo (90 dias)

Sulfametoxazol-Trimetropim (SMZ-TMP)

Indicações de uso: . pacientes não alérgicos . pacientes sem uso de ATB

recentemente . locais com resistência < 15 a 20 % (

no entanto, pode-se esperar cura clínica e microbiológica de 80 a 85%, mesmo em locais com resistência de 30%)

* cura bacteriológica em 7 dias: 94%* trata/o de 7 a 10 dias: não é mais eficaz* trata/o de 1 dias: menos eficaz* Trimetropim sozinho: tão eficaz quanto

SMZ-TMP; pode ser prescrito a pacientes alérgicos a sulfa

* resistência bacteriana: mais comum em pacientes com uso de ATB nos últimos 6 meses

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TRATAMENTO PIELONEFRITES

Ofloxacina:* eficácia igual ou maior que SMZ-TMP, com

recorrência de 8 a 9% em 6 semanas pós trata/o

Fluoroquinolonas: Indicações de uso: . Pacientes com contra-

indicação para SMZ-TMP

* norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina

* moxifloxacina: não pode ser usada, porque não atinge concentração urinária adequada

* tratamento de 3 dias: mesma eficácia do SMZ-TMP

* alto custo impede de serem indicadas como primeira linha de trata/o

* também podem levar a resistência bacteriana

Nitrofurantoína: * eficácia menor que SMZ-TMP e

Fluoroquinolonas, mesmo tendo resistência bacteriana de 5% -> menos eficaz contra gram negativos não E. coli

-> inativo contra Proteus sp e Pseudomonas aeruginosa

* geralmente prescrito por 7 dias* freqüentemente causa alt.

gastrointestinais

Beta-lactâmicos:• devem ser proibidos• -> alta resistência bacteriana -> baixa taxa de cura* amoxacilina + clavulonato -> melhor que

Ampicilina ou Amoxacilina -> alto custo -> alt.

gastrointestinais frequentes

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UROLITÍASE

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CONCEITOEPIDEMIOLOGIA

CONCEITO:› Refere a formação de

cálculos em qualquer parte do trato urinário. Sua formação é conseqüente da concentração de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio e ácido úrico, cuja saturação é aumentada devido a alterações iônicas e o pH urinário.

EPIDEMIOLOGIA:› A maioria dos problemas

urológicos 13% em homens e 7% nas mulheres, aumentando no mundo industrializado.

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FATORES PREDISPONENTES› Dieta rica em oxalado de

cálcio, níveis aumentados de ácido úrico, vida sedentária, história familiar, hiperparatireoidismo.

AVALIAÇÃO CLÍNICA› Dor abdominal ou em

região de flanco, › Colica renal irradiando para

a região crural,› Hematúria,› Náuseas e vômitos,› Sudorese.

DIAGNÓSTICO

IMAGINOLOGIA› Ultrassom e raio-x:

localizar o ponto e tamanho do cálculo

› Urografia Excretora: identifica o local da obstrução e presença de cálculos radiopacos.

URINÁLISE› Indica a presença de

bactérias, presença de leucócitos ou hemácias.

COMPLICAÇÕES› Recorrência de litíase,

levando a infecções, obstrução de ureter,

› A recorrência dos fatos acima podem danificar o parênquima renal levando a sua falência.

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TRATAMENTO TRATAMENTO CLÍNICO

› Litotripsia: ondas de choque que pulveriza o cálculo

› Analgésico› Modificação da dieta

TRATAMENTO CIRÚRGICO› Nefrostomia Percutânea: um

tubo é inserido através da pele atingindo o tecido renal e removendo o cálculo

› Nefrostolitotomia Percutânea: guiado por ultrassonografia as ondas de choque pulverizam o cálculo.

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CORRIMENTOS MAIS COMUNS

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DIAGNÓSTICO

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TESTE DO pH VAGINALE E/OU TESTE DASAMINAS (KOH) DISPONÍVEIS ?

NÃOSIM

TratarTRICOMONÍASEVAGINOSE BACTERIANACANDIDÍASE

pH < 4

CANDIDÍASE

pH >4,5 ouTeste do KOHpositivo

TRICOMONÍASEVAGINOSE BACTERIANA

Todosnegativos

Investigar Causa fisiológicae/ou infecciosa

Coletar material paraPapanicolaou, VDRL,Anti-HIV

TRATAMENTO

TRICOMONÍASE/VAGINOSE› Metronidazol 2g, VO, dose única;

ou› Tinidazol, 2g, VO, dose única; ou› Metronidazol, 500 mg, VO, de

12/12 horas, por 07 dias; ou› Secnidazol 2g, VO, dose única

CANDIDÍASE› Itraconazol, 200 mg, VO,

12/12 horas, 2 doses;› Fluconazol, 150 mg, VO,

dose única. Ou› Cetoconazol, 400 mg, VO,

um por dia, por 5 dias.

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

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CONCEITO/CLINICA

CONCEITO› Entidade clínica freqüente

constitui a complicação mais comum das doenças sexualmente transmissíveis, especialmente Chlamydia e Gonorrhoea;

› Pode levar a sérias complicações, incluindo: Infertilidade, Gravidez ectópica Abscessos pélvicos Dor pélvica crônica

AGENTES ETIOLÓGICOS› Pode ser causada por micoplasmas

genitais, flora vaginal endógena (bactérias anaeróbicas e aeróbicas), estreptococos, Mycobacterium tuberculosis, e as doenças sexualmente transmissíveis, sendo as mais comuns, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae (40%-60% das vezes)

› Freqüentemente é uma infecção polimicrobiana.

QUADRO CLÍNICO

› O valor de predição positiva do diagnóstico clínico da doença em sua forma aguda é de 65-90% comparada com o diagnóstico laparoscópico;

› A maioria dos episódios não são identificados, pois, a mulher pode ser assintomática, pouco sintomática ou apresentar sintomas atípicos.

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TRATAMENTO

Estádio I› Salpingite Aguda Sem

Peritonite Tratamento a nível

ambulatorial, Se usuária de DIU, esse

deve ser retirado, Antibioticoterapia:

› Ceftriaxona 250 mg IM e Doxicilina 100 mg a cada 12 horas por 14 dias,

› Tiafenicol 2,5 g VO e Doxiclina 100 mg de 12/12 horas por 14 dias.

Estádio II› Salpingite aguda com

peritonite

Estádio III› Salpingite aguda com sinais

de oclusão tubária ou abscesso tubovariano

› Internação› Terapia dupla:› Doxiciclina 200mg VO como dose

de ataque, seguidos de 100 mg a cada 12 horas , associado a cefoxitina – 2g EV como dose de ataque seguidos de 1g a cada 6 horas

› Alta Hospitalar: manutenção do tratamento em nível ambulatorial com Doxiciclina 100 mg VO a cada 12 horas até se completar 10 dias de tratamento.

Chirlei A Ferreira

TRATAMENTO

Estágio IV› Sinais clínicos de

ruptura de abscesso tubovariano (queda acentuada do estado geral, refratariedade ao tratamento clínico, febre persistente, comprovação ultrassonográfica e abscesso acima de 10 cm.

CONCLUINDO...› A doença inflamatória pélvica é

uma das principais causas de esterilidade em nosso meio, principalmente pelo fator tubário.

› A existência de um processo inflamatório no aparelho genital interno, determina o surgimento de bridas, sinéquia, abscessos e aderências que impedem que o espermatozóide possa chegar ao seu destino.

› A principal causa de DIP são os processos infecciosos, facilmente evitáveis.

› O tratamento na maioria das vezes se dá com a antibioticoterapia.

Chirlei A Ferreira

DOENÇAS GENITO-URINÁRIAS EM

GESTANTES

Chirlei A Ferreira

INFECÇÃO URINÁRIA

A incidência de bacteriúria entre gestantes e não gestantes são similares,

Há um aumento acentuado da incidência de pielonefrite aguda em gestantes devido a bacteriúria,

As alterações hormonais durante a gestação aumenta sua susceptibilidade.

CLASSIFICAÇÃO› Bacteriuria

significativa. Urocultura = 100.000 colônias/ ml de único patógeno em duas amostras de urina

› Invasão da mucosa vesical

› Inflamação associada ao parênquima e a pelve renal.

Chirlei A Ferreira

Schnarr J., Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy.

Review article. Eur J Clin Invest 2008; 38 (S2): 50–57

INFECÇÃO URINÁRIARASTREAMENTO/TRATAMENTO

RASTREAMENTO:› Urocultura entre 12-16

semanas de gestação, identificarão 80% das mulheres com bacteriúria assintomática,

› Urocultura na primeira visita de pré-natal associado a dois exames recentes estudos têm sugerido a realização de uma urocultura a cada trimestre.

TRATAMENTO MAIS RECOMENDADOS:

Sulfisoxazole: 500 mg oral c/8h por 3 a 7 días

Amoxacilina:500 mg oral c/8h por 3 a7 días

Amoxacilina clavulonato:500mg c/12h por 3 a 7 días

Nitrofurantoina: 50 mg c/ 6 h por 3 a 7 días

Terapia supresiva:› Nitrofurantoina 50 a 100

mg /día en todo a gestação.

Chirlei A Ferreira

INFECÇÕES GENITAIS

ASSOCIA-SE AO PARTO PRÉ-TERMO:› Independentemente da

integridade das membranas,› Origem: flora vaginal› Micro-organismos de maior

risco: Streptococcos grupo B, Escherichia coli

COMPLICAÇÕES MATERNAS› Corioamnionite, endometriose,

etc

COMPLICAÇÕES NEONATAIS:› Sepsis, pneumonia, onfalite,

paralisia cerebral, doença pulmonar

Chirlei A Ferreira

Chirlei A Ferreira

Muito obrigada!

Chirlei/2009