diagnóstico diferencial de tos
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TOS
Presenta: Dra. Alma Belen Partida Ortega Residente de Alergia e Inmunología Clínica
Asesor: Dra. med Gabriela Galindo Rodríguez
Profesor del CRAIC
25 de Noviembre de 2015, Monterrey, Nuevo León.
• Es un acto motor expulsivo, puede ser reflejo o
voluntario. Consiste en la generación de flujos
espiratorios elevados tras la apertura brusca de la glotis,
con el fin de movilizar las secreciones o partículas que
han estimulado su inducción.
• La salida violenta del aire se acompaña de la
producción de los ruidos que caracterizan al signo de la
tos.
• Tiene una función defensiva frente a la retención de
secreciones.
DEFINICIÓN
Shields M, Chronic cough in children, Paediatric respiratory reviews, 1-7,2012 Dra. Partida CRAIC Mty
Incidencia variable entre un 10-20%.
Márgenes de prevalencia e incidencia muy variables.
- Ausencia de definición estandarizada.
- Percepción de la normalidad.
La contaminación ambiental.
20% de los casos estudiados en tercer nivel de atención no se identifica la causa
Un tercio de los pacientes que consultan con el alergólogo tienen tos crónica.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012.
Epidemiología
Dra. Partida CRAIC Mty
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371;1364-74;2008 Dra. Partida CRAIC Mty
Factores de riesgo
Mehmet E., Aydanur E., Ahmet A., Volkan A. Chronic Airway Diseases in Adult Life and Childhood Infections. Respiration 2008;75:55–59
Dra. Partida CRAIC Mty
FISIOPATOLOGÍA DE LA TOS
Dra. Partida CRAIC Mty
ESTÍMULOS
DE LA TOS
ELÉCTRICOS
CAMBIOS EN LA CONCENTRACIÓN DE
IONES Y OSMOLARIDAD EN LA
CAPA DE MOCO
MECÁNICOS
CUERPOS EXTRAÑOS
PARTÍCULAS DE POLVO QUE ESTIMULAN
AFERENCIAS SENSORIALES EN LARINGE, TRÁQUEA O
BRONQUIOS
VAN AL SNC
QUÍMICOS
SUSTANCIAS QUE
↓ pH
CAPSAICINA
HUMO DEL CIGARRILLO
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
Brendan J et all, Afferent nerves regulating the cough reflex, Otholanrygol Clin N Am, 43; 15-25; 2010. Dra. Partida CRAIC Mty
El reflejo tusígeno
Dra. Partida CRAIC Mty
La tos es inducida por estimulación de:
Las fibras aferentes del glosofaríngeo a nivel de la faringe.
Del nervio vago a nivel de laringe, tráquea y grandes bronquios.
Las terminaciones nerviosas en:
La superficie pleural.
En el conducto auditivo externo
Las terminaciones nerviosas en el esófago.
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty
Receptores del reflejo de la tos: activadores
Widdicombe J, et all, Sensory neurophysiology of the cough reflex, J Allergy Clin Immunol, 98, 5,84-90, 1996. Dra. Partida CRAIC Mty
Fibras nerviosas aferentes activadas de acuerdo a estímulos de la tos.
Brendan J et all, Afferent nerves regulating the cough reflex, Otholanrygol Clin N Am, 43; 15-25; 2010. Dra. Partida CRAIC Mty
Fibras nerviosas aferentes activadas de acuerdo a estímulos de la tos.
Brendan J et all, Afferent nerves regulating the cough reflex, Otholanrygol Clin N Am, 43; 15-25; 2010.
Dra. Partida CRAIC Mty
Reflejo de la tos
Widdicombe J, et all, Sensory neurophysiology of the cough reflex, J Allergy Clin Immunol, 98, 5,84-90, 1996.
Dra. Partida CRAIC Mty
• FASE INSPIRATORIA: inspiración profunda y
seguida de la apertura amplia de la glotis, el tórax
se expande y el árbol bronquial se agranda.
Disminuye la resistencia de las vías áreas,
aumentando el volumen pulmonar y las fuerzas de
retracción elásticas del pulmón.
• FASE COMPRESIVA: comienza con el cierre de la
glotis, contracción activa de los músculos
espiratorios, finalizando con la apertura brusca de la
glotis. Elevación de la presión intrapleural.
• FASE ESPIRATORIA: inicia con la apertura brusca
de la glotis, por el aire retenido dentro de los
pulmones. El aire es expulsado de manera
explosiva. Finaliza con el reposo de los músculos
espiratorios.
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008.
Fases de la tos
Dra. Partida CRAIC Mty
Estímulos
Eléctricos
Mecánicos
Químicos
Estimulan:
Receptores y sensores
Ubicados en la:
Laringe
Tráquea
Bronquios
Pleura
Viajan por vía aferente al
SNC al
Bulbo y la Protuberancia
Vía eferente a los músculos efectores:
Diafragma
Abdominales (rectos y oblicuos)
Intercostales
PRODUCIENDO LA TOS
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty
Orden de tos desde la corteza cerebral
Centro de la tos
Vía aferente por Médula Espina (N. vago y N.
laríngeo superior etc.)
Vía eferente por el n. vago y
espinales C3-S3
Musculatura de los diferentes
órganos
Originando la tos
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty
MECANISMOS PATOGÉNICOS DE LA TOS CRÓNICA •Aumento de la sensibilidad del reflejo tusígeno.
•Disminución de la eficacia del reflejo tusígeno
Dra. Partida CRAIC Mty
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
ALTERACIONES DE LAS PROPIEDADES DEL MOCO BRONQUIAL
ALTERACIONES EN EL SISTEMA DE TRANSPORTE CILIAR
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN ESTOS MECANISMOS
TABAQUISMO
EPOC
BRONQUIECTASIAS
FIBROSIS QUÍSTICA
Disminución de la eficacia del reflejo tusígeno
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty
La debilidad muscular puede asentarse en los músculos inspiratorios y produce hipoventilación
En los músculos espiratorios hay una debilidad marcada produciendo tos inefectiva para poder expectorar las secreciones
En los músculos inervados por los pares craneales bajos produciendo trastornos en la deglución
Enfermedades neuromusculares
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty
FA
CT
OR
ES
QU
E A
LT
ER
AN
EL
MO
CO
Y L
OS
CIL
IOS
FACTORES FISIOLÓGICOS EDAD ↓ VELOCIDAD DE
TRANSPOTE
HUMEDAD Y TEMPERATURA
PRESIÓN PARCIAL DE CO2
PaCO2 ↓ VELOCIDAD DE TRANSPORTE MUCOCLIAR
25% POR ↓pH
FACTORES INFECCIOSOS INFECCIONES VIRALES
PRODUCEN DISMINUCIÓN EN EL DRENAJE MUCOCILIAR
HUMO DEL
TABACO
CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
Factores que alteran el moco y los cilios
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DISMINUCIÓN DEL REFLEJO TUSÍGENO
TABAQUISMO
EPOC
BONQUIECTASIAS
FIBROSIS QUÍSTICA
Enfermedades que producen disminución del reflejo tusígeno
Chung KF et all, Chronic cough, Lancet, 371, 364-74,2008. Dra. Partida CRAIC Mty
CLASIFICACIÓN DE LA TOS
• Aguda.
• Subaguda
• Crónica
Dra. Partida CRAIC Mty
Clasificación: Cronicidad
ADULTOS Aguda (menos de 3 semanas) Subaguda (3 y 8 semanas) Crónica (más de 8 semanas)
NIÑOS Aguda (menos de 2 semanas) Subaguda (2-4 semanas) Tos crónica (más de 4 semanas)
Brooks et all, Recurrent cough, Pediatr Neumol ,26;56;256-261;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
Clasificación: Momento de aparición
Tos matinal
Bronquitis crónica
Tos nocturna
RGE, bronquiectasias
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
Clasificación según sus características
Tos ferina o quintosa Espiraciones violentas Paroxística, mucosidad escasa y
pegajosa, emetizante y predomina por la noche.
(cinco en cada cinco hrs) Tos emetizante Provoca vómitos Tos coqueluchoide Excitación del
neumogástrico Tumores mediastínicos
Tos ronca o perruna Seca Intensa Accesos nocturnos Laringitis glótica. Tos bitonal Parálisis de las cuerdas
vocales Dos tonos por la
vibración diferente de las cuerdas vocales
Compromiso del nervio recurrente
Tumores mediastínicos
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
Tos húmeda
Tos productiva o no productiva
Tos seca (contenida)
Características
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
SEGÚN EL SECTOR COMPROMETIDO DEL
APARATO RESPIRATORIO
TOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
TOS LARÍNGEA TOS METÁLICA
TOS TRAQUEAL
TOS DE LA VÍA AÉREA INFERIOR
TOS BRONQUIAL
TOS EN EL COMPROMISO ALVEOLAR
TOS DE LAS AFECCIONES DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
TOS PLEURAL
TOS DE ORIGEN EXTRAPULMONAR
TOS MEDIASTÍNICA
SEGÚN EL SECTOR COMPROMETIDO
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
VÍA
AE
RE
A S
UP
ER
IOR
Tos laríngea Es seca y puede ser áfona o bitonal
Tos metálica tono agudo provocada por la irritación
del nervio laríngeo recurrente de la faringe o por presión sobre la tráquea
Tos traqueal Escasamente húmeda se caracteriza
por acompañarse de dolor retroesternal. Dolor en corbata
TOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
TOS BRONQUIAL
ES UNA TOS FRECUENTE
RÁPIDAMENTE HÚMEDA CON
EXPECTORACIÓN ABUNDANTE DE DIVERSO TIPO
PUEDE SER AGUDO O CRÓNICO.
TOS DE LAS AFECCIONES
DEL PARÉNQUIMA
PULMONAR
GENERALMENTE ES HÚMEDA CON
EXPECTORACIÓN ABUNDANTE DE
ACUERDO CON LA CAUSA
DETERMINANTE.
TOS EN EL COMPROMISO
ALVEOLAR
INICIALMENTE SECA SE HACE HÚMEDA CON
RAPIDEZ, PERO NO ES TAN
PRODUCTIVA
TOS EN LA PARTICIPACIÓN
PLEURAL
ES SECA, ESCASA Y GENERALMENTE MUY DOLOROSA,
DOLOR PUNZANTE PARIETAL.
TOS DE LA VÍA AÉREA INFERIOR
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
TOS MEDIASTÍNICA:
PUEDE SER POR
IRRITACIÓN VAGAL
ES SECA, FRECUENTE,
ES UNA SUCESIÓN
REITERADA, RÁPIDA Y
VIOLENTA DE GOLPES
DE TOS.
TOS DE ORIGEN EXTRAPULMONAR
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
Factores exacerbantes
Ejercicio
Corrientes de aire frío o caliente
Tratamiento farmacológico (enalapril)
Fumar
Exposición a gases químicos
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
Dra. Partida CRAIC Mty
Diferencias en los diagnósticos diferenciales de tos crónica por región
Michael D. Shields , Gary M. Doherty. Chronic cough in children. Paediatric Respiratory Reviews (2012)
Dra. Partida CRAIC Mty
Etiología
Shields M.D, Cronic cough in children, Paediaric respiratory reviews, 1-7, 2012.
Causas de tos en adultos y niños
Grupo de edad Causas más frecuentes Causas poco frecuentes Causas raras
Adultos IECA Bronquiectasias Aspiración
Asma Bronquitis eosinofílicas Carcinoma broncogénico
Bronquitis Postinfecciosas Linfoma
ERGE Neumonía persistente
Síndrome postnasal Psicógena
Tabaco y otros irritantes Absceso pulmonar
Sarcoidosis
Tuberculosis
Niños ERGE Cuerpos extraños Broncoaspiración
Infecciones del tracto respiratorio
Alteraciones congénitas
Fibrosis quística
Exposición ambiental
Alteraciones inmunológicas
Discinesia ciliar primaria
Psicógena
Síndrome de Tourette
Tuberculosis Dra. Partida CRAIC Mty
TOS EN EL ADULTO
Dra. Partida CRAIC Mty
Clasificación
Aguda (menos de 3 semanas)
Subaguda (3 y 8 semanas)
Crónica (mas de 8 semanas)
Brooks et all, Recurrent cough, Pediatr Neumol ,26;56;256-261;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
• Tiene una duración menor a ocho semanas.
• Es de carácter autolimitado, existe un regreso marcado e inevitable
a la normalidad.
• Es un síntoma destacado en el resfriado común. En infecciones del
tracto respiratorio superior. En infecciones por Mycoplasma,
Chlamydia y Bordetella pertussies. En los estados postvirales la tos
persiste después de un período de dos semanas de terminado el
resfriado.
• Hay una marcada variabilidad individual en el reflejo de la tos
aguda.
TOS AGUDA
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.
Dra. Partida CRAIC Mty
Causas más frecuentes
Rinitis con descarga nasal posterior
Asma bronquial
Reflujo gastroesofágico
Bronquitis por tabaquismo
Causas menos frecuentes
Infecciosas
Medicamentos
Enf. Pulm. Crónicas
Psicógenas
Enfermedad cardiovascular
Neoplasia
95%
5%
TOS CRÓNICA
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.
Dra. Partida CRAIC Mty
Genji T., Douglas S. Evaluation and Treatment of Chronic Cough. Med Clin N Am 98 (2014) 391–403
Dra. Partida CRAIC Mty
• Antes llamada descarga nasal posterior •Es la causa más frecuente de tos crónica
•Se produce debido a una inflamación nasal o sinusal crónica: alérgica o infecciosa viral o bacteriana
•Puede asociarse a rinorrea abundante anterior o ser silenciosa
•El paciente puede no percibirla excepto por la necesidad de aclararse la garganta
Tos de la vía aérea superior
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Es la segunda causa más frecuente de tos crónica en adultos.
Habitualmente se acompaña de disnea, sibilancias y opresión torácica
A veces, puede ser el único síntoma de la enfermedad, y se conoce como tos variedad asma. La broncoconstricción puede estimular de manera mecánica a los
nervios aferentes de la vía aérea para inducir la tos. El tratamiento del asma debe iniciarse en pacientes con tos crónica
con sibilancias, evidencia de obstrucción variable del flujo aéreo o ambos. Una respuesta con disminución o resolución de la tos puede tardar hasta 6 a 8 semanas si el tratamiento es adecuado.
Asma bronquial
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Reflujo gastroesofágico (RGE)
El RGE es la tercera causa más frecuente de tos crónica
Se produce como consecuencia
del reflujo de jugo gástrico ácido hacia el esófago, faringe e incluso pulmones
Los pacientes pueden sentir sensación de “quemadura” en el epigastrio o de un gusto amargo en la boca
Un 40 % de las personas con RGE no tienen síntomas
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
AUKE BOGTE, ARJAN J. BREDENOORD & ANDRE. Diagnostic yield of oesophageal pH monitoring in patients with chronic unexplained cough. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2008; 43: 1319
Se analizaron las veinticuatro horas del día 55 pacientes con tos crónica mediante estudios de monitoreo de pH. En 14 de estos estudios se realizó manometría ambulatoria concurrente. Un episodio de tos fue considerado relacionado con el reflujo si la tos se presentaba dentro de los dos minutos después de la aparición del episodio de reflujo (''secuencia reflujo-tos'‘). Relaciones temporales entre la tos y el reflujo se expresaron mediante el uso de la probabilidad de asociación de los síntomas (SAP )
Dra. Partida CRAIC Mty
Bronquitis por tabaquismo:
Materias irritantes en partículas, gases y sustancias químicas
Sistema de defensas del
aparato respiratorio y del
sistema inmunitario de la
sangre que rodea los alvéolos
pulmonares, destruidos por
la exposición permanente y
continua al humo del tabaco
Células encargadas de
expulsar las células
irritantes se degeneran
y pierden su capacidad
de arrastre y
eliminación
Disminución de las defensas y a la aparición de
los síntomas habituales en el fumador, como
son la tos, la expectoración y la disnea.
La tos es pacientes fumadores suele ser más grave por las mañanas.
Suele ser una tos no productiva menos que esté acompañada de
bronquitis
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
• Síntoma que ocurre en el curso de una infección
respiratoria, puede durar días o meses y con
radiografías de tórax y espirómetría normal.
• Se ha empleado distintos tipos de tratamiento,
como esteroides inhalados, broncodilatadores o
antitusígenos, aunque suele ceder
espontáneamente.
Tos crónica post-infecciosa
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Producen tos hasta en un 20% de los pacientes
La tos habitualmente comienza 1 a 2 semanas de iniciada la terapia pero puede aparecer hasta 6 meses después.
La razón por la cual dan tos no es clara. Parece estar relacionada con la estimulación de receptores de la tos en la vía aérea por aumento de cininas.
Medicamentos: IECA
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
La tos se presenta en el paciente con EPOC cuando este presenta inflamación e irritación desde la vía área respiratoria y acumulación de secreciones.
Producida por el tabaquismo, exposición de humo de leña y tuberculosis.
Esto provoca edema, hipersecreción mucosa y alteraciones del aclaramiento mucociliar.
La abstención tabáquica y el tratamiento con broncodilatadores suele ser efectivo. Y la espirometría se considera básica para el diagnóstico.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Enfermedad bronquiectásica
La enfermedad bronquiectásica es una
enfermedad adquirida de los bronquios mayores y bronquiolos que se caracteriza por una dilatación y destrucción permanente de las paredes bronquiales
Sus factores predisponentes son :
infección recurrente, obstrucción bronquial y alteración en las defensas del huésped
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
• Esta asociada o no a procesos psiquiátricos
como única manifestación.
• Los pacientes refieren molestias irritativas en
la garganta y algunas veces en el tórax.
• Del 3-10% de los casos se presenta en
adolescentes.
• Tratamientos psiquiátricos y psicológicos
específicos, con recomendación de un
antitusígeno.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Tos presente en particular con el decúbito. Caracterizada por ser frecuente, con expectoración espumosa, a menudo color rosado. Así mismo hay disnea y ortopnea graves. Se prolonga durante gran parte de la noche y no es, en general, productiva. Los pacientes pueden referir intranquilidad y dificultad para conciliar el sueño. Cuando la insuficiencia cardiaca se agrava
edema pulmonar.
Insuficiencia cardíaca
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Aneurisma aórtico:
Tos intensa
Por compresión de la tráquea, bronquios, parénquima pulmonar o el nervio laríngeo recurrente.
Cuando el aneurisma comprime la tráquea, es probable que la tos tenga carácter metálico.
Tos intensa productiva y no productiva.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Tromboembolia pulmonar : Enclavamiento en las arterias
pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso.
Si un coágulo de sangre se desplaza hasta el corazón y los pulmones, puede originar: ◦ Dolor repentino en el pecho ◦ Dificultad para respirar o
respiración acelerada ◦ Expectoración de sangre ◦ Pérdida de conciencia (desmayo)
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Derrame pleural de causa cardíaca:
Suele manifestarse como dolor pleurítico, tos no productiva y disnea.
Inflamación pleural +
compresión de los bronquios por el derrame pleural
Irritación de las paredes bronquiales, reflejo de la tos.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Neoplasias
MEDIASTÍNICAS Tumores primarios: Lipomas, condromas,
teratodermoides, neurofibromas, timomas. Tumores metastásicos. Linfomas. Bocio intratorácico. Aneurisma del cayado de la aorta. Granulomas.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
OTRAS CAUSAS…
Dra. Partida CRAIC Mty
Por agentes traumáticos:
Cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial:
Tos espasmódica intensa, acompañada a menudo de cianosis. La tos dura 30 a 60 minutos y posteriormente mejora o desaparece, durante este tiempo, el cuerpo extraño viaja de una parte del árbol traqueobronquial a otra.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Traumatismos laríngeos:
Accidentes automovilísticos, procesos endoscópicos, intubaciones orotraqueales, sondas nasogástricas, etc.
Los pacientes suelen presentar tos acompañado de disnea y estridor, dolor local, disfonia o afonía, incluso a veces hemoptisis y hematemesis, disfagia y odinofagia
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Por influencia ambiental
Existen en el medio ambiente muchas sustancias que al ser inhaladas causan irritación de la vía aérea y por consiguiente tos y algunas veces espasmo bronquial como en el asma.
Dentro de estos irritantes podemos mencionar: humo, aerosoles, productos de la combustión de gasolina, polvo, el aire frío y seco
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Granulomatosis de Wegener
Infiltración pulmonar asimétrica, participación granulomatosa del tabique nasal y senos paranasales que causan tos intensa.
Otros síntomas iniciales pueden abarcar fiebre persistente sin una causa obvia, sudoración nocturna, fatiga y malestar general (sensación de enfermedad).
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Alveolitis alérgica extrínseca
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012.
La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca es un trastorno inflamatorio que abarca las paredes alveolares y vías respiratorias terminales inducida por la inhalación repetida de diversos elementos orgánicos en un hospedador susceptible.
Dra. Partida CRAIC Mty
Atelectasias:
Estado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmón. La oclusión es rápida con colapso masivo, sobre todo cuando se asocia con infección
Dolor en el lado
afectado, disnea y
cianosis de inicio
brusco
Descenso de la
TA, taquicardia,
aumento de la
temperatura y en
ocasiones
choque.
Percusión
torácica: matidez
en la zona
afectada.
Auscultación:
disminución del
murmullo
vesicular.
James T, The adult with chronic cough, J Allergy Clin Immunol, 130;3; 1-5; 2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Akio Niimi. Cough Variant Asthma A Major Cause of Chronic Cough. Clin Pulm Med 2008;15: 189–196
Dra. Partida CRAIC Mty
Edward Carvajalino Manuel Domínguez
Ana Santos
Dra. Partida CRAIC Mty
Reflejo defensivo para movilizar secreciones, cuerpos extraños o factores irritantes para el árbol bronquial .
Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58
25% población infantil
10-25% consultas
pediátricas
Dra. Partida CRAIC Mty
TOS AGUDA (menos de 2 semanas)
TOS SUBAGUDA (2-4 semanas)
TOS CRÓNICA (más de 4 semanas)
Morales O, Roya C, Jiménez M. Tos crónica en niños. CCAP, vol 10 numero 2. pag 51-58
La Guía de Recomendaciones de la Sociedad Británica de Tórax recomienda 8 semanas para la evaluación y el tratamiento de la tos en niños.
Dra. Partida CRAIC Mty
ETIO
LO
GÍA
Urgellés E, Barrio M, Martínez M. Tos persistente. Protocolos diagnósticos terapéuticos, AEP: neumología
Tos crónica en niños
Dra. Partida CRAIC Mty
Un tercio de los niños menores de 5 años.
Características: Seca, no despierta por la noche, posterior a una infección de vías respiratorias superiores.
Sobre actividad de los receptores de la tos.
4 semanas evolución.
Atribuida a: VRS, rinovirus, mycoplasmas y B. pertussis.
Tos post infecciosa.
Wong et all, Mycoplasma pnuemonia and respiratory virus infection in children with persistent cough in England, 30;1047-51;2011
Dra. Partida CRAIC Mty
Tos seca, diurna y nocturna, despierta por las noches, recurrente, en accesos, vomito posterior a la tos, exacerbada por irritantes.
Signos de atopía y pectum escabatum. Inflamación vía aérea: Hiperreactividad, eosinófilos en esputo y
mucosa bronquial engrosada. Función pulmonar normal. Pruebas de con reto metacólina. Flujometría. Síntomas ceden con esteroides.
Asma:
Shields M, Chronic cough in children, Paediatric respiratory reviews, 1-7,2012. Dra. Partida CRAIC Mty
40% casos de tos crónica, hasta un 80% en la rinosinusitis crónica.
Mecanismo de irritativo nariz y laringe.
Asociación no es clara en niños por causa post infecciosa
Tos seca o húmeda, en accesos 2-3, diurna y nocturna, no despierta por la noche, aumenta en decúbito supino y suele haber sensación de “globo faríngeo”.
Respuesta a esteroides nasales.
Asociación con tos psicógena.
Goteo retro nasal (TOS VA superior):
Watelet JB, Pediatric cough in upper airway deseases. Respir Med, 104;652-7;2010. Dra. Partida CRAIC Mty
10% a 20% de casos de tos crónica, incidencia disminuye al crecer.
Mecanismo de la tos no atribuido al ácido.
Evidencia es conflictiva, difícil demostración.
Dificultad diagnóstica en niños.
Tos seca, puede ser húmeda, diurna no despierta en la noche, aumento posterior a la alimentación.
Poca respuesta de la tos al uso de inhibidores de bomba de protones.
Reflujo gastroesofágico
Borrelli O et all, Role of Gastroesophageal reflux in children with unexplain chronic cough JPGN;53;287-293;2011.
Shields et all, Extra oesophageal reflux disease in children; Alimentary Pharmacology and therapeutics, 96;468-72;2011. Dra. Partida CRAIC Mty
Se confunde con asma.
Incidencia variable
Observada en niños sometidos a procedimientos invasivos: Broncoscopía o cirugía de tórax o asmáticos.
Agresión a la vía respiratoria infeccioso o mecánico.
Biocapa por S. Pnuemoniae, H. Influenzae y M. catharralis.
Tratamiento con curso de antibióticos (amoxicilina más ácido clavulánico 2-4 semanas)
Bronquitis purulenta persistente.
Douras K et all, Bronchoscopic findings in children with chronic wet cough, Chest, 140;317-23;2011. Dra. Partida CRAIC Mty
Si más de dos episodio en 3 meses, se debe estudiar al niño con:
• Electrolitos en sudor y genotipo (FQ)
• Oxido nítrico nasal, frecuencia de bateo y ultraestructura ciliar (discinesia ciliar primaria)
• Biometría hemática, inmunoglobulinas, estudios funcionales de anticuerpos (inmunodeficiencia).
• Trago de bario, videofluoroscopía de deglución y pHmetría de 24 horas (aspiración pulmonar recurrente).
• TAC para definir extensión de la enfermedad pulmonar y confirmar presencia de bronquioectasias).
Bronquitis purulenta persistente.
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Existen dos presentaciones: tic y bizarra.
Padres la consideran una manía del niño.
Puede ser incapacitante y alterar la dinámica familiar.
Asociada a tics, seca, bizarra, no despierta al niño, diurna, se detiene al sueño o entretener al niño en otra actividad.
Provecho del menor y aumento en la escuela.
Posterior un cuadro infeccioso.
La tos no afecta al niño (“la bella indiferencia”).
Psicógena.
Velasco R et all, Psychogenic cough: a diagnosis of exlusion, Pediatr Emerg Care,11;1218-9;2012. Dra. Partida CRAIC Mty
Yuko Ishizaki , Yohnosuke Kobayashi , and Minoru Kino. Chronic and persistent cough related to vulnerability to psychological stress: Tic or psychogenic?. Pediatrics International (2008) 50, 392–394
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Presencia de cerumen en el canal externo del oído. Hipertrofia amigdalina. Cuerpos extraños. Fibrosis quística. Malformaciones arteriovenosas. Cardiopatías. Bronquiectasias. Medicamentosas. Tumores. Tuberculosis. Anomalias anatómicas - Bronco o traqueomalasia, fistula traqueoesofágica.
Otras causas:
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010 Dra. Partida CRAIC Mty
Enfermedad grave
Atul Gupta, Michael McKean, Anne B Chang. Management of chronic nonspecific cough in childhood: an evidence-based REVIEW Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007;92
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Complicaciones de la tos
Cardiovasculares
Hipotensión arterial
Pérdida de consciencia
Rotura de venas subconjuntivales, nasales y anales
Desalojamiento/mal funcionamiento de catéteres intravasculares
Bradiarritmias, taquiarritmias
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.
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Neurológicas
Síncope por tos Dolor de cabeza Embolia gaseosa cerebral Rinorrea de LCR Radiculopatía cervical aguda Mal funcionamiento de derivaciones
ventriculoperitoneales Convulsiones Accidente cerebrovascular debido a la
disección de la arteria vertebral
Complicaciones de la tos
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010. Dra. Partida CRAIC Mty
Gastrointestinales
Eventos de reflujo gastroesofágico
Hidrotórax en diálisis peritoneal
Mal funcionamiento del botón de gastrostomía
Rotura esplénica
Hernia inguinal
Complicaciones de la tos
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.
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Genitourinarias
Incontinencia urinaria
Inversión de la vejiga a través de la uretra
Musculoesqueléticas
Desde elevaciones asintomáticas de
creatinfosfoquinasa sérica a la rotura de los
músculos rectos del abdomen
Fracturas costales
Complicaciones de la tos
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.
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Complicaciones de la tos Respiratorias
Enfisema intersticial pulmonar, con riesgo potencial
de neumatosis intestinal, neumomediastino,
neumoperitoneo, retroneumoperitoneo,
neumotórax, enfisema subcutáneo por trauma
laríngeo
Traumatismo traqueobronquial (por ejemplo,
bronquitis, ruptura bronquial)
Exacerbación del asma
Hernia pulmonar intercostal
Madison J, Cough: A worldwide problem, ; Otolaryngol Clin N Am, 43;15-25;2010.
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Calidad de vida
Baiardini F., Braido O. Fassio F., Tarantini M., Pasquali F., Tarchino A., Berlendis G., Canonica. A new tool to assess and monitor the burden of chronic cough on quality of life: Chronic Cough Impact Questionnaire. Allergy
2005: 60: 482–488
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Tomasz. Kuzniari. Morgenthaler and Lim. Chronic cough from the patient’s perspective. Mayo clin proc. 2007;82(1):56-60 Dra. Partida CRAIC Mty
La tos es un síntoma y no una enfermedad, por lo que nuestro objetivo
fundamental es identificar la causa para tratarla y posteriormente
evaluar su respuesta.
Morales, O., Roya, C., Jiménez, M.; Tos crónica en niños; CCPA 10(2):51-58
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