diabetes e dp

1050 Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/7

RESUMO

Objetivo: Revisão sistemática do conhecimento atual sobre a associação entrediabetes melito (DM) e doença periodontal (DP) com ênfase na sua fisiopatogenia.Fonte de dados: Pesquisa bibliográfica, nos últimos cinco anos, através dosbancos de dados MEDLINE e LILACS, usando as palavras-chaves “diabetesmellitus”, “periodontal disease” e “periodontitis”. Síntese dos dados: Os tecidosperiodontais são as estruturas bucais mais afetadas pelo DM. O DM predispõe aodesenvolvimento da DP, a qual leva ao descontrole glicêmico, o que ressalta aimportância da relação bidirecional entre essas duas doenças. Vários mecanismosestão envolvidos na fisiopatologia da DP associada ao DM: produção de produtosde glicosilação avançada, deficiente resposta imune, herança de determinadospolimorfismos genéticos, alterações dos vasos sanguíneos, tecido conjuntivo ecomposição salivar. Na fase inicial predominam a gengivite e periodontite. Se nãodetectados precocemente, esses problemas podem evoluir para doença periodontalavançada. Puberdade, maior duração da doença, mau controle metabólico e higienebucal inadequada são fatores que contribuem para progressão e agressividade daDP. Conclusão: O melhor conhecimento dos mecanismos envolvidos nafisiopatogenia da DP associada ao DM auxiliará na instituição de medidaspreventivas e terapêuticas precoces. É importante que médicos e dentistas orientemos pacientes com DM sobre a necessidade de bom controle glicêmico e higienebucal adequada para minimizar os riscos de doença periodontal. (Arq BrasEndocrinol Metab 2007;51/7:1050-1057)

Descritores: Diabetes melito; Doença periodontal; Periodontite

ABSTRACT

Pathogenic Aspects of the Periodontal Disease Associated to DiabetesMellitus.Objective: Systematic review of present knowledge about the association betweendiabetes mellitus (DM) and periodontal disease (PD) with emphasis on their phys-iopathogenesis. Data sources: Bibliographic search through MEDLINE and LILACSdatabases, in the last five years, using the following descriptors: “diabetes melli-tus”, “periodontal disease”, and “periodontitis”. Summary of data: Periodontaltissues are the oral structures most affected by DM. DM predisposes to the devel-opment of PD, which leads to loss of glycemic control, which emphasizes the impor-tance of the two-way relationship between these two diseases. Several mechanismsare involved in the physiopathology of PD associated with DM: production ofadvanced glycosilation products, deficient immune response, inheritance of certaingenetic polymorphisms, alterations in blood vessels, conjunctive tissue and salivarycomposition. In the initial phase, gingivitis and periodontitis predominate. If notdetected early, these problems can develop into advanced periodontal disease.Puberty, with its hormonal alterations, longer duration of the disease, poor meta-bolic control and inadequate oral hygiene are factors that contribute to PD progres-sion and aggressiveness. Conclusion: Better knowledge about the mechanismsinvolved in the physiopathogenesis of PD associated with DM would help to insti-tute early preventive and therapeutic measures. It is important for doctors and den-tists to instruct their patients with DM about the need for good glycemic control andadequate oral hygiene, to minimize the risks for the appearance of periodontal dis-ease and consequent loss of glycemic control. (Arq Bras Endocrinol Metab2007;51/7:1050-1057)

Keywords: Diabetes mellitus; Periodontal disease; Periodontitis

revisão

Mecanismos Patogênicos da Doença Periodontal Associadaao Diabetes Melito

CRÉSIO ALVESJULIANA ANDION

MÁRCIA BRANDÃORAFAELA MENEZES

Faculdade de Medicina,Universidade Federal da Bahia,

Salvador, BA.

Recebido em 19/12/06Aceito em 04/04/07

Diabetes e Doença PeriodontalAlves et al.

1051Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/7

DIABETES MELITO (DM) É UMA doença crônicacaracterizada por deficiência parcial ou total na

produção de insulina ou por resistência à sua ação. Issoleva à anormalidade nos metabolismos glícidico,protéico e lipídico, que resultam em hiperglicemia, aqual induz múltiplas anormalidades sistêmicas. Estima-se que, em 2010, aproximadamente 221 milhões depessoas serão portadoras de DM (1).

Além das complicações crônicas, como nefropatia,neuropatia e retinopatia, o DM também está relacionadoa complicações bucais. A doença periodontal (DP) é acomplicação oral mais importante, sendo considerada asexta complicação clássica do diabetes (2). Essas doençasapresentam uma associação bidirecional na qual odiabetes favorece o desenvolvimento da doença perio-dontal e esta, quando não tratada, piora o controle me-tabólico do diabetes (3). Além do seu efeito deletériosobre a saúde oral e controle glicêmico, vários estudostêm demonstrado associação da doença periodontal coma doença coronariana, outra importante causa demorbidade e mortalidade em diabéticos (4).

Tendo em vista a importância e gravidade destacomplicação e as dúvidas relacionadas à sua patogê-nese, este trabalho tem por objetivo revisar os conhe-cimentos recentes e atualizar a classe médica sobre afisiopatologia da doença periodontal associada ao dia-betes melito.

METODOLOGIA

Foram pesquisados através dos bancos de dados MEDLINE(PubMed: Cumulative Index Medicus) e LILACS-BIREME(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências daSaúde), artigos científicos publicados nos últimos cinco anosque abordassem a patogenia da doença periodontal associadaao diabetes melito. Na pesquisa bibliográfica foramutilizados, em várias combinações, os seguintes termos depesquisa (palavras-chaves e delimitadores): “diabetesmellitus”, “ periodontitis” e “periodontal disease”.

A pesquisa bibliográfica incluiu livros-textos deperiodontia, consensos, editoriais, artigos de revisão e caso-controle escritos nas línguas inglesa, portuguesa ou espa-nhola. Os artigos de caso-controle poderiam ser incluídosdesde que descrevessem adequadamente os critérios deseleção e cujos resultados permitissem avaliar a patogenia dadoença periodontal associada ao DM.

DENTE, PERIODONTO E DOENÇAPERIODONTAL

O dente pode ser dividido, de forma didática, em umaporção externa denominada coroa e outra interna em-

bebida no processo alveolar, a raiz (5). O osso alveolar,estrutura onde os dentes são alojados, é formadopredominantemente por colágeno, sialoproteínas,osteopoetinas e proteoglicanos. A camada mais internado dente, a polpa, contém os nervos e suprimento vas-cular. A próxima camada, a dentina, é um tecidomineralizado formado pela extensão dos odontoblastose tecidos conectivos localizados na dentina. O esmalte éuma camada mineralizada que cobre a coroa. Ocemento radicular é a substância que cobre a raiz dodente, sendo constituído por tecido conectivo seme-lhante ao osso. O ligamento periodontal fixa o dente aoprocesso alveolar, sendo formado por tecido fibroso,células epiteliais e células mesenquimais indiferenciadas.A gengiva, estrutura que cobre o processo alveolar eparte dos dentes é composta principalmente decolágeno, proteoglicanos, fibronectina, osteonectina eelastina. O espaço entre o dente e o epitélio gengival édenominado de sulco gengival, cuja profundidade édeterminada pelo ligamento periodontal. A principalfunção do periodonto (formado pelo cemento radicular,osso alveolar, gengiva e ligamento periodontal) é apoiaros dentes e suportar as forças de oclusão (figura 1).

A doença periodontal é o processo inflamatórioque ocorre na gengiva em resposta a antígenos bac-terianos da placa dentária que se acumulam ao longo damargem gengival. A placa é um biofilme constituído porbactérias, proteínas salivares e células epiteliais descama-das (5). Sua manifestação inicial é a gengivite, caracte-rizada por hiperemia, edema, recessão e sangramentogengival (figura 2). Se não tratada precocemente, elapode evoluir para periodontite (figura 3). Uma dasprimeiras alterações clínicas causadas pela periodontite éa perda de inserção dos tecidos periodontais que su-portam e protegem o elemento dental com formação dabolsa gengival. Com a superfície dentária livre do epitélioprotetor, ocorre acúmulo de placa bacteriana e des-truição dos tecidos pela proliferação de microorganismospatogênicos (6). A doença periodontal grave afeta estru-turas mais profundas, causando reabsorção das fibrascolágenas do ligamento periodontal, reabsorção do ossoalveolar, abscessos, aumento da profundidade das bolsas,maior mobilidade dentária e perda de dentes (7).

Mucosa alveolarJunção muco-gengivalGengiva

Sulco gengival

Figura 1. Aspectos anatômicos do peridonto.



PATOGENIA DA DOENÇA PERIODONTALASSOCIADA AO DIABETES

Diversos fatores associados ao DM podem influenciara progressão e agressividade da doença periodontal:tipo de diabetes (mais extensa em diabetes melito tipo1), idade do paciente (aumento do risco durante eapós a puberdade), maior duração da doença e con-trole metabólico inadequado (3,8).

Uma vez que a microbiota periodontal empacientes com DM é similar à de não-diabéticos (bac-térias gram-negativas anaeróbicas como Actinoba-cillus, Bacteróides e Porphyromonas) (5), outros fatores,tais como hiperglicemia e anormalidades da respostaimune do hospedeiro frente às infecções bucais, pare-cem ser os responsáveis pela maior prevalência destacomplicação em diabéticos (9,10).

A figura 4 ilustra os principais mecanismos pa-togênicos da DP associada ao DM, os quais serão dis-cutidos a seguir.

ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS

Aumento da glicação não enzimáticaOs produtos finais da glicação e oxidação nãoenzimática de proteínas e lipídeos (AGEs — advancedglycation end products) e a interação com seusreceptores (RAGEs — receptor for advanced glycationend products), imunoglobulinas presentes na superfíciede algumas células com fibroblastos, macrófagos,células do endotélio vascular e do tecido periodontal,são considerados um dos grandes responsáveis pelas

complicações crônicas (por ex. nefropatia, retinopatia,neuropatia) em pacientes diabéticos (9-11).

Carboidratos aldeídicos ou cetônicos, a exemploda glicose e frutose, reagem não-enzimaticamente comgrupos amínicos livres encontrados em proteínas, paraformarem aldiminas e cetiminas, conhecidas como basesde Schiff ou compostos de Maillard. Essas bases são osprimeiros compostos a serem formados na reação deglicação e são instáveis. No entanto, períodos longos deglicemia elevada e, sobretudo, se as proteínas utilizadasna glicação pertencerem a estruturas de longa duração(por ex. colágeno, cristalino, mielina, elastina, mio-globina, hemoglobina, lipoproteínas de baixa densidade)fazem com que os complexos de Maillard sofram modi-ficações para ceto-aminas secundárias, conhecidas comoarranjos moleculares de Amadori, que os tornam maisestáveis, porém quimicamente reversíveis (11). Ascondições que originam esses complexos, quando man-tidas, permitem o acúmulo dos AGEs, que por seremmoléculas estáveis não se degradam mesmo quando osníveis de glicemia retornam à normalidade (13). Pele,rins, artérias, capilares e proteínas do sangue são os prin-cipais locais de depósito dos AGEs.

A formação dos AGEs está relacionada ao tem-po em que o organismo ficou exposto à hiperglicemia.Portanto, quanto maior a duração do diabetes e pior ocontrole glicêmico, maior será a quantidade dessesprodutos circulando e acumulados nos tecidos perio-dontais (14). O controle da glicemia provavelmente éuma das poucas, se não a única, maneira de reduzir aformação dos AGEs (13).

A associação dos AGEs com seus receptores(RAGEs) estimula a produção excessiva, por macró-

Figura 2. Gengivite em adolescente. Figura 3. Periodontite avançada.



fagos, de mediadores inflamatórios como a inter-leucina 1 e 6, fator de crescimento I, fator de necrosetumoral alfa, prostaglandina e fator estimulador decolônias dos granulócitos. Essas substâncias estimulama transformação do colágeno em compostos menossolúveis, mais resistentes à ação de enzimas e menosflexíveis, o que contribui para a dificuldade de cica-

trização encontrada em pacientes diabéticos (9). Elastambém ativam osteoclastos e colagenases, condu-zindo à destruição do osso e tecido conjuntivo, au-mentando a progressão e severidade da doençaperiodontal (9,12-16).

Simultaneamente, a infecção periodontal, con-dicionada por células fagocitárias com monócitos, po-

ALTERAÇÕES BIOQUÍMICAS

ALTERAÇÕES GENÉTICAS EAMBIENTAIS

ALTERAÇÕES TECIDUAIS

DOENÇA PERIODONTAL

ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS

Hiperglicemiaintracelular e distúrbios da via do poliol

Aumento da concentração de sorbitol e frutose

Produção de mediadoresinflamatórios

Alteração no colágenoLesão Vascular

Alteração no tecidoconjuntivo

Redução da função e número defibroblastos

Diminuição da síntese, maturação eestabilidade do colágeno

Maior quantidade de plasmócitos

Hopóxia tecidualDiminuição do transporte de

nutrientesDiminuição da difusãp de anticorpos

Diminuição da migração celular

Alteração microvasculares

Estímulo ao crescimentobacteriano

Aumento da produção deácido lático

Aumento da formação decálculos

Diminuição da quimiotaxia, aderência,fagocitose e destruição

intracelular

Ativação deosteoclastos eosteoblastos

Glicosilação não enzimática

Alterações salivares

Distúrbio dosneutrófilos

Aumento dasecreção de

citocinas

DIABETESMELITO

DIABETESMELITO

Figura 4. Fisiopatologia da periodontopatia associada ao diabetes melito.



de induzir a um estado crônico de resistência à insu-lina, contribuindo para o ciclo de hiperglicemia. Oacúmulo dos AGEs aumenta a trilha clássica da des-truição tecidual, resultando em doença periodontalmais grave e em maior dificuldade de controlar a gli-cemia do diabético (9).

O retardo na ocorrência dessas complicaçõespode ser alcançado com a diminuição da formação eacúmulo desses produtos através do melhor controleglicêmico (13). Além disso, muitas pesquisas estãosendo realizadas para encontrar um medicamento queseja capaz de inibir a formação e os efeitos dos AGEsnos tecidos. A aminoguanidina demonstrou eficácia nainibição do entrecruzamento ocasionado pelos AGEs eas proteínas do plasma e colágeno, retardando aevolução de lesões microvasculares encontradas naretina e glomérulos de animais diabéticos (13,16).

Hiperglicemia intracelular e distúrbios nasvias do poliolEm tecidos como nervos, cristalino, rins e vasos san-güíneos, as unidades celulares transportadoras de gli-cose independem da insulina. Nesses tecidos, a hiper-glicemia resulta em aumento intracelular de glicose,que é então metabolizada pela aldose-redutase, sendoreduzida a sorbitol (um tipo de poliol) e depois afrutose (17). Os níveis acumulados de sorbitol e frutoseprovocam aumento da osmolaridade intracelular einfluxo de água e, por fim, lesão celular osmótica.

Os níveis elevados de sorbitol associados aoutros mecanismos como glicação não enzimática,lesão oxidativa e formação de imunocomplexos sãoalguns dos processos patogênicos desencadeadores damicroangiopatia, hipoxia tecidual e vasodilatação, quelevam à agressão dos tecidos periodontais (18).

Alterações da salivaA saliva é o principal fator de defesa da boca. Alteraçõesna sua qualidade e quantidade afetam a saúde oral. NoDM, as principais alterações encontradas na saliva sãohipossalivação e alteração da sua composição, princi-palmente aquelas relacionadas à elevação dos níveis deglicose, potássio, cálcio, magnésio, proteínas, alfa-ami-lase, IgA, IgG e maior atividade da peroxidase (19,20).

A hipossalivação pode ocorrer como resultadode neuropatia autonômica, doença microvascular,hiperglicemia, uso de agentes hipoglicêmicos e pHácido (21). Esse distúrbio é freqüente em pacientesdiabéticos, podendo causar úlceras, queilites e línguafissurada (19). A xerostomia ou sensação de boca secase diferencia da hipossalivação por não apresentarredução do fluxo salivar.

A maior quantidade de glicose na saliva e lí-quido gengival crevicular estimula o crescimento bac-teriano, reduz a capacidade dos fibroblastos em pro-mover a cicatrização e aumenta a produção de ácidolático, reduzindo o pH e diminuindo a atividade tam-pão da saliva, os quais são fatores de risco para cárie edoença periodontal (22).

O elevado teor de cálcio na saliva predispõe àformação de cálculo e fatores irritativos nos tecidosperiodontais (22). O aumento da atividade do sistemaperoxidase salivar (SPS) pode contribuir para odesenvolvimento de gengivite através do exsudato deleucócitos no fluido crevicular gengival (21). Juntos,esses mecanismos contribuem para um maior risco dedoença periodontal.

ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS

Indivíduos com deficiente resposta imune não con-seguem eliminar os microorganismos patogênicos,perpetuando o processo inflamatório. A inflamaçãocrônica produz radicais livres de oxigênio que ativammetaloproteinases, que degradam o colágeno doligamento periodontal diminuindo a fixação do denteao processo alveolar e aumentando a profundidade dosulco gengival (5).

Distúrbios dos neutrófilosEm diabéticos, a atividade dos neutrófilos polimor-fonucleares está modificada devido à diminuição daquimiotaxia, aderência, fagocitose e destruição intra-celular, o que diminui a capacidade imunológica e aresposta inflamatória desses pacientes (22,23). Estasalterações são causadas, em parte, pela hiperglicemia eacúmulo de AGEs, que provocam ativação contínuados polimorfonucleares (resposta hiper-inflamatória)com ativação espontânea da cadeia oxidativa e libe-ração da mieloperoxidase, elastase e outros elementosdos grânulos neutrofílicos (22).

Secreção de citocinas e mediadoresinflamatórios versus lipopolissacarídeosDiabéticos apresentam níveis séricos e salivares deinterleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa(TNF-α) e prostaglandina E2 (PGE2) mais elevadosdo que não-diabéticos. Graves & Cochran relataramassociação da IL-1 com a perda de inserção conjuntivae reabsorção óssea alveolar (24). A IL-6 também estáaumentada na DP e pode estar envolvida na pato-gênese da retinopatia diabética (25). O TNF-α, pro-duzido por macrófagos ativados por bactérias gram-



negativas, induz a expressão de prostaglandinas, esti-mula a produção de enzimas líticas como as metalopro-teinases e limita o reparo celular através da indução daapoptose de células produtoras da matriz (14). Outraação do TNF-α seria a indução de resistência insulínicacom piora do controle metabólico do DM (25).Wright e cols. relatam que o TGFβ (tumor growthfactor beta) estimula a produção de componentes damatriz extracelular por fibroblastos, função essencialpara a regeneração dos tecidos periodontais (27). APGE2 induz a vasodilatação, aumento da permea-bilidade vascular e estimula a síntese de metaloprotei-nases (degradam a matriz extracelular tecidual), le-vando à destruição de tecido conjuntivo. A PGE2 tam-bém atua no tecido ósseo induzindo a síntese de cola-genase por osteoblastos, favorecendo o início da reab-sorção óssea alveolar. Acredita-se, também, que asprostaglandinas sensibilizem as células ósseas a outrosmediadores químicos, contribuindo indiretamente nareabsorção óssea. Estudos realizados em cachorrosBeagles concluem que a suspensão da PGE2, por inter-médio de drogas que atuam na sua síntese, diminuisensivelmente a perda de inserção conjuntiva e a reab-sorção óssea alveolar, atenuando, dessa forma, a pro-gressão da doença periodontal (28).

ALTERAÇÕES GENÉTICAS E AMBIENTAIS

Alterações genéticas podem aumentar a probabilidadede desenvolvimento do DM e doença periodontal (29).

Os genes responsáveis pela susceptibilidadegenética ao DM1 estão localizados em pelo menos 20loci, denominados IDDM 1–15 (30). O IDDM 1corresponde aos antígenos do sistema de histocompati-bilidade humano (HLA). Nessa região, existem alelosque aumentam (ex. HLA-DQA1*0301, -DQB1*0302) eoutros que diminuem (ex. HLA-DQAB1*0602) o riscode evolução para DM1 (31). Além deles, os genes quecontrolam a síntese da interleucina (IL-1), TNF-α efibrinogênio estão envolvidos na susceptibilidade àinfecção periodontal (7). Os imunorreceptores, emparticular o receptor Fc IγG (Fc gamaR, FcYr, esteúltimo expresso na superfície celular das células NK,macrófagos, linfócitos T e monócitos), a depender daalteração genética podem levar a uma maioragressividade e formas crônicas da periodontite (32).

Desde que a DP passou a ser reconhecida comodoença eco-genética, deve-se considerar também oefeito de fatores externos como alterações locais e usode medicamentos que causam impacto na estrutura dotecido conjuntivo periodontal e na gengiva (33).

ALTERAÇÕES TECIDUAIS

Em pacientes diabéticos, as alterações do tecido con-juntivo e vascular prejudicam a cicatrização dos tecidosnormais, propiciando o desenvolvimento de doençaperiodontal.

Alterações do tecido conjuntivoO tecido conjuntivo dos diabéticos tem seu meta-bolismo comprometido devido à redução da função enúmero de fibroblastos, menor síntese, maturação eestabilidade do colágeno, e maior quantidade de plas-mócitos (19).

As características funcionais de diversas molé-culas da matriz extracelular são alteradas pela ação dosAGEs. O colágeno foi a primeira proteína em que seobservou a presença de ligações intermoleculares co-valentes produzidas pelos AGEs (16). O menos sen-sível à degradação enzimática é o colágeno glicosilado.Isso dificulta uma cicatrização normal do tecidodanificado, o qual é observado com colágeno tipo IVproveniente da membrana basal glomerular quandoexposta à ação das metaloproteinases (13). A formaçãode AGEs no colágeno tipo IV na membrana basaldificulta a associação lateral dessas moléculas em umaestrutura tridimensional complexa que gera reticulaçãodas fibras de forma anárquica, causando aumento dapermeabilidade (16). No colágeno tipo I, a agregaçãomolecular resultante induz certa distorção da estruturamolecular da fibrila (16).

O fator de crescimento de fibroblastos (FGF)tem a expressão do seu fator básico alterada nospacientes diabéticos devido aos altos níveis de glicose,gerando inibição do crescimento das células do liga-mento periodontal (9). A fibronectina (sinalizador pa-ra as células do ligamento periodontal entre o meio in-tra e extracelular) sofre alterações devido aos elevadosníveis de glicose, ocasionando mudanças morfológicase morte das células desse ligamento; além disso, ocorrediminuição da resposta quimiotática das células doligamento periodontal para o fator de crescimentoderivado de plaquetas (PDGF) (9). Esse pode ser umdos fatores que levam à dificuldade de cicatrização empacientes diabéticos e à causa da destruição mais gravena doença periodontal (9).

O aumento da profundidade do sulco gengivalcom formação de bolsas gengivais e diminuição dapressão de oxigênio (PO2) contribui para proliferaçãobacteriana, resultando em piora da infecção e inflamação.Se houver comprometimento da circulação local, comoserá discutido no próximo tópico, pode ocorrer invasãobacteriana do ligamento periodontal (33).



Alterações microvascularesA hiperglicemia modifica o balanço metabólico pro-movendo diversas alterações nos tecidos vasculares.Dentre estas alterações destacam-se: glicosilação dasapoproteínas (responsáveis pela captação de lipídiospotencialmente aterogênicos), glicosilação do colágenoda parede dos vasos, aumento da agregação plaquetáriacom maior risco de tromboembolismo, aumento dapermeabilidade vascular, alteração da atividade daproteína quinase provocando insuficiência vascularperiférica gerada pela proliferação das células muscularese acúmulo subendotelial de proteínas do plasma, comoa albumina, lipoproteínas de baixa densidade (LDL) eimunoglobulina G (IgG) (15,16,22,34).

Essas alterações que ocorrem no tecido vasculardo diabético alteram a difusão do oxigênio, transportede nutrientes, migração de polimorfonucleares e mo-nócitos/macrófagos e a difusão de anticorpos, desen-cadeando desequilíbrio fisiológico que aumenta a sus-ceptibilidade dos tecidos à doença periodontal (34).

PERIODONTITE E DOENÇACARDIOVASCULAR

As doenças cardiovasculares (DCV), especialmente ascardiopatias coronarianas, resultam, mais freqüen-temente, da aterosclerose. Seu desenvolvimento estárelacionado a vários fatores de risco como idade, sexo,hipertensão, tabagismo, dislipidemia, história familiarde DCV, sedentarismo e diabetes. Além desses, umavariedade de fatores inflamatórios e hemostáticos sãoassociados ao maior risco de DCV: níveis elevados daproteína C reativa (PCR), fator de von Willebrand,interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa(TNFα) e fibrinogênio (35).

Mais recentemente, tem-se estudado aassociação da doença periodontal como fator de riscopara DCV com base nas seguintes teorias (35): (a) bac-térias periodontopatogênicas (Porphyromonas gin-givalis, Bacteróides forsytus, Actinobacillus actino-mycetemcomitans, Prevotela intermedia, Streptococussanguis), identificadas nas lesões ateromatosas,poderiam atuar diretamente sobre a placa ateros-clerótica predispondo à sua ruptura; (b) a bacteriemiaresultante da periodontite poderia aumentar aatividade trombogênica a partir do aumento daviscosidade sangüínea e da produção de fatores esti-muladores da agregação plaquetária. Corroborandoesta hipótese, algumas cepas de Streptococus sanguis ePorphyromonas gingivalis expressam proteínas capazesde causar agregação plaquetária; e (c) a doença

periodontal através da liberação de mediadoresinflamatórios sistêmicos promoveria aumento demarcadores sabidamente associados ao maior risco deDCV, como a PCR e a IL-6.

Embora a doença periodontal esteja epidemio-logicamente associada às doenças cardiovasculares de-correntes de aterosclerose, as bases desta associaçãoainda precisam ser melhor estudadas para elucidar arelação causal entre essas duas doenças. Os progressosnesta área do conhecimento serão ainda mais impor-tantes para diabéticos que apresentam maior pre-valência de doença cardiovascular e doença perio-dontal, e nos quais os patógenos da doença perio-dontal podem aumentar a resistência insulínica me-diada por citocinas pró-inflamatórias, aumentando orisco de doença cardiovascular e de óbitos por doençarenal (14,36).

CONCLUSÃO

O diabetes melito está relacionado a diversas alteraçõesque podem predispor à doença periodontal. Dentreelas, destacam-se as alterações bioquímicas, comoprodução de AGES, hiperglicemia intracelular gerandodistúrbios nas vias do poliol, alterações na saliva, dis-túrbios imunológicos, como redução da função dosneutrófilos e aumento da produção de citocinas e me-diadores inflamatórios, alterações genéticas que au-mentam a probabilidade de desenvolvimento da do-ença periodontal e lesões teciduais, como compro-metimento do metabolismo do colágeno, aumento dapermeabilidade vascular e espessamento da membranabasal capilar.

Os AGEs parecem ser um dos principaisresponsáveis pelas alterações que levam à doençaperiodontal, pois estão relacionados à diminuição daeficiência dos neutrófilos, aumento da destruição dostecidos conjuntivo e ósseo, danos vasculares e pro-dução exagerada de mediadores inflamatórios.

AGRADECIMENTOS

Este trabalho foi parcialmente financiado pelaFundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia(FAPESB).

REFERÊNCIAS

1. Amos AF, MacCarty DJ, Zimmet P. The rising global burdenof diabetes and its complications: estimates and projectionsto 2010. Diabet Med 1997;14(suppl 5):S1-5.



2. Kawamura JY. Avaliação clínica, radiográfica e imuno-histoquímica da doença periodontal em pacientesportadores de diabetes mellitus tipo 1. [Dissertação demestrado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2002.

3. Wehba C, Rodrigues AS, Soares FP. Diabetes e doençaperiodontal: uma relação bidirecional. In: Brunette CM.Periodontia Médica: Uma abordagem integrada. SãoPaulo: Senac, 2004. pp. 172-95.

4. Beck JD, Slade G, Offenbacher S. Oral disease, cardiovascu-lar disease and systemic inflamation. Periodontol 20002000;23:110-20.

5. Herring ME, Shah SK. Periodontal disease and control of dia-betes mellitus. J Am Osteopath Assoc 2006;106:416-21.

6. Nanci A, Bosshartdt DD. Structure of periodontal tissues inhealth and disease. Periodontol 2000 2006;40:11-28.

7. Scannapieco FA. Inflamação periodontal: da gengivite àdoença sistêmica? Compendium 2004;25(7):16-25.

8. Marin PN, Rodriguez LJ, Guillén PJA, Castillo VJF, SierraHFG. Efecto del control metabólico en pacientes diabéticostipo 1 y su asociación con enfermedad periodontal. RevInvest Clin 2002;54(3):218-25.

9. Greghi SLA, Brito MCT, Oliveira MR, Guimarães MCM.Relação entre diabetes mellitus e doença periodontal. RevAPCD 2002;56(4):265-9.

10. Vernillo AT. Dental considerations for the treatment ofpatients with diabetes mellitus. JADA 2003;134:24S-33S.

11. Jakus V, Rietbrock N. Advanced glycation end-products andthe progress of diabetic vascular complications. Physiol Res2004;53:131-42.

12. Rodrigues, LEA. Glicosilação de proteínas como importantefator no desenvolvimento das complicações do diabetes.Boletim da SBEM 2001;3:23-34.

13. Rivas MA, Horta OD. Productos de la glucosilación avanzaday diabetes mellitus. Rev Cubana End 1999;10(1):57-64.

14. Southerland JH, Taylor GW, Moss K, Beck JD, Offenbacher S.Commonality in chronic inflammatory diseases: periodonti-tis, diabetes and coronary artery disease. Periodontol 20002006;40:130-43.

15. Antunes SF, Graça AM, Nurkin LN, Oliveira BR. Diabetes mel-litus e a doença periodontal. Rev Odonto Cienc2003;18(40):107-11.

16. Gugliucci A. Glicación de proteínas: rol protagónico de lahiperglicemia en las complicaciones crónicas de la diabetesmellitus. Rev Med Uruguay 2000;16:58-75.

17. Crawford JM, Cotran RS. Pâncreas. In: Robbins. Patologiaestrutural e funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2000. pp. 809-33.

18. Iughetti L, Marino R, Bertolani F, Bernasconi S. Oral health inchildren and adolescents with IDDM – a review. J PediatrEndocrinol Metab 1999;12:603-10.

19. Ferreira SRG, Vannucci MG. Noções de diabetes mellituspara o não especialista. In: Brunette CM. PeriodontiaMédica: Uma abordagem integrada. São Paulo: EditoraSenac, 2004. pp. 150-70.

20. López ME, Colloca ME, Paez RG, Schallmach JN, Koss MA,Chervonagura A. Salivary characteristics of diabetic children.Braz Dent J 2003;14(1):26-31.

21. Aren G, Sepet E, Özdemir D, Dinççag N, Güvener B, Firatli E.Periodontal health, salivary status, and metabolic control inchildren with type 1 diabetes mellitus. J Periodontol2003;74:1789-95.

22. Sousa RR, Castro RD, Monteiro CH, Silva SC, Nunes AB. Opaciente odontológico portador de diabetes mellitus: umarevisão de literatura. Pesq Bras Odontoped Clin Integr2003;3(2):71-7.

23. Alves RD, Godoy GP, Figueiredo CRLV, Pinto LP. Mecanismosimunológicos e auto-imunidade na doença periodontal. RevOonto Cienc 2003;18(40):138-42.

24. Graves DT, Cochran D. The contribution of interleukin-1 andtumor necrosis factor to periodontal tissue destruction. JPeriodontol 2003;74(3):391-401.

25. Noma H, SakamotoI, Mochizuki H, Tsukamoto H, MinamotoA, Funatsu H, et al. Relationship between periodontal diseaseand diabetic retinopathy. Diabetes Care 2004;27:615.

26. Nishimura F, Iwamoto Y, Mineshiba J, Shimizu A, Soga Y,Murayama Y. Periodontal disease and diabetes mellitus: therole of tumor necrosis factor alpha in a 2-way relationship. JPeriodontol 2003;74:97-102.

27. Wright HJ, Chapple IL, Matthews JB. Levels of TGFβ1 in gin-gival crevicular fluid during a 21-day experimental model ofgingivitis. Oral Dis 2003;9(2):88-94.

28. Paquette DW, Williams RC. Modulation of host inflammatorymediators as treatment strategy for periodontal diseases.Periodontol 2000 2000;24:239-52.

29. Kinane DF, Shiba H, Hart TC. The genetic basis of periodonti-tis. Periodontol 2000 2005;39:91-117.

30. Melo MB. Diabetes mellitus. In: Monte O, Longui CA, CalliariLE, Kochi C. Endocrinologia para o Pediatra. 3a ed. SãoPaulo: Atheneu, 2006. pp. 883-6.

31. Alves C, Meyer I, Toralles MB, Lemaire D. Distribuição efreqüência de haplótipos HLA em brasileiros com diabetesmelito tipo 1. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50:366-44.

32. Takashiba S, Naruishi K. Gene polymorphism in periodontalhealth and disease. Periodontol 2000 2006;40:94-106.

33. Bartold PM, Narayanan AS. Molecular and cell biology ofhealthy and diseased periodontal tissues. Periodontol 20002006;40:29-49.

34. Palmer R, Soory M. Fatores modificadores: diabetes,puberdade, gravidez e menopausa e tabagismo. In: Lindhe J.Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 4a

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pp. 176-80.35. Dalla Costa T, Silva Jr GFS, Terezan MLF. Influência das

doenças periodontais sobre as cardiopatias congênitas. RevCien Med Biol (Salvador) 2005;4:63-9.

36. Rech RL, Nurkin N, Cruz I, Sostizzo F, Baião C, Perrone JA, etal. Associação entre doença periodontal e síndromecoronariana aguda. Arq Bras Cardiol 2007;88:185-90.

Endereço para correspondência:

Crésio AlvesRua Plínio Moscoso 222/60140157-190 Salvador, BAE-mail: [email protected]

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