desidrataÇÃo. desidrataÇÃo definição perda de fluido sem perda de tecidos em geral –...

DESIDRATAÇÃO

DESIDRATAÇÃO definição

• Perda de fluido sem perda de tecidos

• Em geral – contração do volume extracelular (VEC) em relação à massa celular

Pode ser prevenida em até 90% dos casos

DESIDRATAÇÃO etiologia

• redução da ingestão,

• aumento de perdas: gastrintestinal, urinária, respiratória ou cutânea

ciclo da diarréia, desnutrição, desidratação, óbito

Desnutrição

Desidratação Infecção intestinal óbito

Septicemia

•Crianças < 1 ano – 4.0 x

•Com desnutrição – 4.5 x

•Sem aleitamento materno

•Etiologia da diarréia – 3.3 (E coli) 2.5 x

•Pode ser prevenida em até 90% dos casos

Fatores de Risco

Da diarréia à desidratação do óbito –risco relativo

Idade < 6 meses - 4.0Idade < 6 meses - 4.0 Ecoli enteropatogênica - 3.3Ecoli enteropatogênica - 3.3 DPC 3o grau - 4.5DPC 3o grau - 4.5 Intolerância alimentar - 2.7Intolerância alimentar - 2.7

Andrade JA et al, 1999

Distribuição de 11.6 milhões de causas de morte em crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento

Diarréia IVAI Perinatais Outras

19%

AMJ Public Heath 1993; 83: 1130-1133

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

_< 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19

DITGI -C DITGI - F IVAI - C IVAI - F CEXT - C CEXT - F

% mortalidade em Campinas e Fortaleza

Fonte Ministério da Saúde, 1998

0

10

20

30

40

50

%

1980 1986 1992 1998

ano

% mortalidade por 100.000 na cidade de Sâo Paulo

diarréia aids ivai70%> cobertura rede saúde ?> cobertura rede esgotos?> Nível educacional ?Conduta na desidratação ?

Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002

Redução de óbitos em diarréia / desidratação, IVAI, desnutrição

OMS / OPAS / UNICEF –1996 OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI)(AIDPI) Padronizar ações integradas de avaliação e condutasPadronizar ações integradas de avaliação e condutas

Diarréia Abordagem dos fatores sócio-econômicos Abordagem dos fatores sócio-econômicos

determinantesdeterminantes educação da família para a saúde, aleitamento materno, imunizações,

saneamento básico, práticas de higiene pessoal, de conservação de alimentos

Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos distúrbios metabólicosdistúrbios metabólicos

Conduta na desidratação

Conhecimento da composição do LECConhecimento da composição do LEC

Fisiologia do trato gastrintestinalFisiologia do trato gastrintestinal

Patogênese da Síndrome diarréicaPatogênese da Síndrome diarréica

Experiências clínicasExperiências clínicas

Conhecimento da composição do LEC

James Gamble (1883-1959) – início da James Gamble (1883-1959) – início da aplicação da fisiologia à pratica clínicaaplicação da fisiologia à pratica clínica

1912 – mortalidade em diarréia ~80%1912 – mortalidade em diarréia ~80% Métodos quantitativosMétodos quantitativos 7 anos – “Estudo das modificações do LEC 7 anos – “Estudo das modificações do LEC

no jejum”no jejum”

Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000

Conhecimento da composição do LEC Dan Darrow (1985 – 1965)

Descreveu a redistribuição da água - modificações dos Descreveu a redistribuição da água - modificações dos eletrólitos eletrólitos

Definiu a Síndrome da depleção experimental de Definiu a Síndrome da depleção experimental de potássio, início da TRO potássio, início da TRO

Adicionou K às soluções de hidratação parenteral Adicionou K às soluções de hidratação parenteral fases mais longas de reidratação**fases mais longas de reidratação**

Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica (febre e hiperventilação)(febre e hiperventilação)



Observação no

leito

Pesquisa experimental

Estudos de balanço hidro-eletrolítico

Solução de Darrow –Na –122; K – 35; Cl – 104; lactato – 53; Osmol. 314

Médicos devem usar os princípios fisiológicos para guiar a terapêutica



A partir da década de 60 a incidência de A partir da década de 60 a incidência de diarréia diminui significativamente nos EUA e diarréia diminui significativamente nos EUA e na Europana Europa

Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de líquidos para manutençãolíquidos para manutenção

Epidemias de cólera e alta letalidade da S. Epidemias de cólera e alta letalidade da S. diarréica em países em desenvolvimentodiarréica em países em desenvolvimento

DESIDRATAÇÃO fisiologia

Ingestão de 2 litros de líquidos

Secreção (gástrica + pancreática + biliar +intestinal)= ~ 7.0 litros

Total = 9.0 litros

Fezes – 100 a 200 ml (80% absorvido no ID e 20% no IG)

Fisiologia - TGI

0

2

4

6

8

10

Ingestão sucos TGI Total

Aporte Abs. ID Abs IG Fezes

- - -

Vilosidade

Patogenese Diarréia secretora ativa

água

Luz intestinal

Cl

Na 3 Na

2 K

ATP

ADP

H+

HCO3

20%

AMPc

Na

Cl

H20

Sangue

Ativadores da adenil ciclase: Toxina cólera, E.coli enteropatogênica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, ácidos graxos hidroxilados

K+

2 CL-

Na+

Canal de Cl

AMPc, “GMPc”, Ca

Cl-

3 Na

2 K

2Na

1GL cripta

Patogenese diarréia osmótica

• Acúmulo de solutos não absorvidos, com poder osmótico, na luz intestinal:

• Cloro, Carboidratos (CH)

CH cólon fermentação

H2, CO2, ácidos graxos de cadeia curta voláteis e lactato

Pulmões Absorvidos pelo cólon

Patogenese diminuição absortiva

• Rotavirus – células da placa de Peyer e do topo das vilosidades

• > velocidade de renovação

• Elimina o virus mas o epitélio tem < capacidade absortiva

Diarréia à desidratação

< absorção de sódio, cloro e água< absorção de sódio, cloro e água

> secreção de cloro e secundariamente de sódio e > secreção de cloro e secundariamente de sódio e águaágua

Componente osmóticoComponente osmótico

Mecanismos coexistentesMecanismos coexistentes

Estudos de balanço Estudos fisiologia TGI

Perdas fecais de água e eletrólitos

Papel do transporteacoplado glicose-Na

Experiências clínicasem cólera

Delineamento da solução oral1a recomendação OMS -1971

Na – 90 mEq/L

K - 20 mEq/L

Cl – 90 mEq/L

HCO3 – 30 mEq/L

Glicose - 111mMol/L

DESIDRATAÇÃO Prevenção

> ingestão hídrica;> ingestão hídrica; - Manutenção da dieta (LM);- Manutenção da dieta (LM); - Orientação quanto aos sinais de - Orientação quanto aos sinais de

desidratação;desidratação; - Oferecer SRO a cada evacuação- Oferecer SRO a cada evacuação

Efeito da TRO – óbitos por diarréia

1980 – principal causa de mortalidade infantil 1980 – principal causa de mortalidade infantil

(4.6 milhões / ano)(4.6 milhões / ano) Múltiplas intervenções – TRO – 1979Múltiplas intervenções – TRO – 1979 Década de 80 e até metade da década de 90 – raros Década de 80 e até metade da década de 90 – raros

estudos com dados específicos estudos com dados específicos 4.6 milhões 1.5 milhões 4.6 milhões 1.5 milhões Brasil, Egito, México, FilipinasBrasil, Egito, México, Filipinas

TRO - < mortalidade

Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF)Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF)

Prevenção da desidrataçãoPrevenção da desidratação

Conceito da manutenção da alimentação durante a Conceito da manutenção da alimentação durante a reidratação (1988)reidratação (1988)

Liberação do volume da solução (1991)Liberação do volume da solução (1991)

Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999

Victora CG et al, 2000 Bulletinof WHO

DESIDRATAÇÃO ClassificaçãoHidratadoHidratado Algum grauAlgum grau GraveGrave

Aspecto*Aspecto* AlertaAlerta Irritada, com Irritada, com sedesede

Deprimida, Deprimida, comatosacomatosa

CirculaçãoCirculação < 3 s< 3 s 3 a 10 s3 a 10 s >10 s>10 s

PulsoPulso CheioCheio FinoFino ImpalpávelImpalpável

Elasticidade*Elasticidade* NormalNormal DiminuídaDiminuída IdemIdem

Olhos*Olhos* NormaisNormais FundosFundos IdemIdem

FontanelaFontanela NormalNormal FundaFunda IdemIdem

MucosasMucosas ÚmidasÚmidas SecasSecas IdemIdem

Sede*Sede* Sem sedeSem sede ÁvidoÁvido Aceita malAceita mal

Recomendações da AIDPI, 2000

Terapêutica da desidratação TRO

1.1. Prevenção:Prevenção:

- preferir soro comercializado- preferir soro comercializado

- - SAL

AÇÚCAR

1 COPO CHEIO DE ÁGUA

Terapêutica da desidratação - TRO

Paciente desidratado:Paciente desidratado:

- diagnóstico - diagnóstico **

- usar a SRO recomendada pela OMS- usar a SRO recomendada pela OMS

- preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água- preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água

- volume – “ad libitum”, - volume – “ad libitum”, com colhercom colher, copo ou seringa (20 a , copo ou seringa (20 a 30 ml/Kg/h ou conforme a tabela)30 ml/Kg/h ou conforme a tabela)

DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO

Recomendações da AIDPI, 2000

IdadeIdade Até 4 mAté 4 m 4 a 11 m4 a 11 m 12 a 23 m12 a 23 m 2 a 4 anos2 a 4 anos

Peso (Kg)Peso (Kg) < 6< 6 6 a < 10 6 a < 10 10 a <1210 a <12 12 – 1912 – 19

SRO (ml)SRO (ml) 200-400200-400 400 – 700400 – 700 700 – 900700 – 900 900 - 1400900 - 1400

SRO Ml/Kg/hSRO Ml/Kg/h 8 a 158 a 15 15 a 3015 a 30 15 a 2515 a 25 20 a 3020 a 30

20 a 30 ml/Kg/h


Paciente desidratado:Paciente desidratado:

Obs 1- não suspender leite maternoObs 1- não suspender leite materno

2- outras ofertas –suspensas durante a fase da 2- outras ofertas –suspensas durante a fase da reidratação (< 8 hs)reidratação (< 8 hs)

3- vômitos são frequentes na primeira hora3- vômitos são frequentes na primeira hora

4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs

5- cálculo da retenção de líquido = [(peso atual-5- cálculo da retenção de líquido = [(peso atual-peso inicial)/volume ingerido] x 100peso inicial)/volume ingerido] x 100

>20%


Alta da TRO

- Sinais clínicos, ganho de peso esperado

- Em geral, após 4 a 5 hs

- Alta com SRO + orientações

- Retorno em 24 h


2. 2. Paciente desidratado:Paciente desidratado:

-falta de ganho ou perda de peso em 2 hs-falta de ganho ou perda de peso em 2 hs -vômitos persistentes-vômitos persistentes -distensão abdominal intensa-distensão abdominal intensa -recusa persistente da solução-recusa persistente da solução

sonda nasogástrica hidratação parenteralsonda nasogástrica hidratação parenteral

Sucesso – 90% dos casosSucesso – 90% dos casos


• Contra-indicações iniciais

• Desidratação grave- Crises convulsivas- Alteração do nível de consciência- Íleo paralítico

Hidratação parenteral (HP)

1650 – injeções endovenosas1650 – injeções endovenosas

1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L 1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L bicarbonato) em cólera - 10L / 12 horas!!bicarbonato) em cólera - 10L / 12 horas!!

1910 –Sellards AW1910 –Sellards AW

Hidratação parenteral (HP)Hidratação parenteral (HP)

1940 – EUA – método com padronização1940 – EUA – método com padronização1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia:1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia: 3 SF/ 1NaHCO3 SF/ 1NaHCO33 2%, com acréscimo de K após 24 hs. 2%, com acréscimo de K após 24 hs.

Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1)Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1)1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças

1977 – Sperotto G & Carrazza FR – Am J Clin Nutr 30:1447-1456

Treatment of diarrheal dehydration

OBJETIVOS

• Reparar o déficit de água e eletrólitos• Prevenir novo episódio de desidratação

• Possibilitar alimentação precoce• Definir mais precisamente intensidade da

desidratação• Fase rápida – restauração da perfusão• Fase de manutenção – reposição das perdas fisiológicas• Fase de reposição – reposição das perdas anormais

Definição da intensidade da desidratação

1o1o 2o2o 3o3o

Perda de pesoPerda de peso < 5%< 5% 5 a <10%5 a <10% >10% >10%

Turgor Turgor NormalNormal Sinal da pregaSinal da prega IdemIdem

MucosaMucosa Pouco úmidaPouco úmida SecaSeca RessecadaRessecada

FontanelaFontanela Pouco fundaPouco funda DeprimidaDeprimida Muito deprimidaMuito deprimida

Olhos Olhos Pouco encovadosPouco encovados EncovadosEncovados IdemIdem

PulsoPulso NormalNormal FinoFino ImpalpávelImpalpável

DiureseDiurese << <<<< Oligo/anúriaOligo/anúria

PASPAS NormalNormal NormalNormal <<

PerfusãoPerfusão NormalNormal NormalNormal >>

Fase rápida•Intensidade da desidratação – volume e tempo de infusão

PerdasPerdas Volume (ml/Kg)Volume (ml/Kg) Ml/Kg/hMl/Kg/h

5%5% 5050 2525

10%10% 100100 5050

15%15% 150150 >50>50

Reavaliação clínica a cada hora !

Fase rápida• Solução de infusão independe do tipo de desidratação,

do estado nutricional• SF / SG 5% - concentração final do sódio 77mEq/L e a da glicose = 2,5%• Exceções: Na < 120 mEq/L; pH <7,1

É possível acrescentar K à fase rápida, na concentração de 1,5 mEq/ 100ml de solução, mesmo com infusão a 50 ml/Kg/h

Fase rápida Hiponatremia graveHiponatremia grave Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de

volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar natremia ?natremia ?

Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Volume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 horaVolume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 hora = correção de 5 a 10 mEq= correção de 5 a 10 mEq Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg)Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg)

Fase rápida Acidose grave - Hiperventilação evidenteAcidose grave - Hiperventilação evidente Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por

bicarbonato*:bicarbonato*: Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% 1/3 de 30 = 10 ml/Kg com solução de bicarbonato de sódio a 1/3 de 30 = 10 ml/Kg com solução de bicarbonato de sódio a

1.4% (330mOsm/L; 0.15 mEq/L)!1.4% (330mOsm/L; 0.15 mEq/L)!Soluções comumente disponíveis: 8.4% e 10% (com 1.0 ou Soluções comumente disponíveis: 8.4% e 10% (com 1.0 ou

1.2 1.2 mEq/ml, respectivamente).mEq/ml, respectivamente). Portanto necessitam de diluição prévia!Portanto necessitam de diluição prévia!

Fase rápida• Fim da fase rápida:• Melhora clínica• Diurese abundante

TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA

FASE DE REPARAÇÃO

ESQUEMA RÁPIDO X ESQUEMA LENTO

HIDRATAÇÃO EM HIDRATAÇÃO EM 4 - 6 h 12 - 24 h

REALIMENTAÇÃO JEJUM DE PRECOCE ( 8h ) 24 - 48 h

MORBIDADEE

MORTALIDADEMAIORES

SPEROTTO , 1981HOLLIDAY et al, 1999

Fase manutençãoHOLLIDAY & SEGAR, 1957

PESO ATIVIDADE METABÓLICAATÉ 10 kg ........... 100 cal/kg/ dia

10 - 20 kg ........... 1000 cal + 50 cal/kg/dia ( > 10 kg)

> 20 kg ........... 1500 cal + 20 cal/kg/dia ( > 20 kg)

Eletrólitos: Na ............................ 3 mEq/100 ml

K ............................ 2,5 mEq/ 100 ml

Soro glicosado a 10 %: máximo de infusão de glicose 0,5 g/kg/hora

Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais

Fase reposição• ESTIMAR PERDAS DIARRÉIA: leve, moderada ou grave 2O, 40 ou 60 ml/kg/dia - SF / SG5% (1:1)

há casos com perdas de até 100-200 ml/kg/dia (SF/SG a 2:1 pode ser necessário)

• PESO SERIADO

• SINAIS CLÍNICOS

Perspiração insensível

FEBRE: cada grau > 37,5 0C ; 10ml/Kg/dia

TAQUIPNÉIA – SF/SG

Avaliar no final a taxa de infusão de glicoseque não deve exceder a 0.5 g/Kg/hora

desidrataÇÃo. desidrataÇÃo definição perda de fluido sem perda de tecidos em geral –...

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