DESIDRATAÇÃO
DESIDRATAÇÃO definição
• Perda de fluido sem perda de tecidos
• Em geral – contração do volume extracelular (VEC) em relação à massa celular
Pode ser prevenida em até 90% dos casos
DESIDRATAÇÃO etiologia
• redução da ingestão,
• aumento de perdas: gastrintestinal, urinária, respiratória ou cutânea
ciclo da diarréia, desnutrição, desidratação, óbito
Desnutrição
Desidratação Infecção intestinal óbito
Septicemia
•Crianças < 1 ano – 4.0 x
•Com desnutrição – 4.5 x
•Sem aleitamento materno
•Etiologia da diarréia – 3.3 (E coli) 2.5 x
•Pode ser prevenida em até 90% dos casos
Fatores de Risco
Da diarréia à desidratação do óbito –risco relativo
Idade < 6 meses - 4.0Idade < 6 meses - 4.0 Ecoli enteropatogênica - 3.3Ecoli enteropatogênica - 3.3 DPC 3o grau - 4.5DPC 3o grau - 4.5 Intolerância alimentar - 2.7Intolerância alimentar - 2.7
Andrade JA et al, 1999
Distribuição de 11.6 milhões de causas de morte em crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento
Diarréia IVAI Perinatais Outras
19%
AMJ Public Heath 1993; 83: 1130-1133
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
_< 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 19
DITGI -C DITGI - F IVAI - C IVAI - F CEXT - C CEXT - F
% mortalidade em Campinas e Fortaleza
Fonte Ministério da Saúde, 1998
0
10
20
30
40
50
%
1980 1986 1992 1998
ano
% mortalidade por 100.000 na cidade de Sâo Paulo
diarréia aids ivai70%> cobertura rede saúde ?> cobertura rede esgotos?> Nível educacional ?Conduta na desidratação ?
Antunes JLF & Waldman, EA, Bulletin of WHO, 2002
Redução de óbitos em diarréia / desidratação, IVAI, desnutrição
OMS / OPAS / UNICEF –1996 OMS / OPAS / UNICEF –1996 (AIDPI)(AIDPI) Padronizar ações integradas de avaliação e condutasPadronizar ações integradas de avaliação e condutas
Diarréia Abordagem dos fatores sócio-econômicos Abordagem dos fatores sócio-econômicos
determinantesdeterminantes educação da família para a saúde, aleitamento materno, imunizações,
saneamento básico, práticas de higiene pessoal, de conservação de alimentos
Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos Diagnóstico e conduta rápidos e eficientes dos distúrbios metabólicosdistúrbios metabólicos
Conduta na desidratação
Conhecimento da composição do LECConhecimento da composição do LEC
Fisiologia do trato gastrintestinalFisiologia do trato gastrintestinal
Patogênese da Síndrome diarréicaPatogênese da Síndrome diarréica
Experiências clínicasExperiências clínicas
Conhecimento da composição do LEC
James Gamble (1883-1959) – início da James Gamble (1883-1959) – início da aplicação da fisiologia à pratica clínicaaplicação da fisiologia à pratica clínica
1912 – mortalidade em diarréia ~80%1912 – mortalidade em diarréia ~80% Métodos quantitativosMétodos quantitativos 7 anos – “Estudo das modificações do LEC 7 anos – “Estudo das modificações do LEC
no jejum”no jejum”
Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000
Conhecimento da composição do LEC Dan Darrow (1985 – 1965)
Descreveu a redistribuição da água - modificações dos Descreveu a redistribuição da água - modificações dos eletrólitos eletrólitos
Definiu a Síndrome da depleção experimental de Definiu a Síndrome da depleção experimental de potássio, início da TRO potássio, início da TRO
Adicionou K às soluções de hidratação parenteral Adicionou K às soluções de hidratação parenteral fases mais longas de reidratação**fases mais longas de reidratação**
Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica Ajustou os requerimentos de água à taxa metabólica (febre e hiperventilação)(febre e hiperventilação)
Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000
Conhecimento da composição do LEC
Observação no
leito
Pesquisa experimental
Estudos de balanço hidro-eletrolítico
Solução de Darrow –Na –122; K – 35; Cl – 104; lactato – 53; Osmol. 314
Médicos devem usar os princípios fisiológicos para guiar a terapêutica
Fonte –Holliday MA, Pediatr Nephrol, 2000
Conhecimento da composição do LEC
A partir da década de 60 a incidência de A partir da década de 60 a incidência de diarréia diminui significativamente nos EUA e diarréia diminui significativamente nos EUA e na Europana Europa
Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de Reidratação em 24 a 48 hs, acrescida de líquidos para manutençãolíquidos para manutenção
Epidemias de cólera e alta letalidade da S. Epidemias de cólera e alta letalidade da S. diarréica em países em desenvolvimentodiarréica em países em desenvolvimento
DESIDRATAÇÃO fisiologia
Ingestão de 2 litros de líquidos
Secreção (gástrica + pancreática + biliar +intestinal)= ~ 7.0 litros
Total = 9.0 litros
Fezes – 100 a 200 ml (80% absorvido no ID e 20% no IG)
Fisiologia - TGI
0
2
4
6
8
10
Ingestão sucos TGI Total
Aporte Abs. ID Abs IG Fezes
- - -
Vilosidade
Patogenese Diarréia secretora ativa
água
Luz intestinal
Cl
Na 3 Na
2 K
ATP
ADP
H+
HCO3
20%
AMPc
Na
Cl
H20
Sangue
Ativadores da adenil ciclase: Toxina cólera, E.coli enteropatogênica, Shigella, Salmonela, Campilobacter, sais biliares di-hidroxilados, ácidos graxos hidroxilados
K+
2 CL-
Na+
Canal de Cl
AMPc, “GMPc”, Ca
Cl-
3 Na
2 K
2Na
1GL cripta
Patogenese diarréia osmótica
• Acúmulo de solutos não absorvidos, com poder osmótico, na luz intestinal:
• Cloro, Carboidratos (CH)
CH cólon fermentação
H2, CO2, ácidos graxos de cadeia curta voláteis e lactato
Pulmões Absorvidos pelo cólon
Patogenese diminuição absortiva
• Rotavirus – células da placa de Peyer e do topo das vilosidades
• > velocidade de renovação
• Elimina o virus mas o epitélio tem < capacidade absortiva
Diarréia à desidratação
< absorção de sódio, cloro e água< absorção de sódio, cloro e água
> secreção de cloro e secundariamente de sódio e > secreção de cloro e secundariamente de sódio e águaágua
Componente osmóticoComponente osmótico
Mecanismos coexistentesMecanismos coexistentes
Estudos de balanço Estudos fisiologia TGI
Perdas fecais de água e eletrólitos
Papel do transporteacoplado glicose-Na
Experiências clínicasem cólera
Delineamento da solução oral1a recomendação OMS -1971
Na – 90 mEq/L
K - 20 mEq/L
Cl – 90 mEq/L
HCO3 – 30 mEq/L
Glicose - 111mMol/L
DESIDRATAÇÃO Prevenção
> ingestão hídrica;> ingestão hídrica; - Manutenção da dieta (LM);- Manutenção da dieta (LM); - Orientação quanto aos sinais de - Orientação quanto aos sinais de
desidratação;desidratação; - Oferecer SRO a cada evacuação- Oferecer SRO a cada evacuação
Efeito da TRO – óbitos por diarréia
1980 – principal causa de mortalidade infantil 1980 – principal causa de mortalidade infantil
(4.6 milhões / ano)(4.6 milhões / ano) Múltiplas intervenções – TRO – 1979Múltiplas intervenções – TRO – 1979 Década de 80 e até metade da década de 90 – raros Década de 80 e até metade da década de 90 – raros
estudos com dados específicos estudos com dados específicos 4.6 milhões 1.5 milhões 4.6 milhões 1.5 milhões Brasil, Egito, México, FilipinasBrasil, Egito, México, Filipinas
TRO - < mortalidade
Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF)Acessabilidade da solução (OMS / UNICEF)
Prevenção da desidrataçãoPrevenção da desidratação
Conceito da manutenção da alimentação durante a Conceito da manutenção da alimentação durante a reidratação (1988)reidratação (1988)
Liberação do volume da solução (1991)Liberação do volume da solução (1991)
Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999Estimativas regionais e globais –1980, 1990 e 1999
Victora CG et al, 2000 Bulletinof WHO
DESIDRATAÇÃO ClassificaçãoHidratadoHidratado Algum grauAlgum grau GraveGrave
Aspecto*Aspecto* AlertaAlerta Irritada, com Irritada, com sedesede
Deprimida, Deprimida, comatosacomatosa
CirculaçãoCirculação < 3 s< 3 s 3 a 10 s3 a 10 s >10 s>10 s
PulsoPulso CheioCheio FinoFino ImpalpávelImpalpável
Elasticidade*Elasticidade* NormalNormal DiminuídaDiminuída IdemIdem
Olhos*Olhos* NormaisNormais FundosFundos IdemIdem
FontanelaFontanela NormalNormal FundaFunda IdemIdem
MucosasMucosas ÚmidasÚmidas SecasSecas IdemIdem
Sede*Sede* Sem sedeSem sede ÁvidoÁvido Aceita malAceita mal
Recomendações da AIDPI, 2000
Terapêutica da desidratação TRO
1.1. Prevenção:Prevenção:
- preferir soro comercializado- preferir soro comercializado
- - SAL
AÇÚCAR
1 COPO CHEIO DE ÁGUA
Terapêutica da desidratação - TRO
Paciente desidratado:Paciente desidratado:
- diagnóstico - diagnóstico **
- usar a SRO recomendada pela OMS- usar a SRO recomendada pela OMS
- preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água- preparo – diluição de 1 pacote dos sais em 1L de água
- volume – “ad libitum”, - volume – “ad libitum”, com colhercom colher, copo ou seringa (20 a , copo ou seringa (20 a 30 ml/Kg/h ou conforme a tabela)30 ml/Kg/h ou conforme a tabela)
DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO
Recomendações da AIDPI, 2000
IdadeIdade Até 4 mAté 4 m 4 a 11 m4 a 11 m 12 a 23 m12 a 23 m 2 a 4 anos2 a 4 anos
Peso (Kg)Peso (Kg) < 6< 6 6 a < 10 6 a < 10 10 a <1210 a <12 12 – 1912 – 19
SRO (ml)SRO (ml) 200-400200-400 400 – 700400 – 700 700 – 900700 – 900 900 - 1400900 - 1400
SRO Ml/Kg/hSRO Ml/Kg/h 8 a 158 a 15 15 a 3015 a 30 15 a 2515 a 25 20 a 3020 a 30
20 a 30 ml/Kg/h
Terapêutica da desidratação - TRO
Paciente desidratado:Paciente desidratado:
Obs 1- não suspender leite maternoObs 1- não suspender leite materno
2- outras ofertas –suspensas durante a fase da 2- outras ofertas –suspensas durante a fase da reidratação (< 8 hs)reidratação (< 8 hs)
3- vômitos são frequentes na primeira hora3- vômitos são frequentes na primeira hora
4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs4- reavaliação, com peso, a cada 2 hs
5- cálculo da retenção de líquido = [(peso atual-5- cálculo da retenção de líquido = [(peso atual-peso inicial)/volume ingerido] x 100peso inicial)/volume ingerido] x 100
>20%
DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO
Alta da TRO
- Sinais clínicos, ganho de peso esperado
- Em geral, após 4 a 5 hs
- Alta com SRO + orientações
- Retorno em 24 h
Terapêutica da desidratação - TRO
2. 2. Paciente desidratado:Paciente desidratado:
-falta de ganho ou perda de peso em 2 hs-falta de ganho ou perda de peso em 2 hs -vômitos persistentes-vômitos persistentes -distensão abdominal intensa-distensão abdominal intensa -recusa persistente da solução-recusa persistente da solução
sonda nasogástrica hidratação parenteralsonda nasogástrica hidratação parenteral
Sucesso – 90% dos casosSucesso – 90% dos casos
DESIDRATAÇÃO Terapeutica TRO
• Contra-indicações iniciais
• Desidratação grave- Crises convulsivas- Alteração do nível de consciência- Íleo paralítico
Hidratação parenteral (HP)
1650 – injeções endovenosas1650 – injeções endovenosas
1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L 1832 – Thomas Latta – (50 mEq/l de NaCl e 6 mmol/L bicarbonato) em cólera - 10L / 12 horas!!bicarbonato) em cólera - 10L / 12 horas!!
1910 –Sellards AW1910 –Sellards AW
Hidratação parenteral (HP)Hidratação parenteral (HP)
1940 – EUA – método com padronização1940 – EUA – método com padronização1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia:1947 a 1962 – médicos americanos da Marinha – Ásia: 3 SF/ 1NaHCO3 SF/ 1NaHCO33 2%, com acréscimo de K após 24 hs. 2%, com acréscimo de K após 24 hs.
Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1)Após 1962 se adicionou KCl á fase rápida (Fórmula 5:4:1)1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças1962 a 1947 – solução de Darrow – crianças
1977 – Sperotto G & Carrazza FR – Am J Clin Nutr 30:1447-1456
Treatment of diarrheal dehydration
OBJETIVOS
• Reparar o déficit de água e eletrólitos• Prevenir novo episódio de desidratação
• Possibilitar alimentação precoce• Definir mais precisamente intensidade da
desidratação• Fase rápida – restauração da perfusão• Fase de manutenção – reposição das perdas fisiológicas• Fase de reposição – reposição das perdas anormais
Definição da intensidade da desidratação
1o1o 2o2o 3o3o
Perda de pesoPerda de peso < 5%< 5% 5 a <10%5 a <10% >10% >10%
Turgor Turgor NormalNormal Sinal da pregaSinal da prega IdemIdem
MucosaMucosa Pouco úmidaPouco úmida SecaSeca RessecadaRessecada
FontanelaFontanela Pouco fundaPouco funda DeprimidaDeprimida Muito deprimidaMuito deprimida
Olhos Olhos Pouco encovadosPouco encovados EncovadosEncovados IdemIdem
PulsoPulso NormalNormal FinoFino ImpalpávelImpalpável
DiureseDiurese << <<<< Oligo/anúriaOligo/anúria
PASPAS NormalNormal NormalNormal <<
PerfusãoPerfusão NormalNormal NormalNormal >>
Fase rápida•Intensidade da desidratação – volume e tempo de infusão
PerdasPerdas Volume (ml/Kg)Volume (ml/Kg) Ml/Kg/hMl/Kg/h
5%5% 5050 2525
10%10% 100100 5050
15%15% 150150 >50>50
Reavaliação clínica a cada hora !
Fase rápida• Solução de infusão independe do tipo de desidratação,
do estado nutricional• SF / SG 5% - concentração final do sódio 77mEq/L e a da glicose = 2,5%• Exceções: Na < 120 mEq/L; pH <7,1
É possível acrescentar K à fase rápida, na concentração de 1,5 mEq/ 100ml de solução, mesmo com infusão a 50 ml/Kg/h
Fase rápida Hiponatremia graveHiponatremia grave Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de Suspeita clínica : sinais evidentes de contração de
volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar volume, desnutrição grave, hipoatividade – dosar natremia ?natremia ?
Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Solução de NaCl a 3% = 0.5 mEq/ml Volume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 horaVolume – sem natremia – 6 a 12ml/Kg em 1 hora = correção de 5 a 10 mEq= correção de 5 a 10 mEq Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg)Ou (Naf – Nai)x0.6.Peso (Kg)
Fase rápida Acidose grave - Hiperventilação evidenteAcidose grave - Hiperventilação evidente Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por Substituir 1/3 da oferta de SF, na fase rápida, por
bicarbonato*:bicarbonato*: Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% Exemplo - Fase rápida de 60 ml/Kg- 30 SF/ 30 SG 5% 1/3 de 30 = 10 ml/Kg com solução de bicarbonato de sódio a 1/3 de 30 = 10 ml/Kg com solução de bicarbonato de sódio a
1.4% (330mOsm/L; 0.15 mEq/L)!1.4% (330mOsm/L; 0.15 mEq/L)!Soluções comumente disponíveis: 8.4% e 10% (com 1.0 ou Soluções comumente disponíveis: 8.4% e 10% (com 1.0 ou
1.2 1.2 mEq/ml, respectivamente).mEq/ml, respectivamente). Portanto necessitam de diluição prévia!Portanto necessitam de diluição prévia!
Fase rápida• Fim da fase rápida:• Melhora clínica• Diurese abundante
TERAPIA DE REIDRATAÇÃO ENDOVENOSA
FASE DE REPARAÇÃO
ESQUEMA RÁPIDO X ESQUEMA LENTO
HIDRATAÇÃO EM HIDRATAÇÃO EM 4 - 6 h 12 - 24 h
REALIMENTAÇÃO JEJUM DE PRECOCE ( 8h ) 24 - 48 h
MORBIDADEE
MORTALIDADEMAIORES
SPEROTTO , 1981HOLLIDAY et al, 1999
Fase manutençãoHOLLIDAY & SEGAR, 1957
PESO ATIVIDADE METABÓLICAATÉ 10 kg ........... 100 cal/kg/ dia
10 - 20 kg ........... 1000 cal + 50 cal/kg/dia ( > 10 kg)
> 20 kg ........... 1500 cal + 20 cal/kg/dia ( > 20 kg)
Eletrólitos: Na ............................ 3 mEq/100 ml
K ............................ 2,5 mEq/ 100 ml
Soro glicosado a 10 %: máximo de infusão de glicose 0,5 g/kg/hora
Esta fase deve ser calculada junto com a de perdas anormais
Fase reposição• ESTIMAR PERDAS DIARRÉIA: leve, moderada ou grave 2O, 40 ou 60 ml/kg/dia - SF / SG5% (1:1)
há casos com perdas de até 100-200 ml/kg/dia (SF/SG a 2:1 pode ser necessário)
• PESO SERIADO
• SINAIS CLÍNICOS
Perspiração insensível
FEBRE: cada grau > 37,5 0C ; 10ml/Kg/dia
TAQUIPNÉIA – SF/SG
Avaliar no final a taxa de infusão de glicoseque não deve exceder a 0.5 g/Kg/hora