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Recursos Humanosda Saúde emMoçambiquePonto de situação

Paulo FerrinhoAssociação para o Desenvolvimento eCooperação Garcia de Orta, Lisbon

e

Carolina OmarAssociação para o Desenvolvimento eCooperação Garcia de Orta, Maputo

Africa Region

The World Bank

Desenvolvimento humano na Região de África

Série de ensaios de trabalho – No. 91 O Banco Mundial

38696P

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Copyright © Outobro de 2005 Sector de Desenvolvimento Humano Região de África O Banco Mundial

As opiniões aqui expressas são as dos autorese não reflectem necessariamente as opiniõesou políticas do Banco Mundial ou de qual-quer uma das suas organizações filiadas.

Desenho da capa da Word Express Tipografia da Word Design, Inc. Foto da capa da biblioteca de fotos do Banco Mundial

iii

Índice

Lista de Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii

Agradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ix

Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Contexto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Políticas profissionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1Mercado de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2A administração dos recursos humanos do SNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Desempenho e mecanismos de compensação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Recomendações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5Recolha de dados adicionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Objectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Tarefas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Quadro de Referência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Contexto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Indicadores socio-demográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Perfil epidemiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Recuperação pós-guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Transição para a democracia e para uma sociedade plural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Crescimento económico e pobreza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Estratégias para a redução da pobreza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Corrupção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Administração pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Governação e organização do sector da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Capacidade de gestão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Financiamento dos cuidados de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19Serviço Nacional de Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20Outros sub-sistemas do sector público . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21O sector privado com fins lucrativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Seguros do Estado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Seguros privados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23Serviços de saúde apoiados pela entidade patronal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24O sector privado sem fins lucrativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

iv

O sector tradicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24Agências Internacionais de Desenvolvimento (AID) e a globalização

das políticas de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24Acesso aos cuidados de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Políticas das Profissões da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26As profissões da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Pessoal da saúde a nível comunitário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Entidades reguladoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Formação e instituições de formação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

Educação médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Formação dos outros profissionais da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33Centro Regional de Desenvolvimento Sanitário (CRDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

O Mercado de Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36A força de trabalho no sector da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Características demográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Distribuição da força de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Globalização do mercado de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Assistência técnica estrangeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39Fuga de quadros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Administração dos Recursos Humanos no Sector da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48O plano de desenvolvimento dos recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Descentralização da gestão do pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48Quadro de pessoal e vagas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Tarefas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Recrutamento, nomeação e colocação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Movimento de pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Aprovisionamento do pessoal e equilíbrio de competências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Sistemas de supervisão e avaliação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52Desenvolvimento profissional contínuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54Incentivos: financeiros e outros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55Massa salarial, administração dos salários e reforma salarial . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56Reforma salarial e de incentivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Condições de trabalho e segurança ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58Horas de trabalho e absentismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Sistema de informação de pessoal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Garantia de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60Procedimentos disciplinares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

Desempenho e Compensação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61Indicadores de desempenho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61Mecanismos de compensação ou corrupção? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Duplo emprego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Roubar para sobreviver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

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Satisfação profissional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63Satisfação dos doentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Violência no local de trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

Anexo-I. Entrevistas seleccionadas e grupos focais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

Lista de QuadrosQuadro 1. Províncias e distritos de Moçambique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10Quadro 2. Indicadores socio-demográficos por província (INE 2001) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11Quadro 3. Reabilitação dos serviços da saúde destruídos durante a guerra, 2000-2005 . . . . . . .12Quadro 4. Indicadores da pobreza por região (Ministério do Plano e Finanças 2000) . . . . . . . .14Quadro 5. Número de unidades do SNS por província (MISAU-SIS, 2003) . . . . . . . . . . . . . . . .20Quadro 6: Carreiras Legisladas do Regime Especial da Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28Quadro 7. Alguns objectivos estratégicos e metas da Faculdade de Medicina

em Moçambique, no período 2003-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32Quadro 8. Rede das instituições de formação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Quadro 9. Saídas da rede de formação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Quadro 10. Rácio de habitantes por RHS (MS 2004 b) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Quadro 11. Habitantes por RHS de acordo com o nível de formação (MS 2003) . . . . . . . . . . .38Quadro 12. Rácio de habitantes por médico (MS 2004) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38Quadro 13. Distribuição da força de trabalho por nível de formação (Martins 1995) . . . . . . . .39Quadro 14. Número de especialistas médicos formados, em formação e com

formação prevista (Min.Saúde, 2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42Quadro 15. Distribuição dos recursos humanos por nível na administração (MS 2003) . . . . . .43Quadro 16. Plano de recrutamento de novos profissionais, durante 2003 (Min. Saúde, 2002) .53Quadro 17. Evolução das saídas dos trabalhadores do SNS, no período 1995-2003 . . . . . . . . .54Quadro 18. Lista de benefícios desejados pelos RHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Quadro 19. Distribuição da massa salarial pelos diferentes níveis dos trabalhadores

da saúde, 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57Quadro 20. Motivos de insatisfação dos RHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64Quadro 21. Desáfios Gerais para o futuro com consequências para saúde . . . . . . . . . . . . . . . .. . 65Quadro 22. Questões chaves dos RHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 66

Lista de FigurasFigura 1. Quadro de referência conceptual para o relatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Figura 2. Número de licenciados da Faculdade de Medicina do Maputo . . . . . . . . . . . . . . . . . .31Figura 3. Expectativas futuras de salários mensais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33Figura 4. Rácio de habitantes por trabalhador da saúde, de acordo com o nível

de formação (MS 2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Conclusões e Recomendações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

vi

Figura 8. Enfermeiros dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44Figura 9. Técnicos de saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002 . . . . . . . . . . . . . .45Figura 10. Outros profissionais da saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002 . . . .45Figura 11. Médicos dos PALOP a trabalhar em Portugal por um milhão de habitantes

do país de origem, 1998-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46Figura 12. Enfermeiros dos PALOP a trabalhar em Portugal, por um milhão de

habitantes do país de origem, 1998-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46Figura 13. Técnicos da saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal, por um milhão

de habitantes do país de origem, 1998-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47Figura 14. Outros profissionais da saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal,

por um milhão de habitantes do país de origem, 1998-2002 . . . . . . . . . . . . . . .47Figura 15. Número de trabalhadores de nível não-superior por trabalhador da

saúde com formação superior por província . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

Lista de CaixasCaixa 1. Aspectos dos recursos humanos na reconstrução do pós-guerra . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Caixa 2. Inconsistências nas orientações estratégicas para o sector da saúde de Moçambique . .16Caixa 3. As carreiras de enfermagem como solução para todos os problemas do SNS . . . . . . . .27Caixa 4. A Associação Médica a contribuir para a qualidade dos cuidados

prestados aos doentes6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Caixa 5. O desenvolvimento da enfermagem como uma ciência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Caixa 6. Determinantes da fuga de quadros da perspectiva dos migrantes . . . . . . . . . . . . . . . . .40Caixa 7. Alguns realces da avaliação do Plano de Desenvolvimento dos RHS 1992-2002 . . . . .49Caixa 8. Plano de Desenvolvimento dos Recursos Humanos Actualizado

(PDRH +) 2001-2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50Caixa 9. Descentralização da gestão de recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Caixa 10. Salários e outros benefícios declarados por uma amostra de RHS

no SNS em 2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56Caixa 11. Os médicos beneficiam de poucos incentivos27 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56Caixa 12. Estratégias do Governo para reformas salariais a médio e longo prazo . . . . . . . . . . .58Caixa 13. SIDA e os direitos dos profissionais de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Caixa 14. Impacto da SIDA nos RHS e no seu desempenho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59Caixa 15. Mecanismos de compensação ou corrupção? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62Caixa 16. Dados para gestão dos RHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Figura 7. Médicos dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Figura 5. Rácio de habitantes por médico nacional do SNS e por província (MS 2003) . . . . . . .41Figura 6. Habitantes por médico e por província (2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

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AID – Agências Internacionais de DesenvolvimentoAMENTRANO – Associação de Médicos de Medicina TradicionalANEMO – Associação Nacional de Enfermeiros de MoçambiqueAPE – Agentes Polivalentes ElementaresBA – BacharelatoBM- Banco MundialCDFMP - Cénario de Despesas e Financiamento de Médio PrazoCF – Centros de FormaçãoCHAEM –Centro de Higiene Ambiental e Exames MédicosCRDS – Centro Regional para o Desenvolvimento SanitárioCSP – Cuidados de Saúde PrimáriosDPC – Departamento de Planeamento e CooperaçãoDST – Doenças Sexualmente TransmissíveisECG – ElectrocardiogramaECRP – Estratégias de Crédito para a Redução da PobrezaEUA – Estados Unidos da AméricaFARMAC – Rede Farmacêutica Para-estatalFMI – Fundo Monetário InternacionalICS – Institutos de Ciências da SaúdeINCO – DEV – Programa da UE para a Cooperação Científica com Países em DesenvolvimentoINE – Instituto Nacional de EstatísticaINSS – Instituto Nacional da Segurança SocialIPPE – Iniciativas para os Países Pobres mais EndividadosISCS – Instituto Superior de Ciências da SaúdeMS – Ministério da SaúdeNU – Nações UnidasOMS – Organização Mundial da SaúdeONG – Organismos Não GovernamentaisPALOP – Países Africanos de Lingua Oficial Portuguesa

Lista de Siglas

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PARPA – Plano de Acção para a Redução da Pobreza AbsolutaPDI – Plano de Desenvolvimento InstitucionalPDRH – Plano de Desenvolvimento dos Recursos HumanosPERMAS – Programa da Reforma e Modernização do Serviço PúblicoPES – Plano Económico-SocialPESS – Plano Estrategico do Sector de SaúdePIB – Produto Interno BrutoPT – Parteiras TradicionaisPROAGRI – Programa da AgriculturaPTIP - Programa Trienal de Investimento Público REP – Relatório sobre o Estado do País em relação à Saúde e Pobreza RHS – Recursos Humanos da SaúdeRSMP – Reforma Salarial a Médio PrazoSIDA – Sindroma da Imunodeficiência AdquiridaSIP – Sistema de Informação do PessoalSIS – Sistema de Informação da SaúdeSMI – Saúde Materno-InfantilSNS – Serviço Nacional de SaúdeUE – União EuropeiaUEM – Universidade Eduardo MondlaneUNAIDS – Programa das Nações Unidas para a SIDAVIH – Virus da Imunodeficiência Humana

Agradecimentos

Foi providenciado apoio financeiro por parte do governo holandês para levar a cabo esteestudo, o que se agradece sensibilizadamente. As seguintes entidades contribuíram grande-mente para este relatório. As seguintes entidades contribuíram grandemente para esterelatório::Drª. Emilia VirgineaDrª Fátima HipólitoDrª. Fátima SimãoDr. Ferrucio VioDr. Jorge TomoDr. Jaime ManjateDrª. Gerturdes MachatineDr. Gilles DussaultDrª. Isabel ViandroDr. Lucas Gulube

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Dr. Mario Dal PozDr. Mohamed RafikDr. Rui AlvesSr. Carimo HageSr. Luciano NguambeSr. Maiba WacheDrª. Maria JoãoSr. Manuel Mario António

Resumo

trabalho e a reflexão sobre as proble-máticas dos Recursos Humanos daSaúde (RHS) no sistema de saúde emMoçambique é surpreendente. Mo-

çambique pode-se orgulhar de inovações quetêm conduzido, de uma forma sustentada, auma melhoria, que vai ao encontro das suasmetas. Muito tem sido alcançado com recursosescassos.

Este relatório revê a literatura, publicada enão-publicada, sobre os RHS em Moçambique,apresenta alguma análise secundária de dadose, também, dados de entrevistas e grupos focaiscom informadores-chave e stakeholders.

O estudo da situação dos RHS em Moçam-bique segue um quadro de referência que incluia identificação de problemas relacionados como contexto, as políticas profissionais, o merca-do de trabalho, a administração dos recursoshumanos, o seu desempenho e as suas estraté-gias de compensação.

Contexto

O contexto actual no qual os RHS actuam é deextrema pobreza, mas de um rápido crescimen-to económico, observando-se ainda desigual-dades significativas entre províncias. Os servi-

ços de saúde atravessaram um período de rápi-da expansão depois de uma longa guerra civil,mas o acesso aos cuidados de saúde é ainda de-ficiente, apesar de a oferta de cuidados de saú-de incluir o sector público e um sector privado,essencialmente urbano e com fins lucrativos. Operfil epidemiológico é dominado por doençasassociadas à pobreza, realçando-se o cresci-mento exponencial do VIH. O rápido cresci-mento económico está muito dependente doinvestimento estrangeiro e do desenvolvimentode produtos, como o turismo. Neste quadro, adisponibilidade de bons serviços de saúde éuma estratégia económica importante não sópara garantir uma força de trabalho saudável,mas também para transmitir confiança aos es-trangeiros que viajem para Moçambique portrabalho e por lazer.

Políticas profissionais

Uma estrutura complexa de carreiras foi recen-temente revista, na tentativa de se estreitar abase larga de uma pirâmide de trabalhadoresda saúde maioritáriamente não especializadose alargar-se o nível médio do corpo da pirâmi-de, em simultâneo, com a reclassificação de al-gumas carreiras médias para carreiras exigindo

1

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2 Recursos Humanos da Saúde em Moçambique

formação a nível de bacharel. Esta situaçãoobrigou a uma reforma das estruturas de for-mação apoiadas pelos Ministério da Saúde(MS) e Ministério da Educação.

O sector da formação tem lutado com gran-des dificuldades associadas com as necessida-des em RHS, o alojamento para estudantes, aqualidade do ensino, a falta de formadorescom experiência e com constrangimentos fi-nanceiros. Ele está grandemente dependente dagenerosidade da comunidade de doadores.

O registo e a regulação dos trabalhadores dasaúde é da responsabilidade do MS, todavia,parece que os profissionais só são registados setrabalharem para o SNS. A acreditação dosRHS estrangeiros é automática, de forma a fa-cilitar a sua integração rápida num SNS alta-mente deficitário de RHS.

Mercado de trabalho

O mercado de trabalho da saúde é dominadopelo sector público e a força de trabalho é essen-cialmente deste mesmo sector. Todavia, com ocrecimento do sector privado lucrativo e das or-ganizações não governamentais (ONG) dedica-das à saúde, existe uma proproção cada vezmaior de RHS a trabalharem em múltiplos secto-res ou exclusivamente fora do Serviço Nacionalde Saúde (SNS). Como este último grupo não éaferido nas estatísticas oficiais, os números apre-sentados, principalmente dos profissionais comformação universitária e de alguns grupos profis-sionais, como as do sector farmacêutico, têm deser aceites com uma certa reserva.

Em 2003 existem 100,77 RHS no SNS por100 000 habitantes e 3,8 médicos (nacionais eexpatriados) por 100 000 habitantes.

A participação masculina é superior à parti-cipação feminina, no entanto, varia entre os di-ferentes grupos profissionais; 79% dos RHSpertencem aos grupos etários entre os 30 e os59 anos.

Os RHS concentram-se nas zonas urbanas dopaís. Os enfermeiros e as parteiras auxiliares são

trabalhadores mais presentes nas zonas ruraisdo que nas zonas urbanas: 60% dos enfermeirosauxiliares e 68% de parteiras auxiliares exercema sua profissão na zona rural, isto é, 15 em cada25 enfermeiros auxiliares e 25 em cada 37 par-teiras auxiliares, enquanto que, apenas 3% demédicos trabalham na zona rural.

A mediana da distribuição de habitantes pormédico de Moçambique é o valor de 45 943 naprovíncia de Tete. As províncias mais bem ser-vidas estão no sul do país, à excepção de Gaza,em que os indicadores são comparáveis aos dasprovíncias pior servidas, em termos de médi-cos, situadas no norte do país.

Somente uma minoria da força de trabalhotem formação universitária. A distribuição pornível de formação é muito irregular entre asprovíncias.

Durante 2003, dos 712 médicos a trabalharno SNS, 42% são especialistas hospitalares,58% são generalistas e há apenas três especia-listas de saúde pública. Dos 451 médicos na-cionais, 22% são especialistas hospitalares,77% são especialistas generalistas e apenas trêssão especialistas de saúde pública.

A maior parcela (55%) dos RHS está colo-cada em centros de saúde, enquanto que 41%trabalham em hospitais: a maioria de médicos,enfermeiros e psicoterapeutas estão nos hospi-tais; porém, parteiras, enfermeiros auxiliares,parteiras auxiliares, farmacêuticos e outros es-tão maioritariamente nos centros de saúde.

Talvez pela língua Portuguesa e por razõessociais, Moçambique parece estar protegidocontra a fuga de quadros da saúde para o es-trangeiro, embora hajam indicações sugestivasde um aumento da imigração de quadros paraa África do Sul e Portugal.

A administração dos recursoshumanos do SNS

O desenvolvimento e a administração dos RHSsão orientados pelo Plano de Desenvolvimentodos RHS 1992-2002 e, mais recentemente,

Resumo 3

pelo Plano de Desenvolvimento dos RHS2001-2010.

Os órgãos centrais mantêm a responsabilida-de de administrar directamentre os quadros dasaúde com formação universitária, assim comopor supervisionar as administrações de recursoshumanos e as direcções médicas. Os quadros dasaúde com formação de nível médio, básico ouelementar estão descentralizados para a admi-nistração local. A administração dos recursoshumanos partilha da falta generalizada de tra-balhadores com experiência, observada no sis-tema de saúde a todos os níveis. De forma amodernizar a administração do MS e dos seusorganismos, os médicos e enfermeiros deverãoser progressivamente substituídos nas suas fun-ções não-clínicas por administradores profissio-nais com formação universitária.

As tarefas (job descriptions) dos profissio-nais da saúde publicadas em Diário da Repú-blica, não são consistentemente aplicada nopaís. A falta de pessoal significa também quemuitos trabalhadores executam funções quenão estão contempladas na referida descrição.

O actual quadro de RHS do SNS foi aprova-do em 2001. A organização e administraçãodeste quadro aos níveis mais periféricos é mui-to variável. Nem todas as colocações previstasneste quadro foram preenchidas, em virtudedas restrições orçamentais e dos atrasos resul-tantes das dificuldades burocráticas associadasaos processos de nomeação e da insatisfaçãoassociada a colocações de RHS nas unidadesperiféricas. As vagas por preencher não são in-significantes e são mais sentidas em Sofala,Zambézia, Nampula, Manica e Inhambane,por ordem decrescente.

Uma vez completada a sua formação, umtécnico da saúde será colocado no quadro depessoal de uma província de acordo com osplanos existentes. Uma vez na província, as au-toridades da saúde locais decidirão onde espe-cificamente ele ou ela será colocado. Este pro-cesso de recrutamento de novos trabalhadoresda saúde é conduzido por um plano de recru-tamento, mas limitado por restrições adminis-

trativas e financeiras. Espera-se, para um futu-ro próximo, a saturação da capacidade do SNSpara absorver todos os profissionais saídos dosistema de formação.

A maior parte das perdas do pessoal estãoassociadas a licenças para trabalho noutrasáreas de trabalho/departamento/serviço, ou alicenças ilimitadas para estudar ou trabalharfora do SNS. Esta realidade não é regularmen-te quantificada. As perdas por mortalidade dopessoal está a começar a assumir proporçõespreocupantes, particularmente entre o pessoalmais jovem.

O equilíbrio das competências (personnelmix) tem melhorado ao longo do anos, embo-ra se observe uma grande variabilidade entreprovíncias e entre as diferentes instituições.Nos hospitais urbanos, todas as categorias daforça de trabalho da saúde estão presentes.Nos hospitais rurais, a maior parte do pessoalsão enfermeiros e parteiras. Os centros desaúde urbanos têm, na generalidade, todas asdiferentes categorias no seu pessoal, com aexcepção de psicoterapeutas, todavia a pro-porção de médicos e dos farmacêuticos é mui-to baixa.

O sistema de supervisão e avaliação do pes-soal é inadequado, não é suficientemente siste-mático e luta com falta de supervisores expe-rientes estando também limitado pela falta defeed-back aos trabalhadores supervisionados.

A formação contínua é planeada a nível pro-vincial, e é implementada pelos distritos comdiferentes tipos de apoio da província. Há umacoordenação central. Ao nível provincial, asUnidades de Educação Contínua foram emer-gindo ao longo dos anos. Estas Unidades sãonormalmente deficitárias em pessoal. Ao níveldistrital, a formação está deficientemente de-senvolvida, sem uma abordagem sistémica,particularmente na formação dos trabalhado-res das zonas mais periféricas. Esta formaçãopeca também por não apoiar o desenvolvimen-to profiissional exigido para progressão na car-reira. Os critérios de selecção de formandossão reconhecidos como inadequados.


A proporção da massa salarial nas despesascorrentes do MS era de 46% em 1997. Estamassa salarial é altamente participada pordoadores.

As condições de trabalho inadequadas aobom exercício profissional , são facilmente ob-serváveis numa visita superficial a um serviçode saúde. Estas condições contribuem para aredundância de muita da aprendizagem duran-te a formação inicial ou nos programas de edu-cação contínua e, consequentemente, resultamnuma baixa produtividade, conduzem a resul-tados insatisfatórios e levantam sérias dúvidasacerca do significado efectivo das estatísticasproduzidas.

Há a percepção que o SIDA é um problemasignificativo entre o pessoal hospitalar, e quemuitos dos trabalhadores da saúde já morremcom esta doença. Dos riscos a que estão expos-tos os trabalhadores da saúde, o SIDA é consi-derado o mais elevado e como estando associa-do à falta de condições de trabalho tais comomecanismos de protecção (luvas, por exemplo)e a protocolos inadequados. A consciência deque as profissões da saúde estão mais expostasa estes tipos de risco, reflectem-se em reinvidi-cações para melhores condições de trabalho.

A gestão dos horários de trabalho dos traba-lhadores da saúde e do seu trablho no dia-a-diaenferma de problemas sérios, mas que não es-tão bem documentados. Os turnos de trabalhopodem ser excessivamente exigentes ou dema-siado laissez-faire. Parecem também estar malcoordenados com as actividades necessárias,com a disponibilidade de pessoal e com o aten-dimento dos doentes.

Projectos paralelos e o duplo emprego con-flictuam com as tarefas no SNS. O absentismoque daí resulta, ou por outras causas, não estádocumentado.

O sistema de informação do pessoal (SIP) foicriado em 1998. A capacidade para usar dadosestatísticos nos processos de decisão está clara-mente sub-desenvolvida. O SIP cobre todos oshospitais, mas ainda não cobre todos os cen-tros de saúde e os postos de saúde, nem con-

templa informação sobre RHS que exercemfunções fora do SNS.

Os procedimentos disciplinares precisam deuma revisão cuidada e de uma abordagem que,inter alia: (i) contribua para uma maior protec-ção dos utentes e do público; (ii) promova umamudança na cultura de trabalho dos RHS des-de o seu primeiro contacto com o sistema deformação profissional; (iii) contribua para cor-rigir os determinantes sistémicos do mau de-sempenho que originam procedimentos disci-plinares; (iv) fortaleça o sistema de auditoria ede garantia de qualidade; (v) minimize a possi-bilidade de se ultrapassarem sanções discipli-nares por transferências para outras institui-ções ou organismos do estado.

Desempenho e mecanismos decompensação

Nas unidades mais periféricas a qualidade dotrabalho clínico é identificada como fraca: osdoentes não são examinados, as receitas ba-seiam-se sómente na história clínica, os anti-bióticos são desnecessáriamente receitados e osantimalários são doseados incorrectamente. Otrabalho dos médicos está desconectado dotrabalho dos outros membros da equipa, comoos técnicos e os agentes de medicina. Mesmoquando disponíveis, as normas de tratamentodos doentes encontram-se pouco acessíveis,como por exemplo, penduradas atrás de umaporta. Os critérios de admissão não são respei-tados. Quando questionados sobre o seu graude confiança nos trabalhadores da saúde, umaproporção significativa de doentes respondiater uma impressão negativa. Problemas identi-ficados pela sociedade civil como estando inti-mamente associados aos RHS incluem a suafraca capacidade de relacionamento, a exigên-cia de pagamentos ilícitos, o absentismo e a fal-ta de medicamentos.

Enquanto o emprego no sector públicocontinua a ser considerado o principal em-prego, o trabalho clínico no sector privado

Resumo 5

com fins lucrativos, ou um segundo empregono sector público ou, ainda, completamentefora do campo da medicina são consideara-das, respectivamente, as 2ª, 3ª e 4ª activida-des económicas complementares. As princi-pais razões dadas para se envolverem nestasactividades económicas complementares são:“fazer face ao custo de vida”, “sustentar a fa-mília” e “educar as crianças”. Para além doduplo emprego, a redução dos rendimentosreais associados ao salário público, conduziuà prática quase universal de taxas ilegais.Consciente dos baixos níveis dos salários eda sua incapacidade para os corrigir, o MStem-se mostrado relutante em aplicar sançõesa estas estratégias de compensação (copingstrategies). O resultado é a desregulação daprestação dos cuidados de saúde, onde cadatrabalhador pratica a sua estratégia de com-pensação, sem controlo efectivo possível, osdoentes pagam somas significativas e ilegaispelos cuidados prestados, e os cuidados desaúde para os mais pobres são disponibiliza-dos à discrição do profissional de saúde, ob-servando-se de facto uma selecção adversa dedoentes.

Se bem que nunca tenha sido abordada for-malmente, a insatisfação no trabalho parecemais frequente entre enfermeiros do que entremédicos.

Existem poucos estudos sobre a satisfaçãodos doentes em Moçambique. Satisfação pare-ce positivamente associada com o nível de for-mação e com a acessibilidade do profissional.As causas da insatisfação do doente incluemtaxas de pagamento ilegais e falta de motiva-ção do pessoal da saúde.

A violência contra os trabalhadores da saú-de no seu local de trabalho não está bem docu-mentada. No entanto, as formas de violênciamais comuns são, por ordem decrescente: se-xual, física, contra bens materiais, verbal e dis-criminação. Esta violência é mais frequentecontra o pessoal administrativo, técnicos, en-fermeiros e gestores, em ordem decrescente defrequência.

Conclusão

O desenvolvimento dos RHS é fortemente in-fluenciado pelo contexto descrito neste relatório.A pobreza, o isolamento, perspectivas de carrei-ra pouco apelativas, e condições sociais inade-quadas para sutentar interesses educacionais enecessidades familiares, afastam os profissionaisda saúde para longe das zonas rurais e das uni-dades mais periféricas. As condições nas zonasurbanas, incluindo a possibilidade do duplo em-prego, funcionam como factores de atracção dosRHS. Uma sociedade civil mal organizada limitaa capacidade de os seus cidadãos funcionaremcomo guardiães dos valores de serviço púbico epermite alguma impunidade dos trabalhadoresda saúde. A dependência significativa do SNSdos doadores introduz problemas de coordena-ção, controlo e respeito pelas especificidades lo-cais. Mas cria também oportunidades, que têmsido bem utilizadas para apoiar a formação e odesenvolvimento dos RHS e para criar condiçõespara melhores incentivos financeiros e para a suamelhor distribuição.

A administração do sector público é, comoem muitos outros países, um “entrave” à pro-cura de soluções alternativas e flexíveis aosproblemas que ensombram o SNS. Algumas re-formas, como a descentralização, tiveram umsucesso limitado, devido a muitos procedimen-tos administrativos, por exemplo os associadosao recrutamento, continuarem altamente cen-tralizados.

Ao nível macro, a situação está claramentediagnosticada e as soluções necessárias sãoconsideradas em documentos estratégicos bemelaborados. No entanto, ao nível micro, a si-tuação não é bem conhecida e as soluções na-cionais não são necessariamente as mais rele-vantes ao nível local.

Recomendações

Baseados nos resultados da literatura revista,dos dados analisados, das entrevistas e dos


grupos focais, em que os consultores identifi-cam o que consideram os principais desafiospara o futuro, assim como, os seus principaisdeterminantes contextuais. Um obstáculo im-portante é o enorme déficit de quadros de ges-tores qualificados. Nos documentos estratégi-cos deveriam ser mais explícitos oscompromissos com critérios e indicadores deequidade no desenvolvimento e distribuiçãodos RHS.

Recolha de dados adicionais

A recolha de dados através do SIP, precisa deser fortalecida a todos os níveis, particular-

mente nos níveis mais periféricos. O desenvol-vimento do SIP deveria caminhar lado a ladocom o desenvolvimento da competência parautilizar a informação do SIP para decisões a to-dos os níveis.

Os consultores identificaram dados que de-veriam ser disponibilizados aos administrado-res e responsáveis pela gestão e desenvolvimen-to dos RHS em Moçambique. Antes de seremintegrados na rotina do SIP, seria provavelmen-te apropriado avaliar a sua adequação combase em projectos parcelares. A prioridade emtermos de recolha de dados adicionais deveriaser relacionada com as problemáticas previa-mente mencionadas, nomeadamente condiçõesde trabalho, desempenho, equidade.

Introdução

Banco Mundial (BM) está a elaboraruma nova Estratégia de Crédito para aRedução da Pobreza (ECRP) em Mo-çambique, que focará o desenvolvi-

mento dos serviços de saúde. Para prepararuma nova linha de crédito é necessário concluirum o Relatório sobre o Estado do País (REP)em termos de Saúde e Pobreza. A equipa depreparação do projecto BM-ECRP e os parcei-ros do Governo de Moçambique concordaramque uma área que o REP deveria focar seria ados recursos humanos da saúde (RHS). Estaárea quase que se impõe pelas desigualdadesmarcantes e as dificuldades que caracterizam aprodução, o desenvolvimento, a manutenção ea administração do quadro dos trabalhadoresda saúde, incluíndo médicos, técnicos de medi-cina, enfermeiros e outros trabalhadores poli-valentes.

Objectivos

A finalidade desta consultoria é apoiar o Go-verno de Moçambique e a equipa da saúde doBM a identificar acções programáticas e políti-cas de saúde que ajudem a solucionar proble-mas associados ao planeamento, produção, de-senvolvimento, retenção e administração dos

RHS, abrangendo como RHS os trabalhadoresprofissionais da saúde (médicos, enfermeiros,etc), assim como categorias diferentes de traba-lhadores polivalentes, incluindo também, sepossível, os trabalhadores de saúde comunitá-rios. As respostas e as conclusões encontradasnesta missão serão integradas no REP sobreSaúde e Pobreza de Moçambique e serão tam-bém utilizadas noutras negociações relevantesdo BM com o Governo e outros doadores.

Tarefas

A concretização desta consultoria implicou:• Revisão da literatura publicada e não pu-

blicada respeitante ao planeamento, àprodução (formação pré-serviço e em ser-viço), desenvolvimento, retenção, e admi-nistração dos RHS em Moçambique.

• Organização e análise secundária de da-dos. As fontes destes dados foram a litera-tura cinzenta, a literatura publicada, e osistema de informação de pessoal (SIP) doMinistério da Saúde (MS).

• Realização de grupos de focais (conduzi-dos por Carolina Omar) com trabalhado-res do Serviço Nacional de Saúde (SNS),organizações não governamentais (ONG)

7

O


e serviços privados com fins lucrativos(anexo I), de forma a obter um melhor en-tendimento das suas atitudes, comporta-mentos e motivações para o trabalho, osincentivos que recebem ou desejam rece-ber, os constrangimentos que enfrentam,as suas opiniões sobre estes constrangi-mentos e a quem os imputam, o seu co-nhecimento, atitudes e práticas respeitan-tes ao duplo emprego e e outras formas decomplementar o seus rendimentos, ospassos e a estrutura das promoções nacarreira, e em geral todas as condições detrabalho.

• Realização de entrevistas com informado-res chave (conduzidas por CarolinaOmar), tais como finaciadores dos RHS,incluindo representantes do Governo,doadores, instituições académicas e deformação e representantes da sociedadecivil (anexo I).

• Com base nos resultados da literatura re-vista, recolha de dados, entrevistas, e gru-pos focais, os consultores:■ apresentam os principais problemas na

produção, desenvolvimento, retenção eadministração dos RHS.

■ identificam a necessidade de recolhaadicional de dados e de outras activida-des necessárias para melhor caracteri-zar os problemas dos RHS, e identificare clarificar as suas causas.

■ identificam os próximos passos que po-deriam ser dados para corrigir algunsdos problemas mais prementes.

Quadro de Referência

Uma proporção significativa dos recursos atri-buídos por Moçambique ao sector da saúde éimputada aos RHS. Um pouco como noutrospaíses, a forma como os recursos humanos sãorecrutados, formados e distribuídos, as suascondições de emprego, os seus locais de traba-lho, têm todos impacto no volume e na quali-dade dos serviços produzidos.

Para abordar o estudo da situação dos RHSem Moçambique, adoptou-se o seguinte qua-dro de referência (Figura 1).

Introdução 9

Figura 1. Quadro de referência conceptual para o relatório

I – CONTEXTO• Reconstruçao do pós-guerra• Desenvolvimento político• Desenvolvimento socio-económico: pobreza general-

izada• Corrupção• Administração e organização do sector da saúde• Acesso limitado aos cuidados da saúde

IV– ADMINISTRAÇÃO DOS RECURSOS HUMANOS NO SECTOR PÚBLICO

• Planeamento estratégico dos recursos humanos da saúde• Administração e estruturas administrativas• Quadro de pessoal e a sua evolução• Estrutura das carreiras, promoções e oportunidades• Recrutamento e contratação• Colocação• Equilíbrio de competências• Sistemas de avaliação do pessoal• Desenvolvimento profissional continuado• Garantia de qualidade• Icentivos financeiros e outros• Condições de trabalho• Sistema de informação do pessoal• Gestão e processamento de salários• Gestão do absentismo

III – MERCADO DE TRABALHO• O sector público• O sector parapúblico• O sector privado com fins lucrativos• O sector privado sem fins lucrativos

V – DESEMPENHO E COMPENSAÇÃO• Indicadores de desempenho• Estratégias de compensação• Violência no local de trabalho• Satisfação profissional• Satisfação dos utentes

II – POLÍTICAS PROFISSIONAIS• As profissões da saúde• Os órgãos reguladores• As instituições de formação

Contexto

oçambique está localizado noSudeste da costa do continente afri-cano, banhado pelo Oceano Índicoentre a Tânzania e a República da

África do Sul, e limitado pelo Malaui, Zâmbia,Zimbabué e Suazilândia. O país está divididoem 11 províncias, incluíndo a capital, e 147distritos (Quadro 1).

Desde a sua independência, em 1975, sofreuuma guerra civil, cheias e fome, enquanto íadefinindo e construindo as suas instituiçõeseconómicas e sociais.

Indicadores socio-demográficos

O Quadro 2 apresenta, província a província,alguns dos mais importantes indicadores socio-demográficos. Com 18 milhões de habitantes,Moçambique tem um população jovem em que44% tem idade inferior a 15 anos e apenas 3%acima dos 65 anos. A esperança de vida à nas-cença é baixa, como se espera para um paíscom uma alta fertilidade e alguns dos piores in-dicadores do mundo em relação à mortalidadeinfantil e materna (Macassa et al 2003). OQuadro 2 reflecte também as desigualdades re-gionais mais significtivas no país.

Perfil epidemiológico

Moçambique tem um perfil típico de doenças dapobreza, com níveis significativos de malnutri-ção infantil e predominância de doenças infec-ciosas (malária, tuberculose, SIDA), em paralelocom a emergência de outros problemas associa-dos a uma economia em desenvolvimento, no-meadamente os acidentes de viação, particular-mente em zonas de acelerada urbanização. Estesproblemas de pobreza têm sido agravados pelosdesastres naturais como a fome e as cheias(Bloomfield 2000, Moore et al 2003).

10

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Quadro 1. Províncias e distritos deMoçambique

Número de Regiões Províncias distritos

Norte Cabo Delgado 17Niassa 16Nampula 21

Centro Sofala 14Manica 10Tete 14Zambézia 17

Sul Inhambane 14Gaza 12Maputo Província 8Maputo Cidade 4

Contexto 11

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A dimensão da epidemia do VIH tem au-mentado de forma alarmante nos últimos anos.De acordo com a UNAIDS, em testes realiza-dos a doentes com DST (doenças sexualmentetransmissíveis), esta infecção é predominante-mente masculina no Maputo, tendo aumenta-do de 3% para 20%, entre 1987 e 1996. Forado Maputo, o VIH predomina, igualmente,nos homens (37%), em 1998, em relação àsmulheres (26%), em 1997. A taxa de prevalên-cia nos adultos (15-49 anos), em 1999, era de13,2% (UNAIDS, 2000), aumentando para16,1% em 2000, de acordo com as NaçõesUnidas (NU) e o MS de Moçambique. As últi-mas estimativas, baseadas em métodos de vigi-lância mais sofisticados, mostram uma preva-lência de 12%. Estima-se que o número demortes associadas à SIDA tenha aumentado de118 000 em 1998 para aproximadamente 400000 em 2002 (UNAIDS, 2000). Este cenárioterá um impacto significativo na estrutura dapopulação do país e, economicamente, na po-pulação activa e nos RHS.

Recuperação pós-guerra

Depois da independência, Moçambique ini-ciou, com sucesso, a implementação de uma es-tratégia de cuidados de saúde primários (CSP)(Ministério da Saúde 1978), com base na expe-riência adquirida durante a guerra da indepen-

dência (Walt & Melamed 1983). Durante os16 anos da longa guerra civil, que terminou em1992, o sistema de saúde foi um alvo preferen-cial das forças rebeldes. Os efeitos combinadosde uma economia negativa em consequência daguerra, a deslocação forçada da população e adestruição e desorganização dos serviços dasaúde, fragilizaram a saúde da população e,consequentemente, agravaram as taxas demortalidade, a fome e as epidemias (Cliff &Noormahomed 1988, Garenne et al 1997,Coninx et al 1998).

Entre 1982 e 1987, 729 unidades de CSP fo-ram destruídas (Garenne et al 1997). Os RHSda saúde foram alvos dos rebeldes e muitos fo-ram mortos ou feitos prisioneiros. Muitosabandonaram os seus postos ou o local ondeprestavam cuidados de saúde.

Uma primeira reabilitação das estrututras eserviços da saúde, estimada em 500$ milhõesfoi iniciada em 1991-93 como parte de um pa-cote global de reabilitação. Devido à dependên-cia de doadores este projecto global acabou pornão ser mais que um conjunto de projectosmais ou menos (des)coordenados (Green 2000).Mais de 400 unidades de saúde foram reabilita-das ou construídas depois do acordo de paz.Em 1997, o processo de reabilitação/expansãoestava a meio caminho (Yates & Zorzi 1999).O plano de construções para a reabilitação dasunidades de saúde destruídss durante a guerraestá apresentado no Quadro 3.

Quadro 3. Reabilitação dos serviços da saúde destruídos durante a guerra, 2000-2005Centro de Centro e

Hospital saúde da Centro de Centro de posto deExtensão da psiquiátrico Hospital Hospital capital saúde saúde saúde estrutura central local rural de distrito tipo II urbano tipo III Total

Reabilitação 4 5 5 15 2 2 32 65Reabilitação e

nova construção - - - 2 - 1 - 3Reabilitação e

extensão das unidades - 1 15 9 4 3 15 47

Fonte: GACOPI, 2000.

Contexto 13

O processo de reabilitação não esqueceu aproblemática do RHS, como reflectido naCaixa 1.

Transição para a democracia e parauma sociedade plural

O fim da guerra civil coincidiu com o início deuma política aberta, com a introdução de elei-ções multipartidárias para um parlamento na-cional, com votação popular directa para umpresidente do país e, mais recentemente, comeleições para as autoridades municipais.

Esta política de abertura democrática trouxeum grande desenvolvimento para o sector eco-nómico não-governamental, incluindo no sec-tor da saúde, abrindo novas fontes de rendi-mento para os RHS.

Crescimento económico e pobreza

Os rendimentos são baixos, com um produtointerno bruto (PIB) per capita de 230$. Na dé-cada de 90, a economia teve um desenvolvi-mento extraordinário, com uma taxa de cresci-mento de dois dígitos. De acordo com oInstituto Nacional de Estatística (INE), a taxainflacção em 2000 era de 11,4%, isto é, cercado dobro de 1999.1

O crescimento do PIB coexistiu com umaenorme pobreza, afligindo uma vasta parcelada população. A taxa de crescimento do PIBapontava para 11,3%, em 1997 e uma médiapróxima dos 10% entre 1996-99. Em 1997, ataxa de inflacção desceu para 5,5%, dos 54%em 1995. Em 1998, pela primeira vez, a médiados preços desceu e a taxa de inflacção paraesse ano foi infíma (1,3%), para depois subirnovamente até um modesto 4,8%, em 1999.Apesar desta “história de sucesso” macro-eco-nómico, 69% dos moçambicanos vivem aindaabaixo da linha de pobreza, particularmentenas zonas rurais, com 80% da população abai-xo dos referidos limites.

Antes de 1994, os custos com a defesa facil-mente atingiam a fatia mais elevada do orça-mento anual do estado. Depois das eleições de1994, os recursos começaram a ser redistribuí-dos, com uma fatia crescente atribuída, anosapós ano, aos sectores sociais da economia.Este esforço foi ameaçado pela falta de consen-so entre a comunidade de doadores quanto aum pacote conjunto de apoio a Moçambique(Logie 1998, Logie et al 1999).

Durante 2000, de acordo com as ContasNacionais da Saúde, a despesa governamentalcomo uma percentagem da despesa total com asaúde era 66,6% (Yates & Zorzi 1999), e adespesa total com a saúde como percentagemdo PIB, era 5,7% (OMS 2004). Os Ministérios

CCaaiixxaa 11.. AAssppeeccttooss ddooss rreeccuurrssooss hhuummaannooss nnaa rreeccoonnssttrruuççããoo ddoo ppóóss--gguueerrrraa

• Reestruturação da pirâmide dos RHS com aumento do pessoal com nível de formaçãomédio e superior.

• Melhorar a distribuição dos RHS com particular favorecimento às províncias do Centro edo Norte.

• Recrutamento de RHS para as unidades mais periféricas, particularmente as unidade ruraisde CSP.

• Substituição de pessoal com formação geral (ex. enfermeiros afectos a CSP, em centros epostos de saúde) por pessoal com formação específica.

• Reforço da capacidade de administração no sistema da saúde.Fonte: Gish & Pavignani 1992


da Educação e da Saúde, nos orçamentos de1998 e 1999, beneficiaram de aumentos signi-ficativos para despesas de capital e despesasrcorrentes, enquanto que os fundos para os mi-litares e os serviços de segurança sofreram umcorte. Esta tendência continua no orçamentopara 2000 com aumento nas despesas corren-tes de 21% para a educação e, nada mais nadamenos, de 80% para a saúde.2

Estratégias para a redução da pobreza

Muitos dos estudos sobre a pobreza são basea-dos no Relatório sobre Condições de Vida daFamília de 1996/97. Ele estima que 69% dapopulação vive na pobreza absoluta, isto é,com menos de um dólar por dia; 82% dos maispobres estão concentrados nas zonas rurais,onde muitos sobrevivem através da agriculturade subsistência. A falta de estradas e de entre-postos comerciais leva a que haja dificuldadeem vender algum excedente para o acesso a di-nheiro para se comprarem ferramentas, semen-tes e fertilizantes, etc. (Quadro 4)

O Governo de Moçambique há já uma déca-da que trabalha numa estratégia de redução dapobreza. No ínicio dos anos 90, a redução dapobreza fez parte do processo de reconciliaçãonacional. Em 1995, uma estratégia inicial deredução da pobreza foi formulada e uma uni-dade da pobreza foi criada no Ministério dasFinanças e do Planeamento que orientaram a

1ª Avaliação Nacional da Pobreza em 1996/97.Em 1996, as Inicitivas para os Países Pobresmais Endividados (IPPE)foi o primeiro planode auxílio no combate ao endividamento exter-no. Sob a capa do IPPE, Moçambique, em1998, teve uma oportunidade de reduzir a suadívida externa para níveis sustentáveis. Inicial-mente estes esforços não tiveram sucesso. Em2002, contributos estrangeiros pagaram meta-de da despesa pública (47,9%). Sob a capa doIPPE-2, em 2001, as despesas totais com a dí-vida externa, baixaram para 54$ milhões. Odinheiro realizado pela redução da dívida foireencaminhado para a educação, saúde, in-fraestruturas e desenvolvimento rural, de acor-do com o Plano de Acção para a Redução daPobreza Absoluta (PARPA).

Em 1999, um quadro de referência para adefinião das políticas para a erradicação da po-breza foi desenvolvido em forma de “Procedi-mentos” e um “Plano”, o PARPA 2002-05,que contém um diagnóstico da pobreza, pro-gramas sectoriais de especial prioridade, umajustificação abrangente sobre a política ma-croeconomica, uma nova prioridade na área daboa governação, e um plano de financiamentoassociado a um quadro de referência para des-pesas a médio prazo. O PARPA foi amplamen-te divulgado junto da comunidade de doado-res, dos grupos da sociedade civil e do sectorprivado.

O objectivo principal do PARPA é reduzir apobreza em 30% nos próximos treze anos, de70% em 1997 para menos de 60% em 2005 e50% em 2010.

Para implementar esta estratégia, o docu-mento identifica seis prioridades e 11 áreascomplementares: educação; saúde, desenvolvi-mento rural e da agricultura; infraestruturasbásicas; boa governação; boa gestão macroeco-nómica e financeira. As áreas complementaressão: desenvolvimento dos serviços e da produ-ção; acção social; habitação; minas; pesca; tu-rismo; indústria; transportes e comunicações;tecnologia; ambiente; e protecção contra os de-sastres naturais.

Quadro 4. Indicadores da pobreza por região(Ministério do Plano e Finanças 2000)

Incidência da Profundidade pobreza (%) da pobreza (%)

Rural 71,25 29,92Urbano 62,01 26,67Norte 66,28 26,62Centro 73,81 32,71Sul (incluindo Maputo

– Cidade) 65,8 6,8Sul (excluindo Maputo

– Cidade) 71,67 30,17Nacional 69,37 29,26

Contexto 15

O PARPA é o primeiro documento oficial di-vulgado pelo Governo, que reconhece a neces-sidade de dialogar abertamente sobre a corrup-ção que enferma a sociedade moçambicana.

No sector da saúde, o PARPA presta umaatenção especial aos CSP, ao combate às epide-mias, à recuperação da rede de serviços básicosda saúde, ao desenvolvimento dos RHS, e aoplaneamento e administração do sector. Estasmedidas serão veículadas através do Plano Es-tratégico para o Sector da Saúde (PESS) comuma atenção especial aos serviços da saúdepara os mais pobres e à redução dos riscos desaúde, que os afectam de uma forma despro-porcionada, nomeadamente ao VIH/SIDA(FMI & AID 2001).

Corrupção

Um estudo sobre a percepção pública da cor-rupção, realizado em Setembro de 2000, reve-lou que instituições chave como a polícia e ostribunais perderam toda a credibilidade. Qua-renta e dois porcento da amostra pensava queo Governo não estava interessado em tentar re-solver o problema da corrupção, enquanto que21% pensava que até tinha interesses em man-tê-la. Os resultados para a polícia são substan-cialmente piores, 50% pensava que a polícianão tem interesse em erradicar a corrupção,enquanto 16% acreditava que eles têm interes-ses nela. Questionados sobre o número demembros do Governo que estariam envolvidosna corrupção, 59% da amostra responderam“muitos” ou a “maior parte”, e apenas 7%responderam “nenhum” ou “quase nenhum”.Quarenta e cinco porcento disseram que ti-nham sido vítimas de corrupção nos últimosseis meses. Desses, 31% pagaram menos de 6$,45% pagaram entre 6-60$, e 22% tiveram depagar entre 60-600$.

As exigências de dinheiro mais frequentessão na saúde (30%), na educação(27%), e napolícia (21%). A corrupçãp não é só monetá-ria, cerca de 5% dos inquiridos disseram que

tinham sido induzidos a “dormir com um go-vernante oficial”. Na maior parte dos casos, oproblema é de corrupção administrativa, os su-bornos foram pagos para obter serviços a quetinham direito—num caso, para obter aneste-sia durante uma operação (Hanlon 2002).

Administração pública

O sector público em Moçambique está cons-trangido por regras rígidas, as quais não per-mitem flexibilidade para recompensar os tra-balhadores nos sectores estratégicos, como oda saúde, com os incentivos indispensáveis(Reis et al 2004). A reforma da administraçãopública tem vindo a ser anunciada mas nuncase materializou (Pavignani & Durão 1999).

Governação e organização do sectorda saúde

Desde a sua independência, Moçambique temsofrido um processo de mudança acelarada.Opções ideológicas feitas à data da indepen-dência, tiveram como consequência uma eco-nomia em declínio, a guerra civil, a dependên-cia crescente da comunidade de doadores e oprograma de reforma estrutural imposto peloFundo Monetário Internacional (FMI) (em1987). Mais recentemente, como resultado docenário de reconciliação em 1991-92 e o subse-quente esforço de reconstrução, o MS iniciouuma política de revisão de utilização e cobertu-ra dos serviços de saúde que paulatinamentetem vindo a executar (Pavignani & Durão1999). Este processo de reforma incluía a des-centralização da gestão de recursos humanosrelativamente a enfermeiros e pessoal auxiliar(ver mais adiante em governação dos recursoshumanos) (Saide & Stewart 2001).

O documento principal da política para osector da saúde em Moçambique é o “PlanoEstratégico para o Sector da Saúde (PESS)2001-2005-(2010)” (Caixa 2).


Presentemente, em Moçambique o sistemade saúde tem uma economia mista, com acto-res do sector público e sector privado e algu-mas instituições que são a combinação dosdois. O sector público actualmente envolveoito Ministérios mas é dominado pelos servi-ços oferecidos pelo MS.

Apesar de progressos evidentes, o sector pú-blico carece de recursos com o resultado que osserviços são de qualidade variada e só cobremuma minoria da população(Yates & Zorzi1999).

O sector privado, contendo organizaçõescom e sem fins lucrativos, é um parceiro em

franco crescimento nas áreas urbanas (Yates &Zorzi 1999).

A articulação das actividades do sector pú-blico com o sector privado da saúde, é poten-cialmente uma área de grande interesse. Naprática, esta articulação assumiu formas disfun-cionais e lesivas do interesse público (ex. paga-mentos ilegais, procedimentos pouco claros nas“Clínicas Especiais”). No futuro, no entanto, aarticulação público/privado, utilizando ONGs,entidades patronais, e mesmo o sector lucrati-vo, poderá vir a contribuir para garantir umamelhor cobertura com serviços de saúde de boaqualidade (Yates & Zorzi 1999).

CCaaiixxaa 22.. IInnccoonnssiissttêênncciiaass nnaass oorriieennttaaççõõeess eessttrraattééggiiccaass ppaarraa oo sseeccttoorr ddaa ssaaúúddee ddeeMMooççaammbbiiqquuee

A política da saúde em Moçambique está articulada em muitos documentos, incluíndo o Planodo Governo (2000 – 2004), o Plano Economico e Social (PES), o Programa Trienal de Inves-timento Público (PTIP), o Plano de Acção para a Redução da Pobreza Absoluta (PARPA), oCénario de Despesas e Financiamento de Médio Prazo (CDFMP) e o PESS. Os eixos princi-pais desta política são a orientação para CSP, a preocupação com a equidade e com uma mel-hor qualidade de cuidados. Quando estes documentos são considerados em conjunto, umnúmero de incoerências emerge:• Incompatibilidades dentro e entre documentos, que apresentam diferentes objectivos,

estatísticas e indicadores. Os objectivos são muitas vezes formulados para taxas de mortal-idade e morbilidade que nunca foram avaliadas ou não estão actualizadas, ou, noutroscasos, com estimativas sem base empírica. Consequentemente, estes objectivos apesar deúteis conceptualmente, são geralmente inadequados para a programação e monitorizaçãoda acção.

• Uma cisão entre políticas e atribuição dos recursos. Sem a disciplina exigida pelo conheci-mento da disponibilidade ou não de recursos, todo o processo de planemanento podereduzir-se a um mero exercício de formulação de desejos impensados.

• Dificuldades conceptuais, tais como a inclusão de resultados, e dos meios para esses resul-tados, entre as metas a alcançar.

• Estes problemas não são específicos ao MS, afectando todo o sector público. Estes proble-mas nem são exclusivos de Moçambique: “…unplanned budgets which do not reflect poli-cy choices, and unbudgeted plans which can not be implemented” são relativamentecomuns, particularmente nos países em desenvolvimento.Depois de uma década de discussões, a direcção das reformas a serem introduzidas no sector

da saúde, está finalmente articulada no PESS. Estas reformas incluem: uma separação formal das

Contexto 17

Capacidade de gestão

O reconhecimento do peso de competênciasdeficientes que limitam o progresso no sectorda saúde, é antigo. Como antigos, são os esfor-ços e as tentativas para corrigir o problema.Estas incluem:

• Estudos organizacionais, com o objectivode identificar constrangimentosa e corri-gi-los, tal como o realizado por PriceWa-terhouseCoopers em 2000.

• Programas e planos de desenvolvimentoinstitucional, tais como o PERMAS e oPDI.

• Formação pós-graduada em administra-ção, tal como acontece há duas décadas,no país, no Centro Regional de Desenvol-vimento Sanitário (CRDS).

• Formação pós-graduada no estrangeiro,em administração e saúde pública.

• Formação para gestores de programas, talcomo para gestores do programa de con-trolo da tuberculose.

• Formação em exercício.Todos os anos, novas iniciativas surgem, mui-

tas vezes com características em comum com asanteriores. Centenas de gestores recebem forma-ção, não se conhecendo o custo total, mas certa-

funções de “regulador” e “pagador”; a descentralização; uma maior articulação do público/pri-vado; a partilha de custos; o desenvolvimento dos recursos humanos; a reestruturação internado MS; uma integração progressiva de programas verticais; a racionalização do apoio externo.Desde a aprovação do PESS, poucos progressos se verificaram nestas áreas. Ainda não é evidenteque o MS está comprometido com as reformas defendidas no PESS.

Um grande obstáculo a decisões sólidas e consequentes é a estrutura do orçamento do esta-do, que não permite uma associação directa entre o processo de orçamentação e o processo degovernação. A introdução, pelo Ministério das Finanças, de classificações funcionais e orgâni-cas na estrutura do orçamento, é uma tentativa para corrigir esta deficiência: Mas, estamudança no sector da saúde será pouco efectiva, devido à má escolha dos classificadores. Nãoé também fácil encontrar soluções práticas para desagregar custos nos ditritos, os quais sãonaturalmente partilhados por diversas actividades. Até que o problema esteja satisfatoria-mente resolvido, nenhum decisor conseguirá avaliar a consistência da articulação de recursoscom as políticas e estratégias defendidas.

Estas deficiências na definição das políticas, no planeamento e orçamentação no sector dasaúde, são ainda agravada pela proliferação de linhas de crédito (internas e externas) exta-orçamento. No entanto, alguns sistemas de extra-orçamento, tais como a retenção deproveitos dos hospitais terciários, foram introduzidos para colmatar as deficiências dos sis-temas tradicionais de financiamento da administração pública. Sem corrigir estas deficiênciastécnicas e conceptuais, é arriscado eliminar as linhas de financiamento extra-orçamento, ape-sar do reconhecimento que a mobilização deste fundos para o orçamento resultará numprocesso de decisão mais racional e equitativo.

O grande desafio é articular todos os documentos de políticas num instrumento único deplaneamento, consistente e compreensivo, onde as estratégias estejam claramente priorizadase associadas com recursos. Tal instrumento, correctamente utilizado, poderá contribuir paraum grande avanço no desempenho do sector (Pavignani et al 2002).


mente com elevadíssimos custos para o sistema.Mesmo confrontados com este cenário de umgrande investimento na formação, insiste-se nafalácia de falta de acções de capacitação dirigi-das aos quadros do sector da saúde, ou referem-se estas como sendo inadequadas. Isto é aponta-do como sendo o maior obstáculo ao progressosustentado no sector. Compreender porque sepersiste nesta falácia é, neste caso, central parao desenho de futuras intervenções mais efecti-vas. Apresentam-se a seguir algumas reflexõespara compreender este fenómeno:

• A maioria dos esforços concentraram-sena capacitação, com competências de ges-tão, de quadros individuais. Mas até com-petências bem firmadas num ambientedisfuncional acabam por não ser utiliza-das e por se perder.

• Novas iniciativas não têm dado continui-dade a projectos anteriores, ignorando-os, levando à repetição de acções comdesperdício de experiências anteriormenteadquiridas. Poucas, se é que alguma, des-tas iniciativas são avaliadas.

• A falta de uma estratégia global de desen-volvimento institucional significa quemuitas das iniciativas são introduzidaspaulatinamente e não são sustentadas aolongo dos anos. Poucas destas iniciarivassão sustentadas por um período suficien-temente longo, de modo a permitir aemergência e a consolidação dos benefí-cios esperados.

• Muitas vezes, as intervenções são conside-radas e implementadas por estrangeiroscom conhecimento limitado do contexto,resultando na promoção de modelos degestão, impostos de cima para baixo, semuma adaptação adequada.

• Poucas destas iniciativas, se é que alguma,levaram em consideração os incentivos(positivos e negativos) no local de traba-lho e no sistema, ignorando portanto aoportunidade para delinear estratégiaspara os alterar nas direcções desejadas(Pavignani et al 2002).

Apesar de queixas persistentes sobre capaci-dades inadequadas e pedidos recurrentes paraa contratação de mais quadros superiores, énecessário reconhecer que, no sector da saúde,o capital de competências técnicas se tem vin-do a expandir a um passo acelerado. No MS osquadros com formação superior triplicaramdurante os anos 90. Os quadros de nível médioduplicaram. Os consultores nacionais e expa-triados proliferaram ainda mais (Pavignani etal 2002).

Se consideramos que este cenário de capaci-tação sustentada foi ainda mais favorável a ní-vel provincial pode-se, com alguma segurança,argumentar que a falta de competências técni-cas já não é o constrangimento absoluto quefoi num passado recente. Em vez de adicionarainda mais competências ao sector, parece-nosque a prioridade imediata seria mobilizar com-petências individuais, enclausuradas nas diver-sas unidades do sistema, identificando-as e res-ditribuindo-as. Este tipo de inciativa já foiiniciado, no contexto das reformas da adminis-tração pública. Só quando completada estaavaliação, e no conhecimento dos seus resulta-dos, se deverão promover novas acções de for-mação (Pavignani et al 2002).

Pode-se no entanto argumentar que, numsector dominado por médicos, a gestão finan-ceira deixa muito a desejar, sendo as inciativasde capacitação nesta área pouco apetecíveisaos profissionais do sector, particularmente emambiente hospitalar. O resultado é que a capa-citação em competências de gestão financeiraou é negligenciada ou é delegada para os níveismais baixos das hierarquias de gestão. É poisum desafio importante o desenho e execuçãode programas de formação apelativos para osquadros mais séniores (Pavignani et al 2002).

A lógica organizacional e as regras de fun-cionamento no sector da saúde precisam de serrepensadas. Existe pouca colaboração inter-de-partamental. Não é infrequente a duplicaçãode esforços. A cultura dominante é top-down erigidamente hierárquica. Os subordinados he-sitam em tomar iniciativas, aguardando ordens

Contexto 19

que geralmente são executadas cegamente.Abundam, no entanto, canais informais queajudam a expeditar processos administrativospor vezes demasiado morosos. Estes canais in-formais, são experiências espontâneas queapontam soluções que poderiam ser adoptadasem reformas organizacionais (Pavignani et al2002).

Financiamento dos cuidados de saúde

O sector da saúde moçambicano contou com122$ milhões em 1997 (87% do SNS e 6% dosector privado com fins lucrativos), e com maisum montante considerável de fundos (prova-velmente superior a 30$ milhões) directamentedos orçamentos familiares (Yates & Zorzi1999).

O SNS é predominantemente financiadopelo MS (71%) com as ONGs contribuindo23%. O MS recebe 46,8$ milhões (62%) dacomunidade de doadores e de ONGs e os28,3$ milhões remanescentes (38%) do Tesou-ro Público. Sessenta e quatro porcento dos fun-dos da comunidade doadora são canalizadosatravés do MS e 34% directamente paraONGs a trabalhar no sector. Muitos destesfundos das ONG acabam por ser reinvestidosno SNS (Yates & Zorzi 1999).

O contributo do Governo para o financia-mento do MS está a aumentar. O Governo fi-nancia essencialmente os custos do pessoal eoutros custos recorrentes. Oitenta e seis por-cento dos custos com medicamentos e investi-mentos são financiados por ONGs e pela co-munidade de doadores. As receitas própriasdas unidades de saúde têm vindo a aumentar,mas mesmo assim representam um contributoinfímo para o orçamento governamental (3%)(Yates & Zorzi 1999).

O MS e o Ministério da Educação são osúnicos Ministérios que têm tido a oportunida-de de submeterem ao Ministério das Finançaspropostas de orçamento para as suas respecti-vas instituições centrais e regionais. Estes orça-mentos anuais são discutidos, modificados e

aprovados na Assembleia da República duran-te o último trimestre de cada ano. Os montan-tes acordados são então transferidos para asDirecções Provinciais de Finanças. O Governa-dor da Província não tem autoridade para rea-locar estes fundos a outras actividades (embo-ra tal seja possível para outros sectores). Emcontraste com o que acontece a outros Minis-térios (o das Obras Públicas, por exemplo), osmontantes acordados com o MS são semprerespeitados pelo Ministério das Finanças(Yates & Zorzi 1999).

O total de despesas do MS (75,3$ milhões)para o SNS corresponde 4,79$ per capita em1997. No entanto, se incluirmos os fundos ca-nalizados pelos doadores (fonte) para asONGs (agente financeiro), que são depois no-vamente disponibilizados ao SNS, podemosadicionar a verba de 24,4$ milhões às receitasdo SNS, chegando-se a uma despesa per capitacom o SNS de 6,34$ (Yates & Zorzi 1999).

Adicionalmente ao MS, outros Ministérioscontribuem com recursos, minímos compara-dos com os do MS, para a saúde. O Ministériodo Trabalho oferece um pacote de segurançasocial para todas as empresas empregadoras. OMinistério da Educação financia a Faculdadede Medicina. O Ministério da Defesa financiauma rede de saúde própria. A Direcção Nacio-nal de Água financia programas de água e sa-neamento (Yates & Zorzi 1999).

O Fundo de Assistência Médica para os fun-cionários públicos começou em 1996, baseadonas deduções salariais. Está-se ainda numa faseinicial pelo que não representa uma fonte de fi-nanciamento significativa para o SNS. Os se-guros de saúde privados que concedem benefí-cios de saúde em Moçambique, continuamvirtualmente não existentes, mas algumas segu-radoras mantêm um interesse firme no sectorda saúde (Yates & Zorzi 1999).

As família são, inquestionavelmente, umafonte significativa de fundos para o sector dasaúde (Yates & Zorzi 1999).

No sector privado, os empregadores contri-buíram com pelo menos 9,0$ milhões para o


sector da saúde em 1997, quer através de ser-viços de saúde próprios da empresa (um sectorem crescimento rápido) quer com contratuali-zação e outsourcing deste benefício para os tra-balhadores e seus familiares (Yates & Zorzi1999).

Presentemente, residentes mais abastadosque querem uma garantia de serviços de quali-dade, apostam nos serviços de saúde sul africa-nos. Esta fuga de financiamento, se reinvestidano sector da saúde em Moçambique acabaria,muito provavelmente, por apoiar o desenvolvi-mento do sector privado lucrativo (Yates &Zorzi 1999).

Serviço Nacional de Saúde

O SNS é, pela sua dimensão, o principal pres-tador de cuidados de saúde. O SNS tem ambi-ciosos planos para uma expansão rápida du-rante os próximos anos. Para fazer tal comsucesso, terá de enfrentar desafios que têm aver com uma maior mobilização e utilização derecursos, redução das inequidades associadas àsua distribuição e a melhoria da qualidade dosserviços.

O SNS tem três níveis sistémicos de adminis-tração: O Ministério da Saúde no Maputo, asDirecções Provinciais de Saúde e as Direcções

Distritais de Saúde. Os níveis institucionais(hospitais, centros de saúde) da administraçãorelacionam-se com os níveis sistémicos de for-mas diversas. Por exemplo, as administraçõesdos hospitais distritais podem ou não coincidircom as administrações distritais (Conceição etal 2004).

A administração da saúde faz-se vertical-mente, dos níveis mais centrais para os maisperiféricos, mas com uma grande autonomia acada nível para decidir como utilizar os seus re-cursos (Pavignani & Durão 1999).

O SNS inclui uma rede com 3 hospitais cen-trais, 7 hospitais provinciais, 31 hospitais ru-rais e gerais, 672 centros de saúde e 507 postosde saúde, com 16 156 camas e 18 000 RHS(cerca de 60% deles têm formação profissio-nal) (MISAU-SIS 2003) (Quadro 5). O paístem 178 laboratórios associados com as unida-des do sector público, assim como o CHAEM(Centro de Higiene Ambiental e de ExamesMédicos).

Três tipos de serviços são oferecidos peloshospitais públicos e centros de saúde: os servi-ços públicos regulares, os serviços privados eos serviços especiais (Yates & Zorzi 1999).

Nos hospitais rurais ou nos centros de saú-de, a distinção entre serviços regulares e espe-ciais não é óbvia. O que acontece muitas vezes

Quadro 5. Número de unidades do SNS por província (MISAU-SIS, 2003)Centro

Hospital Hospital Hospital Hospital eposto Camas Camas de Províncias central local geral rural de saúde Total hospitalares maternidade

Niassa 1 1 121 124 622 177Cabo Delgado 1 3 85 89 1007 317Nampula 1 2 3 181 187 2649 681Zambézia 1 4 168 173 1628 509Tete 1 3 97 101 1214 358Manica 1 1 75 77 1005 315Sofala 1 4 141 146 1817 548Inhambane 1 2 91 94 1346 525Gaza 1 4 108 113 1321 528Maputo - província 1 1 76 78 1036 386Maputo - cidade 1 2 36 39 2441 471Total 3 7 5 26 1181 16 156 4 815

Contexto 21

é que um conjunto de salas são reservadas paratratamentos especiais. Os médicos e os profis-sionais da saúde dedicam uma parte do seutempo para os serviços especiais (Yates &Zorzi 1999).

No sector público existem dois tipos de far-mácias: as farmácias de Estado localizadas emcada unidade de saúde e administradas pelasprofissionais da saúde, com preços fixadospelo Governo e fortemente subsidiados; e asFARMAC que são instituições paraestatais, emque pessoal profissional é pago e recrutadopelo Estado, todavia com preços praticadosque incluem uma margem de lucro que podeascender aos 76,3%. O total do lucro das 42FARMAC existentes, em 1997, está estimadoem 1 953$ milhões (Yates & Zorzi 1999).

A análise anual dos financiamentos, do Esta-do e de outros, para as despesas correntes, queforam distribuídos para os quatro níveis decuidados da saúde, ilustram a distorção entre onível primário (postos e centros de saúde) e oshospitais centrais. O nível primário é responsá-vel por 37% das actividades do sector público(medidas como Unidades de Saúde) mas ape-nas recebeu 22% desses fundos. Por outrolado, os três hospitais centrais produziram15% de Unidades de Serviço mas receberam37% dos fundos. Mesmo aceitando que oshospitais provinciais e centrais oferecem servi-ços especializados, que são mais dispendiosos,esta discrepância é difícil de explicar. O seu pa-pel como centros de referência é também ques-tionável, num país em desenvolvimento, ondeos grupos socio-económicos mais poderososfacilmente podem procurar cuidados de saúdeno exterior e os mais pobres têm um acesso li-mitado. Alguns doadores associam o seu apoioao orçamento do sector a condições de redistri-buição de fundos para as àreas mais necessita-das (Yates & Zorzi 1999).

Outros sub-sistemas do sector público

Outros Ministérios estão envolvidos no siste-ma de de saúde, nomeadamente:

• Ministério da Defesa: tem 3 hospitais, 11centros de saúde e uma série de postos desaúde; eles oferecem cuidados curativospara os militares e as suas famílias, numtotal de 21 000 beneficiários.

• Ministério da Educação: apoia a forma-ção dos médicos na Faculdade de Medici-na.

• Ministério do Interior: oferece cuidadoscurativos nos postos de Saúde da Polícia.

• Ministério da Justiça: oferece cuidadoscurativos aos prisioneiros nas Unidadesde Saúde das Prisões.

• Ministério das Obras Públicas: a DirecçãoNacional da Água apoia programas sani-tários e de abastecimento de água paratoda a população

• Ministrério do Trabalho: através do Insti-tuto Nacional da Segurança Social(INSS), oferece pacotes de segurança so-cial aos funcionários das empresas priva-das (Yates & Zorzi 1999).

O sector privado com fins lucrativos

No sector da saúde existiam, em 1997, pelo me-nos 30 organizações privadas com fins lucrati-vos (24 médicas, 5 dentárias e um instituto deformação) e 41 farmácias privadas, sendo amaior concentração no Maputo. Somente duasgrandes clínicas ofereciam internamento e 16das 24 instituicões de cuidados médicos ofere-ciam algumas consultas de especialidade. Ospreços, os níveis de actividades, e consequente-mente, o nível de rendimentos variavam drama-ticamente. Em geral, o sector privado queixa-sede um crescimento lento do volume de negócios,crescimento esse que atribuem a uma classe mé-dia pouco numerosa, competição (dos serviçosde saúde industriais, da África do Sul e das Clí-nicas Especiais) e à falta de seguros de saúde pri-vados em Moçambique (Yates & Zorzi 1999).

O sector farmacêutico é particularmente im-portante no sector privado com fins lucrativos.Actualmente, pelo menos 208 técnicos traba-lham no sector (No authors listed, undated c).


Seguros do Estado

Prevalecem duas formas de seguros de Estadoem Moçambique: a Segurança Social para asEmpresas Privadas e o Fundo de AssistênciaMédica.

SEGURANÇA SOCIAL PARA AS EMPRESAS PRIVADAS

A Lei da Segurança Social de 1989 criou o Ins-tituto Nacional da Segurança Social (INSS), noMinistério do Trabalho. O INSS tem uma ad-ministração tripartida com representantes daentidade patronal, dos trabalhadores e dos Mi-nistérios do Trabalho, Finanças e Saúde. A Se-gurança Social é obrigatória para todos traba-lhadores assalariados nos sectores privado eparaestatal. Desde 1995, o sistema da Seguran-ça Social estendeu-se por todo o país. DesdeMaio de 1997 que todas as empresas—até ascom menos de 10 funcionários—têm de se ins-crever com o INSS. A contribuição é de 7% so-bre o salário mensal (uma das mais baixas deÁfrica), com 4% vindos da entidade patronal e3% deduzidos do salário do funcionário. Onúmero de trabalhadores assalariados do sec-tor privado cobertos pelo INSS cresce constan-temente (o total de funcionários inscritos, em1998, era de 279 838) (Yates & Zorzi 1999).

O primeiro objectivo do INSS é garantir aotrabalhador (e à sua família) os meios de sub-sistência, em caso de doença ou invalidez.Nove tipos diferentes de benefícios são ofereci-dos: pensão de velhice ou reforma, subsídio dedoença ou invalidez, pensão de sobrevivênciapara viúvas desempregadas ou crianças depen-dentes. O período de contribuição, para poderbeneficiar dos benefícios, varia entre os miní-mos de seis meses (subsídio de doença, subsí-dio de funeral) e 10 anos (pensão de velhice, re-forma). Existem ainda fundos extras do INSSutilizados para custear as despesas dos traba-lhadores internados em hospitais bem comosubsídios de funeral à família do trabalhador.Estes fundos extras não são obtidos das contri-buíções dos trabalhadores mas provêm sim dereceitas de eventos sociais ou outros donativos

(Diploma Ministerial nº 143/93). Somente0,04% dos trabalhadores inscritos (126/260834) ou 0,1% dos trabalhadores activos(126/116 186) estiveram doentes e beneficia-ram deste serviço em 1997. Por outro lado, amédia de encargos pagos por cada caso peloINSS é consideravelmente elevado (14465$ porcaso). Tal facto sugere que os empregados e/oupatronato continuam a ser reembolsados sópara casos de internamento prolongado (Yates& Zorzi 1999).

O INSS não tem ainda uma posição de de-senvolvimento que lhe permita expandir os be-nefícios de saúde. O seu objectivo é tentar me-lhorar a cobertura pelos subsídios existentes(Yates & Zorzi 1999).

O FUNDO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA DOS

FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS

Cerca de 200 000 funcionários públicos têmdireito ao Fundo de Assistência Médica. A con-tribuição é baseada numa dedução de 2% dosalário mensal. No caso de episódios de doen-ça, os servidores civis terão de pagar apenasuma taxa moderadora de acordo com o seu ní-vel de formação e a posição no aparelho do Es-tado (20-50% dos preços estipulados paraconsultas externas, internamentos e medica-mentos). Cada Ministério tem o seu efectivoregistado e os respectivos dependentes familia-res, e distribuem um cartão apropriado deacesso. Este processo de registo começou em1996 (Yates & Zorzi 1999).

Os montantes deduzidos mensalmente peloMinistério das Finanças são transferidos paraas Direcções Provinciais de Saúde ou para osrespectivos hospitais centrais. As DirecçõesProvinciais de Saúde distribuem então estesfundos pelas suas unidades de saúde (Yates &Zorzi 1999). Estes critérios de distribuição pe-las unidades de saúde não estão bem explicita-dos (Yates & Zorzi 1999). Provavelmente,uma percentagem elevada benefícia os hospi-tais provinciais e centrais. Ainda não existe umsistema de controlo administrativo, que permi-ta compensar as unidades de saúde de acordo

Contexto 23

com o número de beneficiários que a utiliza-ram e de acordo com os serviços prestados(Yates & Zorzi 1999).

Este Fundo de Assistência Médica está aindanuma fase de desenvolvimento. Ele não repre-senta ainda uma fonte de financiamento conse-quente para o SNS. Por outro lado, os funcio-nários públicos com níveis superiores deformação contestam este sistema porque nãolhes dá direito de acesso aos serviços especiais,com taxas reduzidas (Yates & Zorzi 1999).

Seguros privados

O mercado de seguros de saúde privados é vir-tualmente não-existente em Moçambique. EmSetembro de 1997, foi iniciado, por um grupobancário, um sistema para satisfazer o pedido deum grupo de clientes com elevadas remuneraçõesque queriam segurar-se, eles próprios e os seusdependentes, contra custos médicos elevados. Oprémio era de 85$ por mês por indivíduo, comacréscimos decrescentes para cada dependenteextra (por exemplo, um prémio para três depen-dentes era de 180$). Não é de estranhar que osbenefícios oferecidos por este sistema cobrissemsomente cuidados de saúde consumidos porprestadores da África do Sul—ele não cobria ser-viços prestados em Moçambique. Consequente-mente, para os clientes residentes em Moçambi-que, o seguro é realmente útil somente para ir aoencontro de despesas de evacuações médicas oude internamentos hospitalares, que exigem deslo-cações à África do Sul visto que é pouco prová-vel estas deslocações realizarem-se para cuidadosde saúde ambulatórios. No final de 1997, 150famílias já se tinham afiliado neste seguro, tipica-mente administradores séniores em empresas,organizações estas que cobriam uma grande fa-tia do prémio. Subsequentemente, verificou-seuma baixa taxa de crescimento do número deafiliados, que não tem ultrapassado mais quecinco a dez contratos novos por mês. Aparente-mente alarmada, a companhia de seguros temtentado tornar o sistema mais atractivo, incluin-do cobertura para serviços prestados em Mo-

çambique, mas não tem sido capaz de negociarpreços aceitáveis com os prestadores moçambi-canos (Yates & Zorzi 1999).

Adicionalmente a este sistema, dois presta-dores de cuidados médicos privados institui-ram o seu próprio sistemas de pré-pagamentopara cuidados médicos prestados nas suas ins-tituições (Yates & Zorzi 1999).

Algumas seguradoras internacionais vêm omercado da saúde como tendo algum valorpara potencial crescimento, mas a percepçãoque a curto prazo haveria um baixo retorno so-bre qualquer investimento realizado tem limi-tado as acções concretas (Yates & Zorzi 1999).Isto por um número de razões:

• Primeiramente, o mercado potencial parao seu produto era reduzido. Com os maisricos da sociedade a não necessitarem deseguros, seria a classe média que poderiaconstituir o grosso de clientes e estes sãoainda um grupo pequeno. Esta é uma con-sideração importante para as companhiasde seguros visto que é estimado que a via-bilidade económica duma iniciativa destegénero exige um número mínimo de 3 000segurados.

• Em segundo lugar, os preços praticadospelos prestadores privados de cuidados desaúde são muito altos. Estes prestadoresmostram-se também reluctantes em nego-ciar descontos de grupo para os doentessegurados. A esolha de pacotes a oferecertambém é limitada devido aos recursos li-mitados do sistema de saúde.

• O estabelecimento de um programa de se-guros médicos viável, seria um investimen-to considerável em termos de pessoal ad-ministrativo e sistemas, num contexto emque estas competências são limitadissimas.

• Finalmente, não existe legislação que re-gule o estabelecimento e administração deseguros de saúde, o que funciona comoum desincentivo para os investidores(Yates & Zorzi 1999).

Apesar destas condições, é provável que a ló-gica de pagamento, através de seguradoras não


estatais, de cuidados de saúde prestados porprivados, acabe por prevalecer. Neste sentidotêm-se mantido conversações entre os serviçosde saúde do sector privado, as seguradoras eentidades patronais o que poderá resultar noimpulso adicional necessário para iniciar umsistema em grande escala (Yates & Zorzi 1999).

Serviços de saúde apoiados pelaentidade patronal

As intervenções da entidade patronal no sectorda saúde são motivadas por uma maximizaçãodo lucro no seu core business e não através daprestação de cuidados de saúde (Yates & Zorzi1999).

Historicamente, antes da independência, aindústria era um parceiro importante na saúde,prestando cuidados não só aos seus trabalha-dores mas à população em geral. Isto, particu-larmente, nas zonas rurais, onde havia muitasplantações. Com a independência, todas estesserviços foram nacionalizados e integradoscomo unidades do SNS.

Em 1991, a lei mudou, e a indústria passounovamente a poder desenvolver os seus pró-prios serviços de saúde. Tem havido algum, maspouco, investimento da indústria urbana nestesector através de serviços de saúde próprios naempresa. No entanto, as opções mais frequen-tes têm sido através de convenções com empre-sas médicas establecidas no sector da saúdepara prestação de apoio médico aos trabalha-dores ou, alternativamente, através de avençascom médicos individualmente, que se deslocamàs empresas contratantes para consultas com ostrabalhadores da empresa. Nalgumas zonas, es-sencialmente rurais, as entidades patronais têmvindo a expressar interesse em apoiar os servi-ços estatais (Yates & Zorzi 1999).

O sector privado sem fins lucrativos

Aproximadamente 112 ONGs contribuíramcom 26,4$ milhões para o sector da saúde em1997. As ONGs prestam cuidados de saúde

pessoais e de saúde pública, e tendem a orien-tar as suas actividades para comunidades ru-rais mais desfavorecidas. Cerca de 90% dosprogramas das ONGs esforçam-se por apoiaros serviços públicos (muito poucas são total-mente independentes) mas a taxa de sucesso dotrabalho em colaboração com os serviços doGoverno têm um sucesso variado. AlgumasONGs estão intressadas em implementar ini-ciativas de financiamento do sector e podemtornar-se parceiros úteis em projectos piloto(Yates & Zorzi 1999).

O sector tradicional

Há uma história turbulenta entre o enorme,mas não quantificado sector tradicional e oSNS. Mas, recentemente há um maior reconhe-cimento do sector tradicional. O Governo le-gislou como ilegal a prática da medicina tradi-cional. Esta legislação foi um insucesso e naprática o SNS e o sector tradicional continuama operar em paralelo, havendo até exemplosrecentes de tentativas de colaboração entre osdois sectores e iniciaram-se discussões entre oMS e a AMETRAMO (uma ONG em repre-sentação de médicos tradicionais) sobre segu-rança e uso correcto de ervas medicinais.

Também, ao nível local, alguns serviços pú-blicos de saúde, muitas vezes apoiados porONGs têm procurado mobilizar os médicostradicionais para exercícios consultivos e pro-gramas de formação. Esta abordagem parecefazer sentido num contexto em que grandeproporção dos doentes procura cuidados nosdois sectores (Yates & Zorzi 1999).

Agências Internacionais de Desenvolvimento (AID) e a globalização das políticas de saúde

A ajuda internacional em Moçambique cobreuma variedade de abordagens que reflectem amultiplicidade de doadores e organizações ouGovernos envolvidos.

Contexto 25

O envolvimento oficial de Portugal é mais li-mitado que para outros PALOP. Isto é ilustradona observação de que, entre 1989 e 1997, 108crianças de outros PALOP foram evacuadaspara tratamento num hospital em Portugal, en-quanto o número de crianças evacuadas de Mo-çambique para o mesmo hospital foi 0 (Lucas etal 1998). Esta aversão à evacuação como solu-ção para os problemas de saúde nacionais, re-flecte o empenho de encontrar soluções econó-micamente viáveis e sustentáveis, em vez deinvestir em colaborações com grande visibilida-de, dispendiosas e com pouco impacto na saú-de da população (Black et al 1996).

Apesar deste compromisso com o reforçodas infraestruturas nacionais, o limitado fi-nanciamento per capita para cuidados de saú-de cria uma gande dependência de Moçambi-que em relação a iniciativas globais depolíticas de saúde, que são fascinantes, masque mudam com tanta frequência que com-prometem a continuidade e a sustentabilidadedas linhas de acção.3

As condições impostas para apoio financei-ro são algumas vezes ruinosas (Jeter 2001) enem sempre vantajosas para os mais pobres(Logie et al 1999). O processo de tomada dedecisão dos doadores é trapalhão, altamentecentralizado fora do país beneficiário e fre-quentemente fechado à opinião dos outrosdoadores (Pavignani 2000) com oportunidadeslimitadas do MS moçambicano influenciar aalocação de fundos e o desenvolvimento deprojectos.

Durante algum tempo as ONG foram utili-zadas para canalizar fundos para o sector dasaúde em Moçambique. Isto contribuiu parauma maior fragmentação do sector da saúde,comprometeu a operacionalização local deprogramas nacionais, aumentou as desigualda-

des existentes e promoveu a fuga de quadrosdo sector público (Pfeiffer 2003).

Como consequência do reconhecimento doproblema associado ao elevado número de or-ganizações a apoiar financeiramente o sectorda saúde, o “Código de Conduta de KayaKwanga”, assinado em 2000, com o maiorparte dos grandes financiadores, estipula o res-peito pelo papel central do MS na definiçãodas politicas e prioridades da saúde, pelas re-munerações estipuladas para os funcionáriospúblicos, e compromete os signatários a nãoencorajarem a fuga de quadros do sector públi-co para o sector privado, lucrativo ou não (noauthors listed and undated a, Pfeiffer 2003).Desde então vários mecanismos de coordena-ção e de conjugação (pooling) de recursos têm-se desenvolvido com algum sucesso (Pavignani& Durão 1999, Walt et al 1999, Ministério daSaúde 2000, Ministério da Saúde 2001).

Acesso aos cuidados de saúde

Estima-se que só cerca de 50% da populaçãotenha acesso a serviços básicos de saúde e vivaa 10 Km de uma unidade de saúde. O inquéri-to nacional às famílias, de 1996-1997, indicaque os serviços mais acessíveis são os prestadospelos médicos tradicionais, a uma distânciamédia de 15 Km da família rural. Os médicosestão a 46 Km de distância e um posto de saú-de está a 19 Km. Os médicos tradicionais tra-tam 94% da população nas vilas, os enfermei-ros 17%, as parteiras 20% e os médicosapenas 2% (Newman et al 1998). A maiorconcentração de recursos é observada na Cida-de de Maputo. De entre as províncias, a Zam-bézia (a maior), tem o mais baixo número deunidades de saúde por habitante.

Políticas das Profissões da Saúde

As profissões da saúde

Lei Geral dos Funcionários Públicos(Decreto 14/87 de 20 de Maio) definiunão só os regulamentos dos trabalhado-res da Administração Pública mas, tam-

bém, institucionalizou o princípio de carreirasprofissionais do quadro dos funcionários do Es-tado. O Decreto 64/98 criou estas carreiras, con-templando o sector da saúde com um Regime Es-pecial de Carreiras da Saúde, diferenciadas e nãodiferenciadas (Quadro 6) (Reis et al, 2001).

O desenvolvimento dos profissionais a nívelde bacharel (BA) é o maior desafio para a dé-cada a decorrer, envolvendo o MS e o Ministé-rio .da Educação. À medida que este processodecorre os técnicos especializados de nível mé-dio poderão obter equivalência a professionaiscom BA.

Apesar de não estarem necessáriamente le-gisladas como carreiras ou especialidades, afalta de profissionais da saúde suficientementediferenciados motivou o MS a iniciar progra-mas especiais de formação, de forma a dotarprofissionais de nível médio com competênciasescassas no sistema, competências como as deanestesiologia ou de cirurgia (esta última desde1984). A formação destes profissionais estádescrita (Vaz & Bergström, 1992; Garrido,

1997; Vaz et al, 1999) e o seu desempenho ava-liado (Pereira et al 1996; Vaz et al, 1999) semdiferenças significativas nos resultados em pa-cientes, quando comparados com resultadosobtidos por médicos especialistas, e com umcusto dez vezes inferior ao de formar médicos.

As carreiras de enfermagem são problemáti-cas. Quando confrontados com falta de recur-sos os enfermeiros são encorajados a receberformação suplementar, para poder alargar oseu campo de prática clínica para fora do cam-po tradicional da enfermagem. Isto não é bemaceite pela actual direcção da Associação dosEnfermeiros (Caixa 3).

Os enfermeiros elementares são colocados àperiferia para desempenharem funções abran-gentes, sem formação específica para tal. Os en-fermeiros generalistas básicos são utilizadospara funções de enfermagem gerais em hospi-tais e como prestadores de CSP em centros epostos de saúde; isto resulta de uma má com-preensão das suas competências e da falta de es-pecificidade do seu papel nas equipas de saúde.As tarefas dos enfermeiros de saúde materno-infantil (SMI) sobrepõem-se com as dos enfer-meiros básicos, dos agentes de medicina5 e dosagentes de medicina preventiva. A categoria deenfermeira-parteira incluída na carreira técnicaparece desnecessária tendo em conta a catego-

26

A

Políticas das Profissões da Saúde 27

ria de enfermeiro de SMI na mesma carreira. Acategoria de enfermeira geral na carreira técni-ca especializada parece, também, mal colocadae poderia provavelmente ser reclassificada paraa carreira técnica, de forma a permitir o desen-volvimento de enfermeiros especialistas.

Algumas carreiras—auxiliares técnicos e as-sistentes especializados—incluem categorias depessoal sem expectativas de carreira (ex. aju-dantes de autópsia, agentes de transladação,por. de electrocardiografia). Através de progra-mas de educação continuados eles deveriam serencorajados a progredir para o grau de carrei-ra seguinte (ou assistentes técnicos ou técnicosde saúde) (Pereira 2001).

Percepciona-se o possível desaparecimentodas carreiras de auxiliares técnicos e de assis-tentes especializados, com reclassificação pro-gressiva dos quadros exitentes nestas carreirasna carreira de técnicos da saúde (Pereira 2001),

No que se refere aos profissionais médicos, éreconhecida a necessidade de diferenciar entreum especialista generalista (como os médicosde família noutros países) e os licenciados emmedicina não especializados. Presentemente,este último grupo é tratado como um grupo es-pecialista em termos de progressão de salário eperspectivas de carreira (Pereira 2001).

Pessoal da saúde a nível comunitário

O pessoal de saúde a nível comunitário têm umpeso importante na prestação de cuidados de

saúde e espera-se que este peso aumente. Emreconhecimento da cultura tradicional, tenta-ram-se mobilizar profissionais tradicionais (p.ex. parteiras tradicionais—PT) para apoio aactividades do SNS.

Um exemplo é a formação das PT (Gloyd etal 2001, Thomas 2002), de 1991 até 1998 eque apoiou 3 734 PT, 1/3 na Zambézia. Em1995, uma avaliação do seu trabalho, foi cau-telosamente positiva mas, mais recentemente,as avaliações forma menos entusiásticas (Mi-nistério da Saúde 1995, Ministério da Saúde1999). A política corrente é de continuar oapoio às PT que conduzem pelo menos 50 par-tos por ano (no authors listed, undated c).

Para além deste apoio ao sector tradicional oSNS, logo a seguir à independência, desenvolveu,formou, e apoiou os agentes polivalentes elemen-tares (APE), que deveriam ser seleccionados esustentados pela comunidade. Estes agentes, tipomédico chinês de pé-descalço, deveriam orientaro trabalho na saúde para a esfera preventiva e desaúde pública como, por exemplo, desenvolvi-mento de projectos de saneamento. O sucesso foiduvidoso, com uma elevada taxa de abandono efalta de apoio das comunidades aos seus APE(Ali et al 1994). Em 1995, estavam ainda activos600-700 APE. Com o apoio adequado, e devida-mente integrados nas equipas de saúde distritais,eles poderiam ser recuperados como agentes desaúde de apoio ao domicílio, tão necessários nocontexto epidemiológico que se desenha (no au-thors listed, undated c).

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Existe uma grande diversidade de carreiras de profissionais de enfermagem, que impedem odesenvolvimento da classe. “Enfermeiro” é o nome usado para solucionar a multiplicidade deproblemas do “pessoal” no sector da saúde. Como exemplo, um enfermeiro elementar comum ano de formação é transferido para uma zona rural isolada e espera-se que ele se trans-forme num clínico competente sem nunca ter recebido formação adequada para tal. Mas nãosomente um clínico, espera-se também que ele ou ela, para além de serem enfermeiros, pre-screvam medicamentos, assumam cargos de direcção, etc. O desenvolvimento de uma licen-ciatura em enfermagem é visto como um desenvolvimento positivo para a classe.


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Mais recentemente, em resposta à epidemiado VIH, houve um desenvolvimento significa-tivo em termos de, por exemplo cuidados bási-cos ao domicílio (Asghar et al 2002, Silva et al2003). Estes cuidados são usualmente presta-dos pelas ONGs com o apoio de activistas ouvisitadores de saúde, com um treino mínimorecebido em trabalho. É provável que estas car-reiras, num futuro próximo, venham a aumen-tar de importância. Deveriam pois ser legisla-das e regulamentadas.

Entidades reguladoras

Por lei a certificação dos trabalhadores da saú-de é da reponsabilidade do MS. Mesmo assimeste requesito é ignorado quando se recrutapessoal expatriado (Noormohamed 2000).

Só cerca de três-quartos do pessoal da saúdeno activo têm certificação como prestadores decuidados de saúde. As parteiras auxiliares têma taxa mais baixa de registo (only 38%), en-

quanto que 97% dos médicos têm o seu regis-to profissional regularizado. Noutras catego-rias, mais de metade dos profissionais da saú-de, estão certificados (OMS 2004).

Com respeito, às associações profissionais,em média somente 20% da força de trabalhopertence a uma associação profissional. Os mé-dicos (Caixa 4) e enfermeiros (Caixa 5) têm omaior nível de associativismo, 41% e 43%,respectivamente. Cerca de 28% de parteiras eenfermeiros auxiliares pertencem a uma asso-ciação. Mais baixa, é a participação das partei-ras auxiliares e de outras categorias numa as-sociação (cerca de 6%). Por outro lado,farmacêuticos e psicoterapeutas, não têm asso-ciação para as suas profissões (OMS 2004).

Formação e instituições de formação

A formação dos profissionais da saúde é damútua responsabilidade do Ministério da Edu-cação e do MS.

CCaaiixxaa 44.. AA AAssssoocciiaaççããoo MMééddiiccaa aa ccoonnttrriibbuuiirr ppaarraa aa qquuaalliiddaaddee ddooss ccuuiiddaaddooss pprreessttaaddoossaaooss ddooeenntteess66

A afiliação na Associação de Médicos de Moçambique é voluntária. Cerca de 60-65% de todos os médicos nacionais estão inscritos na Associação. Esta não é

um Sindicato nem uma Ordem de Médicos. Existe no entanto um pedido ao Conselho de Min-istros para a criação de uma Ordem. Uma vez aprovada pelo Conselho de Ministros, estaOrdem terá ainda de ser aprovado pela Assembleia da República, antes de se tornar efectiva.O criação da Ordem não implica o desaparecimento da Associação.

O objectivo geral da Associação é lutar por uma melhor qualidade dos cuidados prestadosaos doentes. Isto só é possível se se der atenção a melhores condições de trabalho, incentivosinovadores para os médicos e se melhorar a sua formação.

CCaaiixxaa 55.. OO ddeesseennvvoollvviimmeennttoo ddaa eennffeerrmmaaggeemm ccoommoo uummaa cciiêênncciiaa77

A Associação de Enfermeiros de Moçambique (ANEMO) afilia cerca de 30% dos enfermeirosdo país. O objectivo da ANEMO é preservar e reconciliar a classe, para obter um melhorreconhecimento social e dos doentes, para preservar a enfermagem como uma ciência, e lutarpor melhores condições de trabalho para a classe.


O Ministério da Educação licencia as insti-tuições de formação, aprova os programas deensino e reconhece os diplomas ou títulos uni-versitários obtidos fora de Moçambique. Tam-bém financia e administra as instittuições quedão formação universitária.8

Todas as outras instituições de formação deprofissionais de saúde a nível médio ou maisbásico, são da responsabilidade do MS. Estaresponsabilidade vai desde a definição dos pro-gramas dos diferentes cursos, à contrataçãodos professores. A formação pós-graduada edos técnicos de nível médio é uma responsabi-lidade central, enquanto que a formação bási-ca, elementar ou polivalente é responsabilidadeda Província.9

Em geral existem sérios problemas com aqualidade da formação, o que é agravado pelabaixa qualidade dos internatos associados aosprogramas de formação (no authors listed, un-dated c).

A formação necessária é estimada com baseno pressuposto, cada vez menos verdade, que amaioria dos formandos será absorvida pelosserviços do sector público. No entanto, as “saí-das” para o sector privado estão a começar aser uma consideração importante nesta estima-tiva de “formação necessária”, particularmen-te para pessoal de farmácia e de laboratório.

Outros factores considerados na estimativade necessidades para formação são o desenvol-vimento da rede sanitária, a reclassificação dopessoal, a sua mobilidade, o crescimento estima-do da população e a evolução do perfil epide-miológico. A tarefa de estimar e dar resposta àsnecessidades de formação é dificultada pelacomplexidade da estrutura das carreiras (25 car-reiras com 6 níveis10). Muitas vezes, esta dificul-dade é resolvida, de forma pouco satisfatória,pela combinação de vários programas de ensinonum único curso (no authors listed, undated c).

Educação médica

Em Moçambique os estudantes de Medicinasão formados em duas faculdades. No Mapu-

to, numa instituição do sector público, a Facul-dade de Medicina da Universidade EduardoMondlane, e na Beira, numa istituição do sec-tor privado, a Faculdade de Medicina na Beira,integrada na Universidade Católica. Fala-se jáde uma terceira privada em Nampula.11

A Faculdade de Medicina na Beira é umainstituição recente, em funcionamento desde2001, tem três coortes de estudantes, com ogrupo mais avançado a frequentar o terceiroano da licenciatura em Medicina.

A principal fonte de licenciados em medici-na é a Faculdade de Medicina do Maputo.Fundada em 1963, no período colonial., de-pois da independência continuou a formar mé-dicos, inicialmente para um sistema de saúdesocialista, que num passado recente se liberali-zou. Em consonância com a realidade socialem que o médico tem que trabalhar a faculda-de tem vindo a adaptar o seu programa de en-sino.

O programa de ensino introduzido no pós-independência permaneceu inalterado até1982. Começou-se então uma revisão curricu-lar que levou a um programa em que foram eli-minadas disciplinas como Marxismo-Leninis-mo e Economia Política. A duração do cursopassou de seis para sete anos. Novas discipli-nas foram introduzidas como a informática,inglês e educação física. Estes três assuntos caí-ram também durante a reforma curricular de1995/96 (Sousa Jr et al 2004).

Uma nova revisão curricular está comtem-plada no Plano Estratégico 2003-2005 da Fa-culdade (Universidade Eduardo Mondlane2003).

A produção anual de médicos graduadostem sido bastante errática (Figura 2).

Apesar de a Faculdade ser uma instituiçãodo Ministério da Educação, a formação emmedicina é fortemente apoiada pelo MS. Os es-tudantes de medicina executam o trabalho prá-tico e de internistas nos serviços do MS, comapoio logístico do MS e sem custos para a Fa-culdade. O MS é o maior empregador e a úni-ca entidade reguladora da profissão médica, e


como tal tem sempre uma palavra a dizer nasreformas curriculares do ensino médico.

O Hospital Central do Maputo é o principalcentro para a formação clínica dos estudantesde medicina, como também é usado para a for-mação prática de muitos outros profissionaisde saúde, o que representa uma sobrecarga quetem contribuído para que as condições de for-mação se tenham detiorado ao longo dos anos.A procura da solução, tem incluído possibili-dades como a descentralização da formação daprática clínica, para outro hospital no Maputo,ou mesmo na Beira ou Nampula, não mencio-nando a possibilidade de construção de umnovo hospital académico, no Maputo.12

Tem havido pouca colaboração com outrasinstituições nacionais de formação de profis-sionais de saúde. Existe alguma colaboraçãocom o Instituto Superior de Ciências da Saúde,no Maputo, em termos de garantia de qualida-de do ensino e com perspectivas de mais cola-boração quando os actuais bacharelatos passa-rem a licenciaturas.13

A Faculdade tem prestado pouca atenção àformação pós-graduada. Mas já em 2001 a Fa-culdade matriculou 16 licenciados, nacionais eestrangeiros, para a 1ª edição de um programade mestrado em saúde pública, com a duraçãode dois anos. No mesmo ano, a Faculdade ma-triculou cerca de 170 estudantes, e cerca de190 em 2002, para frequência de pós-gradua-

ções de curta duração (cerca de quatro meses),com uma taxa de aproveitamento perto dos100% (Ferrinho et al 2003).

ESTUDANTES DE MEDICINA

Os estudantes de Medicina não são representa-tivos da diversidade da população de Moçam-bique. Embora a maioria seja de fora do Ma-puto, a expectativa de ingresso na Faculdadede Medicina conduz a uma migração da perife-ria para a capital já durante o perído de forma-ção pré-universitária. É uma espécie de prelú-dio para a realidade que se instala após alicenciatura, quando a maioria dos médicos seconcentram nas zonas urbanas e em particularna capital, após cumprirem o seu serviço médi-co obrigatório à periferia (Sousa Jr 2001).

Os estudantes tomam cedo a decisão de en-trarem na Faculdade de Medicina. Esta deci-são, embora pareça ser uma resposta a um de-sejo de contribuir para valores de serviçopúblico, é incontestavelmente influenciada porfamiliares e/ou amigos associados às profissõesda saúde (Sousa Jr et al 2004).

O desempenho académico é insatisfatório.Durante 1999 6% dos 79 alunos no 1º anos daFaculdade eram repetentes pela segunda outerceira vez. Só 32% dos 143 estudantes emanos subsequentes nunca tinham reprovadoum ano académico (Sousa Jr 2001). Isto pare-ce associado a dificuldades tais como a falta de

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Figura 2. Número de licenciados da Faculdade de Medicina do Maputo

Fonte: Sousa Jr 2001


bibliografia, apoio financeiro inadequado, as-sim como uma pobre preparação durante o en-sino secundário. Não é portanto surpresa quehaja um elevado grau de insatisfação com opeso da leccionação e a qualidade do ensino(Sousa Jr et al 2004). Para aleviar este tipo deproblemas, a Faculdade adoptou uma série deobjectivos que são explicitados no Quadro 7.

Somente um quinto dos estudantes recebeapoio financeiro do Governo de Moçambiqueo que compara desfavoravelmente com o apoioa 45% dos que completaram os seus cursos noscinco anos anteriores (Sousa Jr 2001)

Os estudantes de medicina reconhecem quesão necessários no sector público, o que repre-senta a sua oportunidade para contribuir para obem-estar público. Ao mesmo tempo, as suasexpectativas de rendimento, levam-nos a jáequacionar a necessidade de virem a combinar otrabalho no sector público com a medicina pri-vada. As expectativas em termos de rendimentomensal são: para um terço de estudantes, entre715$ e 1071$ e para outro terço, acima de1429$, expectativas estas, numa altura em queo salário mensal de um médico recém licenciadoera de cerca de 357$ (Figura 3). Esta situação

Quadro 7. Alguns objectivos estratégicos e metas da Faculdade de Medicina em Moçambique,no período 2003-2005

Data de Fonte de Objectivos e metas concretização Custos $ financiamento

Objectivo estratégico Nº 2ASSEGURAR A EXCEL NCIA E A QUALIDADE

Reforma curricular 2004 23750 Orçam.- UniversidadeNível de licenciatura de acordo com os critérios do SADC 2005 28100 Orçam.- UniversidadeSistema de avaliação internatos e estágios permanente 1500/ano Orçam.- UniversidadePublicação periódica de sebentas de aulas e manuais permanente 3250/ano Orçam.- UniversidadeInternato rural obrigatório para os finalistas permanente 80000/ano Orçam.- Universidade

& ARO-SuéciaCurso anual de introdução à investigação científica permanente 5000/ano Orçam.- UniversidadeCurso anual de práticas de enfermagem permanente 5000/ano Orçam.- UniversidadeCurso anual de análise de saúde de um distrito permanente 2000/ano Orçam.- UniversidadeApoio aos projectos de investigação de alunos do 4º e 5º permanente 10000/ano Orçam.- UniversidadeApoio aos estudantes durante os anos de estágio, permanente 5000/ano Orçam.- Universidadecom equipamento clínicoManutenção dos cursos de mestrado em saúde pública permanente NORADDesenvolvimento do centro de documentação permanente 10000/ano

Objectivo estratégico Nº 5ESTABILIZAR E DESENVOLVER OS RECURSOS HUMANOS

Revisão do quadro de pessoal da faculdade 2003 750 Orçam.- Universidade Desenvolvimento profissional continuado para permanente 7000/ano Orçam.- Universidadeprofessores e outros trabalhadores /receitas próprias

Objectivo estratégico Nº 6AUMENTAR A PRODUÇÃO DE LICENCIADOS

Aumento o nº de matriculados no 1º ano para 150/ano 2005 30000 Orçam.- UniversidadeCriação do grau de BA em biotecnologia 2004 2535000Criação do grau de BA em medicina dentária 2004 1950000Criação do grau de BA em ciências da nutrição 2004 525000Programas continuados de formação básica 2005 59700em telemedicina, telemática e e-learning

Fonte: Universidade Eduardo Mondlane 2003.


cria o pano de fundo que leva ao duplo empre-go não regulamentado (Sousa Jr et al 2004).

FORMAÇÃO PÓS-GRADUADA PARA MÉDICOS

A formação de especialistas médicos moçambi-canos tem sido um esforço lento, com umaprodução média de 5-6 por ano. A expectativaé aumentar esta produção para 14 por ano até2004.

Uma das consequências desta baixa produ-ção é a grande dependência de especialistas ex-patriados para preencher as necessidades decuidados médicos especializados. À actual taxade formação, e não considerando as “saídas”de especialistas nacionais do SNS, levará cercade 20 anos para substituir os 260 especialistasestrangeiros actualmente apoiados pela assis-tência técnica. Para acelerar as especializaçõesde médicos, um número de considerações fo-ram discutidas:

• Reestruturação da Comissão de Pós-Gra-duações, incluindo a sua descentralização,de forma facilitar a especialização de mé-dicos noutros hospitais que não o Hospi-tal Central do Maputo, nomeadamentenos hospitais centrais da Beira e Nampula.

• Redução da duração da formação para 3-4 anos.

• Recrutamento de um maior número decandidatos para formação especializada.

• Melhorar a coordenação entre a Comis-são de Pós-Graduações, e as DirecçõesNacionais da Saúde e dos Recursos Hu-manos, para assegurar a abertura das va-gas para pós-graduações médicas, neces-sárias para o país.

Esta iniciativa tem implicações financeirassignificativas para a massa salarial do sectorpúblico que terá de ser apoiada pelo MS (noauthors listed, undated c).

Formação dos outros profissionais dasaúde

Os outros quadros da saúde são formados emtrês tipos de instituições: Instituto Superior dasCiências da Saúde (ISCS), Institutos de Ciên-cias da Saúde (ICS) e Centros de Formação(CF) (Quadro 8).

A capacidade de formação da rede não temsido utilizada cabalmente, por um número derazões associadas à limitada capacidade finan-ceira, à formação deficiente dos recursos hu-manos e outras considerações pedagógicas. En-tretanto, a produção da rede não tem sidonegligível como se constata no Quadro 9.

superior a 1 429$

1 072–1 428$

715–1 071$

358–714$

inferior a 357D

Figura 3. Expectativas futuras de salários mensais

Fonte: Sousa Jr 2001


Estes dados não são recolhidos pelo MS,mas na década passada, a produção anual detrabalhadores da saúde do nível elementar ron-da os 50 (Ferrucio Vio, personal communica-tion April 2004)

A presente capacidade da rede de formaçãoé adequada para satisfazer as necessidades

identificadas no Plano de Desenvovimento dosRecursos Humanos. O seu funcionamente temuma grande dependência do apoio financeirointernacional. A gestão das instituições na redeé muito centralizada. Já foram feitas recomen-dações no sentido de empoderar estas institui-ções com maior autonomia administrativa e fi-

Quadro 8. Rede das instituições de formaçãoCapacidade

de alojamento Capacidade Instituições em regime Salas de de salasde formação Nível de internato leitura de leitura Situação

ISCS/ICS Maputo Nível médio e 280 14 350 em extensãoespecializado

ICS Beira Básico 160 7 175 em construçãoNível médio

ICS Nampula Básico 150 6 150Nível médio

ICS Quelimane Básico 130 6 150 possibilidade de Nível médio mudança para

novo edifícioSub-Total 673 32 825CF Lichinga Básico 70 2 60 mudança para novas

instalaçõesCF Pemba Básico 72 4 120CF Tete Básico 100 5 150CF Manica Básico 100 3 90CF Chicuque Básico 105 3 90CF Chicumbane Básico 120 3 90Sub-Total 567 20 600CF Montepuez Elementar 24 1 30CF Monapo Elementar 30 1 30CF Nhamatanda Elementar 64 2 60CF Mocuba Elementar 60 2 60CF Marracuene Elementar 108 3 90 em reconstruçãoSub-Total 286 9 270Total 1 526 51 1 695

Fonte: Departamento de recursos humanos

Quadro 9. Saídas da rede de formaçãoNível de formação 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Elementar * * * * * * * * * * * *Básica 167 166 187 160 325 233 247 235 335Nível médio 97 23 32 115 217 309 127 210 111

Fonte: Departmento de Recursos Humanos. Não inclui os cursos de promoção e especialização de trabalhadores em funções


nanceira, ficando o MS com uma função regu-ladora do conteúdo e qualidade da formação(no authors listed, undated c).

Centro Regional de DesenvolvimentoSanitário (CRDS)

O CRDS foi estabelecido em 1983 por umacordo entre o Governo de Moçambique e aOMS-Afro. A sua missão era desenvolver aformação pós-graduada a profissionais de saú-de dos PALOP em áreas conducentes à saúdepara todos pelo ano 2000 (Eben Moussi 2001).É uma instituição do MS.

Em 2001 o CRDS teve 13 estudantes, e 15em 2002, a participarem em cursos breves deepidemiologia, epi-info, educação (formação eaprendizagem), gestão e planeamento e educa-

ção para a saúde. O aproveitamento foi de100% (Ferrinho et al 2003).

Além destes cursos breves, o CRDS tambémtem programas de formação contínua com aduração de um mês. Estes foram frequentadospor 64 estudantes em 2001 e por 90 em 2002.O aproveitamento foi mais uma vez de 100%(Ferrinho et al 2003).

Ao longo dos anos o CRDS foi sujeito a vá-rias avaliações (Eben Moussi 2001). A perspec-tiva destas avaliações tem sido como ajudar àsobrevivência da instituição mais do que ques-tionar os seus objectivos e relevância. O seu fu-turo deveria ser considerado no contexto de to-dos os desenvolvimentos que se observam emtermos de desenvolvimentos em formação pós-graduada em saúde pública não só em Moçam-bique mas também nos outros PALOP.

O Mercado de Trabalho

A força de trabalho no sector da saúde

e uma força de trabalho assalariada de1,5 milhões em 2000, 121 562 traba-lhadores eram funcionários públicos e14% destes trabalhavam no sector da

saúde (Ministério da Saúde 2004 a).Em 1990 haviam 112 RHS (todas as carrei-

ras legisladas) por 100 000 Moçambicanos.Em 2000 haviam 2,4 médicos por 100 000 ha-bitantes e 20,5 enfermeiros por 100 000 habi-tantes. Em 2003 existiam 100,8 RHS por 100000 habitantes e 3,8 médicos (nacionais e ex-patriados) no SNS per 100 000 habitantes(WHO 2004, WHO Global NHS Database).

Características demográficas

A força de trabalho da saúde é maioritaria-mente masculina, com uma predominância dehomens entre os enfermeiros auxiliaries, fisio-terapeutas, e médicos e de mulheres entre asparteiras (WHO 2004).

Setenta e nove porcento dos RHS têm entre30 e 59 anos de idade, 4% estão acima dos 60e 16% abaixo dos 30. Para os médicos, 5% es-tão abaixo dos 30 (a porporção mais baixa deentre todas as profissões da saúde) e uma pro-porção idêntica acima dos 60 anos. A propor-

ção de enfermeiros auxiliares, farmacêuticos efisioterapeutas acima dos 60 anos de idadeaproxima-se dos 0% (WHO 2004).

Distribuição da força de trabalho

A distribuição da força de trabalho é abordadada perspectiva urbana/rural, província à pro-víncia, por nível de formação, por nível na ad-ministração e por nível de cuidados.

DISTRIBUIÇÃO URBANA E RURAL

Os RHS estão concentrados nas zonas urbanasdo país. As enfermeiras auxiliares e parteirasauxiliares são o pessoal de saúde mais presen-te nas zonas rurais que urbanas: 60% e 68%respectivamente. O reverso da medalha é re-presentado pelos médicos, em que só 3% tra-balham nas zonas rurais (1/38 médicos) (WHO2004).

DISTRIBUIÇÃO PROVINCIAL

A distribuição mediana de habitantes por mé-dico é representada pelo rácio de 45 943 emTete. As províncias mais bem servidas por RHSsão as do sul do país, com a excepção de Gazaque se equipara às províncias do norte como asmais mal servidas de médicos (Quadros10,11,12).

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DISTRIBUIÇÃO POR NÍVEL DE FORMAÇÃO

Só uma minoria da força de trabalho tem for-mação universitária (Quadros 11 & 13). Estatornou-se uma das metas do Plano de Desenvol-vimento dos Recursos Humanos—o aumentoda proporção da força de trabalho do SNS comformação universitária de 1,28% para 3,1%.Esta distribuição apresenta grandes assimetriasentre províncias (Figura 4 e Quadro 11).

MédicosEm 2003, dos 712 médicos no SNS, 297 (42%)tinham especialidades hospitalares, 412 (58%)eram generalistas e só três eram especialistasem saúde pública. Dos 451 médicos nacionais,99 (22%) tinham especialidades hospitalares,349 (77% eram generalistas) e só três eram es-pecialistas em saúde pública. A Figura 5 repre-senta o rácio de habitantes por médico nacio-

Quadro 11. Habitantes por RHS de acordo com o nível de formação (MS 2003)Formação Nível Nível Nível Apoio Total de Médicos Especialistas

universitária14 médio básico elementar geral médicos generalistas hospitalares

Cabo Delgado 81936 9669 4865 9853 4174 111199 111199 —Niassa 55364 5409 3338 4278 2586 78433 78433 —Nampula 85010 10312 5677 7832 4039 120187 139417 871355Zambezia 107876 13088 5788 12945 5205 131849 142397 1779962Tete 49113 7157 3383 4828 2633 74961 74961 —Manica 56529 7147 4173 6008 2826 73155 73155 1243638Sofala 25812 4542 2539 6347 1886 44250 44250 387187Inhambane 61982 6684 3505 5185 3037 64933 64933 1363596Gaza 68396 7342 3249 7220 4466 92823 92823 649761Maputo - Província 30568 6705 3188 6793 2264 37119 37119 1039321Maputo – Cidade/

Hospital Central 5190 1998 2021 5982 2084 21609 21609 105883Organismos centrais15 108949 63429 149365 173096 99577 430727 430727 1234750

Quadro 12. Rácio de habitantes por médico (MS 2004)Nº de médicos Habitantes/médico

nomeados e Nº de nomeados e Províncias nomeados com contrato habitantes nomeados com contrato

Cabo Delgado 14 24 1556788 111199 64866Cabo Delgado 14 24 1556788 111199 64866Niassa 12 22 941195 78432 47781Nampula 29 55 3485420 120186 63371Zambézia 27 49 3559923 131849 72651Tete 19 31 1424263 749612 45943Manica 18 32 1243638 69091 38863Sofala 39 72 1548748 39711 21511Inhambane 22 34 1363596 61981 40105Gaza 16 24 1299521 81221 54146Maputo - Província 29 33 1039321 35838 31494Maputo – Cidade /

Hospital Central 165 336 1058833 6417 3907Instituições centrais — 65 18521246 — 284942Total 390 647 18521246 47491 28626


nal no SNS. As diferentes especialidades hospi-talares estão distribuídas no Quadro 14.

DISTRIBUIÇÃO POR NÍVEL DE ADMINISTRAÇÃO

A força de trabalho na administração central(3%) ou instituições associadas (12%) ou nasadministrações provinciais ou serviços associa-dos (85%) está distribuida no Quadro 15.

DISTRIBUIÇÃO POR NÍVEL DE CUIDADOS

Por nível de cuidados a maior concentração deRHS (55%) encontra-se nos centros ou postosde saúde e 41% trabalha nos hospitais. Amaioria dos médicos ou fisioterapeutas encon-tram-se nos hospitais e a maioria de parteiras,enfermeiras auxiliares ou parteiras auxiliares,farmacêuticos e outros encontram-se nos cen-tros e postos de saúde.

Globalização do mercado de trabalho

Assistência técnica estrangeira

A assistência técnica estrangeira passou porduas fases. A que se seguiu à independência,até ao início dos anos 80, quando centenas deRHS esquerdistas vieram trabalhar, em condi-ções muito difíceis, como voluntários, com sa-lários locais, para o sector da saúde, como ma-nifesto de apoio às políticas socialistas e àvitória contra um poder colonial. A partir dosanos 90, com o aumento do peso da ajuda dasAID e ONGs o pessoal estrangeiro começou aentrar no país no quadro de cooperação destas

Quadro 13. Distribuição da força de trabalhopor nível de formação (Martins 1995)

Nível de formação 1995

Universidade licenciatura médica 219Outra 65Sub-total 284

Nível médio Com funções clínicas 1060Outras 155Sub-total 1215

Nível básico Com funções clínicas 4319Outras 1367Sub-total 5686

Nível elementar Com funções clínicas 1303Outras 459Sub-total 1762

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Figura 4. Rácio de habitantes por trabalhador da saúde, de acordo com o nível de formação(MS 2003)


AID, ONG ou em quadros bilaterais, com con-dições de emprego muito acima das dos cole-gas moçambicanos no sector público (Pfeiffer2003).

Em 1986 existiam já 130 médicos moçambi-canos e 230 cooperantes. In 1998 trabalhavamno SNS cerca de 300 médicos estrangeiros,numa altura em que menos de 29 médicos mo-çambicanos trabalhavam no estrangeiro(Noormohamed 2000). Em 2003, do total de712 médicos no SNS, 261 (37%) eram estran-geiros; dos estrangeiros 198 (76%) eram espe-cialistas hospitalares e 63 (24%) eram genera-listas, representando 67% dos especialistashospitalares e 32% dos generalistas a trabalharno SNS. Nalgumas províncias os médicos es-trangeiros são os principais prestadores de cui-dados médicos (Figura 6).

Existem poucos obstáculos a que estesmédicos pratiquem no país, pois a maior par-te das qualificações obtidas no estrangeirosão automáticamente reconhecidas pelas au-

toridades moçambicanas, (Noormohamed2000).

Fuga de quadros

Apesar de, por razões linguísticas e sociais,Moçambique parecer protegido contra a fugade quadros, (Noormohamed 2000) existe evi-dência circunstancial de uma emigração cres-cente de médicos e outros quadros para a Áfri-ca do Sul e Portugal. A evidência a que tivemosacesso, de RHS a trabalharem em Portugalconfirma a impressão que esta emigração não étão significativa como para outros PALOP, masnão pode ser considerada insignificante. Omaior grupo de RHS em Portugal consiste emcerca de 50 médicos, representando mais de10% da força de trabalho médica moçambica-na. A maioria dos RHS moçambicanos em Por-tugal são mulheres e têm menos de 40 anos (Fi-guras 7 a 14). As razões para esta emigraçãosão diversas (Caixa 6).

CCaaiixxaa 66.. DDeetteerrmmiinnaanntteess ddaa ffuuggaa ddee qquuaaddrrooss ddaa ppeerrssppeeccttiivvaa ddooss mmiiggrraanntteess

Salários inadequados, razões familiares, e educação dos filhos são apontados como as princi-pais razões para emigração dos profissionais de saúde dos PALOP para Portugal. Na maiorparte dos casos estão presentes uma combinação de várias razões. Isto sugere que para estesRHS a decisão para emigrar é multifactorial - como a maior parte das decisões pessoais. Umaimplicação desta complexidade causal é que reformas para corrigir um ou mais destes factorescausais pode ser suficiente para diminuir a emigração mesmo quando muitos dos outros deter-minantes se mantêm presentes. Por exemplo, um esforço especial de apoio à educação dos fil-hos de RHS poderia reduzir a fuga de quadros mesmo na continuação de salários baixos (Lucket al 2000).


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Figura 5. Rácio de habitantes por médico nacional do SNS e por província (MS 2003)

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Figura 6. Habitantes por médico e por província (2003)


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Figura 7. Médicos dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002

Fonte : Departamento de Modernização dos Recursos Humanos, Lisboa

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Figura 8. Enfermeiros dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002



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Figura 9. Técnicos de saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002


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Figura 10. Outros profissionais da saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal, 1998-2002



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Figura 11. Médicos dos PALOP a trabalhar em Portugal por um milhão de habitantes do paísde origem, 1998-2002


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Figura 12. Enfermeiros dos PALOP a trabalhar em Portugal, por um milhão de habitantes dopaís de origem, 1998-2002



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Figura 13. Técnicos da saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal, por um milhão de habitantes do país de origem, 1998-2002


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Figura 14. Outros profissionais da saúde dos PALOP a trabalhar em Portugal, por um milhãode habitantes do país de origem, 1998-2002


Administração dos Recursos Humanos no Sector da Saúde

O plano de desenvolvimento dos recursos humanos

desenvolvimento e gestão dos RHStem-se orientado pelo Plano de Desen-volvimento dos RHS 1992-2002 (Cai-xa 7) e, mais recentemente, pelo Plano

de Desenvolvimento dos RHS 2001-2010 (Cai-xa 8).

O “Plano de Desenvolvimento dos RecursosHumanos Actualizado (PDRH +) 2001-2010”,em vigência, dá continuidade ao plano ante-rior, adicionando-lhe também algumas dimen-sões novas (Caixa 8).

Descentralização da gestão do pessoal

No contexto da reforma da administração pú-blica a decorrer, com o novo sistema de carrei-ras e de remunerações (Decreto-Lei 64/98), osórgão centrais, mantém a responsabilidadepela gestão directa dos quadros com formaçãouniversitária, pela supervisão das administra-ções provinciais e dos directores clínicos. Agestão dos quadros médios, básicos ou elemen-tares foi descentralizada para as administra-ções provinciais16 (Caixa 9).

A gestão de RHS sofre das mesmas maleitasde gestão que afectam a gestão dos services desaúde a todos os níveis. A sua modernizaçãoimplica que os médicos e enfermeiros sejamprogressivamente substituídos nos seus cargosde gestão-não-clínica por gestores profissionaiscom formação universitária.17

Quadro de pessoal e vagas

O quadro de pessoal da saúde foi aprovado em2001. Este quadro foi novamente revisto pelodecreto lei 127/2002.18

A forma de organização e gestão deste qua-dro aos níveis mais periféricos é variável. Em31 hospitais distritais estudados em 2001, oquadro de pessoal do hospital e do distrito eraúnico para 9, distinto entre hospital e distritopara 16, distinto para cada unidade de saúdeno distrito para 3 e desconhecido para outros3 (Conceição et al 2004).

Nem todas as posições previstas no quadroestavam preenchidas, por restrições financei-ras, ou por atrasos associados ao moroso pro-cesso de nomeação como funcionário público,que continua centralizado. Existem também al-guma resistências do pessoal a serem colocadosem alguns distritos.19

48

O

Administração dos Recursos Humanos no Sector da Saúde 49

Esta vagas não são insignificantes. Em 2000,existiam 207 unidades de saúde sem pessoaltécnico; destas 144 eram postos de saúde e 63centros de saúde tipo III (unidades rurais com

uma pequena sala de partos); 157 centros desaúde tipo III tinham um único funcionáriocom cometências técnicas que não satizfaziamo quadro mínimo de pelo menos um agente de

CCaaiixxaa 77.. AAllgguunnss rreeaallcceess ddaa aavvaalliiaaççããoo ddoo PPllaannoo ddee DDeesseennvvoollvviimmeennttoo ddooss RRHHSS 11999922--22000022• Tomando em conta as metas definidas para a produção de RHS, o Plano pode-se consider-

ar um sucesso: • A meta para formação de pessoal elementar, básico e médio era de 4 889; foram formados

3 293 até 2000. Estes, mais os 1 200 ainda esperados, fazem um total de 4 493 até 2002,92% da meta. Esta meta ainda será alcançada quando se corrigir a contagem com ainclusão de cursos, particularmente ao nível elementar, não contabilizados.

• A pirâmide de pessoal estreitou a sua base de pessoal pouco diferenciado e alargou o topode pessoal técnicamente mais diferenciado. RHS com formação superior ou média trip-licaram, enquanto que o pessoal elementar e básico manteve o seu peso no conjunto e osauxiliaries reduziram-no de 51% para 42% da força de trabalho.

• Existe uma tendência notável para uma distribuição mais equitativa dos RHS. Mesmoassim, a discrepância entre a cidade do Maputo e as províncias do norte é gritante.

• Persistem no entanto vários problemas:■ A falta de médicos especialistas torna o sistema muito dependente da assistência técnica

estrangeira. ■ A redistribuição de médicos e de outro pessoal para as zonas rurais não se está a proces-

sar tão rápidamente como seria desejável. ■ Os incrementos nos quadros médio dos RHS fizeram-se muitas vezes à custa de cursos

de actualização de pessoal menos diferenciado e, não infrequemente, recorrendo a pro-moções administrativas.

■ A produção de novo pessoal processou-se mais lentamente que a expansão da rede deunidades de saúde. A consequência é que muitas destas unidades não estão apoiadas porquadros com o nível de diferenciação necessário para os cuidados a esperar da institu-ição.

■ Os custos da formação foram em excesso da qualidade conseguida. As turmas erampequenas, as taxas de sucesso escolar baixas, a qualidade da formação deixou a desejar,os cursos atrasaram-se e a gestão foi ineficiente.

■ A capacidade de absorpção pelo SNS do pessoal recém-formado tem sido um engarrafa-mento significativo. Este problema deve-se, por um lado, ao sistema de nomeação dosfuncionários públicos que se mantém altamente centralizado e, por outro, a constrangi-mentos financeiros.

■ A colocação do pessoal ainda é feita sem ter em consideração as competências específi-cas de quem é colocado e as que fazem falta no local de colocação.

■ Há medida que nos deslocamos para a periferia, pior funciona o SIP. ■ O sistem de supervisão não tem qualidade e falta-lhe uma abordagem sistémica.■ A gestão dos RHS mantém-se altamente burocratizada e centralizada (Dal Poz & Macha-

tine 1999).


medicina ou uma enfermeira básica e uma en-fermeira de SMI ou parteira elementar. Para oprimeiro nível de cuidados o total de vagas éportanto da ordem dos 427. Estas vagas fa-ziam-se sentir principalmente em Sofala, Zam-bézia, Nampula, Manica e Inhambane, por or-dem decrescente.

Tarefas

As tarefas esperadas de cada categoria de pes-soal estão definidas no Boletim da Repúblicade 14/03/1994 5º suplemento-I Série nº 10 Re-solução 3/94 do Conselho Nacional da FunçãoPública. No entanto, estas não são aplicadasde uma forma consistente nos diversos locaisde trabalho, nos diferentes distritos e provín-cias. Por um lado o acesso a estes documentosnas instituições mais periféricas é dificil, e poroutro, a falta de quadros leva a que muitosfuncionários tenham que exercer funções e

executar tarefas para além daquelas estipula-das (Saide & Stewart 2001).

Recrutamento, nomeação e colocação

Uma vez completada a sua formação, e deacordo com os planos existentes, um técnico desaúde será então deslocado para o quadro depessoal de uma província. Uma vez na provín-cia, as autoridades provinciais decidirão sobreonde especificamente o colocar.

Este processo de recrutamento de novosquadros é orientado por um plano de recruta-mento (Quadro 16) mas limitado por cons-trangimentos financeiros e administrativos.Atrasos na nomeação são um factor de desmo-tivação do pessoal recém-recrutado (Saide &Stewart 2001). No entanto existe uma percep-ção de que o processo de recrutamento e no-meação é mais expedito no sistema descentra-lizado actual. Estes atrasos são explicados por

CCaaiixxaa 88.. PPllaannoo ddee DDeesseennvvoollvviimmeennttoo ddooss RReeccuurrssooss HHuummaannooss AAccttuuaalliizzaaddoo ((PPDDRRHH ++)) 22000011--22001100

• A reabilitação das unidades de saúde está mais fortemente associada à disponibilização derecursos financeiros e humanos e com o desenvolvimento de competências de gestão.

• O maior ênfase é na estabilização e capacitação das unidades de saúde, dando prioridade asaltos qualitativos. Isto implica a redistribuição dos RHS para as zonas rurais, reclassifi-cação do pessoal existente e não tanto aumentos quantitativos. O objectivo é fazer mais emelhor com o mesmo nível de recursos globais, apostando na motivação do pessoal e nasua integração num contexto social acolhedor. As metas para a formação são, portanto,necessárimente conservadoras.

• Dá-se uma atenção especial a questões profissionais e de carreira e ao sistema de incentivos.Esta abordagem implica a procura de soluções que ultrapassam as que podem ser decididaspelo MS só por si, sendo portanto, necessárias complicadas negociações com outros min-istérios.

• Este plano será avaliado anualmente, com uma avaliação mais aprofundada em 2004-05.A perda de pessoal associada à epidemia da SIDA receberá uma atenção especial assimcomo o desempenho financeiro do sistema.

•Em termos de formação a prioridade será a melhoria da qualidade e eficiência do sistema enão tanto aumentar a sua capacidade.


um processo de nomeação como funcionáriopúblico, centralizado em Maputo, levando atarasos de origem burocrática.

Para impedir que os atrasos do processo denomeação resultem em atrasos de colocaçãono seus futuros locais de trabalho, o MS temacordos com doadores para financiarem os sa-lários destes quadros até a sua nomeação setornar efectiva. Apesar dos seus aspectos posi-tivos, este mecanismo de financiamento podeter efeitos perversos, na medida em que umobstáculo administrativo se torna uma fontepara financiamento extra por parte das autori-dades doadoras.

A colocação de RHS, educados em ambien-te urbano e com mais de 10 anos de escolari-

dade, em áreas rurais, é particularmente pro-blemático, especialmente no que diz respeito àSMI.

Prevê-se que, num futuro já não muito lon-gínquo, a capacidade do SNS absorver todosos recém-graduados alcançará um limite im-posto essencialmente por constrangimentos fi-nanceiros.20

Movimento de pessoal

As grandes perdas de pessoal parecem ser asassociadas a licenças para trabalhar noutrosector/departamento/serviço ou licenças tem-porárias para estudar ou trabalhar fora do sec-

CCaaiixxaa 99.. DDeesscceennttrraalliizzaaççããoo ddaa ggeessttããoo ddee rreeccuurrssooss hhuummaannooss

A decisão de descentralizar a gestão de recursos humanos tem a sua origem na observação quea gestão centralizada dos RHS causa problemas sérios aos trabalhadores do sector, nomeada-mente atrasos e perdas de eficiência no processamento da documentação do pessoal necessáriapara nomeações, processamento de salários, deslocações em serviço, etc., e outros procedi-mentos administrativos em geral. A descentralização permitiria a redução do peso da buroc-racia das rotinas administrativas a nível central, permitindo-lhes redireccionar os seus recur-sos e atenção para políticas es estratégias para o sector.

Ao nível provincial a função “gestão de recursos humanos” é da responsabilidade do Gov-ernador que pode delegá-la no Director Provincial. Como estes não ficam por muito tempo anível provincial, a melhoria da função “gestão do pessoal” a nível provincial passa obri-gatóriamente pela sua profissionalização e estabilização.

O Governo concluiu que a descentralização dos recursos humanos, na sua forma inicial,agravou os atrasos na colocação do pessoal, devido a problemas internos em relação a proble-mas financeiros e administrativos. Os procedimentos também não foram considerados satis-fatórios, particularmente no que toca a acções disciplinares contra tabalhadores consideradoscomo tendo um mau desempenho ou problemas disciplinares. A solução frequentemente adop-tada passava pela transferência do trabalhador de uma unidade sanitária para outra, ou aindaa transferência para outra província, sem se tentar solucionar a verdadeira causa do problema.

Ao nível provincial o planeamento de recursos humanos quase que se restringe à formação.A descentralização trouxe melhorias na gestão do processo de reforma e no SIP.A nível distrital, muitas vezes, um mesmo funcionário acumula todas as responsabilidades

administrativas e financeiras. Práticamente não existe planeamento. Os processo individuaisdos trabalhadores permanecem tipicamente incompletos, sem informação sobre acções de for-mação, acções de supervisão, procedimentos disciplinares, férias, prémios e louvores (Saide &Stewart 2001).


tor público.21 Infelizmente estas perdas não es-tão quantificadas.

Perdas por mortalidade do pessoal começama assumir proporções preocupantes, no contex-to da epidemia da SIDA, particularmente entreo pessoal mais jovem22 (Ministério da Saúde2004 a).

A percentagm da força de trabalho a refor-mar-se por ano tem sido da ordem dos 1,3%entre 1995 e 1999, o que corresponde à ob-servação, com base na estrutura etária, que1083 homens e 1100 mulheres atingirão aidade da reforma até 2010 (1,5% da força detrabalho por ano). No entanto, tendo emconta que os técnicos com formação profes-sional serão só cerca de um terço da força detrabalho, as perdas destes técnicos serão daordem dos 500 até 2005 e 1000 até2010,23,24 perdas na ordem dos 3,6% até2010 (Quadro 17).

Aprovisionamento do pessoal e equilí-brio de competências

O aprovisionamento das unidades com funcio-nários tem vindo a melhorar não só da pers-pectiva da quantidade mas também do equilí-brio de competências (skill mix). No entanto,existem ainda discrepâncias significativas entreas províncias no que toca a este equilíbrio decompetências (figure 15).

Pessoal auxiliar e básico têm uma elevadaprevalência em todas as províncias menos nacidade do Maputo.

Nos hospitais urbanos todas as diferentesocupações da força de trabalho se encontram re-presentadas. No entanto, a proporção dalgumasdelas é relativamente baixa, como no caso deenfermeiras e parteiras auxiliares, farmacêuti-cos, fisioterapeutas e até parteiras (WHO 2004).

Nos hospitais rurais as enfermeiras corres-pondem a 50% dos funcionários e as parteirasa 6% (WHO 2004). Em 1990, em média, sómetade dos hospitais rurais tinham um médi-co; em 1997 o número médio de médicos por

hospital rural era de 2 (Noormohamed 2000).Esta distribuição de competências limita o ní-vel de cuidados disponibilizados nestes hospi-tais rurais.

Os centros de saúde urbanos têm quase todasas ocupações representadas entre o seu pessoalcom excepção dos fisioterapeutas. A proporçãode auxiliaries (de enfermagem, de parteira e defarmácia) é mais elevada que nos hospitais ur-banos. Como para os hospitais, as enfermeirassão o grupo de maior dimensão (WHO 2004).

Os centros de saúde rurais também têm qua-se todas as ocupações representadas entre o seupessoal, com excepção dos fisioterapeutas.Mesmo assim, a proporção de médicos e farma-cêuticos é extraordinariamente baixa, 0,45%.Nestes centros rurais a propoção de auxiliaresde enfermagem e de parteira é a maior de entretodas as instituições de saúde do SNS. Nestescentros rurais as enfermeiras são também o gru-po com maior prevalência (WHO 2004).

Em todas as instituições a principal activida-de de todo o pessoal, com excepção do farma-cêutico, é prestação directa de cuidados aosdoentes. Como segunda e terceira responsabili-dades, os médicos e enfermeiras têm as activi-dades de gestão da instituição e a formação(OMS 2004).

Sistemas de supervisão e avaliação

Os sistemas de supervisão e avaliação são reco-nhecidamente inadequados (Saide & Stewart2001).

A supervisão dos funcionários nas unidadesmais periféricas enferma da falta de:

• pessoal qualificados para execução dassupervisões,

• uma abordagem sistemática, • recursos financeiros,• retro-informação para o funcionário ava-

liado (Saide & Stewart 2001). Um novo sistema de avaliação foi introduzi-

do em 2001. A sua base é uma auto-avaliaçãoa ser apreciada conjuntamente com o supervi-


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sor mais directo. No entanto, esta inovaçãonão foi devidamente apoiada por formação aossupervsores para a saberem utilizar para a ava-liação do desempenho pessoal sem ignorar osconstrangimentos sistémicos desse desempe-nho. A consequência é que a maior parte dasavaliações estão classificadas em “adequado” e“bom” e têm pouca validade (no authors re-ported, undated c).

Desenvolvimento profissional contínuo

A formação é geralmente planeada pelas auto-ridades provinciais, para ser executada nos dis-tritos com diferentes níveis de apoio da provín-

cia. Alguma co-ordenação central é garantidapelo Gabinete de Bolsas da Direcção de Recur-sos Humanos do MS assim como pela Comis-são de Formação Contínua. Nas provínciasexistem Unidades de Formação Contínua comlimitações em termos de recursos humanos (noauthors reported, undated c).

As dificuldades também se fazem sentir a ní-vel distrital:

• quanto mais periférica a unidade menossão as oportunidades de formação;

• a abordagem da formação contínua nãoestá suficientemente sistematizada;

• não existe nenhum laço formal entre aformação contínua recebida e as necessi-dades de formação para poder progredir

Quadro 17. Evolução das saídas dos trabalhadores do SNS, no período 1995-2003Saídas 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Expulsão 0 32 (9%) 0 24 (5%) 17 (9%) 23 (10%) 15 (7%) 24 (9%) 2 (1%)Demissão 0 22 (6%) 0 12 (2%) 16 (8%) 13 (6%) 7 (3%) 10 (4%) 4 (2%)Reforma 125 (45%) 119 (34%) 312 (66%) 384 (78%) 79 (41%) 68 (30%) 84 (37%) 120 (45%) 30 (13%)Exoneração 0 9 (26%) 0 11 (2%) 12 (6%) 4 (2%) 2 (1%) 4 (1%) 6 (3%)Falecimento 24 (9%) 26 (8%) 57 (12%) 62 (13%) 70 (36%) 118 (52%) 121 (53%) 110 (41%) 194 (82%)Outro 126 (46%) 138 (40%) 102 (22%) 0Total 275 346 471 493 194 226 229 268 236

Fonte: Relatórios anuais – Direcção de recursos humanos. A diferença entre exoneração, demissão e expulsão não é clara.

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Figura 15. Número de trabalhadores de nível não-superior por trabalhador da saúde com formação superior por província


na carreira ou para dar resposta às defi-ciências em competências nas unidades decolocação dos técncicos em formação;

• os critérios para selecção dos formandossão inadequados;

• o impacto da formação contínua é ate-nuado pela falta de material didáctico nasunidades para onde os funcionários re-gressam depois de receber formação epela falta de condições de trabalho ade-quadas (Saide & Stewart 2001).

As ONG têm também contribuído para umaproliferação disfuncional de actividades de for-mação através de seminários de apoio à obten-ção de competências necessárias à implementa-ção dos projectos destas mesmas ONG. Afrequência destes seminários dá direito a aju-das de custo diárias muitas vezes superiores aosalário mensal pago pelo Governo a um técni-co médio. A formação recebida não é, pois, ne-cessáriamente relevante para as actividades daunidade de saúde, e desviam o técnico de saú-de das suas responsabilidades para com a insti-tuição de saúde onde está colocado (Pfeiffer2003).25

Para corrigir esta situação o actual plano es-tratégico propõe três principais áreas de aten-ção: uma atenção especial ao desempenho,uma atenção especial às tarefas formalmenteprevistas para o técnico, e actualizações direc-cionadas para estas mesmas tarefas em especialpara os técnicos básicos e elementares.

É também importante associar a formaçãocontinua aos processos de supervisão, de ava-liação e de garantia da qualidade e ao desen-volvimento do SIP. As estruturas de gestão daformação contínua deveriam ser robustecidasem estatuto e recursos.

Incentivos: financeiros e outros

Os salários dos RHS do sector público são de-finidos por lei (Reis et al 2004). No entanto,estes salário têm-se desvalorizado face à inflac-ção. De 1991 a 1996 os salários mensais das

enfermeiras caíram de 110$ para menos de40$. Os salários dos médicos caíram de 350$para 110$ (Pfeiffer 2003).

Um novo sistema de remuneração foi intro-duzido em 2001. Uma avaliação das escalas sa-lariais definiu-as como complexas, com umabaixa amplitude do salário mais baixo ao maiselevado, com a possibilidade de rápida pro-gressão para o topo da escala, sem perspectivasde aumentos salariais depois de tal acontecer.Esta progressão rápida é particularmente pos-sível para funcionários rurais que beneficiamde um bónus de 50% na contagem de tempopara promoções de carreira. Isto são factos quepodem ser factores de desmotivação. A rápidaprogressão de carreira de um funcionário ruralpode, teóricamente, conduzir a uma situaçãoem que, após transferência para um centro desaúde rural, este fique a dirigir actividades depessoal técnico mais diferenciado devido a ummaior acesso à formação (Pereira 2001).

Este sistema contempla uma série de incenti-vos financeiros em função das condições de iso-lamento do pessoal com formação universitáriae também para os técnicos médios, mas sem amesma especificidade. Estes incentivos são uti-lizados diferencialmente mas não se sabe atéque ponto eles dão resposta às preferências dosbeneficiários (OMS 2004) (Caixa 10).

Mesmo assim, só é possível colocar um mé-dico à periferia através de mecanismos depooling ou topping up salarial. Mesmo este sis-tema tem problemas por resolver, nomeada-mente a remuneração dos quadros mais sénio-res, tais como dos directores provinciais, quetêm uma remuneração inferior à de um direc-tor de hospital provincial ou central.

A Associação de Médicos queixa-se dos bai-xos salários auferidos e da falta de incentivosespecíficos para a classe (Caixa 11).

As expectativas dos RHS quanto a benefí-cios estão ilustradas no Quadro 18.

A não existência de um incentivo de traba-lho à periferia para pessoal básico e elementaré compenado por uma maior mobilidade, aco-modação, progressão mais rápida na carreira,


supervisão mais frequente e, teóricamente,maior acesso a formação contínua. Outros in-centivos estão a ser considerados (bicicletas,motorizadas, chá ou café no local de trabalho)

O sistema de incentivos deveria ser desen-volvido de forma a elencar com o sistema deprémios por bom desempenho (Saide & Ste-wart 2001).

Massa salarial, administração dos sa-lários e reforma salarial

O peso da massa salarial nas despesas corren-tes do MS foi de 46% em 1997 (Beattie &Krauhaar 199928). Entre 1995 e 1997, a mas-sa salarial aumentou de 8 para 11,8$ milhõespor ano e para 14$ milhões em 1999, distribuí-

CCaaiixxaa 1100.. SSaalláárriiooss ee oouuttrrooss bbeenneeffíícciiooss ddeeccllaarraaddooss ppoorr uummaa aammoossttrraa ddee RRHHSS nnoo SSNNSSeemm 22000022

Do ponto de vista remuneratório a enfermagem é uma profissão que não compensa. As difer-enças entre o salário de um médico e os de outros técnicos é enorme e pode vir a tornar-senum factor de desmotivação para a procura de profissões de saúde que não a de médico.

Existem outros benefícios gozados pelos RHS como incentivos. De uma forma global, paraos RHS no SNS temos a segurança social já mencionada e as férias pagas. Profissão a profis-são os médicos beneficiam mais de subsídios de casa, e os farmacêuticos de transporte.Fisioterapeutas, enfermeiras e parteiras, beneficiam mais da segurança social.

Atrasos no pagamento de salários parece ser frequente no SNS26 sendo denunciados por33% dos funcionários.

Só os auxiliaries de enfermagem declararam ter participado em acções grevistas nos último12 meses (OMS 2004)

CCaaiixxaa 1111.. OOss mmééddiiccooss bbeenneeffiicciiaamm ddee ppoouuccooss iinncceennttiivvooss2277

Os médicos beneficiam de poucos incentivos. Noventa e oito porcento dos médicos do paístrabalham para o SNS, alguns têm um segundo emprego no sector privado, mas só uma mino-ria trabalha exclusivamente no sector privado.

A discrepância entre os salários de médicos nacionais e médicos expatriados é uma fonte degrande insatisfação. Um médico especialista deveria receber 3500$ por mês e um generalista1500-2000$.

Neste contexto, um imposto sobre rendimento de 20 a 30% não se justifica. A progressão na carreira é praticamente impossibilitada por falta de capacidade financeira

para acomodar os aumentos salariais que lhe estão associados. Para evitar a estagnação nummesmo nível de carreira, a progressão deveria ser permitida, mesmo na ausência da contra-partidas financeiras, que poderiam ser compensadas de diversas formas, nomeadamente comterrenos para construção, subsídios para carro ou casa, créditos para aquisição de materialprofissional e informático, etc.

No sector público, os médicos são os únicos profissionais com formação universitária dequem se espera serviços à periferia! Esta expectativa deveria ser adequadamente recompensada.


da na sua maioria pelos trabalhadores básicose médios (Quadro 19). Esta massa salarial é al-tamente participada pelas entidades doadoras(Conceição et al 2004).

Dos 18 750 funcionários do MS, cerca de3% estão contratados fora do quadro, muitasvezes financiados por fundos extra-orçamen-tais apoiados pelos doadores.

A massa salarial cresce com o recrutamentode 1000-1500 novos funcionários por ano, oque continua a ser necessário para melhorar orácio de RHS para utentes. Em 2004 espera-vam-se problemas em colocar novos funcioná-rios por falta de orçamento. O MS pediu finan-ciamento para mais 2200 funcionários em2004, mas o Ministério das Finanças aceitouum aumento de somente 1039. Isto implicadeixar recém-formados no desemprego, umanacronismo num país com as deficiências queMoçambique tem na saúde. A aposentação de-

veria abrir mais algumas posições, o que nãoaconteceu para cerca de 900 funcionários quenão conseguiram reformar-se por razões admi-nistrativas (Myers 2004).

A gestão salarial tem sido descrita como de-ficiente, com atrasos nos pagamentos mensaisaos funcionários, particularmente aos recém-recrutados. No entanto, os directores de 31hospitias rurais ou gerais, não identificaram talcomo sendo um problema frequente, mas ocor-rendo com mais frequência entre o pessoal deenfermagem e o pessoal auxiliar (Conceição etal 2004).

Reforma salarial e de incentivos

O MS gostaria de simplificar o sistema de car-reiras e a estrutura salarial. Sugeriu-se expedi-tar ainda mais a progressão de carreira nosseus níveis mais baixos29 (Myers 2004).

O MS sugere que os salários se venham adistribuir entre um mínimo de 45$ e um máxi-mo de 1500$. Isto implicaria abolir algunssubsídios/incentivos que continuam a ser im-portantes para conseguir mobilizar funcioná-rios para as zonas mais periféricas (Myers2004).

O MS vê as dificuldades associadas com ahabitação para funcionários como o maiorobstáculo à sua colocação em zonas rurais. Se-ria portanto importante, mais do que recom-pensas em dinheiro apoiar os funcionários comacomodação (ou subsídio de renda), e outrossubsídios não financeiros como acesso à redede televisão, à internet, painéis solares ondenão há electricidade e apopio à escolaridadedos filhos (Myers 2004).

A maior parte destas reformas não poderiamser restrictas ao sector da saúde mas sim alar-gadas a todo o sector público (Caixa 12).

O primeiro passo na implementação de umareforma salarial a médio prazo (RSMP) seria aconcordância do Governo sobre um pacote fi-nanceiro para apoio salarial a cinco anos. Semesta decisão qualquer outra decisão fica limita-

Quadro 18. Lista de benefícios desejadospelos RHSBenefícios Médicos Enfermeiros Auxiliares

Aumento ordenado X X XAumento benefícios X X XTransporte X X XPromoções XCrédito para habitação X XAcesso aos benefícios económicos das “clínicas especiais” X X

Fonte: Schwalbach et al 2000

Quadro 19. Distribuição da massa salarialpelos diferentes níveis dos trabalhadores dasaúde, 1999Cargos de gestão 4,2%Nível Superior 18,1%Nível médio 24,6%Nível básico 29,9%Nível elementar 8,7%Auxiliares (apoio geral) 14,5%Total 100,0%

Fonte: authors not listed, undated c


da. O actual quadro de referência do Ministé-rio das Finanças para orçamentação a médioprazo seria uma base adequada para tal (Myers2004).

Uma pré-condição para tal é esclarecer-sequantos funcionários trabalham para o sectorpúblico, onde, com que qualificações e em quecondições. Isto exige uma reforma drástica doactual SIP, que precisa também de ser integra-do com o sistema de informação salarial.

Enquanto algumas das funções associadas àgestão salarial podem ser descentralizadas aconcepção, as funções nucleares e a monitori-zação do sistema deveriam manter-se centrali-zados (Myers 2004).

Esta RSMP deveria contemplar os itensmencionados na Caixa 12 e associar a remune-ração de posições críticas a um regime remune-ratório associado ao desempenho.

É virtualmente impossível ir ao encontro dasexpectativas dos funcionários quanto aos au-mentos salariais a esperar do sector público.Quem recompensar mais e quem prejudicar, re-lativamente aos mais benficiados, são decisõespara as quais não existem regras técnicas. Es-tas decisões terão de ser baseadas em juízos devalor e em decisões políticas sobre as posições

que são mais ou menos valorizadas. Mas, deuma forma global, posições com mais respon-sabilidade deveriam ser privilegiadas em ter-mos salariais, princípio que não foi seguido narevisão salarial de 2003 (Myers 2004).

Condições de trabalho e segurançaocupacional

As deficientes condições nos locais de trabalhosão fácilmente detectadas numa visita superfi-cial a qualquer instituição. Ausência de equipa-mento básico, frigoríficos que não funcionam,os manuais de consulta que não se encontramnos consultórios, a iluminação não é adequada,os edifícios estão degradados, sujos e não ofere-cem um mínimo de privacidade (No authors lis-ted, undated c). No entanto, estas condições sóraramente são formalmente documentadas.Elas levam a que muitas das competências ad-quiridas sejam redundantes num contexto ondenão podem ser praticadas, contribuindo paraperdas de eficiência e efectividade, e levantandosérias dúvidas sobre muitas das estatísticas deprodutividade que são apresentadas (p.e. qual éo significado de uma elevada taxa de cobertura

CCaaiixxaa 1122.. EEssttrraattééggiiaass ddoo GGoovveerrnnoo ppaarraa rreeffoorrmmaass ssaallaarriiaaiiss aa mmééddiioo ee lloonnggoo pprraazzoo

• Estabelecer claramente as necessidades orçamentais para apoio aos salários dos fun-cionários públicos, compatabilizando-as com as metas macro-economicas.

• Descomprimir as estrutura salarial, de forma a permitir uma colocação mais fácil de fun-cionários nas posições no quadro que são mais difíceis de preencher com pessoal qualifica-do, permitindo aumentos salariais acima dos dos outros funcionários no sector.

• Valorizar o pessoal com qualificações superiores de forma a retê-los no sector público.• Diferenciar e flexibilizar o sistema de incentivos para facilitar a colocação de pessoal fora

dos grandes centros urbanos. • Facilitar a reforma e pré-reforma de pessoal menos qualificado para ir abrindo posições

para quadros mais qualificados. • Planear com metas explícitas o crescimento do funcionalismo público, para permitir uma

melhor gestão do crescimento da massa salarial.• Simplificar e flexibilizar o sistema de carreiras.• Melhorar o sistema de informação associado com a gestão da massa salarial (Myers 2004).


vacinal num distrito sem um frigorífico a fun-cionar)(No author listed, undated c).

Estas deficientes condições de trabalho sãoapontadas como um factor de risco aumentadopara HIV/SIDA entre os RHS, e consequente-mente levam a exigências de melhores condi-ções de trabalho que os RHS identificam comodireitos básicos (Caixas 12 & 13) (Ferrinho etal 2004 a).

Horas de trabalho e absentismo

A gestão do dia a dia, dos horários, turnos detrabalho, etc parece ser problemática, mas es-tes problemas não estão documentados. Osturnos de trabalho podem ser excessivos, nãoparecem devidamente coordenados com a in-tensidade esperada de actividades, com a dis-ponibilidade do pessoal ou com a procura de

CCaaiixxaa 1133.. SSIIDDAA ee ooss ddiirreeiittooss ddooss pprrooffiissssiioonnaaiiss ddee ssaaúúddee

Em todos os grupos focais o direito dos RHS ao tratamento anti-retroviral foi consensual,independentemente de a infecção ter sido ou não resultado de um acidente de trabalho.

Muitos dos trabalhadores tinham sido vítimas de acidentes que não investigaram por receiode tomar conhecimento de que tinham a infecção, sabendo da impossibilidade de obter trata-mento. Existe também uma grande desconfiança sobre a confidencialidade dos testes.

Outros direitos reclamados pelo RHS incluem: (i) equipamento de protecção (que geralmentnão existe) (luvas, equipamento descartável como seringas, etc.); (ii) formação e informaçãosobre riscos nos locais de trabalho; (iii) recompensa financeira por infecção accidental no localde trabalho; (iv) criação de condições para evitar a discriminação de colegas infectados; (v)minimização do uso de injectáveis quando existem alternativas orais; (vi) competências paraaconselhar doentes com HIV/SIDA.Fonte: Ferrinho et al 2004 a

CCaaiixxaa 1144.. IImmppaaccttoo ddaa SSIIDDAA nnooss RRHHSS ee nnoo sseeuu ddeesseemmppeennhhoo

Onde dantes havia orgulho no trabalho agora a jornada é uma jornada de medo de ser infec-tado. O conhecimento da doença e dos seus modos de transmissão, e do risco especial em queps RHS se encontram, levam a que se queiram tomar precauções extras, o que nem sempre épossível por falta de equipamento adequado.

Outras consequências têm a ver com mais trabalho, mais doentes por profissional de saúde,mais doentes com infecções oportunísticas e uma tendência para se investigar de mais.

O resultado global desta situação é uma “grande instabilidade emocional”, “frustração” de“perder tempo com doentes que sabemos não poder salvar”, e portanto menos satisfação notrabalho.

Quando os doentes são informados sobre o diagnóstico “a reacção nem sempre é das mel-hores”, causando uma deterioração no relacionamento paciente/família-RHS o que obri-gatóriamente se reflecte numa redução da qualidade dos serviços.Fonte: Ferrinho et al 2004 a


serviços pelos doentes. Com frequência encon-tra-se um funcionário por detrás de uma secre-tária a fazer trabalho administrativo durante ahora de ponta de atendimento a doentes (DalPoz & Machatine 1999).

Projectos paralelos apoiados pelas ONG epor AID removem os funcionários das suas ta-refas e/ou locais de trabalho (Pfeiffer 2003).Este absentismo assim como outras formas as-sociadas ao nojo, doença, acidente de trabalhoetc., não estão documentados.

Sistema de informação de pessoal

O SIP foi estabelecido em 1998. Desde então acapacidade para utilizar os dados disponíveistem sido limitada pela falta de competência nautilização de informação no processo de toma-da de decisão (Saide & Stewart 2001).

O SIP é propriedade do Ministério da Ad-ministração Interna. Cobre todos os hospi-tais, mas ainda não abrange todos os centrosde saúde e nenhum dos postos de saúde, as-sim como não contempla informação sobreRHS que não trabalham para os SNS. A suabase a nível central é no MS, num único com-putador.

Depois de nomeado pelo Tribunal Adminis-trativo no Maputo, o processo do funcionárioé enviado para a Direcção de Recursos Huma-nos do MS onde lhe será criado uma ficha in-dividual que será a fonte de alimentação doSIP. Informação sobre transferências, promo-ções, reforma, etc. serão enviadas à Direcçãode Recursos Humanos pelo Tribunal Adminis-trativo.

O software do SIP é o access, não está in-tegrado uma intra-net e actualizações auto-máticas dos back ups nas províncias não sãopossíveis.30

Garantia de qualidade

É escassa a literatura e informação sobre pro-cessos de garantia de qualidade no SNS. Só te-mos conhecimento de um sistema formalmentea funcionar para a auditoria de mortes mater-nas institucionais (Zanconato et al 1994).

Procedimentos disciplinares

“Um projecto de investigação interessante seriaquestionar o porquê do volume de funcioná-rios submetidos a procedimentos disciplinaresno SNS”. Este comentário de um dos partici-pantes nos grupos focais conduzidos por umdos autores ilustra a utilização inadequadadestes procedimentos para dar resposta a pro-blemas que deveriam ser corrigidos de outraforma. Muitas das soluções encontradas, trans-ferências de um distrito para outro, por exem-plo, não são muitas vezes as mais adequadas. Apassividade do público e o seu receio de ser malrecebido na instituição de saúde se se queixar,leva a que muitas situações se prolonguem.

Os procedimentos disciplinares deveriam serrevistos de forma a, inter alia:

• Apoiar e proteger o público, • Incentivar mudanças culturais na maneira

de estar dos funcionários, que deveriamser promovidas desde o primeiro momen-to de formação como profissionais desaúde,

• Desenvolver mecanismos para identificare corrigir os determinantes sistémicos domau desempenho que conduz a procedi-mentos disciplinares,

• Fortalecer o sistema de auditoria e de ga-rantia de qualidade,

• Minimizar a possibilidade de se ultrapassa-rem sanções disciplinares por transferên-cias para outras instituições ou organismosdo estado (Dal Poz and Machatine 1999).

Desempenho e Compensação

Indicadores de desempenho

as unidades mais periféricas a quali-dade do trabalho clínico é identifica-da como fraca: os doentes não sãoexaminados, as receitas baseiam-se

sómente na história clínica, os antibióticos sãodesnecessáriamente receitados e os antimalári-cos são doseados incorrectamente (no authorslisted, undated c). O trabalho dos médicos estádesconectado do trabalho dos outros membrosda equipa, como os técnicos e os agentes demedicina (Dal Poz e Machatine 1999). Mesmoquando disponíveis, as normas de tratamentodos doentes encontram-se pouco acessíveis,como por exemplo, penduradas atrás de umaporta. Os critérios de internamento não sãorespeitados.

A partir de estudos de caso, entrevistas emgrupo, grupos focais e conversas informaiscom mulheres de Mucessua um dos factoresque emergiu como determinante de uma pri-meira visita para cuidados pré-natais proteladapara o terceiro timestre de gravidez foi o “pes-soal da clínica despacharem quem se apresen-tasse mais cedo, dizendo-lhes para só regressa-rem quando a gravidez estivesse maisavançada” apesar de isto ir contra as normasnacionais (Chapman 2003).

Nas zonas rurais de Manica, de entre 361 pes-soas vistas para cuidados de saúde agudos emcentros e postos de saúde, só 18% disseram tersido questionados, pelo profissional de saúde queos assistiu, sobre o problema de saúde que o tinhatrazido à unidade de saúde, 23% receberam in-formação sobre o progresso esperado do proble-ma de saúde e 45% foram examinados. Dos quereceberam pelo menos um medicamento, 98%receberam explicações sobre a sua toma. Quandoquestionados sobre o seu grau de confiança nostrabalhadores da saúde, uma proporção significa-tiva de doentes (39%) respondia ter uma impres-são negativa (Newman et al 1998).

Uma perpsectiva semelhante emergiu da aus-cultação à sociedade civil conduzida pelo MS empreparação para o PESS. Problemas identifica-dos pela sociedade civil como estando intima-mente associados aos RHS incluem a sua fracacapacidade de relacionamento, a exigência depagamentos ilícitos, o absentismo e a falta demedicamentos (No authors listed undated b).

Mecanismos de compensação ou corrupção?

Os mecanismos de compensação (coping stra-tegies) dos médicos em Moçambique são seme-

61

N


lhantes aos dos médicos noutros países africa-nos (Roenen et al 1997) e contribuem para umcírculo vicioso de expectativas elevadas-capaci-dades limitadas para as satisfazer no sector pú-blico-mecanismos de compensação para corri-gir a discrepância entre as expectativas e arealidade, resultando uma situação de equilí-brio que parece ser tão conveniente para osprofissionais de saúde como para o MS e os

doadores (Van Lerberghe et al 2000). De umaperspectiva mais histórica, as estratégias decompensação a que os médicos, e não só, re-correm actualmente, têm alguma semelhançaàs que eram utilizadas, às escondidas, pelosprofissionais de saúde desde a década de 80,mesmo antes da legislação de 1986 que intro-duziu o programa de reestruturação económi-ca, imposto pelo FMI. Mas foi só em 1986 que

CCaaiixxaa 1155.. MMeeccaanniissmmooss ddee ccoommppeennssaaççããoo oouu ccoorrrruuppççããoo??

Entramos numa sala de espera apinhada de doentes agarrados às suas radiografias. Às trêsprimeiras pessoas que encontramos perguntamos quanto é que tinham pago. Todos tinhampago a quantia estipulada. Pedimos depois para ver o recibo. Só um deles o tinha. Isto impli-ca que o pessoal do hospital tinha metido ao bolso os 30 000 meticais (2,50$) de cada um dosoutros dois.

Esta é só uma pequena indicação da corrupção e maus cuidados que os doentes enfrentamao se deslocarem ao Hospital Central do Maputo, o maior e o mais moderno de Moçambique.

Acompanha-me o Dr João Alexandre, que dirige a unidade de radiologia das urgências.‘Hoje só pudemos dar resposta às radiogafias verdadeiramente urgentes devido à falta dereagentes’ admite ele. ‘Uma pequena quantidade de dinheiro facilmente convence um técnicoque o teu caso é o mais urgente’.

Os salários são baixos. Uma enfermeira sénior no hospital central só ganha 700 000 meti-cais por mês (menos de 60$) que não são suficientes para satisfazer as necessidades básicas devestuário e alimentação para a família.

Mas não é só o salário. É também a falta de equipamentos. Não existem luvas, e as enfer-meiras sabem que num país de elevada prevalência de SIDA poem em risco as vidas dosdoentes – e as suas. Segue-se a carreira de enfermagem por que se gosta de ajudar os outros.Mas fica-se desmoralizado com a falta de condições para executar um bom trabalho. O nívelde desepero chega a ser tanto que se perde o orgulho na profissão, e a corrupção e um espíri-to animalesco apodera-se de tudo e todos’ explica Otilia Pacule, uma economista de 33 anosque faz campanha pelo cancelamento da dívida externa de Moçambique.

O Dr Alexandre concorda. ‘Sem radiografias é dificil chegar a um diagnóstico. Mas tam-bém, para quê diagnosticar se no fim não temos à nossa disposição meios para tratar quemprecisa?’

A Pacule irrita-se com o suborno exigido pelos funcionários do hospital: ‘É imoral. Mas aspessoas nos hospitais estão doentes e vulneráveis; têm medo de dizer que não e receiam denun-ciar a corrupção’.

Até a Otilia se consegue lembrar dos tempos em o Hospital Central não era assim. Depoisda independência, em 1975 a transformação do sistema de saúde foi vista como uma dasvitórias da revolução, o que levou a OMS a dar Moçambique como um exemplo a seguir poroutros países (Hanlon 1999).

Desempenho e Compensção 63

as clínicas especiais no interior do sector públi-co apareceram, inicialmente para melhorar oacesso aos cuidados de saúde, de sectores maisfavorecidos da sociedade, como os quadros dopartido no poder, trabalhadores estrangeiros epessoal diplomático (Schwalbach et al 2000).

Enquanto, o emprego no sector públicocontinua a ser considerado o principal empre-go, o trabalho clínico no sector privado comfins lucrativos, ou um segundo emprego nosector público ou, ainda, completamente forado campo da saúde são considearadas, respec-tivamente, as 2ª, 3ª e 4ª actividades económi-cas complementares. As principais razões da-das para se envolverem nestas actividadeseconómicas complementares são: “fazer faceao custo de vida”, “sustentar a família” e“educar as crianças” (Ferrinho et al 1998).Para além do duplo emprego a redução dosrendimentos reais associados ao salário públi-co, conduziu à prática quase universal de ta-xas ilegais. Consciente dos baixos níveis dossalários e da sua incapacidade para os corrigir,o MS tem-se mostrado relutante em aplicarsanções a estas estratégias de compensação. Oresultado é a desregulação da prestação doscuidados de saúde, onde cada trabalhadorpratica a sua estratégia de compensação, semcontrolo efectivo possível, os doentes pagamsomas significativas e ilegais pelos cuidadosprestados, e os cuidados de saúde para os maispobres são disponibilizados à discrição doprofissional de saúde, observando-se de factouma selecção adversa de doentes (Pfeiffer2003) (Caixa 14).

Duplo emprego

A prática de clínica privada está mais ou me-nos universalizada entre os médicos do sectorpúblico. Parece ser menos frequente noutrosgrupos profissionais. Os dados limitados quetemos sugerem que não há discriminação dedoentes no sector público em termos de exa-mes complementares de diagnóstico, mas apressão na disponibilidade do médico pela clí-

nica privada é tal, que deixa pouco tempo paraas actividades no sector público (Damasceno etal 2000).

Roubar para sobreviver

A má utilização pelos funcionários da saúde doseu acesso privilegiado a medicamentos é umassunto muito sensível, no contexto de recur-sos escassos, promoção de genéricos, epidemiade VIH e procura crescente de serviços de saú-de pela população. A apropriação indevida demediamentos é uma prática generalizada emmuitos países (Kloos et al 1998, Van der Geest1982, Asiimwe et al m1993, McPake et al2000, Di Tella & Savedoff 2001) e em Moçam-bique (Pfeiffer 2003), que geralmente não é ex-plicitamente identificada nos estudos de estra-tégias de compensação (Adam et al 1992,Backström et al 1997, Ferrinho et al 1998,Roenen et al 1997).

Num estudo recente, informadores chavesno sector da saúde reconheceram a existênciado problema em Moçambique, que assume vá-rias formas: desde o roubo descarado a pedidode pagamentos ilícitos para obtenção dos me-dicamentos prescritos. Este problema está par-ticularmente associado aos grupos profissio-nais com acesso privilegiado a medicamentos,nomeadamente médicos activos no sector pri-vado, farmacêuticos e enfermeiras. A impres-são era que este é um problema em franco cres-cimento (Ferrinho et al 2004 b).

Estas práticas representam uma perda finan-ceira para o sistema de saúde, assim como con-tribuem para um crescente desrespeito pelosprofissionais de saúde e pelas instituições emque trabalham (Ferrinho et al 2004 b)

Satisfação profissional

Se bem que nunca tenha sido abordada formal-mente, a insatisfação no trabalho parece maisfrequente entre enfermeiros do que entre médi-cos (Quadro 20).


Satisfação dos doentes

Existem poucos estudos sobre a satisfação dosdoentes em Moçambique. Satisfação parecepositivamente associada com o nível de forma-ção e com a acessibilidade do profissional. Ascausas da insatisfação do doente incluem taxasde pagamento ilegais e falta de motivação dopessoal da saúde (Newman et al 1998, Schwal-bach et al 2000).

Violência no local de trabalho

A violência contra os trabalhadores da saúdeno seu local de trabalho não está bem docu-mentada. No entanto, as formas de violênciamais comuns são, por ordem decrescente: se-xual, física, contra bens materiais, verbal e dis-criminação. Esta violência é mais frequentecontra o pessoal administrativo, técnicos, en-fermeiros e gestores, em ordem decrescente defrequência (Conceição et al 2004).

Quadro 20. Motivos de insatisfação dos RHSPara Para Para

Fonte de insatisfação médicos enfermeiros auxiliares

Pressão social para favorecimento X XBarreiras à promoção XAusência de formação profissional continuada XAcesso limitado ao trabalho privado dentro do sector público XAtrasos nos pagamentos pelo trabalho efectuado nas

“clínicas especiais” XFalta de transparência nos resultados económicos das

“clínicas especiais” XFalta de respeito pelo pessoal auxiliar XFalta de interacção profissional X XFalta de equipamento (seringas, luvas, etc) XAlimentação deficiente nos hospitais para pessoal e doentes XFalta de transportes X X XSalários baixos X X X

Fonte: Schwalbach et al 2000

65

quantidade de trabalho de investiga-ção e reflexão estratégica sobre os RHS no sistema de saúde em Moçambique é consideravel. A recente experiência Moçambicana é uma de inovação, de

forma sustentada, a uma melhoria que vai ao encontro das suas metas. No corrente contexto de extrema pobreza, crescimento economico desequelibrado entre provincias, crescimento exponencial da epidemia do VIH, e rápida ex-pansão dos serviços de saúde após uma longa guerra civil, muito foi alçancado, mas muito

permanece por ser feito. A revisão da literatura, a análise dos dados existentes, as entrevistas, e a discussão dos grupos focais conduziram-nos a identicar os desáfios gerais com implicações na saúde que o país enfrenta ( Tabela 21). Estes desáfios não serão provalvelmente alcançados, se as questões de RHS do qual eles derivam não sejam abordados.

A recente situação dos RHS em Moçambi-que enfrenta seriamente o funcionamento dos serviços de saúde públicos, mesmo quando o pessoal tenha sido colocado. A renumeração

Conclusões e Recomendações

A

Quadro 21. Desáfios Gerais para o futuro com consequências para saúde

Desáfios sociais

• Crescimento rápido da população

• Rápida urbanização

• Pobreza generalizada

• Democracia emergente

• Instituições públicas frágeis

• Sociedade civil frágil

• Desigualdades

• Corrupção generalizada

• Epidemia do VIH

Desáfios económicos

• Rápido crescimento ecómico

• Contexto caótico da economia

• Dependência de doadores externos

Desáfios da globalização

• Absorver as modas dos processos globais de decisão política ao mesmo tempo que se garantem as abordagens estratégicas.

Desáfios da cobertura na saúde

• Aumentar a cobertura


inadequada levou que professionais do sector público a adopaterm estratégias de sobrevivência individuais para alcançar as suas necesidades. Isto afecta a productividade e qualidade dos ser-viços fornecidos, compromete o relacionamento de confiança entre os utilizadores e fornecedo-res, diminui a depedência do sector público, e aumenta a não satisfação entre trabalhadores de saúde e pacientes.

Para mover em direcção ao acesso universal à qualidade dos services de saúde, Moçambique tem de estabelecer e implementar um plano de acção compreensivo para abordar as questões de RH acima transcritos. Algumas já foram previa-mente abordadas, mas outras, como corrupção, não foram abertamente reconhecidas, aqual é uma etapa essencial em direcção ao desenvol-vimento de intervenções apropriadas, dentro e para além do sector da saúde.

Iniciativas bem intencionadas no sector da saúde podem contribuir para mais distorção no mercado laboral de saúde em Moçambique. Tais efeitos tem de ser antecipados através das avaliações siatemáticas de impacto , e através da melhoria da informação dos sitemas de informa-ção dos RH, só assim as políticas serão baseadas em evidência crediveis. Dados de routina obtidos do SIP precisam de ser reforçados à todos os níveis, particularmente ao nível periférico. O desenvolvimento das habilidades para utilização da informação do SIP para tomada de decisão à todos os níveis tem de ser acompanhada do desenvolvimento do SIP. A caixa 16 lista dados que podem ser perdictavelmente elaborados pelos decisores políticos e gestores responsáveis para o desenvolvimento dos RHS. Antes que isto vire routina, é provavelmente apropriado que mais que os dados obtidos sejam elaborados em

Quadro 22. Questões chaves dos RHS

Desáfios sociais

• Corrupção generalizada dos RHS

• Impacto do VIH nos RHS

• Adpatar a pesada precença de médicos expatria-dos

Desáfios económicos

• Responder às espectativas de renumeração

Desáfios da cobertura

• Expandir a fixação do pessoal ( considerar a expansão da rede dos agentes comunitários de saúde)

Desafios das políticas profissionais

• Revisão da estrutura das carreiras

• Repensar o papel e relevância dos agentes comu-nitários de saúde

• Adaptação da formação às novas estruturas de carreiras

• Melhorar a qualidade em ambas formações bá-sicas e de longa duração

• Definir das necessidades de competências

Desafios da administração dos RHS

• Reforma salarial

• Reforço do SIP

• Recrutamento expedito

• Critérios de colocação do pessoal em sintonia com critérios explícitos de equidade.

• Associar entre si as políticas de incentivos, de desenvolvimento profissional contínuo, de avalia-ção do desempenho, de garantia de qualidade e de procedimentos disciplinares

• Uma atenção especial a problemas de microgestão como questões de assiduidade, turnos de trabalho, e absentismo

Conclusões e Recomendações 67

Caixa 16. Dados para gestão dos RHS

Contexto• actores envolvidos no sistema, grupos de interesse (parlamento, departmentos e agências

governamentais, partidos politicos, sindicatos, associações profissionais, instituições de for-mação, associações de estudantes/professores, instituições de investigação, representações de consumidores). Perspectivas, objectivos e influência — a serem obtidos de análise documental e inquéritos ou grupos focais.

• quadro de referência legal; • quadro de referência institucional para o funcionalismo público; • tendências económicas; • mercado de trabalho; • instituições de formação;• perfil epidimiológico com maior impacto nos RHS;

Quadro de pessoal• distribuição por ocupação (por especialidades quando relevante e incluindo os praticantes

de medicinas tradicionais); • distribuição por sector (público, quási-público, privado com fins lucrativos, privado sem fins

lucrativos)• distribuição por nível de cuidados (primário, secundário, terciário);• distribuição por estabelecimento (diferentes níveis de hospitaas e de outras unidades de

saúde); • distribuição por actividade (clínica, administrativa, ensino); • distribuição por nível de formação; • distribuição por nível de actividade: em formação, empregado, desempregado; • distribuição geográfica; por província; urbano/rural; por distrito ;• distribuição por idade, sexo, variáveis sociodemograficas disponíveis; • rácios: população/RHS, RHS/RHS (p.e.: enfermeira/médico); RHS/recurso (p.e. médico/cama

hospitalar); RHS/resultado (p.e. médico/altas hospitalares);• movimentos de pessoal: reforma, mortes, migração, abandono, transferências, expulsões;• formação incluindo desenvolvimento professional contínuo: número e tipo de instituições,

capacidade instalada e capacidade utilizada, abandono escolar, aproveitamento escolar, du-ração conteúdo e qualidade do programa de ensino, métodos de formação, procedimentos de admissão);

• recrutamento, colocação, promoção, planos de carreira; • definição de tarefas e responsabilidades (job description); • condições de trabalho; • sistema de incentivos (financeiros e outros);

Desempenho dos RHS• satisfação profissional;• satisfação dos utentes;• violência no local de trabalho;

(continua na próxima página)


base de projectos, antes os integar dentro do SIP. A grande prioridade deve ser dada à colheita de dados sobre as questões de micro gestão, condições de trabalho, percepção dos pacientes sobre o desempenho dos professionais de saúde e indicadores de equidade dos RHS.

Abordar a escassez de habilidades de pro-fissionais de saúde é um compromisso de longo prazo, embora reconhecido em muitos documentos estrégicos. Escolhas acerca de perfis profissionais, habibildades mistas e propostas de formação incial e em serviço tem consequências por muitos anos em diante. Isto faz indispensável de assegurar um claro e estrutaral compromisso de inciativas de desenvolvimento de RHS. Isto tabém pode ser mais abertamente reconhecido que aumentar o planejamento de RHS não pode ser conduzido somente pelo Ministério da saúde. Isto requer compromisso de ampla con-sulta que inclui outros ministérios ( Educação, Finanças, Transporte, Justiça, e Administração Pública), conselhos profissionais e associações, sociedade civíl e comunidade de doadores. Isto é crítico para proteger estes esforços da insta-bilidade política e da pressão para demonstrar resultados imediatos. Isto é também necessário por causa, de que sem consenso global político, é difícil de mudar o ambiente e a estrutura do mercado laboral, para admissão, colocação e

retenção de novos profissionais e reduzir a fuga de cerebros.

Esta crise da força de trabalho é só profunda quemedidas isoladas não irão resolver. Primeiro focalizando no pacote de incentivos, direciona-dos a melhoria da produtividade, colocação e retenção do pessoal (por exemplo, desempenho direcionado a incentivos, possibilidades de for-mação e mobilidades das carreiras, benefícios de alojamento), e medidas para deseconrajar a mi-gração ou facilidades de retorno do pessoal ex-pratiado. O Segundo grupo de medida focaliza nas políticas de recrutamento. Os mecanismos de abordagem sectorial ampla (SWAP) , acordos bilaterais ou a introdução de códigos de conduta são actualmente utilizados para harmonizar as políticas de recursos humanos dos doadores e agências técnicas, como também outros empre-gadores de profissionais de saúde. Mais pode ser feito acerca da reinstalação do mecanismos de equívico, reforçando a supervição dos mecanis-mos da sociedade civíl e processos de grupos de pressão e control. Nenhuma destas medidas irão ser suficientes, por si própria, para por as con-sequências adequadas dos anos neglegenciados, mas juntos a eles podem empreender o caminho para trazer de volta a produtividade e dedicação aos niveis das espectativas da população da qual muitos dos professionais de saúde aspiram.

Caixa 16 (continuação)

• mecanismos de compensação (coping strategies);• absentismo por causa;• resultados associados à prestação (provider related outcomes);

Serviços e instituições (existentes e projectadas) • quadro de RHS por instituição e vagas existentes;

Desempenho do sistema• pacote de indicadores extraídos do SIP para monitorizar progresso em termos de uma dis-

tribuição cada vez mais equitativa de competências.

Conclusões e Recomendações 69

Na ausência da correção da inadequadada renumeração e melhoria dos benefícios, e que persistentimente condições de trabalho inade-quadas, o propecto de recrtutamento, colocação e retenção dos RHS permanece deslocado . Isto tem implicações políticas e macro economicas, e isto não poderá ser feita para os profissionais do sector público em isolamento. Isto tem de ser parte de uma estratégia nacional de funcinários públicos, aqual também requerem uma combi-

nação de esforços domésticos e inernacionais e fontes de financiamento internacional.

A crise de recursos humanos é agora recon-hecida internacionalmente. Este reconhecimento internacional vai de encontro ao mesmo nível de reconhecimento dentro de Moçambique. Este momento é oportuno em Moçambique para incluir a crise da força de trabalho na agenda política como matéria nacional e não meramente de importância sectorial.

ANEXO–I

Entrevistas seleccionadas e grupos focais

Instituição Serviço Entrevistado

Ministério da Saúde Director de Recursos Humanos Dr. Jorge TomoAdjunto de Recursos Humanos Dr. Ferrucio Viopara a FormaçãoDirector de Planeamento e Drª. Isabel ViandroAdministração de Recursos Humanos Srª. Brigitte Christensen

Sr. Manuel Mario AntónioDirecção da Saúde Regional Director de Recursos Humanos Sr. Omar FernandoAcademia Faculdade de Medicina, Professora Doutora Emilia Noormohamed

da Universidade Eduardo Dr. Rui Alves PereiraInstituições de Formação CRDS Drª. Fátima Simão

Centro de Formação em Saúde Chimoio Srª Olivia SemendeAssociações Profissionais Médicos Dr. Mohamed Rafik

Enfermeiros Enfª. Matilde BasilioHospitais Hospital Central do Maputo Sr. Luciano Nguambe

Hospital Central da Beira Sr. Carimo HageHospital Regional Chimoio Sr. Maiba Wache

Grupo Focal com trabalhadores da saúde

Sector público—em Quelimane, com 10 pessoas (médico, enfermeiros básicos e especialistas, trabalhador social,pessoal administrativo, técnico especialista de nível superior)Sector privado lucrativo e ONGs—com oito pessoas (médicos, enfermeiros, psicólogo, assistente administrativo)

71

Notas

1. Estas estatísticas baseiam-se apenas nosindicadores dos Preços de Consumo no Mapu-to, não reflectindo as variações no resto dopaís.

2. Afrol.com at http://www.afrol.com/ms_index.htm, em Setembro de 2003

3. Exemplos incluem as muitas iniciativas,todas elas com sucesso muito limitado, que aolongo dos anos estipulam fórmulas “mágicas”para combate à mortalidade materna (Benagia-no & Thomas 2003)

4. Entrevista com a enfermeira Matilde Ba-silio Presidente da Associação de Enfermeirosde Moçambique.

5. A categoria de “agentes” corresponde aauxiliares de acção médica em meio hospitalar(agentes de medicina) ou de acções preventivasem centros de saúde (agentes de medicina pre-ventiva) ou ainda em outros locais de acçãodos profissionais de saúde como por exemploos laboratórios.

6. Entrevista com Mohamed Rafik, Presi-dente da Associação de Médicos de Moçambi-que, Março 2004.

7. Entrevista com Matilde Basilio, Presiden-te da Associação de Enfermeiros, Março 2004.

8. Entrevista com Ferrucio Vio, MS, consul-tor de formação em recursos humanos, Março2004.

9. Entrevista com Ferrucio Vio, MS, consul-tor de formação em recursos humanos, Março2004.

10. Elementar, básico, médio, médio espe-cializado, bacharel, licenciatura.

11. Entrevista com Rui Alves Pereira, da Fa-culdade de Medicina do Maputo, Março 2004.

12. Entrevista com Rui Alves Pereira da Fa-culdade de Medicina do Maputo, Março 2004.

13. Entrevista com Rui Alves Pereira da Fa-culdade de Medicina do Maputo, Março 2004.

14. Incluindo médicos15. A população de referência foi a popula-

ção do país16. Entrevista com Isabel Viandro, Directo-

ra do Departamento de Planeamento e Gestãoda Direcção de Recursos Humanos do MS,Março de 2004.

17. “Plano estratégico para reforma e mo-dernização administrativa do MISAU” (“PER-MAS”).

18. Entrevista com Isabel Viandro, Directo-ra do Departamento de Planeamento e Gestãoda Direcção de Recursos Humanos do MS,Março de 2004.


72




23. Estudos na Zambézia (2000) e CaboDelgado (1999) reflectem uma população maisenvelhecida entre o pessoal auxiliar do que en-tre o pessoal técnico. Se estas observações fo-rem válidas para o resto do país, então nãomais de 800 técnicos atingirão a idade da re-forma até 2010.

24. A reforma é possível após 35 anos deserviço independentemente da idade do funcio-nário. Só excepcionalmente é permitido a umfuncionário continuar no seu posto de trabalhoapós a idade da reforma.

25. Estas observações são confirmadas porum estudo sobre “Implementação do Progra-ma de Formação Contínua nas Províncias deInhambane, Niassa e Nampula. Uma revisãodas Experiências e Principais Lições”. MISAU/UNICEF/AMREF, 3 de Março 2000.

26. Estes atrasos foram negados pelos infor-madores chaves que entrevistámos e não forammencioados no grupos focais. Igualmente, numestudo de todos os hospitais distritais do país,este problema não foi identificado como sendosignificativo (Conceição et al 2004).

27. Interview with the president of the Medi-cal Association, Mohamed Rafik, March 2004.

28. In countries with similat characteristics toMozambique the proprotion is usually 60-80%.

29. Esta posição é contrária à assumida porPereira (2001), que considera que a progressãona carreira já se faz de uma forma acelerada, eà assumida pelo dirigente da Associação Médi-ca, que identifica a limitada capacidade finan-ceira do MS, e não a estrutura das carreiras,como o verdadeiro obstáculo à progressão nascarreiras.

Notas 73

Bibliografia

[No authors listed a] undated. O Compromissode Kaya Kwanga: Um Código de Condutapara Orientar a Parceria para o Desenvol-vimento da Saúde em Moçambique.

[No authors listed undated b]. Auscultação àsociedade civil.

[No authors listed undated b]. Recursos huma-nos. Esboço das propostas para o PlanoEstratégico 2000-2010. Namaacha.

[No authors listed] 2004. Centro Regional deDesenvolvimento Sanitário de Maputo.Situação Actual e Perspectivas. Maputo.

Adam Y, Gomes A, Cossa A, Naftal A, ConzoS, Coimbra H, Silva B 1997: Estratégiasde sobrevivência do pessoal de saúde numhospital público em Maputo. RevistaMédica de Moçambique; Suppl 1: S62.

Alí F, Mucache D, Scuccato R 1994. Avaliaçãodo Programa dos APEs. MISAU, Coope-ração Suíça.

Asghar J, Gimbel-Sherr S, Sherr K, ChadrequeMA, Floriano F, Mercer MA 2003. An-nual Report 2003. Health Alliance Inter-national, Central Mozambique Child Sur-vival and Maternal Care Programme.FAO-A-00-98-00054-00. Beginning date:September 30, 2002. Ending date: Sep-tember 30, 2007 Submitted October 30,

2003 by Health Alliance International,Seattle, Published documents.

Asiimwe D, McPake B, Mwesigye F, OfoumbiM, Ørtenblad L, Streefland P, Turinde A1993: The private sector activities ofpublic-sector health workers in Uganda.In Private Health Providers in DevelopingCountries. Serving the Public Interest?Edited by Bennet S, McPake B and MillsA. London and New Jersey: Zed: Books.

Backström B, Gomes ADC, Fresta E, Dias F,Gonçalves A, Lerberghe WV, Ferrinho P1997: The coping strategies of rural doc-tors in Portuguese speaking African coun-tries [abstract]. Revista Médica de Mo-çambique; Suppl 1: S13.

Backström B, Gomes da Cruz A., Adam Y,Fresta E, Dias F, Goncalves A, et al, Ferri-nho P 1998. The coping strategies of ru-ral doctors in Portuguese speaking Afri-can countries (PSAC) pp 14-15 emEuropean Commission Contract Holders’Meeting. Downing College. Cambridge,UK, 29 March-1 April.

Backström B, Gomes A, Adam Y, Gonçalves A,Fresta E, Dias F, et al, Ferrinho P 1999. Asestratégias de sobrevivência do pessoal desaúde nos PALOP. Comparação entre o

74

meio urbano e omeio rural. Revista Médi-ca de Moçambique; 7(3 e 4):28-31.

Backström B, Gomes da Cruz A., Adam Y,Fresta E, Dias F, Goncalves A, et al, Ferri-nho P 1998. The coping strategies of ru-ral doctors in Portuguese speaking Afri-can countries. S Afr Fam Practice;19(1):27-29.

Beattie A & Krauhaar D 1999. Health Expen-diture in Mozambique. An Analysis of theMajor Policy Issues. Volume 2. Mozambi-que Health Studies. MISAU MSH:Maputo.

Benagiano G & Thoma B 2003. Safe mother-hood: the FIGO initiative. InternationalJournal of Gynecology and Obstetrics;82: 263-274.

Black JF, de Giacomi G, Barreto I 1996. Priori-ties in Mostar and Manica. Lancet;347(9005):906.

Cliff J & Noormahomed AR 1988. Health as atarget: South Africa’s destabilization ofMozambique Soc Sci Med; 27: 717-722.

Conceição C, Omar MC, Schwalbach J, Buga-lho M, Antunes AR, Fumane J, Van Ler-berghe W, Ferrinho P (2004). Caracteriza-ção dos Hospitais de Primeira Referênciaem Moçambique. Relatório final do Pro-jecto, Lisboa e Maputo, Março de 2004

Coninx R, Dupuy C, Hermann C, Cruz PiresRibeiro C, Margot M, Lucic K 1998. Vac-cination of the civilian population in acountry at war: it can be done; it can alsobe evaluated. The ICRC experience inMozambique. Journal of Tropical Pedia-trics; 44: 186-188.

Dal Poz M.R &, Machatine G 1999. Avaliaçãodo Plano de Desenvolvimento de Recur-sos Humanos (PDRH 1992-2002).MISAU, OMS, UNDP.

Damasceno A, Van Lerberghe W, Ferrinho P2000. Coping through private practice: acardiologist in Maputo, Mozambique pp157-161 in Ferrinho P, Van Lerberghe W(editors). Providing health care underadverse conditions: Health personnel

performance & individual coping strate-gies. Studies in HSO&P, 16. ITG Press,Antwerp.

Di Tella R, Savedoff WD (Ed) 2001. Diagnosiscorruption. Fraud in Latin America’sPublic Hospitals. Washington DC: Inter-American Development Bank.

Eben Moussi E 2001. CRDS-Maputo: Perspec-tivas de Revitalização: Maputo.

Fernandes A 1994. What are the positive andnegative aspects of existing conditions ofemployment. Personnel drain from publicto private sector. In:Ferrinho P, Abreu A,Van Lerberghe W (editors) 1994. HealthManpower Policies in Southern Africa.The contribution of research. Maputo:DG XII-INCO DC, European Commu-nity, 14-18 November.

Ferrinho P, Van Lerberghe W, Abreu A 1994.Health personnel in southern Africa:towards a research agenda, a regionalseminar, pp 7-24 em Ferrinho P, Abreu A,Van Lerberghe W (editors) 1994. HealthManpower Policies in Southern Africa.The contribution of research. Maputo:DG XII-INCO DC, European Commu-nity, 14-18 November, p 108-109.

Ferrinho P, Abreu A, Van Lerberghe W (edi-tors) 1994. Health Manpower Policies inSouthern Africa. The contribution of re-search. Maputo: DG XII-INCO DC, Eu-ropean Community, 14-18 November.

Ferrinho P, Van Lerberghe W, Julien MR, Fres-ta E, Gomes A, Dias F, Goncalves A,Backstrom B 1998. How and why publicsector doctors engage in private practicein Portuguese-speaking African countries.Health Policy Plan; 13(3):332-8.

Ferrinho P & Backström B 1998. Educaçãomédica além-mar. Revista da Ordem dosMédicos; 14 (6): 24-25.

Ferrinho P, Van Lerberghe W, da Cruz GomesA 1999. Public and private practice: abalancing act for health staff. Bulletin ofthe World Health Organization; 77 (3):209.

Bibliografia 75

Ferrinho P, Van Lerberghe W (editors) 2000.Providing health care under adverse con-ditions: Health personnel performance &individual coping strategies. Studies inHSO&P, 16. ITG Press, Antwerp, p 254.

Ferrinho P & Van Lerberghe W 2002. Manag-ing health professionals in the context oflimited resources: a fine line between cor-ruption and the need for moonlighting.Background paper prepared in support ofthe World Development Report.

Ferrinho P & Dalpoz M (editors) 2003.Towards a Global Health WorkforceStrategy. Studies in HSO&P. ITG Press,Antwerp. Em publicação.

Ferrinho P, Omar C, Carvalho I, Schwalbach J,Silva AP, Carreira M, Bugalho M, Concei-ção C, Varandas L, Sousa Jr FV, Fresta E2003. Post-graduate training of publichealth personnel: resources available inPortuguese speaking African countriesand Portugal. AGO: Lisbon, Unpublishedreport.

Ferrinho P, Craveiro I, Omar MC, SchwalbachJ, Fumane J, Antunes AR, Buch E, Kolste-ren P, Van Lerberghe W 2004 a. Paedia-tric HIV/AIDS in Mozambique. Healthworkers perceptions of the situation. Lis-boa: Associação para o Desenvolvimentoe Cooperação Garcia de Orta (AGO).

Ferrinho P, Omar MC, Fernandes MDJ, BlaiseP, Bugalho AM, van Lerberghe W 2004 b.Pilfering for survival. Human Resourcesfor Health; 2: 4. http://www.human-resources-health.com

Garenne M, Coninx R, Dupuy C 1997. Effectsof civil war in central Mozambique andevaluation of the intervention of the Inter-national Committee of the Red Cross.Journal of Tropical Pediatrics; 43: 318-323.

Garrido PI 1997. Training of medical assistantsin Mozambique for surgery in a rural set-ting. S Afr J S; 35(3):144-5.

Gish O, Pavignani E 1992. Plano de Desenvol-vimento de Recursos Humanos 1992-2002. MISAU: Maputo.

Gloyd S, Floriano F, Seunda M, ChadrequeMA, Nyangezi JM, Platas 2001. A. Im-pact of traditional birth attendant train-ing in Mozambique: a controlled study. JMidwifery Womens Health; 46(4):210-6.

Green RH 2000. Rehabilitation: strategic,proactive, flexible, risky? Disasters;24(4): 343-62.

Hanlon J 1999. A pound of flesh. New Inter-nationalist; issue 310: March 1999 .

Hanlon J 2002. Are donors to Mozambiquepromoting corruption? Paper submittedto the conference “Towards a New Politi-cal Economy of Development”, Sheffield3-4 July 2002.

IMF & IDA 2001. Mozambique. Joint StaffAssessment of the Poverty ReductionStrategy Paper. Prepared by the Staffs ofthe International Monetary Fund and theInternational Development Association.Approved by Jürgen Reitmaier andMichael Hadjimichael (IMF) and CallistoE. Madavo and John Page (IDA).

Jeter J 2001. In Mozambique, a less than help-ful hand. Int J Health Serv; 31(2):441-4.

Kloos H, Getahun B, Tefari A, Tsadik K, BelayS 1998. Buying drugs in Adis Ababa: aquantitative analysis. In The Context ofMedicines in Developing Countries.Edited by van der Geest S and Whyte RS.Autrecht, London and Boston: KluwerAcademic Publishers.

Logie D 1998. Mozambique: investing inpeace. The Lancet; 351. Downloaded on the1st of March 2004 from http://www.the-lancet.com/journal/vol351/iss9107/full/llan.351.9107.ne.Logie D, Bergstom S, Cliff J 1999. Debt relief

and health charges in Mozambique. TheLancet; 353 : 2077-2078.

Lucas AP, Alves Pereira F, Pascoal J, Leal MJ1998. Transferência sanitária de criançasdos países africanos de língua oficial por-


tuguesa. Acta Médica Portuguesa; 11:893-900.

Luck M, Fernandes MJ, Ferrinho P 2000. Atthe other end of the brain-drain: Africannurses living in Lisbon pp 163-175 in Fer-rinho P, Van Lerberghe W (editors). Pro-viding health care under adverse condi-tions: Health personnel performance &individual coping strategies. Studies inHSO&P, 16. ITG Press, Antwerp.

Macassa G, Ghilagaber G, Bernhardt E, Burs-tröm 2003. Trends in infant and childmortality in Mozambique during and af-ter a period of conflict. Public Health;117: 221-227.

Martins H 1995. Estudo Preliminar para aCriação do Instituto Superior de Ciênciasda Saúde. Centro Regional de Saúde Pú-blica: Maputo.

McPake B, Asiimwe D, Mwesigye F, OfumbiM, Streefland P, Turinde A 2000: Copingstrategies of health workers in Uganda. InPersonnel Performance & ProvidingHealth Care under Adverse Conditions.Individual Coping Strategies. Studies inHealth Services Organisation & Policy.Edited by Ferrinho P and Van LerbergheW. Antwerp: ITG Press: 157-162.

Ministério do Plano e Finanças 2000. Plano deAcção para Redução da Pobreza Absolu-ta (2000-2004). Promédia: Maputo.

Ministério da Saúde 1978. Cuidados de SaúdePrimários. Maputo.

Ministério da Saúde 1995. Avaliação do Pro-grama das Parteiras Tradicionais em Mo-çambique. MISAU e Cooperação Suíça,Maputo.

Ministério da Saúde 1999. Avaliação das Ne-cessidades para uma Maternidade Seguraem Moçambique. 1999 Resumo. Depar-tamento de Saúde da Comunidade,MISAU. Maputo.

Ministério da Saúde 2000. Necessary Condi-tions for Health SWAP success. Maputo.

Ministério da Saúde. Plano Estratégico do sec-tor da Saúde 2001-2005 (2010). Maputo.

Ministério da Saúde. Plano de Desenvolvimen-to de Recursos Humanos PDRH+ (2001-2010). Maputo.

Ministério da Saúde 2000. Sistema de Infor-mação de Pessoal (SIP). Maputo.

Ministério da Saúde 2001. Terms of referencefor the MISAU-Partners SWAP WorkingGroup. Maputo.

Ministério da Saúde 2002. Caracterização téc-nica, enuciado de funções específicas emecanismos para a classificação das insti-tuições do SNS. Imprensa Nacional deMoçambique: Maputo.

Ministério da Saúde 2003. Direcção de Direc-ção de Recursos Humanos, RelatórioAnual 2003. Maputo.

Ministério da Saúde 2004 (a). Impacto Demo-gráfico da Epidemia do HIV/SIDA nosRecursos Humanos do Sistema Nacionalde Saúde em Moçambique. Maputo, Pro-grama Nacional de Controlo dasDTS/SIDA.

Ministério da Saúde 2004 (b). Plano Operacio-nal do Misau, 2004. Maputo.

Moore S, Eng E, Daniel M 2003. InternationalNGOs and the role of network centralityin humanitarian aid operations: a casestudy of coordination during the 2000Mozambique floods. Disasters; 27: 305-318.

Myers B 2004. Recommendations for aMedium Term Salary Reform Strategy inMozambique. UTRESP.

Newman RD, Gloyd S, Nyangezi JM, Macho-bo F, Muiser J 1998. Satisfaction withoutpatient health care services in ManicaProvince, Mozambique. Health PolicyPlan; 13(2):174-80.

Noormohamed AR 2000. Coping with theconsequences of reform: challenges forpolicy makers in Mozambique. pp 189-202 in Ferrinho P, Van Lerberghe W (edi-tors). Providing health care under adver-se conditions: Health personnelperformance & individual coping strate-

Bibliografia 77

gies. Studies in HSO&P, 16. ITG Press,Antwerp.

Pavignani E 2000. Can the World Bank be aneffective leader in international health?Soc Sci Med; 50(2):181-2.

Pavignani E, Durao JR 1999. Managing exter-nal resources in Mozambique: buildingnew aid relationships on shifting sands?Health Policy Plan; 14(3):243-53.

Pavignani E, Sjölander S, Aarnes D 2002Moving On-Budget in the Health Sectorof Mozambique: Requirements, Featuresand Implications of Future Aid Manage-ment and Financing Mechanisms.

Pereira C, Bugalho A, Bergström S, Vaz F,Cotiro M 1996. A comparative study ofcaesarean deliveries by assistant medicalofficers and obstetricians in Mozambique.British Journal of Obstetrics and Gynae-cology; 103: 508-512.

Pereira RA 2001. Consultoria para Revisãodas Normas Regulamentares sobre Car-reiras Profissionais Específicas da Saúde.Documentos Preliminares. Maputo.

Pfeiffer J 2003. International NGOs and pri-mary health care in Mozambique: theneed for a new model of collaboration.Soc Sci Med.; 56(4): 725-38.

Reis AMD, Matos A, Costa ASDG 2004. Esta-tuto Geral dos Funcionários do Estado(anotado). Ministério da AdministraçãoEstatal: Maputo.

Roenen C, Ferrinho P, Van Dormael M, Con-ceição MC, Van Lerberghe W 1997. HowAfrican doctors make ends meet: an ex-ploration. Tropical Medicine and Interna-tional Health 1997; 2(2):127-135.

Saide MA, Stewart DE 2001. Decentralizationand human resource management in thehealth sector: a case study (1996-1998)from Nampula province, Mozambique.Int J Health Plann Manage; 16(2):155-68.

Schwalbach J, Abdual M, Adam Y, Khan Z2000. Good Samaritan or exploiter of ill-ness? Coping strategies of Mozambican

health care providers. pp 111-134 in Fer-rinho P, Van Lerberghe W (editors). Pro-viding health care under adverse condi-tions: Health personnel performance &individual coping strategies. Studies inHSO&P, 16. ITG Press, Antwerp.

Sousa Jr. F 2001. Contributos para o Estudoda Formação de Médicos em Moçambi-que no Pós-Independência: Estudo deCaso. Masters Dissertation, ISEG–UTL,Lisbon.

Sousa Jr F, Schwalbach J, Adam Y, GonçalvesL, Ferrinho P 2004. The training and ex-pectations of medical students in Mozam-bique. In preparation for publication.

Thomas WW 2002. Impact of traditional birthattendant training in Mozambique: a con-trolled study. J Midwifery WomensHealth; 47(1):65-6.

Universidade Eduardo Mondlane 2003. PlanoTrienal para o Período 2003-2005.Maputo: Faculdade de Medicina.

Van der Geest S 1982 The efficiency of ineffi-ciency. Medicine distribution in SouthCameroon. Soc Sci Med; 16(24): 2145-2153.

Van Lerberghe, Luck M, De Browere V, KegelsG, Ferrinho P 2000. Performance, work-ing conditions and coping strategies: anintroduction pp 1-5 in Ferrinho P, VanLerberghe W (editors). Providing healthcare under adverse conditions: Healthpersonnel performance & individual cop-ing strategies. Studies in HSO&P, 16.ITG Press, Antwerp.

Van Lerberghe W & Ferrinho P 2003. Civil so-ciety organisations and the poor: the un-fulfilled expectations. Background paperprepared in support of the Worl Develop-ment Report.

Van Lerberghe W & Ferrinho P (rapporteurs)1994. District health management teams,pp 108-109 em Ferrinho P, Abreu A, VanLerberghe W (editors) 1994. Health Man-power Policies in Southern Africa. Thecontribution of research. Maputo: DG


XII-INCO DC, European Community,14-18 November, p 108-109.

Van Lerberghe, Luck M, De Browere V, KegelsG, Ferrinho P 2000. Performance, work-ing conditions and coping strategies: anintroduction pp 1-5 in Ferrinho P, VanLerberghe W (editors). Providing healthcare under adverse conditions: Healthpersonnel performance & individualcoping strategies. Studies in HSO&P, 16.ITG Press, Antwerp.

Vaz F, Bergstrom S, Vaz Mda L, Langa J, Buga-lho A 1999. Training medical assistantsfor surgery. Bull World Health Organ;77(8): 688-91.

Verkuyl DA1995. Practising obstetrics andgynaecology in areas with a high preva-lence of HIV infection. Lancet; 346(8970):293-6.

Walt G & Melamed A (1983). Mozambique:Towards a Peopl’es Health Service. ZedBooks: London.

Walt G, Pavignani E, Gilson L, Buse K 1999.Managing external resources in the health

sector: are there lessons for SWAps (sec-tor-wide approaches)? Health PolicyPlan; 14(3):273-84.

Walt G, Pavignani E, Gilson L, Buse K. 1999.Health sector development: from aidcoordination to resource management.Health Policy Plan; 14(3):207-18.

World Health Organization 2004. CountryProfiles Report. Health Facilities and Pro-viders Analysis. Mozambique. Draft Ver-sion of 16th January 2004. Geneva.

Yates R, Zorzi N 1999. Health ExpenditureReview Mozambique. Technical Assis-tance Provided by Family Planning Ma-nagement Development Project Manage-ment Sciences for Health. Fundingprovided by The US Agency for Interna-tional Development (USAID) UnderCooperative Agreement CCP-3055-A-00-5000-00.

Zanconato G, Machungo F, Soler A, BergstromS 1994. Audit of uterine rupture in Mapu-to: a tool for assessment of obstetric care.Gynecol Obstet Invest; 38(3):151-6.

Bibliografia 79

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