XXVII Congresso de Secretários Municipais de

Saúde do Estado de São Paulo

Desafios para gestão municipal do SUS

Arthur Chioro

Secretário de Saúde de São Bernardo do Campo

Presidente do Cosems-SP

• Política Pública Social

Art 196: “A Saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”

Lei Federal nº 8.080/90 e nº 8.142/90

EC-29 e LC 141/12

Decreto 7.580/11

Constituição de 1988

conceito de saúde assumido de forma ampliada

(qualidade de vida) .

saúde entendida como direito social universal (de

cidadania), que se confunde com o direito à vida.

ações e serviços de saúde caracterizados como de

relevância pública.

direito social (direito à saúde) deve ser assegurado

pelo Estado - criação de um Sistema Único de Saúde.

Integralidade Universalidade

Descentralização

Hierarquização

Equidade

Regionalizaçâo

Municipalização

Controle

Social

Complementaridade

do Setor Privado

Princípios e Diretrizes do SUS

ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE

Financiamento

Estadual Financiamento

Municipal

Financiamento

Federal

Modelo de

Atenção Modelo

de Gestão

Comando Único:

A Secretaria Municipal de Saúde

é o órgão de gestão

do SUS Responsabilização Municipal envolve a

totalidade das ações e de serviços de atenção à saúde no âmbito do SUS

Sistemas Municipais como Sub Sistemas da rede do SUS

O que é gestão? É a capacidade de administrar a política de

saúde, ou seja, de conduzir política e tecnicamente as questões relacionadas à área da saúde

Quem são os gestores do SUS? • Nos municípios os gestores são as

secretarias municipais de saúde (através de seus dirigentes e gerentes de serviços). Nos estados as secretarias estaduais de saúde e a nível federal o Ministério da Saúde.

Quais as áreas de atuação do gestor do SUS?

O gestor deve atuar no campo político e técnico-administrativo.

Ação política do gestor:

garantir a implantação das diretrizes gerais da política de saúde

representar o governo municipal e, em especial a secretaria de saúde

articular o setor saúde com os outros setores da administração para o desenvolvimento de políticas intersetoriais que dizem respeito à saúde e a qualidade de vida: educação, saneamento, meio ambiente, trânsito,

segurança, etc

Ação política do gestor:

envolver a comunidade a fim de assegurar sua participação democrática nas decisões que lhe dizem respeito

manter relações com outras esferas de governo e outros órgãos e entidades.

compromisso com a defesa da vida e a cidadania

Ação técnico-administrativa:

lidar com as questões relacionadas ao planejamento, administração, organização e o financiamento dos serviços de saúde

planejar e coordenar a política de desenvolvimento de recursos humanos (profissionais de saúde)

controlar, supervisionar, fiscalizar as ações de saúde desenvolvidas no município (e não somente na rede municipal)

Qual deve ser o perfil do gestor do SUS?

Nem sempre é aquele que domina técnicas de gestão, mas o que possui compromisso com a política de saúde e é capaz de incentivar e envolver o conjunto dos profissionais de saúde a assumirem compromisso com os usuários para se chegar aos objetivos do SUS:

MELHORAR O NÍVEL DE SAÚDE DA POPULAÇÃO

Qual deve ser o perfil do gestor do SUS? motivar a comunidade a participar de todas as

etapas do planejamento (apontar necessidades, fiscalizar e controlar as ações de saúde)

autonomia para alocar e remanejar recursos financeiros, materiais e humanos.

capacidade de articular e estabelecer pactos com outros órgãos (parcerias)

dedicação e compromisso com o SUS (inaceitável a dupla-militância)

formação em Saúde Pública, com domínio da epidemiologia, administração e planejamento de servicos e programas de saúde

Como deve ser a relação com o setor privado?

O gestor deve primeiro organizar o setor público

Quando este não dispuser de alguns serviços necessários ao atendimento da população, aí sim, deverá ser contratado o setor privado para complementar as ações do setor público. O setor privado deve então estar submetido às mesmas regras de controle do setor público.

Fundo

Nacional

Fundo

Estadual

Fundo

Municipal

MS SES SMS

Orçamento

Nacional

Orçamento

Estadual Orçamento

Municipal

Un

ida

des

de

sa

úd

e

Orçamentos próprios

Transferências intergovernamentais

Pagamento a prestadores

Financiamento Federal, Estadual e Municipal do SUS

ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE

Sistema de Saúde Brasileiro

Participação do nível federal no financiamento do SUS

Impostos e Contribuições Orçamento Ministério da Saúde

Fundo Nacional de Saúde

Estados e

Municípios

Estabelecimentos

de Saúde

Transferências Fundo a Fundo

94%

Convênios

Remuneração por Prestação de

Serviços

Os Recursos para o Custeio da Assistência são alocados como

Tetos Estaduais e Municipais

Estrutura Institucional e Decisória do SUS

Nacional

Estadual

Municipal

Gestor Comissão

Intergestores Colegiado

Ministério da Saúde

Secretarias Estaduais

Secretarias Municipais

Comissão

Tripartite

Conselho

Nacional

Conselho

Estadual

Conselho

Municipal

Nacional

Estadual

Municipal

Gestor Comissão

Intergestores Participativo

Ministério da Saúde

Secretarias Estaduais

Secretarias Municipais

Comissão Tripartite

Comissão Bipartite

Conselho Nacional

Conselho Estadual

Conselho Municipal

ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE

Instrumentos de Gestão e Avaliação

PLANO DE SAÚDE

RELATÓRIO DE GESTÃO

PACTO DOS INDICADORES

ESTRUTURAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE

PLANO PLURI-ANUAL

PRESTAÇÃO CONTAS QUADRIMESTRAIS

Funções do Ministério da Saúde

Formulação de Políticas e

Planejamento

Financiamento

Coordenação, Regulação e

Avaliação

Prestação de Serviços apenas em

caráter de exceção

Funções das Secretarias Estaduais de Saúde

Formulação de Políticas e

Planejamento

Financiamento

Coordenação, Regulação e

Avaliação

Prestação de Serviços apenas em

caráter complementar

Qual o papel do Estado?

Cooperação técnico-financeira

Articulação, harmonização e mediação entre os sistemas municipais de saúde (garantindo a regionalização com equidade)

Gestão de serviços de abrangência estadual

Complementar o papel dos municípios, incentivando e auxiliando-os para que assumam com competência suas responsabilidade

Funções das Secretarias Municipais de Saúde

Formulação de Políticas e Planejamento

identificação de problemas e definição de prioridades no âmbito municipal

planejamento de ações e serviços necessários

organização da oferta de serviços públicos e contratação de privados (caso necessário)

Funções das Secretarias Municipais de Saúde

Financiamento

garantia de aplicação de recursos próprios

critérios claros de aplicação de recursos federais, estaduais e municipais.

Funções das Secretarias Municipais de Saúde

Coordenação, Regulação e Avaliação organização das portas de entrada do sistema

estabelecimento de fluxos de referência

integração da rede de serviços.

articulação com outros municípios para referências

regulação e avaliação dos prestadores públicos e privados

avaliação dos resultados das políticas municipais

Funções das Secretarias Municipais de Saúde

Prestação Direta de Serviços

Papel preponderante na execução de ações /prestação direta de serviços

gerência de unidades de saúde

contratação, administração e capacitação de profissionais de saúde.

Qual o papel do município na gestão da saúde?

elaboração e implementação do Plano Municipal de Saúde

elaboração da programação municipal

gerência de unidades próprias, inclusive as de referência

gerência e reorganização de unidades ambulatoriais e hospitalares sob gestão pública (estatais, conveniadas e contratadas)

garantia de prestação de serviços em seu território

normatização e execução dos programas de saúde

Qual o papel do município na gestão da saúde?

contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares

administração da oferta de procedimentos ambulatoriais de alto custo e alta complexidade

operação dos sistemas de informações do SUS

avaliação do impacto das ações do Sistema de Saúde sobre as condições de vida e saúde

execução das ações de vigilância à saúde (sanitária, epidemiológica, zoonoses, controle de endemias, etc)

gestão dos servidores da saúde, próprios e municipalizados

Como se faz a gestão em Saúde?

Planejamento participativo: todas ações devem ser pensadas e programadas para que o serviço seja eficiente e eficaz, com a participação dos gestores, trabalhadores e usuários (responsabilização de todos na execução e obtenção de resultados)

Plano Municipal de Saúde: devemos ter objetivos e metas a alcançar (imagem-objetivo) e fazer na prática o que propomos.

Avaliando permanentemente o que estamos fazendo

Desafios para a gestão do SUS nos municípios

Complexidade do Contexto

Dimensão geográfica do país (8,5 milhões Km²)

Grandes diferenças regionais

Estrutura econômica-social heterogênea

Dimensão populacional

As mudanças demográficas e epidemiológicas

1981 1991 2001 2010 2020 2030 2040 20501980 1990 2000 2010 2020 2025 2030 2050

6,07

6,75

8,12

9,98

13,67

16,23

18,7

29,75

2010: 10 pessoas

em cada 100 tem

60 ou mais anos

2025:16 pessoas em cada 100

terão 60 ou mais anos

2050: 30 pessoas em cada 100 terão

65 ou mais anos

% DE POPULAÇÃO COM 60 OU MAIS ANOS EM BRASIL (1980-2050)

IDOSOS NA POPULAÇÃO

DUPLICAM de 1990 a 2011

Taxa de mortalidade geral por 100 mil hab. Aumenta:

1990: 56.1

2007: 84.0 Famílias Unipessoais aumentam :

2001.- 9,2 %

2009.- 11,5 %

Fonte: IBGE, Projeção da População do Brasil por Sexo e Idade para o Período 1980-2050 - Revisão 2008

[Carrara, 2012]

Definição da divisão de responsabilidades entre estados e municípios

Integração entre sistemas municipais

Planejamento e organização funcional do sistema

Enfrentamento da “judicialização” da saúde

Planejamento e organização do sistema

Relação paradoxal: coexistência entre

autonomia federativa e práticas político-

administrativas centralizadoras

Pactos federativos de gestão: meros

instrumentos burocráticos e com baixa

permeabilidade ao controle social

Desresponsabilização de gestores no

cumprimento das metas e compromissos

pactuados

Qualificação e racionalização da gestão

Adequado financiamento do sistema

Implantação do Fundo Municipal de Saúde e autonomia para gestão financeira

Critérios de alocação de recursos - orientação pelas necessidades da população

Regulação do setor privado

Análise criteriosa da incorporação tecnológica

A gestão do sistema

Democratização da gestão e instâncias de deliberação e participação

Gestão da informação e a democratização do acesso à informação

Planejamento e organização do sistema

DESAFIOS

Como enfrentar as “poderosas caixinhas” que impregnam o

processo de gestão e se reproduzem em todas as esferas de

governo?

DESAFIOS

Enfrentar o desafio de mudar o modelo jurídico e administrativo

das nossas secretarias e não cair do “conto da sereia moderna” ...

DESAFIOS

A implantação do processo regulatório, com a definição de fluxos e protocolos, Identificar as necessidades da gestão e os vazios assistenciais

DESAFIOS

Subordinação de todos os prestadores (estadual sob administração direta ou OSS, universitários, municipal, conveniados e contratados) ao processo de cogestão regional, sem prejuízo do comando único.

DESAFIOS

A constituição de um processo dinâmico de monitoramento e avaliação das metas pactuadas. Isso requer profunda revisão de métodos e processos de trabalho.

• Garantia de acesso qualificado

• Maior resolutividade e acesso

aos serviços

Acesso e qualificação do cuidado

DESAFIOS

Superar a herança dos “programas e projetos verticais” e os incentivos

específicos (e suas infindáveis portarias) que padronizam um país

continental e tão heterogeno...

DESAFIOS

Gestão orientado para o cuidado ao usuário (em rede) e não pela

lógica da oferta de procedimentos e serviços (públicos e privados)

Como superar a agenda dos prestadores...???

DESAFIOS

Considerar o papel reservado à ATENÇÃO BÁSICA como ordenadora da rede e investir de fato na sua qualificação e valorização

DESAFIOS

Priorizar as “redes prioritárias” sem perder a dimensão que outras ações, serviços e linhas de cuidado continuam requerendo processos permanentes de revisão e pactuação

DESAFIOS

Como produzir a “internalização” do conjunto de mudanças em curso? O processo de pactuação das redes prioritárias e dos dispositivos presentes no COAP e nas redes não podem ficar restritos ao gestor e alguns poucos iluminados

DESAFIOS

Como integrar à agenda prioritária os temas de proteção, promoção

da saúde e da paz, ações intersetoriais e a vigilância em

saúde?

DESAFIOS

Promover a qualificação dos processos de gestão, nas Regiões de Saúde, enquanto espaço de construção das políticas públicas, na garantia do direito à saúde

DESAFIOS

A região de saúde é uma construção política, entre dirigentes de distintas esferas de governo e autônomas. A região de saúde é o espaço de produção da política no âmbito interfederativo e não uma 4ª. esfera de governo

DESAFIOS

A superação da fragmentação do sistema por meio da gestão compartilhada entre a SES e os municípios com objetivo de definir as responsabilidades dos entes federados

DESAFIOS

A implementação do planejamento regional – Análise de situação de saúde (Mapa da Saúde) – Construção de Planos Municipais, Estaduais e Nacional (ascendentes e integrados) Diretrizes nacionais Diretrizes locorregionais

DESAFIOS

A gestão do SUS e regulamentação da 8080 não podem se transformar no império da norma e da burocratização do SUS, mas simplificar a vida, facilitar a organização e garantir a integralidade da saúde

DESAFIOS

O aprimoramento das Comissões Intergestores Regional, como mecanismo de governança regional

Superar o caráter formal-burocrático dos espaços de gestão intergestores

DESAFIOS

Fortalecimento do COSEMS e do CONASEMS como legítimos representantes dos municípios e de suas SMS para que possam liderar o processo organizativo do SUS e resguardar os interesses dos municípios

DESAFIOS

Participação efetiva dos SMS nas CIR/CGR, nos CG-Redes e na CIB para que não se tornem espaços homologatórios e burocráticos

DESAFIOS

Priorizar na agenda tripartite a busca de soluções efetivas para as dificuldades relacionadas à gestão do trabalho em saúde Os municípios isoladamente não têm instrumentos para interferir na gestão do trabalho médico !!!

DESAFIOS

A gestão do SUS requer entendimento do seu caráter republicano, O SUS é uma política de Estado que não tem dono e não pode se submeter ao jogo partidário e de outros tipos de interesse menores

DESAFIOS

Como envolver os prefeitos e nossos governos numa conjuntura política tão adversa? Disputar sentidos: a gestão da saúde é complexa, mas não é um problema sem solução !!!

DESAFIOS

Traduzir /decodificar para nossas instâncias governamentais e demais atores sociais o SUS, suas conquistas, desafios, problemas e soluções Lidar com a imprensa e a disputa do imaginário de que a saúde suplementar é solução...

DESAFIOS

Não podemos esmorecer na luta por mais recursos que nos permita implementar o SUS que a população brasileira necessita O risco do discurso da eficiência da gestão...

DESAFIOS

Enfrentar o subfinanciamento da saúde que afeta perversamente os municípios brasileiros e os “efeitos colaterais” da Lei 141

DESAFIOS

Enfrentar a renúncia fiscal à saúde suplementar e aos “prestadores estratégicos” A adesão aos planos privados de todas as camadas médias da sociedade e dos trabalhadores sindicalizados

DESAFIOS

Instituir o cofinanciamento das ações e serviços de saúde: os municípios estão esgotados / exauridos !!! Amarrar no COAP compromissos financeiros dos diferentes entes

Mas que não se esgotam aqui...

DESAFIOS

É preciso reconhecer que temos um déficit de formulação em áreas estratégicas, tais como: - Média complexidade ambulatorial - Saúde suplementar e o SUS - Gestão do trabalho e educação - Integração das vigilâncias

DESAFIOS

Como compatibilizar os tempos políticos da ação governamental

(entre as distintas esferas de governo) e o dos gestores

municipais que efetivamente implementam as políticas de saúde

(eleições 2014)?

DESAFIOS

Apresentar resultados, sim... Mas como não perder de perspectiva o potencial

transformador do SUS enquanto política pública capaz de garantir direitos sociais e a defesa da vida

Obrigado