Dependência química e o apoio

medicamentoso

Clésio Sousa Soares

Ribeirão Preto, 02/12/2016

Tabagismo: doença crônica

CID 10 = F 17.2

Tratamentos repetidos até abstinência

permanente

Dependência à nicotina

Três componentes básicos:

Dependência física

Dependência psicológica

Dependência comportamental

O tratamento tem como eixo

fundamental a abordagem

cognitivo-comportamental

Equipe multiprofissional

• Médico

• Enfermeiro

• Psicólogo

• Nutricionista

• Prof. Educação Física

• Fonoaudióloga

• Terapia Ocupacional

• Assistente Social e outros

Avaliação clínica

• Identificar doenças relacionadas ao tabagismo

• Possíveis contra-indicações e interações

medicamentosas

• Grau de dependência e motivação

• Exame físico completo

• Rx de tórax e exames complementares

Cessação de Fumar

NÍVEL DE CONTATO Taxa de Abstinência

Estimada (95% IC)

Nenhum contato 10,9

Aconselhamento mínimo

( menor que 3 min.)

13,4 (10,9 – 16,1)

Aconselha/ intensid. baixa

( entre 3 e 10 min.)

16,0 (12,8 – 19,2)

Aconselha/ de maior intens.

( maior que 10 min.)

22,1 (19,4 – 24,7)Fonte:Fiore et al 2000

Estágios de mudança

•Pré-contemplação

•Contemplação

•Preparação

•Ação

•Manutenção

•Recaída

Estilo profissional

Pode influenciar o paciente a se motivar

São valorizados:

afetuosidade

autenticidade

respeito

empatia

Construir vínculos de confiança entre

equipe de saúde e paciente.

Perfil genético

Fatores genéticos podem ser

responsáveis por até 60% do risco de

início e 70% da manutenção da

dependência

Gene CYP2A6 rsponsável pela

transformação da nicotina em cotinina no

fígado é um dos mais estudados

Abordagem das Pessoas

• Perguntar

• Avaliar

• Aconselhar

• Preparar

• Acompanhar

Perguntar

• Você fuma?

• Há quanto tempo?

• Quantos cigarros fuma por dia?

• Quanto tempo após acordar acende o 1º cigarro?

(pacientes que fumam 20 ou mais cigarros por dia, nos

primeiros 30 minutos após acordar, provavelmente terão

uma maior chance de desenvolverem fortes sintomas de

síndrome de abstinência na cessação de fumar).

Perguntar

• O que você acha de marcar uma data para

deixar de fumar?

(permite avaliar se o fumante está pronto para

iniciar o processo de cessação de fumar).

• Quando?

• Já tentou parar?

• O que aconteceu?

(permite identificar o que ajudou e o que

atrapalhou a deixar de fumar, para que esses

dados sejam trabalhados na próxima tentativa).

Tratamento intensivo e prolongado

Alta dependência da nicotina

Uma ou mais tentativas anteriores

Fumante pesado (> 20 cig/dia)

Sexo feminino

Abstinência muito início

Início do tabagismo na adolescência

Outros fumantes domicílio

História de depressão

História uso/abuso outras drogas

Tratamento do tabagismo

Terapia de Reposição de Nicotina (1984)

Anti-depressivo (Bupropiona)

Vareniclina (Champix)

Nortriptilina e Clonidina

Cognitivo Comportamental

Treinamento de habilidades comportamentais

Detectar situações de risco

Desenvolver estratégias de enfrentamento

Auto-controle e Auto-manejo

Controle dos estímulos

Técnicas de relaxamento

Critérios para utilização

da farmacoterapia

1. fumantes pesados, ou seja, que fumam 20 ou mais cigarros

por dia;

2. fumantes que fumam o 1º cigarro até 30 minutos após

acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia;

3. fumantes com escore do teste de Fagerström igual ou maior

do que 5;

4. fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente

apenas com a abordagem cognitivo-comportamental, mas não

obtiveram êxito devido a sintomas da síndrome de abstinência;

5. não haver contra-indicações clínicas.

Eficácia de métodos farmacológicos

FARMACOTERAPIA TAXA DE ABSTINÊNCIA

Placebo - Bupropiona 17,3 – 30,5

Placebo – Goma Nicotina 10,0 - 23,7

Placebo – Inalador Nicot. 10,5 – 22,8

Placebo – Spray Nasal Nic. 13,9 – 30,5

Placebo - Nortriptilina 11,7 – 30,1

Placebo – Clonidina 13,9 – 25,6

Fonte: Fiore et al (2000)

Terapia de reposição de nicotina

Abordagem farmacológica sucesso

Alivia/suprime abstinência

Quebra condicionamento reflexo

Redução progressiva

Terapia de reposição de nicotina

Adesivos (patches) 21mg, 14mg e 7mg

(liberação lenta)

Spray nasal 1mg

Inalador de nicotina 4mg

Goma de mascar (2 e 4 mg) e Pastilhas

(liberação rápida)

Nicotina - goma de mascar

desejo de fumar

sintomas da abstinência

Segura

Cardiovascular

Gravidez e Lactação

Crianças e Adolescentes

Reposição de nicotina

ADESIVO TRANSDÉRMICO

Fixação de um disco adesivo

Região do tronco

Rodízio a cada 24 horas

Reposição de nicotina

ADESIVO TRANSDÉRMICO

Absorção rápida pela derme

Liberação lenta e contínua pela corrente

sangüínea

Dessensibilização de receptores

Não há relato de dependência

Boa aderência do paciente ao tratamento

TRN - contra-indicações

Goma: úlcera péptica e IAM menos 15dias

Adesivo: doenças na pele, IAM recente e gestante e amamentação

Efeitos colaterais: irritação local, eritema

Bupropiona (1997)

Mecanismo de ação

Redução do transporte neuronal dos

neurotransmissores (norepinefrina e

dopamina) ou do antagonismo aos

receptores nicotínicos levando a redução

da compulsão por cigarros.

Bupropiona

Mecanismo de ação

capacidade de abstenção ao tabaco.

Mediado por mecanismos noradrenérgicos e

dopaminérgicos.

Minimiza os sintomas de abstinência à nicotina.

Bupropiona

Absorção e metabolismo

Pico máximo sérico 3 horas

Metabolizada nos rins, conjugados no fígado

87% excretados nas fezes

10% eliminados na urina

0,5% inalterada

Meia vida: 20 horas

Bupropiona

Contra indicações

Distúrbios convulsivos

Bulimia e Anorexia Nervosa

Inibidores da monoamina oxidase MAO (15 dias)

Anti depressivos

Teofilina, carbamazepina, cimetidina, barbitúricos,

fenitoina, corticosteroides, insulina e

hipoglicemiante oral e HAS

Bupropiona

CUIDADOS ESPECIAIS

300mg/dia/8 semanas: convulsão 0,1%

(450-600 mg/dia: risco em 10 vezes)

História pregressa de epilepsia

Traumatismo craniano

Neoplasia do SNC

Drogas ilícitas ou álcool

Anoréticos e Psicotrópicos

D. Mellitus e HAS

Bupropiona

CUIDADOS ESPECIAIS II

Ativação de psicose/mania (bipolares)

Coronariopatia/IAM recente

Exacerbação de HAS prévia

(6,1% HAS bupropiona+TRN)

Não recomendado em gravidez e amamentação

Alcoolistas

Bupropiona

REAÇÕES ADVERSAS

Raciocínio, direção, habilidades cognitivas

Insônia (0,6 - 35%)

Bupropiona + TRN: 45% insônia

Anorexia

Gastrointestinais

Alérgicas: 1/1000

Zumbidos, alterações visuais e do paladar

Bupropiona

POSOLOGIA

150 mg – primeiros 6 dias

150 mg de 2x dia com diferença de 8h

Duração: 12 semanas

Associação com TRN: controle da PA

Menores de 18 anos: não foi testada

Segunda Linha

POSOLOGIA

Nortriptilina

75 até 100mg dia. Em 8 a 12 semanas

Clonidina

0,1 a 0,75 mg/dia, por 3 semanas

Tartarato de vareniclina

Efeitos semelhantes à nicotina sobre os

receptores colinérgicos nicotínicos.

Promove liberação de dopamina do SNC

Posologia:

1 cp 0,5 mg 1x ao dia do 1º ao 3º dia

1 cp 0,5 mg 12/12h do 4º ao 7º dia

1 cp 1 mg 1x ao dia do 8º até o final 12 s

Tartarato de vareniclina

Contra indicação:

Hipersensibilidade a vareniclina e IRA

Precauções:

humor depressivo, ideação suicida