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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS)
conferidas pelo artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Considerando os objectivos da actividade reguladora da ERS estabelecidos no artigo 33.º
do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Considerando os poderes de supervisão da ERS estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-
Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/008/09;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. Em 29 de Janeiro de 2009, o Conselho Regional do Norte da Ordem dos Médicos deu
conhecimento à ERS de uma exposição apresentada por alguns profissionais médicos
que exercem funções no Centro de Saúde da Senhora da Hora, estabelecimento
2
prestador de cuidados de saúde sito na Rua da Lagoa, 4460-350 Senhora da Hora –
Matosinhos, integrado na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, SA (em diante
designada de ULSM), entidade com o NIPC 506 361 390, com sede na Rua Dr.
Eduardo Torres, 4454-509 Matosinhos e registada no Sistema de Registo de
Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS, sob o número 12 969.
2. Nos termos da exposição apresentada eram relatados determinados factos relativos à
realização de MCDT pelos utentes do SNS que são acompanhados no Centro de
Saúde da Senhora da Hora.
3. Na sequência da referida exposição, e existindo indícios da necessidade de averiguar
com maior profundidade a situação, o Conselho Directivo da ERS, por despacho de 5
de Fevereiro de 2009, ordenou a abertura de inquérito registado sob o n.º
ERS/008/09.
I.2. Da exposição Inicial
4. Concretamente, na exposição é referido que em alguns exames complementares de
diagnóstico, designadamente TAC e RX, que estão a ser realizados no Hospital Pedro
Hispano (em diante designado de HPH) a utentes do SNS, têm-se verificado algumas
“situações que consider[am] graves”.
5. Segundo o aí exposto, após a realização dos exames no HPH, os utentes são
remetidos para o Centro de Saúde “[…] com a informação de que o médico de família
lá terá o resultado dentro de 15 dias, o que só muito raramente se verifica”, para além
de que “[a]s TAC e os RX são marcadas com uma demora por vezes muito superior à
verificada na medicina convencionada”.
6. Mais referiram que o próprio procedimento de marcação dos exames “[…] é um
processo complexo para os funcionários administrativos, visto que, não só não é
possível saber qual a marcação disponível para o exame pretendido […] como
também a nomenclatura dos exames pedidos pelo SAM não corresponde à das vagas
para marcações […]”.
7. Por outro lado, acrescentam ainda que os médicos por vezes têm dificuldade em obter
os relatórios completos dos exames realizados pelos seus utentes, sendo os mesmos
3
“[…] disponibilizados muito tardiamente (frequentemente mais de um mês depois de
realizados)”.
8. Deste modo, “[é] retirada a liberdade ao utente de escolher, não só o local, mas
sobretudo, o dia e hora para os realizar (o que é ainda mais incómodo no caso de em
simultâneo lhe serem pedidos exames que nas entidades convencionadas poderiam
facilmente realizar com uma só deslocação).”.
9. Outra questão, sobre a qual é feita igualmente referência na exposição de tais
profissionais, prende-se com a não disponibilização aos utentes, pelo HPH, de “[…]
películas [dos exames], sendo cobrado ao paciente uma taxa extra (de 5 euros) pelo
fornecimento (em diferido, o que demora cerca de 1 mês) das imagens em suporte
digital, dificultando ao utente o recurso a outros médicos (quer de especialidades não
existentes no HPH, quer para segunda opinião)”.
10. Por último, são apresentadas em tal denúncia situações decorrentes dos
procedimentos adoptados pela ULSM para a realização de MCDT, e que segundo os
exponentes “[…] implicam riscos clínicos acrescidos, nomeadamente quebra de
confidencialidade, risco para a saúde, duplicação de tarefas para os profissionais”,
como sejam:
(i) situações de utentes que tendo sido convocados para juntas médicas
de verificação de incapacidades “[…] têm alta por não terem as
imagens dos exames complementares de diagnóstico em sua posse,
bem como os respectivos relatórios”;
(ii) marcação sucessiva de consultas pelos utentes “[…] para saberem
resultados de exames que tardam em chegar”;
(iii) dificuldade, ou nalguns casos mesmo impossibilidade, de acesso
pelos Médicos de Família aos exames e respectivos relatórios com
implicações clínicas para os utentes.
I.3 Diligências
11. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as
diligências consubstanciadas
4
(i) em deslocação ao Centro de Saúde da Senhora da Hora, no dia 19 de
Fevereiro de 2009, destinada à averiguação “in loco” da situação
relatada na exposição em causa, mediante a inquirição dos
profissionais médicos subscritores da mesma1;
(ii) nas inquirições dos referidos profissionais médicos efectuada nas
instalações do Centro de Saúde da Senhora da Hora, em 19 de
Fevereiro de 20092;
(iii) nas tentativas de marcação, por telefone, no dia 22 de Fevereiro de
2009, de MCDT´s (TAC coluna lombar, Rx pulmonar perfil, Mamografia
e Densitometria) em determinados prestadores convencionados com o
SNS, no concelho do Porto; e
(iv) no pedido de elementos à ULSM, em 27 de Fevereiro de 2009.
II. DOS FACTOS
II.1 Factos relativos à exposição
12. Na exposição trazida ao conhecimento da ERS, e subscrita por diversos profissionais
médicos do Centro de Saúde da Senhora da Hora, eram assim relatados diversos
factos relacionados com a realização de MCDT pelos utentes do SNS inscritos no
Centro de Saúde da Senhora da Hora, os quais são realizados no HPH, unidade
hospitalar integrada na ULSM.
13. As situações relatadas em tal exposição prendiam-se com:
(i) a impossibilidade desses utentes escolherem a data e o local para a
realização dos exames;
1 Conforme Auto de Notificação, de 19 de Fevereiro de 2009.
2 Idem.
5
(ii) e o tempo médio de espera a que tais utentes são sujeitos para a marcação
e realização de MCDT, bem como para a recepção dos resultados
respectivos;
(iii) uma alegada cobrança de uma taxa, no valor de € 5,00, pelo fornecimento
das imagens em suporte digital, o que estaria a dificultar o recurso dos
utentes a outros médicos fora da ULSM.
II.2 Factos relativos à inquirição de alguns dos profissionais médicos subscritores da exposição
14. Para esclarecimento de tais questões, a ERS deslocou-se às instalações de um tal
Centro de Saúde, no dia 19 de Fevereiro de 20093, com o intuito de se proceder à
inquirição de alguns dos profissionais médicos subscritores da exposição;
15. Tendo então sido inquiridos 7 dos médicos de família que haviam subscrito a
exposição, e que se encontravam nas instalações do Centro de Saúde aquando da
deslocação da ERS – a Dra. A., a Dra. B., a Dra. C., a Dra. D., a Dra. E. e o Dr. F.4.
16. Em tais inquirições pretendeu-se obter esclarecimentos sobre todo o procedimento de
marcação e realização de MCDT – desde a referenciação dos utentes pelos médicos
de família de um tal Centro de Saúde para o HPH, até à recepção dos resultados dos
exames prescritos;
17. E sobre os tempos médios de espera que medeiam
(i) entre a prescrição do exame e a sua marcação no HPH;
(ii) entre a marcação do exame e a sua efectiva realização; e
(iii) entre a efectiva realização do exame e a disponibilização dos
resultados.
3 Cfr. Auto de Notificação constante no processo.
4 Cfr. os Autos de Inquirição de Testemunhas constantes no processo.
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18. Mais foi solicitada informação sobre os procedimentos adoptados pelo HPH quando a
capacidade instalada não se revela suficiente para a realização de determinados
exames;
19. E confirmação da não entrega pelo HPH dos resultados, designadamente das
imagens em película (mas somente em suporte digital) aos utentes, bem como
confirmação da necessidade de pagamento pelos utentes de uma taxa de € 5,00 pelo
fornecimento das imagens em suporte digital.
20. Relativamente ao procedimento de marcação dos MCDT, foi referido pela primeira
médica de família inquirida (Dra. A.), que “desde de Março [de 2008] os exames de
diagnóstico começaram a ser marcados compulsivamente no HPH”, embora tal
medida apenas abrangesse alguns conjuntos de exames, continuando os restantes a
ser efectuados com recurso a entidades convencionadas (mediante a emissão das
respectivas credencias do SNS);
21. Sendo que no caso dos exames que passaram a ser realizados no HPH “[…] o Centro
de Saúde informa o utente da data de marcação, uma vez que esta é realizada em
suporte informático”.
22. Por seu turno, a Dra. C., para além de ter confirmado que o procedimento de
marcação de exames no HPH é feito em suporte informático pelo próprio Centro de
Saúde, referiu que o mesmo recebe “indicações do HPH para que os utentes sejam
para lá encaminhados”.
23. Já a Dra. B. apontou a existência de alguns problemas relacionados com o sistema de
marcação dos exames, como sejam situações de identificação incorrecta dos utentes
ou mesmo de indicação incorrecta do exame a efectuar.
24. Mais foi referido por alguns dos profissionais médicos inquiridos que, naquelas
situações “de urgência clinicamente justificada, é emitida uma credencial ao utente,
em vez de ser marcado o exame no HPH”, embora tenha que ser solicitada, segundo
o referido pela Dra. D., “a autorização da Directora do Centro de Saúde”;
25. O mesmo ocorrendo com aqueles exames em que não é obrigatório o recurso ao
HPH, casos em que são igualmente emitidos aos utentes as credenciais do SNS
necessárias para o recurso aos prestadores convencionados;
7
26. Em ambas as situações referidas “é dada liberdade aos utentes de escolher a unidade
de saúde onde será realizado o exame”.
27. Quanto ao tempo médio de espera que medeia entre a marcação e a realização do
exame foi referido pelos diversos profissionais de saúde inquiridos que, em alguns
exames, designadamente mamografias, TAC e densitometrias ósseas, o tempo médio
de espera é bastante significativo, sendo que no caso das mamografias e
densitometrias ósseas pode demorar vários meses.
28. A esse respeito foi dado, pela Dra. A., o exemplo da mamografia de rastreio que
“demora 6 meses” a ser realizada no HPH, enquanto que numa unidade privada
convencionada “a média é de 8/15 dias”.
29. Outros exemplos foram igualmente dados pela Dra. E.:
(i) no caso das mamografias e das densitometrias ósseas, as marcações
do dia 19 de Fevereiro de 2009 estavam “a ser efectuados para Julho
[de 2009]”; e
(ii) no caso dos RX à coluna e dos TAC o tempo de espera é inferior.
30. A Dra. D. referiu que “o tempo de espera é superior nos exames efectuados no HPH
do que nos privados convencionados”;
31. E o Dr. F. referiu que “no privado a demora é cerca de 1 a 2 semanas enquanto que
no HPH a demora é de mais de 1 mês”.
32. Quanto ao tempo que medeia entre a realização dos exames e a obtenção dos
resultados, a Dra. A. referiu que o mesmo ronda “cerca de 1 mês, obrigando os
médicos a pesquisar, por exemplo, três vezes por semana o sistema informático”;
33. Segundo a Dra. E., um tal prazo, apesar de tudo, apresenta já “uma clara melhoria
face á situação anterior que chegou a ter 2/3 meses de espera”.
34. Por seu lado, a Dra. B. deu alguns exemplos de situações em que o tempo decorrido
desde a realização dos exames, até à disponibilização dos resultados é bastante
significativo:
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(i) o caso de “uma densitometria pedida em Agosto de 2008 e feita em
Novembro de 2008”, cujo resultado ainda não tinha sido disponibilizado
na data da inquirição; e
(ii) o caso de “um Rx à coluna pedido em Novembro de 2008 e feito em
Dezembro de 2008”, cujo resultado em Fevereiro de 2009 ainda não
tinha sido disponibilizado;
35. Enquanto que a Dra. C. deu mais um exemplo:
(iii) o caso dos exames de Rx à coluna “pedidos desde Dezembro [de
2008] e que ainda não [tinha obtido] resultado”.
36. Ainda assim, foi referido pela Dra. B. que tem notado alguma melhoria relativamente
ao prazo em que são disponibilizados os resultados, “desde que foi feita a exposição,
sensivelmente desde Janeiro de 2009”.
37. Quando questionados sobre eventuais alterações que eventualmente se tenham
verificado, após a apresentação da exposição pelos mesmos subscrita, foi referido
pela Dra. A. que apenas no que diz respeito aos exames de TAC é que o tempo médio
para a realização dos mesmos era, naquele momento, inferior aquele que se verificara
na data em que haviam subscrito a referida exposição;
38. Já a Dra. D. e o Dr. F. referiram que embora se tenha efectivamente verificado alguma
evolução positiva, em termos de tempo de espera para a realização dos exames, a
mesma não foi apta à resolução dos problemas então apresentados;
39. E a Dra. B. reconheceu “que houve algum esforço no melhoramento” da situação,
designadamente no que se refere a uma maior celeridade no prazo de
disponibilização dos resultados, e relativamente à taxa que alegadamente era cobrada
aos utentes para que lhes fosse fornecida as imagens em suporte digital, que segundo
a mesma deixou de ser exigida.
40. Efectivamente, e no que se refere à taxa que era cobrada aos utentes pelo
fornecimento das imagens em suporte digital, todos os profissionais médicos
inquiridos foram unânimes em afirmar que a mesma havia deixado de ser cobrada.
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41. Por último, foi por tais profissionais médicos fornecida cópia de Aviso, assinado pela
Directora do Centro de Saúde e datado de 07/01/09, relativo à “Avaliação dos Tempos
de Espera para a Marcação de MCT’s” naquela data.
42. Segundo a informação aí constante, os TAC’s Osteoarticulares, as densitometrias e as
mamografias prescritos naquela data (07/01/09) seriam marcados para Maio de 2009,
enquanto que os Raio X e os TAC’s Gerais para Fevereiro de 2009.
II.3 Factos relacionados com as diligências efectuadas pela ERS
43. Posteriormente, a ERS procedeu à comparação dos factos vindos de referir com a
realidade existente no concelho do Porto (isto é, em concelho limítrofe àquele em que
se encontra localizada a ULSM – concelho de Matosinhos), designadamente no que
se refere ao tempo médio de espera a que os utentes destes Centros de Saúde estão
sujeitos quando necessitem de efectuar MCDT´s, in casu em prestadores privados
convencionados.
44. Assim, a ERS efectuou, no dia 22 de Fevereiro de 2009, determinadas diligências
destinadas à marcação, em prestadores convencionados com o SNS no concelho do
Porto, de alguns dos MCDT constantes do Aviso fornecido pelos profissionais médicos
do Centro de Saúde da Senhora da Hora aquando da realização das supra referidas
inquirições – designadamente, TAC coluna lombar, Rx pulmonar perfil, Mamografia e
Densitometria;
45. Os quais foram escolhidos aleatoriamente na lista de entidades convencionadas com
o SNS (na área de influência da Administração Regional de Saúde do Norte) para a
prestação de cuidados de saúde na área de radiologia5.
46. De tais diligências obtiveram-se os resultados que de seguida se indicam, e que
constam do Memorando das diligências efectuadas pela ERS, junto aos autos:
“TAC coluna lombar:
5 A listagem de entidades convencionadas da ARS Norte pode ser consulta no seu sítio na internet,
em www.arsnorte.min-saude.pt.
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• […] (n.º de telefone – 22[…]) era possível a marcação do exame para
quarta-feira (24/02/2009). O resultado demora 4 dias úteis;
• […] Lda. (n.º de telefone – 22[…]) era possível a marcação do exame
para quarta-feira (24/02/2009). O resultado demora 1 semana;
RX pulmonar perfil:
• […] Lda. (n.º de telefone – 22[…]) era possível a marcação do exame
para o próprio dia (22/02/2009). O resultado demora 6 dias úteis;
• […] SA (n.º de telefone – 22[…]) era possível a marcação do exame
para o próprio dia (22/02/2009). O resultado demora 8 dias úteis;
Mamografia e Densitometria:
• […] SA (n.º de telefone – 22[…]) era possível a marcação do exame
mamografia para 27 de Fevereiro e de densitometria para 2 de Março. O
resultado demora 8 dias úteis;
• […] SA (n.º de telefone – 22[…]) era possível a marcação do exame
mamografia e de densitometria para hoje (22/02/2009). O resultado demora
3 dias úteis.”.
II.4 Factos relativos às justificações entretanto apresentadas pela ULSM
47. Após realizadas as diligências entendidas por necessárias para esclarecimento dos
factos relatados na exposição subscrita pelos profissionais de saúde do Centro de
Saúde da Senhora da Hora, foram solicitadas ainda, em 27 de Fevereiro de 2009,
informações e esclarecimentos à ULSM, designadamente:
(i) clarificação sobre o procedimento actualmente existente nessa ULS,
para processamento da prescrição, efectuada pelos Centros de Saúde,
de MCDT e suas subsequentes realizações pelo HPH;
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(ii) o número total de utentes dos Centros de Saúde integrados na ULSM
que durante os anos de 2007 e 2008 tenham efectuado no HPH
exames de TAC, RX, Densitometrias e mamografias;
(iii) o tempo médio de espera a que são sujeitos os utentes, que
necessitem de efectuar MCDT´s, designadamente TAC’s, Raio X,
Densitometrias e Mamografias, contado:
a. desde a data de prescrição pelo Centro de Saúde
até à sua efectiva marcação no HPH;
b. desde a data da sua marcação até à sua efectiva
realização no HPH; e
c. desde a data da sua efectiva realização até à
disponibilização dos resultados e sua efectiva
remessa ao Médico de Família dos utentes;
(iv) qual a concreta data para a qual seria marcada no HPH a realização de
cada um dos referidos MCDT, a um utente a quem os mesmos fossem
prescritos, em 26 de Fevereiro de 2009;
(v) esclarecimentos sobre a alegada não entrega pelo HPH dos
resultados, designadamente das imagens em película (mas somente
em suporte digital) aos utentes, bem como a eventual cobrança aos
utentes de uma taxa de € 5,00 pelo fornecimento das mesmas;
(vi) qual o procedimento interno de gestão da capacidade instalada do
HPH, e forma como é aferida pela ULSM a sua capacidade instalada e
se a mesma está, ou não, a ser esgotada; e
(vii) se nos casos em que afere não possuir capacidade instalada para a
realização de determinados exames é assegurada a liberdade de
escolha dos utentes através da entrega das credenciais do SNS;
48. Na resposta ao pedido de informação da ERS, datada de 30 de Março de 2009, veio
então a ULSM apresentar os seus esclarecimentos.
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II.4.1 Esclarecimentos relativos ao procedimento de marcação e realização de MCDT
49. Quanto aos procedimentos para processamento das prescrições de MCDT´s e suas
subsequentes realizações no HPH foram remetidos, em anexo a uma tal resposta,
cópias: do Procedimento n.º 885.1, de 27 de Março de 2007, relativo aos
procedimentos decorrentes da prescrição de MCDT´s; do Procedimento n.º 866.0, de
14 de Novembro de 2006, relativo à Central de Marcação de MCDT; do Procedimento
n.º 920.0, de 20 de Outubro de 2005, relativo ao transporte de doentes para acesso
aos cuidados de saúde; e do Procedimento n.º 904.0, de 17 de Maio de 2007, relativo
aos MCDT´s com origem de prescrição nos Centros de Saúde da ULSM.
50. Mas analisemos de forma sucinta o que é referido em cada um dos referidos
Procedimentos.
51. O Procedimento n.º 885.1, de 27 de Março de 2007, relativo aos procedimentos
decorrentes da prescrição de MCDT´s estabelece que o utente que se dirige aos
Centros de Saúde da ULSM deve ser previamente informado que “[…] caso sejam
prescritos MCDT na consulta, deverá o utente obrigatoriamente passar pelo
Secretariado Clínico para validação dos mesmos”.
52. Assim, caso o médico de família verifique da necessidade de serem efectuados MCDT
deverá entregar o “P1 electrónico” (emitido via SAM) ao utente e informá-lo para se
dirigir ao Secretariado Clínico para validação do mesmo;
53. De seguida, o Secretariado Clínico deve confirmar electronicamente a requisição e
“aferir da possibilidade de alguns desses MCDT prescritos poderem ser realizados na
ULSM”;
54. Sendo que nos “casos em que exista capacidade para realizar os MCDT, no tempo
recomendado, na ULSM, o Secretariado Clínico deve […] agendar os respectivos
MCDT, entregando ao utente o comprovativo da marcação com indicação da
data/hora e local/serviço de realização”.
55. No caso de se tratar de P1 preenchido manualmente “este deve ser retido pelo médico
e encaminhado para a Central de Marcação de MCDT localizada no Hospital Pedro
Hispano, seguindo o anterior procedimento)”.
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56. Por sua vez, o Procedimento n.º 866.0, de 14 de Novembro de 2006, relativo à Central
de Marcação de MCDT, descreve o procedimento de Prescrição do MCDT no SAM,
efectuada em Centro de Saúde da ULSM ou no HPH, a qual é “enviada para a central
de marcação de MCDT”;
57. Sendo que a prescrição pode ser “Urgente (para respostas até 8 dias) e Não Urgente
(para situações que não justifiquem o prazo anterior”;
58. Posteriormente, é efectuada a avaliação, em conjunto pela Central de Marcação de
MCDT e pelos serviços de MCDT existentes no HPH, da “capacidade de resposta de
realização do MCDT no HPH”.
59. Em caso de não existir “capacidade de resposta, em tempo útil (aferido em função da
caracterização quanto à urgência […]), deverão ser justificadas pelo responsável
clínico do Serviço de MCDT existente no HPH”.
60. Mais é referido em tal procedimento que nas situações em que não exista capacidade
de resposta no HPH “[…] a Central de Marcação de MCDT procederá à selecção da
entidade que deverá ser subcontratada. Essa selecção resultará da análise da tabela
comparativa, construída e actualizada pelo Serviço de Aprovisionamento com
periodicidade tida por adequada face às circunstâncias do mercado”;
61. E que “após identificação da entidade, procede-se ao agendamento directo da data e
hora da realização do MCDT, atendendo especialmente à caracterização da
Prescrição quanto ao carácter de urgência”.
62. Em caso de existir capacidade de resposta no HPH, em tempo útil, a Central de
Marcação procede à marcação do MCDT em causa e procede ao envio ao utente de
“Convocatória (gerada no SONHO), com informação quanto à data e hora da
realização do MCDT, no HPH”.
63. Por último, o Procedimento n.º 904.0, de 17 de Maio de 2007, relativo aos MCDT´s
com origem de prescrição nos Centros de Saúde da ULSM, veio esclarecer a forma
como será efectuado o recurso ao exterior quando o HPH não possui capacidade para
a realização do MCDT prescrito em Centro de Saúde da ULSM.
64. Em tal Procedimento é referido que “[…] após efectuada administrativamente a
validação electrónica dos MCDT (através do lápis óptico), poderão [as prescrições] ser
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entregues ao utente, possibilitando-lhe que recorra a uma qualquer entidade que
tenha convenção com o SNS”;
65. Embora se exceptuem “[…] os MCDT para os quais a ULSM, EPE tem capacidade
instalada para uma resposta interna, no cumprimento da responsabilidade e
obrigatoriedade que lhe assiste na optimização dos seus recursos humanos e técnicos
designadamente:
“a. Análises Clínicas (Centros de Saúde de Leça da Palmeira e S. Mamede de
infesta);
b. Radiologia simples convencional (com excepção das mamografias):
i. RX Tórax – proceder ao agendamento na unidade de Imagiologia
do CDP.
ii. Restantes RX – proceder ao agendamento no Departamento de
Imagiologia, sedeado no HPH. Actualmente, tal apenas se aplica
aos RX de crânio e pescoço e coluna vertebral à excepção das
mielografias.
c. TAC’s – proceder ao agendamento no departamento de Imagiologia,
sedeado no HPH.”
66. A este respeito refira-se que a ULSM na sua resposta, de 30 de Março de 2009,
acrescenta ainda que:
(i) Quanto aos exames de Anatomia Patológica, as colheitas são feitas
nos Centros de Saúde de Leça da Palmeira e S. Mamede de infesta;
(ii) Quanto aos exames de densitometrias ósseas, TAC’s e Mamografias
as mesmas já são agendadas localmente através de agenda
disponível nos Centros de Saúde;
67. Retomando o exposto no Procedimento n.º 904.0, de 17 de Maio de 2007, refira-se
que no caso de MCDT´s “[…] que não constam da tabela dos MCDT convencionados
pelo SNS, a ULSM, EPE assume a sua realização através dos seus próprios serviços
internos ou através de entidade exterior com a qual tenha acordo estabelecido.
Incluem-se neste caso:
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a. Endoscopia digestiva com anestesia/gestação;
b. Endoscopia digestiva com polipectomia;
c. Biopsia prostática guiada por ecografia;
d. Ecodopller para estudo vascular.”.
68. Ainda que tais exames careçam de “[…] de uma aprovação e validação por parte do
director do Centro de Saúde”.
II.4.2 Esclarecimentos sobre o número total de utentes dos Centros de Saúde da ULSM que efectuaram MCDT no HPH e sobre o tempo médio de espera para a marcação, realização e recepção dos resultados
69. De acordo com os dados disponibilizados pela ULSM, na sua resposta de 30 de
Março de 2009, verifica-se que houve uma diminuição significativa, entre os anos de
2007 e 2008, no número total de utentes dos Centros de Saúde integrados na ULSM
que efectuaram exames de TAC, RX, Densitometrias e mamografias no HPH.
70. Assim, enquanto que no ano de 2007 houve [≥10.000 / ≤12.000] utentes dos Centros
de Saúde integrados na ULSM que efectuaram os referidos MCDT no HPH;
71. Já no ano de 2008 esse número reduziu para os [≥2.000 / ≤4.000] utentes.
72. Relativamente aos tempos médios de espera foi por tal ULS referido que:
a. Quanto ao tempo médio de espera contado desde a data de
prescrição pelo Centro de Saúde até à sua efectiva marcação no
HPH, referiram não possuir essa informação relativamente ao ano de
2007, e que quanto ao ano de 2008 “[…] não existe qualquer tempo
de espera […] dado que as marcações no hospital são efectuadas no
momento da prescrição, através da aplicação informática SIIMAWEB;
b. Quanto ao tempo médio de espera contado desde a data da sua
marcação (data de registo do agendamento) até à sua efectiva
realização no HPH, de acordo com os dados fornecidos a média geral
de todos os Centros de Saúde durante o ano de 2007 foi de 10,2
16
dias, e no ano de 2008 de 17,2 dias. Acontece que, relativamente ao
ano de 2008 em alguns dos Centros de saúde e para alguns dos
referidos MCDT o tempo médio de espera foi superior a 30 dias (v.g.
o tempo médio de espera para a marcação de Densitometrias ósseas
foi de 66, 8 dias no “Privados 1”, de 58,4 dias no “Privados 2”, de 58,
8 dias no “Privados 3”, e de 43,7 dias na USF São Mamede de
Infesta);
c. Quanto ao tempo médio de espera contado desde a data da sua
efectiva realização até à disponibilização dos resultados e sua
efectiva remessa ao Médico de Família dos utentes, de acordo com
os dados fornecidos a média geral de todos os Centros de Saúde
durante o ano de 2007 foi de 27,1 dias, e no ano de 2008 de 26,8
dias. Acontece que, embora a média geral durante o ano de 2008
tenha sido de 26,8 dias – o que já só por si se apresenta como
significativa – faz se notar que em alguns dos Centros de Saúde e
para alguns dos referidos MCDT, o tempo de espera foi ainda
superior (v.g. o tempo médio de espera para a disponibilização dos
resultados de TAC na USF Oceanos que foi de 45,7 dias, de RX na
USF Santa Cruz do Bispo que foi de 70,4 dias e de RX na USF
Senhora da Hora que foi de 42,6 dias);
73. Relativamente à concreta data para a qual seria marcada no HPH a realização de
cada um dos referidos MCDT, a um utente a quem os mesmos fossem prescritos, em
26 de Fevereiro de 2009, foi pela ULSM referido haver uma impossibilidade técnica de
responder relativamente a uma data passada, tendo então escolhido a data de 20 de
Março de 2009 para efectuar o exercício solicitado.
74. Os resultados desse exercício são aqueles que constam da Tabela infra:
Tabela I – Exercício relativo à data para a qual seriam marcados no HPH os MCDT prescritos em 20 de Março de 2009
Data de Prescrição 20-03-09
17
Fonte: Dados fornecidos pela ULSM, na sua resposta de 30 de Março de 2009.
II.4.3 Esclarecimentos sobre a alegada não entrega pelo HPH dos resultados, designadamente das imagens em película, e cobrança aos utentes de uma taxa de € 5,00 pelo fornecimento das imagens em suporte digital
75. No que se refere à não entrega aos utentes, pelo HPH, das imagens em película dos
MCDT realizados, tal comportamento foi justificado pela ULSM com o facto de possuir
“[…] um sistema de visualização de exames através do sistema informático (Sistema
de Apoio ao Médico – SAM), que dispensa o suporte físico dos mesmos”;
76. E acrescenta que “[…] a ULSM assegura um fornecimento de cópias dos exames em
suporte magnético aos utentes que o solicitem”.
77. Relativamente à cobrança de € 5,00 pelo fornecimento das imagens em suporte
digital, a ULSM confirmou ter procedido a uma tal cobrança, a qual se verificou entre
“11/06/2007 e 03/11/2008”6 e que desde “04/11/2008 se encontra autorizado
6 Cfr. Cópia do Procedimento n.º 1037.0, de 11 de Junho de 2007, que instituiu a cobrança de uma
taxa de € 5,00 pelo fornecimento das imagens em suporte magnético, a qual foi junta pela ULSM
em anexo à sua resposta de 30 de Março de 2009.
Exame Marcação Tempo de espera
Mamografias 20-08-2009 5 meses
Densitometrias 24-07-2009 4 meses e 4 dias
RX (osteo articular –
tórax, tornozelo, coluna,
etc.)
23-03-2009 3 dias
TC Neurorradiologia
(cerebral 24-03-2009 4 dias
TC Radiologia (cervical,
abdomino-pélvico, etc.) 14-04-2009 25 dias
TC osteoarticular
(joelho, mãos, pés, etc.) 13-08-2009 3 meses e 24 dias
18
fornecimento gratuito de cópias dos exames em suporte magnético, quando se trate
de um pedido inicial de suporte magnético associado a um dado exame [pelo
contrário] sempre que o utente venha a necessitar e requisitar mais do que uma cópia,
é informado que esta está associada uma taxa de 5,00€”7.
78. A ULSM procedeu igualmente ao envio de dados, totais e desagregados por Centro
de saúde, do número de utentes, e respectivo valor, a quem foi cobrada durante o
período de “11/06/2007 e 03/11/2008” a referida taxa de € 5,00.
79. Segundo os dados disponibilizados, foi cobrada a referida taxa a 283 utentes (no valor
total de € 1.415) no ano de 2007, e a a 532 utentes (no valor total de € 2.660) no ano
de 2008.
II.4.4 Esclarecimentos sobre o procedimento interno de gestão da capacidade instalada do HPH, e forma como é aferida pela ULSM a sua capacidade instalada
80. De acordo com o referido pela ULSM, na sua resposta de 30 de Março de 2009, a
aferição da ausência de capacidade de resposta “[…] encontra-se dependente do
tempo clinicamente aceitável para a realização de determinado MCDT, situação esta
que depende de análise casuística”;
81. Sendo que nas situações “[…] em que a próxima data de agenda disponível para o
MCDT em questão ultrapasse a data prevista da próxima consulta, a prescrição é
remetida ao Director de Serviço da especialidade clínica respectiva para averiguar a
possibilidade de agendamento em condições especiais, levando em consideração a
prioridade apresentada na prescrição […]”.
7 Um tal procedimento consta da Informação n.º 57/LM/CA da ULSM, de 27 de Outubro de 2008,
aprovada mediante Deliberação do Conselho de Administração da ULSM, de 4 de Novembro de
2008, que procedeu igualmente à anulação do procedimento anteriormente existente sobre essa
matéria, passando a isentar do pagamento de taxa o 1.º pedido de cópia de suporte digital – Cfr.
cópia da Informação n.º 57/LM/CA da ULSM junta pela ULSM, em anexo à sua resposta de 30 de
Março de 2009. Veja-se igualmente a este respeito o Procedimento n.º 1037.1, de 21 de Novembro
de 2008.
19
82. Se a ausência de capacidade de resposta subsistir “[…] é efectuada requisição de
MCDT ao exterior pelo próprio Director do Serviço da especialidade clínica
respectiva”.
83. Deve-se fazer notar, contudo, que este procedimento descrito pela ULSM, na sua
resposta de 30 de Março de 2009, será aplicável apenas aos MCDT que hajam sido
prescritos nas consultas externas do HPH, e não pelos médicos de família dos
Centros de Saúde integrados nessa ULS.
84. Aplicar-se-á, nesses casos, o disposto no Procedimento n.º 904.0, de 17 de Maio de
2007, relativo aos MCDT´s com origem de prescrição nos Centros de Saúde da
ULSM, e que supra se fez referência.
85. Por último, a ULSM apresentou ainda alguns esclarecimentos relativos ao recurso a
entidades externas;
86. Tendo, a esse respeito referido que se devem distinguir duas situações de recurso a
subcontratação de entidades externas:
(i) uma relativa aos MCDT prescritos nos Centros de Saúde integrados
na ULSM, sendo que neste caso verificando-se a necessidade de
recurso ao exterior as requisições P1 “[…] são entregues ao utente,
podendo este recorrer a qualquer entidade convencionada com o
SNS […]”;
(ii) e outra relativa aos MCDT prescritos no próprio HPH em que “[…] a
Central de Marcação de MCDT procede à selecção da entidade que
deverá ser subcontratada, efectua o agendamento junto desta
informa o utente […]”.
II.5 Da instrução emitida à ULSM pela ERS no âmbito do processo de inquérito n.º ERS/017/07
87. Na sequência da recepção de diversas exposições remetidas, designadamente por
um prestador privado convencionado, pela Associação Nacional de Laboratórios
Clínicos (ANL), pela Federação Nacional de Prestadores de Cuidados de Saúde
(FNS) e pela Associação Portuguesa de Médicos Fisiatras (APMF), relativamente à
20
não emissão pelos Centros de Saúde da Senhora da Hora e de São Mamede Infesta
de credenciais para a realização de análises clínicas em laboratórios convencionados
com o SNS, por decisão do conselho de administração da ULSM;
88. A ERS procedeu à abertura de um processo de inquérito registado sobre o n.º
ERS/017/07, sendo que:
“38. Em face de todos os elementos coligidos no processo,
designadamente através de documentos juntos ao processo, pode a ERS
desde já concluir que:
a) Em 17 de Janeiro de 2003 deliberou a ULSM centralizar a realização
de MCDT no HPH, sempre que para tanto tenha capacidade instalada.
b) Em 31 de Janeiro de 2007 deliberou a ULSM aprovar o Boletim
Normativo n.º 360, nos termos do qual se cria a Central de Marcação de
MCDT.
c) Desde 10 de Março de 2003 e 3 de Maio de 2004, os Centros de
Saúde de São Mamede Infesta e Leça da Palmeira, respectivamente,
passaram a centralizar a realização de MCDT no HPH, não havendo
emissão de credenciais entregues directamente aos utentes.
d) Desde estas datas, os operadores convencionados deixaram de
receber utentes do SNS portadores de credenciais emitidas por aqueles
Centros de Saúde.
e) Desde estas datas, os utentes cuja residência obrigue à consulta,
dentro do SNS, naqueles Centros de Saúde, deixaram de receber as
credenciais para realização de MCDT e poder escolher o prestador
convencionado da sua preferência, ficando obrigados – enquanto utentes
do SNS – a recorrer aos serviços oferecidos pela ULSM.
f) Nos termos do Boletim Normativo n.º 360, sempre que a ULSM não
tenha capacidade para realizar determinado MCDT, procede à selecção
directa do prestador convencionado que realizará o exame, mais
agendando directamente com este a respectiva data de realização, a qual é
comunicada ao utente.
21
[…]” – cfr. Extracto da Deliberação do Conselho Directivo da ERS, de 19 de
Julho de 2007, relativo a esse processo publicado no site da ERS na
internet, em www.ers.pt.
89. A ERS procurou então aferir, nos termos das suas atribuições legais, da afectação, ou
não, dos direitos dos utentes e operadores convencionados, em consequência da
Deliberação adoptada pela ULSM.
90. Constatou-se, então, que os Centros de Saúde da Senhora da Hora e de São
Mamede Infesta não estavam a emitir credenciais para a realização de análises
clínicas em laboratórios convencionados com o SNS, por decisão do conselho de
administração da ULSM, com o objectivo de centralizar a realização de MCDT no
HPH, sempre que para tanto tivesse capacidade instalada.
91. Este procedimento restringia a possibilidade de escolha dos utentes, particularmente
se, no caso em que o Hospital não tivesse capacidade para a realização do exame
requerido, a ULSM seleccionasse o estabelecimento privado onde o mesmo fosse
realizado.
92. Nesse sentido, a ERS emitiu uma instrução dirigida à ULSM, que de seguida se
transcreve:
“ 271. Nos termos e para os efeitos dos artigos 27.º e 36.º do Decreto-lei n.º
309/2003, de 10 de Dezembro, o Conselho Directivo da Entidade
Reguladora da Saúde, deliberou em 19 de Julho de 2007, emitir a
seguinte recomendação e instrução, dirigida à Unidade Local de Saúde
de Matosinhos:
a) A Unidade Local de Saúde de Matosinhos, deverá de forma
imediata assegurar que a prestação de cuidados de saúde aos utentes
do SNS, inscritos nos Centros de Saúde de Matosinhos, quando exista
internalização de MCDT em função da capacidade instalada dessa
unidade de saúde, se realiza nas melhores condições em termos de
qualidade, celeridade, eficiência, as quais não poderão ser inferiores às
que teriam lugar se os utentes pudessem continuar a recorrer a
operadores privados convencionados;
22
b) Sempre que a ULSM verifique que não pode prestar os cuidados de
saúde requeridos nas melhores condições em termos de qualidade,
celeridade, eficiência, nos termos definidos na alínea anterior, deverá
ser entregue ao utente a credencial correspondente (P1), para que este
possa escolher livremente o prestador convencionado para a
realização dos MCDT prescritos;
c) Será considerado inexistência de capacidade instalada, a não
realização dos MCDT prescritos nos prazos e com a qualidade
normalmente verificada no sector convencionado;
d) As presentes recomendações não contendem com a necessária
execução do que venha a ser julgado pelos Tribunais Administrativos
quanto à legitimidade da internalização de MCDT na vigência dos
contratos de convenção celebrados, nem fazem precludir qualquer
obrigação de indemnização ou compensação de operadores privados
que deva ter lugar;
e) Mais se reserva a ERS o direito de rever ou adoptar nova
recomendação ou instrução à luz do que venha a ser decidido pelos
Tribunais;
f) Sempre que a ULSM constate não ter capacidade para realizar os
MCDT prescritos nos Centros de Saúde que a integram, deverá, de
forma imediata, emitir as credenciais (P1) respectivas, as quais serão
sempre entregues directamente aos utentes, podendo estes recorrer
aos serviços de operador convencionado por si livremente escolhido;
g) Em consequência, todos os procedimentos internos,
designadamente os que se encontram previstos no Boletim Normativo
n.º 360, deverão ser alterados em conformidade, mediante deliberação
do Conselho de Administração da ULSM.” – a cfr. Extracto da
Deliberação do Conselho Directivo da ERS, de 19 de Julho de 2007,
relativo a esse processo publicado no site da ERS na internet, em
www.ers.pt.
23
III. DO DIREITO
III. 1. Das atribuições e competências da ERS
93. A situação apresentada poderá, hipoteticamente, configurar uma eventual violação da
liberdade de escolha de utentes, designadamente daqueles a quem tenham sido
prescritos MCDT´s no Centro de Saúde da Senhora (e, consequentemente, nos
restantes Centros de Saúde integrados na ULSM), por direccionamento dos mesmos
para o HPH;
94. E poderá igualmente ser indutora de dificuldades de acesso, em função da sujeição
dos utentes a tempos médios de espera para a marcação, realização e obtenção de
resultados superiores às melhores condições de acesso que beneficiem os utentes e
que devem corresponder àquelas que, na ausência de um tal procedimento de
internalização de exames, seriam ou são praticadas nos prestadores privados
convencionados;
95. Bem como indutora de desigualdades geográficas em função da sujeição dos utentes
da área de influência da ULSM a mecanismos ou procedimentos susceptíveis de
reduzir ou limitar o direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de
saúde e publicamente financiados.
96. De acordo com o n.º 1 do art. 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a ERS
tem por missão a regulação da actividade dos estabelecimentos prestadores de
cuidados de saúde.
97. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 1 do artigo 8.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, “[...] todos os estabelecimentos prestadores
de cuidados de saúde, do sector público, privado e social, independentemente da sua
natureza jurídica, nomeadamente hospitais, clínicas, centros de saúde, laboratórios de
análises clínicas, termas e consultórios”.
98. É manifestamente esse o caso do Centro de Saúde da Senhora da Hora (bem como
dos restantes Centros de Saúde e extensões integrados na ULSM) e do HPH,
estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde detidos pela entidade ULSM (a
qual se encontra registada no SRER da ERS sob o número 12 969);
24
99. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto no n.º 2 do art. 3.º do Decreto-Lei
n.º 127/2009, de 27 de Maio, compreendem “[…] a supervisão da actividade e
funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que
respeita:
a) Ao cumprimento dos requisitos de exercício da actividade e de
funcionamento;
b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos
demais direitos dos utentes;
c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos
operadores, entidades financiadoras e utentes”.
100. Por seu lado, constituem objectivos da actividade reguladora da ERS, em geral,
nos termos do art. 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio:
“[…]
b) Assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de
saúde, nos termos da Constituição e da lei;
c) Garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes;
[…]”.
101. No que se refere ao objectivo regulatório de assegurar o cumprimento dos critérios
de acesso aos cuidados de saúde, as alíneas a) e d) do artigo 35.º Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio, estabelecem ser incumbência da ERS “ assegurar o direito
de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde ou publicamente
financiados” e “zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos de
saúde privados”.
102. Incluem-se ainda nos objectivos regulatórios da ERS, nos termos do artigo 37.º do
Decreto-lei n.º 127/2009, de 27 de Maio,
(i) analisar questões relativas às “[…] relações económicas nos vários
segmentos da economia da saúde, incluindo no que respeita ao
25
acesso à actividade e às relações entre o SNS e os operadores
privados […]” (alínea a) do referido artigo 37.º);
(ii) pronunciar-se sobre questões relacionadas com “[…] os acordos
subjacentes ao regime das convenções” (alínea b) do referido
artigo 37.º); e
(iii) analisar questões sobre “[…] a organização e o desempenho dois
serviços de saúde do SNS” (alínea c) do referido artigo 37.º).
103. Em face do exposto cumpre à ERS analisar, à luz das referidas atribuições, as
eventuais consequências dos comportamentos relatados, em especial para os utentes
do SNS, que poderão ver limitados o seu direito de acesso universal e equitativo aos
serviços públicos de saúde e publicamente financiados, bem como a sua liberdade de
escolha.
104. Uma outra questão que cumpre à ERS analisar, ao abrigo das suas atribuições e
competências, prende-se com a alegada cobrança de uma taxa de € 5,00 pelo
fornecimento aos utentes das imagens dos exames realizados em suporte digital.
105. Refira-se a este respeito que é ainda objectivo da actividade reguladora da ERS,
nos termos da alínea d) do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio,
“velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os
agentes do sistema”;
106. Incumbindo à ERS, para cumprimento de tal objectivo regulatório, “pronunciar-se
sobre o montante das taxas e preços de cuidados de saúde administrativamente
fixados […] e velar pelo seu cumprimento”.
III. 2. Considerações sobre a natureza e implicações da criação da ULSM
107. A ULSM, com a natureza de EPE, foi criada pelo Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de
Junho, o qual estabeleceu um modelo inovador de organização dos serviços
prestadores de cuidados de saúde primários e diferenciados (hospitalares).
108. Em 11 de Dezembro de 2002, a ULSM, E.P.E., integrada no sector empresarial do
Estado, é transformada em sociedade anónima detida por capitais exclusivamente
públicos (através do Decreto-Lei n.º 283/2002, de 10 de Dezembro).
26
109. No segundo semestre de 2005, assiste-se a nova transformação jurídica,
passando novamente a ter a natureza de EPE, após a aprovação e entrada em vigor
do Decreto-Lei n.º 93/2005, de 7 de Junho, mediante o qual se procedeu à
transformação de 31 sociedades anónimas em EPE.
110. Posteriormente, através do Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de Dezembro,
procedeu-se à concretização dessa transformação, mediante a aprovação do novo
regime jurídico e dos estatutos dessas EPE, entre as quais se incluía a ULSM.
111. A ULSM tem como principal especificidade, o facto de competir a um único órgão,
o Conselho de Administração, a direcção e gestão de um Hospital e de quatro Centros
de Saúde – o HPH e os Centros de Saúde de Leça da Palmeira (o qual inclui ainda as
extensões de Perafita, Santa Cruz do Bispo e Lavra), Matosinhos, S. Mamede de
Infesta e Senhora da Hora.
112. Este modelo de organização de serviços foi inovador, na altura da criação da
ULSM, por visar a prestação global de cuidados de saúde à população da sua área de
influência, caracterizando-se pelo carácter integrador dos serviços prestados aos
cidadãos, uma vez que não existe fraccionamento, ao nível da gestão, entre os
cuidados primários e os cuidados hospitalares.
113. Os Conselhos de Administração das ULS concentram competências de gestão
estratégica e executiva, como a definição das directrizes que devem orientar a
organização e funcionamento da ULS, a aprovação da estrutura dos serviços, a
celebração de contratos programa, a aprovação de planos de actividade e de
orçamentos anuais e plurianuais, a aprovação dos regulamentos internos, entre
outras.
114. A questão concreta que aqui se analisa, e que se acha relacionada com as
implicações resultantes da criação e funcionamento da ULSM, prende-se com a
possibilidade de centralização da prestação de MCDT (no caso em concreto de
exames de radiodiagnóstico) pela própria ULSM;
115. E consequente não emissão pelos Centros de Saúde integrados na ULSM de
credenciais (vulgos P1) aos utentes do SNS, após verificada a existência de
capacidade instalada para a realização dos referidos MCDT;
27
116. De onde poderá resultar, não só uma eventual impossibilidade dos utentes de
escolherem a entidade a que pretendem recorrer para a realização de MCDT que lhes
hajam sido prescritos pelo médico de família;
117. Mas principalmente uma afectação do seu direito de acesso universal e equitativo
aos serviços públicos de saúde e publicamente financiados, quer em função de lhes
ser vedado ou dificultado o acesso nas melhores condições, ou seja, correspondentes
àquelas praticadas nos prestadores privados convencionados;
118. Quer em função de tal centralização poder ser indutora de desigualdades
geográficas em função da sujeição dos utentes da área de influência da ULSM a
mecanismos ou procedimentos diferentes daqueles a que estão sujeitos os utentes do
SNS residentes no restante território nacional.
119. Nesse sentido, procede-se de seguida à análise e respectivo enquadramento
jurídico das consequências da situação descrita, para os utentes que poderiam ver
limitado o seu direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde
e publicamente financiados, bem como a sua liberdade de escolha;
120. E consequente análise, à luz de um tal enquadramento jurídico, da situação
concreta apresentada na exposição.
III. 3. Das desigualdades geográficas
III.3.1. Do quadro legal aplicável
121. No seguimento do vindo de expor, deve enfatizar-se que o procedimento de
internalização da marcação e realização de exames directamente nas unidades
hospitalares integradas na ULSM pode, desde logo, traduzir-se, em face do direito
constitucionalmente consagrado de acesso universal e equitativo de todas as pessoas
ao serviço público de saúde, numa discriminação de utentes, consoante os mesmos
residam, ou não, nos concelhos da área de influência de uma tal ULS.
122. Um tal imperativo constitucional de acesso à prestação de cuidados de saúde
pode ser avaliado, pelo menos, numa quádrupla perspectiva, a saber, económica,
temporal, qualitativa e geográfica;
28
123. E na perspectiva temporal surge associado à necessidade de obtenção de
cuidados de saúde de forma não discriminatória, assim como em tempo útil, o que
implica uma equidade “temporal” de atendimento, para satisfação de iguais
necessidades de cuidados de saúde.
124. Assim, importa assegurar que, qualquer que seja o procedimento de marcação e
realização de exames implementado pela ULSM, o acesso dos utentes inscritos nos
Centros de Saúde da área de influência de tal ULS (designadamente na sua vertente
temporal) seja assegurado em igualdade de circunstâncias, quando comparado com o
acesso dos utentes de qualquer outra região do País.
125. Conforme melhor se analisará infra, nos termos da cláusula 20.ª da Proposta de
Contrato para Prestação de Cuidados de Saúde no âmbito da realização de exames
radiológicos (homologada por despacho do Secretário de Estado da Saúde em
06/05/83), “o prazo de validade das requisições de exames é de 10 dias úteis
contados a partir da data de prescrição”, sendo nesse prazo que devem ser
executados os exames;
126. E ainda que o prazo máximo de entrega dos resultados ou relatórios é de 5 dias
úteis após a execução do exame radiológico, excepto para os exames que por
condições técnicas específicas imponham maior prazo” (cláusula 19.ª da referida
Proposta de contrato).
127. Isto significa que se o utente de qualquer outra região do País, quando recorre a
prestadores privados convencionados na área de radiologia, está sujeito a um tempo
de espera para a realização dos exames que ronda os 10 dias úteis, e a um prazo
máximo de entrega dos resultados ou relatórios de 5 dias, os utentes residentes nos
concelhos da área de influência de tal ULS não podem estar sujeitos a tempos de
espera significativamente superiores;
128. E isto apenas porque a ULSM adoptou um procedimento de internalização da
marcação e realização de exames, que não deixa alternativa aos utentes senão
realizar tais exames nas unidades hospitalares em questão.
129. Esta discriminação de utentes violaria claramente os princípios estabelecidos na
Lei de bases da Saúde, designadamente, a Base II, n.º 1, alínea b), nos termos da
qual deverá ser assegurada a “igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de
29
saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam” – realce
nosso.
130. Ou seja, a existência de desigualdades geográficas no acesso aos cuidados de
saúde poderá estar em contradição com alguns dos princípios básicos do direito à
saúde.
131. Efectivamente, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de
Janeiro, e especificamente o seu artigo 37.º, prevê a “articulação do SNS com as
actividades particulares de saúde”, a qual será efectuada mediante a celebração de
convenções entre as ARS e as entidades privadas.
132. E não parece de todo defensável que o direito constitucionalmente consagrado de
acesso à prestação de cuidados de saúde, que tutela todos e cada um dos utentes do
SNS, possa ser por qualquer forma – como in casu mediante a sujeição dos utentes a
um tempo de espera superior àquele a que estão sujeitos os utentes residentes nas
restantes regiões do País – coarctado;
133. Pelo que urge avaliar do impacto de uma tal internalização no efectivo acesso dos
utentes aos cuidados de saúde pelos mesmos necessários.
III. 3.2. Enquadramento da realidade verificada
134. Faz-se notar que em diligência efectuada no dia 22 de Fevereiro de 2009, e
consubstanciada na marcação, por telefone, dos MCDT constantes no referido aviso,
em prestadores privados convencionados, in casu do concelho do Porto, confirmaram-
se os factos relatados pelos profissionais médicos inquiridos, no que se refere ao
tempo médio de espera entre a marcação e a realização dos referidos exames e a
efectiva realização e obtenção dos resultados;
135. Isto é, que os tempos de espera praticados pelos prestadores privados
convencionados, no que se refere a esse tipo de MCDT, é bastante inferior ao
verificado no HPH:
“TAC coluna lombar:
30
• […] SA (n.º de telefone – [22…]) era possível a marcação do exame
para quarta-feira (24/02/2009). O resultado demora 4 dias úteis;
• […] (n.º de telefone - [22…]) era possível a marcação do exame para
quarta-feira (24/02/2009). O resultado demora 1 semana;
RX pulmonar perfil:
• […] Lda. (n.º de telefone - [22…]) era possível a marcação do exame
para o próprio dia (22/02/2009). O resultado demora 6 dias úteis;
• […] SA (n.º de telefone - [22…]) era possível a marcação do exame
para o próprio dia (22/02/2009). O resultado demora 8 dias úteis;
Mamografia e Densitometria:
• […] SA (n.º de telefone - [22…]) era possível a marcação do exame
mamografia para 27 de Fevereiro e de densitometria para 2 de Março. O
resultado demora 8 dias úteis;
• […] SA (n.º de telefone - [22…]) era possível a marcação do exame
mamografia e de densitometria para hoje (22/02/2009). O resultado demora
3 dias úteis.”.
136. Ou seja, a marcação de TAC coluna lombar naqueles prestadores contactados
demorava 2 dias e o fornecimento dos resultados era dado em 4 dias úteis;
137. A marcação de RX pulmonar perfil naqueles prestadores contactados não tinha
qualquer lista de espera e o fornecimento dos resultados era dado entre 6 e 8 dias
úteis;
138. A marcação de mamografias naqueles prestadores contactados demorava entre 0
e 5 dias e o fornecimento dos resultados era dado entre 3 e 8 dias úteis; e
139. A marcação de densitometrias naqueles prestadores contactados demorava entre
0 e 8 dias e o fornecimento dos resultados era dado entre 3 e 8 dias úteis;
140. Assim, importa desde logo assegurar que a existência de um procedimento de
internalização não se traduza, em face do direito constitucionalmente consagrado de
31
acesso universal e equitativo de todas as pessoas ao serviço público de saúde, numa
discriminação de utentes, consoante os mesmos residam, ou não, nos concelhos da
área de influência de uma tal ULS.
141. Pelo que se reitera, o dever da ULSM de garantir que, em qualquer situação, do
procedimento de internalização de MCDT, não resulte uma qualquer deterioração nos
cuidados de saúde prestados, face à possibilidade de recurso dos utentes aos
prestadores privados convencionados.
142. Ademais, como ocorre com os demais utentes do SNS que não estando sujeitos a
tais obrigações ou limitações, decorrente da existência de tal procedimento, têm
acesso aos cuidados de saúde, in casu realização de MCDT, nas melhores condições
de acesso;
143. Como aliás, a ERS teve oportunidade de comprovar nas diligências de marcação,
por telefone, de alguns MCDT em prestadores privados convencionados, do concelho
do Porto.
144. Assim, se da adopção do procedimento de internalização de MCDT pela ULSM
resultar a sujeição dos utentes a tempos de espera significativos, não lhes sendo
assegurado os cuidados de saúde nas melhores condições de acesso e
correspondentes àquelas praticadas nos prestadores privados convencionados, tal
procedimento violará o direito de acesso equitativo aos serviços públicos de saúde e
publicamente financiados, que à ERS incumbe assegurar.
III. 4 Do acesso dos utentes da ULSM aos cuidados de saúde
III.4. 1. Do quadro legal aplicável
145. Conforme referido supra, cumpre à ERS assegurar a garantia dos direitos relativos
ao acesso aos cuidados de saúde (artigo 3.º n.º 2 alínea b) do Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio);
146. Sendo que para esse efeito é objectivo da actividade reguladora da ERS, nos
termos da alínea b) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º 12772009, de 27 de Maio,
assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos
da Constituição e da Lei.
32
147. Refira-se a este respeito que, o cumprimento de tais critérios de acesso implica,
nos termos da Constituição e mais concretamente do seu artigo 64.º, a garantia de um
acesso
i) universal (deve-se garantir que o acesso aos cuidados de saúde é
assegurado a todos os cidadãos),
ii) geral (determinação do tipo de cuidados de saúde que devem ser
abrangidos pelo SNS);
iii) igual e equitativo (os cidadãos em situação idêntica devem receber
tratamento semelhante e os cidadãos em situação distinta devem
receber tratamento distinto);
iv) tendencialmente gratuito e com respeito dos preços administrativos
(taxas moderadoras); e
v) em tempo útil em função da necessidade de cuidados de saúde.
148. Por seu lado, tais critérios de acesso encontram-se igualmente consagrados na
Lei, mais concretamente na Lei n.º 41/2007, de 24 de Agosto, que aprovou os termos
a que deve obedecer a “Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos
utentes do Serviço Nacional de Saúde”.
149. De acordo com o disposto em tal diploma legal, a referida Carta “[…] visa garantir
a prestação de cuidados de saúde pelo Serviço Nacional de Saúde e pelas entidades
convencionadas em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de
saúde de cada utente […]” – cfr. n.º 1 do artigo 2.º da Lei n.º 41/2007, de 24 de
Agosto.
150. Mais é referido que a Carta deve ser publicada anualmente em anexo à Portaria
que fixe os tempos máximos de resposta garantidos.
151. Assim, a Portaria n.º 1529/2008, de 26 de Dezembro, para além de ter publicado
em anexo a “Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do
Serviço Nacional de Saúde”, veio fixar os tempos máximos de resposta garantidos
para o acesso àqueles cuidados de saúde em que “[já se encontravam] reunidas
condições a nível do SNS para estabelecer TMRG [designadamente] acesso a
consultas e cuidados domiciliários dos centros de saúde, a consultas externas
33
hospitalares, a cirurgia programada e a determinados meios complementares de
diagnóstico e terapêutica no âmbito de cardiologia.” – cfr. Preâmbulo da Portaria n.º
1529/2008, de 26 de Dezembro.
152. De fora ficaram os restantes MCDT, para os quais ainda não existem TMRG
fixados por Portaria;
153. Embora isso não signifique que não se deva, desde já, procurar assegurar a
garantia da prestação de cuidados de saúde pelo Serviço Nacional de Saúde e pelas
entidades convencionadas em tempo considerado clinicamente aceitável para a
condição de saúde de cada utente.
154. Refira-se aliás a esse respeito que, no que se refere ao acesso aos MCDT
realizados pelas entidades convencionadas, a Tabela dos TMRG (publicada no anexo
n.º 1 à Portaria n.º 1529/2008, de 26 de Dezembro) estabelece como tempo máximo
de resposta “o tempo de resposta que conste do contrato de convenção”.
155. Recorde-se que, de acordo com o Proposta de Contrato para Prestação de
Cuidados de Saúde no âmbito da realização de exames radiológicos (homologada por
despacho do Secretário de Estado da Saúde em 06/05/83), “o prazo de validade das
requisições de exames é de 10 dias úteis contados a partir da data de prescrição”
(cláusula 20.ª);
156. Pelo que deverá ser dentro desse prazo que devem ser executados os exames.
157. Refere ainda uma tal Proposta de contrato que “o prazo máximo de entrega dos
resultados ou relatórios é de 5 dias úteis após a execução do exame radiológico,
excepto para os exames que por condições técnicas específicas imponham maior
prazo” (cláusula 19.ª).
158. Ora, em face do até aqui exposto, importa à ERS, em face do actual procedimento
de internalização de MCDT adoptado pela ULSM, zelar pela aplicação das regras que
garantam, de forma ampla e clara, a salvaguarda dos direitos de acesso dos utentes.
159. Acontece que a imposição aos utentes do SNS dos Centros de Saúde integrados
na ULSM de recurso a uma única entidade – in casu o HPH – quando necessitem de
efectuar MCDT, pode efectivamente constituir uma afectação do direito fundamental e
constitucionalmente consagrado de acesso a cuidados de saúde.
34
160. Na verdade, se houve necessidade de estender o SNS a entidades privadas,
mediante convenção, tanto constituiu assumpção, pelas entidades competentes, da
necessidade de recurso a um tal mecanismo.
161. Disto resulta que se o recurso às entidades convencionadas foi necessário para
garantir a prontidão, continuidade, qualidade e equidade de acesso, então dever-se-ia
igualmente garantir que a aferição da manutenção ou alteração dessa necessidade de
recurso a entidades convencionadas é regular, o que se pode achar em oposição com
adopção pela ULSM de um procedimento de internalização de MCDT.
162. Recorde-se que, tanto resulta de o imperativo constitucional de acesso à prestação
de cuidados de saúde ser insitamente complexo por dever ser avaliado, pelo menos,
numa quádrupla perspectiva, a saber, económica, temporal, qualitativa e geográfica.
163. Na realidade, e tanto tem sido amplamente assente, o acesso aos cuidados de
saúde deve ser garantido seja qual for a condição económica de que dos mesmos
necessite, daí decorrendo todo o quadro conformador da mera moderação no acesso
aos cuidados de saúde decorrente das taxas moderadoras.
164. Por outro lado, a perspectiva temporal surge, igualmente, como naturalmente
associada à necessidade de obtenção de cuidados de saúde de forma não
discriminatória, assim como em tempo útil, o que implica uma equidade “temporal” de
imposição de atendimento, para satisfação de iguais necessidades de cuidados de
saúde.
165. Necessariamente, o acesso aos cuidados de saúde deve igualmente ser
compreendido como o acesso aos cuidados que, efectivamente, são necessários e
adequados à satisfação das concretas necessidades dos mesmos (vertente
qualitativa).
166. Por último, e como já supra foi analisado, o acesso aos cuidados de saúde deve
ainda ser garantido aos utentes onde quer que vivam, isto é, o acesso dos utentes de
determinada região deve ser assegurado em igualdade de circunstâncias, quando
comparado com o acesso dos utentes de qualquer outra região do País.
167. Sendo a vertente temporal do acesso que neste momento importa analisar, na
medida em que possa ser colocada em causa em virtude da adopção de um
35
procedimento de internalização de MCDT, e consequentemente consubstanciar uma
situação de ausência de capacidade de resposta por parte da ULSM.
168. Deverá, pois, ser sempre garantido que os cuidados de saúde prestados não
sofrem qualquer deterioração face à possibilidade anterior de os utentes recorrerem
ao sector privado;
169. O que significa que a centralização de MCDT operada pela ULSM, não pode
nunca por em causa a qualidade, a celeridade e a eficiência dos cuidados prestados
aos utentes;
170. Isto é, da centralização de MCDT não pode nunca resultar para os utentes uma
desvantagem de não despicienda importância, qual seja, a de sujeição a maiores
tempos de espera entre a consulta, a realização do exame e a obtenção de resultados
pelo utente, quando comparados com os tempos de espera a que esses mesmos
utentes estariam sujeitos se pudessem optar por recorrer a um prestador privado
convencionado.
171. Nesse sentido, uma forma para aferir da existência ou não de capacidade
instalada na ULSM para a prestação de MCDT, consistirá na comparação que poderá
ser efectuada entre a celeridade dos cuidados prestados pela ULSM e a celeridade
normalmente praticadas no sector privado convencionado;
172. Sendo que uma eventual incapacidade da ULSM de respeitar as regras de
celeridade normalmente praticadas no sector privado convencionado, será equiparada
a inexistência de capacidade instalada na ULSM.
173. Assim, a ULSM deve garantir que na prestação de cuidados de saúde são
asseguradas as melhores condições de acesso, que devem corresponder aquelas
que, na ausência do procedimento de internalização de exames, seriam praticadas
nos prestadores privados convencionados;
174. Caso contrário, tal constituirá, seguramente, uma afectação do direito de acesso
equitativo aos serviços públicos de saúde e publicamente financiados.
III.4. 2. Do enquadramento da realidade verificada
36
175. Em resultado das diligências efectuadas pela ERS no decurso do presente
processo de inquérito, verificou-se existirem situações de tempo médio de espera
entre a marcação e a realização no HPH de alguns MCDT prescritos no Centro de
Saúde da Senhora da Hora, designadamente mamografias, TAC e densitometrias
ósseas, significativos.
176. Sendo que no caso das mamografias e densitometrias ósseas tal tempo médio de
espera ascende a vários meses;
177. Enquanto que o tempo médio de espera para a realização desses mesmos MCDT,
nos prestadores privados convencionados é bastante inferior.
178. A esse propósito veja-se o caso das mamografias que “demora 6 meses” a ser
realizada no HPH, enquanto numa unidade privada convencionada “a média é de 8/15
dias”.
179. Quanto ao tempo médio de espera entre a realização dos exames e a obtenção
dos resultados a mesma rondaria, segundo tais profissionais médicos, “cerca de 1
mês, obrigando os médicos a pesquisar, por exemplo, três vezes por semana o
sistema informático”;
180. O que ainda assim representava, à data da inquirição de tais profissionais
médicos, “uma clara melhoria face à situação anterior que chegou a ter 2/3 meses de
espera”.
181. Veja-se ainda o exemplo de “uma densitometria pedida em Agosto de 2008 e feita
em Novembro de 2008”, cujo resultado ainda não tinha sido disponibilizado na data da
inquirição; bem como o caso de “um Rx à coluna pedido em Novembro de 2008 e feito
em Dezembro de 2008”, cujo resultado em Fevereiro de 2009 ainda não tinha sido
disponibilizado; e ainda, o caso dos exames de Rx à coluna “pedidos desde Dezembro
[de 2008] e que ainda não [tinha obtido] resultado”.
182. E recorde-se que no decurso da diligência de inquirição dos profissionais médicos
do Centro de Saúde da Senhora da Hora, foi fornecido pelos mesmos cópia de Aviso,
nos termos do qual os TAC’s Osteoarticulares, as densitometrias e as mamografias
prescritos no dia 7 de Janeiro de 2009, seriam marcados para Maio de 2009,
enquanto os Raio X e os TAC’s Gerais prescritos nessa mesma data seriam marcados
para Fevereiro de 2009.
37
183. Por seu lado, a ULSM forneceu os dados constantes da Tabela I supra, da qual
resulta que no HPH, o tempo médio de espera para a realização de exames que
fossem prescritos nos respectivos Centros de Saúde, no dia 20 de Março de 2009,
seria de:
(i) 3 dias para o RX osteoarticular;
(ii) 4 dias para o TAC cerebral;
(iii) 25 dias para o TAC cervical e abdomino-pélvico;
(iv) 3 meses e 24 dias para o TAC Osteoarticular;
(v) 4 meses e 4 dias para as densitometrias; e
(vi) 5 meses para as mamografias.
184. Quanto ao tempo médio de espera contado desde a data da sua efectiva
realização até à disponibilização dos resultados e sua efectiva remessa ao Médico de
Família dos utentes, de acordo com os dados fornecidos a média geral de todos os
Centros de Saúde da ULSM, durante o ano de 2007, foi de 27,1 dias, e no ano de
2008 de 26,8 dias.
185. Acontece que, embora a média geral durante o ano de 2008 tenha sido de 26,8
dias – o que já só por si se apresenta como significativa – faz se notar que em alguns
dos Centros de Saúde e para alguns dos referidos MCDT, o tempo de espera foi ainda
superior (v.g. o tempo médio de espera para a disponibilização dos resultados de TAC
na USF Oceanos que foi de 45,7 dias, de RX na USF Santa Cruz do Bispo que foi de
70,4 dias e de RX na USF Senhora da Hora que foi de 42,6 dias).
186. Importa, assim, verificar se tais tempos de espera são compatíveis com a
prestação de cuidados de saúde nas melhores condições de acesso, que devem
corresponder aquelas que, na ausência de um tal procedimento de internalização de
exames, seriam praticadas nos prestadores privados convencionados.
187. Ora, e conforme supra referido, a maioria dos MCDT, onde se incluem os TAC, as
mamografias, as densitometrias e os RX, ficaram de fora da Portaria n.º 1529/2008, de
26 de Dezembro, a qual veio fixar os tempos máximos de resposta garantidos para o
acesso aos cuidados de saúde, durante o ano de 2009, designadamente no que se
38
refere ao acesso a consultas e cuidados domiciliários dos centros de saúde, a
consultas externas hospitalares, a cirurgia programada e a determinados meios
complementares de diagnóstico e terapêutica no âmbito de cardiologia;
188. Mas tanto não significa que não tivesse sido considerada a existência de tempos
máximo de espera relativamente a tais MCDT.
189. Desde logo, nessa mesma Portaria é referido que o tempo máximo de resposta
garantido, relativamente à realização de MCDT nos prestadores privados
convencionados, será aquele que conste no contrato de convenção.
190. Por outro lado, de acordo com o Proposta de Contrato para Prestação de
Cuidados de Saúde no âmbito da realização de exames radiológicos (homologada por
despacho do Secretário de Estado da Saúde em 06/05/83), “o prazo de validade das
requisições de exames é de 10 dias úteis contados a partir da data de prescrição”
(cláusula 20.ª);
191. Pelo que deverá ser dentro desse prazo que devem ser executados os exames.
192. Refere ainda uma tal Proposta de contrato que “o prazo máximo de entrega dos
resultados ou relatórios é de 5 dias úteis após a execução do exame radiológico,
excepto para os exames que por condições técnicas específicas imponham maior
prazo” (cláusula 19.ª).
193. Ao que acresce que, a ULSM deve sempre garantir que os cuidados de saúde por
si prestados não sofrem qualquer deterioração face à possibilidade anterior de os
utentes recorrerem ao sector privado;
194. O que significa que a centralização de MCDT operada pela ULSM, não pode
nunca pôr em causa a qualidade, a celeridade e a eficiência dos cuidados prestados
aos utentes;
195. Tal como não pode pôr em causa a prestação de cuidados de saúde nas melhores
condições de acesso, que devem corresponder àquelas que, na ausência do
procedimento de internalização de exames, seriam ou são praticadas nos prestadores
privados convencionados.
39
196. Nesse sentido, a eventual incapacidade da ULSM respeitar tais regras de
celeridade normalmente praticadas no sector privado convencionado, será equiparada
a inexistência de capacidade instalada na ULSM;
197. Isto é, da centralização de MCDT não pode nunca resultar para os utentes uma
desvantagem de não despicienda importância, qual seja, a de sujeição a maiores
tempos de espera entre a consulta, a realização do exame e a obtenção de resultados
pelo utente, quando comparados com os tempos de espera a que esses mesmos
utentes estariam sujeitos se pudessem optar por recorrer a um prestador privado
convencionado;
198. Daqui se retira que impende sobre a ULSM, caso pretenda adoptar ou manter um
procedimento de internalização de MCDT, o dever de cumprir as regras de celeridade
praticadas no sector convencionado – que impõe o dever de realização dos exames
no prazo máximo de 10 dias úteis contados a partir da data de prescrição, e um prazo
máximo de entrega dos resultados de 5 dias úteis após a execução do exame
radiológico, excepto para os exames que por condições técnicas específicas
imponham maior prazo.
199. Sendo que, apenas cumprindo as referidas regras se pode considerar como
verificada a existência de capacidade instalada pela ULSM para a realização de tais
MCDT.
200. E tanto decorre do facto que, em qualquer caso, deve ser assegurado o acesso
dos utentes aos cuidados de saúde nas melhores condições;
201. Recordando-se, ademais, que o próprio processo aqui em análise tem a sua
origem, precisamente, numa exposição dos profissionais médicos do Centro de Saúde
da Senhora da Hora, nos termos da qual referiam que em alguns exames,
designadamente mamografias, TAC e densitometrias, o tempo de espera para a
realização dos mesmos eram bastante significativo;
202. O que significa que a ULSM não estava, em tais situações, a assegurar tais
condições de acesso.
III. 5. Da liberdade de escolha dos utentes
40
III.5.1 Do quadro legal aplicável
203. Importa ainda verificar da eventual impossibilidade dos utentes de escolherem a
entidade a que pretendem recorrer para a realização de MCDT que lhes hajam sido
prescritos pelo médico de família, em resultado da implementação pela ULSM de um
procedimento de internalização de MCDT pode resultar.
204. Ora, o direito a escolher livremente os prestadores de cuidados de saúde
encontra-se plasmado na Base XIV, n.º 1, alínea a) da Lei de Bases da Saúde
(aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto);
205. Acrescenta ainda a Base V, n.º 5, que “é reconhecida a liberdade de escolha no
acesso à rede nacional de prestação de cuidados de saúde, com as limitações
decorrentes dos recursos existentes e da organização dos serviços”.
206. Mas a liberdade de escolha que aqui se cuida, e que à ERS cumpre assegurar no
quadro das suas atribuições e competências, prende-se com a liberdade de escolha
nos estabelecimentos de saúde privados (alínea d) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio);
207. Ora, existindo operadores convencionados numa determinada área geográfica (a
que corresponderá, in casu, a área de influência da ULSM8 e concelhos circundantes)
seria de esperar que os utentes pudessem utilizar as credenciais (P1), emitidas pelos
Centros de Saúde da sua área de residência, para a realização dos exames em
causa, nos prestadores privados convencionados localizados em tal área de
influência;
208. Mas igualmente naqueles estabelecimentos sitos nos concelhos limítrofes de
Matosinhos, como seja o concelho do Porto, onde dada a proximidade geográfica é
expectável que os utentes aos mesmos pudessem recorrer para a realização de
MCDT;
8 No caso concreto, e de acordo com os dados constantes da listagem de entidades
convencionadas da ARS Norte, apenas possuem convenção com o SNS para a prestação de
cuidados de saúde na área do radiodiagnóstico a entidade […] SA, e a entidade […] Lda., esta
última apenas no que se refere a ecografias e mamografias.
41
209. Assim, como em qualquer um dos prestadores convencionados com o SNS que se
achem localizados na área de jurisdição da Administração Regional de Saúde do
Norte.
210. Ora, como resulta do referido supra, a centralização da prestação de tais exames
poderá impedir este procedimento, impondo a realização daquele tipo de exames
apenas no âmbito da ULS.
211. Em tal situação, os utentes que se desloquem aos Centros de Saúde que integram
a ULS, deverão realizar os exames prescritos pelos médicos de família internamente –
quando aquela tenha capacidade para a realização do mesmo – ou em
estabelecimento privado convencionado – quando a mesma não tenha capacidade
para a realização do exame requerido;
212. Podendo este procedimento, de facto, coarctar de forma clara a possibilidade de
escolha dos utentes.
213. Importa assim distinguir aquelas situações em que a ULSM constata possuir
capacidade de resposta para realização dos exames em causa, daquelas outras em
que a mesma constata não possuir capacidade para a realização do exame ou
exames requeridos.
i) Quando a ULSM tenha capacidade para a realização do exame requerido
214. Ora, quando a ULSM constata possuir capacidade instalada para realizar os
exames prescritos, confrontam-se duas posições distintas:
(i) por um lado, a ULSM, enquanto entidade pública integrada no SNS,
que reclama dever poder utilizar os seus recursos disponíveis e, como
tal, poder internalizar a prestação de MCDT – in casu exames
radiológicos; e
(ii) por outro lado, este procedimento pode restringir a liberdade de
escolha dos utentes.
215. Aqui importa rememorar que, de acordo com o estabelecido nas Bases V, n.º 5 e
XIV, n.º 1 al. a) da Lei de Bases da Saúde, supra referidas, são admissíveis as
42
limitações à liberdade de escolha que resultarem das regras de organização do
sistema de saúde.
216. Decorre do art. 2.º do Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de Junho (que criou a ULSM),
que “São atribuições da ULS a prestação global de cuidados de saúde à população da
sua área de influência, directamente através dos seus serviços ou indirectamente
através da contratação com outras entidades […]”;
217. Prevendo-se no art. 5.º do mesmo diploma que “A actividade da ULS necessária
ao exercício das suas atribuições será desenvolvida de modo integrado, atenta a sua
organização interna e as demais entidades prestadoras de cuidados de saúde da área
[…]”;
218. Resultando assim que a possibilidade de integração de serviços pela ULSM,
estava prevista em tal diploma legal, sendo então uma consequência possível da sua
criação.
219. Refira-se, ademais, que a criação de ULSM representa uma opção de política de
saúde que, nos termos do n.º 1 do artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de
Maio, a ERS deve respeitar;
220. Sendo nessa estrita medida que eventuais limitações à liberdade de escolha
decorrentes do próprio conceito de ULS devem ser compatibilizadas com outros
valores que compete à ERS defender.
221. Assim, o procedimento de internalização de MCDT adoptado pela ULSM, na
medida em que sirva para aproveitamento dos recursos existentes, constitui uma
consequência directa e imediata da criação e existência de ULS, e portanto o
resultado de uma opção de política de saúde.
222. No entanto, a adopção de tal procedimento, conforme supra melhor analisado, terá
sempre como limite os princípios fundamentais, constitucional e legalmente
estabelecidos, designadamente o direito de acesso universal e equitativo aos serviços
públicos de saúde.
223. A este propósito, reitera-se que se deverá considerar que a ULSM possui
capacidade instalada para a realização de determinado exame quando a referida
realização e consequente disponibilização dos resultados seja assegurada nas
43
melhores condições de acesso, correspondentes àquelas que, na ausência de um tal
procedimento de internalização de exames, seriam ou são praticadas nos prestadores
privados convencionados.
224. Por seu turno, naquelas situações em que os tempos de espera para a realização
de exames e para a obtenção de resultados sejam superiores aos tempos
clinicamente aceitáveis, não estarão a ser respeitados os supra referidos princípios
fundamentais;
225. E não se encontrarão, igualmente, a ser cumpridos os objectivos subjacentes à
própria essência da ULS que, como visto, assentando no conceito da prestação
integral e integrada de cuidados de saúde à população da área geográfica relevante,
visa buscar ganhos em saúde;
226. Os quais, claro está, não se verificarão sempre que a ULS possua uma
capacidade de resposta na realização dos exames prescrito mais lenta do que aquela
que um utente portador de credencial obtida no Centro de Saúde consiga obter na
rede nacional de prestação de cuidados de saúde (ou seja, junto dos prestadores
convencionados com o SNS).
ii) Quando a ULSM não tenha capacidade para a realização do exame requerido
227. Situação diferente ocorrerá, quando a ULSM não tenha capacidade para a
realização dos exames requeridos;
228. Seja porque não possui os recursos materiais e humanos necessários à realização
de tais exames;
229. Seja naquelas situações em que não tenha capacidade para responder à
solicitação de realização de exames nas melhores condições de acesso,
correspondentes àquelas que são praticadas nos prestadores privados
convencionados.
230. Nestes casos, a questão assume particular acuidade, uma vez que tal ULS
poderia, hipoteticamente, adoptar um procedimento de selecção do estabelecimento
privado onde o mesmo seria realizado, situação em que a ULSM embora sem possuir
capacidade para a realização de determinado exame, não deixaria de controlar o
44
processo de selecção e agendamento da realização do mesmo em operador por si
escolhido, não tendo o utente qualquer influência nesse processo9.
231. Por último, sempre se dirá que a ULSM, enquanto entidade pública está
necessariamente sujeita às regras da contratação pública previstas para as entidades
que integram a Administração Pública – directa ou indirecta – nomeadamente no que
à transparência, legalidade e imparcialidade respeita.
232. Também no caso de realização dos exames em causa em operador
convencionado escolhido pela própria ULSM por inexistência de capacidade instalada,
como no caso em que os exames são realizados internamente, se constata que a
centralização dos mesmos e posterior selecção do operador privado onde será
realizado o exame, acarreta uma desvantagem de não despicienda importância, qual
seja, o tempo que medeia entre a consulta, a selecção do operador, a realização do
exame e a obtenção dos resultados pelo utente.
233. Num tal procedimento de escolha da entidade onde será realizada a prestação de
MCDT, em função de inexistência de capacidade instalada, não existirá liberdade de
escolha por parte dos utentes, porquanto será a ULSM quem selecciona o prestador e
agenda a realização do MCDT.
234. Pelo contrário, não se verificará uma qualquer violação da liberdade de escolha
dos utentes, nas situações em que se verifique o recurso à emissão de credenciais
entregues directamente aos utentes.
235. Decorre desta análise que, a ULSM apenas respeitará os princípios vindos de
analisar se, nas situações em que constata não possuir capacidade instalada para a
realização dos exames prescritos, proceder à entrega/envio ao utente do
documento/credencial necessário para que o mesmo recorra aos serviços de
prestadores privados convencionados;
9 Recorde-se que no processo de inquérito que anteriormente correu termos na ERS (processo de
inquérito n.º ERS/017/07), relativamente à internalização de análises clínicas, teve-se
conhecimento que tal possibilidade chegou mesmo a ser implementada, tendo sido no decurso de
tal processo que a ULSM alterou a referida prática de selecção da entidade externa, por ajuste
directo, quando se constata não possuir capacidade instalada para a prática de determinado acto
ou exame.
45
236. Considerando-se como situações de ausência de capacidade instalada, aquelas
em que a ULSM constata não poder prestar os cuidados de saúde requeridos nas
melhores condições em termos de qualidade, celeridade e eficiência.
237. Sendo que tal conceito será aprofundado infra, quando se analisar as
consequências da internalização de MCDT no que se refere ao acesso aos cuidados
de saúde nas melhores condições, que devem corresponder aquelas que, na ausência
de um tal procedimento, seriam praticadas nos prestadores privados convencionados.
III. 5. 2. Do enquadramento da realidade verificada
238. De acordo com os factos constantes da exposição apresentada, bem como
daqueles resultantes das diligências efectuadas pela ERS, resultou que alguns MCDT
prescritos pelos Médicos de Família do Centro de Saúde da Senhora da Hora
estariam a ser marcados directamente para o HPH, sem que seja dada a possibilidade
dos utentes de escolher a data ou o local da realização dos mesmos.
239. Mais se constatou que compete à Central de Marcação de MCDT do HPH aferir da
existência ou não de capacidade de resposta para a realização dos exames
requeridos;
240. Sendo que, se existir capacidade de resposta no HPH, em tempo útil, a Central de
Marcação procede à marcação do MCDT em causa e procede ao envio ao utente de
“Convocatória (gerada no SONHO), com informação quanto à data e hora da
realização do MCDT, no HPH”.
241. Neste caso, a internalização de MCDT deverá ser considerada uma consequência
directa e imediata da própria existência da ULSM;
242. Uma vez que a possibilidade de integração de serviços pela ULSM, estava prevista
no diploma legal que lhe deu origem, sendo então uma consequência possível da sua
criação.
243. A criação da ULSM representa, então, uma opção de política de saúde que, nos
termos do n.º 1 do artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a ERS deve
respeitar;
46
244. O que conjugado com o estabelecido nas Bases V, n.º 5 e XIV, n.º 1 al. a) da Lei
de Bases da Saúde, resulta na admissibilidade das limitações à liberdade de escolha
decorrentes das regras de organização do sistema de saúde.
245. Porém, e refira-se desde já, uma tal admissibilidade das limitações à liberdade de
escolha encontrar-se-á estritamente ligada a tal organização do sistema de saúde;
246. E nunca às dificuldades ou ineficiências de funcionamento de concretos
estabelecimentos hospitalares ou ULS.
247. Ou seja, se será admissível uma limitação a tal princípio fundamental enquanto
condição necessária à gestão e prestação integrada de cuidados de saúde e na
prossecução de determinada política de saúde que vise a obtenção de eficiências
variadas.
248. Mas tal justificação cessa quando se verifica que um tal objectivo ou desiderato
não é, na realidade, atingido e, consequentemente, os utentes vêem-se privados do
seu direito fundamental de liberdade de escolha sem o concomitante benefício de
acesso célere e eficiente aos cuidados de saúde que necessitem.
249. E efectivamente, constituindo a ULSM um modelo implementado em sede de
política de saúde que, pela sua natureza, integra os Centros de Saúde adjacentes, daí
decorrem os procedimentos que visam uma maior inter-relação entre os diversos
níveis de prestação de cuidados de saúde e a maximização dos recursos disponíveis.
250. Mas tais procedimentos não podem, em qualquer caso, afectar o direito de acesso
universal e equitativo aos serviços públicos de saúde ou publicamente financiados;
251. Desde logo naquelas situações em que não exista “capacidade de resposta, em
tempo útil (aferido em função da caracterização quanto à urgência […])”.
252. Ora, resulta dos procedimentos para processamento das prescrições de MCDT e
suas subsequentes realizações no HPH, remetidos pela ULSM na sua resposta ao
pedido de informação da ERS, mais concretamente do Procedimento n.º 904.0, 17 de
Maio 2007, que após efectuada administrativamente a validação electrónica dos
MCDT prescritos pelos Centros de Saúde da ULSM “poderão [as prescrições] ser
entregues ao utente, possibilitando-lhe que recorra a uma qualquer entidade que
tenha convenção com o SNS”.
47
253. Assim, o procedimento em causa apenas será compatível com o quadro supra
descrito se, naquelas situações em que o HPH não possua capacidade instalada para
a realização de MCDT, a ULSM proceder efectiva e imediatamente à entrega/envio ao
utente do documento/credencial necessário para que o mesmo possa recorrer aos
serviços de prestadores convencionados;
254. Uma vez que apenas dessa forma será assegurada a liberdade de escolha dos
utentes para recorrer nas melhores condições de acesso ao prestador convencionado
por si escolhido.
255. A entrega de credencial ocorrerá, ainda e de acordo com o referido pelos
profissionais médicos do Centro de Saúde da Senhora da Hora, naquelas situações
“de urgência clinicamente justificada, [em que] é emitida uma credencial ao utente, em
vez de ser marcado o exame no HPH”, embora tenha que ser solicitada “a autorização
da Directora do Centro de Saúde”, bem como naquelas em que não é obrigatório o
recurso ao HPH.
III. 6 Da cobrança aos utentes de uma taxa de € 5,00 pelo fornecimento das imagens em suporte digital
III.6.1. Do quadro legal aplicável
256. Por último, incumbe ainda à ERS analisar, ao abrigo das suas atribuições e
competências, sobre a legitimidade da alegada cobrança de uma taxa de € 5,00 pelo
fornecimento aos utentes das imagens dos exames realizados em suporte digital.
257. Recorde-se a este respeito que é ainda objectivo da actividade reguladora da ERS,
nos termos da alínea d) do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio,
“velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os
agentes do sistema”;
258. Incumbindo à ERS, para cumprimento de tal objectivo regulatório, “pronunciar-se
sobre o montante das taxas e preços de cuidados de saúde administrativamente
fixados […] e velar pelo seu cumprimento” – cfr. alínea e) do artigo 37.º do decreto-lei
n.º 127/2009, de 27 de Maio.
48
259. Recorde-se que, já anteriormente, ao abrigo do Decreto-lei n.º 309/2003, de 10 de
Dezembro, era objectivo da actividade reguladora da ERS, em geral, nos termos do
artigo 25.º n.º 1 do Decreto-lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro:
“(...)
c) Assegurar os direitos e interesses legítimos dos utentes;
(…)”;
260. Sendo que, para efeitos do cumprimento desse objectivo de regulação, incumbia à
ERS, nos termos da alínea b) do n.º 4 do artigo 25.º Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10
de Dezembro:
“(...)
b) Zelar pelo respeito dos preços administrativamente fixados ou
convencionados com o SNS”.
261. Tendo em atenção a legislação actualmente em vigor – mais concretamente a Lei
de Bases da Saúde, o Estatuto do SNS, o Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de Agosto, e
a Portaria n.º 395-A/2007, de 30 de Março, aos utentes do SNS apenas poderão ser
cobradas directamente as taxas moderadoras correspondentes aos actos em causa,
sem prejuízo das isenções previstas no art. 2.º do Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de
Agosto.
262. E de uma interpretação literal da Base XXXIV da Lei de Bases da Saúde, poder-
se-á concluir que apenas seria admissível a cobrança de taxas moderadoras que
cumprissem uma função de racionalização da utilização dos serviços de saúde;
263. De tanto resultando, então, que a ULSM, enquanto estabelecimento prestador de
cuidados de saúde integrado no SNS, se acha obrigada ao integral respeito dos
direitos dos utentes do SNS, designada mas não limitadamente, em matéria de
proibição de cobrança de quaisquer encargos, que não aqueles previstos pelo próprio
quadro do SNS;
264. Isto é, ao escrupuloso cumprimento das taxas e preços de cuidados de saúde
administrativamente fixados.
265. Ora, nos termos do art. 25.º n.º 2 do Estatuto do SNS, “Os limites mínimos e
máximos dos preços a cobrar pelos cuidados prestados no quadro do SNS são
49
estabelecidos por portaria do Ministro da Saúde”, de onde decorre a impossibilidade
de virem os próprios prestadores cobrar aos utentes quaisquer valores para além
daqueles preços;
266. Importando, assim, verificar da admissibilidade da cobrança pela ULSM de uma taxa
de € 5,00 pelo fornecimento aos utentes das imagens dos exames realizados em
suporte digital, à luz do quadro legal vindo de apresentar.
III.6.2. Do enquadramento da realidade verificada
267. Na exposição subscrita pelos profissionais médicos do Centro de Saúde da Senhora
da Hora era feita referência a uma alegada cobrança de uma taxa, no valor de € 5,00,
pelo fornecimento das imagens em suporte digital, o que estaria a dificultar o recurso
dos utentes a outros médicos fora da ULSM.
268. Posteriormente, no decurso da inquirição dos referidos profissionais médicos
constatou-se que a mesma havia deixado de ser cobrada aos utentes pela ULSM.
269. Por seu turno, a ULSM na sua resposta ao pedido de informação da ERS, confirmou
haver procedido a uma tal cobrança, a qual se teria verificado entre “11/06/2007 e
03/11/2008”10 e que desde “04/11/2008 se encontra autorizado fornecimento gratuito
de cópias dos exames em suporte magnético, quando se trate de um pedido inicial de
suporte magnético associado a um dado exame [pelo contrário] sempre que o utente
venha a necessitar e requisitar mais do que uma cópia, é informado que esta está
associada uma taxa de 5,00€”11.
10 Cfr. Cópia do Procedimento n.º 1037.0, de 11 de Junho de 2007, que instituiu a cobrança de
uma taxa de € 5,00 pelo fornecimento das imagens em suporte magnético, a qual foi junta pela
ULSM em anexo à sua resposta de 30 de Março de 2009.
11 Um tal procedimento consta da Informação n.º 57/LM/CA da ULSM, de 27 de Outubro de 2008,
aprovada mediante Deliberação do Conselho de Administração da ULSM, de 4 de Novembro de
2008, que procedeu igualmente à anulação do procedimento anteriormente existente sobre essa
matéria, passando a isentar do pagamento de taxa o 1.º pedido de cópia de suporte digital – Cfr.
cópia da Informação n.º 57/LM/CA da ULSM junta pela ULSM, em anexo à sua resposta de 30 de
50
270. Faz desde já notar, que aqui apenas se analisará as consequências da cobrança
da referida taxa, quando se trate de um pedido inicial de suporte magnético relativo
aos resultados dos exames, aceitando-se como admissível a sua cobrança quando se
trate de segundas vias.
271. E quanto a tais taxas cobradas enquanto pedido inicial do suporte magnético,
recorde-se que a ULSM procedeu, ainda nessa data, ao envio de dados, totais e
desagregados por Centro de Saúde, do número de utentes, e respectivo valor, a quem
foi cobrada durante o período de “11/06/2007 e 03/11/2008” a referida taxa de € 5,00.
272. Segundo os dados disponibilizados, foi cobrada a referida taxa a 283 utentes (no
valor total de € 1.415) no ano de 2007, e a 532 utentes (no valor total de € 2.660) no
ano de 2008.
273. Ora, ao impor o pagamento de taxas pelo pedido inicial de fornecimento de
películas, cuja cobrança não se encontra estabelecida legalmente, a ULSM
desrespeitou os preços de cuidados de saúde administrativamente fixados, cujo
cumprimento incumbe à ERS velar, nos termos a alínea e) do artigo 37.º do Decreto-
Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio (e, anteriormente, nos termos da alínea b) do n.º 4 do
artigo 25.º Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro);
274. De onde decorre, claro está, uma violação das regras (financeiras) de acesso aos
cuidados de saúde;
275. E a concomitante violação, desde logo, dos interesses financeiros dos utentes de
cuidados de saúde que foram afectados por tal prática;
276. Bem como de outros direitos e interesses dos utentes, como sejam o direito à
segunda opinião que apenas possui substrato idêntico quando os mesmos são
portadores de todos os elementos (designadamente clínicos) que possibilitem a
obtenção de tal outra opinião sobre os seus estados de saúde.
277. E no caso em concreto, refira-se que os próprios profissionais de saúde do Centro
de Saúde da Senhora da Hora referiram a existência de situações em que os utentes
Março de 2009. Veja-se igualmente a este respeito o Procedimento n.º 1037.1, de 21 de Novembro
de 2008.
51
se viram prejudicados, por exemplo, em situações de juntas médicas por não serem
portadores dos resultados dos exames que permitiriam o correcto ajuizar dos seus
estados de saúde;
278. Pelo que tal procedimento é, então e em conclusão, limitativo da totalidade dos
efeitos e benefícios que para os utentes normalmente resultam do acesso aos
cuidados de saúde.
279. Faz-se, contudo, notar que a ULSM já pôs termo a um tal procedimento de
cobrança, não se encontrando actualmente, de acordo com a informação prestada
quer pelos exponentes quer pela própria ULSM, a desrespeitar os preços
administrativamente fixados.
280. Por outro lado, é conhecida a real dimensão da situação descrita, uma vez que a
ULSM forneceu os dados relativos ao número total de utentes a quem foi cobrada uma
tal taxa durante os anos de 2007 e 2008, sendo que o referido valor ascende, como
visto, a € 1.415 no ano de 2007 e a € 2.660 no ano de 2008.
281. Pelo que importará igualmente garantir que a ULSM proceda ao ressarcimento dos
utentes que, durante o período supra referido, haja efectivamente lesado com tais
práticas.
III. 7 Da violação dos critérios de acesso aos cuidados de saúde nos termos do Decreto-Lei n.º 127/2009 e enquadramento da realidade verificada
282. Recorde-se que o direito de acesso aos cuidados de saúde também se encontra
actualmente conformado pelo Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio.
283. Efectivamente, e no que concretamente se refere ao objectivo regulatório da ERS
de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, as
alíneas a) e b) do artigo 35.º Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, estabelecem
que é incumbência da Entidade
a) Assegurar o direito de acesso universal e equitativo aos serviços
públicos de saúde ou publicamente financiados; e
52
b) Prevenir e punir as práticas de rejeição discriminatória ou infundada
de pacientes nos estabelecimentos públicos de saúde ou
publicamente financiados.
284. Outrossim, é estabelecido, na alínea b) do n.º 2 do artigo 51.º do Decreto-Lei n.º
127/2009, de 27 de Maio, que
“Constitui contra-ordenação, punível com coima de € 1000 a € 3740,98 ou
de € 1500 a € 44 891,81, consoante o infractor seja pessoa singular ou
colectiva:
[…]
b) A violação das regras relativas ao acesso aos cuidados de saúde,
incluindo a violação da igualdade e universalidade no acesso ao SNS e a
indução artificial da procura de cuidados de saúde; […]”.
285. O Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, veio, então, tipificar como ilícito contra-
ordenacional comportamentos que consubstanciem uma violação das regras relativas
ao acesso aos cuidados de saúde;
286. Designada mas não limitadamente quando os mesmos representem uma violação
da igualdade e universalidade no acesso ao SNS.
287. Ora, já se viu que da internalização de MCDT não pode resultar para os utentes a
sujeição a tempos de espera significativamente superiores àqueles a que os mesmos
estariam sujeitos na ausência de um tal procedimento, com a consequente afectação
do respectivo direito de acesso aos cuidados de saúde em tempo útil e clinicamente
aceitável.
288. Tal como não parecerá admissível que apenas por razão directa de uma tal
internalização resultem para os utentes residentes na área de influência da ULSM a
sujeição a tempos de espera superiores àqueles a que estão sujeitos os utentes
residentes, desde logo, nos concelhos limítrofes, com a consequente afectação do
respectivo direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde e
publicamente financiados.
289. Em tais situações, verifica-se uma violação pela ULSM das suas obrigações
relativas ao acesso dos utentes aos cuidados de saúde.
53
290. Decorre do exposto que nas situações em que a ULSM não possa prestar os
cuidados de saúde em tempo útil e clinicamente aceitável, deve de forma efectiva e
imediata proceder à entrega aos utentes das credenciais do SNS, de forma a que os
mesmos possam recorrer aos cuidados de saúde prestados pelos prestadores
convencionados em tempo útil e clinicamente aceitável.
291. Contudo, a violação das regras de acesso aos cuidados de saúde, e
designadamente da igualdade e universalidade no acesso ao SNS não se encontrava
tipificada enquanto ilícito contra-ordenacional até ao momento da entrada em vigor do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio.
292. Ou seja, e apesar da violação de tais regras de acesso serem já preocupações
regulatórias da ERS ao abrigo do anterior Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de
Dezembro, apenas com o referido Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, foram as
mesmas erigidas à categoria de ilícito contra-ordenacional punível com coima;
293. Sendo que, nos termos do n.ºs 1 e 2 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 433/82, de 27
de Outubro, na redacção resultante da Lei n.º 109/2001, de 24 de Dezembro, (Regime
Geral das Contra-Ordenações e Coimas – RGCO)
“1 – A punição da contra-ordenação é determinada pela lei vigente no
momento da prática do facto ou do preenchimento dos pressupostos de
que depende.
2 - Se a lei vigente ao tempo da prática do facto for posteriormente
modificada, aplicar-se-á a lei mais favorável ao arguido, salvo se este já
tiver sido condenado por decisão definitiva ou transitada em julgado e já
executada”.
294. Ora, os factos supra apresentados são anteriores a 26 de Junho de 2009, data de
entrada em vigor do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, não sendo,
consequentemente, subsumíveis à ilicitude contra-ordenacional a que agora poderiam
estar sujeitos;
295. O que ademais constitui a imediata decorrência do princípio fundamental da
proibição de aplicação retroactiva de lei contra-ordenacional.
54
296. Assim, a presente análise dos factos faz-se somente à luz do referido objectivo
regulatório de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de
saúde;
297. O qual consubstanciava já, à data dos mesmos, uma atribuição da ERS por lhe
incumbir, entre outras competências,
(i) zelar pelo respeito pela liberdade de escolha nas
unidades privadas de saúde;
(ii) promover a garantia do direito de acesso universal e
equitativo aos serviços públicos de saúde; e
(iii) prevenir e punir os actos de rejeição discriminatória ou
infundada de pacientes nos estabelecimentos do SNS;
298. Enquanto concretizações da garantia do direito de acesso universal e igual a
todas as pessoas ao serviço público de saúde – cfr. alíneas a), b) e d) do n.º 2 do
artigo 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro.
299. E não sendo, então e pelas razões vindas de referir, os factos subsumíveis ao
referido tipo contra-ordenacional estabelecido na al. b) do n.º 2 do artigo 51.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio;
300. Deve, contudo, sublinhar-se que a manutenção pela ULSM, de um comportamento
de não prestação dos cuidados de saúde, in casu realização de MCDT, nas melhores
condições, que devem corresponder àquelas que, na ausência do procedimento de
internalização de exames, seriam praticadas nos prestadores privados
convencionados, após a data de entrada em vigor do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27
de Maio, poderá constituir uma violação (futura) de regras de acesso;
301. Sendo, então, apto à sua consideração, atento o enquadramento exposto, já
enquanto consubstanciador de ilícito contra-ordenacional.
III. 8 Da violação da instrução emitida em 19 de Julho de 2007
55
302. Rememora-se, mais uma vez, que já em momento anterior a ERS teve
oportunidade de se pronunciar sobre o procedimento adoptado pela ULSM de
internalização de MCDT´s, in casu na sequência de exposições que tinham por
objecto concreto a valência de análises clínicas (patologia clínica);
303. Em tal momento, a ERS concluiu pela necessidade de emissão de uma instrução
dirigida à ULSM, a qual foi supra transcrita;
304. E da qual resultava para a ULSM, de forma directa e imediata, o dever de
(i) assegurar a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS,
inscritos nos Centros de Saúde de Matosinhos, quando exista
internalização de MCDT em função da capacidade instalada dessa
unidade de saúde, se realiza nas melhores condições em termos de
qualidade, celeridade, eficiência, as quais não poderão ser inferiores
às que teriam lugar se os utentes pudessem continuar a recorrer a
operadores privados convencionados; e
(ii) entrega ao utente da credencial correspondente (P1), para que
estes possa escolher livremente o prestador convencionado para a
realização dos MCDT prescritos, quando não possuísse capacidade
para a realização dos MCDT nas melhores condições, que não
poderão ser inferiores às praticadas nos prestadores privados
convencionados;
305. O que significa que a ULSM já era conhecedora e sobre si impendia, em resultado
da instrução emitida pela ERS, o dever de não sujeitar os utentes a tempos médios de
espera manifestamente superiores àqueles que devem ser o padrão mínimo aceitável,
e que seria e é aquele praticado no sector convencionado do SNS;
306. Pelo que ao não respeitar esse dever, e para além das consequências que daí
resultam para a violação dos direitos dos utentes, a ULSM desrespeitou a anterior
instrução emitida pela ERS;
307. E é por tal facto que ainda mais deverá ser censurado o comportamento da ULSM;
308. Tal como deverá ser também, e para além dos factos e sua análise aqui efectuada,
serem reiterados e dados por reproduzidos os factos e considerações produzidas na
56
anterior deliberação que aprovou a instrução emitida à ULSM no referido processo
ERS/017/07;
309. A que acresce a advertência expressa
(i) para além da já supra referida e relativa ao facto de a manutenção
de comportamentos violadores das regras relativas ao acesso aos
cuidados de saúde, incluindo a violação da igualdade e
universalidade no acesso ao SNS poder ser consubstanciador de
ilícito contra-ordenacional previsto e punido na alínea b) do n.º 2 do
artigo 51.º do Decreto-Lei n.º 127/2009;
(ii) a instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a
alínea b) do n.º 1 do artigo 51.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27
de Maio, configura como contra-ordenação punível in casu com
coima de € 1000 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de
decisão da ERS que, no exercício dos seus poderes, determinem
qualquer obrigação ou proibição”.
III. 9 Conclusões
310. De toda a análise vinda de apresentar, é possível concluir-se que a implementação
pela ULSM de um procedimento de internalização de MCDT implica para uma tal
entidade o dever de assegurar o acesso dos utentes aos cuidados de saúde nas
melhores condições, que devem corresponder àquelas que seriam ou são praticadas
nos prestadores privados convencionados do SNS.
311. Ora, e tendo por base os dados relativos ao tempo médio de espera para a
realização de exames no HPH que fossem prescritos nos respectivos Centros de
Saúde, no dia 20 de Março de 2009, o mesmo seria de:
(i) 25 dias para o TAC cervical e abdomino-pélvico;
(ii) 3 meses e 24 dias para o TAC Osteoarticular;
(iii) 4 meses e 4 dias para as densitometrias; e
57
(iv) 5 meses para as mamografias.
312. E quanto ao tempo médio de espera contado desde a data da sua efectiva
realização até à disponibilização dos resultados e sua efectiva remessa ao Médico de
Família dos utentes, de acordo com os dados fornecidos a média geral de todos os
Centros de Saúde da ULSM, durante o ano de 2007, foi de 27,1 dias, e no ano de
2008 de 26,8 dias.
313. Por outro lado, embora a média geral durante o ano de 2008 tenha sido de 26,8
dias – o que já só por si se apresenta como significativa – faz se notar que em alguns
dos Centros de Saúde e para alguns dos referidos MCDT, o tempo de espera foi ainda
superior (v.g. o tempo médio de espera para a disponibilização dos resultados de TAC
na USF Oceanos que foi de 45,7 dias, de RX na USF Santa Cruz do Bispo que foi de
70,4 dias e de RX na USF Senhora da Hora que foi de 42,6 dias).
314. Ora, tais tempos de espera são claramente violadores das melhores condições e
que, como visto, são de
(i) marcação de TAC coluna lombar em 2 dias e fornecimento dos
resultados em 4 dias úteis;
(ii) marcação de RX pulmonar perfil sem qualquer lista de espera e
fornecimento dos resultados entre 6 e 8 dias úteis;
(iii) marcação de mamografias entre 0 e 5 dias e fornecimento dos
resultados entre 3 e 8 dias úteis; e
(iv) marcação de densitometrias entre 0 e 8 dias e fornecimento dos
resultados entre 3 e 8 dias úteis.
315. Nesse sentido, e como não pode deixar de conhecer a ULSM em resultado, aliás,
da instrução que já lhe havia sido emitida e cuja violação aqui também se constata,
naquelas situações em que não possua capacidade para a prestação de cuidados de
saúde aos seus utentes nas melhores condições de acesso, deve proceder à entrega
aos utentes da credencial do SNS para que estes possam recorrer aos prestadores
privados convencionados;
58
316. Caso contrário, os procedimentos adoptados pela ULSM constituirão uma violação
do dever de respeito da liberdade de escolha dos utentes que, nos termos da alínea d)
do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, incumbe à ERS assegurar.
317. Mas, a prestação de cuidados de saúde pela ULSM que não assegure as melhores
condições de acesso, constituirá ainda, nos termos da alínea a) do artigo 35.º do
Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, uma violação do direito de acesso equitativo
aos serviços públicos de saúde e publicamente financiados;
318. Tal como o constituirá a não entrega de credenciais aos utentes em tais situações
de não realização dos exames nas melhores condições e em respeito da equidade de
acesso;
319. Que, ademais, e como já visto, serão susceptíveis de constituir, nos termos da
alínea b) do n.º 2 do artigo 51.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, ilícito
contra-ordenacional por violação das regras relativas ao acesso aos cuidados de
saúde, incluindo a violação da igualdade e universalidade no acesso ao SNS.
320. Por outro lado, resulta ainda de toda a análise supra que a prestação de cuidados
de saúde pela ULSM não pode sujeitar os seus utentes a condições de acesso
inferiores àquelas a que estão sujeitos os utentes residentes nas restantes regiões do
País;
321. Uma vez que em tal caso, o procedimento constituirá, igualmente e nos termos da
alínea a) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, uma violação do
direito de acesso equitativo aos serviços públicos de saúde e publicamente
financiados, que à ERS incumbe assegurar;
322. E consequentemente será, em igual medida, susceptível de constituir ilícito contra-
ordenacional.
323. Por último, a ULSM ao exigir o pagamento de taxas, pelo pedido inicial de
fornecimento de películas, cuja cobrança não se encontrava estabelecida legalmente,
desrespeitou os preços de cuidados de saúde administrativamente fixados, cujo
cumprimento incumbe à ERS velar, nos termos a alínea e) do artigo 37.º do Decreto-
Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio (e, anteriormente, nos termos da alínea b) do n.º 4 do
artigo 25.º Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro);
59
324. Importando, dessa forma assegurar, o reembolso dos utentes do SNS aos quais
tenha sido cobrada, durante o período compreendido entre 11 de Junho de 2007 e 3
de Novembro de 2008, uma taxa de € 5,00 pelo pedido inicial de fornecimento das
imagens dos exames realizados em suporte digital.
IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
325. A presente decisão foi precedida da necessária audiência escrita de interessados,
nos termos do art. 101.º n.º 1 do CPA, tendo a ULSM sido chamada a pronunciar-se
relativamente ao projecto de deliberação da ERS oportunamente notificado.
IV. 1. Da pronúncia da ULSM
326. A ULSM exerceu o seu direito de pronúncia através do ofício que deu entrada na
ERS no dia 11 de Agosto de 2009 (doravante pronúncia da ULSM), que se dá aqui por
integralmente reproduzida.
327. Veio, assim e em suma, a ULSM alegar que
(i) tem sido constante o esforço do presente CA da ULSM para
melhorar as condições de acesso à marcação e disponibilização dos MCDT
prescritos nos Centros de Saúde, referindo a título de exemplo a
contratualização com o Departamento de MCDT de tempos máximos para
realização e disponibilização dos resultados de MCDT, bem como o recurso
a prestadores externos para cumprir tais prazos;
(ii) o recurso a prestadores externos é possível, nos termos dos seus
procedimentos 866.0 e 885.1, quanto a exames urgentes ou quando se
verifique não haver capacidade de resposta em tempo útil;
(iii) verificaram-se atrasos na realização e disponibilização de resultados
em casos pontuais e nos valores médios encontrados;
60
(iv) apesar disso, muitos exames, e concretamente de imagiologia,
foram realizados no exterior, como resulta a queda significativa na
internalização de tais exames nos anos de 2007 e 2008;
(v) daí seria possível depreender que os MCDT internalizados
a. ou teriam tido resposta urgente;
b. ou corresponderiam a situações em que se
considerou que o atraso não teria repercussões
negativas para a evolução clínica do doente,
exemplificando com os exames realizados por
questões de vigilância de rotina e de
acompanhamento em consultas marcadas
frequentemente a espaços de mais de 6 meses;
(vi) importaria, assim, analisar os casos em que a ULSM não tivesse
cumprido as regras de enviar para o exterior o que não fosse assumido
como resposta em tempo útil da ULSM, pelo que discorda de ter de reportar
tempos semelhantes aos prestadores externos ou que os seus tempos de
resposta tenham que ser comparados com o sector convencionado/privado
para imagiologia e patologia clínica da área metropolitana do Porto;
(vii) tanto mais que em tal área de actividade e geográfica se verificará
uma forte concorrência de mercado e um alegado excesso de oferta face
às necessidades da procura;
(viii) apesar de compreender o direito de escolha do doente, considera
que “[…] os seus conhecimentos são limitados tecnicamente para apreciar
a qualidade do serviço prestado ainda que sob uma capa de simpatia […]”,
razão pela qual “[…] a ULSM não prescinde da sua obrigação de escolher
os prestadores privados com toda a transparência que esse recrutamento
obriga de modo a assegurar mais eficiência sem esquecer qualidade do
resultado final”, alegando para o efeito a defesa do interesse público e dos
utentes, bem como do interesse estratégico da ULSM em integrar toda a
imagiologia no seu arquivo de imagem para que esteja sempre disponível
para observação directa pelos Centros de Saúde e pelo HPH, o que só
61
pode ser feito com acordos com prestadores que assumam esse
compromisso e possuam a tecnologia necessária;
(ix) a imposição de reembolso dos montantes cobrados a utentes a
título de taxa pelo fornecimento das imagens dos exames realizados em
suporte digital não merece contestação, pelo que a sua concretização
apenas estaria dependente da capacidade de identificação dos doentes em
causa;
(x) apesar das pressões vindas de “[…] interesses instalados e
facilmente identificados dentro e fora da ULSM […] que tentam difundir que
os utentes dos CS da ULSM estão em desigualdade de acesso a cuidados
de saúde […]”, o actual CA da ULSM apresentará o “[…] maior empenho
[…] em resolver as questões que foram apresentadas […]”;
(xi) o CA e o Departamento de MCDT estão disponíveis para informar a
ERS das medidas tomadas assim que for deliberada e notificada a decisão
final;
tal como, e por último
(xii) já seria intenção do próprio CA da ULSM “[…] monitorizar os tempos
sugeridos”, numa referência à instrução projectada de dever de informar a
ERS, numa base mensal e durante um período inicial de 1 (um) ano, de um
conjunto de informações relativamente a todos os MCDT´s prescritos pelos
Centros de Saúde integrados na ULSM, designada mas não limitadamente
TAC’s, Raio X, Densitometrias, Mamografias e Análises Clínicas, que
permitirão aferir da capacidade de resposta da ULSM para a marcação e
realização de tais exames, bem como do próprio respeito, pela mesma, do
direito de acesso equitativo aos serviços públicos de saúde e publicamente
financiados que à ERS incumbe assegurar.
IV. 2 Análise
328. Refira-se, ab initio, que os argumentos apresentados pela ULSM foram
devidamente considerados e ponderados pela ERS;
62
329. Ainda que dos mesmos não tenha resultado uma alteração no sentido da decisão
que a ERS ora entende emitir.
330. E isto porque os argumentos aduzidos
(i) não põem em causa o quadro factual apresentado pela ERS no seu
projecto de deliberação;
(ii) não encontram suporte no quadro legal aplicável e devidamente
apresentado supra; para além de que
(iii) encontram-se em directa contradição com os elementos de prova
constantes dos autos.
331. Em primeiro lugar, e no que respeita ao argumento relativo ao facto de que o
recurso a prestadores externos tem sido possível na ULSM quanto a exames urgentes
ou quando se verifique não haver capacidade de resposta em tempo útil;
332. Complementado pelo argumento de que, mau grado os atrasos em casos pontuais
e nos valores médios encontrados, muitos exames, e concretamente de imagiologia,
foram realizados no exterior nos anos de 2007 e 2008, pelo que se deveria
depreender que os MCDT internalizados
a. ou teriam tido resposta urgente;
b. ou corresponderiam a situações em que se
considerou que o atraso não teria repercussões
negativas para a evolução clínica do doente,
exemplificando com os exames realizados por
questões de vigilância de rotina e de
acompanhamento em consultas marcadas
frequentemente a espaços de mais de 6 meses;
333. O que se faz notar é que tal alegação não tem suporte nos elementos que a
própria ULSM forneceu à ERS.
334. Efectivamente, desde logo não se considera aceitável que seja alegado que o
tempo médio de espera se encontre “distorcido” ou “adulterado” pelo facto de alguns
exames se realizarem num quadro de vigilância de rotina e de acompanhamento, que
63
assenta em consultas marcadas frequentemente a espaços de mais de 6 meses e,
consequentemente, a própria marcação e realização dos exames ser objecto de
consentâneo espaçamento temporal.
335. E isto porque a ERS teve em consideração, na aferição dos tempos de marcação e
realização dos MCDT
(i) a própria opinião dos profissionais médicos do Centro de Saúde que foram
inquiridos em sede de instrução, e que seguramente saberão distinguir o
que seja, por um lado, tempo de espera para realização de um exame e,
por outro lado, marcação para realização diferida no tempo de um exame,
por forma a que este último seja, por exemplo, realizado em data próxima
de consulta de vigilância ou de rotina igualmente agendada para
determinado momento futuro; bem como
(ii) o Aviso, assinado pela Directora do Centro de Saúde e datado de 07/01/09,
relativo à “Avaliação dos Tempos de Espera para a Marcação de MCDT”
naquela data, nos termos do qual os TAC’s Osteoarticulares, as
densitometrias e as mamografias prescritos naquela data (07/01/09) seriam
marcados para Maio de 2009, enquanto que os Raio X e os TAC’s Gerais
para Fevereiro de 2009;
336. Por outro lado, e pelo pedido de elementos de 27 de Fevereiro de 2009, a ERS
solicitou informações e esclarecimentos à ULSM, e concretamente a informação sobre
qual a concreta data para a qual seria marcada no HPH a realização de cada um dos
referidos MCDT, a um utente a quem os mesmos fossem prescritos, em 26 de
Fevereiro de 2009;
337. Tendo a ULSM referido que o sistema de marcação não permitia um tal exercício
de marcação com base em data passada, pelo que tendo por base a data de 20 de
Março de 2009 para o referido exercício, os resultados seriam aqueles constantes da
Tabela que, mais uma vez, se apresenta:
64
Exercício relativo à data para a qual seriam marcados no HPH os MCDT prescritos em 20 de Março de 2009
Fonte: Dados fornecidos pela ULSM, na sua resposta de 30 de Março de 2009.
338. Ou seja, tanto nada tem que ver com alegadas situações de exames com
marcação voluntária e conscientemente diferida no tempo para serem realizados em
momento prévio a consultas de vigilância de rotina e de acompanhamento;
339. Mas sim com as efectivas datas (e consequentes reais tempos de espera
associados) para as quais seria, em dado momento X, possível a marcação e
realização dos MCDT em questão;
340. E é também por isso que tampouco se compreende a alegação da ULSM que
referiu discordar ter de reportar tempos semelhantes aos prestadores externos ou que
os seus tempos de resposta tenham que ser comparados com o sector
convencionado/privado para imagiologia e patologia clínica da área metropolitana do
Porto.
Data de Prescrição 20-03-09
Exame Marcação Tempo de espera
Mamografias 20-08-2009 5 meses
Densitometrias 24-07-2009 4 meses e 4 dias
RX (osteo articular –
tórax, tornozelo, coluna,
etc.)
23-03-2009 3 dias
TC Neurorradiologia
(cerebral 24-03-2009 4 dias
TC Radiologia (cervical,
abdomino-pélvico, etc.) 14-04-2009 25 dias
TC osteoarticular
(joelho, mãos, pés, etc.) 13-08-2009 3 meses e 24 dias
65
341. Desde logo, é no mínimo censurável que a ULSM aparente pretender beneficiar do
que se poderia apelidar de um “direito ou prorrogativa de fazer esperar o utente”, sem
que sequer tenha tido a completude de apresentar uma qualquer razão – fáctica ou
jurídica – onde julgasse assentar essa sua “prorrogativa”.
342. Remete-se integralmente a ULSM, quanto a este seu argumento, para o quadro
constitucional e legal supra apresentado e conformador do direito de acesso dos
utentes aos cuidados de saúde.
343. E também se sublinha, mais uma vez, que o facto de a ULSM assentar num
modelo de organização distinto dos serviços prestadores de cuidados de saúde
primários e diferenciados (hospitalares) não lhe permite invocar um posicionamento
distinto que possa afectar tal direito fundamental de acesso dos utentes aos cuidados
de saúde em tempo útil e nas melhores condições;
344. Tal como se recorda que de um modelo de prestação global de cuidados de
saúde, sem fraccionamento, ao nível da gestão, entre os cuidados primários e os
cuidados hospitalares, não decorre – nem poderia decorrer, sob pena de se deverem
extrair as necessárias consequências no tocante à violação do quadro constitucional
conformador do SNS por tal modelo – uma minoração ou afectação dos direitos dos
utentes do SNS na área de influência do referido modelo.
345. E é assim que se o artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de Junho, que criou a
ULSM, estatui que “São atribuições da ULS a prestação global de cuidados de saúde
à população da sua área de influência, directamente através dos seus serviços ou
indirectamente através da contratação com outras entidades […]”;
346. O artigo 5.º do mesmo diploma estabelece, de forma clara, que “A actividade da
ULS necessária ao exercício das suas atribuições será desenvolvida de modo
integrado, atenta a sua organização interna e as demais entidades prestadoras de
cuidados de saúde da área, com base em contratos-programa por ela propostos
e aprovados pela Administração Regional de Saúde do Norte, através da
Agência de Acompanhamento dos Serviços de Saúde, com respeito pelas linhas
orientadoras definidas nos planos estratégicos da política de saúde de nível
nacional e regional.” – destaque nosso.
66
347. Também daqui decorre que a ULSM não pode invocar, do seu modelo de gestão
distinto, um posicionamento autónomo no âmbito do SNS, seja no que respeita à sua
própria área de influência, seja no tocante à política de saúde definida a nível nacional
e regional.
348. E portanto afasta-se a alegada crítica da ULSM ao facto de os seus tempos de
espera serem comparados com aqueles verificados no concelho limítrofe (Porto),
porquanto tanto equivaleria a dotar a ULSM de um benefício de não comparação da
sua actuação e, consequentemente, de um benefício de ausência de escrutínio sobre
o seu desempenho no que respeita às condições de acesso dos utentes aos cuidados
de saúde.
349. Outrossim, não se pode aceitar a crítica apresentada pela ULSM quanto ao facto
de na área do referido concelho limítrofe (Porto) se verificar uma forte concorrência de
mercado e um alegado excesso de oferta face às necessidades da procura, de onde
resultariam – depreende-se de tal argumento da ULSM – tempos de resposta
“excessivamente” reduzidos.
350. Seguramente que a ULSM não pretenderia ou defenderia que tal comparação
devesse efectuar-se com base numa qualquer outra área geográfica, desde que
prejudicada, em termos de acesso aos cuidados de saúde, por uma estrutura de
mercado concorrencial caracterizada por monopólio ou escassez de oferta.
351. A este respeito, recorda-se mais uma vez que, da adopção do procedimento de
internalização de MCDT pela ULSM não pode resultar a sujeição dos utentes
residentes na área de influência da ULSM, a tempos de espera significativos e
superiores àqueles a que estão sujeitos os utentes residentes desde logo, nos
concelhos limítrofes.
352. Devendo, a ULSM ter presente que foi considerada como termo de comparação a
área do Porto, precisamente, por se tratar do concelho limítrofe;
353. E por ser dado evidente que os utentes de Matosinhos se poderiam deslocar
facilmente, e sem custos acrescidos, aos prestadores localizados na área do Porto
para buscarem a satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde.
67
354. Assim, caso no futuro não seja assegurado aos utentes residentes na área de
influência da ULSM os cuidados de saúde nas melhores condições de acesso e
correspondentes àquelas praticadas nos prestadores privados convencionados;
355. Tal constituirá uma violação pela ULSM das suas obrigações relativas ao acesso
dos utentes aos cuidados de saúde, e mais concretamente do direito de acesso
equitativo aos serviços públicos de saúde e publicamente financiados, que à ERS
incumbe assegurar.
356. E consequentemente consubstanciará, como visto supra, ilícito contra-
ordenacional por violação das regras relativas ao acesso aos cuidados de saúde, a
qual inclui a violação da igualdade no acesso ao SNS.
357. Cumpre, a este propósito, ainda referir que a ERS havia já emitido uma instrução à
ULSM, em 19 de Julho de 2007 no âmbito do processo ERS/017/07, no sentido de
que a mesma deve de forma imediata assegurar que a prestação de cuidados de
saúde aos utentes do SNS, inscritos nos Centros de Saúde de Matosinhos, quando
exista internalização de MCDT em função da capacidade instalada dessa unidade de
saúde, se realiza nas melhores condições em termos de qualidade, celeridade,
eficiência, as quais não poderão ser inferiores às que teriam lugar se os utentes
pudessem continuar a recorrer a operadores privados convencionados.
358. Ora, também por tal facto se censura veementemente o argumento da ULSM
quando refere que discorda de ter de reportar tempos semelhantes aos prestadores
externos ou que os seus tempos de resposta tenham que ser comparados com o
sector convencionado/privado para imagiologia e patologia clínica da área
metropolitana do Porto;
359. Devendo-se expressamente advertir a ULSM das consequências legais que
poderão para si advir se pretender manter ou implementar um tal entendimento;
360. O qual constitui ilícito contra-ordenacional por desrespeito de norma ou de decisão
da ERS que, no exercício dos seus poderes, determinem qualquer obrigação ou
proibição.
361. Já relativamente às considerações da ULSM sobre o direito de escolha do doente
e à “relativização” que do mesmo faz em função de, como refere, os “[…]
conhecimentos [dos doentes serem] limitados tecnicamente para apreciar a qualidade
68
do serviço prestado ainda que sob uma capa de simpatia […]”, esclarece-se que a
“assimetria de informação” que existe em todas as relações prestador – utente
constitui, de facto, um problema fundamental em saúde;
362. Mas que nunca poderá constituir fundamento para o objectivo ou resultado que a
ULSM pretende assim justificar e que consiste, como visto, na sua pretensa obrigação
de escolher os prestadores privados.
363. Na verdade, é entendimento pacífico que os mercados de serviços de saúde são
caracterizados pela informação imperfeita que, regra geral, as pessoas possuem
relativamente à saúde e à doença: se por um lado é natural que um utente perceba a
existência de um sintoma, embora tipicamente não determine a origem e gravidade do
mesmo, será, normalmente, um profissional de saúde que determinará a gravidade do
problema e conduzirá o utente ao tratamento adequado.
364. Ora, é aqui que se verifica uma assimetria de informação que, concretamente,
resulta do facto de os profissionais de saúde serem portadores do conhecimento
exacto dos cuidados mais adequados às necessidades dos utentes: o utente comum
não será conhecedor da doença de que padece, e muito menos, dos tratamentos de
que necessita, sendo essa a primeira razão que o leva a recorrer a um prestador de
cuidados de saúde para o aconselhar.
365. Mas como o utente não possui informação ou toda a informação relevante, regra
geral delega a sua decisão sobre o que consumir e quando ou onde fazê-lo numa
outra entidade que possua essa informação: o agente da oferta (médicos e outros
profissionais de saúde).
366. E nesta delegação de direitos de propriedade sobre o consumo – ou seja, relação
de agência, em que aquele agente é o representante do principal (utente consumidor)
– é suposto que a tomada de decisão quanto ao consumo seja feita no respeito
integral das necessidades e preferências do utente consumidor, até porque este fica
na total dependência do agente, devido à acentuada assimetria de informação.
367. Todos estes (potenciais) efeitos devem ser contrariados de forma a reduzir a
incerteza na relação entre o prestador e o utente, o que só é possível existindo total
transparência na relação entre o prestador e o utente, quer aquando da informação de
69
todos os actos, tratamentos, bens e serviços de cuidados de saúde que vão ser
utilizados, bem como aqueles que podem ou devem ser utilizados.
368. E de tanto resulta que a questão da assimetria de informação e seu impacto na
liberdade de escolha do prestador pelo utente nada tem que ver, então, com o
argumento de que “[…] a ULSM não prescinde da sua obrigação de escolher os
prestadores privados com toda a transparência que esse recrutamento obriga de
modo a assegurar mais eficiência sem esquecer qualidade do resultado final”;
369. O qual não encontra, assim, respaldo numa alegada defesa do interesse público e
dos utentes: a ULSM garantirá a referida defesa do interesse público e dos utentes,
neste aspecto particular da assimetria da informação, cumprindo o seu dever de
informação plena e transparente aos seus utentes;
370. E nunca através de uma avocação de um pretenso direito a substituir-se aos
utentes no exercício dos seus direitos de escolha dos prestadores de cuidados de
saúde naquelas situações em que a própria ULSM não possui capacidade de
satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde;
371. E que vai ao ponto de eliminar totalmente tais direitos de escolha: pretenderia a
ULSM ordenar aos utentes onde, junto de quem e em que condições os utentes
deveriam realizar os MCDT que ela própria se revela incapaz de realizar ou incapaz
de realizar nas melhores condições;
372. O que é totalmente inaceitável, repetindo-se o já anteriormente referido: se a
criação da ULSM representa uma opção de política de saúde que, nos termos do n.º 1
do artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a ERS deve respeitar, tanto
não significa que por tal facto decorra uma eliminação total da liberdade de escolha
dos utentes, sob pena de violação da Lei de Bases da Saúde e à qual qualquer
interpretação do diploma criador da ULSM deve obediência por aquela primeira ser lei
de valor reforçado.
373. Efectivamente, nos termos das Bases V, n.º 5 e XIV, n.º 1 al. a), da Lei de Bases
da Saúde, só são admissíveis as limitações à liberdade de escolha dos utentes
decorrentes das regras de organização do sistema de saúde, o que permite que os
utentes da área de influência da ULSM sejam tratados de forma integrada no que
respeita aos cuidados de saúde primários e cuidados diferenciados ou hospitalares;
70
374. Mas que claramente não permite que a ULSM pretenda escolher os prestadores
privados (que se pressupõem convencionados) aos quais os utentes se deverão dirigir
quando não encontrem na ULSM a satisfação das suas necessidades de cuidados de
saúde.
375. Por outro lado, seguramente não desconhecerá a ULSM que o n.º 1 do art. 12.º do
Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, que aprovou o Regime de Celebração de
Convenções, estabelece que
“as administrações regionais de saúde ficam obrigadas a proceder à
afixação, de modo visível ao público, das listas das entidades
convencionadas nos centros de saúde e respectivas extensões e nas áreas
de atendimento de doentes dentro dos hospitais […]”;
376. Sendo certo que em lado algum foi determinado que a ULSM se poderia eximir ao
respeito de tal norma, ou seja, que os Centros de Saúde e o HPH integrados na ULSM
não se incluiriam na definição de centros de saúde e hospitais utilizada por tal norma;
377. E, consequentemente, também assim se demonstra não assistir qualquer razão à
ULSM quando alega a sua pretensa obrigação de escolher os prestadores privados ao
abrigo da defesa do interesse público e dos utentes, os quais já se acham legalmente
conformados e garantidos;
378. E que assentam na garantia de acesso dos utentes do SNS à rede nacional de
prestação de cuidados de saúde através da necessária emissão e entrega aos utentes
das competentes credenciais dos SNS (vulgo P1);
379. E que permitem, então, o acesso aos prestadores privados e sociais
convencionados com o SNS, e cuja qualidade e meios técnicos são aferidos pelas
entidades competentes de forma a poderem adquirir e manter tal qualidade de
convencionados;
380. Competindo, apenas e somente, à ULSM dar conhecimento a tais entidades de
quaisquer situações que julgue não consentâneas com os parâmetros qualitativos e
técnicos exigidos;
381. E não o de simplesmente impedir ou dificultar em grau inaceitável o acesso pelos
utentes a tais prestadores.
71
382. Assim remanescerá, apenas e então, o alegado interesse estratégico da ULSM em
integrar toda a imagiologia no seu arquivo de imagem para que esteja sempre
disponível para observação directa pelos Centros de Saúde e pelo HPH.
383. Ora, esse interesse, por mais defensável que seja, não poderá em qualquer caso
sobrepor-se a todo o quadro legal apresentado;
384. Nem tampouco justificar um prejuízo do acesso aos cuidados de saúde dos
utentes e/ou a eliminação da liberdade de escolha dos utentes;
385. Tal como não poderá alhear-se do dever da ULSM quer de considerar as demais
entidades prestadoras de cuidados de saúde da área, quer de necessariamente
compatibilizar e sujeitar à aprovação da ARS Norte as suas opções contratuais que,
em qualquer caso, deverão sempre respeitar a política de saúde de nível nacional e
regional.” – cfr. artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de Junho.
386. Consequentemente, se a ULSM pretende prosseguir tal seu interesse estratégico
caberá ao seu conselho de administração encontrar formas alternativas e lícitas de o
executar e alcançar.
387. Cumpre, a este propósito, igualmente reiterar que da instrução emitida à ULSM,
em 19 de Julho de 2007 no âmbito do processo ERS/017/07, resultava para aquela o
dever de proceder à entrega aos utentes da credencial do SNS para que possam
recorrer aos prestadores privados convencionados naquelas situações em que a
ULSM não possua capacidade para a prestação dos cuidados de saúde nas melhores
condições de acesso.
388. Ora, também por tal facto se censura veementemente o argumento da ULSM de
pretender escolher os prestadores privados, que representa uma clara violação da
referida instrução já emitida, devendo-se expressamente advertir a ULSM das
consequências legais que poderão para si advir se pretender manter ou implementar
um tal entendimento;
389. Seja na perspectiva melhor enquadrada supra, de cometimento de ilícito contra-
ordenacional por violação das regras relativas ao acesso aos cuidados de saúde,
incluindo a violação da igualdade e universalidade no acesso ao SNS;
390. Seja na perspectiva, cumulativa com a anterior, de cometimento de ilícito contra-
ordenacional por desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no exercício dos
seus poderes, determinem qualquer obrigação ou proibição.
72
391. Por último, cumpre referir que igualmente caberá ao conselho de administração da
ULSM saber lidar, recorrendo aos mecanismos legais existentes e que em cada caso
se revelem adequados, necessários e proporcionais, com as alegadas pressões
vindas de “[…] interesses instalados e facilmente identificados dentro e fora da ULSM
[…] que tentam difundir que os utentes dos CS da ULSM estão em desigualdade de
acesso a cuidados de saúde […]”;
392. O que, em qualquer caso, não constitui causa justificante para comportamentos e
práticas que constituem
(i) violação do dever de respeito da liberdade de escolha dos utentes;
(ii) violação do direito de acesso equitativo aos serviços públicos de saúde e
publicamente financiados;
(iii) violação dos preços de cuidados de saúde administrativamente fixados; e
(iv) violação de decisão da ERS emitida no exercício dos seus poderes.
393. Consequentemente, considera-se que os argumentos apresentados pela ULSM
não justificam uma qualquer alteração no sentido da decisão projectada e
oportunamente notificada;
394. Pelo que não somente se mantém uma necessidade de intervenção regulatória da
ERS, como in totum a referida decisão projectada e que agora é emitida a título
definitivo.
73
V. DECISÃO
395. Tudo visto e considerado, o Conselho Directivo da ERS delibera, assim, nos
termos e para os efeitos do preceituado nos artigos 41.º, n.º 1 e 42.º, b) do Decreto-Lei
n.º 127/2009, de 27 de Maio, emitir uma instrução à Unidade Local de Saúde de
Matosinhos, EPE, nos seguintes termos:
a. A Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE deve proceder à
realização dos MCDT, prescritos nos Centros de Saúde nela
integrados, bem como à disponibilização dos resultados respectivos,
nas melhores condições de acesso, correspondentes àquelas que, na
ausência de um tal procedimento de internalização de exames,
seriam ou são praticadas nos prestadores privados convencionados
do SNS;
b. A Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE deve, nos casos em
que verifique não possuir capacidade para a realização de tais MCDT
nas melhores condições, proceder de forma efectiva e imediata à
entrega/envio ao utente do documento/credencial necessário para
que o mesmo possa recorrer aos serviços de prestadores privados
convencionados do SNS, o que designada mas não limitadamente
deve passar a suceder, imediatamente, no que respeita ao TAC
cervical e abdomino-pélvico, ao TAC Osteoarticular, às densitometrias
e às mamografias;
c. A Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE deve reembolsar
todos os utentes do SNS aos quais tenha sido cobrada, durante o
período compreendido entre 11 de Junho de 2007 e 3 de Novembro
de 2008, uma taxa de € 5,00 pelo pedido inicial de fornecimento das
imagens dos exames realizados em suporte digital;
d. A Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE deve,
(i) dar cumprimento imediato às alíneas a), b) e c) da
presente instrução, dando conhecimento à ERS.
(ii) dar conhecimento à ERS, no prazo de 30 (trinta) dias
corridos contados da data da presente deliberação, do(s)
74
procedimento(s) adoptado(s) para cumprimento da
presente instrução, e igualmente daquele implementado
para reembolso aos utentes dos valores cobrados
indevidamente, com estabelecimento de graus de
execução temporal por referência ao número total de
utentes e ao valor global a reembolsar, e que não
deverá, em qualquer caso, prever um prazo superior a
90 dias (corridos) contados da data da presente
deliberação para a efectiva devolução total.
396. O Conselho Directivo da ERS delibera, ainda e igualmente nos termos e para os
efeitos do preceituado nos artigos 41.º, n.º 1 e 42.º, b) do Decreto-Lei n.º 127/2009, de
27 de Maio, proceder à abertura de um procedimento de monitorização da Unidade
Local de Saúde de Matosinhos, EPE, e no âmbito do qual esta última deverá passar
informar a ERS, numa base mensal e durante um período inicial de 1 (um) ano, e
relativamente a todos os MCDT´s prescritos pelos Centros de Saúde integrados na
ULSM, designada mas não limitadamente TAC’s, Raio X, Densitometrias,
Mamografias e Análises Clínicas:
(i) o tempo médio de espera, contado desde a data de prescrição pelo
Centro de Saúde até à sua efectiva marcação no HPH;
(ii) o tempo médio de espera, contado desde a data da sua marcação até à
sua efectiva realização no HPH;
(iii) o tempo médio de espera, contado desde a data da sua efectiva
realização até à disponibilização dos resultados e sua efectiva remessa
ao Médico de Família dos utentes;
(iv) número de Credenciais emitidas para a realização de MCDT por
impossibilidade de realização dos mesmos nas melhores condições; e
(v) identificação de todas as situações que devessem levar à emissão de
Credencial do SNS em que tanto não tenha ocorrido e justificação dos
concretos intervenientes para o sucedido.
397. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, configurando a alínea b) do n.º 1
do artigo 51.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, como contra-ordenação
75
punível in casu com coima de € 1000 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou
de decisão da ERS que, no exercício dos seus poderes, determinem qualquer
obrigação ou proibição”.
398. A versão não confidencial da deliberação será publicitada no sítio oficial da ERS
na Internet.
O Conselho Directivo