Definição

Afogamento: Morte em até 24 horas após acidente por submersão em meio líquido.

Quase-afogamento: Episódio de suficiente gravidade após submersão que exige atenção médica a vítima que pode evoluir com alguma morbi-mortalidade.

Afogamento secundário:Morte decorrente de complicações ou acidente por submersão.

Síndrome da submersão: Morte súbita, provavelmente mediada pelo vago, devido à parada cardíaca após contato com água gelada.

Epidemiologia

• Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto

• 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de 8,4/100000

• Como causa de morte:– Crianças menores que 5 anos: 11° lugar– Crianças entre 5-14 anos: 4° lugar

• Crianças menores de 5 anos respondem por aproximadamente 40% das mortes por afogamento

Epidemiologia

• Fatores de risco– Idade: Taxas de afogamento são mais altas

em crianças menores que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%)

– Sexo: Vítimas masculinas predominam em todas as idades totalizando 74% das mortes

• Relação homens:mulheres aumenta de 2:1 em crianças para mais de 10:1 em jovens

– Raça: 2 a 3 vezes mais em negros– Doenças associadas - Epilepsia: risco 4 a 13

vezes maior de afogamento

Epidemiologia

• Local de afogamento:– Mais de 50% dos lactentes sofrem submersão

em banheiras– Crianças menores que 5 anos, o afogamento

é comum em baldes, vasos sanitários, lavadoras, pias e piscinas residenciais

– Crianças mais velhas e adolescentes: até 70% ocorrem em locais com água abertos como lagos, rios, tanques

• Mais de 50% associados ao uso de álcool/drogas

Fisiopatologia

• Ocorrendo a submersão, todos os órgãos e tecidos estão em risco de hipóxia

• A gravidade da lesão depende da duração da exposição ao mecanismo de lesão.

Fisiopatologia

• Aspiração e lesão pulmonar:– Aspiração:

• Ocorre na grande maioria das vítimas• Geralmente aspiram pequena quantidade• A quantidade e composição do material aspirado

podem afetar a evolução clínica do paciente:• O tratamento clínico não é significativamente

alterado pela aspiração de água do mar ou água doce

Água Doce:

A água dos alvéolos pulmonares passa para a corrente sangüínea . Ocorre a hemodiluição, aumento do volume sangüíneo , passando para a célula, causando a hemólise.

Água Salgada:

O plasma sangüíneo passa para os alvéolos pulmonares, provocando o edema pulmonar. Diminui o volume de sangue, ocorrendo a hemoconcentração.

Pode ocorrer choque hipovolêmico, os efeitos aparecem de 5 minutos a 4 dias.

NATUREZA DO LÍQUIDO ASPIRADO

Fisiopatologia

• Aspiração e lesão pulmonar:– Lesões pulmonares:

• Edema pulmonar e SARA– Consequentes à aspiração de líquido ou material

estranho, hipóxia-isquemia ou hipotermia acentuada– Pode ser cardiogênico, ou, incomumente, neurogênico

• Pneumonia– Decorrente da aspiração de material contaminado

• Lesão direta das vias aéreas– Aspiração de suco gástrico ou agente cáustico

• Lesão pulmonar associada a ventilador:– Uso de volumes correntes ou pressões excessivos ou

exposição prolongada a altas concentrações de O2

Fisiopatologia• Hipotermia (temperatura central < 35°C)

– É comum após submersão– Decorrente:

• Contato prolongado da superfície corporal com água fria• Aspiração ou deglutição de grandes quantidades de líquido

muito frio• E quedas adicionais de temperatura após remoção da água :

ar frio, roupas molhadas, hipóxia

– Crianças têm elevado risco de hipotermia: • Relação relativamente alta de área de superfície para massa

corporal• Menos gordura subcutânea• Capacidade termogênica limitada

Fisiopatologia

• Hipotermia – Hipotermia moderada (temp. central 32-35°C)

• Atuação de mecanismos de compensação Aumento no consumo de O2 Termogênese por tremor e tono simpático aumentado

– Hipotermia grave (temp. central < 32°C)• Termorregulação falha e reaquecimento não

ocorre: O tremor cessa e a taxa metabólica celular diminui 7% por °C na ausência de termogênese ativa

Fisiopatologia

• Hipotermia (moderada a grave)– Alterações cardiovasculares:

• Bradicardia progressiva, contratilidade miocárdica prejudicada e perda do tono vasomotor perfusão inadequada hipotensão choque

Abaixo de 28°C: Bradicardia extrema e propensão à FVespontânea ou assistolia

– Alterações respiratórias:• Depressão do centro respiratório hipoventilação e apnéia

– Alterações neurológicas:• Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos

ausentes falsa aparência de morte (hipotermia grave)

Fisiopatologia

• Hipotermia– Outras consequências sistêmicas:

• SARA: Pode ser vista na ausência de submersão e aspiração

• Metabolismo hepatorrenal diminuído redução da depuração de drogas

• Hipoglicemia: Exaustão das reservas de glicogênio• Hiperglicemia: Liberação de catecolaminas liberação

alterada de insulina pancreática e utilização periférica reduzida de glicose

• Trombocitopenia, disfunção de plaquetas e CID• Comprometimento da função de neutrófilos e retículo

endotelial Maior suscetibilidade à infecção bacteriana, fúngica e sepse

MINUTOS0 Imersão total

Pânico1 Luta contra asfixia2 Espasmo da glote3 Deglutição líquida4 Vômito5 Perda de consciência 6 Aspiração líquida7 Distúrbios Hidrosalinos8 Convulsões9 Parada cardiorrespiratória+ + Morte cerebral

SEQUÊNCIA DOS EVENTOS NO AFOGAMENTO

Manifestações clínicas e tratamento

• Evolução clínica é determinada:– Circunstâncias do incidente– Duração da submersão– Velocidade de salvamento– Eficácia de forças ressuscitativas

• Tratamento inicial:– Tratamento pré-hospitalar coordenado e experiente

obedecendo ao ABC de ressuscitação de emergência• Tratamento subsequente

– No setor de emergência e UTIP• Envolve estratégias avançadas de suporte de vida• Tratamento de disfunção de múltiplos órgãos

Tratamento

Insuficiência RespiratóriaOferecer O2 suplementarIntubação endotraqueal e ventilação

mecânica podem ser necessáriasPacientes com insuficiência grave

Tratamento

Insuficiência Cardíaca

Por ser secundária à hipotermia, hipóxia e acidose, é reversível.

Adequação de volume intravascular: reposição de volume e, se necessário, uso de drogas vasoativas

Tratamento

Lesão CerebralBusca prevenção da progressão da lesão

hipóxico-isquêmica Manter a normotermia Garantir ótima oferta de O2 cerebral Manter Ht acima de 30% Ofertar glicose e calorias para

restabelecimento de metabolismo celular normal

Tratamento

Lesão CerebralPrevenir convulsões principalmente nos

pacientes com lesões cerebrais graves Controle da PIC não melhora evolução,

porém, deve-se realizar hiperventilação leve, sedação, balanço hídrico rigoroso, elevação de cabeceira, limitar pressões de sucção e tosse.

Tratamento

Correção de hipotermia Reaquecimento ativo em todos os pacientes

com T< 32ºC: Lavagem gástrica ou peritoneal com soro morno; Administração de fluidos via intravenosa e O2 úmido

aquecidos a 40 ºC Pacientes com T> 32ºC e estáveis

hemodinamicamente: Podem ser aquecidos com cobertores e aquecedores

externos O reaquecimento deve ser interrompido quando

se atinge temperatura entre 34ºC e 35ºC.

Prevenção“A melhor esperança de ‘cura’ do

afogamento e suas consequências residena prevenção”

• Pediatra: papel crucial na prevenção• Educar pais sobre risco de artefatos comuns:

banheiras, baldes, vaso sanitário e máquina de lavar• Piscinas residenciais devem ser foco de esforço

preventivo:– Cercas de isolamento apropriadas podem prevenir até

80% do afogamento de crianças pequenas– Capas de piscina

Prevenção

• Atentar sobre necessidade de supervisão de um adulto 24 horas

• Treinamento da população quanto a RCP básica

• Natação:• Aconselhada para crianças maiores de 4

anos• Adolescentes/ Adultos

• Atentar sobre o uso de álcool e drogas• Proteção individual