acidentes por submersÃo. 0 2 4 6 8 10 12 14 Óbitos por afogamento/100.000 habitantes de acordo com...

ACIDENTES POR SUBMERSÃOACIDENTES POR SUBMERSÃO

0 2 4 6 8 10 12 14

ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE ÓBITOS POR AFOGAMENTO/100.000 HABITANTES DE ACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇAACORDO COM A IDADE, SEXO E RAÇA

Florida Injury Prevention and Control Program: 1994 Mortality Facts

Taxa de óbito/100.000

TotalTotal

MasculinoMasculino

FemininoFeminino

Masculino 0 - 4Masculino 0 - 4

MasculinoMasculino negros 15 - 24negros 15 - 24

66

55

44

33

22

11

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Média de idade 3a 2m

Idade (anos)

Nº

de

cria

nça

sDISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO DE DISTRIBUIÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO DE

ACORDO COM A IDADEACORDO COM A IDADE

Macnab AJ, 1995

Fatores que Impedem a Recuperação e SobrevidaFatores que Impedem a Recuperação e SobrevidaFatores que Impedem a Recuperação e SobrevidaFatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida

• DOENÇA OU AGRESSÃO PRECIPITANTE DOENÇA OU AGRESSÃO PRECIPITANTE

• SUBMERSÃO PROLONGADASUBMERSÃO PROLONGADA

• TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE)TEMPERATURA DA ÁGUA (QUENTE)

• AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA AUSÊNCIA DE RESSUSCITAÇÃO CARDIORESPIRATÓRIA

NO LOCAL DO ACIDENTENO LOCAL DO ACIDENTE

• DEMORA NA HOSPITALIZAÇÃODEMORA NA HOSPITALIZAÇÃO


• APNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADASAPNEIA, ASSISTOLIA, PUPILAS FIXAS E DILATADAS

NA CHEGADA A EMERGÊNCIANA CHEGADA A EMERGÊNCIA

• RESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIARESSUSCITAÇÃO INADEQUADA NA EMERGÊNCIA

• HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE,HIPOXIA PROGRESSIVA, HIPOTENSÃO, ACIDOSE,

• HIPERCAPNIAHIPERCAPNIA

• PRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADAPRESSÃO INTRACRANIANA ELEVADA

• DETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICADETERIORAÇÃO DA CONDIÇÃO NEUROLÓGICA

Fatores que Impedem a Recuperação e SobrevidaFatores que Impedem a Recuperação e SobrevidaFatores que Impedem a Recuperação e SobrevidaFatores que Impedem a Recuperação e Sobrevida


Piscina Piscina 4949

DesconhecidoDesconhecido99

Tanque19

MarMar1010

Represa7

Outros5

BanheiraBanheira88

LOCAIS DE 107 ACIDENTES POR SUBMERSÃO (1976 - 1987)LOCAIS DE 107 ACIDENTES POR SUBMERSÃO (1976 - 1987)

Kibel SM, 1990


Cuidados na Emergência que Influenciam a EvoluçãoCuidados na Emergência que Influenciam a Evolução

• Oxigenação adequada (oxigênio, ventilação com máscara Oxigenação adequada (oxigênio, ventilação com máscara

ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica)ou bolsa auto-inflável, intubação, ventilação mecânica)• Tratamento agressivo da hipotensãoTratamento agressivo da hipotensão• Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca)Correção da acidose (pH < 7.1 deprime a função cardíaca)• Aquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºCAquecimento se a temperatura central é menor do que 35ºC• Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o Evitar vômitos e aspiração (posição semi-prona, aspirar o

conteúdo gástrico)conteúdo gástrico)• Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a Evitar a lesão secundária da coluna cervical (estabilizar a

região cervical)região cervical)


• Restrição hídrica (manutenção de 60% das necessidades Restrição hídrica (manutenção de 60% das necessidades

após normalização da PA)após normalização da PA)

• Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º)Promover a drenagem venosa (elevação da cabeça a 35-40º)

• Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia)Diminuir o estímulo ambiental (sedação, analgesia)

• Passar uma sonda vesical Passar uma sonda vesical

• Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow)Monitorizar a função neurológica (escala de coma de Glasgow)

• Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da Monitorização da adequação da oxigenação, ventilação e da

condição ácido-básica e eletrolíticacondição ácido-básica e eletrolítica



• Suporte adequado para a família ( sentimento de culpa, ansiedade)Suporte adequado para a família ( sentimento de culpa, ansiedade)

• Internação para observação de todas as crianças com acidente por Internação para observação de todas as crianças com acidente por

submersãosubmersão

• Transporte adequadoTransporte adequado

• Transferir para a unidade de cuidados intensivos aquelas que Transferir para a unidade de cuidados intensivos aquelas que

necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria necessitaram ressuscitação, que apresentam Raio-X ou gasometria

anormal ou nível de consciência diminuídoanormal ou nível de consciência diminuído

• Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...)Interconsulta com especialistas (neurologistas, cirurgiões, etc...)


PORCENTAGEM DE LESÕES FATAIS EM CRIANÇAS ABAIXO DOS 19 ANOSPORCENTAGEM DE LESÕES FATAIS EM CRIANÇAS ABAIXO DOS 19 ANOS

Acidentes comAcidentes com

VeículosVeículos

4747

Outros Outros

14.214.2Fogo/Queimaduras 7.2Fogo/Queimaduras 7.2

Suicídio

9.69.6

12.8

Homicídio

Afogamento 9.2 Afogamento 9.2

Centers of Disease Control, MMWR 39:442-52, 1990Centers of Disease Control, MMWR 39:442-52, 1990

COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE COMPARAÇÃO DOS EFEITOS DA ASPIRAÇÃO DE ÁGUA DOCE E ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIOE ÁGUA SALGADA NO SISTEMA RESPIRATÓRIO

EFEITOEFEITOASPIRAÇÃOASPIRAÇÃOÁGUA DOCEÁGUA DOCE

ASPIRAÇÃO ASPIRAÇÃO ÁGUA SALGADAÁGUA SALGADA

Surfactante pulmonarSurfactante pulmonar

Conteúdo arterial de OConteúdo arterial de O22

Hiperinsuflação periódica Hiperinsuflação periódica do pulmão resultando em do pulmão resultando em melhora permanente nos melhora permanente nos gases sanguíneosgases sanguíneos(melhora na PaO(melhora na PaO22))

AlteradoAlterado

DiminuídoDiminuído

MelhoraMelhora

Sem alteraçãoSem alteração

DiminuídoDiminuídosignificantementesignificantemente

Sem melhoraSem melhora

EVOLUÇÃO DOS ACIDENTES POR SUBMERSÃO

Acidentes Por SubmersãoAcidentes Por Submersão

Síndrome de imersãoSíndrome de imersão Lesão Por Submersão Lesão Por Submersão

Afogamento Afogamento Quase-afogamentoQuase-afogamento SalvoSalvo

ComComAspiraçãoAspiração

SemSemAspiraçãoAspiração

Com Com AspiraçãoAspiração

SemSemAspiraçãoAspiração

SobrevidaSobrevida AfogamentoAfogamentoSecundárioSecundário

Com Sequelas Com Sequelas a Longo Prazoa Longo Prazo

Sem Sequelas aSem Sequelas aLongo PrazoLongo Prazo

ATPATP

ADPADP

AMPAMP

ADENOSINAADENOSINA

INOSINAINOSINA

HIPOXANTINAHIPOXANTINA

XANTINA DESIDROGENASEXANTINA DESIDROGENASE

CA CA ++++ CALPAINACALPAINA

XANTINA OXIDASEXANTINA OXIDASE OO22- - + H+ H22OO22 + URATO + URATO

REOXIGENAÇÃOREOXIGENAÇÃO

HIP

ÓX

IAH

IPÓ

XIA

INFLUÊNCIA DA ANOXIA/REOXIGENAÇÃO NA LESÃO INFLUÊNCIA DA ANOXIA/REOXIGENAÇÃO NA LESÃO INDUZIDA PELOS RADICAIS LIVRES INDUZIDA PELOS RADICAIS LIVRES

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

AcidenteAcidente

HomicídioHomicídio

SuicídioSuicídio

AfogamentoAfogamento

QueimaduraQueimadura

OutrosOutros

Lesões fatais em vítimas Lesões fatais em vítimas 19 anos 19 anos

CDC CDC 19861986(%)(%)



Fatores predisponentesFatores predisponentes

Ausência de medoAusência de medo Curiosidade Curiosidade Ausência de barreirasAusência de barreiras Supervisão inadequada (inclusive por outras Supervisão inadequada (inclusive por outras

crianças)crianças) Ingestão alcoólica pelo supervisor. Ingestão alcoólica pelo supervisor.

1 - 4 anos1 - 4 anos


Fatores predisponentesFatores predisponentes

ConvulsõesConvulsões Ingestão alcoólica ou drogas Ingestão alcoólica ou drogas TraumatismosTraumatismos Confiança dos pais na habilidade da criançaConfiança dos pais na habilidade da criança ExibicionismoExibicionismo Autoconfiança. Autoconfiança.

Crianças maiores e AdolescentesCrianças maiores e Adolescentes

Década de 60Década de 60Afogamento: “Incidente de submersão que resultava em morte”Afogamento: “Incidente de submersão que resultava em morte”

Eventos fisiopatológicos / SeqüelaEventos fisiopatológicos / Seqüela

• Afogamento com aspiraçãoAfogamento com aspiração• Quase afogamento com aspiraçãoQuase afogamento com aspiração• Quase afogamento sem aspiraçãoQuase afogamento sem aspiração• Morte tardia subsequente ao quase afogamentoMorte tardia subsequente ao quase afogamento• Afogamento secundário. Afogamento secundário.


““Incidente de submersão em que ocorre Incidente de submersão em que ocorre sobrevida de pelo menos 24 horas, sobrevida de pelo menos 24 horas, independente do resultado final”independente do resultado final”

AfogamentoAfogamentoAfogamentoAfogamento

QuaseQuaseAfogamentoAfogamento

QuaseQuaseAfogamentoAfogamento

““Incidente de submersão que resulta em Incidente de submersão que resulta em morte nas primeiras 24 horas”morte nas primeiras 24 horas”


Noble & Sharpe, 1963Noble & Sharpe, 1963


““Existe um período inicial de pânico. A vítima debate-Existe um período inicial de pânico. A vítima debate-se violentamente, tem movimentos automáticos na se violentamente, tem movimentos automáticos na tentativa de nadar. Segue-se a apnéia ou prende a tentativa de nadar. Segue-se a apnéia ou prende a respiração, e a vítima engole água em grandes respiração, e a vítima engole água em grandes quantidades. Aparecem os vômitos e “gasping”, e a quantidades. Aparecem os vômitos e “gasping”, e a água é aspirada. Uma vez inconsciente, desaparecem água é aspirada. Uma vez inconsciente, desaparecem os reflexos de vias aéreas e o fluido entra os reflexos de vias aéreas e o fluido entra passivamente. O coração então cessa os seus passivamente. O coração então cessa os seus movimentos...”movimentos...”

SubmersãoSubmersãoinesperadainesperada

SubmersãoSubmersãoinesperadainesperada

Aspiração eAspiração elaringoespasmolaringoespasmo

Aspiração eAspiração elaringoespasmolaringoespasmo

LaringoespasmoLaringoespasmorelaxamentorelaxamento

LaringoespasmoLaringoespasmorelaxamentorelaxamento

LaringoespasmoLaringoespasmorecurrenterecurrente

LaringoespasmoLaringoespasmorecurrenterecurrente

AspiraçãAspiraçãoo

de águade água

AspiraçãAspiraçãoo

de águade água

Anóxia, Convulsões, eAnóxia, Convulsões, eÓbito sem aspiraçãoÓbito sem aspiração

Anóxia, Convulsões, eAnóxia, Convulsões, eÓbito sem aspiraçãoÓbito sem aspiração

Orlowski J, 1987Orlowski J, 1987

Estágio I( 0 - 2 min )

Estágio II( 1 - 2 min )

Estágio III( variável )

85 - 90%85 - 90%

10 - 15%10 - 15%

EngoleEngoleáguaágua

EngoleEngoleáguaágua



• Submersão acima de 5 minutosSubmersão acima de 5 minutos

• Temperatura da águaTemperatura da água

• Temperatura corporal após o resgateTemperatura corporal após o resgate

• pH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto SocorropH sérico abaixo de 7 na admissão no Pronto Socorro

• Uma demora antes do primeiro “gasp” pós-ressuscitaçãoUma demora antes do primeiro “gasp” pós-ressuscitação

• Avaliação neurológica inicial após ressuscitação.Avaliação neurológica inicial após ressuscitação.

Fatores prognósticosFatores prognósticos

SubmersãoSubmersão

ParadaParadacardíacacardíaca

RCRCPP

Lesão apósLesão apósreperfusãoreperfusão

HipotensãoHipotensão PICPIC

LesãoLesãopulmonarpulmonar

Isquemiaincompleta

Asfixia

Hipoxemia

Lesão neurológicaheterogênea

Petersen BM, 1989Petersen BM, 1989

Isquemiacompleta


0%

20%

40%

60%

80%

100%

Ale

rta

Des

orie

nta

do

Est

up

or

Com

a (+

)

Com

a (-

)

Seqüela (+)Seqüela (-)

Avaliação inicialAvaliação inicial= 6 horas após= 6 horas após


Escala de ConnEscala de ConnA A (desperto)(desperto) Consciente, alertaConsciente, alerta 1515

B B (obnubilado)(obnubilado) Torporoso mas responsivo, respiração normalTorporoso mas responsivo, respiração normal 10-1310-13

C C (comatoso)(comatoso) Responde à dor, respiração anormalResponde à dor, respiração anormal

C1 C1 (decorticado)(decorticado) Responde à dor com flexão, respiração Cheyne-StokesResponde à dor com flexão, respiração Cheyne-Stokes 55

C2 C2 (descerebrado(descerebrado) ) Responde à dor com extensão, hiperventilação centralResponde à dor com extensão, hiperventilação central 44

C3 C3 (flácido)(flácido) Não responde à dor, respiração apnêustica Não responde à dor, respiração apnêustica 33

C4 C4 (flácido/óbito) Não responde à dor, apnéia(flácido/óbito) Não responde à dor, apnéia 33

GLASGOWGLASGOW


0

10

20

30

40

50

60

70

A B C C1 C2 C3 C4

TotalNormalAnormalÓbito

Hospital for Sick Children - TorontoHospital for Sick Children - Toronto

Quase afogamento em água doce 1970 - 1982 Quase afogamento em água doce 1970 - 1982


Escala de OrlowskiEscala de OrlowskiIdade < 3 anosIdade < 3 anos

Tempo submersão > 5 minutosTempo submersão > 5 minutos

Nenhuma manobra RCR até 10 minutos após o resgateNenhuma manobra RCR até 10 minutos após o resgate

Coma à admissãoComa à admissão

pH arterial pH arterial 7.10 7.10

Cada item (+) eqüivale a 1 pontoCada item (+) eqüivale a 1 ponto


PROGNÓSTICOPROGNÓSTICO

Escala de OrlowskiEscala de Orlowski 2 2 90% probabilidade de recuperação 90% probabilidade de recuperação

3 3 5% probabilidade de recuperação 5% probabilidade de recuperação

Escala de GlasgowEscala de Glasgow 5 5 80% probabilidade de evolução desfavorável 80% probabilidade de evolução desfavorável


Manter RCP até temperatura 30ºManter RCP até temperatura 30º Sobrevida > em águas geladasSobrevida > em águas geladas

Quadro clínicoQuadro clínico 34 º Delírio34 º Delírio 32 º Inconsciência32 º Inconsciência 28 º Fibrilação ventricular28 º Fibrilação ventricular 22 º Assistolia ventricular22 º Assistolia ventricular

35 - 32 º 35 - 32 º metabolismo metabolismo < 32 º < 32 º metabolismo metabolismo35 - 32 º 35 - 32 º metabolismo metabolismo < 32 º < 32 º metabolismo metabolismo

HipotermiaHipotermia


ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCEÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE

Modelo animalModelo animal

Água SalgadaÁgua Salgada

Água DoceÁgua Doce

Hipovolemia / HemoconcentraçãoHipovolemia / Hemoconcentração HipoproteinemiaHipoproteinemia Hiper NaHiper Na Dilui e lava o surfactante.Dilui e lava o surfactante.

Hipervolemia / HemodiluiçãoHipervolemia / Hemodiluição eletrólitoseletrólitos Hemólise Hemólise Hiper K Hiper K Desnatura surfactanteDesnatura surfactante


ÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCEÁGUA SALGADA X ÁGUA DOCE

Em vítimasEm vítimas Não há diferença significativaNão há diferença significativa

(apenas 15% das vítimas com alteração)(apenas 15% das vítimas com alteração) Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal)Aspiração < 22 mL/Kg (modelo animal) Geralmente aspiração < 5 mL/KgGeralmente aspiração < 5 mL/Kg Ingestão de água (80 -90%) Ingestão de água (80 -90%)


CUIDADOS PRÉ HOSPITALARESCUIDADOS PRÉ HOSPITALARES

Descoberta da vítimaDescoberta da vítima

ResgateResgate

Avaliação inicial e primeiros socorrosAvaliação inicial e primeiros socorros

ABCABC

Nível de consciênciaNível de consciência

Coluna cervicalColuna cervical

Águas poluídas?Águas poluídas?



CONSCIENTE OU INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO ADEQUADACONSCIENTE OU INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO ADEQUADA

• 100% oxigênio100% oxigênio

• Posicionamento adequadoPosicionamento adequado

• Aquecimento do pacienteAquecimento do paciente

• Transporte para o hospitalTransporte para o hospital

INCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO INADEQUADA OU AUSENTEINCONSCIENTE COM RESPIRAÇÃO INADEQUADA OU AUSENTE

RCRRCR Auxílio especializadoAuxílio especializado

100% oxigênio100% oxigênio VPMVPM

Drogas vasoativasDrogas vasoativas Transporte para o hospitalTransporte para o hospital

UCIUCI Estabilização pós ressuscitaçãoEstabilização pós ressuscitação

100% oxigênio100% oxigênio Intubação e VPM se possívelIntubação e VPM se possível Transporte para o hospitalTransporte para o hospital

Ausência de pulso carotídeoAusência de pulso carotídeo Pulso carotídeo presentePulso carotídeo presente


• Pacientes que necessitaram de RCR ouPacientes que necessitaram de RCR ou assistência ventilatóriaassistência ventilatória

• Raio-X de tórax ou gasometria arterial alteradaRaio-X de tórax ou gasometria arterial alterada

INDICAÇÕES DE UCIINDICAÇÕES DE UCI



SDRASDRA Encefalopatia hipóxico-isquêmicoEncefalopatia hipóxico-isquêmico Insuficiência renalInsuficiência renal CoagulopatiaCoagulopatia Sepse / Disfunção de múltiplos órgãosSepse / Disfunção de múltiplos órgãos

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

0

25

50

75

100

125

0 50 100 150 200

PaCO2

PaO2

PPC

Pressão de Perfusão Cerebral

Flux

o Sa

nguí

neo

Cer

ebra

l( m

L / 1

00g

/ min

)


acidentes por submersÃo. 0 2 4 6 8 10 12 14 Óbitos por afogamento/100.000 habitantes de acordo com...

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