NNN NANDA, NIC &NOC

NANDA: Nursing diagnoses da North American Nursing Diagnosis Association

NIC: Nursing Interventions Classification

NOC: Nursing Outcomes Classification

Sistemas padronizados de linguagem Uso uniforme de termos, expressões, nomes Definição Descrições (validade e confiabilidade)

Classificação da NANDA-I

NANDA-International

Diagnósticos de Enfermagem

Denominações que se atribuem a situações clínicas que podem ser modificadas por ações de enfermagem

Julgamento clínico Respostas humanas aos problemas de saúde ou aos

processos de vida Base para seleção de intervenções de enfermagem Resultados de responsabilidade da enfermagem

(exclusiva ou compartilhada)

(NANDA-I, 2007)

Classificação da NANDA

Taxonomia II – Domínios e Classes

Taxonomia II – Domínios e Classes

Taxonomia II – Domínios e Classes

Diagnóstico

Diagnósticos

Domínios

Classes

Diagnósticos

Definição Características definidoras / Fatores de

risco Fatores relacionados

Taxonomia II – Domínios e Classes

Diagnósticos

Domínio Enfrentamento e Tolerância ao Estresse

Classe Respostas de Enfrentamento

Diagnóstico Enfrentamento ineficaz

Diagnósticos

Enfrentamento ineficazDefinição: Incapacidade de desenvolver uma

avaliação válida dos estressores, escolha inadequada das respostas praticadas e/ou incapacidade para utilizar os recursos disponíveis

Características definidoras Distúrbio do sono Formas de comportamento que impedem o

comportamento adaptativo Comportamento destrutivo em relação a si ou aos outros Mudança nos padrões habituais de comunicação ...

Diagnósticos

Enfrentamento ineficaz Definição Características definidoras Fatores relacionados

Incerteza Suporte social inadequado Recursos disponíveis inadequados Alto grau de ameaça Crises situacionais ...

Taxonomia II – Domínios e Classes

Diagnósticos

Domínio Eliminação

Classe Sistema gastrintestinal

Diagnóstico Constipação

Diagnósticos

ConstipaçãoDefinição: Diminuição na freqüência normal de

evacuação, acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes e/ou passagem de fezes excessivamente duras e secas

Características definidoras Mudança no padrão intestinal Presença de fezes pastosas no reto Abdome distendido Dor à evacuação Fezes duras e secas ....

Diagnósticos

Constipação Definição Características definidoras Fatores relacionados

Mudanças recentes de ambiente Hábitos alimentares inadequados Desidratação Uso de opiáceos Atividade física insuficiente ...

Taxonomia II – Domínios e Classes

Diagnósticos

Domínio Segurança e proteção

Classe Lesão física

Diagnóstico Risco de quedas

Diagnósticos

Risco de QuedasDefinição: suscetibilidade aumentada para

quedas que podem causar dano físico

Fatores de risco História de quedas Idade superior a 65 anos Mulher (se idosa) Uso de aparelhos de auxílio para locomoção Força diminuída nas extremidades inferiores Dificuldade na marcha Ambiente com móveis e objetos em excesso Dificuldades visuais ....

Diagnósticos

Os diagnósticos de risco, p. ex: Risco de quedas Risco de infecção Risco de constipação Risco de sentimento de impotência

Têm FATORES DE RISCO e não características definidoras.

Também não têm fatores relacionados

O Nome do Diagnóstico Designa

A resposta do paciente a ser melhorada A necessidade de cuidado O resultado da interpretação dos dados que

obtemos por: Entrevista Exame físico Dados laboratoriais e outros Observação dirigida ....

A Definição do Diagnóstico Ajuda

A verificar se estamos aplicando o nome do diagnóstico de “acordo com o acordo”

Então:

É sempre válido conferir....

Características Definidoras e Fatores de Risco

Que estão na classificação São o que se aceita como indicadores de que o

diagnóstico está presente. Então:

Devem estar presentes no paciente para que o diagnóstico possa ser afirmado. Mas: Todas? Quantas? Quais? Posso admitir outras que não

estão na classificação?

Fatores Relacionados

São fatores do ambiente, do paciente ou da interação de ambos que favorecem a ocorrência do diagnóstico;

Nem sempre é possível identificá-los;

Há diagnósticos que ainda não têm indicação de fatores relacionados;

Auxiliam na seleção de intervenções

Diagnósticos de Enfermagem

Denominações que se atribuem a situações clínicas que podem ser modificadas por ações de enfermagem

Julgamento clínico Respostas humanas aos problemas de saúde ou aos

processos de vida Base para seleção de intervenções de enfermagem Resultados de responsabilidade da enfermagem

(exclusiva ou compartilhada)

(NANDA-I, 2007)

Classificação de diagnósticos Guia para indicar as decisões diagnósticas no

processo de assistência de enfermagem

Prática a ser combatida: “Encaixar” pacientes nos diagnósticos “Inventar” características definidoras ou fatores

de risco que não foram identificados “Inventar” fatores relacionados que não foram

identificados

NOC

Classificação de Resultados de Enfermagem

Resultado de Enfermagem

Conceitos Estado, percepção ou

comportamento Pessoa, cuidador, família ou

comunidade Medido ao longo de um continuum Resposta a intervenções de

enfermagem

Resultados de Enfermagem

7 Domínios 32 Classes 385 Resultados

Resultado de Enfermagem

•Intensamente comprometida(o)•Substancialmente comprometida(o)•Moderadamente comprometida(o)•Levemente comprometida(o)•Não comprometida(o)•Não se aplica

Resultados de Enfermagem

Tolerância à Atividade

(Pontuação)

Comprometida(o)

IndicadoresInten.(1)

Subst.(2)

Mod.

(3)

Leve.(4)

Nada

(5)

Não se aplica

Saturação O2 à atividade

FR à atividade X

Facilidade respiratória X

Facilidade para realizar AVD

X

....

(15 indicadores)

Tolerância à Atividade

(Pontuação)

Comprometida(o)

IndicadoresInten.(1)

Subst.(2)

Mod.

(3)

Leve

(4)

Nada

(5)

Não se aplica

Saturação O2 à atividade

FR à atividade X X2

Facilidade respiratória X X2

Facilidade para realizar AVD

X X2

....

(15 indicadores)

Resultados de Enfermagem

Resultado de Enfermagem Esperado / Desejado

Estabelecido a partir do diagnóstico Considera

O contexto Habilidades do profissional Preferências do paciente

Alcançado Estabelecido a partir da avaliação do paciente

indicadores

NIC

Classificação de Intervenções de Enfermagem

Intervenção de Enfermagem

Qualquer tratamento, baseado no julgamento e conhecimento clínico que o enfermeiro realiza, para melhorar os resultados para o paciente Cuidado direto Cuidado indireto Intervenção comunitária Tratamento iniciado pelo enfermeiro Tratamento iniciado pelo médico

Intervenções de Enfermagem

7 Domínios 542 Intervenções29 Classes

Intervenção de Enfermagem

Ligações NNN

Ligações NNN

Ligações NNN

Como estabelecer? Propostas no livro da NIC Propostas no livro da NOC Ligações NNN (Johnson et al, 2003) Busca de evidências (pesquisas) Raciocínio clínico Experiência clínica

• Avaliação dos dados presentes na situaçãoDiscernir o significado para o

cuidado de enfermagem

• Definição de resultados a serem alcançadosDesejáveis e possíveis

Decisão das Intervenções

Processo de Enfermagem

Caso(Pesut & Hermann, 1999)

Sr. Antônio, 56 anos, viúvo, trazido ao serviço de

emergência por dispnéia aguda. Informa que

acordou abruptamente com falta de ar intensa.

Tentou usar o nebulizador sem melhora. Disse

com ar de pânico “é muito difícil respirar... Não

consigo tomar fôlego...”

Relata que fumava de um a dois maços de cigarros por

dia durante 36 anos, mas parou há 3 meses depois que

uma segunda irmã morreu por câncer de pulmão. Suas

irmãs foram tabagistas por muito tempo com uma

longa história de bronquite e enfisema. Atualmente ele

tem diagnóstico de enfisema. Ao exame: tosse não

produtiva, diminuição da acuidade mental, dispnéia

aos pequenos esforços, cansaço fácil,

expressão não verbal de ansiedade/medo, tais

como suor moderado, tremor, irritabilidade, e

inquietação; extremidades discretamente

cianóticas e frias; enchimento capilar lento; muito

preocupado com acontecer com ele o mesmo que

aconteceu com as irmãs; preocupado em perder o

emprego de 30 anos por tantas faltas; filhos

crescidos morando em outros estados;

Vive com neta de 15 anos, grávida de 4 meses. Sinais

vitais: PA 178/96, pulso 110, freqüência respiratória

36/min (trabalhosa, ritmo irregular), temperatura 378.

Gases arteriais

pH 7,36

sat O2 87%

PaCO2 48 mmHg

HCO3 24 mEq/l

Não tem seguro-saúde

Rede

Problema de saúde no centro

Diagnósticos possíveis ao redor

Ligar diagnósticos ao problema de saúde

Ligar os diagnósticos potencialmente associados

Analisar a rede

Definir o diagnóstico central

Definição do Diagnóstico Fundamental

Pesut, Herman, 1999

Intervenções (NIC)Monitoração respiratóriaOxigenoterapiaControle ácido-básicoPosicionamentoMonitoramento de SSVVRedução da Ansiedade

Troca de gases ineficaz (NANDA)

Situação atual Saturação de 87% (1) Cianose intensa de

extremidades (1)

Resultados (NOC) Estado Respiratório:

Troca de gases Saturação de oxigênio

(levemente alterada) (4) Cianose (nenhuma) (5)

Ligações NNN Decisões clínicas Contextualizar

Paciente Ambiente de cuidados

Propósitos Sistema de referência Expectativa de tempo Recursos materiais Recursos humanos

Conhecimento, experiência e habilidades clínicas do enfermeiro

Sistemas de documentação