noc risco cardiovascular
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Resumo das Normas de Orientação Clínica sobre Risco CardiovascularTRANSCRIPT
Universidade do Minho
Escola das Ciências da Saúde
Mestrado Integrado em Medicina – 5º ano
MIGUEL SEIXAL, 59209
RESIDÊNCIA EM CENTROS DE SAÚDE II
UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR SÃO NICOLAU
ACES ALTO AVE — GUIMARÃES
# Avaliar a pessoas adultas entre os 40 e 65 anos.
# Quatro níveis diferentes de Risco CV:
- Risco Muito Alto (SCORE ≥ 10%): sem
necessidade de avaliação a pessoa portadora
de doença CV documentada, AVC, DAP, DM tipo
2 ou tipo 1, com um ou mais FRCV e/ou lesão
de órgãos-alvo (microalbuminúria), TFG <30
ml/min/1,73m2.
- Risco Alto (SCORE [5;10[%): sem
necessidade de avaliação a pessoa com fatores
CV isolados muito elevados (e.g. HTA grau III ou
dislipidemia familiar), DM tipo 2 ou tipo 1, mas
sem outros FRCV ou lesão de órgão alvo, TFG
[30;60[ ml/min/1,73m2.
- Risco Moderado (SCORE [1;5[%).
- Risco Baixo (SCORE < 1%).
Cálculo de Risco a 10 anos: Sexo, Idade, Tabagismo, PAS e CT | 7 Categorias | Risco alto ≥ 5%
# Situações clínicas que condicionam risco CV de
nível superior e com atribuição da categoria
imediatamente superior:
- Utente socialmente desfavorecido;
- Utente sedentário e com obesidade central;
- Familiar direto portador de doença CV prematura
(<55 anos no ♂ e <65 anos na ♀).
- TGF <60 ml/min/1,73m2.
- c-HDL <40 mg/dL no ♂ e <45 mg/dL na ♀, c/ TG
>150 mg/dL, ↑ fibrinogénio, apoB e da Lp(a),
especialmente em combinação com
hipercolesterolemia familiar.
- Pessoa assintomática c/ evidência de
aterosclerose subclínica (e.g. presença de placas, ↑
espessura íntima-média carotídea, índice tornozelo-
braço diminuído).
No jovem (<40 anos)
- Avaliar de 5/5 anos, salvo indicação contrária.
No idoso (>65 anos)
- Monitorizar de forma individual.
OS NÍVEIS DE c-HDL INFLUENCIAM O RISCO CARDIOVASCULAR!
Diagnóstico de HTA
- Definição válida para pessoas de idade ≥ 18 anos, s/ tratamento farmacológico anti-hipertensor, s/ patologia aguda
concomitante ou s/ gravidez.
- Elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da PAS ≥ 140 mmHg e/ou da PAD ≥ 90 mmHg
(A, I). [Pelo menos duas consultas diferentes, c/ intervalo mínimo de uma semana].
- Se doente está com Tto. Farmacológico antihipertenso considera-se como hipertenso.
- Considera-se hipertenso o doente que esteja a realizar Tx anti-HTA (na dúvida suspende-se e monitoriza-se com
vigilância mais apertada).
- Quando as PAS e PAD estiverem em diferentes categorias, considerar-se-á o valor mais elevado.
- Os limites de referência da PA para diagnóstico encontram-se na seguinte tabela, de acordo com o tipo de medição
realizado:
Tipo de medição PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Consultório 140 90
24 horas
(MAPA)
Global (24h) 125-130 80
Diurno (07-23h) 130-135 85
Noturno (23-07h) 120 70
Automedicação no domicílio 130-135 85
Como fazer a medição da HTA
- Medição da PA, pelo menos duas vezes, c/ intervalo mínimo de 1-2’, registando o valor mais baixo encontrado.
[Considerar 3ª medição se houver uma grande discrepância]
- Registar! Valores de PA, braço medido, braçadeira utilizada, aparelho utilizado (Norma 026/2011), hora de
medição, situação de stress, febre ou agitação.
NÃO ESQUECER
- Ambiente acolhedor.
- Realizar medição sem pressa.
- Doente sentado e relaxado pelo menos 5’.
- Paciente com bexiga vazia.
- Não ter fumado nem ingerido estimulantes na última
hora.
- Membro superior desnudado.
- Braçadeira de tamanho adequado.
- Medição sistemática no MS onde foram detetados
valores de PA mais elevados na 1ª consulta.
REAVALIAÇÃO
- PA < 130/85 mmHg (até 2 anos).
- PA 130-139 / 85-89 mmHg (até 1 ano).
- PA 140-159 / 90-99 mmHg (até 2 meses).
- PA 160-179 / 100-109 mmHg (até 1 mês).
- PA ≥ 180 / 110 mmHg (iniciar Tx ou avaliar dentro de
uma semana, de acordo com o quadro clínico).
AVALIAR O RISCO CV USANDO O ALGORITMO DE
RISCO CARDIOVASCULAR SCORE – NORMA N.º
005/2013
Candidatos a Tto. Farmacológico precoce
- HTA grau 3;
- HTA grau 1 e 2 com risco CV alto ou muito alto;
Intervenções no estilo de vida (A, I):
- Dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobres
em gorduras (totais e saturadas).
- Prática regular e continuada de exercício físico, 30-60’, 4-7 dias por semana.
- Manter IMC [18,5;25[ e perímetro abdominal <94 cm no ♂ e <80 cm na ♀.
- Restringir consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia).
- Diminuir consumo de sal (consumo inferior a 5,8g/dia).
- Cessação tabágica.
Escolha inicial da terapêutica farmacológica (A, I):
- Recomendação, implementação e vigilância correta das medidas não farmacológicas.
- Idade.
- Lesões coexistentes nos órgãos-alvo.
- FRCV concomitantes.
- Doenças e condições clínicas associadas.
- Indicações e CI relativas.
- Condicionalismos de adesão à terapêutica.
- Fatores económicos associados.
EXCLUI HTA DA GRÁVIDA, DO ADOLESCENTE E JOVEM E DA HTA SECUNDÁRIA!
OBJETIVO A CURTO PRAZO:
Redução e controlo da PA para valores
inferiores a 140/90 mmHg, se tolerados e não
contraindicados!
Fármacos de 1ª linha HTA de risco acrescido baixo ou moderado:
- Diurético tiazídico ou análogo (clorotalidona 12,5-25mg id; indapamida 1,5mg modif. id ou 2,5mg id).
- IECA ou ARA de baixo custo.
- BCC de duração de ação longa.
- Associação de diurético + IECA/ARA de baixa dose e custo.
Fármacos na HTA de risco acrescido alto ou muito alto:
- Diurético tiazídico + IECA/ARA.
- BCC + IECA/ARA.
Doença Coronária Associada, Insuficiência Cardíaca, Arritmias, Grande Atividade Simpática:
- BB com efeito vasodilatador: Carvedilol ou Nebivolol (Menor ou nenhum ação dismetabólica).
Ausência de controlo com dois fármacos, adiciona-se um terceiro:
- BCC de ação prolongada se Tx inicial com Diurético tiazídico + IECA/ARA.
- Diurético se Tx inicial com BCC + IECA/ARA.
Ausência de controlo com três fármacos (incluído diurético)
- Referenciar para o hospital em 12 meses!
URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (PAS ≥180 mmHg / PAD ≥120 mmHg SEM sinais e sintomas de
lesão aguda de órgão-alvo):
- Objetivo terapêutico: valores ≤160/100 mmHg progressivamente, de horas a dias.
- No doente idoso o controlo ainda deve ser realizado mais lentamente.
- Os doentes que suspenderam o Tx devem retomá-la.
- Os doentes já com Tx anti-HTA devem aumentar a dose ou adicionar um novo fármaco.
- Aos doentes c/ elevada ingestão de sódio acrescenta-se diurético e/ou intensifica-se restrição de
sódio.
- Não usar captopril ou nifedipina!!
EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS (PAS ≥180 mmHg / PAD ≥120 mmHg COM sinais e sintomas de
lesão aguda de órgão-alvo):
- Tratamento preferencialmente administrado a nível hospitalar!
Situações especiais:- Substituir diurético tiazídico por diurético de ansa quando TFG <30-40 ml/min.
- Referenciar: HTA acelerada atingindo de forma grave e aguda os órgãos-alvo, HTA secundária, suspeita de
feocromocitoma
- Considerar HTA secundária: <40 anos, agravamento súbito da HTA, deficiente resposta ou resistência Tx.
HTA é fator de risco para:
- Doença Vascular Cerebral.
- Doença Coronária.
- Insuficiência Cardíaca.
- Insuficiência Renal.
- Doença Vascular Periférica.
- Alterações Cognitivas.
- Fibrilação Auricular.
- Disfunção Erétil.
Benefícios:
# <60 anos (↓ 10/6 mmHg):
- Redução de AVC em 42%.
- Redução de efeitos coronários em 14%.
# >60 anos (↓ 15/6 mmHg):
- Redução da mortalidade total em 15%.
- Redução da mortalidade CV em 36%.
- Redução da incidência de AVC em 35%.
- Redução de doença coronária em 18%.
APÓS TRATAMENTO E CONTROLO DA HTA
A partir de valores de
115/75 mmHg, o risco CV
duplica por cada
aumento de 20 mmHg na
PAS e 10 mmHg na PAD
Verde (risco acrescido
baixo)
Amarelo (risco acrescido
moderado
Laranja (risco acrescido
alto)
Vermelho (risco acrescido
muito alto)
Fatores de Risco?
Síndrome Metabólica?
Lesão de Órgão-alvo
Subclínico?
Diabetes Mellitus?
DCV Confirmada?
Fatores de Risco:- ♂.
- ♂ >55 anos / ♀ >65 anos.
- Tabagismo.
- CT >190 mg/dL
- LDL >115 mg/dL.
- HDL <40(♂) / <46 (♀) mg/dL.
- TG >150 mg/dL.
- Glucose jejum 102-126 mmHg
- PTGO anormal.
- Obesidade (T82).
- Perimetro abdominal ↑↑.
- Hx. Familiar.
Fatores de Risco?
Síndrome Metabólica?
Lesão de Órgão-alvo
Subclínico?
Diabetes Mellitus?
DCV Confirmada?
Lesão subclínica de órgão:- P. pulso (idosos) ≥60 mmHg.
- HVE avaliada por ECG.
- HVE confirmada por ECC.
- Espessamento carotídeo (IMT
>0,9 mm)
- Velocidade da onda pulso
carotídeo-femoral >10 m/s.
- Índice Tornozelo-Braço <0,9
- DRC com TGF [30;60[
ml/min/1,73m2.
- Microalbuminuria 30-300
mg/24h.
DCV confirmada:- AVC isquémico.
- Hemorragia cerebral.
- Acidente Isquémico Transitório.
- EAM.
- Angina.
- Revascularização miocárdica.
- Insuficiência cardíaca.
- Doença arterial periférica
sintomática.
- TGF <30 ml/min/1,73m2.
- Proteinúria >300 mg/24h.
- Retinopatia avançada.
Prevenção Secundária SCA, EAM, AI, ICP, AVC de origem não cardioembólica, AIT, DAP
Patologia Terapêutica Evidência
Síndrome Coronária Aguda Clopidogrel + AAS no 1º ano A, IIa
EAM há >1 ano AAS | Clopidogrel como alternativa em doentes de alto risco) A, I | C, IIb
Angina Estável AAS A, I
ICP Clopidogrel + AAS durante 1 ano A, IIa
AVC isquémico AAS ou Triflusal | AAS + Dipiridamol | Clopidogrel A, I | B, I | B IIa
AIT AAS ou Triflusal | AAS + Dipiridamol A, I | B, I
Doença Arterial Periférica AAS ou Clopidogrel A, IIa
Não aplicável a AVC de origem cardioembólica ou AVC hemorrágico!!!
- AVC ou AIT: Dipiridamol + AAS com precaução em doentes com doença coronária grave (AI, EAM recente, Eao
subvalvular, ICC descompensada) devido a fenómeno de roubo por ação vasodilatadora do dipiridamol.
- A antiagregação deve ser iniciada o mais precocemente possível após um evento cardíaco agudo. Após AVC ou
AIT, o AAS deve ser iniciado nas primeiras 48 horas (EXCETO se for realizada trombólise, em que a antiagregação
só deve ser iniciada após 24 horas) e o clopidogrel não deve ser usado nos primeiros 7 dias.
CRITÉRIOS
DOSES
- AAS 100-150 mg id
- Triflusal 600 mg id ou 300 mg bid
- Clopidogrel 75 mg id
- AAS + Dipiridamol 25/200 mg bid
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
* Nas pessoas que colocaram um stent não
medicado há menos de 6 semanas e nas pessoas
que colocaram um stent medicado há menos de 6
meses o procedimento deve ser adiado; se tal não
for possível, deve ser mantida a antiagregação
dupla.
** Manter ácido acetilsalicílico ou triflusal,
interromper clopidogrel (isolado ou em associação
a ácido acetilsalicílico) ou ácido acetilsalicílico +
dipiridamol; nos doentes de risco elevado,
considerar substituir temporariamente clopidogrel
ou ácido acetilsalicílico + dipiridamol por ácido
acetilsalicílico.
- DCV aterosclerótica clinicamente evidente. (C, I)
- Diabetes Mellitus, independentemente da idade. (C, I)
- História familiar de DCV prematura. (C, I)
- História familiar de dislipidemia familiar. (C, I).
- Doença inflamatória crónica (AR, LES, psoríase). (C, I)
- DRC com TFG <30 ml/min/1,73m2. (C, I)
- Hábitos tabágicos. (C, I)
- Hipertensão arterial. (C, I)
- IMC ≥30 kg/m2 ou perímetro de cintura ≥94 cm no ♂ e ≥80 cm na ♀. (C, I)
- Homens c/ ≥40 anos. (C, IIb)
- Mulheres c/ ≥50 anos na pós-menopausa. (C, IIb)
INDICAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO
O QUE PRESCREVER
- Em jejum de 12 horas, avaliação sérica de colesterol total (CT), HDL, LDL e TG. (C, I).
- Confirmar por 2ª avaliação laboratorial realizada com um mínimo de 4 semanas antes de se
estabelecer qualquer terapêutica (C, I).
- Doentes hospitalizados c/ valores lipídicos desconhecidos, cálculo CV para decisão Tx, esteato-hepatite não
alcoólica, pancreatite aguda. (C, I)
- Trimestralmente, quando se inicia Tx hipolipemiante até se atingir os valores alvo. (C, I)
- Anualmente, quando se atinge os valores alvo com a Tx. (C, I)
QUANDO PRESCREVER
DISLIPIDEMIA FAMILIAR ou PATOLOGIAS GENÉTICAS DO
METABOLISMO
- Enviar para um centro de tratamento especializado para uma investigação mais profunda., a efetivar num prazo
máximo de 60 dias (consulta prioritária).
- Dislipidemia familiar (1-3% pop. Adulta e 30% EAM prematuro): Patologia genética complexa. Aumento da
produção de ApoB, formação de partículas LDL pequenas e densas (ApoB >120 mg/dl com relação c-LDL/ApoB-LDL
< 1,5).
- Hipercolesterolemia Familiar (HF): Forma mais comum e grave das hipercolesterolemias monogénicas.
Transmissão AD com penetrância completa. Defeito no gene que codifica recetor das LDL. Caracteríza-se por níveis
de LDL acima do percentil 95% para o sexo e idade, geralmente com c-HDL e TG dentro da normalidade.
Forma heterozigótica: CT entre 290-500 mg/dL | Forma homozigótica: CT pode atingir 1000 mg/dL.
Xantomas tendinosos geralmente considerada patognomónica de HF.
- O LDL pode ser calculado pela fórmula de Friedewald se TG <400 mg/dL.
- O uso de parâmetros como apoB, não c-HDL não evidencia benefício clínico adicional.
- CT e LDL são os principais alvos terapêuticos recomendados.
- ApoB considerado marcador de risco semelhante ao c-LDL (Não está em algoritmos):
# O não c-HDL também pode ser usado para calcular o número de partículas aterogénicas dado a correlação com
ApoB.
- A Lp(a) não é recomendada para avaliação do risco CV na população em geral, mas considerar a determinação nos
doentes com elevado risco CV ou Hx familiar de doença aterosclerótica prematura.
- As dislipidemias podem estar relacionadas com a interação entre uma predisposição genética e fatores ambientais
ou com outras doenças (dislipidemias secundárias).
- Hipercolesterolemia secundária: Considerar antes da introdução da Tx (e.g. hipotiroidismo, S. nefrótico, gravidez,
S. Cushing, anorexia nervosa, Tx imunossupressor e com corticosteroide).
- Hipertrigliceridemia secundária: Frequente, considerar antes da introdução da Tx (e.g. hipotiroidismo, dieta rica
em HC simples, obesidade, DM II, consumo de álcool, doença renal, gravidez – principalmente 3ºT, doenças AI,
fármacos)
CRITÉRIOS
𝐿𝐷𝐿 = 𝐶𝑇 − (𝐻𝐷𝐿 +𝑇𝐺
5)Fórmula de Friedewald
Intervenções no estilo de vida (A, I):
- Dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e pobres
em gorduras (totais e saturadas).
- Prática regular e continuada de exercício físico, 30-60’, 4-7 dias por semana.
- Manter IMC [18,5;25[ e perímetro abdominal < 94cm no ♂ e < 80cm na ♀.
- Restringir consumo excessivo de álcool (máximo 2 bebidas/dia).
- Diminuir consumo de sal (consumo inferior a 5,8g/dia).
- Cessação tabágica.
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS
- Risco cardiovascular baixo (SCORE <1%) a moderado (SCORE [1;5[ %): CT <190 mg/dL e LDL
<115 mg/dL (C, IIa).
- Risco cardiovascular alto (SCORE [5;10[ %), pessoa com dislipidemia familiar aterogénica e
HTA grau 3: LDL <100 mg/dL (A, IIa).
- Risco cardiovascular muito alto (ver norma 005/2013): LDL <70 mg/dL ou, quando não for
possível, redução igual ou superior a 50% de LDL (A, I).
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
- Risco CV baixo ou moderado: Intervenções no estilo de vida / se não resultar sinvastatina adequada
às alterações analíticas.
- Risco CV alto ou muito alto: Sinvastatina 40 mg (B, I) / se não resultar máxima dose recomendada
ou tolerada (A, I), ou mudar para estatina mais potente se necessária / + ezetimiba, resina permutadora
de iões ou niacina (C, IIb).
- Hipertrigliceridemia >200 mg/dL: Intervenções no estilo de vida (atividade física regular, redução
ingestão de álcool, mono-,dissacáridos, principalmente a frutose e HC [A]) | se não resultar, nos casos
de ausência de risco CV alto, considerar fibratos (B, I), niacina (B, IIa), ácidos gordos ómega-3 (B, IIa) |
Se risco CV alto escolher Estatinas como primeira opção.
- Hipertrigliceridemia muito elevada >880 mg/dL: Medidas de restrição dietética + tratamento
farmacológico (risco clínico de pancreatite).
- HDL <40 mg/dL no ♂ e <45 mg/dL na ♀: Alterações no estilo de vida, atividade física, redução do
excesso ponderal, cessação tabágica, ingestão moderada de álcool. Não há evidência que o aumento
pela terapêutica farmacológica de HDL previna a doença CV.
Sempre acompanhado de um planeamento da modificação do estilo de vida!
PRIORIDADE NA PREVENÇÃO
CARDIOVASCULAR
- Pessoas com doença aterosclerótica
clinicamente evidente.
- Pessoas assintomáticas com risco CV alto
e muito alto devido a presença de vários
FRCV, DM I ou II, DRC moderada ou grave
com TFG <60 ml/min/1,73m2 e aumento
marcado de alguns FR individuais, como
dislipidemias familiares e HTA grau 3.
- Familiares de pessoas com doença CV
prematura ou risco CV muito alto.
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS
- Ezetimiba: Coadministrada com estatina,
indicada na hipercolesterolemia familiar não
controlada, ou em monoterapia quando
Estatinas são contraindicadas ou não
toleradas.
- Fibratos: indicados no tratamento das
dislipidemias mistas e das
hipetrigliceridemias isoladas não
controladas.
- Ácido nicotínico: indicado na
dislipidemia mista combinada e na
hipercolesterolémia primária. Usado com
Estatinas se estas forem insuficientes.
- Ésteres etílicos de ácido ómega-3:
indicado na hipertrigliceridemia endógena e
nas dislipidemias de tipo IIb/III.
CONSIDERAÇÕES TERAPÊUTICAS – POTÊNCIA DAS ESTATINAS