noc de prevenção de up - chlo

Norma de Orientação Clínica NOC-GPTUP-001

Prevenção de Úlceras por Pressão Revisão: 01 Ano: 2012

Elaborado por: GPTUP

15.09.2008 Revisto a 01.02.2012

Aprovado por: Enf.ª Directora

28.10.2008 Revisão aprovada em:

Janeiro de 2012

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1. Objectivo

Esta norma destina-se a uniformizar os procedimentos para prevenir o aparecimento de úlceras por pressão nos doentes internados no CHLO. A sua aplicação visa genericamente diminuir a incidência/ prevalência de úlceras por pressão adquiridas no CHLO e especificamente:

1. Quantificar o risco para o desenvolvimento de úlceras por pressão nos doentes internados no CHLO;

2. Aplicar procedimentos de prevenção de acordo com o grau de risco;

3. Educar a pessoa e prestador de cuidados para a prevenção de úlceras por pressão.

2. Responsáveis

Grupo de Prevenção e Tratamento de Úlceras por Pressão do CHLO

3. População alvo

O presente protocolo aplica-se a todos os doentes admitidos nos serviços de internamento, Serviço de Observação da Urgência Geral e Pediátrica do CHLO.

4. Utilizadores potenciais

Enfermeiros e outros profissionais de saúde com responsabilidades na prevenção de úlceras por pressão.

5. Definições e Conceitos

Úlcera por Pressão é definida como uma lesão localizada da pele e ou tecido subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão, ou de uma combinação entre esta e as forças de torção (NPUAP/EPUAP).

Porque a maioria das úlceras por pressão são evitáveis, é de grande importância que em qualquer instituição de saúde, a qualquer nível de assistência, se tenha em conta o risco dos seus clientes em as desenvolverem. Existem várias escalas de avaliação do risco. A European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) recomenda a utilização da escala de Braden (anexo 1) pela sua maior sensibilidade e especificidade, tendo sido




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validade para Portugal em 2001, pelo Grupo Associativo de Investigação em Feridas (GAIF). Esta, avalia a percepção sensorial, a humidade, a actividade, a mobilidade, a nutrição, a fricção e as forças de deslizamento. Nas crianças com idades compreendidas entre os 21 dias de vida e os 18 anos, é recomendada a utilização da escala de Braden Q (anexo2). Em conformidade, a Direção Geral da Saúde emitiu a orientação nº 017/2011 de 19.05.2011.

A prevenção é dirigida para o controlo dos factores de risco dado pelas subescalas que têm como objectivo a avaliação das seguintes dimensões: Perceção sensorial; humidade da pele; atividade; mobilidade; nutrição; fricção e forças de deslizamento, recomendando-se a sua análise individual com a finalidade de prescrever intervenções preventivas para cada uma.

A escala de Braden Q, é constituída pelas 6 subescalas referidas e uma subescala de perfusão/oxigenação tecidular.

Importante é também, a vigilância da pele para os sinais precoces de úlcera por pressão e em particular para o aparecimento do Eritema branqueável que é uma área avermelhada que fica temporariamente branca ou pálida quando é aplicada pressão com a extremidade do dedo. O eritema branqueável num local sobre pressão é habitualmente devido a uma resposta hiperémia reactiva normal.

6. Disponibilidade

Estará disponível na Intranet do CHLO, na área de Enfermagem.

7. Adaptação

Estas orientações foram adaptadas das recomendações emanadas pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), pela Direcção–Geral da Saúde e complementadas pela bibliografia disponível.

8. Níveis de evidência

A – Evidências baseadas nos resultados de dois ou mais ensaios clínicos controlados e aleatórios em úlceras por pressão em seres humanos.

B – Evidências baseadas nos resultados de dois ou mais ensaios clínicos controlados de úlceras por pressão em seres humanos ou, se for apropriado, os resultados de dois ou mais ensaios clínicos controlados em modelos animais, que proporcionam um suporte científico indirecto.




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C – Nível de evidência que requer um ou mais dos seguintes parâmetros: 1) resultados de um ensaio controlado; 2) resultados de pelo menos duas séries de casos/estudos descritivos sobre úlceras por pressão; 3) opinião de profissionais reconhecidos como especialistas.

9. Estratégia de implementação

Estas recomendações serão implementadas após homologação pelo Conselho de Administração. As estratégias a utilizar serão: 1) a sua divulgação para todos os elementos Dinamizadores e Consultores; 2) a sua divulgação em suporte informático através da rede do Centro Hospitalar; 3) realização de formação em serviço a efectuar pelos elementos dinamizadores; 4) realização de cursos de formação nas três Unidades Hospitalares.

10. Indicadores de desempenho

1. Taxa de efectividade diagnóstica do risco;

2. Taxa de efectividade na prevenção de complicações;

3. Taxa de Incidência/ Prevalência de úlceras por pressão;

11. Revisão

Este protocolo será reavaliado para actualização pelo GPTUP, com periodicidade anual e sempre que novos dados e evidências o justifiquem.




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12. Algoritmo de Avaliação do Risco no adulto (idade > 18 anos)




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Algoritmo de Avaliação do Risco na Criança (idades compreendidas entre os 21 dias e os 18 anos)




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13. Intervenções Gerais e Específicas segundo o Risco de Ulceração

BAIXO RISCO(≥ 17)

ALTO RISCO(≤ 16)

0. Vigiar a peleSinais de úlcera por pressão – eritema branqueável;Estado da pele: desidratação, escoriações, eritema, temperatura, tumefação, maceração , úlceras cicatrizadas ...

1.Humidade da pele - Higiene (C):Lavar a pele com água morna;Manter a pele limpa e seca;Aplicar creme protector.Providenciar fraldas/ resguardos absorventes;Optimizar roupas da cama: limpa, seca sem rugas;Oferecer arrastadeira/ urinol ou copo de água aquando da mudança de posição;Lavar frequentemente a pele se incontinência fecal e ou urinária;Aplicar protector cutâneo localmente se incontinência urinária e ou fecal presente.

3. Mobilidade (C):Elaborar plano individual de posicionamentos de 2/2h

e ajustar à tolerância da pele e condição clínica da pessoa (B);

Executar pequenas mudanças de posição no intervalo do

posicionamento;

Posicionar/Assistir a pessoa no posicionamento frequentemente (cama e cadeira);

Mobilizar articulações (passivas/ ativas) aquando dos posicionamentos;

Manter o alinhamento corporal.

4. Nutrição (C);Requerer serviço de nutriçaõ:

- Avaliar o doente nutricionalmente (anexo 3);- Elaborar um plano de suporte nutricional;

Vigiar a refeição;

5. Fricção e forças de deslizamento - Controlar o Atrito (C):Elevar a cabeceira da cama não mais que 30º (se não houver contra-indicações), excepto às refeições;Incentivar ao uso do trapésio;Minimizar a fricção nos calcâneos e cotovelos;Transferir através de elevador de levante;Evitar arrastar o doente na cama;Evitar massajar as proeminências ósseas.

2. Actividade - Superfícies de apoio (C);Aplicar superfícies de redução da pressão na cama e cadeira (dinâmicas ou estáticas);Aplicar almofadas de espuma para os posicionamentos laterais a 30º.

1. Vigiar a pele

2. Manter a monitorização do risco

3. supervisar a mobilidade;

4. incentivar o posicionamento;

5. Educar a pessoa e prestador de cuidados para a prevenção de úlceras de pressão.

1. Vigiar a pele

2. Higiene;

3. Controlar a humidade;

4. Controlar o atrito;

5. Mobilidade:

6. Nutrição;

7. Actividade

8. Educar a pessoa e prestador de cuidados para a prevenção de úlceras de pressão.

Cálculo dos tempos de posicionamento

IP=IUP-THIP- intervalo de posicionamento

IUP- intervalo do último posicionamento TH- tempo de hipóxia

(O aparecimento de rubor numa proeminência óssea persiste durante 50% do tempo em que existe hipóxia.)




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14. Bibliografia

AFONSO, GUSTAVO; COSTA, LARA; MIRANDA, MARTA: Úlceras de pressão: Prevenção e Tratamento in Ser Saúde 2006 nº2 Novembro/Dezembro:90-100. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH (AHCPR). Pressure ulcers in adults: prediction and prevention. Rockville (MD): U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, AHCPR; 1992 May. 63 p. (Clinical practice guideline; no. 3). ARROYO GARCÍA-VERDUGO, MF; GARRIDO HERNÁNDEZ, MT; ROSELL PALOMO, R. Lesionado medular. In Rev ROL Enf 2007; 30(5):351-359.

AUTOR DESCONHECIDO. Pressure sores in http://www.tetraplegicliving.com acedido em Dezembro 2007. AYELLO, ELIZABETH A. Predicting Pressure Ulcer Risk Issue Number 5, Revised 2007 The Hartford Institute for Geriatric Nursing, College of Nursing, New York University. Acedido a 7.12.2007 em:

http://www.hartfordign.org/publications/trythis/issue05.pdf

BARANOSKI, SHARON; AYELLO, ELIZABETH A. O essencial sobre o tratamento de feridas – princípios práticos. Lusodidacta. Loures. 2006. BRADEN, BARBARA J; MAKLEBUST, JOANN. Wound Wise: Preventing Pressure Ulcers with the Braden Scale An update on this easy-to-use tool that assesses a patient’s risk. AJN, American Journal of Nursing June 2005 Volume 105 Number 6 Pages 70 – 72. Acedido a 7.12.2007 em:

http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/pnso/nurseeducation/Slide-16-The-Braden-Scale.pdf.

I CONGRESSO IBEROAMERICANO EM ENFERMAGEM GERIÁTRICA E GERONTOLÓGICA – Estratégias activas en la prevencion de las úlceras por presión. Revista Rol Enf. 2000; 23 (4), p 314-18. EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL e national pressure ulcer advisory panel, 2009. Guideline da Prevenção de úlceras de Pressão. FERREIRA, PEDRO LOPES; MIGUÉNS, CRISTINA; GOUVEIA, JOÃO; FURTADO, KÁTIA. Risco de desenvolvimento de úlceras de pressão – Implementação nacional da escala de Braden. Lusociência. Loures. 2007. GONÇALVES, MARIA TERESA – A úlcera de pressão e o idoso. Revista Nursing, 2000, Suplemento nº 145.




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GRUPO PREVENÇÃO e TRATAMENTO de ÚLCERAS de PRESSÃO, Hospital São Francisco Xavier – Recomendações para a prevenção de úlceras de pressão, 2004. HERNÁNDEZ RUIZ, A et al. Cuidados integrales al paciente encamado. Rev ROL Enf 2007; 30(5):389-392.

LINDGREN M., UNOSSON M., KRANTZ A.N. & EK A.C. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity (2002) Journal of Advanced Nursing 38(2), 190–199. KOVACS FM et al. Cuidados integrales al paciente encamado (II). Rev ROL Enf 2007; 30(9):623-626. MARTÍNEZ CUERVO F et al. Cuidados integrales al paciente encamado (y III). Rev ROL Enf 2007; 30(12):853-858.

MARTÍNEZ CUERVO F, SOLDEVILLA AGREDA JJ, VERDÚ SORIANO J, SEGOVIA GÓMEZ T,GARCÍA FERNÁNDEZ FP, PANCORBO HIDALGO PL. Cuidados de la piel y prevención de úlceras por presión en el paciente encamado. Rev ROL Enf 2007; 30(12):801-808. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE, September 2005. NICE Clinical Guideline: quick reference guide – the prevention and treatment of pressure ulcers Clinical Guideline 29 Developed by the Royal College of Nursing. Orientação da Direcção-Geral da Saúde nº 017/2012 de 19 de Maio de 2011. Escala de Braden: Versão adulto e Pediátrica (Braden Q). ROCHA, J. A.; MIRANDA, M. J.; ANDRADE, M. J.. Abordagem terapêutica das úlceras de pressão – Intervenções baseadas na evidência. In Acta Médica Portuguesa II Série Volume 19 Número 1 Janeiro/Fevereiro 2006: 29-38. RODRÍGUEZ PALMA M, LÓPEZ CASANOVA P. Superficies especiales para el manejo de la presión. Rev ROL Enf 2007; 30(9):603-610.

MEDPASS; BRADEN, BARBARA; BERGSTROM, NANCY. Braden scale reference tool. acedido a 7.12.2007 em: http://www.bradenscale.com/medpass.pdf

SÍTIOS DA INTERNET

http://www.bradenscale.com http://www.epuap.org/glprevention.html http://www.gaif.net http://www.gneaupp.org/ � http://www.sci-info-pages.com � http://www.afmc.org/HTML/programs/qi_tools/pu_tool.aspx � http://www.npuap.org




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15. Controlo da revisão (Departamento da Qualidade)

Revisão Data Alteração e respectiva justificação

00 15.09.2008 -

01 01.02.2012

ANEXO Nº 1 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DO RISCO DE ÚLCERAS POR PRESSÃO, SEGUNDO BRADEN

Nome do doente: _____________________________________ Nome do avaliador: _____________________

Serviço: ______________________________ Cama: ____________ Idade: _________

Data da avaliação:

Percepção sensorial

Capacidade de reacção significativa ao desconforto

1. Completamente limitada: Não reage a estímulos dolorosos (não geme, não se retrai nem se agarra a nada) devido a um nível reduzido de consciência ou à sedação,

OU capacidade limitada de sentir a dor na maior parte do seu corpo.

2. Muito limitada: Reage unicamente a estímulos dolorosos. Não consegue comunicar o desconforto, excepto através de gemidos ou inquietação,

OU tem uma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em mais de metade do corpo.

3. Ligeiramente limitada: Obedece a instruções verbais, mas nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição,

OU tem alguma limitação sensorial que lhe reduz a capacidade de sentir dor ou desconforto em 1 ou 2 extremidades.

4. Nenhuma limitação: Obedece a instruções verbais. Não apresenta défice sensorial que possa limitar a capacidade de sentir ou exprimir dor ou desconforto.

Humidade

Nível de exposição da pele à humidade

1. Pele constantemente húmida: A pele mantém-se sempre húmida devido a sudorese, urina, etc. É detectada humidade sempre que o doente é deslocado ou virado.

2. Pele muito húmida: A pele está frequentemente, mas nem sempre, húmida. Os lençóis têm de ser mudados pelo menos uma vez por turno.

3. Pele ocasionalmente húmida: A pele está por vezes húmida, exigindo uma muda adicional de lençóis aproximadamente uma vez por dia.

4. Pele raramente húmida: A pele está geralmente seca; os lençóis só têm de ser mudados nos intervalos habituais.

Actividade

Nível de actividade física

1. Acamado: O doente está confinado à cama.

2. Sentado: Capacidade de marcha gravemente limitada ou inexistente. Não pode fazer carga e/ou tem de ser ajudado a sentar-se na cadeira normal ou de rodas.

3. Anda ocasionalmente: Por vezes caminha durante o dia, mas apenas curtas distâncias, com ou sem ajuda. Passa a maior parte dos turnos deitado ou sentado.

4. Anda frequentemente: Anda fora do quarto pelo menos duas vezes por dia, e dentro do quarto pelo menos de duas em duas horas durante o período em que está acordado.

Mobilidade

Capacidade de alterar e controlar a posição do corpo

1. Completamente imobilizado: Não faz qualquer movimento com o corpo ou extremidades sem ajuda.

2. Muito limitada: Ocasionalmente muda ligeiramente a posição do corpo ou das extremidades, mas não é capaz de fazer mudanças frequentes ou significativas sozinho.

3. Ligeiramente limitado: Faz pequenas e frequentes alterações de posição do corpo e das extremidades sem ajuda.

4. Nenhuma limitação: Faz grandes ou frequentes alterações de posição do corpo sem ajuda.

Nutrição

Alimentação habitual

1. Muito pobre: Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais de 1/3 da comida que lhe é oferecida. Come diariamente duas refeições, ou menos, de proteínas (carne ou lacticínios). Ingere poucos líquidos. Não toma um suplemento dietético líquido

OU está em jejum e/ou a dieta líquida ou a soros durante mais de cinco dias.

2. Provavelmente inadequada: Raramente come uma refeição completa e geralmente come apenas cerca de 1/2 da comida que lhe é oferecida. A ingestão de proteínas consiste unicamente em três refeições diárias de carne ou lacticínios. Ocasionalmente toma um suplemento dietético

OU recebe menos do que a quantidade ideal de líquidos ou alimentos por sonda.

3. Adequada: Come mais de metade da maior parte das refeições. Faz quatro refeições diárias de proteínas (carne, peixe, lacticínios). Por vezes recusa uma refeição, mas toma geralmente um suplemento caso lhe seja oferecido,

OU é alimentado por sonda ou num regime de nutrição parentérica total satisfazendo provavelmente a maior parte das necessidades nutricionais.

4. Excelente: Come a maior parte das refeições na íntegra. Nunca recusa uma refeição. Faz geralmente um total de quatro ou mais refeições (carne, peixe, lacticínios). Come ocasional-mente entre as refeições. Não requer suplementos.

Fricção e forças de deslizamento

1. Problema: Requer uma ajuda moderada a máxima para se movimentar. É impossível levantar o doente completamente sem deslizar contra os lençóis. Descai frequentemente na cama ou cadeira, exigindo um reposicionamento constante com ajuda máxima. Espasticidade, contraturas ou agitação leva a fricção quase constante.

2. Problema potencial: Movimenta-se com alguma dificuldade ou requer uma ajuda mínima. É provável que, durante uma movimentação, a pele deslize de alguma forma contra os lençóis, cadeira, apoios ou outros dispositivos. A maior parte do tempo, mantém uma posição relativamente boa na cama ou na cadeira, mas ocasionalmente descai.

3. Nenhum problema: Move-se na cama e na cadeira sem ajuda e tem força muscular suficiente para se levantar completamente durante uma mudança de posição. Mantém uma correcta posição na cama ou cadeira.

Pontuação total

© Copyright Barbara Braden and Nancy Bergstrom, 1989; Validada para Portugal por Margato, Carlos; Miguéns, Cristina; Ferreira, Pedro; Gouveia, João; Furtado, Kátia.(2001)




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ANEXO Nº 2 – ESCALA BRADEN Q




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ANEXO Nº 3 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Orientações do Serviço de Nutrição e Dietética:

1) Os doentes de risco serão avaliados nutricionalmente pelo dietista após chamada dos Serviços de Internamento.

A avaliação nutricional considerará:

1. Avaliação de parâmetros antropométricos (Peso; altura; IMC,...) 2. Estado de hidratação. 3. Avaliação Subjectiva Global

2) As recomendações dietéticas serão instituídas para atingir o aporte dietético recomendado.

3) O cálculo do plano dietético baseia-se na ingestão alimentar do doente, daí a necessidade dos registos de enfermagem serem os mais precisos e objectivos possíveis.

4) O protocolo de avaliação nutricional poderá existir em folha independente ou poderá ser incluído no processo dietético já existente em processo clínico (H.S.C).




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PPRROOTTOOCCOOLLOO DDEE AAVVAALLIIAAÇÇÃÃOO NNUUTTRRIICCIIOONNAALL

ÚÚLLCCEERRAASS DDEE PPRREESSSSÃÃOO

Serviço: Cama:

(Colar Vinheta)

PPaarrââmmeettrrooss AAnnttrrooppoommééttrriiccooss Peso habitual (Kg)__________ (Até _________) Peso real (Kg)______________ (Data________) Altura (m) ____________ Índice de massa corporal (IMC) _______

EEssttaaddoo ddee HHiiddrraattaaççããoo Adequado □

Inadequado □

AAppoorrttee ddiieettééttiiccoo rreeccoommeennddaaddoo Aporte energético total _________ Kcal/dia Aporte proteico _______________ g/dia

AAppoorrttee ddiieettééttiiccoo iinnggeerriiddoo ((vvaalloorr eessttiimmaaddoo))

Aporte energético ingerido __________________ Kcal/dia Aporte proteico ingerido ____________________ g/dia

RReeccoommeennddaaççõõeess//PPllaannoo DDiieettééttiiccoo




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