curso tÉcnico em enfermagem mÓdulo iii...

Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

MÓDULO III

PARTICIPANDO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM A PARTIR DO PROCESSO SAÚDE- DOENÇA, ATUANDO NA RECUPERAÇÃO DA SAÚDE DO INDIVÍDUO GRAVE/CRÍTICO

UNIDADE 5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A CRIANÇAS

EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

GUIA DO DOCENTE

Belo Horizonte, 2012

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA ASSISTÊNCIA A CRIANÇAS EM ESTADO GRAVE/CRÍTICO

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS Unidade SedeAv. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto /BH/MG CEP: 30190-002

Unidade Geraldo Campos Valadão Rua Uberaba, 780 - Barro Preto / BH/MG CEP: 30180-080 home page: www.esp.mg.gov.br

Superintendência de Educação

Núcleo de Educação Profissional em Saúdee-mail: [email protected]: (31) 3295-7990 / 3295-5409

ElaboraçãoÉrica Menezes dos Reis Fabiana Gonçalves Santos CostaJoão André Tavares Álvares da SilvaJomara Aparecida Trant de Miranda Luiza Lisboa - Coordenadora Técnica do Curso Roberta Moriya Vaz

Editor Responsável: Harrison Miranda

Revisão e Diagramação: ASCOM ESP-MG

Impressão: Imprensa Oficial do Estado de Minas Gerais

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GE-RAIS Rod. Pref. Américo Gianetti, s/n° - Ed. Minas Bairro Serra Verde - Belo Horizonte/MGhome page: www.saude.mg.gov.br

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde Departamento de Gestão da Educação na Saúde Coordenadoria Geral de Ações Técnicas em Educa-ção na Saúde Esplanada dos Ministérios, bloco G sala 725 Brasí-lia/DF - CEP: 70058-900 e-mail: [email protected] / [email protected] home page: www.saude.gov.br/sgtes

Minas Gerais. Escola de Saúde PúblicaM6663c Curso técnico em enfermagem: módulo 3: participando dos cuidados de enfermagem a partir do processo saúde-doença, atuando na recuperação da saúde do indivíduo grave-crítico: unidade 5: cuidados de enfermagem na assistência a crianças em estado grave-crítico: guia do docente/ Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. - Belo Horizonte: ESP-MG, 2012.

86 P.

ISBN:

1. Enfermagem 2. Saúde Pública 3. Atenção integral I. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. II. Título NLM WY 18

978-85-62047-34-3

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APRESENTAÇÃO

Diante da evolução do sistema público de saúde e das mudanças no perfil de morbimortalidade da população, é de fundamental importância investir na formação e qualificação dos profissionais de saúde, dentre eles, os trabalhadores da enfermagem. A força de trabalho dessa categoria profissional representa a grande maioria dos trabalhadores da saúde, o que reflete a fundamental importância da enfermagem no cotidiano dos serviços de saúde. Esse curso possibilitará a formação de profissionais de nível técnico na área da enfermagem, o que ampliará as possibilidades de atuação desses trabalhadores e contribuirá de maneira significativa para melhoria da assistência prestada por esses importantes profissionais de saúde. Apresen-tamos a última unidade do material didático-pedagógico do Curso de Complementação da Qualificação do Auxiliar de Enfermagem para Habilitação em Técnico de Enfermagem. Esperamos que vocês tenham aproveitado o curso e que realmente utilizem em seus locais de traba-lho os conhecimentos e vivências adquiridas durante as aulas, para que possam contribuir ainda mais para a melhoria do SUS.

Um abraço!Direção Geral da ESP-MG

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Unidade 5 – Cuidados de Enfermagem na Assistência a Crianças em Estado Grave/Crítico

Atividade 1 – Apresentação.............................................................................................................................07Atividade 2 – A Infância...................................................................................................................................07Atividade 3 – O Recém-nascido.......................................................................................................................08Atividade 4 – A Escala de APGAR.......................................................................................................................15Atividade 5 – O Aleitamento Materno.............................................................................................................16Atividade 6 – Principais Doenças Respiratórias em Pediatria..........................................................................19Atividade 7 – Os Agravos à Saúde da Criança - Varicela..................................................................................28Atividade 8 – Outras Doenças Comuns na Pediatria........................................................................................30Atividade 9 – A Prevenção de Acidentes na Infância......................................................................................31Atividade 10 – As Patologias Cardiovasculares Congênitas.............................................................................33Atividade 11 – Malformações na Coluna Espinhal – A Mielomeningocele.......................................................36Atividade 12 – Malformações Cerebrais – A Hidrocefalia................................................................................39Atividade 13 – Sepse Neonatal........................................................................................................................41Atividade 14 – A Icterícia Neonatal..................................................................................................................43Atividade 15 – Avaliação do Aluno...................................................................................................................51Atividade 16 – A UTI Neonatal e Pediátrica....................................................................................................51Atividade 17 – O Impacto da Hospitalização da Criança.................................................................................59Atividade 18 – O Acompanhante da Criança Hospitalizada............................................................................61Atividade 19 – Júri Simulado...........................................................................................................................62Atividade 20 – Admissão da Criança na Terapia Intensiva...............................................................................62Atividade 21 – Os Agravos à Saúde da Criança na Terapia Intensiva.................................................................65Atividade 22 - O Acesso Venoso no Recém-nascido........................................................................................72Atividade 23 – A Higiene do Recém-nascido em Terapia Intensiva...................................................................72Atividade 24 – A Parada Cardiorrespiratória em Pediatria...............................................................................75Atividade 25– Ventilação Mecânica e Oxigenoterapia na Pediatria................................................................82Atividade 26 – Despedida................................................................................................................................86Atividade 27 – Avaliação do Aluno...................................................................................................................86

ÍNDICE

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UNIDADE 5

COMPETÊNCIAS PROFISSIONAIS

Competência: Prestar cuidado de enfermagem ao indivíduo grave/crítico adulto e criança no processo de recuperação da saúde, agindo com prontidão e presteza em situações imprevistas articulando os recursos para seu pronto atendimento.

Habilidades Áreas de Conhecimento

• Reconhecer a importância da coleta de informa-ções no auxílio ao diagnóstico e na intervenção te-rapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico.

• Reconhecer os princípios da comunicação terapêu-tica, os direitos e deveres do cliente e da família como estratégia para o cuidado.

• Reconhecer equipamentos, materiais e insumos utilizados no atendimento de clientes em estado grave/crítico.

• Conhecer as condições de segurança e risco para a equipe e para o cliente no ambiente de atendimen-to e aplicar as medidas preventivas em relação aos fatores de risco.

• Conhecer e saber aplicar normas de biossegurança.

• Registrar as ações e procedimentos realizados com o cliente, utilizando terminologia própria e princí-pios éticos.

• Reconhecer a importância da coleta de informa-ções no auxílio ao diagnóstico e na intervenção te-rapêutica do atendimento ao cliente grave/crítico.

• Estrutura e funcionamento da unidade de tera-pia intensiva.

• Admissão do paciente crítico.

• Principais agravos à saúde encontrados na Uni-dade de Terapia Intensiva.

• Ventilação mecânica.

• Monitorização invasiva.

• Monitorização não invasiva.

• Máquinas, equipamentos e materiais utilizados no Centro de Terapia Intensiva.

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UNIDADE 5

ATIVIDADES PEDAGÓGICAS

Serão apresentadas a seguir as sugestões de atividades pedagógicas a serem realizadas em sala de aula correspondentes a Unidade de Estudo 5 do Módulo III.

Essa Unidade de Estudo está articulada a um conjunto de atividades, de forma a propiciar o engajamento dos alunos no processo de aquisição de novos conhecimentos que favoreçam a reflexão sobre o contexto e o processo de trabalho.

Este guia contém descrição detalhada das atividades, incluindo dinâmicas e textos de estudo para os alunos, além de atividades relacionadas ao conhecimento prévio e avaliações.

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ATIVIDADE 1 APRESENTAÇÃO

Tempo estimado: 1 hora

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ATIVIDADE 2A INFÂNCIA

Tempo estimado: 2 horas

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Objetivos• Conhecer os alunos;• Avaliar os níveis de conhecimento que os alunos possuem dos temas estudados na última unidade.

Material• Slides.

Desenvolvimento• Pedir que a turma faça uma roda;• Solicitar que um aluno comece a atividade se apresentando (nome e local de trabalho) e que diga um

tema que foi estudado na unidade anterior. O próximo aluno irá também se apresentar e relatar breve-mente seus conhecimentos acerca do tema colocado anteriormente pelo colega;

• Seguir a atividade até que todos os alunos se pronunciem;• Apresentar aos alunos os temas que serão abordados nesta unidade de estudo.

Fechamento• Começar os estudos!

Objetivo• Compreender o conceito de infância, sua subdivisão em estágios e as principais características de cada

um.

Material• Sugestão: slides.

Desenvolvimento• Fazer uma exposição dialogada abordando os seguintes tópicos:• Conceito de infância e sua subdivisão em estágios e as principais características de cada um.

Fechamento• Sistematizar o tema e esclarecer as dúvidas.

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ATIVIDADE 3 O RECÉM-NASCIDO

Objetivos• Classificar o recém-nascido de acordo com a idade gestacional e com o peso ao nascer;• Compreender o conceito de prematuridade;• Identificar os parâmetros considerados normais dos sinais vitais do recém-nascido.

Materiais• Textos:

• Caracterização e classificação do recém-nascido (RN);• Classificação do recém-nascido - Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Solicitar que a turma reflita e exponha seus conhecimentos acerca das duas questões a seguir:

• Qual a importância de se classificar o recém-nascido? Como é feita essa classificação?• Cite e explique os parâmetros considerados normais dos sinais vitais do recém-nascido que você

conhece;• Faça uma exposição dialogada sobre o tema utilizando-se das informações contidas nos dois textos.

Fechamento• Esclarecer as dúvidas dos alunos

TEXTO PARA LEITURACARACTERIZAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO (RN)1

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1Curso de Especialização profissional de nível técnico em enfermagem – livro do aluno: neonatalogia de risco / coordenação técnica pedagógica Emilia Emi Kawa-moto...[et al]. São Paulo: FUNDAP, 2011. 251 p.

O cuidado com o recém-nascido começa na sala de parto, com a realização de vários procedimentos que vi-sam a assegurar a sua integridade física e a prevenção de complicações nesses primeiros momentos de vida extrauterina. Esse processo inclui a análise de duas importantes variáveis, que são a idade gestacional (IG) e o peso, que possibilitam a avaliação e a classificação do recém-nascido. Idade gestacional (IG) é o tempo transcorrido desde a concepção (último dia de menstruação – ciclos de 28 dias) até o momento do parto (RUGOLO, 2000). No nascimento, o recém-nascido pode ser classificado de acordo com a IG, em:

Recém-nascido Idade Gestacional

RN pré-termo

RN maturo ou termo (RNT)

RN pós-maturo ou pós-termo

Inferior a 37 semanas

37 a 41 semanas e 6 dias

Acima de 42 semanas

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Se considerarmos o peso ao nascer, o recém-nascido é classificado em:

Ao associarmos o peso à idade gestacional, o recém-nascido pode ser classificado segundo o seu crescimento intrauterino, em:

Para classificar o recém-nascido de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, pode-se utilizar o gráfico com as curvas de crescimento fetal.

Recém-nascido PesoBaixo peso

Muito baixo peso ao nascimento (MBPN)

Igual ou inferior a 2.500g

Abaixo de 1.500g

Extremo baixo peso ao nascimento (LBPN) Abaixo de 1.000g

Fonte: World Health Organization (1980).

Recém-nascido PesoGrande para a idade gestacional (GIG)

Adequado para a idade gestacional (AIG)

Pequeno para a idade gestacional (PIG)

Peso acima do percentil 90

Peso entre o percentil 10 e 90

Peso abaixo do percentil 10

PESO AO NASCER

Idade gestacional

29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

4600440042004000380036003400320030002800260024002200200018001600140012001000800

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Prematuridade

O termo prematuridade significa a interrupção da gravidez antes que o feto esteja amadurecido para vida extrauterina. O grau de imaturidade dos diversos sistemas influenciará diretamente na evolução da criança.

Em 1969, a Organização Mundial de Saúde (OMS) introduziu o conceito de prematuridade, aplicando-o a todo recém-nascido com menos de 37 semanas, independente do peso ao nascer. O limite inferior de prema-turidade ainda não possui uma idade gestacional definida, varia de 20 a 28 semanas (WHO, 1980; DATASUS, 2008 apud MELO, 2009).

Classificar o recém-nascido é importante, pois permite a antecipação de problemas relacionados ao peso e/ou à IG; possibilita, ainda, o planejamento dos cuidados e tratamentos específicos, o que contribui para a qualidade da assistência.

Essa classificação, chamada de avaliação de risco perinatal, visa a antecipar a possibilidade de afecções mais frequentes, problemas clínicos, detectar anomalia congênita não aparente e o prognóstico do crescimento e desenvolvimento (RUGOLO, 2000).

Em relação ao peso ao nascer, o recém-nascido é considerado prematuro com peso entre 1.250 e 1.500 gra-mas; estima-se que tenha 90% de sobrevida. Para os que nascem com peso entre 750 e 1.000 gramas, a taxa de sobrevida é de aproximadamente 60%. A possibilidade de sobrevivência do recém-nascido extremamente prematuro, com peso ao nascer menor de 750 gramas e IG de 25 semanas, pode chegar a 20%. Contudo, o limite de viabilidade tende a cair devido à melhoria da assistência perinatal e ao investimento em recursos tecnológicos.

Quanto menor a IG e o peso ao nascimento, maior o risco de morte e aparecimento de complicações. O RN com peso ao nascer < de 500 gramas e IG < de 24 semanas não teria sobrevida.

Antropometria

A antropometria tem relação direta com a qualidade do crescimento fetal e compreende a verificação do peso, comprimento/estatura, os perímetros cefálico, torácico e abdominal (FALCÃO, 1999).

Ao nascer, a estatura média do recém-nascido varia de 48 a 50/53 cm; e o crescimento, nos três primeiros meses, de 3 a 4 cm por mês. O peso gira em torno de 2.700 a 3.800 g. Devido à perda excessiva de líquidos extracelulares, fezes e urina, o recém-nascido perde 10% do peso corporal até o 5º dia de vida, recuperando--o nas próximas duas semanas. Passa a ganhar 700g mês; aos cinco meses, o peso dobra; e aos doze meses, triplica.

Recém-Nascido Prematuro Idade Gestacional (IG)

Pré-termo (RNPT)

Extremamente pré-termo (RNEPT)

Levemente limítrote pré-termo (RNLPT)

Moderadamente pré-termo (RNMPT)

< 30 6/7 semanas de gestação

< 37 semanas

36 a 36 6/7 semanas de gestação

31 a 35 6/7 semanas de gestação

Classificação conforme a prematuridade

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O ideal é que a mensuração seja realizada na sua admissão, diariamente, e sempre que houver necessidade de nova avaliação, servindo de base para o controle da curva ponderal. O recém-nascido com oferta nutricio-nal adequada cresce de 20 g a 40 g por dia (RAMOS, 1983 apud FALCÃO, 2011).

O perímetro cefálico (PC) é a medida da circunferência da cabeça, cujo valor varia entre 32 a 36 cm. O ideal é que seja realizada entre 6 e 12 horas de vida e após a acomodação dos ossos do crânio, que ocorre de 48 a 72 horas após o nascimento. É realizada com o recém-nascido em decúbito dorsal; passa-se a fita métrica (inelástica) partindo da saliência do osso occipital e acima das sobrancelhas. Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a comparação com as curvas de crescimento intrauterino.

O perímetro torácico (PT) é a medida da circunferência do tórax, sendo verificado também com fita métrica (inelástica), variando em torno de 33 cm, 2 cm menor ou igual ao PC. O recém-nascido deve estar posiciona-do em decúbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do tórax na altura dos mamilos e realizar a leitura.

A medida da circunferência do abdome é chamada de perímetro abdominal (Pab), sendo verificada com fita métrica (inelástica); o valor normal fica em torno de 35 cm, 2 cm menor que o PT. Posicionar o recém-nascido em decúbito dorsal, sem roupa. Medir passando-se a fita em torno do abdome e sobre o coto umbilical.

Sinais vitais

• Frequência respiratória (FR)

É caracterizada por movimento abdominal irregular ou diafragmática, sincronizado ao movimento do tórax. Para a verificação da FR, observamos os movimentos abdominais e não os torácicos, por um minuto.

Sinais de cansaço, cianose, retração do tórax na região das vértebras e do externo ao inspirar, alargamento nasal ou ruídos semelhantes a gemidos durante a respiração são indicativos de sofrimento. Alguns recém--nascidos podem ficar agitados ou chorosos ao serem manipulados pelos profissionais de saúde, e isso pode alterar os valores da respiração e da frequência cardíaca (pulso apical).

Perímetro cefálico medidodo topo da sombrancelha

à parte mais ampla do corpo

Medido na linha dos mamilos

Medido no umbigo

Perímetro abdominal

Perímetro torácico

0 25cm 50 cm 75cm

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A respiração normal de um recém-nascido inicia-se espontaneamente nos primeiros 30 segundos após o parto e mantém a FR de 40/50 incursões respiratórias por minuto. O ideal é verificar a FR antes de qualquer procedimento.

• Frequência cardíaca (FC)

É indicado o pulso apical para a avaliação da FC, posicionando-se o estetoscópio sobre o tórax, entre o ester-no e o mamilo esquerdo do recém-nascido. É considerada normal, imediatamente após o parto, a frequência cardíaca maior que 100 batimentos por minuto (bpm) e acima de 120 bpm após os primeiros minutos de vida. A palpação do pulso no cordão umbilical é outro meio utilizado para verificar a FC em recém-nascido.

• Temperatura (T)

Os recém-nascidos perdem calor e temperatura ao sair do útero da mãe, podendo haver queda de 2ºC a 4ºC, tendo maior perda entre 10 a 20 minutos de vida. Essa perda de calor é decorrente da evaporação do líquido amniótico do seu corpo e continuará a perder mais calor nos minutos seguintes, pelo contato com superfícies frias ou exposição a ambientes frios, caso não seja recepcionado adequadamente na sala de parto.

O centro termorregulador ainda não está maduro e seu corpo se resfria devido à temperatura do ambiente. O recém-nascido é incapaz de manter ou elevar a temperatura corporal pelo mecanismo de calafrios ou tre-mores. O recém-nascido de risco deve ser colocado em um ambiente térmico controlado e com monitoriza-ção da frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura. A temperatura neutra adequada é aquela que propicia ao recém-nascido o menor consumo de calorias e oxigênio, portanto menor taxa metabólica, para manter a temperatura estável (BRASIL, 2002).

• Pressão arterial (PA)

A monitorização da pressão arterial é um componente do cuidado, particularmente de recém-nascido em estado grave como em caso de choque, com cardiopatia congênita sintomática, pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca, dentre outros.

Para o procedimento, coloque o manquito do monitor eletrônico de pressão arterial diretamente sobre a artéria braquial ou poplítea para garantir uma leitura acurada. Caso você utilize o método manquito – este-toscópio, observe o tamanho da braçadeira adequada.

Denominação Circunferência do braço

Bolsa de borracha

menor ou igual a 10

Recém-nascido 4 cm de largura

8 cm de comprimento

Fonte: YAMADA, 2011

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É considerada hipertensão arterial em recém-nascido (BEN DEL, 2000):

TEXTO PARA LEITURA 2CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO

..............................................................

2Enfermeira. Especialista em Saúde Coletiva e Enfermagem do Trabalho.

Melissa de Fátima França2

O peso do lactente ao nascer também está relacionado à incidência da morbidade e mortalidade. Entretanto, o peso do nascimento sozinho é um indicador insuficiente para avaliação da idade gestacional e da maturida-de fetal. A maturidade implica a capacidade funcional – o grau ao qual o sistema de órgãos do RN está apto a se adaptar às necessidades da vida extra-uterina. Logo, a idade gestacional está mais intimamente ligada à maturidade fetal do que ao peso de nascimento (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

A classificação dos lactentes ao nascer tanto por peso ao nascer quanto por idade gestacional proporciona um método satisfatório para prevenir os riscos de mortalidade e proporcionar uma melhor orientação para o cuidado com o RN do que quando se estima isoladamente a idade gestacional ou o peso de nascimento (WONG E HOCKENBERRY, 2006). Os RN podem ser classificados:

1) Quanto ao tamanho (peso ao nascer):-Recém-nascido de baixo peso ao nascimento (RNBP):Um recém-nascido cujo peso ao nascimento é menor que 2.500 g apesar da idade gestacional.-Recém-nascido de peso extremamente baixo (RNPEB):Um recém-nascido cujo peso ao nascimento é menor que 1.000 g.-Recém-nascido de peso muito baixo ao nascimento (RNPMB):Um recém-nascido cujo peso ao nascimento é menor que 1.500 g.-Recém-nascido de peso moderadamente baixo ao nascimento (RNPmB):Um recém-nascido cujo peso ao nascimento é de 1501 a 2500 g.- Crescimento intra-uterino retardado (CIUR):Encontrado em recém-nascidos cujo crescimento intra-uterino é retardado (algumas vezes usado como um termo mais descritivo para o RN PIG).(WHALEY E WONG, 1999).Há também a classificação do RN de tamanho excessivamente grande: - Recém Nascido com PN ≥ 4.500g.

2- Quanto a Idade Gestacional:_ Recém-nascido pré-termo ou prematuro:- RN com IG < 37 semanas (a prematuridade é fator de risco para síndromes asfíxicas, imaturidade pulmonar, hemorragia peri-intraventricular, encefalopatia bilirrubinêmica, infecções, distúrbios metabólicos e nutricio-nais, retinopatia, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e outros);-a CID-10 classifica dois subgrupos: _ imaturidade extrema: IG < 28 semanas de gestação; _ outros RN pré-

Pressão arterial sistólica (PAS)

Recém-nascido Pressão arterial diastólica (PAD)

> 80 mmHg

Termo

Prematuro

> 90 mmHg > 60 mmHg

> 50 mmHg

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-termo: RN de 28 a 36 semanas de gestação._ Recém-nascido a termo:- RN com IG entre 37 e 41 semanas._ Recém-nascido pós-termo:- RN com IG ≥ 42 semanas de idade gestacional; - os eventos indesejáveis associados ao nascimento pós-ter-mo decorrem da possibilidade da ocorrência de insuficiência placentária, principalmente síndromes asfíxicas.(MINAS GERAIS, 2005).

3- Quanto à relação peso e idade gestacional:Para cada época da gestação, existe uma variação de peso considerada normal, entre os percentis de peso 10 e 90, para uma dada população. A partir daí, o RN pode ser classificado como:_ grande para a idade gestacional – GIG: acima do percentil 90:Presumidamente pode ter se desenvolvido em um padrão acelerado durante a vida fetal. _ apropriado para a idade gestacional – AIG: entre o percentil 10 e 90:Cresceu em uma velocidade normal, independente do tempo de nascimento – pré-termo, a termo ou pós--termo. _ pequeno para a idade gestacional – PIG: abaixo do percentil 10:Presumidamente teve um retardo ou atraso no desenvolvimento da vida intra-uterina (MINAS GERAIS, 2005; WONG, 2006).

OBS: 1- O RN pode ser PIG em conseqüência de constituição genética, infecções crônicas durante a gravidez, hipertensão materna, disfunções placentárias, malformações congênitas, síndromes cromossômicas, entre outras. O grupo de RN PIG, conforme denominação do CID-10, compreende 2 subgrupos: _ RN PIG com PN abaixo do percentil 10, porém com estatura acima do percentil 10 para a IG; - RN PIG com peso e estatura ao nascer abaixo do percentil 10 (MINAS GERAIS, 2005). 2- O RN pode ser GIG por constituição genética ou em conseqüência de diabetes materna. O RN de mãe dia-bética apresenta um risco aumentado para mortalidade perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia pre-coce e outros distúrbios metabólicos, distúrbios respiratórios, tocotraumatismos, infecções e malformações congênitas (MINAS GERAIS, 2005).

REFERÊNCIAS

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Assistência Hospitalar ao Neonato - Protocolo. Belo Hori-zonte, 2005. 296p.

WHALEY, L F.; WONG, D.L. Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 1118 p.

WONG, D.L.; HOCKENBERRY, M.J. (Ed.). Wong, fundamentos de enfermagem pediátrica. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 1303p.

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Tempo estimado: 40 minutos

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ATIVIDADE 4A ESCALA DE APGAR

Objetivos• Compreender a importância da utilização da escala de Apgar;• Identificar os parâmetros utilizados na avaliação do recém-nascido pela escala de Apgar.

Material• Texto: Escala de apgar – Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Perguntar aos alunos seus conhecimentos sobre a Escala de Apgar.• Promover a leitura do texto e fazer comentários acerca dos seus principais aspectos.

Fechamento• Esclarecer as dúvidas.

TEXTO PARA LEITURA ESCALA DE APGAR

..............................................................Melissa de Fátima França3


O método comumente utilizado para avaliar o ajuste imediato do RN à vida extra-uterina é o Indice de Apgar. O índice é baseado na observação da frequência cardíaca, do esforço respiratório, do tônus muscular, da irritabilidade reflexa e da cor da pele.

Cada item possui uma pontuação de zero, 1 ou 2. A avaliação em todas estas cinco categorias é feita nos primeiro e quinto minutos após o nascimento e repetida até que a condição do lactente se estabilize. A pon-tuação total de zero a 3 representa sofrimento grave, uma pontuação entre 4 e 6 significa sofrimento mo-derado e a pontuação de 7 a 10 indica ausência de dificuldade na adaptação à vida extra-uterina. Quando a nota de cinco minutos for inferior a 7, novas avaliações devem ser realizadas a cada cinco minutos, por até 20 minutos, e adequadamente registradas no prontuário. O índice de Apgar é afetado pelo grau de imaturidade fisiológica, infecção, malformação congênita, sedação ou analgesia materna e distúrbios neuromusculares (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

O índice de Apgar reflete as condições gerais do lactente no primeiro e quinto minutos baseados nos cinco parâmetros descritos acima. Vale ressaltar que o índice de Apgar não é um instrumento que sirva para in-terpretar eventos passados ou predizer eventos futuros que estejam relacionados ao estado neurológico e fisiológico atual do lactente. A avaliação pelo índice de Apgar também não é empregada para determinar se existe a necessidade ou não de se realizar ressuscitação neonatal.

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Quadro – Boletim de Apgar

Fonte: Assistência Hospitalar ao Neonato / SESMG / 2005.

REFERÊNCIAS

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Assistência Hospitalar ao Neonato - Protocolo. Belo Horizon-te, 2005. 296p.



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ATIVIDADE 5O ALEITAMENTO MATERNO

Objetivo• Compreender a importância e os benefícios da amamentação para a mãe e para a criança.

Material• Papel A4.• Texto: O aleitamento materno.

Desenvolvimento• Pedir que cada aluno reflita e responda as questões a seguir, antes da leitura do texto:

• Quais são as contribuições do aleitamento materno para a saúde do bebê e da mãe?• Quais são as recomendações da Organização Mundial de Saúde relativas à amamentação?• Para você o que contribui para o desmame precoce?

• Solicitar que 3 alunos coloquem suas respostas para a turma.• Dividir a turma em grupos para leitura do texto.• Pedir que cada grupo construa um teatro-dialogado em que haja pelo menos duas pessoas: uma irá re-

presentar uma pessoa grávida e a outra um profissional que irá falar da importância da amamentação a fim de incentivá-la e orientá-la para essa prática.

• Apresentação dos grupos em plenária.

Fechamento• Sistematizar a atividade.

EscoreSinal

20 1

Cor

Frequência cardíacaRespiração

Tônus muscular

Irritabilidade reflexa

AusenteAusente

Cianótico ou pálido

FlácidoSem resposta

Corpo rosado e acrocianose

< 100 bpmLenta e irregular

Alguma flexãoCareta

Completamente rosado

> 100 bpmRegular, chorando

Movimentos ativosTosse, espirro, choro

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TEXTO PARA LEITURA O ALEITAMENTO MATERNO4

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4Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Linha guia de Atenção à saúde da criança. Belo Horizonte, 2005. Disponível em <http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/Atencao%20a%20Saude%20da%20Crianca.pdf>. Acesso em 10 agosto 2012.

A amamentação tem se mostrado uma importante ação de promoção da saúde e prevenção de uma série de agravos para a criança, mãe e família. É uma ferramenta das mais úteis e de mais baixo custo que se pode utilizar para o crescimento e desenvolvimento saudáveis das crianças.

Considera-se em aleitamento materno exclusivo o bebê que se alimenta apenas de leite humano, sem qual-quer outro complemento, inclusive chás ou sucos. Atualmente é preconizado até os seis meses de vida. Ao se introduzir qualquer outro alimento, inicia-se o processo de desmame. O conceito de aleitamento materno predominante, também reconhecido internacionalmente, é utilizado quando a fonte predominante da nutri-ção da criança é o leite humano, mas recebe também sucos de frutas, chás ou outros líquidos. A criança que suga o seio apenas uma vez ao dia é, ainda assim, considerada em aleitamento materno.

As evidências epidemiológicas demonstram os efeitos benéficos do aleitamento materno para a criança, a mãe, a família e mesmo para a sociedade. A dimensão desses benefícios é modificada por diversos fatores, como o socioeconômico, o ambiental e o dietético.

Os efeitos positivos do aleitamento materno proporcionam:

• Redução da mortalidade infantil, principalmente por diarréia e por infecções respiratórias. Lactentes me-nores, exclusivamente amamentados, que residem em locais de pobreza, sem acesso à água potável, e que recebem alimentos de má qualidade são os que mais se beneficiam;

• Redução do número de internações hospitalares. O aleitamento materno, além de proteger, também diminui a incidência e a gravidade das doenças. Nos prematuros, em que a imaturidade imunológica é maior, essa função é essencial, especialmente contra a enterocolite necrosante;

• Redução de manifestações alérgicas, especialmente durante a amamentação exclusiva;• Redução da incidência de doenças crônicas, tais como aterosclerose, hipertensão arterial, diabetes, do-

ença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca, doenças auto-imunes e linfoma;• Melhora do desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente nos prematuros, tendo uma relação dire-

ta com o tempo de amamentação;• Proteção à nutriz contra o câncer de mama pré-menopausa e de ovário em qualquer idade. Na amamen-

tação exclusiva, ocorre o rápido retorno ao peso pré-gestacional e há um efeito contraceptivo, principal-mente na que se mantém amenorréica;

• Promoção da vinculação afetiva entre mãe e filho;• Proteção contra problemas de oclusão dentária, síndrome do respirador bucal e distúrbios dos órgãos

fono-articulatórios;• Economia familiar, pois a alimentação artificial é onerosa para a maioria da população;• Benefício para a sociedade como um todo, pois a criança, ao adoecer menos, reduz o número de falta dos

pais ao trabalho, necessita de menos atendimento médico, medicações e hospitalizações e se torna mais saudável nos aspectos psíquico e social.

Nesses últimos anos, têm ocorrido várias ações de incentivo à amamentação exclusiva até os seis meses de vida e com outros alimentos até dois anos de idade ou mais, se possível, tais como investimento nos profis-sionais da saúde e a veiculação de informações ao público pelos diferentes meios de comunicação: revistas leigas, rádio e televisão. Entretanto, os índices de aleitamento ainda estão bem aquém do desejado.

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Para a saúde pública, o incentivo ao aleitamento materno continua sendo um grande desafio, considerando o elevado índice de desmame precoce e o grande número de mortes infantis por causas evitáveis.

A técnica adequada da amamentação

• A posição deve ser confortável para a mãe, observando que é o bebê que vai à mama e não a mama que vai ao bebê.

• Mostrar à mãe como segurar a criança:• Alinhar a cabeça da criança e o corpo em direção ao peito;• O nariz da criança em frente ao bico do seio;• O corpo da criança perto do corpo da mãe (estômago do bebê - barriga da mãe);• A mãe deve sustentar todo o corpo da criança, não somente o pescoço e ombro.

• Mostrar à mãe como ajudar a criança na pega. Ela deve:• Antes de dar o peito, tentar esvaziar a aréola para amolecer o bico e facilitar a saída do leite;• Tocar os lábios da criança no bico do peito;• Esperar que a boca da criança esteja completamente aberta;• Mover rapidamente a criança em direção à mama, colocando seu lábio inferior bem abaixo do bico

do peito.

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ATIVIDADE 6PRINCIPAIS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS EM PEDIATRIA

Objetivo• Compreender as características dos principais agravos respiratórios da infância.

Materiais• Papel kraft , pincel atômico e fita crepe.• Textos: Asma; Bronquite; Pneumonia - Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Dividir a turma em grupos.• Cada grupo deverá fazer a leitura do texto referente a seu tema conforme sugestão a seguir e colocar

em papel kraft os principais aspectos:• Asma;• Bronquite;• Pneumonia.

• Apresentar em plenária os trabalhos.• Fazer uma sistematização da atividade apresentando conhecimentos e informações adicionais a respei-

to dos temas.

Fechamento• Esclarecer as dúvidas dos alunos.

TEXTO PARA LEITURA ASMA



A asma é uma desordem inflamatória crônica caracterizada por obstrução, inflamação e hiper-responsivida-de de vias aéreas. A mais recente definição de asma enfatiza o componente inflamatório da doença e sempre inclui aspectos imuno-histopatológicos. São considerados como tendo asma grave os que apresentam sinto-mas contínuos com risco de vida ou necessitando de internações ou cursos frequentes de corticosteróides (CARVALHO et al, 2004). É considerada a doença crônica mais comum na infância, caracterizando-se como uma doença de alta morbidade e interferindo de forma significativa na vida da criança e de sua família.

De acordo com Alves e Viana (2003) a anamnese do paciente asmático tem algumas especificidades que merecem ser abordadas, tais como: - tosse: observar época de início, duração, freqüência, horário de maior ocorrência e característica (úmida ou seca); - dispnéia: observar presença e intensidade (em repouso ou com exercício, para falar, para alimentar-se); - chieira no peito: tentar diferenciar sibilâncias e roncos de obstrução nasal; - outros sintomas associados: obstrução e secreção nasal, espirros, prurido nasal ou ocular, vômitos, febre, palidez, cianose e prostração.

A asma pode estar associada a doenças como a sinusite ou contribuir para exacerbação aguda de outras como otite média aguda e infecção de vias aéreas superiores. Os sinais e sintomas da asma variam ampla-mente e os pacientes com quadro grave podem se apresentar com nível alterado de consciência ou cianóti-cos indicando falência respiratória e manejo terapêutico imediato. Os achados de exame físico mais comuns na asma fatal ou quase fatal incluem: taquicardia, taquipnéia, sibilos, hiperinsuflação do tórax, uso da mus-

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culatura acessória e pulso paradoxal. Em lactentes o uso da musculatura acessória é predominante, os sibilos são grosseiros e podem ser confundidos com os produzidos na obstrução de vias aéreas altas (CARVALHO et al, 2004).

Quadro – Exame físico da criança asmática

Fonte: Atenção a Saúde da Criança / SESMG / 2005

A classificação da asma utiliza os seguintes termos: intermitente (leve), persistente leve, persistente mode-rada e persistente severa (grave). É importante salientar que qualquer paciente pode evoluir com severo quadro de asma, falência respiratória aguda e óbito.

As medidas gerais para o tratamento da crise aguda de asma são: - hidratação: oferta de líquidos via oral ou, se houver impedimento da via oral, usar via venosa; oxigênio: em casos de esforço respiratório moderado ou grave ou quando a saturação de oxigênio estiver abaixo de 95%; - posicionamento: cabeceira elevada com a criança confortável e ambiente tranqüilo (ALVES E VIANA, 2003). O manejo de emergência baseia-se em: oxigenoterapia (oxigênio por cânula nasal ou máscara facial não reinalante), terapia broncodilatadora, drogas anticolinérgicas (ex.: magnésio) e administração de corticoste-róides.- Broncodilatadores β2-agonistas: salbutamol, fenoterol ou terbutalina: A via preferencial é a inalatória, por apresentar início de ação mais rápido e menos efeitos colaterais. A criança deve ser reavaliada antes de cada nova dose de broncodilatador, pois a crise pode ter sido revertida; - Corticóides: prednisona ou prednisolona: São os indicados, por via oral, para o tratamento da crise. Quan-do há impedimento da via oral (vômitos, dispnéia intensa e/ou torpor), pode-se utilizar metilprednisolona ou hidrocortisona. As indicações para o uso de corticóide na crise são: resposta parcial a β2-agonistas; crise grave; relato de crises prévias com risco de vida e/ou uso freqüente de corticóide sistêmico (pelo menos 1 vez nos últimos 3 meses ou mais de 4 vezes nos últimos 12 meses). A demora na prescrição do corticóide nessas situações está associada a um maior risco de internação e morte (MINAS GERAIS, 2005).

A importância da educação para a saúde deve ser abordada com os familiares da criança asmática, enfatizan-do-se o início precoce do broncodilatador na pré-crise; a necessidade de medidas preventivas de controle de alérgenos ambientais; o esclarecimento de dúvidas e preocupações do paciente e seus familiares, princi-palmente quanto às medicações, à técnica inalatória e ao prognóstico da doença; a promoção do bem-estar físico, social e emocional da criança, evitando-se restrições desnecessárias e estimulando atividades físicas e lúdicas.A seguir serão apresentados os fluxogramas de atendimento da crise asmática leve ou moderada e da asma severa:

Fora da crise, observar:• Repercussão da doença: déficit de crescimento e alterações musculoesqueléticas;• Condições associadas responsáveis pelo desencadeamento de crises: rinites, sinusites;• Possíveis diagnósticos diferenciais: bronquiolite, cardiopatias congênitas, fibrose cística, tuberculo-

se.Durante a crise, observar:

• Agitação intensa, sonolência ou confusão indicam hipoxemia e são sinais de gravidade da crise. Pali-dez e/ou cianose podem estar presentes;

• Avaliar o estado de hidratação, pois a taquipnéia pode levar à desidratação e agravar o quadro;• Frequência respiratória: pode estar aumentada para a idade, embora não seja um achado frequente

nas crises leves;• Tempo expiratório está prolongado;• Dsipnéia em graus variados. A dificuldade para falar, chorar, sugar, alimentar-se ou locomover-se e a

preferência pela posição sentada são indicativos da gravidade da dispnéia.• Murmúrio vesicular diminuído;• Síbilos expiratórios difusos bilaterais. Com o agravamento da crise, a sibilância passa a ser inspirató-

ria e expiratória, podendo chegar ao “silêncio” respiratório, condição de extrema gravidade. Podem ser auscultadas crepitações grosseiras móveis e roncos expiratórios.

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Fluxograma – Abordagem da criança com crise asmática leve ou moderada

Fonte: Linha-guia de Atenção a Saúde da Criança. SES-MG, 2005

CRISE ASMÁTICA LEVE OU MODERADA

2 -AGONISTA POR VIA INALATÓRIA

- Spray com espaçador - Salbutamol spray:• 2 a 4 jatos• 20 - 20 minutos (máximo 4 vezes)

- Micronebulização - Salbutamol sol. 0,5%:• 1 gota/2kg/dose (máximo 10 gotas/dose)• 20 - 20 minutos (máximo 3 vezes)

1ª FASE:60 - 90 min.

Avaliar resposta

BOA RESPOSTA RESPOSTA PARCIAL RESPOSTA INSATISFATÓRIA

-Aguardar 1 hora após a estabilização-Prescrever salbutamol (spray ou oral)-Manter corticóide inalatório, se estiver em uso-Marcar retorno em 24 a 48 horas

Corticóide oral:

- prednisona ou prednisolona, 1 a 2 mg/kg - dose única e

2 agonista - Salbutamol:- 1/1 ou 2/2 horas- Spray: 2 a 4 jatos ou- Micronebulização: 1 gota/ 2kg a 1 gota/1,5kg/ dose

2ª FASE:4 - 6 horas

Avaliar resposta

SATISFATÓRIA INSATISFATÓRIA

- Aguardar 1 hora após a estabilização.- Prescrever salbutamol (spray ou Oral).- Prescrever corticóide oral por 3 - 5 dias.- Manter corticóide inalatório por 3 - 5 dias.- Marcar retorno em 24 a 48 horas.

AVALIAR INTERNAÇÃO

- Manter 2 -agonista até a transferência.- Manter O2 até chegar ao hospital.

ALTA AMBULATORIAL

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Fonte: CARVALHO et al. Emergência e Terapia Intensiva Pediátrica. 2004.

Frequencia respiratória (FR) e frequencia cardíaca (FC) aumentadas, uso de musculatura acessória, presença de pulso paradoxal, taquidispnéia, cianose e alteração do nível de consciência.

Nota: em pacientes que não aceitam a nebu-lização, administras Terbutalina/Adrenalina (0,01 mg/kg) subcutânea

Manter SatO² maior que 95, O² umidificado com cateter nasal ou máscara não reinalante. Inalação com Fenoterol (Berotec 0,1mg/kg/dose a 5 mg/dose [1 gota = 3g]) a cada 20 minutos até 1 hora

(fluxo mínimo de O² 6L/min).Associar brometo de ipratópio 3 doses de 250mg (20 gotas) na primeira hora.

Iniciar após a segunda inalação, corticóide (Metilprednisolona) na dose de 1 a 2 mg/kg/dose.

Reavaliação da FR, FC, ausculta, uso da musculatura acessória, pulso paradoxal, dispnéia, Sat O² em intervalos de 15 minutos

RESPOSTA MÍNIMAAumento da FR e FC

Sibilância moderada/acentu-ada

Musculatura acessória uso acentuado

Dispnéia: acentuadaPulso paradoxal > 10mm HgSat O² entre 91 e 95% em ar

ambiente

RESPOSTA MODERADARedução da FR e FC

Sibilância leve/moderadaMusculatura acessória uso

moderadoDispnéia: moderada

Pulso paradoxal entre 10 e 15mm Hg

Sat O² entre 91 e 95% em ar ambiente

RESPOSTA AUSENTEAumento da FR e FC

Sibilância intensa ou tóraz silencioso

Musculatura acessória uso acentuado (exaustão)

Dispnéia: intensa (cianose)Alteração no nível de consci-

ência (confusão)Bradicardia ou hipotensão

Pulso paradoxal > 15mm HGSat O² < 91% em ar ambiente

Após as 3 (três) inalações intermitentes iniciar: Inalação continua na dose de 0,5mg/

kg/hora (máx 15 mg)No fluxo de O² umidificado10

a 15 L/minConsiderar o uso de sulfato

de magnésico da dose de 2 g IV de 10 a 15 min

Após as 3 (três) inalações intermitentes:

Paciente apresentou boa res-posta após 30-60 minutos da terapia instituída, considerar

alta hospitalar

Monitorização na UCIPUso de Brycanil IV, Heliox® etc.Ventilação pulmonar mecânica

Boa resposta: internação hospitalar

Má resposta: Monitoramento na UCIP

Fig. 24.1 - Algaritmo de asma severa.

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REFERÊNCIAS

ALVES. C.R.L.; VIANA, M.R.A. Saúde da Família: Cuidando de Crianças e Adolescentes. Belo Horizonte: COO-PMED, 2003. 282 p.

CARVALHO, W.B.; SOUZA, N.; SOUZA, R.L. Emergência e Terapia Intensiva Pediátrica. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2004.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança – Linha Guia. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2005. 224p. : il.

TEXTO PARA LEITURA 2 BRONQUITE



A bronquite (traqueobronquite) é uma inflamação das grandes vias aéreas (traquéia e brônquios) que fre-quentemente está associada a uma IRA. Os agentes virais constituem a causa primária da doença, conquanto o Mycoplasma pneumoniae seja um agente comum nas crianças com mais de seis anos de idade (WONG E HOCKENBERRY, 2006). Ocorre, predominantemente, na idade de 6 meses a 3 anos. Algumas crianças, por razões desconhecidas, parecem ser mais susceptíveis que outras, podendo contribuir para isso a presença de certos fatores – como alergia, clima, poluição do ar e infecção crônica do aparelho respiratório, particular-mente a sinusite (LEÃO et al, 2005).

Altos níveis de poluição global do ar causam ou agravam as doenças pulmonares em crianças. Os poluentes do ar também agravam uma doença pulmonar preexistente e comprometem a função pulmonar de crianças e adolescentes durante o exercício (NELSON et al, 1997).

Os achados físicos variam com a idade do paciente e o estágio da doença (NELSON et al, 1997). A tosse é a principal manifestação. Pode ocorrer como único sintoma ou, às vezes, se manifesta três a quatro dias após outros sintomas de resfriado comum. Inicialmente, é seca; com a evolução, torna-se produtiva. Vômitos po-dem ocorrer associados a paroxismos de tosse. A ausculta pulmonar é normal nessa fase. A seguir, o proces-so inflamatório da mucosa traqueobrônquica produz muco espesso e em quantidade moderada e a ausculta pulmonar revela, então, roncos e crepitações, que podem desaparecer ou apresentar variações de locali-zação e intensidade durante e após episódios de tosse. Em alguns casos, sobretudo em crianças menores, a ausculta revela sibilos expiratórios e pode ser notada dificuldade respiratória. Esse quadro deve-se a um componente broncoespástico induzido pelo próprio processo infeccioso, em indivíduos que já apresentam hiper-reatividade brônquica (LEÃO et al, 2005).

O diagnóstico diferencial com asma brônquica, por vezes, é difícil durante o episódio agudo, podendo ser fei-to em definitivo com o acompanhamento da criança a médio ou longo prazos. Nas crianças que apresentam episódios repetidos de bronquite aguda, devem ser investigadas causas de pneumopatia recorrente (LEÃO et al, 2005).

A bronquite é uma doença branda e autolimitada que exige tratamento sintomático, incluindo analgésicos, antipiréticos e umidade. Os sedativos da tosse podem ser úteis para permitir repouso, mas podem interferir com a eliminação das secreções. A maior parte dos pacientes se recupera sem intercorrências em cinco a dez dias (WONG E HOCKENBERRY, 2006). Segundo Leão et al (2005), em caso de broncoespasmo indica-se B2 agonista.

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Na evolução da doença, após o quadro inicial agudo, habitualmente de pequena duração, segue-se uma melhora progressiva em cerca de sete dias, com resolução completa em 21 dias. A persistência dos sintomas além desse período sugere infecção bacteriana secundária ou complicações como pneumonia e atelectasia ou, ainda, uma condição crônica ainda não diagnosticada (LEÃO et al, 2005).

REFERÊNCIAS

LEÃO, E.; CORRÊA, E.J.; VIANA, M.B.; MOTA, J.A.C. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: COOPMED, 2005.

NELSON, W.E.; BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R.; ARVIN, A.M. Tratado de Pediatria. 15. ed. Rio de Janeiro: Gua-nabara Koogan, c1997. 2v.


TEXTO PARA LEITURA 3PNEUMONIA

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É a inflamação do parênquima pulmonar comprometendo brônquios, bronquíolos, alvéolos e interstício. Pode ter etiologia infecciosa ou não, como nos casos de aspirações de alimentos, suco gástrico ou corpo estranho, sendo vários os agentes infecciosos responsáveis pelas pneumonias nas crianças. O diagnóstico de pneumonia deve ser feito, preferencialmente, através da história clínica, exame físico completo e radiografia de tórax.

Segundo Wong e Hockenberry (2006), a pneumonia é comum na infância, mas ocorre com mais freqüência entre os lactentes e no início da infância. Pode ocorrer como uma doença primária ou como uma complica-ção de outra enfermidade.

Pneumonia Viral

As pneumonias virais ocorrem com mais freqüência do que as bacterianas, sendo observadas em crianças de todas as idades e estando frequentemente associadas às IRAS. O prognóstico das pneumonias virais ge-ralmente é bom, embora as infecções virais do trato respiratório tornem a criança afetada mais susceptível à invasão bacteriana secundária. O tratamento é sintomático adotando-se medidas como: administração de oxigênio com nebulização fria, fisioterapia respiratória e drenagem postural, antipiréticos para controle da febre e ingestão de líquidos (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Pneumonia Bacteriana A pneumonia bacteriana em crianças ocorre geralmente após quadro de infecção viral ou quando há doença crônica subjacente. As crianças com pneumonia bacteriana têm um aspecto prostrado, apresentado sinto-mas de febre, mal estar, respiração rápida e superficial, tosse, dor torácica e distensão abdominal.

As crianças maiores com pneumonia pneumocócica podem ser tratadas em casa se a condição for diagnosti-cada e o tratamento instituído de forma precoce. O uso de antibióticos, repouso, ingesta líquida aumentada e administração de antitérmicos para febre são as principais medidas terapêuticas. Indica-se a hospitalização quando ocorre derrame pleural ou empiema. Já no caso de lactentes ou crianças pequenas, a pneumonia é melhor tratada no hospital, uma vez que o curso da doença é variável e as complicações tornam-se muito mais comuns. O uso da terapia intravenosa é utilizado com freqüência e, se a criança apresentar angústia

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respiratória, faz-se necessário o uso de oxigênio.

Quanto às manifestações clínicas de pneumonia, algumas considerações são importantes, tais como: - a FR deve ser avaliada no momento em que a criança estiver afebril, tranqüila, contada durante um minuto; - pre-sença de tiragens intercostais, cianose e/ou toxemia são sinais de gravidade (por toxemia compreende-se um conjunto de sinais e sintomas que expressam a vitalidade geral da criança, o grau de abatimento, fácies de ansiedade ou sofrimento, alteração da cor da pele, diminuição da atividade, apatia e gemência); - pode haver hipoxemia sem cianose, sendo a palidez cutânea um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose, devendo ser sempre valorizada (ALVES E VIANA, 2003).

OBS: A taquipnéia é o sinal isolado mais sensível para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de cinco anos.

Quadro - Taquipnéia na infância

Fonte: Linha-guia de Atenção a Saúde da Criança / SESMG / 2005

Quadro – Diagnóstico diferencial entre pneumonia viral e bacteriana

Fonte: Linha-guia de Atenção a Saúde da Criança. SES-MG, 2005.

OBS: A radiografia do tórax deve ser solicitada sempre que possível porque permite um diagnóstico mais acurado de pneumonia, fornece dados quanto à extensão do processo pneumônico e quanto à presença de complicações (pneumatoceles, derrame, abscesso) e orienta o diagnóstico diferencial. Portanto, a radiografia de tórax pode contribuir na decisão de internar ou não o paciente e na escolha do antimicrobiano (MINAS GERAIS, 2005).

Pneumonia Atípica Primária

É a causa mais comum de pneumonia nas crianças de 5 a 12 anos (Agente: Mycoplasma pneumoniae). Ocor-re com mais freqüência em locais de grande aglomeração, nos meses de outono e inverno. A recuperação se dá de 7 a 10 dias com o tratamento sintomático

A Síndrome Respiratória Aguda Grave caracteriza-se como uma forma grave da pneumonia atípica. Tem como sinais e sintomas febre acima de 37,7º C, cefaléia, tosse, respiração curta, dificuldade de respirar e, após dois a sete dias, uma tosse seca, não produtiva e dispnéia. Os sintomas podem se agravar de tal forma que seja

< 2 meses3 a 12 meses

FR > 60irpmFR > 50irpm

13 meses a 5 anos> 6 anos

FR > 40irpmFR > 30irpm

FR: frequência respiratória

PNEUMONIA VIRAL PNEUMONIA BACTERIANA

• Idade mais frequente até 6-7 meses• Febre mais baixa, <38,5º C• Tosse importante, paroxística• Ausculta: presença de sibilos, crepita-

ções difusas• História de contato com IVAS• Infiltrados intersticiais difusos, mal

definidos• Presença de atelectasia e/ou hiperinsu-

flação

• Idade qualquer• Febre mais alta, <38,5º C• Tosse menos importante• Ausculta normal em 30%, crepitações

localizadas, broncofonia

• Consolidações homogêneas lobares ou padrão broncopneumônico

• Presença de pneumatoceles ou com-prometimento pleural

CLÍNICA

RADIOGRAFIA

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necessário intubação e ventilação mecânica.

Como medidas de prevenção pode-se citar: lavagem rigorosa das mãos, precauções de contato e precauções relativas à transmissão aérea (uso de máscara cirúrgica pelos profissionais de saúde).

Pneumonia de Aspiração

A pneumonia de aspiração ocorre quando o alimento, secreções, materiais inertes, compostos voláteis ou líquidos adentram os pulmões provocando inflamação e pneumonite química. A aspiração de fluidos ou de alimentos é um risco particular para a criança que apresenta dificuldade de deglutição ou que é incapaz de engolir devido à paralisia, fraqueza, debilidade, anomalias congênitas, ausência do reflexo da tosse, ou ain-da na criança que é forçada a comer, especialmente quando estiver chorando ou respirando rapidamente (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Pneumonias Nosocomiais

Segundo Carvalho et al (2004), as pneumonias nosocomiais são aquelas adquiridas após 48 a 72 horas de internação, quando as vias respiratórias já podem estar colonizadas por germes procedentes da faringe, flora intestinal e flora hospitalar, tanto gram-negativos, gram-positivos, quanto fungos.

Cuidados de Enfermagem

De acordo com Wong e Hockenberry (2006), os cuidados de enfermagem da criança com pneumonia são, primariamente, de suporte e sintomáticos, necessários para a avaliação respiratória e para a administração de oxigênio e antibióticos. Durante a fase aguda, a fim de evitar a desidratação, os líquidos são administrados via IV. No caso de líquidos via oral deve-se ter cautela para evitar a aspiração. Deve-se monitorar regularmen-te a temperatura a fim de se detectar elevações que possam desencadear uma convulsão febril. Os sinais vitais e sons respiratórios são monitorados para avaliar o progresso da doença e detectar sinais precoces de complicações.

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Quadro – Abordagem da criança com suspeita de pneumonia


Tosse e/ou dificuldade de respirar

Avaliar frequência respiratória

Normal Aumentada História de broncoespasmo?

Sibilância?Tempo expiratório

prolongado?Pneumonia é pouco provável

Provável pneumonia

Reavaliação após24-48 hs

Avaliar outros sinaise/ou

radiografia tórax

ÉPNEUMONIA

Não épneumonia

Avaliarasma

Existe indicaçãode internação?

Encaminhar à unidadede internação;

observar condiçõesde transporte.

Qual é a apresentaçãoclinico-radiológica?

Atípica Típica

Avaliar

MicoplasmaClamidea

Vírus Bacteriana

Macrolídeo Hidratar; avaliaroxigenoterapia

Antibioticoterapia deacordo com a faixa etária

Reavaliação após 24-48 horas

SIM NÃO

SIM

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Quadro – Indicações de internação


REFERÊNCIAS

ALVES. C.R.L.; VIANA, M.R.A. Saúde da Família: Cuidando de Crianças e Adolescentes. Belo Horizonte: COO-PMED, 2003. 282 p.


MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança – Linha Guia. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2005. 224p. : il.



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ATIVIDADE 7OS AGRAVOS À SAÚDE DA CRIANÇA - VARICELA

Objetivo• Identificar as principais características da varicela, entendendo a internação em terapia intensiva em ca-

sos de complicação da doença.

Material• Texto: Catapora (Varicela) - Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Verificar os conhecimentos e experiências prévias dos alunos acerca das complicações que a varicela

pode causar à saúde da criança.

- Idade inferiror a 6 meses ( principalmente < 2 meses);- Presença ao exame clínico de:

• Sinais de dificuldade respiratória importantes: tiragens intercostais, batimentos de aletas nasais e balanço toraco-abdominal;

• Cianose, hipoxemia;• Irregular respiratória, apnéia;• Dificuldade para se alimentar, vômitos, desidratação;• Alterações do sensório (confusão mental, irritabilidade);• Instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão capilar lenta, hipotensão), taquicardia impor-

tante (FC>130bpm);• Sinais radiológicos de maior gravidade: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotórax, derra-

me pleural abscesso;- Condições associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, des-nutrição grave;- Situação social seriamente comprometida;- Falha do tratamento ambulatorial.

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• Solicitar que os alunos façam a leitura do texto, procurando compreender a evolução da doença, seu tratamento e as complicações que podem ocorrer.


TEXTO PARA LEITURA CATAPORA (VARICELA)



De acordo com Carvalho e Martins (1999) a varicela é uma doença de alta contagiosidade, sendo causada por infecção de um herpesvírus, o denominado vírus da varicela-zoster. A maioria dos casos ocorre em crianças com menos de 10 anos de idade, no final do inverno e início da primavera. O contágio ocorre a partir de 2 dias antes do aparecimento do exantema, por via respiratória, sendo que a doença se torna cada vez menos contagiosa após o seu início. Pode haver também a transmissão vertical. O período de incubação é usual-mente de 14 a 16 dias, mas casos podem ocorrer precocemente, a partir do 10º dia ou, tardiamente, até o 21º dia. Em crianças imunocomprometidas, esse tempo pode ser mais curto, contrapondo-se a períodos de até 28 dias em indivíduos que tenham recebido gamaglobulina específica.

Segundo Alves e Viana (2003) o período prodrômico caracteriza-se pelos seguintes sintomas: febre, mal estar ou anorexia que podem ou não preceder o exantema em 24 horas. Já o período exantemático caracteriza--se pelo aparecimento de exantema que costuma ser o primeiro sinal da doença na criança. . Começa como grupos de pápulas vermelhas pequenas que se transformam rapidamente em vesículas claras, ovais ou em “gota-de-orvalho”, sobre base eritematosa. O conteúdo das vesículas turva-se em 24 horas e as mesmas se rompem dando lugar a crostas. Grupos de vesículas amplamente espalhadas continuam a aparecer por 3 a 5 dias, em surtos; a partir do tronco espalham-se para a face e couro cabeludo. As faces distais dos membros são pouco envolvidas. No auge da doença, a erupção apresenta lesões em vários estágios (pápulas, vesículas iniciais e tardias e crostas) responsáveis pelo aspecto polimórficocaracterístico do exantema da varicela. O envolvimento da mucosa oral e genital é freqüente. As crostas permanecem por 5 a 7 dias e depois caem deixando uma mácula branca que não é permanente. O exantema é pruriginoso.

Normalmente manifesta-se como uma doença benigna ao acometer crianças eutróficas e sadias. Complica-ções podem surgir, tanto pulmonares como meningoencefálicas, apesar de infreqüentes. A contaminação secundária das lesões de pele pode levar a quadros intensos de impetigo, com acometimento bacteriano e feridas profundas, algumas vezes de difícil manejo.A contaminação com estreptococos ß-hemolíticos pode levar a severas complicações. A varicela, em pelo menos duas situações, assume grande importância: quan-do acomete crianças internadas, pois, nesses casos, dissemina-se com grande rapidez pelas enfermarias e, nos imunodeprimidos, nos quais o vírus varicela-zoster determina doença geralmente grave e, às vezes, fatal (CARVALHO E MARTINS, 1999). A Síndrome de Reye (degeneração aguda do fígado acompanhada de encefa-lite grave) é descrita em crianças com varicela que usaram ácido acetilsalicílico que, por isso, deve ser abolido da prescrição desses pacientes (ALVES E VIANA, 2003).

A varicela também pode apresentar-se como varicela hemorrágica (paciente imunodeprimido) , varicela congênita e varicela associada ao impetigo bolhoso causado pelo estafilococo. O tratamento da varicela geralmente é sintomático. É importante manter a pele limpa e aparar as unhas para evitar infecção secundária pelo traumatismo da pele. Segundo Leão et al (2005) o prurido pode ser aliviado

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com pasta d’ água duas a três vezes ao dia. O uso de anti histamínicos pode, ocasionalmente, ser necessário. São medidas de profilaxia específicas para a varicela: 1) Pacientes hospitalizados que estejam sob suspeita ou que tenham confirmada infecção devem permanecer em isolamento respiratório (precauções respiratórias com aerossóis) e de contato; 2) Pacientes em contato com caso de varicela devem receber alta hospitalar o mais precocemente possível, e, se permanecerem internados, é recomendada a internação de contatos em um mesmo quarto e isolamento respiratório do 7º ao 21º dia do contato; pacientes que receberam gamaglobulina hiperimune específica (VZIG) devem permanecer em isolamento por 28 dias; pacientes imu-nocomprometidos podem necessitar de maior tempo de isolamento; 3) testes sorológicos: indivíduos com antecedente de doença ou história de vacinação são considerados imunes; os testes sorológicos são úteis na determinação de imunidade quando relato da doença ou vacinação são duvidosos; 4) afastamento e/ou remanejamento dos profissionais de saúde suscetíveis; 5) VZIG: indicações: imunocomprometidos; RN cujas mães apresentem sinais e sintomas de varicela cinco dias antes até dois dias após o parto; - prematuros menores de 28 semanas ou com peso de nascimento menor que 1000 gramas, independente da história ma-terna; deve ser aplicado o mais precocemente possível até 96 horas após o contato; 6) vacinação com vírus atenuado: a vacinação dos profissionais de saúde é uma intervenção importante na prevenção da varicela hospitalar; pode prevenir infecção se administrado até 72 horas após o contato; 7) Aciclovir: pode diminuir os sinais e sintomas da doença e mesmo evitar seu aparecimento se administrado sete a nove dias após o contato (CARVALHO et al, 2004).

No caso dos prematuros a dose indicada de VZIG é de 125 U para cada 10 kg e deve ser aplicada dentro de 48 horas até no máximo 96 horas após a exposição. Como prevenção a vacina antivaricela (vírus vivo e ate-nuado) é aplicada nas crianças a partir de 12 meses de idade (ALVES E VIANA, 2003).

REFERÊNCIAS

ALVES. C.R.L.; VIANA, M.R.A. Saúde da Família: Cuidando de Crianças e Adolescentes. Belo Horizonte: COOPMED, 2003. 282 p.

CARVALHO, E.S.; MARTINS, R.M. Varicela: aspectos clínicos e prevenção. Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl. 1, 1999.




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ATIVIDADE 8OUTRAS DOENÇAS COMUNS NA PEDIATRIA

Objetivos• Compreender o conceito e identificar as principais características da anemia ferropriva, desnutrição e

diarreia que acometem frequentemente a criança;• Discutir as medidas de prevenção.

Material• Sugestão: slides e estudo de caso elaborado pelo docente de modo que permita os alunos relacionarem

os temas com as medidas de prevenção.

Desenvolvimento• Fazer uma exposição dialogada conceituando e identificando as características dos seguintes temas:

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• Anemia ferropriva;• Desnutrição;• Diarreia.

• Dividir a turma em 3 grupos para que cada um possa refletir sobre um estudo de caso (elaborado pelo docente) e apresentar a partir dele as medidas de prevenção do tema;

• Discutir com a turma os estudos de caso avaliando as análises feitas pelos grupos.


Tempo estimado: 40 minutos

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ATIVIDADE 9A PREVENÇÃO DE ACIDENTES NA INFÂNCIA

Objetivo• Identificar os principais acidentes que ocorrem na infância, discutindo as medidas de prevenção.

Material• Texto: A prevenção de acidentes.

Desenvolvimento• Solicitar que os alunos reflitam e respondam

• Quais são os principais tipos de acidentes que ocorrem na infância?• Dos que você citou, escolha dois tipos de acidentes e explicite suas formas de prevenção e o atendi-

mento adequado que deve ser prestado.• Apresentar as respostas para toda a turma;• Ler e discutir as informações do texto.

Fechamento• Esclarecer as dúvidas dos alunos e dar continuidade aos estudos!

TEXTO PARA LEITURA A PREVENÇÃO DE ACIDENTES8

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A equipe de saúde tem como responsabilidade alertar constantemente os pais para os riscos de acidentes e ajudá-los a encontrar alternativas para melhorar as condições de segurança no espaço do domicílio. Há uma relação direta entre o tipo de acidente e o estágio de desenvolvimento da criança e do adolescente (quadro). Os pais devem conhecer as crescentes habilidades que a criança vai adquirindo, de modo a poder se ante-cipar e se organizar para a prevenção dos acidentes e, ao mesmo tempo, possibilitar que o seu processo de desenvolvimento aconteça com segurança.

8Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina Viana et al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. 224p.

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Quadro – Acidentes mais comuns na infância por faixa etária

IDADEEstágio de

desenvolvimento Acidentes Prevenção

0 a 3meses

Dependência completa do adulto

• Queimaduras (banho)• Sufocações• Intoxicações medicamentosas• Aspiração alimentar (uso ina-

dequado de mamadeiras)

• Quedas

4 a 5meses

7 a 12meses

• Verificar a temperatura da água do banho.• Evitar exposição excessiva ao sol.• Nunca deixar a criança sozinha na banheira

ou em locais altos.• Ler atentamente os rótulos dos medica-

mentos antes de oefrecê-los á criança.• Não oferecer medicamentos no escuro.

Dependência completa do adulto.Rápido desenvolvimen-to motor.Mínima capacidade de discernimento.Curiosidade muito aguçada.

• Queda (cama)• Queimaduras• Ingestão e aspiração de pe-

quenos objetos• Enforcamento no berço• Intoxicações

• O ambiente doméstico deve ser organi-zado em função da criança.

• O berço deve ter grades altas e com pe-quenos intervalos.

• Nunca deixar a criança sozinha na ba-nheira, sobre a cama, sofá, assento do carro etc.

• Os brinquedos devem ser grandes e de borracha e não devem soltar partes pe-quenas e nem tinta.

• Não deixar objetos pequenos, pontiagu-dos, cortantes, e fios de eletrodomésti-cos ao alcance da criança.

Dependência completa do adulto.Autonomia progressi-vamente maior.Capacidade de discer-nimento em progres-são.Curiosidade muito aguçada.

• Queda (cama, cadeiras)• Queimaduras• Intoxicações• Ingestão e aspiração de pe-

quenos objetos• Acidentes de Trânsito

• Guardar remédios e material de limpeza em local seguro.

• Usar o banco traseiro dos carros e assen-tos adequados para transportar a crian-ça.

• Proteger as tomadas elétricas.• Não deixar os objetos pequenos, pontia-

gudos, cortantes e fios de eletrodomésti-cos ao alcance da criança.

• Não permitir a presença da criança na cozinha.

Autonomia progressi-vamente maior.Capacidade de discer-nimento em progres-são.Curiosidade muito aguçada.

• Queda (escadas, janelas)• Queimaduras (tomadas,

aparelhos eletrodomésti-cos, panelas quentes)

• Intoxicações por produtos químicos domiciliares, me-dicamentosos e plantas

• Afogamentos• Ferimentos por objetos pon-

tiagudos e cortantes• Acidentes por animais peço-

nhentos

• Manter sempre distância que permita controlar os movimentos da criança

• Proteger as janelas e escadas com grades ou telas

• Não deixar a criança sozinha perto de piscinas, tanques e banheiras

• Desenvolver na criança a noção de peri-go

• Substituir as plantas venenosas• Eliminar possíveis criadouros de animais

peçonhentos no peridomicílio

Desenvolvimento mo-tor cada vez mais com-plexo.Autonomia bem de-senvolvida.Capacidade de discer-nimento melhor de-senvolvidaAumenta o raio de ex-ploração para além do domicílio

• Intoxicações (plantas, pro-dutos de limpeza e medica-mentos)

• Quedas (árvores, cercas, bi-bicletas)

• Queimaduras (ambiente da cozinha, fósforos, álcool)

• Acidentes de trânsito• Afogamento• Acidentes por animais peço-

nhentos.

• Os locais de brincar devem ficar distantes do trânsito.

• Ensinar as regras de trânsito e para andar de bicicleta.

• Ensinar a nadar.

1 a 2anos

2 a 5anos

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ATIVIDADE 10AS PATOLOGIAS CARDIOVASCULARES CONGÊNITAS

Objetivos• Compreender os principais tipos de cardiopatias congênitas, relacionando essas condições clínicas com a

necessidade de atendimento de maior complexidade;• Identificar os cuidados de enfermagem em cada cardiopatia apresentada no texto.

Material• Sugestão: figuras de cardiopatias congênitas.• Texto: Cardiopatias Congênitas – Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Fazer a leitura do texto;• O docente deverá trazer para a sala de aula figuras ilustrativas das cardiopatias congênitas apresentadas

no texto;• Solicitar aos alunos que relacionem as cardiopatias com as figuras trazidas pelo professor, com o objetivo

de identificar a alteração ocasionada no coração;• Ressaltar os cuidados de enfermagem em cada cardiopatia apresentada no texto.

Fechamento• Sistematizar a atividade e esclarecer as dúvidas.

TEXTO PARA LEITURA CARDIOPATIAS CONGÊNITAS



As cardiopatias congênitas podem ser divididas em dois grupos: acianogênicas e cianogênicas.

Cardiopatias congênitas acianogênicasComunicação Interventricular (CIV)

É a causa mais comum de insuficiência cardíaca congestiva depois do período neonatal inicial. As CIV mode-radas a grandes tornam-se hemodinamicamente significativas à medida que a resistência vascular pulmonar diminui e o fluxo sanguíneo pulmonar aumenta em decorrência de shunt esquerda-direita através do defeito. Após geralmente de 2 a 4 semanas os RN a termo com CIV e sintomas de insuficiência cardíaca congestiva devem ser investigados para anormalidades anatômicas coexistentes, como obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo, coarctação da aorta ou Persistência do Canal Arterial (PCA). Os prematuros que apre-sentam uma resistência vascular pulmonar inicial menor podem desenvolver sintomas clínicos de insuficiên-cia cardíaca mais precocemente ou precisar de ventilação mecânica por mais tempo em comparação com os RN a termo (CLOHERTY et al, 2005). As CIV podem ocorrer em qualquer ponto do septo interventricular e, em geral, são classificados segundo sua localização: - perimembranosas (são o tipo mais comum- 80%); musculares (únicas ou múltiplas); - atrio-ventriculares ou de via de entrada (associam-se ao defeito do septo atrioventricular). Em geral, o diagnóstico

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de CIV é inicialmente suspeitado no exame físico do neonato; o ecocardiograma confirma o diagnóstico e localiza o defeito no septo interventricular. Como um grande número das CIV (até 50 %) fecha espontanea-mente nos primeiros meses de vida, a cirurgia geralmente é adiada para depois do período neonatal. Em sé-ries grandes, apenas 15 % de todos os pacientes com CIV tornam-se clinicamente sintomáticos. O tratamento clínico da insuficiência cardíaca congestiva inclui digoxina, diurético e suplementação calórica. Atraso do crescimento é a manifestação mais comum de insuficiência cardíaca congestiva não totalmente compensada pelo tratamento clínico. Quando ocorre, é uma indicação para reparo cirúrgico do defeito: a ventriculossep-toplastia.

Comunicação Interatrial (CIA) Segundo Carvalho et al (2004), a CIA pode ser classificada em: - CIA tipo ostium secundum: há descontinui-dade do septo interatrial na porção média do septo, correspondendo a 65% dos casos; - CIA tipo seio venoso: ocorre na junção da veia cava superior ou inferior com o átrio direito, podendo estar associada à conexão anômala parcial de veias pulmonares; - CIA tipo ostium primum: associa-se aos defeitos do septo atrioven-tricular. As crianças portadoras da cardiopatia mantêm-se em geral assintomáticas na primeira infância. Em casos de grandes comunicações pode haver quadro de insuficiência cardíaca. O diagnóstico da CIA é realizado através de ausculta cardíaca (sopro sistólico), radiografia de tórax, ECG e ecocardiografia. Nos casos em que o paciente é assintomático, pode-se realizar o tratamento cirúrgico na idade média de 3 a 5 anos. Já nos casos de pacientes com repercussão importante, indica-se a cirurgia logo após o diagnóstico, que consiste em fechamento por sutura direta (atriosseptorrafia) ou com patch (atriosseptoplastia).

Persistência do Canal Arterial (PCA)

É a persistência anormal de um canal arterial, presente durante a vida fetal, que conecta a artéria pulmonar e a aorta descendente. Durante a vida fetal, a circulação pulmonar apresenta resistência muito elevada, uma vez que as arteríolas pulmonares apresentam parede espessa, luz estreita e vasoconstrição intensa. De 50% a 60% do débito cardíaco provêm do ventrículo direito e passam através do ducto arterioso em direção a cir-culação sistêmica, ocorrendo um aumento progressivo do calibre ductal com o avançar da idade gestacional até cerca de 10 mm nos RNT, diâmetro equivalente ao da aorta descendente. Dessa forma, o ducto arterioso permite que o sangue seja desviado da circulação pulmonar, de alta resistência, para a aorta descendente, isto é, para a circulação placentária, de baixa resistência. Nesta fase, a abertura do canal é mantida pela ação das prostaglandinas (principalmente prostaglandina E2, produzidas no próprio canal, placenta e vasos umbilicais) e pela baixa pressão parcial de oxigênio à qual o ducto está exposto (em torno de 19 a 25 mmHg) (MINAS GERAIS, 2005).

Após o nascimento, o estímulo para o fechamento do canal arterial está relacionado, principalmente, à ex-posição do mesmo às altas concentrações de oxigênio da vida pós-natal, bem como à redução das con-centrações sistêmicas de prostaglandinas circulantes, por aumento do catabolismo pulmonar e retirada da produção adicional placentária (MINAS GERAIS, 2005) O quadro típico da persistência do canal arterial (PCA) começa com um sopro sistólico de ejeção áspero auscultado em todo o precórdio, embora seja mais audível na borda esternal superior esquerda e nas áreas infraclaviculares esquerdas. À medida que a resistência vascular pulmonar diminui, a intensidade do sopro aumenta e, posteriormente, o sopro torna-se contínuo. Os pulsos periféricos aumentam em amplitude (“pul-sos céleres”), a pressão diferencial alarga-se até mais de 25 mmHg, o impulso precordial fica hemodinâmico e a função respiratória do paciente deteriora-se (manifestando-se como taquipnéia ou apnéia, retenção de dióxido de carbono e uma necessidade crescente de ventilação mecânica). As radiografias de tórax seriadas mostram aumento do tamanho cardíaco e os pulmões podem parecer mais radiopacos (CLOHERTY et al, 2005).

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As principais complicações da persistência do canal arterial patente relacionam-se ao quadro hemodinâmico e pulmonar, com quadro de insuficiência cardíaca e piora do quadro respiratório, exigindo prolongamento da ventilação artificial e parâmetros ventilatórios mais elevados, o que aumenta o risco da displasia bron-copulmonar, infecções e seqüelas pós-extubação. As alterações hemodinâmicas ainda aumentam o risco de hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante, disfunção renal e isquemia miocárdica. Complicações locais como endarterite bacteriana e formação de aneurismas locais ocorrem com menor freqüência (MINAS GERAIS, 2005). Como forma de tratamento deve-se manter um ambiente térmico neutro com oferta calórica satisfatória e oxigenação adequada; monitorização cardiorrespiratória contínua devido ao risco de apnéia e bradicardia; redução da infusão hídrica em cerca de 20 a 30 ml/kg da taxa hídrica de manutenção, com monitorização seriada clínica e bioquímica do estado de hidratação e equilíbrio eletrolítico (essa restrição deve ser mantida por, no máximo, 48 a 72 horas). Em pacientes com canal arterial sintomático devem ser usados os seguintes diuréticos: hidroclorotiazida, espironolactona e furosemida.

No caso de RNs prematuros portadores de insuficiência cardíaca indica-se a indometacina: - RNPT com IG < 28 semanas e/ou PN < 1.000 g: iniciar o uso tão logo diagnosticada a presença de canal arterial patente, uma vez que 80% destes pacientes desenvolverão problemas hemodinâmicos importantes. O tratamento precoce diminui a necessidade de intervenção cirúrgica e a morbidade neonatal; - RNPT com IG > 28 semanas e PN > 1.000 g: indicada apenas se o canal arterial se torna hemodinamicamente significante (apenas 30% desses RN com PCA assintomático desenvolverão sinais de shunt com significância hemodinâmica).

Nas situações em que há falha no tratamento com indometacina ou contra-indicação para o uso da mesma, recomenda-se secção e sutura ou ligadura por toracotomia esquerda. Via cateterismo indica-se o fechamen-to do canal arterial com o uso de molas espirais “coils”, sendo necessária uma avaliação prévia com relação ao tamanho e forma desse canal. No caso de RN a termo e lactentes, é indicada a correção cirúrgica se hou-ver sintomas correlacionados ao canal arterial (insuficiência cardíaca) após o 3º mês de vida (CARVALHO et al, 2004). Cardiopatias congênitas cianogênicas:Tetralogia de Fallot A Tetralogia de Fallot é um dos defeitos mais comuns no “grupo de defeitos com fluxo sanguíneo pulmonar diminuído”. Ocorre uma obstrução do fluxo sanguíneo pulmonar e um defeito anatômico (defeito septal atrial entre os lados direito e esquerdo do coração) (WONG E HOCKENBERRY, 2006). Consiste então, na obstrução do trato de saída ventricular direito, comunicação interventricular (CIV), “cavalgamento” da aor-ta sobre o septo interventricular e hipertrofia do ventrículo direito. Existe um amplo espectro de variação anatômica englobando esses achados, dependendo principalmente do sítio e da gravidade da obstrução do trato de saída ventricular direito. O RN intensamente cianótico com Tetralogia de Fallot apresenta, mais pro-vavelmente, obstrução grave do trato de saída do ventrículo direito e um grande shunt direita-esquerda no nível ventricular por meio da grande CIV. O fluxo sanguíneo pulmonar pode ser dependente do canal arterial (CLOHERTY et al , 2005).

Segundo Carvalho et al (2004), essa é a cardiopatia congênita cianogênica mais frequentemente diagnosti-cada em crianças maiores (após o período neonatal). Predomina a cianose que em geral aparece entre a 6ª semana de vida e os seis meses, dependendo do grau de estenose em via de saída de VD, podendo manifes-tar-se quadros de crises hipoxêmicas. Em geral as crianças portadoras da cardiopatia são PIG (Pequeno para a Idade Gestacional) e há uma alta incidência de anomalias associadas (síndrome de Vacterl).

Alguns lactentes podem estar agudamente cianóticos já ao nascimento; outros podem apresentar cianose discreta, a qual progride durante o primeiro ano de vida, à medida que a estenose pulmonar se agrava. Existe um sopro característico. Podem existir episódios agudos de cianose e hipóxia, chamados de crises azuis ou crises tet. Os surtos anóxicos acontecem quando os requisitos de oxigênio do lactente excedem o suprimento

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sanguíneo, geralmente durante o choro ou depois da alimentação (WONG E HOCKENBERRY, 2006). O diag-nóstico é realizado através de radiografia do tórax, ecocardiograma e cateterismo.

Indica-se tratamento cirúrgico nos pacientes com crises hipoxêmicas ou com cianose acentuada o mais pre-cocemente possível. A correção pode ser realizada em dois tempos (paliativa inicialmente – crianças meno-res que seis meses – e posteriormente correção total), ou em um único tempo (correção total). Na correção paliativa ocorre a criação de uma fístula sistêmico-pulmonar, realizando-se em geral a cirurgia de Blalock--Taussig modificada, que consiste na anastomose da artéria subclávia com a artéria pulmonar. Já na correção total ocorre o fechamento da CIV, ampliação da via de saída de VD e, se necessário, das artérias pulmonares, bem como pode ser necessária a reconstrução da valva pulmonar (CARVALHO et al , 2004).

A mortalidade operatória para a correção total da Tetralogia de Fallot é inferior a 5%. Com as técnicas cirúr-gicas melhoradas, existe uma menor incidência de arritmias e morte súbita; o bloqueio cardíaco cirúrgico é raro. A insuficiência cardíaca congestiva pode acontecer no período pós-operatório (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

REFERÊNCIAS


MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Saúde. Assistência Hospitalar ao Neonato - Protocolo. Belo Horizonte, 2005. 296p.

CLOHERTY, J.P.; EICHENWALD, E.C.; STARK, A.R. Manual de Neonatologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.



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ATIVIDADE 11MALFORMAÇÕES NA COLUNA ESPINHAL - A MIELOMENINGOCELE

Objetivos• Compreender a origem e as consequências da mileomeningocele;• Diferenciar meningocele de mielomeningocele.

Material• Texto: Mielomeningocele – Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Fazer uma exposição dialogada abordando os seguintes pontos:

• origem e consequências da mileomeningocele, considerando-se que é a malformação de tubo neural mais comum;

• diferenciar meningocele de mielomeningocele, identificando a etiologia dessas malformações;• relacionar a mielomeningocele com a maior complexidade do atendimento de enfermagem.

• Fazer a leitura do texto.


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TEXTO PARA LEITURA MIELOMENINGOCELE



Este é o defeito do tubo neural primário mais comum. Envolve uma coleção externa, sacular de elementos neurais (placóide neural), através de um defeito nos tecidos ósseos e moles das regiões torácica posterior, sacra ou lombar, esta compreendendo 80% das lesões. A dura máter e a aracnóide estão incluídas no saco (meningo), que contém estruturas neurais visíveis (mielo), e a pele é geralmente interrompida sobre o saco. Há hidrocefalia em 84% dessas crianças (CLOHERTY et al, 2005). Costuma ser chamada de espinha bífida (protrusão da medula espinal em um saco nas costas, através de um esqueleto axial deficiente com cober-tura dérmica variada); mais de 80% ocorrem na região lombar e cerca de 80% não são cobertas por pele (GOMELLA, 2006).

Fonte: nutrifisio. blogspot.com

Acredita-se que esse defeito ocorre devido a uma insuficiência do fechamento do tubo neural durante a fase primária do desenvolvimento do embrião (primeiras três a cinco semanas). A mielomeningocele produz disfunção de muitos órgãos e estruturas, como o esqueleto, pele e trato genitu-rinário, além do sistema nervoso periférico e central. A extensão e o grau do déficit neurológico dependem da localização da mielomeningocele. Um exame físico do neonato mostra paralisia flácida dos membros in-feriores, ausência dos reflexos tendíneos profundos, ausência de resposta ao tato e dor e alta incidência de anormalidades posturais dos membros inferiores (pé torto e subluxação dos quadris). Gotejamento urinário constante e esfíncter anal relaxado podem ser evidentes. Os RN apresentam tipicamente um déficit neuroló-gico crescente à medida que a mielomeningocele ascende à região torácica (NELSON et al, 1997). De acordo com Wong e Hockenberry (2006) o diagnóstico é realizado com base nas manifestações clínicas e no exame do saco meníngeo. Os exames diagnósticos de avaliação do cérebro e medula são: ressonância magnética, ultrassom, tomografia computadorizada, mielografia. O tratamento de crianças portadoras de mielomeningocele exige uma abordagem multidisciplinar, focalizando-se os seguintes aspectos: - a patologia e os problemas associados a ela como hidrocefalia, paralisia, deformidades ortopédicas e anormalidades genitourinárias; - possíveis problemas adquiridos, que podem estar ou não associados, como meningite,

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hipóxia e hemorragia; - outras anormalidades como malformações cardíacas ou gastrointestinais.

Os cuidados iniciais com o RN envolvem a prevenção da infecção, a avaliação neurológica, inclusive obser-vação das anomalias associadas e, a abordagem do impacto da anomalia na família. É de suma importância o fechamento precoce do saco meníngeo, preferencialmente nas primeiras 12 a 18 horas, a fim de se evitar infecção local e trauma aos tecidos expostos, como também o estiramento de outras raízes nervosas; fato que pode ocorrer se o saco meníngeo se expandir nas primeiras horas do nascimento, causando maiores comprometimentos.

Quanto aos cuidados com o saco da mielomeningocele Wong e Hockenberry (2006) abordam que antes do fechamento cirúrgico deve-se evitar o ressecamento da mielomeningocele por meio da aplicação de uma compressa estéril, úmida e não-aderente sobre o defeito, sendo essa solução em geral soro fisiológico. É importante ainda realizar trocas freqüentes dos curativos (cada 2 a 4 hs) e inspeções cuidadosas do saco meníngeo à procura de vazamentos, abrasões, irritação ou quaisquer sinais de infecção.

A mielomeningocele é uma das causas mais comuns da disfunção neuropática da bexiga (bexiga neurogêni-ca) entre as crianças. Nos lactentes a meta é preservar a função renal e atingir a continência urinária ótima. (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Com relação aos problemas ortopédicos é a avaliação neurológica o determinante do nível neurosegmentar da lesão, do reconhecimento da espasticidade e da paralisia progressiva, do potencial para deformidade e das expectativas funcionais.

O prognóstico precoce para a criança com mielomeningocele depende da deficiência neurológica presente no nascimento, incluindo a capacidade motora e a inervação da bexiga, e a presença de anomalias neuroló-gicas associadas (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Como forma de prevenção preconiza-se o uso de ácido fólico entre mulheres na fase fértil. Cabe aos profis-sionais de saúde a orientação quanto aos benefícios do ácido fólico na prevenção dos defeitos do tubo neural no RN.

REFERÊNCIAS


GOMELLA, T.L. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no plantão, doenças e farmacologia neo-natal. 5. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006. 864 p.

NELSON, W.E.; BEHRMAN, R.E.; KLIEGMAN, R.; ARVIN, A.M. Tratado de Pediatria. 15. ed. Rio de Janeiro: Gua-nabara Koogan, 1997. 2v.


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ATIVIDADE 12MALFORMAÇÕES CEREBRAIS – A HIDROCEFALIA

Objetivo• Compreender o conceito de hidrocefalia e suas características.

Material• Pincel para quadro branco;• Texto: Hidrocefalia – Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Levantar os conhecimentos prévios dos alunos acerca dos conceitos de hidrocefalia, anencefalia, macro-

cefalia e microcefalia.• A partir da leitura do texto o docente deverá sistematizar no quadro:

• conceito de hidrocefalia e suas consequências no organismo.• identificar os sinais da hidrocefalia e sua etiologia.• relacionar essa má-formação com a maior complexidade do atendimento de enfermagem.• diferenciá-la das demais patologias acima citadas.


TEXTO PARA LEITURA HIDROCEFALIA



A Hidrocefalia é uma condição causada por um desequilíbrio entre a produção e a absorção de líquido cefa-lorraquidiano (LCR) no sistema ventricular. Quando a produção é maior que a absorção, o LCR se acumula no sistema ventricular, geralmente sob pressão elevada, provocando a dilatação passiva dos ventrículos (WONG E HOCKENBERRY, 2006). Costuma estar associada ao aumento da pressão intracraniana (PIC) e a um grande perímetro cefálico (PC); entretanto, a dilatação ventricular costuma preceder o aumento de tamanho da ca-beça, e o PC pode estar normal (GOMELLA, 2006).

Fonte: infoescola.com

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A Hidrocefalia Comunicante ocorre quando o líquor consegue passar através do forame na base do cére-bro, mas é drenado de forma inadequada pelos espaços subaracnóides cerebral e cerebelar, ou seja, há um déficit de absorção do LCR no espaço subaracnóide (os ventrículos se comunicam). Já a Hidrocefalia Não Comunicante ocorre quando há obstrução de qualquer local por onde passe líquor, desde o terceiro ventrí-culo até a cisterna magna, havendo assim obstrução do fluxo do LCR no interior dos ventrículos (ventrículos não se comunicam). Segundo Wong e Hockenberry (2006), a maior parte dos casos de hidrocefalia não comunicante provém de malformações no desenvolvimento. Mesmo que o defeito seja perceptível na primeira infância, pode ser evidenciado também em qualquer momento desde o período pré-natal até o final da infância ou início da vida adulta. Defeitos no desenvolvimento são responsáveis pela maioria dos casos de hidrocefalia desde o nascimento até os 2 anos de idade. É de grande importância a observação constante desses lactentes quan-to ao desenvolvimento pelo fato de a hidrocefalia estar frequentemente associada à mielomeningocele. Já em crianças mais velhas, a doença resulta de lesões com efeito de massa, infecções intracranianas, hemor-ragia ou defeitos preexistentes do desenvolvimento.

A Hidrocefalia Congênita refere-se ao estado de aumento ventricular progressivo aparente desde o primei-ro dia de vida e, consequentemente, com início intra – útero; resulta de malformações durante o desen-volvimento do local de drenagem do líquor, ocorrendo entre 6 e 17 semanas de gestação. De acordo com Gomella (2006), a Hidrocefalia fetal é geralmente mais grave sendo acompanhada de anomalias graves do sistema nervoso central. Acomete polidrâmnios em 10% e tem maior incidência em prematuridade, pós--maturidade e natimortos. Oitenta por cento dos RN com defeitos de tubo neural apresentam hidrocefalia (o PC pode ser normal ou um pouco alterado ao nascimento). A hidrocefalia fetal pode ser detectada com cerca de 15 a 18 semanas de gestação. A sorologia fetal pode estabelecer infecção intra-uterina.

No caso da Hidrocefalia pós-hemorrágica (HPH), aproximadamente 35% dos RNs com HIV a desenvolvem. Dos RNs que apresentam parada do crescimento ou resolução da ventriculomegalia espontaneamente ou com tratamento, cerca de 5% apresentarão dilatação ventricular progressiva tardia, necessitando colocação de derivação ventriculoperitonial (GOMELLA, 2006).

São sinais de hidrocefalia: apnéia, bradicardia, irritabilidade, letargia, vômitos, fontanelas tensas, suturas amplas, sopro cerebral, dilatação das veias do escalpo e aumento rápido do PC. A esclera pode ser visível acima da íris (olhar de sol poente). Raramente se observa papiledema em RNs (GOMELLA , 2006). Os dois fatores que influenciam o quadro clínico são o momento de início e a presença de lesões estruturais pree-xistentes. No lactente, antes do fechamento das suturas cranianas, o aumento da cabeça é o sinal predo-minante, enquanto em lactentes mais velhos e crianças as lesões responsáveis pela hidrocefalia provocam outros sinais neurológicos devido à pressão sobre estruturas adjacentes antes de causar obstrução do LCR (WONG E HOCKENBERRY, 2006). As duas principais ferramentas para o diagnóstico da hidrocefalia são a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) de crânio.

O tratamento da hidrocefalia dirige-se a aliviar a hidrocefalia, tratar complicações e solucionar problemas relacionados ao efeito do distúrbio no desenvolvimento psicomotor. O tratamento é, com poucas exceções, cirúrgico. É realizado pela remoção direta de uma obstrução (como um tumor) ou pela colocação de uma derivação que drena o LCR dos ventrículos para um compartimento extracraniano, geralmente o peritônio (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

O prognóstico para crianças portadoras de hidrocefalia tratada depende da velocidade de desenvolvimento da doença, da duração da elevação da PIC, da freqüência de complicações e da causa da hidrocefalia. Os re-sultados parecem ter melhorado de forma bastante significativa com as novas técnicas neurocirúrgicas exis-tentes. A sobrevida a longo prazo dos pacientes aproxima-se de 90% e a grande maioria deles (aproximada-mente dois terços) apresentam suas capacidades intelectuais preservadas ou bem próximas do normal. Com relação aos cuidados de enfermagem, deve-se atentar à criança inconsciente priorizando os seguintes

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aspectos: avaliação neurológica, monitorização da pressão intracraniana (PIC), tratamento respiratório, manutenção de nutrição e hidratação satisfatórias, administração de medicamentos, promoção de elimina-ções (evacuação e micção), manutenção dos cuidados higiênicos, posicionamento adequado, estimulação e exercícios, além do apoio familiar.

REFERÊNCIAS

GOMELLA, T.L. Neonatologia: manejo, procedimentos, problemas no plantão, doenças e farmacologia neo-natal. 5. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2006. 864 p.

WONG, D.L.; HOCKENBERRY, M.J. (Ed.). Wong, fundamentos de enfermagem pediátrica. 7 ed. Rio de Janei-ro: Elsevier, 2006. 1303p.


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ATIVIDADE 13SEPSE NEONATAL

Objetivo• Compreender o conceito de sepse e suas características.

Material• Texto: Sepse – Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Dividir a turma em 4 grupos.• Solicitar que cada grupo responda as seguintes questões:

• Qual o conceito de sepse?• Quais as formas pelas quais a sepse pode ser adquirida?• Identifique os sinais e sintomas da sepse no neonato.• Quais os cuidados de enfermagem que devem ser prestados a criança com sepse neonatal?

• Pedir que cada grupo apresente em plenária uma das perguntas acima.• Durante as apresentações o docente deverá corrigir as respostas e esclarecer as dúvidas.• Ler o texto e sistematizar o tema.

Fechamento• Dar continuidade aos estudos!

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TEXTO PARA LEITURA SEPSE



Sepse ou septicemia corresponde a uma infecção bacteriana generalizada na corrente sanguínea. Os recém--nascidos (RN) são susceptíveis à infecção em decorrência de sua imunidade baixa inespecífica e específica. A sepse no período neonatal pode ser adquirida no período pré - natal ou durante o trabalho de parto por líquido amniótico infectado, através da placenta pela corrente sanguínea da mãe ou por contato direto com tecidos maternos durante a passagem do neonato através do canal de parto (WHALEY & WONG, 1999). A sepse precoce é multissistêmica com início, geralmente, até o 4º dia de vida do bebê. A infecção inicia-se, frequentemente, ainda no útero e apresenta-se algumas horas após o nascimento. É comum a história de hipóxia periparto, com taquicardia fetal e Apgar baixo. Prematuridade e infecção materna são frequentes. Têm alta mortalidade – 15% a 50% (LEÃO, 2005). A infecção pós-natal pode ser adquirida por contaminação cruzada proveniente de outros recém-nascidos, pelo pessoal da equipe ou por objetos no ambiente especialmente equipamento de suporte de vida como os ventiladores mecânicos, cateteres venosos e arteriais de demora usados para infusões, coletas de amostras de sangue e monitorização dos sinais vitais (WHALEY & WONG, 1999). A sepse tardia manifesta-se, geral-mente, a partir do 5º dia de vida e inclui as infecções originadas no domicílio e as adquiridas horizontalmente no ambiente hospitalar, por materiais contaminados ou na manipulação dos recém-nascidos. Apresenta iní-cio mais insidioso com instabilidade térmica, hipotonia, dificuldade respiratória, recusa alimentar, vômitos, diarreia, distúrbios metabólicos, distensão abdominal, podendo evoluir para hepatomegalia, convulsões, ic-terícia, distúrbios hematológicos, má perfusão periférica, taquicardia, choque e apnéia. Sinais focais de infec-ção podem estar presentes. Apresenta mortalidade menor que na forma precoce (LEÃO, 2005). A incidência da sepse é inversamente proporcional ao peso do nascimento e à idade gestacional.

Manifestações clínicas observadas na sepse neonatal: O RN geralmente não se encontra bem, apresentando um mau controle da temperatura; a hipotermia é mais frequente.Sistema Circulatório:Palidez, cianose ou manchas; Pele fria e úmida; Edema; Batimentos cardíacos anormais (taquicardia, bradi-cardia, arritmia). Sistema Respiratório:Respiração irregular (dispnéia, apneia ou taquipnéia); cianose, roncos.Sistema Nervoso Central:Fontanelas abauladas; Tônus aumentado ou diminuído; Atividade diminuída: letargia, coma ou Atividade aumentada: irritabilidade, tremores, convulsões; Sistema Gastrointestinal:Inapetência; vômitos, diarréia ou diminuição das fezes; distensão abdominal; Hepatomegalia.Sistema Hematopoiético:Icterícia, palidez, púrpura, petéquias, equimoses, sangramentos.

Condutas Terapêuticas De acordo com WONG (1999), o reconhecimento e o diagnóstico precoces, e a adoção de medidas rigorosas de tratamento tornam-se essenciais para aumentar a chance de sobrevida e reduzir a probabilidade de lesão

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neurológica permanente. O tratamento consiste em suporte circulatório, suporte respiratório, administração agressiva de antibióticos, que deve ser iniciada logo que se complete a avaliação diagnóstica, e imunoterapia. A terapia de suporte envolve a administração de oxigênio se houver evidências de angústia respiratória e cia-nose; controle cuidadoso dos líquidos; correção de desequilíbrios eletrolíticos ou ácido-básicos e isolamento do recém-nascido em uma incubadora. Podem ser necessárias transfusões de sangue para corrigir anemia ou choque e, a monitorização dos sinais vitais e o controle térmico do ambiente são primordiais.

Cuidados de Enfermagem Os cuidados de enfermagem do recém-nascido com sepse são semelhantes àqueles referentes ao RN de alto risco. Parte do cuidado geral do RN com sepse é diminuir todo estresse adicional fisiológico ou ambiental, incluindo-se assim um ambiente ideal termorregulado, antecipando-se possíveis problemas como desidra-tação ou hipóxia. Outro aspecto importante a se observar são os sinais de meningite, sequela comum da septicemia. Outra complicação grave da septicemia é o choque, tendo como causa a liberação de toxinas na circulação sanguínea. Como a pressão arterial geralmente culmina em choque, faz-se importante sua men-suração como parte dos sinais vitais do RN.

REFERÊNCIAS

LEÃO, Ênnio. Pediatria Ambulatorial. 4 ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2005.

WHALEY, L.F.; WONG, D.L. Enfermagem Pediátrica: elementos essenciais à intervenção efetiva. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.


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ATIVIDADE 14A ICTERÍCIA NEONATAL

Objetivos• Conhecer os critérios utilizados para diagnóstico de icterícia;• Compreender as diferenças entre a hiperbilirrubinemia direta e indireta;• Compreender as Zonas de Kramer;• Identificar as consequências da hiperbilirrubinemia não tratada.

Material• Textos:

• Icterícia neonatal – Melissa de Fátima França.• O RN com icterícia.

Desenvolvimento• Dividir a turma em 2 grupos.• Cada grupo deverá ler um texto e apresentar em plenária os seus principais pontos procurando abordar

as seguintes questões:• critérios utilizados para diagnóstico da icterícia.• conceituar a hiperbilirrubinemia direta e indireta identificando suas diferenças e relacionando-as com

as possíveis causas.• identificar o valor da bilirrubina de acordo com as zonas de Kramer.• relatar as consequências da hiperbilirrubinemia não tratada.


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TEXTO PARA LEITURA ICTERÍCIA NEONATAL



A icterícia é a percepção clínica da hiperbilirrubinemia quando o nível de bilirrubina sérica ultrapassa 5 a 7 mg% (nível excessivo acumulado no sangue). Caracteriza-se por uma coloração amarelada da pele, escleras e unhas.

A hiperbilirrubinemia pode resultar do aumento da bilirrubina conjugada ou não-conjugada. A forma não--conjugada ou hiperbilirrubinemia indireta é o tipo mais comumente observado em neonatos (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Icterícia FisiológicaÉ a causa mais comum de icterícia neonatal. Os seguintes critérios devem ser preenchidos: _ aparecimento tardio, após 24 h de vida; _ RNT (IG ≥ 37 semanas), sem história de reanimação ao nascimento e ausência de sinais clínicos de doenças associadas; _ predomínio absoluto dos níveis de bilirrubina indireta; _ aumento do nível sérico de bilirrubina total menor que 5 mg/dl por dia; _ pico do nível sérico de bilirrubina entre 3 e 5 dias de vida, com um total de bilirrubina sérica não superior a 15 mg/dl; _ resolução do quadro no final de 1 semana (MINAS GERAIS, 2005).

O método clínico, através da inspeção visual, é o meio mais utilizado para abordagem inicial da hiperbilirru-binemia. A icterícia progride no sentido céfalo-caudal. A pressão digital da pele do RN pelo examinador per-mite a detecção mais fácil da icterícia por diminuir os efeitos da pigmentação e da perfusão local. A avaliação clínica pode ser complementada pelo método de Kramer. Porém, a dosagem sérica dos níveis de bilirrubina, a classificação sanguínea e o teste de Coombs são exames indispensáveis para decisão da conduta terapêu-tica: observação, fototerapia e exsanguineotransfusão (MINAS GERAIS, 2005).

Tabela de Kramer

A icterícia é quantificada considerando-se a sua progressão craniocaudal, isto é, a progressão da icterícia da cabeça para a região inferior do corpo (pernas e pés). A tabela elaborada por Kramer relaciona os níveis de bilirrubina indireta (BI) com a zona dérmica de icterícia:• Zona 1 (cabeça): BI = 6 mg%• Zona 2 (zona 1 + tórax): BI = 9 mg%• Zona 3 (zona 2 + abdômen e coxas): BI = 12 mg%• Zona 4 (zona 3 + braços e pernas): BI = 15 mg%• Zona 5 (zona 4 + mãos e pés): BI = 16 mg%

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Zonas de Kramer:

Fonte: pt-br. infomedica.wikia.com

A icterícia própria do pré-termo - icterícia do desenvolvimento

Nesse tipo de icterícia percebe-se ausência de incompatibilidade sanguínea materno-fetal ou outras doenças hemolíticas familiares, podendo aparecer precocemente no final do primeiro dia de vida nos RNPT de muito baixo peso. Apresenta evolução com aumento progressivo dos níveis de bilirrubina até 5 - 7 dias de vida, podendo alcançar níveis de 15 mg%. Está presente até a 2ª semana de vida, podendo prolongar-se até 1 mês (MINAS GERAIS, 2005).

Icterícias Hemolíticas:1) Doença hemolítica por incompatibilidade materno-fetal pelo antígeno D do sistema sanguíneo Rh

Quando a mãe for Rh negativo (ausência de antígenos) e o neonato Rh positivo (presença de antígenos), mesmo as circulações materna e fetal sendo separadas, às vezes os eritrócitos fetais (com antígenos estra-nhos à mãe) ganham acesso à circulação materna através de minúsculas entradas nos vasos placentários. O mecanismo natural defesa da mãe responde a estas células estranhas produzindo anticorpos anti-Rh (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Em condições normais, este processo de isoimunização não tem efeitos sobre o feto durante a primeira gravidez com um feto Rh- positivo porque a sensibilização inicial aos antígenos Rh raramente ocorre an-tes do início do parto. Contudo, com o risco aumentado de transferência de sangue fetal para a circulação materna durante a separação placentária, a produção materna de anticorpos é estimulada. Em uma gravi-dez subsequente com um feto Rh positivo, esses anticorpos maternos formados previamente contra células sanguíneas Rh positivas penetram na circulação fetal, atacando e destruindo os eritrócitos fetais (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Como a doença se inicia na vida intra-uterina, o feto tenta compensar a hemólise progressiva e a anemia acelerando a taxa de eritropoese. Como resultado, hemácias imaturas (eritroblastos) surgem na circulação fetal, daí o nome eritroblastose fetal (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

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Prevenção da isoimunização materno-fetal pelo fator Rh:

O diagnóstico precoce da sensibilização RhD pode ser realizado através do Teste de Coombs indireto (titula-ção de anticorpos maternos) no início do pré-natal. Toda mãe RH negativo com Coombs indireto negativo e filho (a) Rh positivo, deverá receber a imunoglobulina anti-Rh (concentrado de gamablobulina humana anti--D) até 72 h pós-parto.

2) A doença hemolítica por incompatibilidade materno-fetal ABO

A doença hemolítica também pode ocorrer quando os principais antígenos de grupos sanguíneos do feto são diferentes dos da mãe. A incompatibilidade mais comum de grupos sanguíneos no neonato ocorre entre mães com grupo sanguíneo O e neonatos com grupo A ou B. Anticorpos anti A ou anti B de ocorrência natural já presentes na circulação materna atravessam a placenta e atacam os eritrócitos fetais, causando hemólise. Geralmente a reação hemolítica é menos intensa que na incompatibilidade Rh e pode ocorrer na primeira gravidez (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

A icterícia relacionada ao leite materno e ao aleitamento

Uma distinção foi feita entre icterícia do leite materno, na qual se acredita qua a icterícia seja devida ao próprio leite materno, e icterícia da amamentação, na qual a baixa ingestão calórica pode ser responsável. A icterícia do leite materno tem início tardio e apresenta uma incidência em RN a termo de 2%a 4%. No quarto dia, em vez da queda normal, o nível sérico de bilirrubina continua a subir e pode atingir 20 a 30 mg-dL até os 14 dias de idade. Se a amamentação continuar, os níveis permanecerão elevados e depois cairão lenta-mente com 2 semanas de idade, retornando ao normal após 4 a 12 semanas de idade. Se a amamentação for interrompida, o nível de bilirrubina pode cair rapidamente em 48 hs. Se a amamentação for então retomada, a bilirrubina pode subir 2 a 4 mg-dL , porém provavelmente não atingirá o alto nível anterior (CLOHERTY et al, 2005).

RN que são amamentados têm maior nível de bilirrubina após o terceiro dia de vida comparados com RN alimentados por fórmula. As diferenças nos níveis de bilirrubina não costumam se rclinicamente significati-vas. A incidência de níveis máximos de bilirrubina >12mg/dL em RN a termo amamentados é de 12-13%. O principal fator que se acredita ser responsável pela icterícia da amamentação é uma ingestão diminuída de leite, que intensifica a circulação êntero-hepática (CLOHERTY et al, 2005).

A fototerapia

Consiste na aplicação de luz fluorescente sobre a pele exposta do neonato. A luz promove a excreção de bilirrubina por fotoisomerização, que altera a estrutura da bilirrubina para uma forma solúvel (lumirrubina), facilitando a excreção (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Os RN em fototerapia são mantidos despidos, apenas com protetores oculares e uma máscara facial usada para assegurar exposição da maior área de superfície cutânea. Os neonatos são virados a cada duas horas. Deve-se ter a cautela de garantir que os protetores oculares não ocluam as narinas, o que poderia acarretar asfixia e apnéia. A temperatura do bebê deve ser cuidadosamente monitorada e servocontrolada (CLOHERTY et al, 2005).

Segundo Wong e Hockenberry (2006) alguns efeitos colaterais da fototerapia são: fezes amolecidas esverde-adas, erupções cutâneas transitórias, hipertermia, aumento do metabolismo basal, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos (ex: hipocalcemia) e priaprismo.

A exsanguineotransfusão

É indicada para baixar rapidamente ou evitar altos níveis de bilirrubina, quando há risco de encefalopatia,

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especialmente em presença de hemólise (LEÃO et al, 2005). Consiste na retirada do sangue do neonato em pequenas quantidades (de 5 a 10 ml por vez) e substituição com sangue compatível (como sangue Rh ne-gativo), sendo considerado método padrão de terapia para o tratamento da hiperbiblirrubinemia grave e, também, da hiperbilirrubinemia causada pela incompatibilidade Rh (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Fonte: Assistência Hospitalar ao Neonato / SESMG / 2005

O reconhecimento precoce e o tratamento da hiperbilirrubinemia previnem graves lesões cerebrais (ence-falopatia bilirrubínica ou Kernicterus). O déficit característico nas funções neurológicas associado à encefa-lopatia bilirrubínica inclui atetose (movimentos de contorção involuntários), perda auditiva neurossensorial, olhar fixo e outras anormalidades do olhar. As habilidades motoras são retardadas (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

REFERÊNCIAS



MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Assistência Hospitalar ao Neonato - Protocolo. Belo Horizon-te, 2005. 296p.

WONG, D.L.; HOCKENBERRY, M.J. (Ed.). Wong, fundamentos de enfermagem pediátrica. 7 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 1303p.< pt. wikipedia.org/wiki/Icterícia_neonatal > Acesso em: 13 de agosto de 2012

Indicações:

• Quando a fototerapia não reduz significativamente os níveis de bilirrubina, podendo estes alcançar níveis tóxicos para o SNC.

• Para corrigir anemia e controlar a ICC em RN hidrópicos com doença hemolítica.• Interromper a hemólise e a produção de bilirrubina removendo anticorpos e hemácias sensibilizadas.• Baseia-se em níveis de sangue de cordão: BI > 4,5 mg/dl, Hb < 11 g/dl.• Aumento dos níveis de bilirrubina > 1 mg/dl/hora apesar da fototerapia.• Nível de hemoglobina entre 11 e 13 g/dl e aumento > 0,5 mg/dl/hora nos níveis de bilirrubina sérica

em um período de 4-8 horas, apesar da fototerapia• Progressão da anemia apesar do controle da bilirrubina por outros métodos (fototerapia)

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TEXTO PARA LEITURA 2O RN COM ICTERÍCIA14

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14Minas Gerais. Secretaria de Estado da Saúde. Atenção à Saúde da Criança. Maria Regina Viana et al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. 224p.

A icterícia caracteriza-se pelo aumento das bilirrubinas direta ou indireta e se torna visível clinicamente quando atinge o nível sérico de 5mg/dl. Ocorre em mais de 50% dos RN a termo e em mais de 70% dos RN pré-termo. Tanto o aumento da bilirrubina indireta como o da bilirrubina direta devem ser valorizados. No primeiro caso, teme-se o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus), e, no segundo, a colestase neonatal. A encefalopatia bilirrubínica, às custas da bilirrubina indireta, tem conseqüências irreversíveis, como o re-tardo mental, as paralisias e a surdez. A hiperbilirrubinemia indireta é tratada pela fototerapia e, em alguns casos, também por exsangüinotransfusão. Essas intervenções são feitas em hospitais, na maioria das vezes, na maternidade de origem. O aumento da bilirrubina direta sugere a presença de colestase neonatal, cujas causas mais comuns são a atresia de vias biliares e a hepatite neonatal. O quadro clínico caracteriza-se por icterícia de intensidade variada, fezes hipocoradas ou acólicas, além de urina escura. O encaminhamento para o gastroenterologista pediátrico deve ser imediato, pois o esclarecimento diagnóstico e a intervenção cirúrgica devem ocorrer em período inferior a dois meses. O tratamento da hiperbilirrubinemia direta não será abordado nesse protoco-lo. A icterícia pode ser precoce ou tardia. A precoce é aquela que se apresenta clinicamente nas primeiras 24 horas de vida e será abordada nas maternidades. A icterícia tardia é aquela de aparecimento após 24 horas de vida. Qual deve ser a intervenção da equipe da unidade básica de saúde (UBS) em relação à icterícia?• Diante do potencial de gravidade na evolução da icterícia e da relativa facilidade de seu diagnóstico, cabe

à equipe da UBS:• Identificar precocemente o RN ictérico;• Indicar propedêutica no momento adequado;• Esclarecer se a hiperbilirrubinemia é direta ou indireta;• Acompanhar clinicamente os casos leves;• Encaminhar os casos que necessitarão de fototerapia e/ou exsangüinotransfusão, os casos de icterícia

prolongada e de hiperbilirrubinemia direta para esclarecimento diagnóstico;• Acompanhar o RN após a alta hospitalar.

• Nas visitas domiciliares realizadas pelo ACS, a avaliação da icterícia deve ser uma prioridade. Todos os casos detectados devem ser encaminhados para a UBS, quando então serão avaliados pela enfermeira ou médico.

• A icterícia apresenta uma distribuição crânio-caudal progressiva e pode ser avaliada clinicamente pela observação de cor amarelada na pele das várias partes do corpo após a compressão digital. Deve-se ava-liar o RN, de preferência, sob a luz natural, pois a luz artificial pode falsear o exame.

• Clinicamente sua evolução pode ser estimada pelas “Zonas de Kramer”. A estimativa clínica dos níveis de bilirrubina proposta por Kramer não deve ser utilizada nos casos de RN prematuros ou com sinais de hemólise (Quadro).

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Quadro: Concentração de bilirrubinas (mg/dl) e correspondência clínica (segundo Kramer)

• Os RN a termo com icterícia nas zonas 1 e 2 de Kramer devem ser acompanhados clinicamente com ava-liação diária ou até mesmo duas vezes ao dia durante o período de pico da icterícia fisiológica.

• A icterícia fisiológica do RN a termo é transitória, tem seu pico no 3º ou 4º dia de vida, e, geralmente, o nível máximo de bilirrubina indireta é 13 mg/dl. Normalmente, o RN encontra-se anictérico no final da primeira semana de vida. Já no RN prematuro, o pico da53 hiperbilirrubinemia é em torno do 5º ou 6º dia de vida e o nível máximo de bilirrubina indireta é, na maioria das vezes, de 15mg/dl.

• Os RN com icterícia nas zonas 3, 4 ou 5 de Kramer devem realizar os seguintes exames laboratoriais:• Grupo sangüíneo;• Fator Rh;• Coombs direto;• Dosagem de bilirrubinas direta e indireta;• Hemograma;• Reticulócitos.

• Para a indicação da conduta adequada, a equipe deve levar em conta a idade gestacional do RN, sua idade cronológica e seu peso de nascimento de acordo com o Quadro e o Fluxograma.

Quadro: indicação de fototerapia e exsanguineotransfusão em RN a termo e saudável com icterícia não-hemolígica

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• O encaminhamento para o serviço de referência deve ser imediato, quando:• O diagnóstico de icterícia for nas primeiras 24 horas de vida;• O RN tiver icterícia e sinais gerais de perigo (ver Quadro);• Os casos com Coombs direto positivo (icterícia hemolítica);• O RN for prematuro e/ou baixo peso ao nascer (maior risco de Kernicterus).

• Nessas situações, a encefalopatia bilirrubínica poderá ocorrer com valores de bilirrubinas mais baixos, e há necessidade de intervenção nos possíveis fatores agravantes da hiperbilirrubinemia.

• Os RNPT serão encaminhados para fototerapia com níveis mais baixos de bilirrubina. Os RNPT de muito baixo peso ao nascer serão tratados na maternidade, já que permanecerão internados geralmente por 2 a 3 meses. Os RNPT limítrofes, ou seja, os de 35 a 36 semanas e seis dias, quando ictéricos, deverão ser avaliados com rigor, idealmente duas vezes por dia. Os exames devem ser solicitados se a icterícia estiver presente na zona 2 de Kramer. Níveis de bilirrubina próximos aos valores para fototerapia orientam o encaminhamento para um serviço de referência.

• A icterícia que se prolonga por mais de 15 dias de vida deverá ser investigada por especialista. É impor-tante, nesses casos, examinar as fezes do RN, já que acolia ou hipocolia fecal sugerem colestase neonatal e a intervenção deve ser imediata.

Fluxograma: Abordagem do recém-nascido com icterícia

RN com Icterícia

Sinais de letargia, apnéia, temperatura instável, hepatoesplenomegalia, vômitos ou dificuldade

para mamar?

Tipagem sangue RN: ABO e RH, Coombs direto, bilirrubina e hemo-

grama com reticulócitos

Encaminhar para o Pronto

Atendimento ou Internação

Ver Quadro 21 para indicações

de fototerapia e/ou exsanguíneo-

-transfusão

Encaminhar ao especialista

Avaliar diagnós-tico de icterícia

colestática

Avaliar icterícia LM ou outras

causas

Encaminhar imediatamente para o Pronto Atendimento ou Internação

História familiar de anemia hemolítica ou de icterícia precoce severa; origem étnica ou geográfica as-sociada com anemia hemolítica, icterícia precoce severa

Exames alterados com Coombs

direto negativo

Exames alterados com Coombs

direto positivoIcterícia por mais de duas sema-nas e/ou exame físico alterado,

urina escura, fezes claras

<37 semanas e/ou baixo peso ao nascer

RN como > 24 horas de vida

Idade gestacional

> 37 semanas

RN como > 24 horas de vida

Icterícia na Zona 3,4 ou 5 de Kramer?

Acompanhamento clínico

Piora da Icterícia e/ou estado geral?

Manter acompanhamento clínico

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

NÃO

NÃONÃO

NÃO

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Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos

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ATIVIDADE 15AVALIAÇÃO DO ALUNO

Objetivos• A avaliação da aprendizagem terá por objetivos:

• Investigar os conhecimentos, competências e habilidades dos alunos.• Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as difi-

culdades dos alunos.• Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem.• Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material• Papel A4.

Desenvolvimento• Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos.• Sugestão: Autoavaliação oral e/ou escrita, individual ou em grupos, relatório descritivo das atividades

desenvolvidas, etc.

Fechamento• Dar continuidade aos estudos.


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ATIVIDADE 16A UTI NEONATAL E PEDIÁTRICA

Objetivos• Compreender os conceitos de unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica.• Identificar os recursos humanos e materiais que devem estar disponíveis nas unidades de terapia inten-

siva neonatal e pediátrica.

Materiais• Sugestão: figuras ilustrativos dos materiais.• Texto: Estrutura e Funcionamento da UTI Neonatal e Pediátrica - Bruna Figueiredo Manzo e Débora Lara

Couto.

Desenvolvimento• A partir do texto, promover uma exposição dialogada sobre o tema.• Sistematizar:

• conceito de unidade de terapia intensiva neonatal e pediátrica.• identificar os profissionais existentes nestas unidades, suas funções e os conhecimentos necessários

para atuação nesse ambiente.• refletir sobre a relação do técnico de enfermagem com os outros profissionais destas unidades e com

a equipe de enfermagem.• Apresentar os materiais através de fotos e explicar a função de cada um deles.


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TEXTO PARA LEITURA ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA UTI NEONATAL E PEDIÁTRICA..............................................................

Bruna Figueiredo Manzo15

Débora Lara Couto16

15Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da PUC Minas.16Enfermeira.

A estrutura e o planejamento da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica devem considerar os avanços tecnológicos e terapêuticos disponíveis para que o cuidado a esses pacientes seja cada vez mais eficaz e possa atender as demandas atuais. Toda a organização dessa unidade, incluindo a infraestrutura, materiais, recursos humanos e administrativos, deve englobar também, a família da criança no processo do cuidado, desde a admissão até a alta hospitalar. Além disso, o hospital cuja UTI será implantada deve possuir uma rede de apoio, disponível 24 horas por dia a fim de melhor atender as demandas de cuidado para estes pacientes, tais como: laboratório clínico e patológico, centro cirúrgico, radiologia, farmácia, serviço social, banco de sangue, etc.

A Unidade de Terapia Intensiva é definida, segundo a Resolução - RDC nº07 de 24 de fevereiro de 2010, como a unidade hospitalar destinada a internação de pacientes graves, que necessitam de atendimento especiali-zado contínuo, recursos tecnológicos e materiais específicos para o diagnóstico, monitorização e terapia. A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal é aquela que admite e assiste a pacientes de 0 a 28 dias, e a Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica destina-se à assistência dos pacientes de 29 dias a 14 ou 18 anos de idade, conforme as rotinas do hospital.

A Resolução – RDC nº07 de 24 de fevereiro de 2010 dispõe sobre os requisitos mínimos para o funcionamen-to de Unidades de Terapia Intensiva buscando amenizar os riscos aos pacientes, visitantes, profissionais e meio ambiente:

1. INFRAESTRUTURA FÍSICA

- A infraestrutura deve manter a privacidade do paciente, porém sem interferir na sua monitorização.- Nas UTI Pediátricas Mistas, ou seja, aquelas destinadas à assistência de pacientes pediátricos e recém-nas-cidos numa mesma sala, deve existir uma separação física entre os ambientes de UTI Pediátrica e Neonatal.

Deve existir na UTI neonatal uma divisão dos leitos, de acordo com a complexidade dos cuidados a serem prestados:• Intensivo: serão admitidos os pacientes graves, instáveis, que requerem cuidados contínuos. Ex: VM,

CPAP, traqueostomia, medicações vasopressoras, cateteres venosos e arteriais centrais e periféricos, pre-maturidade, procedimentos cirúrgicos, dentre outros.

• Semi-intensivo: serão admitidos os pacientes estáveis, mas que requerem observação moderada. Ex: monitorização dos dados vitais intermitente, controle de apneia e bradicardia com medicamentos, cate-ter nasal, preparação para a alta, ganho de peso, dentre outros.

• Pré-alta: pacientes estáveis que requerem observação e monitorização dos dados vitais mínimos. Ex: ausência de bradicardia e apneia, oxigenação estável, ganho de peso contínuo, alimentação em livre de-manda, preparação para a alta.

• Isolamento: pacientes com infecção confirmada ou suspeita que necessitem de serem isolados.

Obs.: A Resolução - RDC nº50 de 21 de fevereiro de 2002 determina a distância de 2,0m entre os leitos da Internação Intensiva, e de 1,0m entre os leitos do berçário intermediário.

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2. RECURSOS HUMANOS

- Devem estar formalmente designadas, descritas e divulgadas para os profissionais que atuam na UTI, as suas atribuições e responsabilidades;- Deve existir um Responsável Técnico médico (habilitação em Medicina Intensiva Pediátrica para responder por UTI Pediátrica; título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia, para responder por UTI Neonatal), um enfermeiro coordenador da equipe de enfermagem (especialista em Terapia Intensiva ou outra especialidade que se relacione à assistência ao paciente pediátrico ou neonatal grave) e um fisiote-rapeuta coordenador da equipe de fisioterapia (especialista em Terapia Intensiva ou outra especialidade que se relacione à assistência ao paciente pediátrico ou neonatal grave), bem como seus respectivos substitutos.- Deve existir uma equipe multiprofissional, legalmente habilitada, cuja quantidade e qualidade devem ser dimensionadas conforme o perfil da assistência, a demanda da unidade e legislação vigente, contendo, para atuação exclusiva na unidade, no mínimo, os seguintes profissionais:

• Médico diarista: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino e vespertino, com habilitação em Medicina Intensiva Pediátrica para atuação em UTI Pediátrica; título de especialista em Pediatria com área de atuação em Neonatologia para atuação em UTI Neonatal.

• Médicos plantonistas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, em cada turno.• Enfermeiros assistenciais: no mínimo 01 (um) para cada 08 (oito) leitos ou fração, em cada turno.• Fisioterapeutas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração, nos turnos matutino, vesper-

tino e noturno, perfazendo um total de 18 horas diárias de atuação.• Técnicos de enfermagem: no mínimo 01 (um) para cada 02 (dois) leitos em cada turno, além de 1 (um)

técnico de enfermagem por UTI para serviços de apoio assistencial em cada turno.• Auxiliares administrativos: no mínimo 01 (um) exclusivo da unidade.• Funcionários exclusivos para serviço de limpeza da unidade, em cada turno.

- Todos os profissionais da UTI devem estar imunizados contra tétano, difteria, hepatite B e outros imuno-biológicos.- Deve existir um programa de educação continuada (as atividades devem ser registradas, com data, carga horária e lista de participantes) para os profissionais da UTI que englobe, no mínimo:

• as normas e rotinas técnicas realizadas na unidade;• incorporação de novas tecnologias;• gerenciamento dos riscos relacionados às atividades desenvolvidas na unidade e segurança de pa-

cientes e profissionais;• prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde.

3. PROCESSO DE TRABALHO

- Todo paciente internado na UTI deve receber assistência integral e interdisciplinar.- A equipe médica, de enfermagem e de fisioterapia devem registrar todos os cuidados prestados ao pa-ciente, sua evolução clínica e as intercorrências no prontuário do paciente, em cada turno, de acordo com as normas da instituição e conforme os regulamentos de cada conselho profissional.- Os profissionais da farmácia, psicologia, fonoaudiologia, assistência social, odontologia, nutrição, terapia nutricional enteral e parenteral e terapia ocupacional devem integrar a sua assistência às demais prestadas ao paciente, sendo esta discutida em conjunto pela equipe multiprofissional.- A assistência realizada por estes profissionais deve ser registrada, assinada e datada no prontuário do pa-ciente, de modo legível e contendo o número de registro no respectivo conselho de classe profissional.- Todos os profissionais que atuam na UTI devem:

• preservar a identidade e a privacidade do paciente, promovendo um ambiente de respeito e dignida-de;

• assegurar orientação aos familiares e aos pacientes, quando couber, em linguagem clara, sobre o es-tado de saúde e a assistência a ser prestada desde a admissão até a alta;

• assegurar ações de humanização da atenção à saúde;• promover um ambiente acolhedor;

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• incentivar a participação da família na atenção ao paciente, quando pertinente.

- O paciente consciente deve ser informado sobre os procedimentos a que será submetido e sobre os cuida-dos necessários para executá-los.- Deve-se informar o responsável legal pelo paciente acerca das condutas clínicas e sobre os procedimentos a que o mesmo será submetido.

4. RECURSOS MATERIAIS

- A UTI deve dispor de materiais e equipamentos, regularizados junto à ANVISA, de acordo com a complexi-dade do serviço e conforme a demanda.- Os equipamentos em uso e em reserva operacional devem passar por manutenções preventivas e corre-tivas, de acordo com a periodicidade estabelecida pelo fabricante ou pelo serviço de engenharia clínica da instituição.

4.1 REQUISITOS ESPECÍFICOS PARA UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA

- Para uso exclusivo da UTI Pediátrica, devem estar disponíveis materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biótipo do paciente.- Cada leito de UTI Pediátrica deve possuir, no mínimo, os seguintes equipamentos e materiais:

• berço hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios;• equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável (AMBU), com reservatório e más-

cara facial: 01(um) por leito, com reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;• estetoscópio;• conjunto para nebulização;• 04 (quatro) equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infusão"), com

reserva operacional de 01 (um) para cada 03 (três) leitos;• fita métrica;• poltrona removível, com revestimento impermeável, destinada ao acompanhante: 01 (uma) por leito;• equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:

• frequência respiratória;• oximetria de pulso;• frequência cardíaca;• cardioscopia;• temperatura;• pressão arterial não-invasiva.

- Cada UTI Pediátrica deve dispor, no mínimo, de:• berço aquecido de terapia intensiva: 1(um) para cada 5 (cinco) leitos;• estadiômetro (aparelho utilizado para aferir estatura);• balança eletrônica portátil;• oftalmoscópio;• otoscópio;• materiais para punção lombar;• materiais para drenagem liquórica em sistema fechado;• negatoscópio;• capacetes ou tendas para oxigenoterapia;• máscara facial que permite diferentes concentrações de Oxigênio: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;• materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;• aspirador a vácuo portátil;• equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo/cânula endotraqueal ("cuffômetro");• capnógrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos (aparelho que monitora o CO2);• ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva ope-

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racional de 01 (um) equipamento para cada 05 (cinco) leitos, devendo dispor cada equipamento de, no mínimo, 02 (dois) circuitos completos;

• equipamento para ventilação pulmonar não-invasiva: 01(um) para cada 10 (dez) leitos, quando o ven-tilador pulmonar microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não invasiva;

• materiais de interface facial para ventilação pulmonar não-invasiva: 01 (um) conjunto para cada 05 (cinco) leitos;

• materiais para drenagem torácica em sistema fechado;• materiais para traqueostomia;• foco cirúrgico portátil;• materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa central de inserção periférica

(PICC);• material para flebotomia (incisão na veia);• materiais para monitorização de pressão venosa central;• materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva: 01 (um) equipamento para

cada 05 (cinco) leitos, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para cada 10 (dez) leitos;• materiais para punção pericárdica;• eletrocardiógrafo portátil;• kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais para atendimento às emergências (ressuscitador

manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal;

• cânulas de Guedel e fio guia estéril: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos ou fração;• equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria, na unidade;• marcapasso cardíaco temporário, eletrodos e gerador: 01 (um) equipamento para a unidade;• equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: 01 (um) para cada 05

(cinco) leitos ou fração;• materiais para curativos;• materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado;• maca para transporte, com grades laterais, com suporte para equipamento de infusão controlada de

fluidos e suporte para cilindro de oxigênio: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou fração;• equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso, pressão

arterial não-invasiva, cardioscopia, frequência respiratória) específico para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;

• ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fra-ção;

• kit ("maleta de transporte") para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medica-mentos e materiais para atendimento às emergências (ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal);

• cânulas de Guedel e fio guia estéril): 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;• cilindro transportável de oxigênio;• relógio e calendário de parede;• refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos, com

monitorização e registro de temperatura.

4.2 REQUISITOS ESPECÍFICOS PARA UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS

- Para uso exclusivo da UTI Neonatal devem estar disponíveis materiais e equipamentos de acordo com a faixa etária e biótipo do paciente.- Cada leito de UTI Neonatal deve possuir, no mínimo, os seguintes equipamentos e materiais:

• incubadora com parede dupla;• equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável (AMBU) com reservatório e másca-

ra facial: 01(um) por leito, com reserva operacional de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;• estetoscópio;

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• conjunto para nebulização;• 02 (dois) equipamentos tipo seringa para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba de infu-

são"), com reserva operacional de 01 (um) para cada 03 (três) leitos;• fita métrica;• equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:

• frequência respiratória;• oximetria de pulso;• frequência cardíaca;• cardioscopia;• temperatura;• pressão arterial não-invasiva.

- Cada UTI Neonatal deve dispor, no mínimo, de:• berços aquecidos de terapia intensiva para 10% dos leitos;• equipamento para fototerapia: 01 (um) para cada 03 (três) leitos;• estadiômetro (aparelho utilizado para aferir estatura);• balança eletrônica portátil: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos;• oftalmoscópio;• otoscópio;• material para punção lombar;• material para drenagem liquórica em sistema fechado;• negatoscópio;• capacetes e tendas para oxigenoterapia: 1 (um) equipamento para cada 03 (três) leitos, com reserva

operacional de 1 (um) para cada• 05 (cinco) leitos;• materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;• aspirador a vácuo portátil;• capnógrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos (aparelho que monitora o CO2);• ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 01 (um) para cada 02 (dois) leitos, com reserva ope-

racional de 01 (um) equipamento para cada 05 (cinco) leitos devendo dispor cada equipamento de, no mínimo, 02 (dois) circuitos completos.

• equipamento para ventilação pulmonar não-invasiva: 01(um) para cada 05 (cinco) leitos, quando o ventilador pulmonar microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de ventilação não invasiva;

• materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva (máscara ou pronga): 1 (um) por leito.

• materiais para drenagem torácica em sistema fechado;• material para traqueostomia;• foco cirúrgico portátil;• materiais para acesso venoso profundo, incluindo cateterização venosa central de inserção periférica

(PICC);• material para flebotomia (incisão na veia);• materiais para monitorização de pressão venosa central;• materiais e equipamento para monitorização de pressão arterial invasiva;• materiais para cateterismo umbilical e exsanguíneo transfusão;• materiais para punção pericárdica;• eletrocardiógrafo portátil disponível no hospital;• kit ("carrinho") contendo medicamentos e materiais (ressuscitador manual com reservatório, cabos e

lâminas de laringoscópio, tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril) para atendimento às emergências: 01 (um) para cada 05 (cinco) leitos ou fra-ção;

• equipamento desfibrilador e cardioversor, com bateria, na unidade;• equipamento para aferição de glicemia capilar, específico para uso hospitalar: 01 (um) para cada 05

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(cinco) leitos ou fração, sendo que as tiras de teste devem ser específicas para neonatos;• materiais para curativos;• materiais para cateterismo vesical de demora em sistema fechado;• incubadora para transporte, com suporte para equipamento de infusão controlada de fluidos e suporte

para cilindro de oxigênio: 01 (uma) para cada 10 (dez) leitos ou fração;• equipamento(s) para monitorização contínua de múltiplos parâmetros (oximetria de pulso, cardiosco-

pia) específico para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;• ventilador pulmonar específico para transporte, com bateria: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fra-

ção;• kit ("maleta de transporte") para acompanhar o transporte de pacientes graves, contendo medicamen-

tos e materiais (ressuscitador manual com reservatório, cabos e lâminas de laringoscópio, tubos/cânu-las endotraqueais, fixadores de tubo endotraqueal, cânulas de Guedel e fio guia estéril) para atendi-mento às emergências: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração;

• cilindro transportável de oxigênio;• relógio e calendário de parede;• poltronas removíveis, com revestimento impermeável, para acompanhante: 01 (uma) para cada 05

leitos ou fração;• refrigerador, com temperatura interna de 2 a 8°C, de uso exclusivo para guarda de medicamentos: 01

(um) por unidade, com conferência e registro de temperatura a intervalos máximos de 24 horas.

5. EQUIPE DE ENFERMAGEM

Cada profissional da equipe de Enfermagem tem as suas funções dentro da UTI Pediátrica e Neonatal, que são:

5.1 ENFERMEIRA COORDENADORA

- Participar do planejamento e implantação da UTI.- Supervisionar e coordenar a equipe de enfermagem.- Realizar a programação das atividades de enfermagem e avaliá-las.- Elaborar a escala mensal e anual.- Gerenciar os recursos humanos da unidade (quantitativa e qualitativamente).- Reunir com a equipe de enfermagem periodicamente.- Se comunicar com os outros setores do hospital periodicamente.- Gerenciar os recursos materiais da unidade.- Supervisionar a ordem do setor.- Participar do planejamento de alta para o paciente com toda a equipe.- Participar da passagem de plantão da equipe de enfermagem.- Supervisionar o lactário.- Promover Educação Continuada para a equipe de enfermagem.- Cumprir e exigir o regulamento do hospital e da enfermagem, e as rotinas e procedimentos da unidade.

5.2 ENFERMEIRA ASSISTENCIAL

- Estabelecer as tarefas diárias da equipe.- Receber o plantão juntamente com a equipe.- Planejar e prescrever os cuidados de enfermagem para os pacientes.- Supervisionar os funcionários na assistência de enfermagem.- Preparar e administrar sangue e seus derivados e medicamentos com dosagem rigorosa.- Supervisionar a instalação de equipamentos como ventiladores mecânicos.- Auxiliar a equipe de enfermagem e médica em procedimentos, como intubação, cateterismo umbilical, cateterismo central, etc.- Coordenar e colaborar com a equipe de enfermagem no atendimento da parada cardiorrespiratória.

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- Supervisionar e revisar as prescrições médicas e os relatórios de enfermagem.- Realizar sondagem gástrica, entérica e vesical, quando necessário.- Auxiliar a equipe de enfermagem durante a aspiração do tubo endotraqueal e vias aéreas superiores.- Realizar punções venosas.- Participar de transporte e transferência de pacientes.- Manter boa comunicação com a coordenadora de enfermagem acerca dos acontecimentos da unidade.- Participar da revisão e atualização das rotinas do setor.- Acolher e manter boa comunicação com os pais do paciente.- Colaborar com as atividades de educação continuada.- Participar do parto de recém-nascidos de alto risco.- Cumprir e exigir o regulamento do hospital e da enfermagem, e as rotinas e procedimentos da unidade.

5.3 TÉCNICOS E AUXILIARES DE ENFERMAGEM

- Receber e passar o plantão atentando para o estado clínico do paciente, intercorrências, oxigenação, nutri-ção, eliminação, medicamentos em uso, presença ou não de acesso, dentre outros.- Executar os cuidados gerais de enfermagem, como higiene e alimentação.- Registrar o estado e alterações do paciente, sinais vitais, eliminações, balanço hídrico, etc.- Comunicar alterações à enfermeira e/ou médico responsável pelo plantão.- Administrar e checar os medicamentos de acordo com a prescrição.- Controlar sondas, cateteres e drenos.- Realizar cuidados ao paciente intubado.- Auxiliar na aspiração do tubo e de vias aéreas superiores.- Preparar o paciente para procedimentos cirúrgicos ou exames.- Em caso de óbito, preparar o corpo.- Acompanhar o paciente em caso de transporte ou transferências.- Permitir que os pais se envolvam e participem dos cuidados ao paciente.- Orientar os pais desde a admissão até a alta do paciente.- Colaborar na limpeza e organização do setor.- Controlar o estoque de material individual do paciente.- Cumprir o regulamento do hospital e da enfermagem, e as rotinas e procedimentos da unidade.

REFERÊNCIAS

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução - RDC nº07 de 24 de fevereiro de 2010. Dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras providências. Disponível em: <http://mmintensivecare.webnode.pt/news/ resolu%C3%A7%C3%A3ordc%20n%C2%BA%207,%20de%2024%20de%20fevereiro%20de%202010/>.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Resolução - RDC nº50 de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de esta-belecimentos assistenciais de saúde. Disponível em <http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/50_02rdc.pdf>.

TAMEZ, R.N.; SILVA, M.J.P. Enfermagem na UTI neonatal: assistência ao recém-nascido de alto risco. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

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Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

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ATIVIDADE 17O IMPACTO DA HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA

Objetivos• Identificar os impactos da hospitalização da criança.• Identificar medidas que podem minimizar os impactos da hospitalização na criança e na família.

Material• Texto: Impactos da Hospitalização da Criança em UTI e no Hospital Geral – Melissa de Fátima França.

Desenvolvimento• Ler o texto.• Compreender sobre as mudanças que ocorrem com a criança no processo de hospitalização.• Refletir sobre a relação da criança com a sua família e a importância desta relação nos impactos da inter-

nalização na criança.• A partir das dicas do texto peça que os alunos exponham alguns procedimentos e medidas que possam

ser utilizados pela equipe de enfermagem para minimizar os impactos causados na criança e na família.

Fechamento• Orientar aos alunos sobre a continuidade do tema na próxima atividade.

TEXTO PARA LEITURA IMPACTOS DA HOSPITALIZAÇÃO DA CRIANÇA EM UTI E NO HOSPITAL GERAL..............................................................

Melissa de Fátima França17


O processo de hospitalização na infância é reconhecido como uma situação de estresse para a criança e a família. O desenvolvimento da criança, bem como a estrutura familiar, são afetados tanto pela doença e tra-tamento, como pela ruptura de relacionamentos afetivos e sociais. Essa situação pode ser agravada quando há necessidade de internação em UTI, devido às preocupações implícitas relacionadas com a gravidade da doença, invasividade do tratamento e até mesmo a possibilidade de morte. Segundo Wong e Hockenberry (2006), a criança hospitalizada encontra-se apreensiva, e os tratamentos e exames a que é submetida são assustadores, gerando grande estresse. A redução da ansiedade e da apreen-são é essencial nesse momento. O ambiente da Unidade de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) é totalmente diferente e estranho à criança e à família, sendo sobrecarregado de fatores que promovem tanto excesso como privação de estimulação sensorial, capazes de produzir estresse. Esse estresse resulta em complexas respostas fisiológicas e psicológi-cas. Algumas respostas fisiológicas ao estresse advêm da estimulação hipotalâmica, pituitária e adrenal, com consequente liberação de hormônios que acarretam aumento do consumo de oxigênio, redução da resposta imunológica, alterações de coagulação, de frequência cardíaca e respiratória, dentre outros efeitos associa-dos a possível elevação de taxas de mortalidade em pacientes gravemente enfermos (CARVALHO et al, 2004).

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O processo acerca do significado de ter um filho internado na UTI provoca uma ruptura na estrutura familiar caracterizada pela separação e pelo deslocamento entre os membros desta, já que a criança está na UTI, os pais no hospital e os outros filhos em casa. Com essa criança internada na UTI, a família depara-se tendo bar-reiras que a impossibilitam de permanecer com a criança, cuidando e protegendo como sempre o fez. Esta é a situação a que a família é submetida, com a internação de um filho na UTI (BOUSSO E ANGELO, 2001).

Não se pode ainda deixar de considerar que, no ambiente de UTI, a criança não pode ser vista isoladamente, mas sim como um binômio: mãe-filho. Assim, neste contexto não é apenas a criança que precisa de cuida-dos da equipe de saúde, mas também a sua família precisa ser acolhida, informada, apoiada, isto é, cuidada (MOLINA ET AL, 2007). De acordo com Carvalho et al (2004), as crianças submetidas à separação de seus pais podem apresentar como consequências falta de confiança, diminuição da função motora e intelectual, distúrbios de compor-tamento como também ansiedade, tristeza, apatia, medo do escuro ou dos profissionais de saúde, hipera-tividade, agressão e distúrbios do padrão do sono. O ambiente estranho da UTI, os equipamentos, o toque de desconhecidos, a restrição e a dor são fontes de estresse que acarretam a perda de autocontrole nas crianças.

Um dos fatores que influenciam a carga de estresse imposta pela hospitalização é o nível de controle que as pessoas percebem que têm. A perda de controle aumenta a percepção da ameaça e pode afetar a capacida-de de enfrentamento das crianças (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

Dessa forma, o cuidado centrado na família contando com a presença constante da mesma pode minimizar em muito os efeitos negativos da hospitalização na criança.

Prevenir ou minimizar a separação é uma meta prioritária de enfermagem em relação à criança hospitali-zada, procurando sempre manter o contato pais-filho. Uma das melhores condutas é incentivar os pais a permanecerem com a criança e participarem nos cuidados sempre que possível.

Segundo Wong e Hockenberry (2006), as crianças podem reagir ao estresse da hospitalização durante todo esse processo. Vários fatores de risco tornam determinadas crianças mais vulneráveis do que outras com relação a esse estresse. São alguns deles: temperamento difícil da criança; - desajuste entre criança e pais; - idade (especialmente entre 6 meses e 5 anos de idade); - sexo masculino; - inteligência abaixo da média; - estresses múltiplos e contínuos (hospitalizações frequentes). Os fatores estressantes da hospitalização po-dem fazer com que crianças pequenas apresentem resultados negativos a curto e longo prazo e, estes resul-tados adversos, podem estar relacionados à extensão e ao número de hospitalizações, vários procedimentos (muitas vezes invasivos) e, ansiedade dos pais. Na maioria das vezes, as crianças menores de 7 anos de idade apresentam regressões, ansiedade extrema pela separação da família, apatia, medos e distúrbios do sono.

A criança hospitalizada encontra-se exposta a diversas situações desagradáveis, que aumentam à medida que seu estado de saúde se agrava, sendo ainda submetida a vários procedimentos dolorosos, que a tornam insegura e angustiada.

Os temores em relação a lesões corporais e à dor prevalecem entre as crianças, podendo ter consequências marcantes até na fase adulta. Durante o processo de cuidar de crianças a equipe médica e de enfermagem deve considerar as preocupações dessas crianças a respeito do sofrimento físico e suas reações à dor nos diferentes estágios de desenvolvimento. É importante também , quando possível , preparar as crianças para a experiência da hospitalização e os procedimentos relacionados, baseando-se no princípio de que o medo do desconhecido excede o medo do conhecido. Por isso, reduzir os elementos desconhecidos diminui o medo (WONG E HOCKENBERRY, 2006).

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REFERÊNCIAS

BOUSSO, R.S.; ANGELO, M. Buscando preservar a integridade da unidade familiar: a família vivendo a experi-ência de ter um filho na UTI. . Rev.Esc. Enf. USP, v. 35, n. 2, p. 172-9, jun. 2001.


MOLINA, R.C.M.; VARELA, P.L.R.; CASTILHO, S.A.; BARCINI, L.O.; MARCON S.S. Presença da família nas Unida-des de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal: visão da equipe multidisciplinar. Esc Anna Nery Rev. Enferm 2007 set; 11 (3): 437 - 44.



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ATIVIDADE 18O ACOMPANHANTE DA CRIANÇA HOSPITALIZADA

Objetivos• Compreender as relações estabelecidas entre a equipe de enfermagem e o acompanhante da criança

hospitalizada e as estratégias utilizadas para minimizar as principais dificuldades.

Material• Sugestão:• Artigo “A relação entre a equipe de enfermagem e o acompanhante da criança hospitalizada: facilidades

e dificuldades”, de Maria de Fátima Soares e Lucila Coca Leventhal. Publicado na Ciência, Cuidado & Saú-de, Jul/Set; 7(3):327-332, 2008. Acesso em 24 agosto 2012.

• Artigo “A assistência prestada ao acompanhante de crianças hospitalizadas em uma unidade de interna-ção infantil: a opinião do acompanhante, contribuindo para a assistência de enfermagem. Publicado em Revista da Sociedade Brasileira de Enfermeiros Pediatras. V 9, n. 1, 2009. Disponível em: <http://www.sobep.org.br/revista/images/stories/pdf-revista/vol9-n1/v.9_n.1-art2.pesq-a-assistencia-prestada-ao--aompanhante-de-criancas.pdf>. Acesso em 24 agosto 2012.

Desenvolvimento• Solicitar que os alunos reflitam e respondam sobre as questões a seguir:

• Quais são as dificuldades e facilidades enfrentadas pela equipe de enfermagem na relação com o acompanhante da criança hospitalizada?

• Quais fatores do ambiente hospitalar e das ações de trabalho do técnico de enfermagem podem con-tribuir para que hajam essas dificuldades?

• Solicitar que 5 alunos coloquem suas respostas para toda a turma.• Fazer uma exposição dialogada do tema através dos textos sugeridos.


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ATIVIDADE 19JÚRI SIMULADO

Objetivos• Refletir sobre a importância do acompanhante durante a internação através de justificativas, argumenta-

ções e experiências de trabalho.• Desenvolver a capacidade de argumentação, síntese e ordenação do pensamento.

Material• Nenhum.

Desenvolvimento• O docente será o juiz e deverá escolher os componentes do corpo de jurados.• Dividir a turma em 2 grupos.• Um grupo deverá defender a permanência do acompanhante da criança durante a internação e o outro

deverá defender que as crianças não deverão ter acompanhante durante o período de internação.• Cada grupo terá 30 minutos para elaborar sua defesa e depois mais 30 minutos para expor seus funda-

mentos e colocar suas considerações.• Pedir que o corpo de jurados dê sua opinião final sobre o tema.• O docente deverá concluir o trabalho, sistematizando as ideias discutidas.

Fechamento• Dar continuidade aos estudos.

Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

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ATIVIDADE 20A ADMISSÃO DA CRIANÇA NA TERAPIA INTENSIVA

Objetivos• Identificar os critérios utilizados para admissão da criança na terapia intensiva.• Compreender as intervenções de enfermagem na admissão da criança na unidade de terapia intensiva.

Material• Texto: Admissão da criança em UTI - Bruna Figueiredo Manzo e Débora Lara Couto.

Desenvolvimento• Fazer a leitura do texto.• Esclarecer as dúvidas dos alunos.

Fechamento• Sistematizar o tema.

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TEXTO PARA LEITURA ADMISSÃO DA CRIANÇA EM UTI

..............................................................Bruna Figueiredo Manzo18



Na admissão de uma criança ou recém-nascido em uma Unidade de Terapia Intensiva o trabalho em equipe é fundamental, pois é necessário realizar muitas intervenções ao mesmo tempo e priorizar os cuidados para manter a estabilidade do paciente.

Cada Unidade de Terapia Intensiva deve ter suas próprias normas de admissão e alta, de acordo com o perfil da população atendida, e com as condições do serviço. Porém, alguns dos critérios gerais para a admissão da criança em UTI são:- Doença pulmonar ou de via aérea grave.- Doença cardiovascular grave ou instabilidade hemodinâmica.- Doença neurológica instável.- Doença hematológica ou oncológica instáveis, ou com sangramento intenso.- Doença endócrina ou metabólica instável.- Doença gastrintestinal instável.- Doença renal instável.- Pós-operatório que requer monitorização contínua, cuidados de enfermagem intensos, ou potencial para intervenções de urgência.- Doença multissistêmica instável.- Risco potencial de morte em todos os casos citados acima.

Alguns dos critérios gerais para admissão de um recém-nascido na UTI são:- RN com < 34 semanas de gestação.- RN com peso < 1.800g.- Mãe apresentou sangramento no 3o trimestre da gestação.- Anomalias congênitas.- Infecções.- Retardo no crescimento intrauterino.- Alterações de glicemia.- Rh da mãe incompatível com o do feto.- Convulsões.- Mãe com uso de drogas (cocaína, heroína, etc).- Problemas respiratórios que necessitem de oxigenoterapia ou ventilação artificial ou ambas.- Arritmias cardíacas.- Apgar (teste realizado ao nascimento) < 5 no 5o minuto.

1. MATERIAIS

Sobre os materiais, estes deverão estar sempre disponíveis para o uso e, devidamente, testados. Ressalta-se que a montagem de leito é responsabilidade da equipe de enfermagem.

Os materiais são:

• Berço de calor radiante ou incubadora, previamente aquecidos, para recém-nascidos e berço de grade para crianças.

• Balança.

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• Fita métrica.• Material para coleta de sangue e punção venosa.• Glicosímetro.• Estetoscópio.• Termômetro.• Material para cateterismo umbilical.• Vitamina K (Kanakion) e eritromicina oftálmica (Credê).• Fonte de oxigênio com fluxômetro e umidificador.• Equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável (AMBU) conectado no fluxômetro

através de látex.• Fonte de aspiração (vácuo).• Ventilador mecânico conectado nas fontes de gases/ HOOD/ CPAP nasal e circuitos.• Oxímetro de pulso e sensor.• Material de intubação endotraqueal (máscara, gorro, luva estéril, laringoscópio funcionante, lâminas,

tubos de variados calibres, sedativos e analgésicos).• Monitor cardíaco, cabo de monitorização cardíaca e eletrodos.• Esfigmomanômetro (aparelho de aferir pressão arterial não invasiva) com manguito adequado para o

peso e tamanho do RN e da criança (Pequeno para RN < 1500g / Médio para RN entre 1500 – 2500g / Grande para RN > 2500g).

• Bomba de infusão (de gotejamento e de seringa).

2. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO

- Se possível, pesar o RN logo após admissão, para realização de cálculos de hidratação venosa, aporte hídri-co, etc.- Colocar o RN / criança no berço aquecido, incubadora ou berço de grade para manter o ambiente térmico estável e prevenir hipotermia.- Avaliar as condições gerais e priorizar a assistência aos sistemas respiratório e cardíaco afim de manter a criança estável hemodinamicamente e preveni-la de hipóxia.- Avaliar o padrão respiratório e administrar oxigênio, se necessário.- Instalar o monitor cardíaco para avaliação do padrão cardíaco.- Se possível, realizar medidas antropométricas (estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico e perímetro abdominal) para avaliação do crescimento durante a internação.- Aferir os sinais vitais (Tax, FR, FC, PA) afim de avaliar o sistema cardiorrespiratório.- Auxiliar na inserção de cateter umbilical, ou providenciar um acesso venoso periférico, para a administração de fluidos e medicamentos.- Colher ou auxiliar a coleta de sangue para exames laboratoriais.- Aferir glicemia capilar.- Organizar o leito e manter o paciente organizado com uso de coxins e bem posicionado para favorecer seu desenvolvimento neuro-motor.- Após estabilização e quando o paciente estiver em repouso, realizar o exame físico.- Administrar medicamentos de acordo com a prescrição médica.- Registrar todos os procedimentos realizados.- Realizar balanço hídrico.

Obs.: É muito importante que os pais vejam a criança assim que possível. Na primeira visita, a equipe de enfermagem deve explicar todas as rotinas do setor, o procedimento de higienização das mãos, os procedi-mentos realizados durante a admissão, e os equipamentos e materiais utilizados pela criança no leito. Além disso, é importante que os pais saibam o porquê da internação do filho em uma unidade de terapia intensiva. Dessa forma, eles se sentem tranquilos e acolhidos pela equipe nesse momento difícil.

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REFERÊNCIAS

SÁ, F.R.N.; TROSTER, E.J. Critérios de Internação e Alta em Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas. In: JYN, J.H.; NÓBREGA, R.F.; SOUZA, R.L. Atualizações em Terapia Intensiva Pediátrica. São Paulo: Atheneu, 2007. cap. 4, p. 37-42.



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ATIVIDADE 21OS AGRAVOS À SAÚDE DA CRIANÇA NA TERAPIA INTENSIVA

Objetivo• Identificar os principais agravos à saúde da criança que podem necessitar de atendimento na terapia

intensiva e os cuidados de enfermagem em cada situação clínica.

Material• Texto: Principais agravos à saúde da criança em UTI – Cuidados de Enfermagem - Bruna Figueiredo Manzo

e Débora Lara Couto.• Sugestão: Slides; figuras.

Desenvolvimento• Dividir a turma em 8 grupos.• Cada grupo deverá ficar responsável por apresentar em plenária o conceito e os cuidados de enferma-

gem dos principais agravos a seguir:• Enterocolite necrosante.• Síndrome do desconforto respiratório (sdr).• Taquipneia transitória do recém-nascido (ttrn).• Displasia broncopulmonar (dbp).• Hemorragia intracraniana.• Bronquite e bronquiolite.• Pneumonia• Insuficiência respiratória.

• Fazer considerações pertinentes durante as apresentações acrescentando conhecimentos importantes sobre os temas.

• Fazer uma exposição sobre os cuidados com os cateteres venosos em unidade de terapia intensiva.


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TEXTO PARA LEITURA PRINCIPAIS AGRAVOS À SAÚDE DA CRIANÇA EM UTI – CUIDADOS DE ENFERMAGEM..............................................................




1. ENTEROCOLITE NECROSANTE

Consiste em uma doença inflamatória gastrintestinal aguda resultante de lesão hipóxica do intestino, poden-do ser reversível em fase inicial, ou desencadear necrose e perfuração intestinal.

Pode ocorrer devido a prematuridade (principalmente em RN < 1.500g), síndrome hipóxico-isquêmica peri-natal, hipotermia, presença de cateter umbilical, insuficiência respiratória aguda, dieta com fórmula láctea exclusiva, etc.

Os principais sintomas da Enterocolite Necrosante são: instabilidade térmica; apneia; letargia; aumento do resíduo gástrico; distensão abdominal; pele abdominal hiperemiada, azulada ou acinzentada; dor à palpa-ção; perfusão periférica alterada; intolerância de dieta e vômitos. Peritonite, ascite, distensão abdominal maciça, alças intestinais dilatadas e instabilidade hemodinâmica são manifestações do estágio mais avança-do da doença.

Para que não ocorram necrose e perfuração intestinal e para que seja possível a realização do tratamento, é necessária muita atenção à manifestação precoce dos sinais e sintomas da doença. O recém-nascido é mantido em jejum por duas semanas, com sonda gástrica aberta, sendo necessária então, a utilização de nu-trição parenteral por via endovenosa. Além disso, é iniciado antibioticoterapia e deve-se medir o perímetro abdominal frequentemente. Caso ocorra perfuração intestinal, o recém-nascido é submetido a uma cirurgia, na qual a área necrosada é retirada e é instalada uma colostomia temporária.

1.1 CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Os cuidados de Enfermagem com o recém-nascido acometido por Enterocolite Necrosante são:- Aferir os sinais vitais.- Manter sonda orogástrica aberta.- Anotar volume de resíduo gástrico, aspecto e coloração.- Fazer balanço hídrico ao final de cada plantão.- Observar sinais de desidratação.- Observar presença de letargia, hipoatividade, instabilidade térmica, apneia, bradicardia, ou algum outro sintoma já citado.- Manter acesso venoso para a infusão de nutrição parenteral, soroterapia, e antibioticoterapia.- Administrar antibióticos de acordo com a prescrição médica e observar a presença de efeitos colaterais.- Observar dor à palpação abdominal.

2. SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (SDR)

Conhecida também como Doença da Membrana Hialina (DMH), a Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) ocorre mais comumente em recém-nascidos pré-termo, devido à deficiência de surfactante pulmonar (substância que tem a função de diminuir a tensão superficial dos alvéolos e evitar o seu colabamento duran-te a expiração), levando a estresse respiratório e aumento da necessidade de oxigênio.

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A SDR ocorre mais em prematuros < 32 semanas, com peso inferior a 1500g, cujos pulmões estão imaturos.

Dessa forma ocorre oxigenação ineficiente, o que resulta em hipoxemia, acidose metabólica e falência respi-ratória (HONRUBIA; STARK apud CAMARGO; PAIVA, 2009, p.65).

Os principais sinais e sintomas da DMH são: taquipneia; batimento de aleta nasal; retrações e tiragens es-ternais, intercostais e subdiafragmática; gemido; cianose; aumento da necessidade de oxigênio; apneia se-cundária à hipoxemia e à insuficiência respiratória. Essas manifestações iniciam nas primeiras horas após o nascimento e se não for tratada, piora progressivamente.

O tratamento consiste em reduzir a hipoxemia por meio da ventilação mecânica; manter a hidratação, o equilíbrio hidroeletrolítico e metabólico; evitar alterações de temperatura; fazer restrição hídrica; estabilizar as funções cardiopulmonares; ofertar aporte calórico adequado; e administrar surfactante exógeno.


Os cuidados de Enfermagem com o recém-nascido acometido por DMH são:- Aferir os sinais vitais, atentando principalmente para a frequência respiratória e saturação de oxigênio.- Manter o RN na incubadora para controle térmico.- Observar padrão respiratório (presença de retrações e tiragens, batimento de aleta nasal, etc).- Promover cuidados com o dispositivo respiratório em uso.- Atentar para o posicionamento correto do recém-nascido, para que não haja flexão ou extensão de pescoço e consequente obstrução de vias aéreas.- Realizar e controlar balanço hídrico.- Atentar para perfusão periférica e cianose.- Manter acesso venoso para administração de medicamentos.- Auxiliar o médico ou fisioterapeuta na administração de surfactante.- Após a administração do surfactante, manipular minimamente o recém-nascido para que sua absorção seja eficaz bilateralmente e não aspirar o RN dentro das primeiras 6hs.

3. TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RECÉM-NASCIDO (TTRN)

Também conhecida como Síndrome do Pulmão Úmido, a TTRN é mais comum em recém-nascidos a termo ou próximos do termo, e consiste de um retardo na absorção do líquido pulmonar fetal. Normalmente, ao nascer o recém-nascido elimina o líquido pulmonar circulante na vida fetal quando entra ar nos pulmões.

Quando esse líquido não é totalmente eliminado dos pulmões, causam alterações respiratórias, manifesta-das por: taquipneia, gemidos expiratórios, cianose, retrações intercostais mínimas ou ausentes e batimento de aletas nasais. Em geral, o processo se resolve em 12 a 72 horas.


Os cuidados de Enfermagem com o recém-nascido acometido por TTRN são:- Manter monitorização cardiorrespiratória.- Aferir sinais vitais.- Observar padrão respiratório e presença dos sinais e sintomas descritos no item 3.- Promover cuidados com o dispositivo respiratório em uso.- Evitar alterações de temperatura, para diminuir o consumo de oxigênio.

4. DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

Processo crônico que acomete os pulmões dos recém-nascidos submetidos a ventilação mecânica prolon-gada, quando esta oferece altas concentrações de oxigênio e altas pressões, o que causa lesão do tecido

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pulmonar.

A DBP manifesta-se por: taquipneia; desconforto respiratório crônico; retrações intercostais e esternais de moderadas a graves; crepitação contínua à ausculta pulmonar; acidose respiratória; cianose (principalmente, ao esforço ou durante o choro) e irritabilidade.

O tratamento consiste na prevenção do dano pulmonar, através da utilização de baixas concentrações de oxi-gênio e pressão; desmame gradual da ventilação mecânica; administração de diuréticos, broncodilatadores e corticóides (para o edema pulmonar); manutenção da oxigenação; restrição hídrica e nutrição adequada.


Os cuidados de Enfermagem com o recém-nascido acometido por BDP são:- Aferir sinais vitais e atentar principalmente para a frequência respiratória e saturação de oxigênio.- Observar padrão respiratório e presença dos sinais e sintomas descritos no item 4.- Promover cuidados com o dispositivo respiratório em uso.- Atentar para o posicionamento correto do recém-nascido, para que não haja flexão ou extensão de pescoço e consequente obstrução de vias aéreas.- Manter acesso venoso para a administração dos medicamentos.- Administrar medicamentos, conforme prescrição médica.- Realizar e controlar balanço hídrico.

5. HEMORRAGIA INTRACRANIANA

Normalmente relacionada a ruptura de capilares, a hemorragia intracraniana ocorre mais frequentemente nos recém-nascidos pré-termo < 32 semanas de idade gestacional devido a fragilidade das paredes dos capi-lares, a dificuldade na autorregulação dos capilares, oscilação de pressão arterial e distúrbios de coagulação. A gravidade é classificada de acordo com a extensão e localização da hemorragia, podendo variar entre Grau I e Grau IV, da mais leve a mais grave, respectivamente.

As manifestações clínicas são variáveis: crises convulsivas; abaulamento de fontanelas; coma; bradicardia; hipotensão; apneia e outros distúrbios respiratórios; queda de saturação; instabilidade térmica; alterações de glicemia; hipotonia; dificuldade de sucção e deglutição. O prognóstico varia de acordo com a gravidade da hemorragia, podendo levar a sequelas neurológicas, como: falta de habilidade para caminhar, sentar, al-terações na capacidade de aprendizagem, entre outras.


Os cuidados de Enfermagem com o recém-nascido acometido por hemorragia intracraniana são:- Aferir os sinais vitais, atentando principalmente para a pressão arterial.- Evitar alterações de temperatura.- Observar e anotar padrão respiratório.- Promover cuidados com o dispositivo respiratório em uso.- Realizar manipulação mínima com o recém-nascido, agrupando os cuidados e procedimentos.- Monitorar glicemia.- Observar, comunicar e anotar a ocorrência de crises convulsivas.- Manter acesso venoso.- Administrar medicamentos lentamente para evitar oscilação súbita de pressão.- Reduzir os fatores que provoquem estresse, como ruído, iluminação, dor, etc.- Monitorar e prevenir pneumotórax (a compressão altera a contratilidade do coração).- Manter posicionamento lateral ou dorsal, com cabeceira elevada a 30º e cabeça em linha média, para fa-vorecer um fluxo sanguíneo cerebral homogêneo.- Medir perímetro cefálico diariamente.

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6. BRONQUITE E BRONQUIOLITE

A bronquite consiste na inflamação das grandes vias aéreas, tendo como causa primária os agentes virais. As manifestações incluem tosse seca e improdutiva, e com a progressão da doença surge a respiração ruidosa, dor torácica, falta de ar, náuseas, vômito e febre.

Já a bronquiolite é uma infecção viral aguda dos bronquíolos (é comum o vírus sincicial respiratório como agente) que ocorre principalmente no inverno, em crianças menores de 2 anos de idade. A transmissão se dá pelo contato direto, e as manifestações incluem: infecção leve do trato respiratório superior com corrimento nasal seroso, espirros, mucosa do bronquíolo edemaciada com exsudato, obstrução das vias aéreas, faringi-te, tosse, sibilos, ronco, febre, aumento da frequência respiratória, esforço respiratório (retrações e tiragens), cianose, agitação, irritabilidade, troca de ar ineficaz, batimento de aleta nasal. Com a evolução, pode levar a apneia, apatia e trocas gasosas inadequadas. O tratamento consiste na ingestão hídrica adequada, umidifi-cação do ambiente e repouso, e se for necessário o uso de oxigenoterapia e terapia intravenosa, é indicado a hospitalização da criança.


Os cuidados de enfermagem com crianças acometidas por bronquites ou bronquiolites são:- Colocá-la em quarto separado e tomar medidas de controle de infecção e precaução com esse paciente.- Verificação dos sinais vitais com frequência.- Manter cabeceira elevada.- Manter vias aéreas pérvias através de fluidificação de secreções.- Aspirar as vias aéreas quando necessário (presença de secreção).- Administrar oxigenoterapia e controlar o fluxo.- Manter permeabilidade de acesso venoso.- Caso a ingestão oral esteja suspensa na fase aguda, manter cuidados com sonda gástrica.

7. PNEUMONIA

É a inflamação do tecido pulmonar, que dificulta as trocas gasosas, podendo ser uma doença primária ou uma complicação de outra doença. Como fatores de risco que aumentam as chances da criança adquirir pneumonia pode-se citar: idade (predomina o período até 6 meses de vida), sistema imunológico, situação econômica precária, poluição ambiental, pais fumantes, baixo peso ao nascer, desnutrição, entre outros.

As pneumonias são classificadas de acordo com a forma clínica e com o agente etiológico:- Pneumonia viral: mais frequente do que a bacteriana, tem manifestações clínicas variáveis, podendo apre-sentar-se febre, tosse, aumento da frequência respiratória com esforço, batimento de aleta nasal, cianose, indisposição, presença de ruídos respiratórios.- Pneumonia atípica: apresenta febre, calafrios, cefaleia, indisposição, faringite, tosse seca, etc. Não é co-mum a necessidade de hospitalização.- Pneumonia bacteriana: geralmente aparece após uma infecção viral, podendo manifestar com febre, in-disposição, respiração rápida e superficial, tosse e dor torácica, batimento de aleta nasal, cianose, palidez, dificuldade respiratória, etc.- Pneumonia aspirativa: causada por aspiração de líquido (vômito, secreção nasofaríngea) ou de alimento. Daí a importância da prevenção de aspiração com técnicas de alimentação adequadas e posicionamento da criança durante e após a alimentação.


Os cuidados de enfermagem com crianças acometidas por pneumonias incluem:- Avaliação respiratória (frequência, padrão, expansibilidade, presença de esforço, etc).

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- Administração de oxigênio e de antibióticos, conforme prescrição médica.- Verificação dos sinais vitais com frequência.- Isolar a criança, se necessário.- Manter acesso venoso pérvio e cuidados com terapia intravenosa.- Atentar para a umidificação e aquecimento do oxigênio fornecido para a criança.- Manter cabeceira elevada.- Controlar a febre com medidas de conforto e uso de medicamentos (quando prescritos).- Prevenir aspiração de líquidos e alimentos.

8. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

A insuficiência respiratória consiste na incapacidade de o aparelho respiratório manter a oxigenação ade-quada do sangue com ou sem retenção de dióxido de carbono (CO2). Pode surgir como consequência de obstrução aguda de via aérea ou de parada cardíaca, ou pode ocorrer a partir de deterioração progressiva da função respiratória. As principais manifestações clínicas são: aumento da frequência respiratória e cardíaca, inquietude, alteração do padrão respiratório (cianose, tiragem intercostal, gemido, dificuldade respiratória, apneia, batimento de aleta nasal, respiração ruidosa), ansiedade, confusão, prostração, sonolência e coma. As intervenções para a insuficiência respiratória devem ser rápidas e consistem em ventilação artificial e ressuscitação cardiopulmonar.


Além dos cuidados gerais relacionados às doenças respiratórias, a enfermagem deve:- Avaliar frequentemente o padrão respiratório.- Assistir adequadamente a parada cardiorrespiratória, caso ocorra.- Monitorar continuamente a oximetria.- Manter cuidados com a oxigenoterapia oferecida.- Manter equipamentos de ventilação artificial testados e disponíveis de fácil acesso, assim como as medica-ções de urgência.

9. CATETER VENOSO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Durante a internação da criança/ recém-nascido na Unidade de Terapia Intensiva, é comum a necessidade do uso de cateteres venosos periféricos e centrais para a infusão de drogas, soroterapia e nutrição parente-ral, afim de facilitar o tratamento. Os principais cateteres centrais utilizados são: Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC) e Cateter Venoso Umbilical.

O Cateter Venoso Central de Inserção Periférica (PICC) é inserido por médico ou enfermeiro capacitado, e é indicado para pacientes com difícil acesso venoso periférico; para aqueles que necessitam de jejum prolon-gado; antibioticoterapia prolongada; nutrição parenteral total; e o uso de algumas drogas.

Algumas das complicações são: flebite; infecção; rompimento do cateter; saída acidental do cateter; des-locamento da ponta do cateter, podendo causar arritmias cardíacas, rompimento do pericárdio (camada protetora do coração); infiltração e extravasamento.

Os cuidados de enfermagem com o PICC incluem:- Lavar rigorosamente as mãos.- Usar luvas ao manusear o cateter.- Infundir soro fisiológico às trocas do equipo, antes e após administrar medicações pelo PICC.- Fazer a antissepsia das conexões utilizando álcool a 70%.- Somente utilizar seringas de 10 ml ou mais para infusão no cateter, pois seringas de menor volume provo-cam maior pressão, podendo ocasionar a ruptura do cateter.- Observar e comunicar ao enfermeiro sinais de complicações (hiperemia, edema, sangramento, secreção,

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dor, calor, etc).- Não infundir sangue, pois devido ao menor calibre, o cateter poderá obstruir.- Não realizar coleta de sangue pelo PICC, devido ao risco de obstrução.- Manter infusão contínua pelo cateter.- Se houver necessidade de interromper por um período a infusão contínua, salinizar ou heparinizar o PICC (de acordo com a rotina).- Não aferir a pressão arterial no membro em que foi inserido o cateter.- Atentar para dobras na extensão do cateter.

O cateter umbilical é inserido pelo médico normalmente em uma veia umbilical, é de fácil e rápido acesso e é indicado para os recém-nascidos que necessitam de infusão de soluções de emergência; indicação de exsan-guíneotransfusão; e monitorização da pressão venosa central. Podem ocorrer algumas complicações, como: vasoespasmo (caracteriza-se por palidez intensa); trombose em membros inferiores; hemorragia; infecção; enterocolite necrosante; danos hepáticos; arritmias cardíacas, etc.

O cateter umbilical deve ser removido o mais rápido possível, e os cuidados de enfermagem, além dos cuida-dos similares ao PICC, incluem:- Realizar fixação do cateter do tipo ponte ou bailarina após sua inserção.- Durante a permanência do cateter, observar presença de distensão abdominal, sinais de inflamação no coto umbilical (hiperemia, dor, calor, secreção, edema), permeabilidade do cateter e presença de sangramento.- Observar perfusão de membros inferiores.

REFERÊNCIAS

CAMARGO, P.P.; PAIVA, E.D. Cuidados ao recém-nascido pré-termo. In: KIMURA, A.F.; BUENO, M.; BELLI, M.A.J. (Org.). Manual de Assistência em Enfermagem Neonatal. São Caetano do Sul: Difusão, 2009.p. 58-72.

COLLET, N.; OLIVEIRA, B.R.G. Manual de Enfermagem em Pediatria. Goiânia: AB, 2002.

COSTA, P.; CAMARGO, P.P. Terapias de suporte respiratório. In: KIMURA, A.F.; BUENO, M.; BELLI, M.J. (Org.).Manual de Assistência em Enfermagem Neonatal. São Caetano do Sul: Difusão, 2009.p. 152-161.

OLIVEIRA, A.A.S.; COSTA, P. Doenças do Sistema Respiratório. In: KIMURA, A.F.; BUENO, M.; BELLI, M.A.J. (Org.). Manual de Assistência em Enfermagem Neonatal. São Caetano do Sul: Difusão, 2009.p. 82-88.

TROSTER, E.J.; TOMA, E. Insuficiência Respiratória. In: LEONE, C.R.; TRONCHIN, D.M.R. Assistência Integrada ao Recém-Nascido. São Paulo: Atheneu, 2001.p.151-170.

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ATIVIDADE 22O ACESSO VENOSO NO RECÉM-NASCIDO

Objetivos• Identificar os principais acessos venosos periféricos disponíveis no recém-nascido.• Montar circuito para infusão endovenosa.

Material• Manequim simulador anatômico avançado de acesso venoso no recém-nascido.

Desenvolvimento• O docente deverá no Laboratório de Habilidades Multiprofissionais utilizar o Manequim simulador ana-

tômico avançado de acesso venoso no recém-nascido.• Abordar os locais anatômicos para punção venosa no recém-nascido, como veia cefálica, veia basílica,

veia safena.• Demonstrar a técnica de punção venosa e montar um circuito de infusão no manequim.• Mostrar para os alunos o cordão umbilical com suas estruturas.



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ATIVIDADE 23A HIGIENE DO RECÉM-NASCIDO EM TERAPIAINTENSIVA

Objetivos• Compreender os cuidados de enfermagem durante o banho do recém-nascido internado em UTI neona-

tal.• Compreender como deve ser feita a higienização do coto umbilical.

Material• Sugestão: aula prática com materiais e manequins.• Texto: Higiene do RN em UTI neonatal.

Desenvolvimento• Fazer a leitura do texto refletindo sobre a importância do cuidado durante o banho.• Identificar os passos para o banho de recém-nascidos prematuros.• Promover uma atividade prática com a turma utilizando manequins e materiais para simular as técnicas

do banho no recém-nascido.


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TEXTO PARA LEITURA HIGIENE DO RN EM UTI NEONATAL22

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22Curso de Especialização profissional de nível técnico em enfermagem – livro do aluno: neonatalogia de risco / coordenação técnica pedagógica Emilia Emi Kawa-moto...[et al]. São Paulo: FUNDAP, 2011. 251 p.

O banho nos bebês tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o ambiente líquido e quente carac-terístico do útero materno (BRASIL, 2002). O banho é um excelente momento para a enfermagem observar o comportamento do neonato, como irritabilidade, estado ao acordar, vigília e atividade muscular. Caracteriza-se por um nível alto de manipulação do bebê. Essas manipulações podem produzir diversas re-ações no recém-nascido. Trata-se de uma situação que propicia uma série de trocas e ajustes entre o adulto e a criança e, portanto, potencialmente reveladora das características da reação do recém-nascido aos tipos de manipulações e da adequação do procedimento. Embora muitas vezes visto como simples rotina nos cuidados ao recém-nascido, o banho pode contribuir com seu estado de saúde, mas, quando feito de maneira incorreta, proporciona mais mal do que bem ao bebê. Algumas alterações detectadas nesse procedimento que nos confirmam esse fato são a ocorrência de hipotermia, aumento do choro, diminuição do consumo de oxigênio e desestabilização dos sinais vitais. Pode ainda causar excessiva irritação da pele e trauma se não feito delicadamente e se o sabão usado não for su-ficientemente suave (DARMSTADT, DINILOS, 2000). O banho logo após o nascimento tem a finalidade de remover secreções maternas, como a maior parte dos resíduos de sangue, e reduzir a colonização microbiana (PETIT, 2003). O recém-nascido em estado crítico deve receber somente higiene na região das fraldas ou áreas sujas utili-zando-se água destilada estéril e morna. Sabonetes de glicerina podem ser aplicados em regiões de sujidade aparente. Banho completo será realizado somente após a primeira semana de vida (MANUAL DE NEONATO-LOGIA, 2001). Estudos propõem que nos recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica ou na vigência de desconforto respiratório e naqueles com peso inferior a 1.000 gramas, o banho seja dado somente uma vez por semana utilizando-se apenas bolas de algodão embebido em água morna e sabão. Lactentes pré-termos menores de 32 semanas de gestação devem tomar banho durante a primeira semana de vida somente com água morna. Como o recém-nascido prematuro com idade gestacional inferior a 32 semanas tem a barreira epidérmica comprometida, o banho pode alterar a flora da sua pele, sendo então indicado utilização de água esterilizada morna. Se esses bebês apresentarem lesões visíveis na pele, água morna estéril é também indicada (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITA-LAR, 2001). Veja a seguir os passos recomendados para o banho no prematuro segundo as Normas de atenção humani-zada ao recém-nascido de baixo peso: Método Canguru (BRASIL, 2009).

• Respeitar o estado comportamental do bebê: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando, consolá-lo completamente antes da realização do procedimento. • Falar antes de tocar o bebê. Sempre que possível, solicitar o auxílio da mãe para o procedimento. • Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodão úmido, fazer higiene perineal. Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha-fralda, proceder ao enrolamento do bebê, proporcionando segurança. Posicio-

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nar o recém-nascido na bacia com água morna de modo que seu corpo fique submerso até o pescoço, em ambiente fechado, evitando as perdas de calor por convecção. • Iniciar o banho pelo rosto, sem sabão: limpar os olhos utilizando uma bola de algodão para cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessário, com fusos de algodão. • Ensaboar o pescoço, membros superiores, tórax anterior, costas e membros inferiores sucessivamente, lembrando-se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos. • Retirar o sabonete. • Ensaboar a região genital, removendo o sabão com algodão. • Retirar o recém-nascido da bacia, enrolando-o em toalha ou pano macio, secando a pele com movimentos compressivos e suaves, sem friccioná-la, e colocá-lo em contato pele a pele, em posição canguru. • Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com água e sabão. • Forrar com o lençol, esticando-o bem para não formar dobras. • Realizar o curativo umbilical conforme a técnica. • Colocar o recém-nascido em posição confortável, com auxílio de coxins e rolos. • Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo. • Fazer limpeza corretamente do leito. • Lavar as mãos.

O vérnix excessivo pode ser removido no banho, mas, no geral, é melhor deixá-lo na pele, pois age como uma barreira mecânica, protegendo contra traumas, hipotermia, infecção. Permite a hidratação do estrato córneo, diminui a perda de água e de calor por evaporação. Se deixá-lo, usar luvas para manusear o bebê (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 2001). Quanto ao coto umbilical, o manuseio e a limpeza devem ser realizados com muito cuidado, pois o acesso de bactérias ao sistema circulatório em neonatos com infecção no coto umbilical é de alto risco para uma infecção sistêmica. A higiene do coto reduz a colonização e infecção umbilical, o tétano e a sepse neonatal. O antisséptico mais efetivo a ser aplicado no coto umbilical é o álcool a 70%. Para evitar a infecção, é necessária a limpeza ade-quada do coto com cotonete embebido em álcool a 70%, com movimento circular no local da inserção do coto na pele, em sentido único. Tal procedimento deve ser repetido, trocando-se o cotonete até que saia limpo. A higiene do coto umbilical deve ser realizada após o banho e nas trocas de fraldas. A área do coto deve ser mantida limpa e seca, a fralda deve ser posicionada pouco abaixo do umbigo para evitar a umidade da urina. O uso de faixas, moedas, sulfas e de outras substâncias não é recomendado, pois aumenta o risco de infecção. Recomendações como manter a fralda dobrada fora da área do coto umbilical e evitar o contato desse com emolientes, também são encontradas. Aliado a esse cuidado, a preocupação na educação dos

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pais e familiares quanto ao mecanismo fisiológico da cicatrização do coto e quanto à limpeza do coto é muito importante (LUND et al, 1999). É fundamental a descontaminação da pele antes de procedimentos invasivos, como o acesso vascular, pois a colonização da pele é importante fator de risco para infecção sistêmica. Sendo assim, o chorexidine é visto com um amplo espectro de antissepsia da pele (HAHN, 2005). Para coleta de exames laboratoriais, a punção arterial é prática diária nos serviços de terapia intensiva. A preparação da pele com álcool 70% deve ser realizada de maneira cuidadosa, evitando utilizar o algodão encharcado, não utilizando-o em excesso, removendo-o após, com água estéril, pois é altamente absorvido e potencialmente tóxico (HAHN, 2005).


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ATIVIDADE 24A PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA

Objetivos• Relembrar o conceito de reanimação cardiopulmonar.• Identificar os sinais que podem levar a uma bradicardia e que devem ser observados pela equipe de en-

fermagem.

Material• Papel A4 e pincel para quadro branco.• Texto: Parada cardiorrespiratória em pediatria - Allana dos Reis Corrêa, Bruna Figueiredo Manzo e Danie-

la Aparecida Morais.

Desenvolvimento• Solicitar que os alunos reflitam, respondam e registram as seguintes questões:

• O que caracteriza a parada cardiopulmonar (PCR)?• Na ocorrência de uma PCR em pediatria, quais são as condutas que devem ser tomadas no atendi-

mento?• Em que casos a intubação se faz necessária?• Quais são os cuidados pós PCR?

• Solicitar que os alunos troquem os papéis com os registros uns com os outros. Deixe claro que essa ativi-dade não visa corrigir o trabalho do outro, mas sim ampliarem seus questionamentos e conhecimentos.

• Registrar no quadro as respostas dos alunos corrigindo as informações impertinentes.• A partir do texto, promover uma exposição dialogada sobre o tema.


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TEXTO PARA LEITURA PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA..............................................................

Allana dos Reis Corrêa23


Daniela Aparecida Morais25

23Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da Escola de Enfermagem da UFMG.24Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Enfermeira do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) de Belo Hori-zonte. Professora do curso de Enfermagem da UNIFENAS – Belo Horizonte, MG.25Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFMG. Professora da PUC Minas.

1.0 INTRODUÇÃO

A Reanimação Cardiopulmonar (RCP) em pediatria é entendida como um conjunto de manobras, que têm como objetivo reverter o estado de parada cardiopulmonar (PCR) restaurando assim, o padrão respiratório e circulatório espontâneo. A PCR é definida como a interrupção das atividades respiratória e circulatória eficaz (MORENO et al., 2006a). O tempo apresenta-se como um fator crucial; estima-se que cada minuto de perma-nência em PCR diminua em 10% a probabilidade de sobrevida do indivíduo.

Nas crianças, a PCR é raramente um evento súbito, podendo assim ser prevenível. Portanto, a intervenção mais importante em PCR pediátrica é a prevenção, pois na presença de parada cardíaca o prognóstico piora de forma significativa. Uma das tentativas de prevenção de PCR em crianças baseia-se na avaliação rápida, sistemática e constante do estado de oxigenação, ventilação e perfusão, o que permite realizar o quanto an-tes o tratamento mais adequado.

As causas de PCR na infância podem ser classificadas em duas categorias: as que afetam as crianças sadias pela síndrome da morte súbita em crianças menores de um ano ou pelos acidentes em maiores de um ano e as que afetam crianças com enfermidades respiratória, circulatória ou patologias que comprometem a res-piração e a circulação. As causas de origem respiratória são as mais frequentes seguidas das cardíacas, as de origem neurológica e as sepses.

Nas crianças, o primeiro sinal de hipóxia é a taquicardia, mas com o passar do tempo dá lugar a uma bradicar-dia progressiva de difícil reversão rápida, terminando em PCR. Resumidamente, os sinais de risco de PCR são: coma ou alteração da consciência, alteração de comportamento, convulsões, fadiga respiratória, taquipnéia >60 irpm, cianoses, taquicardia >180 batimentos por minuto (bpm) nos menores que 5 anos e >160bpm nos maiores, bradicardia >60bpm até a adolescência, febre com petéquias e traumatismos graves ou queimadu-ras de mais de 15% da superfície corporal.

Como a PCR é uma intercorrência de grave ameaça à vida a RCP representa um desafio para a investigação e avaliação por parte dos profissionais da saúde. Os pacientes pediátricos que necessitam de manobras de RCP apresentam uma elevada mortalidade e morbidade (CALANDÍN; MARTÍNEZ, 2007). Somente 2% a 10% das crianças quem apresentam PCR extra hospitalar sobrevivem e a maioria apresenta graves sequelas neuroló-gicas (MORENO et al., 2006a). Portanto, intervenções rápidas, seguras e eficazes por parte dos profissionais de saúde ajudam na identificação e na abordagem dessa situação possibilitando uma rápida recuperação da função circulatória e a sobrevivência sem danos neurológicos.

2.0 TRATAMENTO

2.1 Corrente da Sobrevivência

Para descrever a sequência de ações críticas para o atendimento de pessoas vítimas de PCR em pediatria, a American Heart Association (AHA) definiu uma série de eventos, constituindo elos de uma corrente que de-

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vem ser seguidos tanto por profissionais de saúde quanto por pessoas leigas. Essa corrente, denominada de “Corrente da Sobrevivência” é composta por cinco elos, conforme apresentado na FIGURA 1, e, se um dos elos da corrente for frágil, os índices de sobrevivência podem ser diminuídos.

FIGURA 1: Corrente da sobrevivência em Pediatria. Fonte: AHA, 2010a

2.2 Ressuscitação Cardiopulmonar em lactentes (até 1 ano) e crianças (1 a 8 anos):

Na ocorrência de uma PCR em pediatria , as seguintes condutas devem ser iniciadas:Avaliar a segurança da cena.Avaliar a capacidade de resposta da vítima, tocando e chamando pelo paciente e observar a resposta: pa-ciente sem resposta = pessoa inconsciente.Avaliar se o paciente está respirando, observando se o tórax eleva. Se não respira ou apresenta respiração anormal (apenas com gasping): INICIAR CABD PRIMÁRIO:

C: CIRCULAÇÃO- Posicionar o paciente em decúbito dorsal, em superfície rígida, cabeça na mesma altura do corpo;- CHECAR PULSO (bebês: braquial e crianças: carotídeo ou femoral), em tempo máximo de 10 segundos):

Na ausência de pulso ou no caso de sinais de má perfusão (palidez, cianose e apnéia) e baixa freqüência cardíaca (< 60 batimentos por minuto) também se recomenda iniciar as compressões torácicas.

- 01 SOCORRISTA: INICIAR 30 COMPRESSÕES TORÁCICAS, com frequência mínima de 100/min., comprimin-do no mínimo um terço do diâmetro anteroposterior do tórax (4 cm para bebês e 5 cm para crianças).

- 02 SOCORRISTAS: INICIAR 15 COMPRESSÕES TORÁCICAS, com frequência mínima de 100/min., comprimin-do no mínimo um terço do diâmetro anteroposterior do tórax (4 cm para bebês e 5 cm para crianças).

OBS: Nas crianças menores de um ano, as compressões torácicas devem ser realizadas com os dois polegares envolvendo o tórax, no caso de dois reanimadores, ou com os dois dedos quando houver apenas um socor-rista. Já em crianças maiores de um ano as compressões devem ser realizadas com a parte hipotenar de uma das mãos. Porém, qualquer que seja o modo utilizado o importante é certificar-se que a profundidade das compressões seja eficiente (AHA, 2010a).

APÓS AS 30 ou 15 COMPRESSÕES:A: VIAS AÉREAS- Abrir as vias aéreas com as manobras de inclinação da cabeça e elevação do queixo para vítimas sem sus-peita de trauma ou manobra de tração da mandíbula para vítimas com suspeita de trauma; - aspirar secreção oral, se presente: limitar a introdução da mesma à cavidade bucal, aspirando somente o que estiver visível.

B: BOA VENTILAÇÃO

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- Aplicar 02 ventilações, com duração de 1 (um) segundo cada, utilizando bola tipo “AMBU”, mantendo pos-teriormente a relação compressão-ventilação de 30 compressões e 2 ventilações (30:2), se estiver sozinho e 15 compressões e 2 ventilações (15:2) se o atendimento for realizado por dois socorristas.

Não havendo melhora do padrão respiratório da criança, a intubação se faz necessária. O processo de in-tubação não deve durar mais de 30 segundos (MORENO et al., 2006a, 2006b) e este procedimento requer uma pré oxigenação, durante 3 a 5 minutos a 100% de oxigênio, pela bolsa máscara para se alcançar uma saturação de oxigênio > 90% (ORTEGA et al., 2006).

Na falta de movimentos respiratórios, iniciar as ventilações através da bolsa e máscara de oxigênio com uma força suficiente para expandir o tórax: o volume corrente correto para cada respiração é o volume que pro-duz expansão torácica Se este não se elevar, deve-se reposicionar a cabeça e tentar novamente . A frequência das ventilações para crianças, em parada respiratória, deve ser de 12 a 20 respirações por minuto, sendo 1 respiração a cada 3 a 5 segundos, com duração de 1 segundo cada. Neste caso, checa-se o pulso a cada 2 minutos aproximadamente, até que esta consiga respirar espontaneamente (AHA, 2010a; MORENO et al., 2006a).

Outro aspecto importante relacionado ao processo de intubação refere-se à escolha do TET mais adequado para as crianças. Atualmente, é preconizado o uso de TET com balonete para todas as idades, exceto recém--natos. Esta nova recomendação sustenta-se no fato de que o balonete oferece certa proteção à via aérea contra aspiração de conteúdo gástrico, melhora a ventilação por diminuir o escape de ar e reduz o número de reintubações necessárias a fim de se obter o adequando tamanho do TET. De acordo com a AHA (2010b, p. 879) a fórmula abaixo pode ser utilizada para a escolha do tamanho correto do TET: - Tubo endotraqueal com balonete (mm) = (idade em anos/4) + 3,5 - Tubo endotraqueal sem balonete (mm) = (idade em anos/4) + OBS: Caso o paciente esteja paciente intubado: não é necessário pausa para ventilar. As compressões torá-cicas devem ser contínuas e deve ser realizada uma ventilação a cada 6-8 segundos (8-10 ventilações/min).

D: DESFIBRILAÇÃO- Instalar o desfibrilador externo automático (DEA) e seguir orientações do equipamento.

O paciente deve ser reavaliado a cada 5 ciclos de 30:2 ou a cada 2 minutos e de acordo com as orientações do DEA. Não se deve ultrapassar o tempo máximo de 10 segundos na reavaliação do paciente. Este é também o momento de realizar o revezamento de funções (ventilação e compressão) respeitando também o tempo máximo de 10 segundos.

Após a aplicação do choque, necessita-se recomeçar as compressões e mantê-las por 2 minutos ou 5 ciclos antes de se checar o pulso e o ritmo cardíaco. As manobras de suporte básico de vida devem ser mantidas até a chegada do Suporte Avançado de Vida (SAV).

Vias de medicação

A obtenção de uma via de medicação rápida e segura é necessária para a infusão de fármacos e líquidos durante a PCR. A primeira via de escolha é a intravascular (IV) periférica e o tempo para a obtenção deste acesso deve ser limitado (90 segundos ou 3 tentativas). Nas crianças, a canulação de uma veia pode ser difí-cil, sobretudo em situação de PCR, onde os vasos sanguíneos se encontram colapsados. Caso haja insucesso na sua obtenção, recomenda-se o rápido acesso intra-ósseo (IO) exceto, na presença de fraturas ósseas ou patologias que comprometem os ossos.

Na impossibilidade de obtenção do acesso IV periférico e IO, os fármacos podem ser administrados por via traqueal, porém o tempo de absorção das drogas por esta via é desconhecida. A última opção é a obtenção de um acesso venoso central, preferencialmente o femoral, sem interrupção das compressões.

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A via IO constitui uma alternativa rápida e segura para a administração de todos os tipos de soluções, hemo-derivados e todas as medicações de reanimação e estabilização. Amostras de sangue podem ser obtidas para determinar o grupo sanguíneo e a gasometria durante a PCR. Os lugares de inserção do acesso IO são Tíbia, Fêmur e Crista Ilíaca (AHA, 2010b; MORENO et al., 2006b).

No que se refere à via traqueal, somente podem ser administrados medicamentos lipossolúveis (Lidocaína, Adrenalina, Atropina e Naloxona). Após cada medicação administrada, ministrar 5ml de solução salina se-guidos de 5 ventilações manuais assistidas para melhor absorção do fármaco (AHA, 2010b; MORENO et al., 2006b; ORTEGA et al., 2006; ZORZELA; GARROS; CAEN, 2007).

2.3 Cuidados Pós PCR

Após a PCR, instala-se uma importante disfunção miocárdica por isso, atenção deve ser dada para manter o paciente estável através do uso de drogas inotrópicas e vasoativas. Os objetivos dessa etapa de reabilitação são preservar a função cerebral, evitar uma lesão orgânica secundária, diagnosticar e tratar a causa da enfer-midade. Além disso, deve-se assegurar que a criança chegue a uma instituição pediátrica de nível terciário em melhor estado fisiológico possível.

Os principais cuidados que devem ser realizados são: manter a oferta de oxigênio evitando a hiperventilação, realizar monitoramento contínuo da freqüência e ritmo cardíacos, da pressão arterial e da saturação do oxi-gênio (MORENO et al., 2007b).

Nas crianças que permanecem em coma após recuperação da atividade cardíaca a hipotermia terapêutica (32° C a 34° C) pode ser considerada . O reaquecimento rápido deve ser evitado assim, deve-se obedecer o tempo de aumento de 0,5° C a cada 2 horas, salvo em pacientes que necessitam de reaquecimento rápido por razões clínicas (AHA, 2010b).

Em crianças criticamente enfermas tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia representam um mau prog-nóstico. Assim, monitorar a glicemia durante e após a RCP é essencial para manter uma normoglicemia (MO-RENO et al., 2007b; ZORZELA; GARROS; CAEN, 2007).

2.4 A família durante a RCP em pediatria

A presença da família durante a RCP é muito controversa e depende do nível sociocultural dos pais, a relação estabelecida com os familiares, o entendimento da patologia da criança e o cuidado, por parte da equipe, com as ações durante a reanimação (NÚNEZ et al., 2007; ZORZELA; GARROS; CAEN, 2007).

A reação dos familiares e a atitude dos profissionais de saúde têm ajudado a lidar com o trauma inevitável e luto após a morte de uma criança. Exames psicológicos sugerem que os membros da família presentes du-rante a RCP têm menos ansiedade e depressão e lidam melhor com o luto, quando comparados com os pais ou familiares que não acompanharam os procedimentos de RCP. Portanto, sempre que possível, fornecer aos membros da família a opção de estarem presentes durante a reanimação de um bebê ou uma criança (AHA, 2010b).

Se a presença dos parentes gerar uma tensão ou for considerada prejudicial para a assistência na reanima-ção, então estes devem ser respeitosamente convidados a se retirarem (AHA, 2010b). O ideal seria que um membro da equipe de saúde pudesse se dedicar a tarefa de acompanhar os pais e explicar todos os procedi-mentos realizados na criança, mas isso muitas vezes não é possível (AHA, 2010b; NÚNEZ et al., 2007).

Diante disso, permitir a presença dos familiares ou responsáveis com um facilitador (assistente social, ou enfermeiro), para explicarem em tempo real o que está acontecendo, deve merecer consideração dos res-ponsáveis pelas emergências e Unidades de Tratamento Intensivo (ZORZELA; GARROS; CAEN, 2007).

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REFERÊNCIAS

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques da American Heart Association 2010 para Ressuscitação Cardio-pulmonar e Atendimento Cardiovascular de Emergência. 2010. 32 p.

ÁLVAREZ, A. Carrilo; CID, J. López-Herce. Conceptos y prevención de la parada cardiorrespiratoria en niños. Anales de Pediatria, Barcelona, v.65, n.2, p.140-146, ago., 2006.

ÁLVAREZ, A. Carrilo; GUTIÉRREZ, A. Martínez; GÉRMAN, F. Salvat. Reconocimiento del niño con riesgo de pa-rada cardiorrespiratória. Anales de Pediatria, Barcelona, v.65, n.2, p.147-153, ago., 2006.

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science: Part 13: Pediatric Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. BERG, Marc D. et al. Circulation, v.122, p.S862--S875, out, 2010a. Disponível em: < http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_suppl_3/S862>. Acesso em: 20 de out. de 2010.

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science: Part 14: Pediatric Advanced Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Car-diopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. KLEINMAN, Monica E. et al. Circulation, v.122, p.S876-S908, out, 2010b. Disponível em: <http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/122/18_sup-pl_3/S876>. Acesso em: 20 de out. de 2010.

CALANDÍN, C. Tormo; MARTÍNEZ, I. Manrique. Nuevas recomendaciones para el registro uniforme de datos en la reanimación cardiopulmonar avanzada. Estilo Utstein pediátrico. Anales de Pediatría, Barcelona, v.66, n.1, p.55-61, jan, 2007.

DALRI, Maria C.B et al. Novas diretrizes da ressuscitação cardiopulmonar. Revista Latino-Americana Enfer-magem, Ribeirão Preto, v.16 n.6, p. 1060-1062, Nov./Dez., 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v16n6/pt_20.pdf >. Acesso em: 01 set. 2010.

FEITOSA-FILHO, Gilson Soares et al. Atualização em Reanimação Cardiopulmonar: O que Mudou com as No-vas Diretrizes. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v.18, n.2, p.177-185, Abr./Jun., 2006.

GUIMARÃES, Hélio Penna et al. Ressuscitação cardiopulmonar: uma abordagem prática. Revista Sociedade Brasileira Clínica Médica, São Paulo, v.6,n.3, p.94-104, maio/jun., 2008. Disponível em: http://lildbi.bireme.br/lildbi/docsonline/lilacs/20090300/102-LILACS-UPLOAD.pdf>. Acesso em: 23 set. 2010.

LUZIA, Melissa de Freitas; LUCENA, Amália de Fátima. Parada cardiorrespiratória do paciente adulto no âm-bito intra-hospitalar: subsídios para a enfermagem. Revista Gaúcha Enfermagem, Porto Alegre (RS), v.30, n.2, p.328-37, jun, 2009. Disponível em: <http://www.seer.ufrgs.br/index.php/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/5638/6692>. Acesso em: 01 set. 2010.

MACÍAS, C. Calvo et al. Reanimación cardiopulmonar básica em Pediatría. Anales de Pediatría, Barcelona, v.65, n.3, p.241-251, jun., 2006.

MORENO, Dr. Rodolfo P. et al. II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006.1ª Parte. Archi-vos Argentinos de Pediatría, Buenos Aires, v.104, n.5 p.461-469, out, 2006a. Disponível em: <http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2006/arch06_5/v104n5a16.pdf>. Acesso em: 01 de set. de 2010.

MORENO, Dr. Rodolfo P. et al. II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006. 2ª Parte. Archi-vos Argentinos de Pediatría, Buenos Aires, v.104, n.6 p.543-553, dez, 2006b. Disponível em: <http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2006/arch06_6/v104n6a11.pdf> Acesso em: 01 set. 2010.

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MORENO, Dr. Rodolfo P. et al. II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006. 3ª Parte. Archi-vos Argentinos de Pediatría, Buenos Aires, v.1045, n.1 p.56-66, fev, 2007a. Disponível em: <http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_1/v105n1a13.pdf>. Acesso em: 01 set. 2010. MORENO, Dr. Rodolfo P. et al. II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006. 4ª Parte. Archi-vos Argentinos de Pediatría, Buenos Aires, v.105, n.2 p.173-176, abr, 2007b. Disponível em: < http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2007/arch07_2/v105n2a15.pdf> .Acesso em: 01 set. 2010.

NÚNEZ, A. Rodríguez; ÁLVAREZ, A. Carrilo. El consenso internacional y lãs recomendaciones de reanimación cardiopulmonar del año 2005. Anales de Pediatría, Barcelona, v.65, n.2, p.93-96, ago., 2006.

NÚNEZ, A. Rodríguez; VÁZQUEZ, J.A Iglesias. Desfibrilación semiautomática em niños. Anales de Pediatría, Barcelona, v.65, n.5, p.478-480, nov., 2006.

NÚNEZ, A. Rodríguez et al. Ética y reanimación cardiopulmonar pediátrica. Anales de Pediatría, Barcelona, v.66, n.1, p.45-50, jan., 2007.

ORTEGA, A. Castellanos et al. Reanimación cardiopulmonar avanzada pediatria. Anales de Pediatría, Barcelo-na, v.65, n.4, p.342-363, out., 2006.

SOUZA, Marcela Tavares de; SILVA, Michelly Dias da; CARVALHO, Raquel de. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Revista Einstein, São Paulo, v.8, n.1Pt1, p.102-106, 2010. Disponível em: <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1134-Einsteinv8n1_p102106_ port.pdf>. Acesso em: 15 set. 2010.

TIMERMAN, Sérgios et al. Rumo ao Consenso Internacional de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência 2010 da Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação. Revista Bra-sileira de Clínica Médica, São Paulo, v.8, n.3, p.228-37, maio/jun., 2010. Disponível em: <http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2010/v8n3/a009.pdf>. Acesso em: 15 set. 2010.

VANHEUSDEN, Lutgarde Magda Suzanne et al. Conceito Fase-Dependente na Ressuscitação Cardiopulmo-nar. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, v.20, n.1, p.60-64, jan/fev, 2007. Disponível em: <http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/resources/resources/lil-461826> Acesso em: 23 set. 2010.

ZANINI, Juliana; NASCIMENTO, Eliane Regina Pereira do; BARRA, Daniela Couto Carvalho. Parada e Reanima-ção Cardiorrespiratória: Conhecimentos da Equipe de Enfermagem em Unidade de Terapia Intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v.18, n.2, p.143-147, Abr./Jun., 2006.

ZORZELA, Liliane; GARROS, Daniel; CAEN, Allan R. de. The new guidelines for cardiopulmonary resuscitation: a critical analysis [Análise crítica das novas recomendações para reanimação cardiopulmonar]. Jornal de Pe-diatria, Rio de Janeiro, v.83, n.2(supl), p. S65-S70, maio, 2007. Disponível em: < http://www.jped.com.br/port/pesquisa/xpesquisa.asp>. Acesso em: 23 set. 2010.

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ATIVIDADE 25VENTILAÇÃO MECÂNICA E OXIGENOTERAPIA NA PEDIATRIA

Objetivos• Relembrar o conceito de oxigenoterapia.• Compreender as técnicas de administração de oxigênio utilizadas em crianças.• Identificar as indicações de ventilação mecânica em pediatria.

Material• Texto para leitura: Ventilação mecânica e oxigenoterapia em pediatria/neonatologia – Bruna Figueiredo

Manzo e Débora Lara Couto.• Sugestão: figuras ilustrativas; slides.

Desenvolvimento• Fazer uma exposição dialogada sobre o tema.• Esclarecer as dúvidas dos alunos.

Fechamento• Dar continuidade aos estudos!

TEXTO PARA LEITURA VENTILAÇÃO MECÂNICA E OXIGENOTERAPIA EM PEDIATRIA/NEONATOLOGIA..............................................................




A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio com finalidade terapêutica, sendo essencial para a sobrevivência de muitas das crianças internadas em terapia intensiva. É indicada em casos de hipoxemia (diminuição dos níveis do oxigênio no sangue arterial) e cianose.

Os principais objetivos da oxigenoterapia são:- manter uma oxigenação tecidual adequada;- estimular a ventilação (quando em concentrações de 23 - 25%, o O2 estimula a ventilação por meio de re-ceptores periféricos, diminuindo assim a frequência das apneias).

Apesar dos benefícios, o oxigênio é considerado uma droga tóxica, e, portanto, necessita de controle contínuo da FiO2 (dose) e da PaO2 (nível plasmático medido através da gasometria arterial). Seu uso está associado a lesões crônicas no tecido pulmonar, que diminuem sua capacidade funcional (Broncodisplasia pulmonar); além de provocar retinopatia da prematuridade, devido à fragilidade dos vasos capilares da retina (o efeito tóxico do O2 pode interferir no desenvolvimento dos vasos capilares da retina, podendo levar até à cegueira).

A retinopatia é mais comum em recém-nascidos < 33 semanas de idade gestacional, os quais devem passar pelo exame de fundo de olho a partir da quarta à sexta semana pós-natal.

1. TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO

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1.1 CAPACETE / HOOD

Permite que diferentes proporções de oxigênio e ar comprimido sejam misturadas, fornecendo concentra-ções de oxigênio de 21 a 100%. Normalmente é indicado para o recém-nascido com desconforto respiratório leve a moderado.

Os cuidados de Enfermagem com o HOOD são:

- Ajustar a FiO2 de acordo com a prescrição médica.- Manter a mistura de oxigênio aquecida (32 a 36ºC) e umidificada.- Atentar para o posicionamento da cabeça da criança dentro do capacete, mantendo livre o espaço entre este e o pescoço.- Posicionar a criança de modo confortável e apoiá-la.- Evitar abrir ou retirar o capacete.- Trocar a água do umidificador a cada 24 horas e o circuito a cada 48 horas.- Monitorizar a concentração de oxigênio ofertada.

Figura 1- HOODFonte: www.doctorshealthcare.com.

1.2 CATETER NASAL

Indicado para administrar baixas concentrações de oxigênio. Em recém-nascidos, normalmente é utilizado para fornecer concentração de oxigênio até 40%, quando estes estão estáveis do ponto de vista hemodinâ-mico e metabólico. Fornece concentração de oxigênio relativamente estável, possibilitando maior mobilida-de para o paciente.

Os cuidados de Enfermagem com o cateter nasal são:- Oferecer oxigênio umidificado e aquecido.- Atentar para o grau de desconforto respiratório após a instalação do cateter.- Não ofertar mais de 2 L/minuto de O2.- Atentar para o posicionamento e fixação do cateter, afim de que não comprima as narinas e o septo nasal.- Aspirar secreções de vias aéreas superiores e realizar higiene com soro fisiológico sempre que necessário.- Desobstruir e ao mesmo tempo umidificar o nariz da criança com soro fisiológico.- Atentar para lesão de narina (hiperemia).

Figura 2 – Cateter NasalFonte: www.doctorshealthcare.com.br

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1.3 PRESSÃO POSITIVA CONTÍNUA EM VIAS AÉREAS (CPAP)

Consiste na administração de oxigênio e ar comprimido sobre pressão positiva contínua nas vias aéreas durante a fase expiratória, através de dispositivos nasais, permitindo que a distensão dos alvéolos seja mais eficiente. É indicado principalmente em casos de: apneia da prematuridade que não responda a tratamen-to; Doença da Membrana Hialina; Desmame da ventilação mecânica; Displasia Broncopulmonar; Atelecta-sia (colabamento dos alvéolos); etc.

Os cuidados de Enfermagem com o CPAP são:- Adequar o sistema CPAP com o ventilador- Verificar o aquecimento e umidificação dos gases- Escolher uma pronga nasal com o tamanho adequado para a criança, de modo que não haja escape de gases pelas narinas- Antes de ajustar a pronga nas narinas, aspirar a boca e nasofaringe e lubrificar as narinas- Ao colocar a pronga, atentar para não comprimir a asa e o septo nasal, afim de evitar lesão- Monitorar o posicionamento e fixação da pronga e atentar para sinais de hiperemia ou lesão - Passar sonda gástrica e mantê-la aberta para evitar distensão abdominal- Avaliar o grau de desconforto respiratório e as condições de oxigenação através do oxímetro de pulso- Observar a permeabilidade das narinas e aspirar boca e nasofaringe quando necessário- Procurar manter o pescoço em leve extensão- Manter a criança tranquila e realizar manipulação mínima.

Figura 3- CPAP nasalFonte: www.doctorshealthcare.com.br

1.4 VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)

Sempre que houver alterações na habilidade dos pulmões de manter uma ventilação adequada, é utilizada a ventilação mecânica em recém-nascido. Normalmente, a VM é necessária em casos de falência respirató-ria, como por exemplo: problemas neurológicos (apneia da prematuridade, hemorragia intracraniana, má formações, etc); mau funcionamento das funções pulmonares; comprometimento das funções cardiovascu-lares; etc.

Na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica, algumas das indicações gerais para ventilação mecânica são: intoxicação, imaturidade, convulsões, bronquiolite grave, asma, choque, alteração na mecânica do aparelho respiratório, pós-operatório de cirurgia de grande porte ou cirurgia que necessite de analgesia intensa.

O cuidado de enfermagem é essencial na prevenção das complicações decorrentes da extubação acidental, que incluem reintubação do paciente, bradicardia, hipoxemia, e até mesmo o óbito.

Os cuidados de Enfermagem com a ventilação mecânica são:- Adequar o circuito ao ventilador.- Colocar água estéril no umidificador aquecido e manter o circuito do ventilador livre de condensação de água.

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- Checar a fixação do tubo endotraqueal para evitar extubação acidental.- Atentar para escape de ventilação.- Atentar para a estabilidade do dispositivo ventilatório e fixar o circuito no suporte do respirador com folga, para que não ocorra tração do circuito em caso de movimentação do paciente.- Observar expansibilidade torácica e comunicar mudanças no padrão respiratório, suspeita de obstrução do tubo ou extubação acidental.- Manter os alarmes do ventilador ligados continuamente e verificar o motivo do disparo.- Registrar os parâmetros do ventilador a cada hora, além da saturação de oxigênio e frequência cardíaca do paciente.- Mudar o decúbito com frequência para maior conforto do paciente e para prevenir edema intersticial, sem-pre atentando para a prevenção de extubação acidental.- Observar o nível de agitação e dor do paciente e, se necessário, imobilizar os membros adequadamente (colocar luvinhas).- Manusear cuidadosamente o paciente durante o banho, mudança de decúbito, transporte e higiene íntima.- Administrar analgésicos e sedativos, quando prescritos.

Figura 4- Ventilador mecânicoFonte: www.doctorshealthcare.com.br

REFERÊNCIAS

COSTA, Priscila; CAMARGO Patrícia P.de.Terapias de suporte respiratório. In: KIMURA, Amélia F.; BUENO, Ma-riana; BELLI, Maria Aparecida de J. (Org.). Manual de Assistência em Enfermagem Neonatal. São Caetano do Sul: Difusão, 2009.p. 152-161.

PEREIRA, Manuel R.; PANIS, Luza M.; LUZ, Jorge H. Oxigenoterapia. In: ALVES FILHO, Navantino et al. Perina-tologia básica. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.p.527-536.


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ATIVIDADE 26DESPEDIDA

Objetivos• Refletir sobre o trabalho do técnico de enfermagem na sociedade.• Realizar um momento de finalização do curso.

Material• Papel kraft, pincel atômico e fita crepe.• Sugestão: figuras de revistas, etc.

Desenvolvimento• Dividir a turma em grupos.• Pedir para que cada grupo - a partir do que foi estudado durante todo o curso - construa um cartaz que

represente o trabalho do técnico de enfermagem na sociedade e que crie uma frase que expresse a men-sagem final do grupo para toda a turma.

• Apresentar o cartaz em plenária.

Fechamento• Finalizar o curso deixando também a sua mensagem final.


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ATIVIDADE 27AVALIAÇÃO DO ALUNO

Objetivos• A avaliação da aprendizagem terá por objetivos:

• Investigar os conhecimentos, competências e habilidades dos alunos.• Acompanhar o processo de ensino aprendizagem, identificando os progressos, os sucessos e as difi-

culdades dos alunos.• Aperfeiçoar, reorganizar e até mesmo reorientar o processo de ensino aprendizagem.• Verificar se os alunos alcançaram os objetivos e/ou desempenhos finais esperados.

Material• Papel A4.

Desenvolvimento• Avaliar o processo ensino-aprendizagem dos alunos.• Sugestão: Autoavaliação oral e/ou escrita, individual ou em grupos, relatório descritivo das atividades

desenvolvidas, etc.

Fechamento• Encerrar esta unidade de estudo.

curso tÉcnico em enfermagem mÓdulo iii...

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