cuidados de enfermagem ao cliente grave - ebserh.gov.br · cuidados de enfermagem ao cliente grave...

Cuidados de Enfermagem ao Cliente Grave

Instrutora :

Enfª Daniela Galdino Costa

UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRODIRETORIA DE ENFERMAGEM

SERVIÇO DE EDUCAÇÃO EM ENFERMAGEM

Definição

�De acordo com a portaria 2.338 de 03/10/2011 fica definido que:

“Cliente grave/critico é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clinica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidados clinico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental”.

� Promover segurança ao cliente e prevenção de agravos/danos

� Prevenir infecções e a sua transmissão� Otimizar a assistência a clientes graves� Contribuir para o processo de recuperação da

saúde� Diminuir o tempo de internação hospitalar

Objetivose metas

� Vítimas de Trauma

� Clientes com doenças agudas/crônicas descompensadas

� Clientes em pós-operatório de grandes cirurgias

� Imunodeprimidos

� Idosos

� Crianças

Grupo de risco

� Instabilidade hemodinâmica

� Uso de drogas vasoativas/sedativas e analgésicas

� Ventilação mecânica

� Integridade da pele prejudicada

� Uso de dispositivos invasivos

� Imobilidade no leito

Fatores de risco

É um método artificial para manutenção da ventilação em clientes impossibilitados de respirar espontaneamente, feito através da introdução de tubos orotraqueais ou tubos de traqueostomia e mediante o uso de ventiladores mecânicos, capazes de fornecer uma pressão positiva ao sistema respiratório para expansão pulmonar.

Clientes em Ventilação Mecânica

Vias de introdução dos tubos

Intubação Orotraqueal Traqueostomia

� Observar a expansão torácica

� Ficar atento aos alarmes do ventilador (alarme de pressão ou de desconexão).

� Sujidade no circuito

� Manter o umidificador ligado com temperatura entre 30º e 32ºC


� Manter as conexões do ventilador mecânico livre de água condensada.

� Trocar a fixação da cânula orotraqueal a cada 24 horas ou sempre que necessário e avaliar as condições da pele adjacente

� Mensurar a pressão do cuff (balonete do tubo orotraqueal) a cada 6 horas, a qual deverá ser mantida de 20 a 25 mmHg

� Na ausência do medidor de pressão deverá ser colocado aproximadamente 5 ml de ar, através de seringa, no cuff

� Monitorar saturação de oxigênio, freqüência cardíaca, freqüência e padrão respiratório continuamente e anotar os parâmetros, no máximo, de 2 em 2 horas


Medidor de Pressão do Cuff

� Aspirar vias aéreas inferiores quando houver queda de saturação; desconforto respiratório; presença de secreção visível no tubo ou audível.

� Aspirar às vias aéreas superiores e realizar higiene bucal com solução antisséptica, três vezes ao dia. Em caso de clientes com trauma de base de crânio não introduzir cateteres ou tubos pelas narinas.

� Uso do guedel, se o cliente estiver mordendo a cânula oro-traqueal.


Sinais de Guaxinim e Sinal de Battle

De acordo com o CFM 1.670/03 sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao cliente. Sob o aspecto clinico pode se classificada em leve, moderada e profunda.

Clientes sob sedação continua

Medicamentos mais usados

� Infusão contínua (BIC)

� Contenção em caso de clientes com difícil sedação.

Clientes sob Sedação Continua

� Avaliar nível de sedação, através da aplicação da escala de Ramsay:

Clientes Sob Sedação Continua

ESCALA DE SEDAÇÃO DE RAMSAY

Irresponsividade6

Resposta débil a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela5

Resposta franca a estimulação auditiva intensa ou compressão da glabela4

Responsividade ao comando verbal3

Tranqüilidade, cooperação e orientação2

Ansiedade e/ou agitação1

� Aplicar escala de dor antes e após administração de analgésicos,

em clientes conscientes e orientados.

Clientes sob Analgesia

� Expressões não verbais de dor e às alterações fisiológicas

� Administrar analgésicos prescritos, de 30 a 10 minutos, antes da realização de procedimentos que causem dor

� Permeabilidade e presença de sinais flogísticos e queixas de prurido em caso de analgesia por cateter peridural

Clientes Sob Analgesia

� Ambiente confortável e seguro como complemento para controle da dor.

� Tratamentos alternativos para redução da dor

Clientes Sob Analgesia

O termo droga vasoativa é atribuído às substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose-dependente de efeito rápido e curto, através de receptores situados no endotélio vascular

Clientes com Drogas Vasoativas

� Não interromper a infusão dos medicamentos diante de qualquer situação.

� Verificar fotossensibilidade do medicamento. Ex.: (Nipride)

� Infundir o medicamento em BIC

Clientes com Drogas Vasoativas

A Terapia de Nutrição Parenteral (NP) consiste na administração intravenosa de uma solução composta por carboidratos, aminoácidos, lipídeos, vitaminas e minerais.

A nutrição parenteral é necessária em condições de desnutrição, ou quando o trato gastrintestinal estáanatômica ou funcionalmente comprometido, impedindo a utilização dessa via para alimentação.

Clientes em uso de Dietas Parenterais

� Não interromper a infusão da dieta diante de qualquer situação, exceto quando houver ordens médicas

� Infundir a dieta em via intravascular central exclusiva e em BIC

� Proteger a bolsa da dieta com invólucro opaco específico. O equipo não precisa ser fotossensível

Clientes em Uso de Dietas Parenterais

� Utilizar o modo de infusão normal da BIC, não deveráser usado o modo enteral, para evitar a infusão de bolhas de ar

� Garantir que a dieta parenteral em temperatura ambiente, seja infundida dentro de 24 horas.

� Não administrar medicamentos ou hemoterápicos na via da dieta parenteral

� Mensurar os níveis glicêmicos, quando prescritos

Clientes em Uso de Dietas Parenterais

É um sistema fechado de drenagem usado em procedimento neurocirúrgico. Um dreno éintroduzido através do crânio até um dos ventrículos cerebrais. Comumente é utilizada no tratamento e acompanhamento dos casos de Hipertensão Intracraniana, além do controle da drenagem liquórica em clientes com complicações ventriculares e/ou tratamentos de Hemorragias.

Clientes em uso de Derivação Ventricular Externa

� Sinais flogísticos no sítio de inserção

� Realizar diariamente a limpeza com SF 0,9% e a antissepsia com clorexidine 0,5% no sítio de inserção do cateter, e mantê-lo ocluído com gazes esterilizadas

� Nivelamento da graduação de 10 cmH2O, ou outra padronizada, da bolsa coletora ao nível do pavilhão auricular, com auxílio da régua de pressão venosa central (PVC)

Clientes em Uso de Derivação Ventricular

� Verificar o nivelamento, sempre que modificar a angulação da cabeceira da cama e na mudança de decúbito

� Clampar o cateter, sempre que for necessário esvaziar a bolsa coletora.

� Anotar o débito e as características da secreção drenada

� Avaliar nível de consciência através da aplicação de escala de coma de Glasgow, caso o cliente não esteja sob sedação

Clientes em Uso de Derivação Ventricular

Indicadores Resposta Observada Escore

Abertura Ocular

Espontânea 4

Estímulos verbais 3

Estímulos dolorosos 2

Ausente 1

Melhor resposta verbal

Orientado 5

Confuso 4

Palavras Inapropriadas 3

Sons Ininteligíveis 2

Ausente 1

Melhor Motora

Obedece a comandos 6

Localiza estímulo doloroso 5

Retira membro a dor 4

Flexão Anormal (decorticação) 3

Extensão Anormal (descerebração) 2

Ausente 1

Total Máximo Total Mínimo Intubação

15 03 08

Escala de Coma de Glasgow

� Os tubos torácicos são usados em clientes nos quais é necessário retirar o conteúdo líquido ou gasoso patologicamente retido na cavidade pleural ou mediastínica.

� Os diâmetros dos tubos são aferidos em medida francesa (F = French).Os tubos mais calibrosos (20F a 36F) são usados para drenar sangue e secreções espessas,enquanto os mais finos (16F a 20F) são utilizados para retirar

Clientes com Dreno de Tórax

� Realizar diariamente o curativo com soro fisiológico 0,9% e ocluir com gaze esterilizada

� Anotar débito ao final de cada plantão� Manter o frasco coletor sempre abaixo do nível do

tórax, sem tocar no chão� Observar presença de oscilação ou formação de

bolhas no selo d’água� Trocar o selo d’água a cada 24 horas


Os cateteres venosos centrais são utilizados para infusão de medicações e soluções endovenosas em clientes com limitação de acesso venoso periférico, ou ainda para infusão de nutrição parenteral, drogas vasoativas e acesso para hemodiálise.

Clientes com Cateteres Intravasculares Centrais e Periféricos

� Realizar o flush do cateter antes, entre e após a administração de medicamentos, com o volume de soro fisiológico 0,9% duas vezes maior que o primining do cateter e extensão.

� Inspecionar o sítio de inserção, quanto a sinais flogísticos. � Realizar a limpeza do sítio de inserção do cateter

intravascular central com SF 0,9% e antissepsia com clorexidine a 0,5%; ocluir com gaze esterilizada ou filme transparente.

� Realizar a desinfecção do sítio de inserção do cateter intravascular periférico com álcool 70% e fixar com a fita adesiva hipoalergênica padronizada.


O método invasivo de monitoração da pressão arterial está indicado em clientes graves para controle do uso de drogas vasoativas e/ou coletas freqüentes de sangue arterial.

Cliente com Cateter Intravascular Arterial

Cliente com Cateter Intravascular Arterial

� Lavar o cateter com solução heparinizada (1 unidade/ml) antes e após mensuração dos valores da pressão arterial e manter a bolsa pressurizada em 300 mmHg.

� Monitorar as extremidades do membro puncionado (coloração, temperatura, presença de edema, sensibilidade e movimentação) a cada 6 horas.

� Verificar periodicamente curvas e valores numéricos (pode ser um indicativo de problemas no cateter como obstrução, dobras, quebra do cateter) (E)

� Realizar a desinfecção do sítio de inserção do cateter com clorexidine alcoólica 0,5% e fixar com fita adesiva hipoalergência padronizada

Clientes com Cateter Intravascular Arterial

� É a introdução de um cateter pela uretra até a bexiga com fim diagnostico ou tratamento.

� É um procedimento freqüente, pois cerca de 15 a 25% dos clientes hospitalizados são expostos temporariamente a cateterização vesical

Cliente com Cateter Vesical de Demora

� Esvaziar o coletor urinário, utilizando um saco coletor graduado descartável e luvas de procedimento

� Desprezar a urina ao final de cada plantão

� Desprezar a urina coletada em um frasco rígido graduado, que deverá permanecer no expurgo para que o débito urinário seja medido rigorosamente


� Anotar o débito urinário e as características da urina (cor, odor, aspecto) no prontuário do cliente

� Fixar o cateter vesical na pele do cliente, alternando diariamente os locais de fixação. Homens: região hipogástrica e inguinal. Mulheres: face interna da coxa

� Realizar a higiene do meato uretral com água e sabonete durante o banho e, imediatamente após as evacuações


Sondagem nasoenteral refere-se a inserção, através da nasofaringe de uma sonda de silicone ou poliuretano. Esta sonda frequentemente tem um peso em sua extremidade distal e pode ser inserida até o estomago (aproximadamente 90 cm), até o duodeno (110 cm) ou ainda até o jejuno (ao menos 120 cm). Nessas duas ultimas situações, a sonda é carreada pelos movimentos peristálticos com auxilio do peso

Cliente com Cateter Enteral

� Cabeceira do leito elevada de 30º a 45º, mesmo em clientes com trauma de base de crânio, exceto em trauma raquimedular.

� Infundir a dietoterapia sob bomba de infusão contínua (BIC).

� Checar a dieta no prontuário do cliente. � Injetar 20 ml de água sob pressão, utilizando uma

seringa, entre a troca dos frascos de dieta e antes e após a administração de medicamentos via SNE.

Clientes com Cateter Enteral

� Verificar sinais de mau posicionamento da sonda (exteriorização, tosse persistente, regurgitação, cianose)

� Anotar a quantidade de dieta infundida no formulário de controle.

� Trocar a fixação da sonda a cada 24 horas ou sempre que necessário.

� Comunicar o enfermeiro, caso for observado distensão abdominal e/ou vômitos. Na presença de vômito, lateralizar a cabeça e aspirar à cavidade bucal, antes de chamar o enfermeiro.


A Sonda Nasogástrica é um tubo de cloreto de polivinila (PVC) que, quando prescrito pelo médico para drenagem ou alimentação por sonda, deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago.

Cliente com Cateter em Drenagem Gástrica

� Anotar quantidade e aspecto da secreção drenada

� Trocar a fixação do cateter de Levine após o banho ou sempre que necessário

� Inspecionar, palpar e auscultar o abdome (E)

Cliente com Cateter em Drenagem Gástrica

� Monitorizar continuamente os sinais vitais

� Anotar os valores de sinais vitais e os débitos rigorosamente a cada 2 horas em formulário próprio.

Monitorização Hídrica e de Sinais Vitais

� Mudança de decúbito de 2 em 2 horas� Realizar mobilização do cliente em bloco, se prescrito pelo

médico. Necessário 4 pessoas� Realizar correto posicionamento dos fixadores ortopédicos e

adequada tração quando indicado � Evitar arrastar o cliente durante mobilizações� Instituir as intervenções do PIE de prevenção de úlceras por

pressão

Cliente com Imobilidade no Leito

Cuidados com a pele

� Hidratar a pele sobre as proeminências ósseas com óleo graxo essencial. Reaplicar a cada 6 horas

� Aplicar o PIE de prevenção de úlcera por pressão (UPP)

� Realizar curativos de feridas, conforme protocolo institucional

� Realizar a higiene íntima e trocar a fralda, imediatamente após evacuações e diurese

Cuidados com a pele

� Inspecionar frequentemente os locais com drenagem (drenos, estomias, curativos)

� Verificar a sensibilidade da pele aos dispositivos de fixação

� Manter os lençóis limpos, secos, esticados e sem dobraduras

� Investigar o local referido da dor do cliente � Selecionar o tamanho adequado do colar cervical, forrá-lo

com uma compressa e adaptá-lo adequadamente, para que não haja lesões na pele do tórax, dorso e pescoço

Cuidados com a pele

� Plano de Intervençoes em Enfermagem “Intervençoes Basicas no atendimento ao cliente grave”, UFTM, 2013.

� K, Elias. Terapia Intensiva Enfermagem. São Paulo, Atheneu, 2006.636p.

� T, Laura. M, Mary. Avaliação em cuidados críticos. Rio de Janeiro, Reichman &Affonso, 2001. 234p.

� P, J.S.H.et al. Enfermagem em Cardiologia: Cuidados avançados. Barueri -SP, Manole, 2007. 434p.

� Portaria 2338 de 03/10/2001.

� Resolução 1670/03 Conselho Federal de Medicina.

Referencias

� Obrigada.

cuidados de enfermagem ao cliente grave - ebserh.gov.br · cuidados de enfermagem ao cliente grave...

Documents