AGNALDO PISPICO AGNALDO PISPICO MÉDICO CARDIOLOGISTA E INTENSIVISTA MÉDICO CARDIOLOGISTA E INTENSIVISTA DIRETOR DO CENTRO DE TREINAMENTO DA DIRETOR DO CENTRO DE TREINAMENTO DA SOCESP SOCESP

Objetivos :Objetivos :ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR(APH) ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR(APH)

Conceito e Particularidades do atendimento fora do hospital com Conceito e Particularidades do atendimento fora do hospital com as prioridades das ações .as prioridades das ações .

Suporte Básico de Vida (BLS)Suporte Básico de Vida (BLS)

Informar as ações da Corrente de Sobrevivência com ênfase a Informar as ações da Corrente de Sobrevivência com ênfase a qualidade do atendimento. qualidade do atendimento.

Suporte Avançado de Vida (ACLS)Suporte Avançado de Vida (ACLS)

Conceito do Suporte médico com as ações que tem impacto na Conceito do Suporte médico com as ações que tem impacto na sobrevida. sobrevida.

Introdução

Regulação Médica ( Portaria Regulação Médica ( Portaria 2048/GM)2048/GM)

SAMU- França

SME MIAMI -911

REGULAÇÃO MÉDICA REGULAÇÃO MÉDICA ( FALTA DE VAGAS) ( FALTA DE VAGAS)

3 S

Segurança

Situação

S (Cena)

FORA DO HOSPITAL

NO DESLOCAMENTONO DESLOCAMENTO

No Acesso à vítima No Acesso à vítima

DIFICULDADESDIFICULDADES

Situação Situação

NO ATENDIMENTO( risco) NO ATENDIMENTO( risco)

BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257BMJ 2004;328:1257

Morte Morte PrematuraPrematura

Morte Morte PrematuraPrematura

Peter Safar, MDPeter Safar, MD

PCR súbita fora do hospital

(países industrializados) 30 por semana por 1 milhão habitantes

350 mil mortes por ano nos EUA

70 por ano por 100mil habitantes

No Brasil (175 milhões)

273.000 por ano

748 por dia

1 a cada 2 minutos

Engdahl (2002) Resuscitation

Stiell (2005) N Engl J Med

Importância da RCPImportância da RCP

Variável OR (IC 95%)

Idade < 75 a 1,6 (1,2-2,3)Acesso rápido por testemunha 4,4 (3,1-6,4)Desfibrilação ≤8 min 3,4 (1,4-8,4)SAV 1,1 (0,8-1,5)RCP rápida por testemunha 3,7 (2,5-5,4)

0,1 1,0 10,0

A Essência do Suporte Básico de A Essência do Suporte Básico de Vida Vida

AcessoAcessoPrecocePrecoce

RCP RCP PrecocePrecoce

DesfibrilaçãoDesfibrilaçãoPrecocePrecoce

CuidadosCuidadosAvançadosAvançadosPrecocesPrecoces

PERDE 7 A 10% DE CHANCE POR PERDE 7 A 10% DE CHANCE POR MINUTO DE RETARDO DO CHOQUEMINUTO DE RETARDO DO CHOQUE

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TEMPO MINUTOS

SUCE

SSO

%

Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Advanced Cardiac Life Support in Out-of-Hospital Cardiac ArrestCardiac Arrest

Volume 351:647-656 August 12, 2004 Number 7

Fase Elétrica Fase Elétrica Até 5 minutos da PCR e termina com a Até 5 minutos da PCR e termina com a reversão ou se refratária ao 1o Choquereversão ou se refratária ao 1o Choque . .

Tratamento Tratamento Compressões torácicas e ventilação (30 :2)Compressões torácicas e ventilação (30 :2) Freqüência de 100 min até DEA chegar Freqüência de 100 min até DEA chegar (30 compressões <21segundos) (30 compressões <21segundos) Qualidade das Compressões Qualidade das Compressões ( Recoil/ posição /depressão/sem interrupções )( Recoil/ posição /depressão/sem interrupções )Choque único de maior energia o mais rápido possível se fibrilação Choque único de maior energia o mais rápido possível se fibrilação

ventricular ou TV sem pulso ventricular ou TV sem pulso (360J monofásico ou equivalente no bifásico )(360J monofásico ou equivalente no bifásico )

Fácil

Identificação

Chicago HeartSave Program

Corrente em Movimento

Colapso Pegar AED Notificação

Automática

Localização das PCR

Becker L, Eisenberg M, et al. Circulation 1998; 97:2106-9

Publico16%

Home84%

Publico16%

Home84%

King County, WA1990-94, n= 7,185

King County, WA1990-94, n= 7,185

Fase Circulatória Fase Circulatória Após 5 minutos ou após 1o Choque até 10 minutos Após 5 minutos ou após 1o Choque até 10 minutos

do início da PCRdo início da PCR TratamentoTratamento Compressões / ventilação (30:2) por 5 ciclos ou 2 Compressões / ventilação (30:2) por 5 ciclos ou 2

minutos para depois usar o desfibrilador minutos para depois usar o desfibrilador

Não interromper as compressões desnecessariamente Não interromper as compressões desnecessariamente Choque único 360 j ou equivalente e reiniciar Choque único 360 j ou equivalente e reiniciar

compressões só checar pulso após 5 ciclos ou 2 min compressões só checar pulso após 5 ciclos ou 2 min ( pode ser preparada e administrada droga vasopressora ( pode ser preparada e administrada droga vasopressora

neste intervalo) neste intervalo)

Determine a Ausência de Determine a Ausência de RespostaResposta

Chame por Ajuda com Chame por Ajuda com Desfibrilador Desfibrilador

Obstrução e Abertura das Vias Obstrução e Abertura das Vias AéreasAéreas

Determine a Ausência de Respiração Determine a Ausência de Respiração ou Gaspou Gasp ( ver/ ouvir /sentir) ( ver/ ouvir /sentir)

Respiração Artificial Respiração Artificial

Determine a Ausência de PulsoDetermine a Ausência de Pulso ( ideal 5 segundos não gaste mais ( ideal 5 segundos não gaste mais que 10 segundos)que 10 segundos)

LEIGOS - Respira ?LEIGOS - Respira ?

Localizando a Posição das Mãos Localizando a Posição das Mãos para Compressão Torácica para Compressão Torácica (cont.)(cont.)

COMPRESSÕES TORÁCICASCOMPRESSÕES TORÁCICAS30:2 ( push hard –push fast)30:2 ( push hard –push fast)

QUALIDADE QUALIDADE PROFUNDIDADE PROFUNDIDADE RECOIL retornar posição normal após RECOIL retornar posição normal após

cada compressão cada compressão tempo de compressão e relaxamento tempo de compressão e relaxamento

iguais ,iguais , FREQÜÊNCIA POR VOLTA DE 100p/minFREQÜÊNCIA POR VOLTA DE 100p/min NÃO INTERROMPER(no stop blood flow)NÃO INTERROMPER(no stop blood flow)

Compressão 4 a 5 cm ( depressão)• Aumento da pressão torácica• Esvaziamento (coração e pulmão)

Descompressão (retorno)• Diminuição da pressão torácica• Reenchimento (coração e pulmão)

Compressão torácicaCompressão torácica

Retorno completo do tórax é fundamental

Boca à Boca é Impossível ?Boca à Boca é Impossível ? O que fazer ?O que fazer ?

Belgian Cerebral Resustation.Resuscitation.1993;26:47-52Hallstrom A, et al. N Engl J Med 2000; 342:1546-1553

De 4 a 5 min de PCR a ventilação é opcional De 4 a 5 min de PCR a ventilação é opcional ( exceto Crianças < 8 anos e afogamento,trauma,over dose)( exceto Crianças < 8 anos e afogamento,trauma,over dose)

TEMOS DESFIBRILADOR ?TEMOS DESFIBRILADOR ?

The Public Access Defibrillation Trial Investigators, N Engl J Med 2004;351:637-646

Outcomes in patients with VF Outcomes in patients with VF duration greater than five duration greater than five

minutesminutes

Outcome Defibrillation first (n=96) (%)

CPR first (n=104) (%)

p

ROSC* 38 58 0.04

Survival to hospital discharge

4 22 0.006

One-year survival

4 20 0.01

*Return of spontaneous circulation

Wik L et al. JAMA 2003;289:1389-95.

RCP X CHOQUE RCP X CHOQUE

•Comprima rápido e forte100/min, 4 a 5 cm (adulto), 1/2 a 1/3 (criança)

•Permita o retorno completo do tórax

•Minimize as interrupções

•Compressão:ventilação de 30:2

•Não hiperventile

•1 único choque

•RCP antes do choque, se t’ resposta > 4 a 5 min

ConclusãoConclusão

SUPORTE AVANÇADO SUPORTE AVANÇADO

O médico chegou :O médico chegou :

Deverá ser Deverá ser determinado o ritmo determinado o ritmo através das Pásatravés das PásEsteja preparado Esteja preparado para selecionar a para selecionar a Carga do choque se Carga do choque se indicado (FV/TV)indicado (FV/TV)CHOQUE DE MAIOR CHOQUE DE MAIOR ENERGIA ENERGIA

Ritmo DeterminadoRitmo Determinado

85% das mortes súbitas são por FV / TV85% das mortes súbitas são por FV / TV

ACESSÓRIOSACESSÓRIOS

Após Choque ou ritmo que Após Choque ou ritmo que não indique choque:não indique choque:

Reinicie as compressões Reinicie as compressões Instale o monitor Instale o monitor ventile e comprima rápido e forte ventile e comprima rápido e forte 100 compressões /min forma 100 compressões /min forma assincrônica após intubação ou Acessório assincrônica após intubação ou Acessório ( Combitube ou Máscara Laríngea)( Combitube ou Máscara Laríngea)

ACESSO VENOSO ACESSO VENOSO

ADRENALINA 1 mg se refratário ao primeiro choque e repetir 1 ADRENALINA 1 mg se refratário ao primeiro choque e repetir 1 mg a cada 3 a 5 minutos mg a cada 3 a 5 minutos

Vasopressina 40 U a cada 20 minutos Vasopressina 40 U a cada 20 minutos

ACESSO INTRA-ÓSSEOACESSO INTRA-ÓSSEO

“BIG (Bone Injection Gun)”

Suporte AvançadoSuporte Avançado ::

Amiodarona ( 300mg) EV se FVAmiodarona ( 300mg) EV se FVem bôlus **em bôlus **

Adrenalina EV 1 mg 3 a 5 min Adrenalina EV 1 mg 3 a 5 min Vasopressina IIb – 40 u 20 minVasopressina IIb – 40 u 20 min

**Fazer 20 ml de SF0,9% e elevar membro**Fazer 20 ml de SF0,9% e elevar membro

SE FV/TV persistente após SE FV/TV persistente após 5 a 10 minutos 5 a 10 minutos

RepetirRepetir Amiodarona 1 amp (150mg) EVAmiodarona 1 amp (150mg) EV

Se Reverter com amiodarona Se Reverter com amiodarona mantenha amiodarona com dose mantenha amiodarona com dose de manutenção: de manutenção:

• 1mg / min nas 6 primeiras horas 1mg / min nas 6 primeiras horas • 0,5mg/ min nas próximas 18 horas 0,5mg/ min nas próximas 18 horas

Cuidados Pós ROSCCuidados Pós ROSC

HIPOTERMIA de 32ºC a 34ºC por 24 horas

Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346(8):549-56

HACA Study: Good neurologic HACA Study: Good neurologic outcome and mortality with outcome and mortality with hypothermia versus normothermiahypothermia versus normothermia

Endpoint Hypothermia Normothermia Risk ratio (95% CI)

Good neurologic outcome

75 (55%) 54 (39%) 1.40 (1.08–1.81)

Mortality 56 (41%) 76 (55%) 0.74 (0.58–0.95)

HACA 2/20/02

Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346(8):549-56

Suporte Avançado :Suporte Avançado :

SE SE AESP AESP Choque não indicado Choque não indicado Ventilar com oxigênio Ventilar com oxigênio Compressões Torácicas sem Compressões Torácicas sem Interrupções Interrupções Intubar ( assim que possível )Intubar ( assim que possível ) Acesso venoso calibrosoAcesso venoso calibroso Pensar e agir nas causas 6 Hs 6TsPensar e agir nas causas 6 Hs 6Ts

Atividade Elétrica Sem PulsoAtividade Elétrica Sem Pulso

EtiologiaEtiologia TratamentoTratamento

HHipovolemiaipovolemia FluidosFluidos

HHipóxiaipóxia Ventilar com OVentilar com O22 a 100% a 100%

HHipercalemia/hipocalemiaipercalemia/hipocalemia Bicarbonato/reposição K+Bicarbonato/reposição K+HHipotermiaipotermia ReaquecimentoReaquecimentoHipoglicemia glicose 25% Hipoglicemia glicose 25% HHidrogênio (acidose)idrogênio (acidose) BicarbonatoBicarbonatoTTensão no tórax (pneumotórax)ensão no tórax (pneumotórax) DescompressãoDescompressãoTTóxicos (intoxicações)óxicos (intoxicações) Bicarbonato/AntagonistasBicarbonato/AntagonistasTTamponamento pericárdicoamponamento pericárdico PericardiocentesePericardiocenteseTTromboembolismo pulmonarromboembolismo pulmonar Difícil tratamento/ Difícil tratamento/ cirurgiacirurgiaTTrombose coronária (IAM)rombose coronária (IAM) Difícil tratamento/ ATCDifícil tratamento/ ATCTrauma ABCDETrauma ABCDE

EtiologiaEtiologia TratamentoTratamento

HHipovolemiaipovolemia FluidosFluidos

HHipóxiaipóxia Ventilar com OVentilar com O22 a 100% a 100%

HHipercalemia/hipocalemiaipercalemia/hipocalemia Bicarbonato/reposição K+Bicarbonato/reposição K+HHipotermiaipotermia ReaquecimentoReaquecimentoHipoglicemia glicose 25% Hipoglicemia glicose 25% HHidrogênio (acidose)idrogênio (acidose) BicarbonatoBicarbonatoTTensão no tórax (pneumotórax)ensão no tórax (pneumotórax) DescompressãoDescompressãoTTóxicos (intoxicações)óxicos (intoxicações) Bicarbonato/AntagonistasBicarbonato/AntagonistasTTamponamento pericárdicoamponamento pericárdico PericardiocentesePericardiocenteseTTromboembolismo pulmonarromboembolismo pulmonar Difícil tratamento/ Difícil tratamento/ cirurgiacirurgiaTTrombose coronária (IAM)rombose coronária (IAM) Difícil tratamento/ ATCDifícil tratamento/ ATCTrauma ABCDETrauma ABCDE

AESPAESP : :

Intervenções Terapêuticas Intervenções Terapêuticas Específicas Específicas

EpinefrinaEpinefrina - - 1 mg cada 3 a 5 minutos 1 mg cada 3 a 5 minutos Prova de volumeProva de volume - - 200 - 300 mL200 - 300 mL

HipovolemiaHipovolemia - causa mais freqüente - causa mais freqüente de AESPde AESP

AtropinaAtropina - - 1 mg pode repetir até 3mg 1 mg pode repetir até 3mg (se bradicardia real) (se bradicardia real)

EpinefrinaEpinefrina - - 1 mg cada 3 a 5 minutos 1 mg cada 3 a 5 minutos Prova de volumeProva de volume - - 200 - 300 mL200 - 300 mL

HipovolemiaHipovolemia - causa mais freqüente - causa mais freqüente de AESPde AESP

AtropinaAtropina - - 1 mg pode repetir até 3mg 1 mg pode repetir até 3mg (se bradicardia real) (se bradicardia real)

Atividade Elétrica Sem PulsoAtividade Elétrica Sem Pulso

AESP - Pontos FundamentaisAESP - Pontos Fundamentais

Não se deixar enganar pelo ritmoNão se deixar enganar pelo ritmo – – PCRPCR -- Comprimir tórax e ventilar Comprimir tórax e ventilar -- Epinefrina cada 3 a 5 min Epinefrina cada 3 a 5 min -- atropina 1mg até pode repetir até 3mg se atropina 1mg até pode repetir até 3mg se

ritmo bradicárdicoritmo bradicárdico Determinar a causaDeterminar a causa - - 6 Hs e 6 Ts6 Hs e 6 Ts Volume enquanto se determina a causaVolume enquanto se determina a causa

Reavaliar após cada intervençãoReavaliar após cada intervenção

Não se deixar enganar pelo ritmoNão se deixar enganar pelo ritmo – – PCRPCR -- Comprimir tórax e ventilar Comprimir tórax e ventilar -- Epinefrina cada 3 a 5 min Epinefrina cada 3 a 5 min -- atropina 1mg até pode repetir até 3mg se atropina 1mg até pode repetir até 3mg se

ritmo bradicárdicoritmo bradicárdico Determinar a causaDeterminar a causa - - 6 Hs e 6 Ts6 Hs e 6 Ts Volume enquanto se determina a causaVolume enquanto se determina a causa

Reavaliar após cada intervençãoReavaliar após cada intervenção

Ritmo DeterminadoRitmo Determinado

Representa a total ausência de atividade elétrica Representa a total ausência de atividade elétrica ventricular(protocolo linha reta)ventricular(protocolo linha reta)

FV pode simular assistoliaFV pode simular assistolia

Sempre verifique o ritmo em 2 derivaçõesSempre verifique o ritmo em 2 derivações

cheque os eletroldos e cabo do monitor cheque os eletroldos e cabo do monitor

aumente a amplitude aumente a amplitude

Representa a total ausência de atividade elétrica Representa a total ausência de atividade elétrica ventricular(protocolo linha reta)ventricular(protocolo linha reta)

FV pode simular assistoliaFV pode simular assistolia

Sempre verifique o ritmo em 2 derivaçõesSempre verifique o ritmo em 2 derivações

cheque os eletroldos e cabo do monitor cheque os eletroldos e cabo do monitor

aumente a amplitude aumente a amplitude

ASSISTOLIA ASSISTOLIA

Medicações:Medicações:

EpinefrinaEpinefrina

-- 1 mg cada 3-5 min 1 mg cada 3-5 min

AtropinaAtropina

-- 1 mg até 3 doses 1 mg até 3 doses

-- Máximo 3 mg Máximo 3 mg

Medicações:Medicações:

EpinefrinaEpinefrina

-- 1 mg cada 3-5 min 1 mg cada 3-5 min

AtropinaAtropina

-- 1 mg até 3 doses 1 mg até 3 doses

-- Máximo 3 mg Máximo 3 mg

Determine a Determine a

causa de causa de

assistoliaassistolia

6 Hs e 6Ts.6 Hs e 6Ts.Tratamento tem Tratamento tem

impacto menor impacto menor

do que na AESP.do que na AESP.

Quando suspender a RCPQuando suspender a RCP

A assistolia tem prognóstico reservadoA assistolia tem prognóstico reservado

Considerar término dos esforços se o paciente Considerar término dos esforços se o paciente término ds RCP se:término ds RCP se:

Intubação endotraquealIntubação endotraqueal

Administração de medicações apropriadasAdministração de medicações apropriadas

Correção de todas possíveis causasCorreção de todas possíveis causas

A assistolia tem prognóstico reservadoA assistolia tem prognóstico reservado

Considerar término dos esforços se o paciente Considerar término dos esforços se o paciente término ds RCP se:término ds RCP se:

Intubação endotraquealIntubação endotraqueal

Administração de medicações apropriadasAdministração de medicações apropriadas

Correção de todas possíveis causasCorreção de todas possíveis causas

LEMBRAR QUE NÓS NÃO VAMOS SALVAR O MUNDO LEMBRAR QUE NÓS NÃO VAMOS SALVAR O MUNDO