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Curso Gratuito Clínica Nutrição

Carga horária: 60hs

Conteúdo

Conceito de Nutrição Clínica ................................................................................ Pág. 8

Avaliação Nutricional ............................................................................................ Pág. 13

Terapia Nutricional ............................................................................................... Pág. 20

Nutrição Esportiva ................................................................................................ Pág. 27

Nutrição Hospitalar ............................................................................................... Pág. 32

Câncer, AIDS, Obesidade e Diabetes .................................................................. Pág. 36

Transtornos Alimentares ...................................................................................... Pág. 40

Aparelho Digestivo ............................................................................................... Pág. 43

Nutrição Infantil e Nutrição Geriátrica .................................................................. Pág. 47

Leitura Complementar .......................................................................................... Pág. 55

Mensuração ......................................................................................................... Pág. 62

Produtos: Naturais e Industrializados ................................................................... Pág. 65

Profissionais ......................................................................................................... Pág. 66

Tabelas de Nutrientes .......................................................................................... Pág. 80

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1.1 - Conceito de Nutrição Clínica A Nutrição Clínica é uma área da Nutrição que analisa, examina e elabora uma grade alimentar balanceada para pessoas enfermas e para pessoas comuns, sejam elas crianças, adultos ou idosos. As características bioquímicas e fisiológicas são as mais observadas nos alimentos, mas a nutrição vai muito além disso; é influenciada pelo meio em que vivemos, pelos costumes e hábitos, pela economia envolvida e por fatores psicológicos. Os alimentos contêm uma diversidade enorme de nutrientes, os quais são explorados e estudados, para o melhor desempenho do corpo. Os nutrientes estão divididos em seis grupos: proteínas, carboidratos, lipídios, líquidos, minerais e vitaminas. Proteínas Existe uma separação por idade da quantidade de proteínas que uma pessoa deve ingerir por dia. Alimentação na dosagem adequada é um poderoso auxilio para evitar falência de órgãos ou alterações no funcionamento metabólico da pessoa. As atividades e o comportamento social também são levados em conta na hora da definição da quantidade de proteínas que o corpo necessita diariamente. Um adulto tem a classificação a seguir.

- Comum e sem estresse – Ingestão de 0.8 – 1.0 g. - Pós-cirurgia sem complicação – Ingestão de 1.0 – 1.2 g. - Estresse moderado – 1.1 – 1.5 g. - Estresse grave – 1.5 – 2.0 g. - Queimadura maior que 20% do corpo – igual ou maior que 2.0 g.

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Carboidratos Os carboidratos são os maiores responsáveis de ganho de peso na alimentação das pessoas. A quantidade aconselhada de ingestão, diariamente, é de 50% e 60% das quilocalorias (kcal) consumidas ou de 1.0 a 1.5 g/kg. Quando há casos de hiperglicemia, essa quantidade deve ser baixada para 35% do total de quilocalorias consumidas no dia. Lipídios Os lipídios são importantes para a reserva de energia que o tecido adiposo armazena. Eles ajudam no fornecimento de quilocalorias, no equilíbrio térmico e na proteção do corpo. O mínimo recomendado para ingestão diária é de dois a quatro por cento da quantidade de quilocalorias que o corpo precisa. Vitaminas A ingestão diária de vitaminas varia de acordo com o tipo de nutrição e o tipo de vitamina recomendado para o indivíduo. Nutrição Enteral – Para este tipo de nutrição a quantidade de vitaminas que devem ser consumidas diariamente é dividida de acordo com a idade do paciente (adulto). Nutrição Parenteral – Nesta nutrição, as vitaminas são separadas de acordo com o tipo (A, B, E, D) e, então, as quantidades são definidas. Ou seja, o tipo de vitamina que define a quantidade que será dada ao paciente. Minerais O corpo não produz todos os minerais dos quais precisa para sobreviver, por isso alguns deles precisam ser adquiridos através da alimentação. São responsáveis pelo bom funcionamento do organismo e para a ação das enzimas. Os principais minerais que o corpo necessita são Cálcio, Ferro, Sódio, Zinco, Potássio e Magnésio. A ausência de alguns minerais pode ser percebida somente pela observação de sintomas simples. Potássio (K) A falta de Potássio modifica o nível de acidez da saliva, traz diferenças na urina (cheiro e cor), altera o metabolismo e o funcionamento do intestino delgado. A ausência de Potássio pode ser percebida também

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através de cãibras, pois ele atua nos músculo, ajudando a oxigenação e evitando a cãibra. Sódio (Na) A deficiência de Sódio causa alterações no suco gástrico, na bile, no pâncreas e no suor, causando dores de cabeça, tontura e fraqueza, gerando halitose, popularmente denominada mau hálito. Líquidos Os líquidos são essenciais para a vida de todos os seres vivos. Para as pessoas, é recomendada uma ingestão de 2.000 a 3.000 ml por dia, ou seja, de dois a três litros diários e uma excreção urinária de 500 ml por dia, no mínimo. Em algumas situações, o corpo precisa de mais líquidos que o necessário.

- Quando o corpo está com mais de 37º centígrados é preciso tomar de 150 a 200 ml para cada grau acima. - Aumento de transpiração. - Aumento de temperatura ambiente ou corporal. - Aumento na atividade física e no sistema respiratório. - Se houver perda de fluidos corporais maior que o habitual (vômitos, diarréias, desidratação). Funções

As funções dos nutrientes são três: - Fornecer energia ao organismo; - Ajudar no desenvolvimento e no crescimento de células; - Manter em equilíbrio o bom funcionamento do organismo. Existem doze vertentes para uma alimentação saudável, de acordo com pesquisas e estudos norte-americanos, no livro Nutrição para Saúde, Condicionamento Físico e Desempenho Esportivo, de Melvin H. Williams.

1. Equilibrar a alimentação com atividade física para manter ou reduzir o peso.

2. Escolher uma dieta balanceada que consista de uma ampla variedade

de alimentos.

3. Escolher uma dieta com baixo índice de gordura total, gordura saturada e colesterol.

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4. Escolher uma dieta abundante em produtos integrais, com cereais, legumes, frutas e vegetais, pois são ricos em carboidratos complexos e fibras.

5. Escolher uma dieta moderada em açúcares.

6. Escolher uma dieta moderada em sal e sódio.

7. Consumir bebidas alcoólicas com moderação. Grávidas não devem

consumir álcool de maneira alguma.

8. Ingerir moderadamente proteínas. Obter boa parte da proteína diária de fontes vegetais.

9. Escolher uma dieta com nível adequado de Cálcio e Ferro.

10. Crianças e adultos suscetíveis a cáries dentárias devem obter flúor

necessário.

11. De modo geral, evitar o consumo diário de suplementos nutricionais além das quantidades recomendadas pela RDA (Recomendações Nutricionais Diárias ou Recommended Dietary Allowance).

12. Diminuir o consumo de alimentos com aditivos duvidosos.

Composição Corporal O corpo é 96% formado de carbono, hidrogênio, oxigênio e nitrogênio,

compostos esses que são as bases para qualquer combinação de gordura, proteína e vitamina. Os outros 4% restantes são os minerais Cálcio, Ferro, Fósforo, Potássio, Sódio, Cloreto e Magnésio, necessários para o bom funcionamento do organismo.

Cada um desses componentes marca presença em porcentagem no

corpo. Em um homem adulto com peso médio de 70 kg, deve conter: - Menos de 1% de carboidratos ou 500 g; - 4% de minerais, ou 2.700 g; - 15% de gorduras, ou 10.400 g; - 20% de proteínas ou 13.600 g; - 60% de água, ou 40.800 g. O corpo também se divide em tipos de gordura, composição óssea e

presença de água.

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Gordura Corporal Total

Este tipo de gordura é o resultado da soma da gordura essencial com a gordura armazenada.

A gordura essencial compõe os tecidos de órgãos vitais, como cérebro, tecido nervoso e cardíaco, membranas celulares, e a medula óssea. Em homens adultos, representa 3% do peso total. Já em mulheres, pode chegar a 15% do peso total, principalmente se ela estiver grávida.

A gordura armazenada é apenas o local onde fica a gordura

excessiva, como um depósito.

Dietoterapia Dietoterapia consiste no uso dos alimentos para tratar e prevenir doenças, para melhor desempenho e desenvolvimento do organismo. Para a saúde do corpo, algumas dietas foram criadas, cada uma com características próprias e para cada tipo de enfermidade.

Dieta Normal: Pessoas não enfermas e que não apresentam

sintomas ou quadro clínico específicos para alguma restrição fazem uso da dieta normal. Trata-se de uma alimentação comum, de cinco a seis refeições diárias e balanceadas.

Dieta Pastosa: Esta dieta é usada em pacientes que já não podem

ou não conseguem mastigar alimentos, devido a doenças ou traumas, ou que têm problemas com a deglutição. Também é utilizada no pós-cirúrgico.

Dieta Líquida: Trabalha também com pacientes com dificuldades de

mastigação e deglutição, com o diferencial que é recomendada para diabéticos. Está dividida em duas categorias: - Clara: chás, sucos, caldos. - Completa: vitaminas, sucos densos, mingau.

Dieta Branda: Nesta dieta é preciso substituir alimentos duros e resistentes por moles e macios, pois ela é usada como transição para a dieta normal. Por exemplo, o pão de forma fica no lugar do pão francês.

Dieta Hiposódica: Trabalha com a ausência de sódio, ou seja, sem a utilização do sal. É recomendada para pessoas com pressão alta, problemas cardíacos e com retenção de líquido.

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Dieta Hipercalórica: Dieta composta basicamente de carboidratos, ricos em energia.

Dieta Hiperproteica: As proteínas formam a base desta dieta e ela é encaminhada para pacientes que sofreram traumas graves, como queimaduras, pois as proteínas ajudam na renovação das células.

Dieta Hipoproteica: Aqui as proteínas não são muito bem-vindas, pois esta dieta é recomendada para pacientes com insuficiência renal e cirrose hepática. As proteínas podem atrapalhar os remédios e forçam mais os rins. Então, os alimentos aconselhados são cereais, vegetais e muito líquido.

Dieta Hipoglicídica: Mais consumida por diabéticos, esta dieta tem pouca concentração de glicídios, mas não necessariamente de carboidratos. A sacarose, a glicose e o amido são exemplos de glicídios.

Dieta Hipolipídica: Pouca gordura é a base desta dieta. É aconselhada para pacientes obesos e com problemas de colesterol.

Dieta Hiperlipídica: Ao contrário da dieta hipolipídica, a hiperlipídica é concentrada em gorduras, para pacientes com problemas de desnutrição aguda. A presença de gorduras não implica na presença de carboidratos.

1.2 - Avaliação Nutricional Avaliação nutricional serve para medir e analisar a quantidade de nutrientes que um paciente tem e precisa para manter uma vida saudável. Seus objetivos são:

- Identificar pessoas (adultos ou crianças) com desnutrição ou em risco nutricional.

- Estabelecer a quantidade de cada nutriente para cada indivíduo. - Recomendar a maneira mais adequada para atingir o equilíbrio

nutricional. - Avaliar os resultados da terapia nutricional.

Avaliação Nutricional Subjetiva

A Avaliação Nutricional Subjetiva obtém informações que apontam as dificuldades na ingestão e no metabolismo de nutrientes, confirma se há

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doenças crônicas no organismo do paciente e mostra se há problemas com a mastigação e com a deglutição.

É preciso fazer também um exame físico, onde é observada a

existência de obesidade, de desnutrição e de deficiência de certas vitaminas e define qual procedimento é mais adequado para garantir a nutrição apropriada para o paciente.

Avaliação Nutricional Subjetiva Global (SGA) Neste tipo de avaliação é realizada uma conversa com o paciente ou é estudado o caso dele para o preenchimento da ficha de Avaliação nutricional que segue nos Anexos.

Aqui a prática do exame físico é utilizada, tal qual na avaliação anterior, e existem algumas etapas pelas quais o paciente tem que passar e ser classificado. Há três tipos de classificação para se dividir o paciente: categoria A, categoria B e categoria C.

O exemplo abaixo expõe a perda de peso do paciente nos últimos

seis meses e, de acordo com essa informação, ele é dividido nas categorias A, B ou C. Categoria A – Considerada normal, pois a diminuição no peso do paciente é inferior a 5%. Mesmo se o paciente perder mais que 10% no período de tratamento, mas ganhar peso no último mês é classificado como perda mínima de peso. Categoria B - Aqui existe uma desnutrição de leve a moderada, com perda de peso entre 5% e 10%. Nesse procedimento, existe um declínio repentino e maior que 10% do peso, mas há um restabelecimento claro. Categoria C – Analisada como desnutrição grave, pois a perda de peso está acima de 10%. Fica nítida a diminuição na massa corpórea e não há uma recuperação no peso. Essa diminuição é contínua. Se o paciente estiver incapacitado de responder as perguntas, um familiar ou uma pessoa próxima pode respondê-las, contanto que saiba o histórico desse paciente.

Etapa 1 - Procedimento

Uma das etapas é fazer um cálculo relativo à alteração de peso do paciente nos seis últimos meses. O peso não pode ser medido com base na diminuição ou no aumento de líquido do corpo. A perda de massa é que tem que ser considerada e analisada.

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Etapa 2 – Ingestão alimentar Após o cálculo, a quantidade de alimentos ingeridos durante a

avaliação precisa ser observada, uma vez que se o paciente estiver fazendo alguma dieta por conta própria, poderá alterar nas conclusões dos médicos.

Etapa 3 – Sistemas gastrintestinais Em seguida, o sistema digestivo é avaliado. Diarréia, anorexia,

vômitos e náuseas devem ser notados e/ou perguntados para o paciente se estão acontecendo.

Se não houver nenhum desses sintomas ou aparecer algum no

máximo duas vezes na semana, o paciente está normal. Se houver sintomas mais vezes ao longo dos sete dias, existe aí uma desnutrição de leve a moderada. Agora, se os sintomas são persistentes e contínuos, o paciente pode estar em estado grave.

Etapa 4 – Capacidade funcional A capacidade funcional é a próxima etapa a ser avaliada. Ela consiste

em analisar o grau de dificuldade que um paciente tem em fazer exercícios simples, como levantar de um sofá e abrir a porta.

Nesse teste, a força dos músculos e a condição do sistema

respiratório são analisadas. Para se media a força, pede-se que o paciente aperte os dedos do examinador com força por alguns segundos.

Já para avaliar o sistema respiratório, é colocada uma faixa de papel

de 10 cm na frente da boca do paciente e pede-se para ele assoprar. Quanto mais longe o papel for, melhor o sistema respiratório está.

Etapa 5 – Exame físico Nesta etapa, os detalhes do corpo físico são observados. É preciso

notar, em pacientes do sexo masculino e com ingestão indevida de nutrientes, se a diminuição de gordura ocorre antes da diminuição de massa muscular.

Os olhos são examinados em seguida. Percebe-se se há pele flácida

das bochechas e em volta deles, um pequeno armazenamento de gordura abaixo dos olhos (chamado de “bolsa”) e se esta área está escura.

Etapa 6 – Perda de massa muscular A perda de peso nas avaliações em geral são mais comuns nos

braços e no tronco, mas na SGA todo o corpo é analisado.

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Os músculos da região temporal (rosto), da clavícula, dos ombros, da escápula (região dos ombros), das costelas inferiores, das mãos, quadríceps (coxas), da região interna das coxas e da panturrilha são examinados.

Etapa 7 - Edema O edema é o acúmulo anormal de líquido numa dada área do corpo.

Se houve aparecimento de um edema no paciente, dar maior atenção àquele que for resultado de desnutrição. Mas, antes de classificá-lo, é preciso excluir todas as outras possibilidades que possam ter causado aquele edema.

Os tornozelos são analisados junto com a região sacral. Em pacientes

com atividade física reduzida, é importante a análise do sacro. A ascite (armazenamento de líquido na região abdominal) também é uma característica para a comprovação de desnutrição.

Avaliação Nutricional Subjetiva Complementar Esta avaliação está dividida em História e Exame Físico. A História fala sobre o paciente, se ele é fumante, se gosta de bebida

alcoólica e quanto, o comportamento alimentar (distúrbios, alergias), a presença de doenças genéticas (diabetes, obesidade), o uso de medicamentos e os hábitos no preparo e na conservação de alimentos.

O Exame Físico tem seus olhos virados para cabelos, lábios, pele,

olhos e língua, pois eles estão em constante renovação de células, evidenciando o funcionamento do corpo, se bom ou se ruim.

Avaliação Nutricional Objetiva A Avaliação Nutricional Objetiva usa a Antropometria para examinar o

peso do paciente. Antropometria é classificada como a ciência que estuda a medida do tamanho corporal, utilizando a altura e o peso. Altura

A medição da altura geralmente não é feita em pacientes hospitalizados e não fornece uma informação precisa. É dividida em dois métodos, direto e indireto.

O método direto é para pacientes que podem se mover com facilidade

e se levantar sem grandes dificuldades. Uma fita métrica é pregada na parede, verticalmente, e posiciona-se o paciente sem calçados, com os pés

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e as pernas juntos e as costas esticadas. Os braços devem ficar soltos naturalmente ao lado do corpo.

O método indireto é direcionado para pacientes com problemas na

coluna, cadeirantes e com parte do corpo sem movimento ou com dificuldade de locomoção. Este método se divide em três procedimentos:

Altura recumbente – O paciente é deitado de costas e tem sua

cabeça alinhada com o corpo, de modo que o teto seja seu único campo de visão. O lado direito do corpo é medido e o lençol leva marcas no topo da cabeça e na base dos pés. Depois é só retirar o paciente e fazer a medição entre as marcas do lençol.

Altura do joelho - Deitar o paciente de costas e dobrar o joelho

esquerdo para cima, de modo que o pé pise inteiramente no leito, e tirar a medida entre a planta do pé e a parte de trás do joelho. Depois, jogar essa medida na fórmula abaixo.

Homens: [64.19 – (0.04 x idade)] + (2.02 x altura do joelho em cm) Mulheres: [84.88 – (0.24 x idade)] + (1.83 x altura do joelho em cm) Por exemplo, uma mulher de 20 anos, com medida aproximada de 40

cm. [84.88 – (0.24 x 20)] + (1.83 x 40) = 153, 28. A partir desse resultado, o profissional precisa consultar uma tabela,

para poder definir o peso ideal do paciente. Extensão dos braços – Mais usado para cadeirantes e para idosos

que sofreram modificação na altura ao longo da vida. Este procedimento não é recomendado para pacientes que recebem tratamento por meio venoso.

Os braços do paciente devem ser esticados ao lado do corpo, na

altura dos ombros, em forma de cruz, e mede-se de um dedo médio de um braço ao dedo médio de outro braço com uma fita métrica. Esta medida é a altura do paciente. Em certos casos, é retirada a medida de apenas um braço, então multiplica-se esse número por dois.

Peso A medição do peso tem que ser precisa, pois esse número é essencial para saber o estado nutricional do paciente e para se calcular o quanto de cada nutriente ele precisa. Como existem pacientes acamados e em ambulatórios (com grande dificuldade de locomoção) são usadas maca calibrada e maca-balança. Em pacientes que sofreram traumas e não podem ser movidos é feita uma

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estimativa do peso em quilos através de uma fórmula. Mas ela só pode ser aplicada em pacientes que não apresentem desequilíbrio hídrico. Homens: (1.73 x cb) + (0.98 x cp) + (0.37 x pse) + (1.16 x aj) – 81.69 Mulheres: (0.98 x cb) + (1.27 x cp) + (o.4 x pse) + (0.87 x aj) – 62.35 cb = circunferência do braço (cm) cp = circunferência da panturrilha (cm) pse = prega subescapular (mm) aj = altura do joelho (cm) Homem de 20 anos, com 30 cm de circunferência do braço, 40 cm de circunferência da panturrilha, 45 cm de altura do joelho e 20 mm de prega subescapular.

(1.73 x 30) + (0.98 x 40) + (0.37 x 20) + (1.16 x 45) – 81.69 = 69,01 Assim que o profissional adquire esse número, ele consulta uma

tabela padronizada e consegue definir as necessidades nutricionais para esse paciente.

O peso ainda está subdividido em dois métodos: peso usual e peso

ideal. O peso usual é usado em pacientes em que a medição do peso é

muito complicada, como em patologias agudas. O peso ideal é a classificação do peso do paciente para saber se ele

está em condições normais e é calculado multiplicando-se o Índice de Massa Corporal pela altura elevada ao quadrado (peso (kg) x altura²).

Índice de Massa Corporal Lambert Adolphe Jacques Quetelet foi um estudioso que criou o Índice de Massa Corporal, também chamado de Índice de Quetelet. Este índice calcula quanto de gordura corporal uma pessoa contém, de acordo com seu peso atual e sua altura.

IMC = __PESO__ ALTURA²

Abaixo segue a tabela que mostra as classificações dos números

atingidos.

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Índice de Massa Corporal

Classificação Resultado Atingido

Abaixo do Peso Abaixo 18.5

Peso Normal Entre 18.5 e 24.9

Obesidade Leve Entre 25 e 29.9

Obesidade Moderada Entre 30 e 39.9

Obesidade Severa Acima de 40

Fonte: Livro Terapia Nutricional Enteral e Parenteral

Este cálculo é reconhecido internacionalmente pela Organização Mundial de Saúde (OMS), ou seja, é utilizado em todas as partes do mundo. Mas há problemas nos resultados. Uma pessoa que é muito musculosa apresenta IMC alto, mas isso não significa que ela esteja acima do peso saudável/ideal. O peso dos músculos e peso das gorduras não são distintos durante o cálculo, por isso, o IMC apresenta falhas. Porcentagem do Peso Ideal O nível nutricional do paciente é interpretado de acordo com o cálculo da porcentagem do peso ideal dele:

Porcentagem do peso ideal = peso atual x 100 peso ideal A partir do resultado obtido, a tabela a seguir é consultada.

Estado Nutricional Porcentagem do Peso Ideal

Desnutrição Grave Abaixo 75

Desnutrição Moderada Entre 75 e 85

Desnutrição Leve Entre 85.1 e 90

Normal Entre 90.1 e 110

Excesso de Peso Entre 110.1 e 130

Obesidade Acima de 130

Obesidade Acima de 200

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Mudança de Peso A mudança de peso também é um fator a ser observado e precisa ser calculado.

Porcentagem de mudança de peso = (peso usual – peso atual) x 100 peso usual O número obtido dessa conta é comparado com a tabela a seguir.

Tempo Perda de Peso Significativa Perda de peso Severa

1 semana 1-2 Acima de 2

1 mês 5 Acima de 5

3 meses 7.5 Acima de 7.5

6 meses 10 Acima de 10

Fonte: Livro Terapia Nutricional Enteral e Parenteral

1.3 - Terapia Nutricional

Para começar a terapia nutricional é preciso que o paciente em questão esteja com suas funções vitais estáveis, como o sistema respiratório e sistema cardiovascular, que as quantidades de ácido e de base estejam normais e que haja recuperação no equilíbrio hidroeletrolítico. Ou seja, a porção de líquido que é ingerida tem que estar de acordo com a quantidade expelida. Em adultos bem nutridos, a terapia começa entre sete e dez dias de internação e para desnutridos ou hipermetabólicos, entre zero e dois dias de internação. A terapia nutricional é usada durante um tempo estabelecido por um profissional da área. A classificação de tempo é feita em precoce, intermediário e tardio. Precoce - Dentro das primeiras 36 horas que o paciente deu entrada para internação e, em caso de cirurgia ou de algum ato traumático, dentro de 48 horas. Intermediário - Entre 36 e 72 horas que o paciente deu entrada no hospital para internação. Tardio - Após as 72 horas a partir do momento de internação do paciente. Há casos em que a terapia nutricional não é recomendada, como em choque, doenças terminais e negação da família para esse procedimento.

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Terapia Nutrição Enteral (TNE)

A Nutrição Enteral é um procedimento pelo qual é feito o abastecimento de dietas líquidas por meio de sondas ou por via oral. Ela é usada em situações específicas:

- Quando um paciente está incapacitado de ingerir a alimentação de forma comum, ou seja, pela boca, devido a doenças, traumas ou distúrbios cerebrais. Esses distúrbios podem comprometer a consciência do paciente no ato da mastigação, por isso a Enteral é utilizada. Além disso, também é utilizada nos seguintes casos:

- Em caso de a alimentação não estar oferecendo todos os nutrientes

necessários para o paciente. - Quando há uma desnutrição de algum nutriente, como carboidratos

e proteínas. - Em caso de problemas intestinais que impeçam a digestão comum. - Para recém-nascidos, esse método também é utilizado nas

condições acima descritas, contanto que a criança esteja com estabilidade no sistema cardíaco e no sistema circulatório.

A Nutrição Enteral pode ser administrada de duas maneiras:

nasoenteral e gastrointestinal. Nasoenteral: A sonda nasoenteral é colocada nas narinas do paciente

e a alimentação é feita através dali, descendo pelo canal do esôfago e chegando ao estômago.

O diâmetro das sondas fica entre oito e doze French (Fr). 3 fr equivale

aproximadamente a 1 mm. Sondas maiores que estas não são utilizadas, pois corre risco de o paciente ter ânsias e às vezes expelir a alimentação pela boca. Também é evitada porque podem causar problemas no funcionamento mecânico da respiração e da deglutição.

O uso da sonda nasoenteral não anula a alimentação via oral, mas o

caso do paciente deve ser estudado para garantir que ele possa se alimentar pela boca. Para se definir em qual posição ela ficará, é preciso fazer testes e analisar o estado nutricional do paciente.

Existe uma sonda que é a esofagostomia, que é colocada ao lado do

pescoço e pode ser escondida pela roupa. A sonda duodenal entra pelo nariz e se estende até o duodeno. A sonda jejunal é nasoenteral também, mas chega até o jejuno, uma

parte do intestino delgado, e é colocada por meio de cirurgia.

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Gástrica: A sonda gástrica se encontra no estômago, colocada pelo lado de fora (cirurgicamente), um pouco acima do umbigo.

Problemas Durante o uso da Terapia Nutricional Enteral, algumas complicações podem surgir. - Diarréia: Para considerar que um paciente está com diarréia, é preciso que ele esteja excretando mais de quatro vezes ao dia composições líquidas ou semilíquidas. Há respostas diversas sobre os motivos de a diarréia acontecer na Terapia Nutricional Enteral e não é possível descrevê-las aqui porque testes no paciente precisam ser realizados. Não é recomendado interromper de imediato a Terapia Nutricional Enteral, pois pode causar outro choque ao corpo. É aconselhado que essa terapia seja administrada em menor quantidade e de maneira mais lenta. - Vômitos: No caso de acontecer vômitos logo após o uso da sonda, suspendê-la imediatamente, pois a sonda se encontra no esôfago, por onde sobe a regurgitação, o que pode causar um conflito no corpo e o paciente aspirar os próprios fluidos.

Seguem abaixo duas listas de indicações de nutrição por sonda em adultos, retirada do livro Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, de Cristina Martins e Simone Cardoso.

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Indicação Precisa Desnutrição calórico-protéica - Pós-cirúrgico de fraturas de quadril. - Câncer de oro-faringe, gastrointestinal e esofágico ou estenose

esofágica. - Anorexia severa e/ou anorexia nervosa. - Esofagite, faringite. - Caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica. Estado nutricional normal - Pós-operatório de risco nutricional. - Lesão de face e mandíbula. Distúrbios neurológicos - Demência de Alzheimer. Disfagia severa - Acidente vascular cerebral. - Tumores cerebrais. -Traumas de cabeça. - Esclerose múltipla. - Esclerose lateral amiotrófica. - Síndrome de Guillain-Barret. Grande queimado: ressecção intestinal extensa em combinação

com a nutrição parenteral - Trauma abdominal extenso. - Oclusão vascular mesentérica. - Enterite por radiação. - Doença inflamatória intestinal. Fístulas digestivas de baixo débito - Doença de Crohn. - Fístulas colo-cutânea secundária à diverticulite. - Colite granulomatosa. - Trauma. - Pancreatite leve e moderada. - Sepse. - Coma. Indicação Condicional - Depressão. - AIDS. - Grande trauma. - Radioterapia.

- Em câncer de pulmão, cabeça-pescoço, cerviz e linfomas.

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Quimioterapia leve - Em câncer de pulmão, mama, cólon, ovário e testículo. Disfunção hepática e renal severa - Insuficiência hepática crônica ou aguda. - Encefalopatia hepática.

- Insuficiência renal crônica e aguda.

Nutrição Parenteral (NP)

A Nutrição Parenteral consiste no abastecimento de nutrientes por via endovenosa. Esse processo é usado:

- Quando não há presença da ação intestinal normal. - No caso de a Nutrição Enteral não ter sido suficiente para atingir o

equilíbrio de nutrientes necessários do paciente. Esse uso é mais frequente em crianças para ajudar no seu crescimento e no seu desenvolvimento.

Quando a sonda é colocada pela primeira vez no paciente, a glicose,

os lipídeos e os aminoácidos devem estar em um volume menor, cerca de 50% do normal, para que o corpo se adapte metabólica, hormonal e enzimaticamente. O mesmo deve acontecer quando a sonda for retirada definitivamente ou quando o paciente tiver que realizar exame, o qual a sonda precisa ser retirada.

As veias nas quais podem ser introduzida a sonda: Periféricas: veias periféricas são aquelas mais próximas da superfície da pele. São usadas para soluções proteico-calóricas menos concentradas, encaminhadas àqueles pacientes que têm algum tipo de resistência à quantidade de proteínas e calorias ideais para seu metabolismo. Essa sonda também é procurada para pacientes que não tiveram sucesso com a alimentação oral ou Enteral e por pacientes que necessitam ficar dias em jejum, como os oncológicos. Não se deve deixar mais que uma semana, sete dias, a sonda no paciente, pois pode causar desnutrição. As veias usadas nesse processo são as antecubitais e a cefálica (braços). A punção deve mudar de local a cada 72hs, para micro-organismos não atacarem o corpo. As veias que forem destinadas para a alimentação não devem ser utilizadas para outros processos, como a aplicação de medicação. Centrais: Nessas veias o fluxo sanguíneo é alto. Não existe preocupação com tromboses, entretanto, existem outros riscos importantes como pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, laceração da veia puncionada,

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embolia gasosa, arritmia cardíaca, lesão do ducto torácico, que precisam ser notados. Em casos de alteração na coagulação, essas veias também são usadas. Antes do início da Nutrição Parenteral, um raio-x deve ser tirado para a confirmação do local do cateter. Se o cateter se encontrar em outro lugar, não se deve começar a NP e ele deve ser tirado e recolocado. Cuidados Na Nutrição Parenteral, dois problemas muito comuns são a hipoglicemia e a hiperglicemia. Elas devem ser notadas e exames para a detecção delas precisam ser rotineiros. Bactérias podem se infiltrar na sonda e na própria alimentação do paciente. Nesse caso, a suspensão imediata deve ser feita e uma amostra do paciente e uma da bolsa da sonda precisam ser retiradas e levadas para análise em laboratório. Sempre preparar o organismo e o paciente (a menos que esteja em coma) para a retirada da sonda e aplicar glicose numa dada velocidade por oito horas seguidas, para evitar a hipoglicemia. Caso contrário, podem ocorrer complicações. A higienização da sonda precisa estar impecável. Sempre usar ferramentas antissépticas e com as mãos, dedos e unhas, limpos e lavados com produtos antibacterianos.

Caso o paciente precise fazer algum exame, a sonda deve ser retirada e a equipe de enfermagem deve ser orientada para ações preventivas que evitem problemas ao paciente. Na tabela abaixo, estão dispostos alguns exemplos em que a Nutrição Parenteral é usada.

Indicação Precisa - Obstrução intestinal mecânica completa. - Íleo ou hipomotilidade intestinal prolongada. - Diarréia severa. - Fístula digestiva de alto débito. - Pancreatite aguda severa. - Queimaduras graves. Indicação Condicional - Quimioterapia intensiva com náuseas, vômitos e diarréia.

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- Pós-operatório imediato e período pós-estresse com disfunção gastrointestinal.

Ressecção intestinal extensa - Síndrome do intestino curto. Enterite aguda - Secundária à radiação. - Infecção aguda. - Doença inflamatória intestinal ativa. - Colite pseudomembranosa.

Cuidados

Para ministrar dieta a um paciente, não basta analisar suas necessidades nutricionais. É preciso prestar atenção se existem doenças no histórico do paciente, sua predisposição genética, sua Taxa de Metabolismo Basal, se ele é acamado ou se sofreu algum trauma, o qual não pode se movimentar sozinho.

Para alguns problemas de saúde, como a insuficiência renal, por

exemplo, uma dieta rica em proteínas e/ou calorias iria piorar o quadro clínico do paciente. Isso vale para qualquer outra doença, seja cardíaca, genética, pancreática entre outras.

Mas não são todos os pacientes com insuficiência renal que não podem receber uma alimentação rica em proteínas. Cada caso deve ser analisado atentamente para se chegar a uma conclusão precisa. Acontecem acidentes também quando se trata de pessoas desnutridas ou que sofrem distúrbios alimentares. Como o corpo está com poucos nutrientes, o paciente precisa ser alimentado gradualmente. Caso isso não aconteça, o corpo pode rejeitar a comida, provocando problemas maiores. Atenção redobrada em pacientes que têm alergia alimentar. Se o responsável pela dieta do paciente não souber da alergia, pode causar choque anafilático, diarréia, vômitos, urticária ou inchação. Muitos problemas ocorrem quando o responsável pela dieta do paciente não presta atenção nesses detalhes, muitas vezes custando a vida do enfermo. Após algumas horas da sonda colocada, deve se perguntar ao paciente se existe algum problema ou incômodo.

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1.4 - Nutrição Esportiva Esporte e alimentação adequada sempre andam juntos, mas não é

somente essa dupla que faz um atleta. A tecnologia, a genética, o equilíbrio mental e o condicionamento físico também são fatores expressivos para o esportista.

O condicionamento físico trabalha a força, a potência, a velocidade, a

resistência aeróbica e as habilidades neurais e musculares específicas de cada modalidade do esporte.

Para atingir um melhor desempenho, o atleta precisa estar no seu

peso ideal, com foco na habilidade e na característica do seu esporte. O excesso da gordura corporal afeta o funcionamento da biomecânica do corpo, mas o consumo de carboidratos no decorrer do exercício pode ajudar na concentração de glicose no sangue, evitando a fadiga psicológica e fornecendo Ferro para garantir o oxigênio dos músculos.

Atleta e Nutriente Muitos atletas são diagnosticados com desnutrição, que é a pouca ou

a excessiva ingestão de nutrientes. Isso altera diretamente o desempenho do atleta e prejudica a sua saúde. Às vezes, isso pode ser um sintoma de um transtorno alimentar, mas essa não é a única resposta.

A maioria dos atletas não sabe se alimentar, mesmo com as

orientações de um profissional da área qualificado. Eles têm receio da quantidade dos nutrientes e acabam por chegar a conclusões equivocadas, consumindo menos do que precisam e mais do que não precisam.

Quando o atleta não pode arcar com um nutricionista, o treinador ou o

preparador é o responsável por dar as informações sobre a alimentação adequada, mas muitos treinadores admitem que não têm formação nem conhecimento claros sobre estado e necessidades nutricionais. Os preparadores apenas se baseiam no que comiam na época em que eram atletas.

Mas as grades alimentares variam muito, de acordo com sexo, idade,

peso, estilo de vida, ambiente, treinamento e esporte. Alguns especialistas indicam a suplementação por afirmarem que apenas a alimentação diária não é suficiente para obter todos os nutrientes necessários para o atleta.

Outros afirmam que é apenas uma questão de balanceamento e

equilíbrio de alimentos e horários, com o acompanhamento de um nutricionista qualificado, para atingir o melhor desempenho do atleta, sem precisar do uso de suplementos alimentares.

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Suplemento Alimentar De acordo com o Dietary Supplement Health and Education Act

(DSHEA), suplemento alimentar é um composto, adicionado na dieta, que contenha vitaminas, carboidratos, proteínas, minerais, fibras ou uma combinação entre eles. Não é considerado suplemento alimentar aquele produto que substitua uma refeição ou algum item dela.

Suas funções principais são auxiliar algum nutriente que está em

baixa quantidade no organismo e/ou suprir a ausência dele. As especificações quanto ao uso dos suplementos alimentares, de acordo com Nutrição para Saúde, Condicionamento Físico e Desempenho Esportivo, de Melvin H. Williams e o DSHEA, são:

1. Nenhum corpo científico de especialistas em nutrição

recomenda o uso rotineiro de suplementos nutricionais. Entretanto, eles podem trazer benefícios para alguns indivíduos.

2. A nutrição é apenas um dos fatores que influenciam a saúde, o bem-estar e a resistência a doenças. Indivíduos que fazem uso de suplementos nutricionais para garantir a saúde talvez estejam desprezando outros hábitos, como exercício físico e dieta saudável.

3. O alimento é mais do que a soma de seus nutrientes. Embora possamos ser capazes de identificar constituintes específicos do alimento que podem conferir certos benefícios à saúde, o consumo isolado desses nutrientes não substitui outras substâncias benéficas que podem estar presentes no alimento.

4. Tomar suplemento nutricional isolado em grandes doses pode acarretar efeitos prejudiciais à saúde e ao estado nutricional. Embora amplas doses de vitaminas possam ser tomadas para prevenir alguns problemas, os excessos podem ser prejudiciais.

5. Os suplementos nutricionais variam tremendamente em qualidade.

6. Os suplementos nutricionais podem transmitir uma falsa sensação de segurança a alguns indivíduos, que podem usá-los para substituir uma dieta saudável, convencidos de estarem, dessa forma, se alimentando de maneira certa.

Competição e Treinamento As atividades físicas de uma pessoa também são ferramentas para a

determinação da nutrição adequada, tanto para um atleta quanto para um

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cidadão fisicamente ativo. Mesmo dentro dos esportes existe uma separação com relação à intensidade e à categoria.

Competição O atleta que participa de competições precisa de mais carboidratos do

que um atleta que só treina. Os exercícios são mais intensos e duram mais horas. Para isso, os carboidratos ajudam na oxigenação dos músculos, evitando cãibras, e auxiliando nos exercícios repetitivos e que forcem mais os músculos e tendões.

As proteínas não são fontes de energia e não devem ser consumidas em excesso para atletas que competem. Minerais e vitaminas são mais importantes para exercícios intensos e somente eles já melhoram o funcionamento regular do metabolismo.

Os líquidos não podem ser esquecidos, pois são essenciais para a

execução dos exercícios, dado que o corpo produz muito mais suor e secreções durantes atividades físicas e, se essas perdas não forem repostas, o corpo pode se desidratar e não responder de maneira ágil e equilibrada.

Treinamento É durante o treinamento que o atleta gasta muita energia e aperfeiçoa

seus movimentos, melhorando-os para a competição. Então, a ingestão de nutrientes adequada deve ter uma atenção redobrada.

Durante o treinamento, o corpo passa por um período de adaptação

crescente e um ajuste para ter um melhor funcionamento do organismo e atender àquilo que o atleta busca: ótimo desempenho.

Cuidados Alguns cuidados devem ser tomados por um atleta e seu treinador antes de uma competição ou de um treinamento. - Não iniciar os exercícios com o estômago completamente vazio. É importante que o atleta não esteja com fome e que a última refeição tenha sido leve ou há pelo menos 3h. - Prestar atenção em desordem no trato gastrointestinal. - Evitar dores de cabeça, fome ou fadiga. - Manter os músculos alimentados principalmente com carboidratos, para evitar cãibras e fadiga muscular.

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- Manter o corpo hidratado antes, durante e depois da atividade física. - Refeições mais pesadas, com muita proteína e/ou gordura, como café da manhã e almoço, obrigam o atleta a fazer sua atividade física somente após, no mínimo, 3h.

- O estado mental do esportista também tem peso nesse momento, pois se ele estiver ansioso ou nervoso, a digestão pode ser mais demorada ou o cérebro pode mandar impulsos para a ingestão de alimentos inadequados.

- Evitar alimentos que causem azia, flatulência e acidez estomacal. - Comer porção leve e pequena, para não pesar no estômago, mas

que seja nutritiva. Abaixo segue dois exemplos para uma refeição pré-competição.

Refeição A Refeição B

- Copo de suco de laranja - Uma tigela de aveia

- Duas torradas com geleia - Pedaços de pêssegos com leite

desnatado

- Uma xícara de iogurte com baixo teor de gordura - Uma banana - Uma torrada

- 28g de peito de peru - Meia xícara de uvas-passas

Fonte: Nutrição para saúde, condicionamento físico e desempenho esportivo

Durante a competição, tudo que o corpo pede é água e, às vezes, carboidratos. Nesse momento, o cérebro está concentrado em uma atividade e acaba por inibir a fome. Devido a essa “inibição”, após o término do treinamento ou da competição, o corpo se sente muito cansado e com muita fome, mas não é preciso devorar um prato enorme, na tentativa de “repor” as energias. Uma dieta balanceada permite ao atleta que se alimente igualitariamente ao longo do dia, antes ou depois das atividades, sem exageros e excessos. A alimentação tem que ter muitos carboidratos complexos, ricos em minerais e vitaminas necessários para o exercício intenso. Viagens e Alimentação Um dos problemas que o atleta encontra é quando precisa viajar para competições fora do estado ou do país de origem. Muitas vezes não consegue encontrar uma fruta ou um tipo de pão que está incluso na sua

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dieta porque não existem lojas nem mercados no local da competição que o venda. Fast-food são os lugares mais buscados para se encontrar os nutrientes necessários para a alimentação adequada, pois apresentam muitas variedades de alimentos. Porém os alimentos contêm gordura excessiva e devem ser evitados. Algumas lojas de fast-food apresentam uma tabela com todos os valores nutricionais de cada lanche ou sanduíche, podendo qualquer consumidor, atleta ou não, saber e escolher a melhor opção para a sua dieta. O mais aconselhado nessas lojas é pedir o molho à parte, pois é nele que estão as maiores concentrações de gorduras. A carne (boi, peixe ou frango), os vegetais e os laticínios presentes nessas refeições não contêm gordura em proporções absurdas. Segue abaixo uma lista de alimentos a serem consumidos para manter uma dieta saudável. Café da manhã Muffin, sem manteiga, com geleia. Panquecas com farinha integral. Torrada. Cereais integrais e aveia. Leite desnatado ou semidesnatado. Suco de laranja. Almoço ou Jantar Sanduíche com pouca gordura e sem maionese ou molho. Batata assada. Massas. Arroz. Sopas. Tostadas de frango ou frutos do mar. Pães integrais. Saladas. Suco de laranja. Importante ressaltar que não são todos os alimentos acima que devem ser consumidos apenas em uma refeição. Eles são apenas exemplos e sugestões, podendo variá-los dia após dia.

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2.1 – Nutrição Hospitalar A Nutrição Hospitalar tem como propósito analisar o estado nutricional

de uma pessoa, levando em consideração a interpretação das informações clínicas, adquiridas através do histórico médico, da dieta, do funcionamento dos sistemas do corpo (cardíaco, vascular, respiratório, digestivo), de exames físicos e laboratoriais.

Após esta avaliação, o médico responsável determina se o paciente precisa de Terapia Nutricional ou se é solicitado apenas um encaminhamento ao nutricionista. Em alguns casos, ambos são necessários. Com o início da Terapia Nutricional ou do acompanhamento de um nutricionista, são observadas se as mudanças e os efeitos dessa intervenção na alimentação são bons ou ruins. Alimentação Há dois tipos de alimentação que podem ser “servida” aos pacientes sujeitos a Terapia Nutricional: caseira e industrializada. Caseira A alimentação caseira é aquela feita pelas mãos das pessoas, sejam cozinheiros, enfermeiros ou pessoas responsáveis pelos pacientes, utilizando produtos in natura, ou seja, produtos na sua forma de origem (ovos, legumes, verduras). Esta alimentação passa por uma série de etapas e fases até chegar ao paciente.

Antes de começar a “cozinhar”, o responsável por esse procedimento deve conhecer qual é a situação atual do paciente, a fim de saber se deve triturar, cortar ou liquidificar os alimentos. Também é prudente entender quais nutrientes podem estar presentes na dieta.

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Muitos cuidados são tomados, como pesagem, separação, higiene, proporção, substituição (se necessário), e mensuração. Industrializada A dieta industrializada é uma alimentação que é vendida pronta, equilibrada e balanceada, com todos os nutrientes e sem riscos de contaminação. Para alguns especialistas, ela é a melhor opção para pessoas que necessitam de uma dieta elaborada, como idosos e pacientes que sofreram traumas. Pode ser encontrada em formato: - Pó: precisa ser diluída em água ou leite, em certos casos, para a utilização;

- Líquido em Sistema Aberto: pronta para ser usada;

- Líquido em Sistema Fechado: pronta para ser usada e pode ser colocada diretamente no frasco da dieta.

Equipamentos Os equipamentos destinados à alimentação de um paciente se

dividem entre preparação e administração de dietas e cuidados ao paciente. É importante ressaltar que aqui estão listados alguns dos equipamentos destinados somente para a alimentação e para análises relacionadas à nutrição.

Preparação e Administração - Balanças de precisão; - Bandeja para refeição; - Copos, talheres, pratos descartáveis; - Carrinhos para transportar as refeições; - Guardanapos e potes descartáveis; - Lavadores; - Máquina de Lavar Louça; - Máquinas de Gelo e de Gelo Seco;

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- Pratos térmicos; - Bule térmico; - Mesa móvel; Cuidados - Balanças pediátrica, adulta, geriátrica, de medição de gordura e

água, suspensa, entre outras; - Dispensadores de líquidos e de sabão; - Cadeira de rodas; - Sondas; - Dilatador nasal; - Cateter; - Coletor de resíduos; - Fraldas. Pré e Pós-Operatório Assim que é chegado ao veredicto de que um paciente precisa de

cirurgia, é preparada uma dieta para alimentá-lo antes de entrar na sala cirúrgica. Os nutrientes presentes nesta dieta são proteínas, carboidratos, vitaminas e minerais.

Para o pós operatório, mais uma dieta é feita, contendo proteína,

líquidos, carboidratos, minerais e vitaminas. Ambas são indispensáveis e precisam de muita atenção, na

preparação e na hora de dá-las ao paciente, pois trabalham em conjunto com a recuperação. Se uma delas não for administrada corretamente, o paciente pode ter problemas durante e depois da operação.

Dieta Vegetariana Há motivos diferentes para se aderir a uma dieta vegetariana, que é

uma dieta à base de produtos de origem vegetal. Um deles é buscar uma alimentação mais saudável, sem que uma vida esteja envolvida.

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Existem seis tipos de vegetarianos: - Vegan: vegetariano radical, que consome apenas frutas, vegetais,

cereais, leguminosas, grãos e nozes. - Ovovegetariano: ovos são as únicas presenças animais que estão

inclusas na sua dieta. - Lactovegetariano: além de fibras, frutas e vegetais, incluem laticínios

na sua dieta. - Ovolactovegetariano: consomem ovos e laticínios, além dos

derivados vegetais. - Semivegetariano: comem peixes e aves, mas não consomem carnes

vermelhas, bovinas e suínas. - Piscovegetarianos: comem peixes, mas não aves.

Para se tornar um vegetariano, não basta apenas parar de comer produtos derivados de animais. É preciso compensar a ausência de certos nutrientes que não são encontrados nos produtos vegetais. Vitamina B12

A vitamina B12 pode ser consumida através de ovos, peixes e

laticínios, mas não está presente em alimentos de origem vegetal. A ingestão de leite de soja e de cereais enriquecidos é um bom complemento. Minerais Ferro, Cálcio e Zinco são os principais minerais que podem estar ausentes na dieta do vegetariano, pois alguns produtos vegetais podem inibir o organismo de absorver esses minerais. A resposta para este problema é o consumo de alimentos ricos em Ferro, Cálcio e Zinco, como leguminosas, tâmaras, suco de ameixa, nozes e folhas verdes. Proteínas As proteínas são outra preocupação que o vegetariano deve ter na hora da sua refeição. Para não ter problemas com a falta de proteínas, a melhor escolha é combinar os alimentos. Por exemplo, a pouca quantidade do aminoácido lisina em grãos pode ser completado com leguminosas, rica nesse aminoácido.

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Vegetarianismo é mais saudável? Por ser uma dieta à base de produtos vegetais, o vegetarianismo tem características que são mais saudáveis que uma dieta balanceada comum.

- Baixo teor de gorduras e de colesterol, ajudando a evitar doenças cardíacas.

- Rico em fibras, auxílio para o trato gastrointestinal. - Pouca caloria, opção para perda de peso. - Rico em antioxidantes e fitoquímicos, sem valor nutricional, mas com

influência no funcionamento do metabolismo. A dieta vegetariana entra em conflito, às vezes, quando se trata de

desempenho físico. Ainda não foi comprovado nem que ela prejudica, nem que beneficia o desempenho. Essa é uma discussão que envolve muitas variáveis (hábitos alimentares, classificação vegetariana, metabolismo, herança genética) e que talvez não tenha uma resposta certa. Na Nutrição Clínica o conhecimento sobre a dieta vegetariana é muito importante, pois acontecem casos de pacientes impossibilitados de se comunicar que, antes do acidente, eram vegetarianos e a família opta por continuar com esse tipo de alimentação. O responsável pela aplicação dos nutrientes precisa saber as diferenças nas classificações do vegetarianismo, para produzir a dieta adequada e escolher com cautela os alimentos de origem vegetal que substituem os de origem animal.

2.2 – Câncer, AIDS, Obesidade e Diabetes Certas doenças precisam de uma alimentação adequada para a

melhora de vida do paciente e para uma resposta mais positiva dos tratamentos. Em algumas situações, os alimentos consumidos são os maiores vilões para a saúde do paciente.

Câncer

A Nutrição Clínica para pacientes com câncer busca ajudar nos tratamentos (quimioterapia, radioterapia), evitar a desnutrição e as possíveis reações que ela pode causar. O câncer ocasiona nítida perda de massa muscular devido aos tratamentos intensivos, à perda do apetite, ao excesso de remédios e ao

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estresse a que o corpo é obrigado a passar. A resposta do corpo na quebra de compostos e na absorção de nutrientes não é tão imediata, o que culmina nos maus armazenamento e aproveitamento dos alimentos. É feita uma avaliação do estado nutricional do paciente e em seguida uma avaliação metabólica para descobrir quais são as necessidades nutricionais e elaborar uma grade alimentar adequada. As quantidades de lipídios, proteínas carboidratos e vitaminas são modificadas, com relação àquelas para pacientes que não têm câncer. A recomendação de proteínas é entre 1.2 e 1.5 g/kg/dia, enquanto a de lipídios não passa de 30% das calorias totais, ingeridas em um dia. As vitaminas B12, K e E são as mais comuns de estarem abaixo da taxa aconselhada. Por isso é preciso repô-las cuidadosamente. A Terapia Nutricional para pacientes com câncer é trabalhada de três maneiras: Oral Dietas líquidas são inseridas via oral em pacientes com tumores que afetam o local onde estão, como a disfagia. Os monodissacarídeos e os dissacarídeos não são bem-vindos nessa alimentação. Pacientes com enterite, uma inflamação que pode ocorrer no intestino por causa das sessões de radioterapia, têm uma dieta rica em fibras. Sonda Na Terapia Nutricional por sonda, antes da sua aplicação, é necessária a análise de que esta é a melhor opção para a boa qualidade de vida do paciente. Para pacientes com câncer avançado, a nutrição por sonda não é benéfica. Esta prática também não é aconselhada para pacientes com câncer de cólon e no intestino delgado. Parenteral A Terapia Parenteral é usada em pacientes com trombocitopenia avançada (diminuição de plaquetas no sangue) sem condições de ser melhorada. Esta terapia é utilizada em último caso, ou seja, em pacientes nos quais a terapia oral e a terapia por sonda não deram resultados positivos.

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Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) Para pacientes HIV Positivo, a Nutrição Clínica procura combater a desnutrição e a perda de peso, diminuir os sintomas e impedir que infecções ataquem o corpo, porque o sistema imunológico fica fraco e vulnerável. Também busca o equilíbrio na composição corporal e propor uma melhora na qualidade de vida. A AIDS altera o estímulo nervoso, o funcionamento de alguns hormônios e da deglutição, causa insuficiência pancreática, bloqueio linfático, diminui a excreção e a produção de bile entre outras dificuldades. Avaliação Nutricional é feita, seguida da metabólica e então são estabelecidas as necessidades nutricionais do paciente. As calorias não podem passar de 55 kg/dia e as proteínas fazem parte de 20% do total das calorias absorvidas por dia. Vitaminas A, B12 e C e os minerais cobre e zinco são importantíssimas na alimentação do HIV Positivo porque fortalecem o sistema imunológico. Obesidade A Terapia Nutricional tem objetivos diferentes para a obesidade leve e para a obesidade moderada ou severa. Na obesidade leve essa terapia busca manter o peso, mas somente em pacientes que estejam em condições estáveis. Na obesidade moderada ou severa solicita uma perda de peso de forma gradual, equilibrando a gordura com a massa corporal magra. A obesidade culmina com outras doenças graves e que precisam de uma alimentação adequada e rigorosa. Entre elas estão Diabetes e Tromboembolismo. A Avaliação Nutricional não é suficiente para determinar o estado e as necessidades nutricionais. É preciso fazer exames laboratoriais e um cálculo para estabelecer o peso ideal, com a fórmula:

(peso atual – peso ideal) x 0.25 + peso ideal A quantidade de proteínas, de carboidratos e de lipídios variam de acordo com o nível de estresse e o tipo de alimentação. O funcionamento dos rins precisa ser avaliado antes do início dessa terapia. A Terapia Nutricional para obesos é articulada em três vertentes:

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Oral Este método consiste em oferecer pequenas e frequentes refeições, com líquidos leves, inicialmente, avançando para os líquidos mais pastosos (sopas). Esta dieta traz muitas proteínas, poucos lipídios e carboidratos. Refrigerantes carbonatados e açúcares são vetados nesta terapia. Já os minerais Ferro, Cálcio e a vitamina B12 são bem-vindos, cautelosamente. Sonda Esta terapia é mais indicada em casos de obesos mórbidos, com estágio avançado, mas é preciso ter atenção, pois insuficiência cardíaca e apneia do sono são comuns nesses pacientes e o uso da sonda deve ser feito com muito cuidado. Parenteral Esta técnica trabalha no sistema de veias do corpo, sendo alternativas a jugular interna e a jugular externa, a veia periférica e a veia subclávia. A cautela está no manuseio e na hora de inserir o cateter no paciente, pois ele pode sofrer de obesidade severa e/ou ter problemas cardíacos. Diabetes

Esta doença tem um grande problema com relação aos nutrientes:

afeta e altera os nutrientes básicos, principalmente gorduras e carboidratos. Seus sintomas são de difícil detecção, considerando uma

autoavaliação, mas alguns deles podem fazer com que a pessoa se encaminhe ao médico e, posteriormente, a um especialista.

- Fome constante. - Sede constante. - Aumento nas vezes de urinar. - Embaçamento da visão. - Emagrecimento gradual sem intenção. A Terapia Nutricional aqui tem o papel de nivelar e controlar o índice

de glicemia no sangue. O cotidiano baseia-se no consumo de remédios ou injeções de insulina. Há também o uso de hipoglicêmicos orais. Sonda é somente usada quando o paciente está muito debilitado, devido a doença. Sua alimentação oral é normal, apenas sofre alterações com os produtos ricos em gordura, carboidratos e açúcares.

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2.3 - Transtornos Alimentares “Transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por padrões e comportamentos alimentares alterados e excessiva preocupação com o peso e a forma corporal”. Esta é a denominação de transtornos alimentares de Marcia Hirschbruch e Juliana de Carvalho, autoras do livro Nutrição esportiva: uma visão prática. Dois transtornos bastante conhecidos são a anorexia e a bulimia, muito comuns em bailarinas e modelos, que fazem de tudo para estarem com o corpo desejado e padronizado da moda. No caso das bailarinas, elas não buscam a magreza excessiva por causa da moda e sim porque são comparadas às bailarinas russas e cubanas, as quais deram origem ao ballet clássico e donas de físicos esbeltos. Anorexia Esta doença é baseada em cortar todos os alimentos que contenham carboidratos, gorduras e lipídios, na tentativa de não engordar e de não absorver calorias. Muitas vezes pessoas com essa doença passam o dia todo apenas com copos de água ou mesmo sem qualquer tipo de líquido, sólido ou pastoso. Ou seja, ficam o dia inteiro sem ingerir qualquer alimento. Em público, anoréxicos tentam disfarçar sua doença, pedindo pratos de comida normais, mas separando rigorosamente o que irão comer e o que deixarão no prato. A perda de peso é gradual, por isso, familiares e pessoas próximas demoram a perceber indícios e sintomas da Anorexia. Mas o peso que se perde é de massa magra, músculos e tendões. O tecido adiposo no qual se encontra a gordura (o que de fato os anoréxicos pretendem perder) é o último lugar que o organismo irá gastar as energias, pois é nele que está a proteção e o armazenamento de energia para o funcionamento regular do corpo. Pessoas com esta enfermidade se recusam a admitir a doença e têm um medo demasiado de ganhar peso, mesmo que seja apenas o suficiente para atingir o ideal e saudável. Ao se virem no espelho, não enxergam a magreza exagerada e não acreditam que estão fracas e debilitadas. Sentem a necessidade de emagrecer cada vez mais, sem respeitar limites. Em mulheres, um dos sintomas é a amenorreia ou ausência da menstruação. A mulher acaba por alterar as quantidades e os comportamentos de certos hormônios através da falta de ingestão dos nutrientes necessários para uma vida saudável, o que culmina na falta do ciclo menstrual. Algumas outras ações são praticadas por anoréxicos:

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- Uso de laxantes, excessiva e desnecessariamente; - Exercícios físicos exagerados e com mais de cinco horas por dia; - Uso de diuréticos, sem que a pessoa seja diabética ou hipertensa. Bulimia A Bulimia é a compulsão por comer. A pessoa que sofre dessa doença não presta atenção ao sabor, à textura e à temperatura. Ela simplesmente come, sem sentir fome ou vontade, apenas ingere, sem controle, quantidades abusivas de comida. Geralmente, são comidas gordurosas e cheias de carboidratos (pães, chocolates, sorvetes, biscoito recheado, doces). Mas essa compulsão vem seguida da culpa, da vergonha e do medo de engordar. Então, o bulímico corre ao banheiro e faz indução ao vômito, na tentativa de que o corpo não absorva todos aqueles componentes. Esta é outra doença de difícil percepção, pois esses episódios de compulsão somente acontecem quando os bulímicos estão sozinhos e escondidos. Há ainda aqueles que guardam comida na bolsa, no armário, embaixo da cama, dentro da gaveta do criado mudo, para serem consumidas mais tarde e fora da visão de terceiros. Dependendo do nível em que se encontra o paciente bulímico, ele começa a planejar seu “ritual”, comprando alimentos específicos para a compulsão e controlando os horários para obrigar a saída brusca e violenta do que foi ingerido pelo vômito provocado. Em pacientes com nível mais grave de Bulimia, já não é necessária a indução do vômito mecanicamente, pois o bulímico acostumou seu organismo a regurgitar sempre que lhe seja ordenado, fazendo apenas um movimento abdominal. Aqui também ocorre a amenorreia, mas em menor número do que na Anorexia. É mais frequente o ciclo menstrual ser desregulado, ou seja, vir num mês e não vir no outro ou vir duas vezes no mesmo mês. Esportistas e Distúrbios A competitividade nos esportes vem crescendo de forma assídua e, consequentemente, agravando o quadro nutricional dos atletas e esportistas. Isso ocorre porque eles buscam ficar cada vez mais leves para serem mais velozes e cada vez mais magros para serem mais bonitos e respeitados. Um profissional da área precisa fazer um acompanhamento dos atletas, juntamente com os alimentos que ele ingere, os horários de refeições e a quantidade estabelecida numa Avaliação do Estado Nutricional, seguida da Avaliação Metabólica.

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O estudo de Sundgot-Borgen demonstrou os riscos que existem para atletas femininas, quando se trata de transtornos alimentares. Essas atletas iniciaram dietas e o próprio esporte muito cedo, adiantando também a chegada da puberdade, para ter um melhor desempenho físico. Também foram observados alguns fatores, como alterações no peso, ampliação das horas de treinamento e uma perda de um treinador muito apegado à aluna ou algum acontecimento que tenha causado trauma na atleta. Outros estudos foram feitos com meninas adolescentes que praticam Ginástica Artística. Cerca de 4,1% tinham tendência para desenvolver Bulimia. Dessa porcentagem, 32,6% apresentavam um episódio bulímico pelo menos uma vez por semana; 57,3% faziam exercício ao menos duas horas por dia, no intuito de gastar as calorias absorvidas; 28,4% tinham hábito de se manter em jejum quase o dia todo ou de fazer dietas rigorosas e com poucos alimentos; 6% induziam vômito pelo menos três vezes ao mês e de 0,5% e 2,4% usavam diuréticos e laxantes. Com base nessa e em outras pesquisas, constatou-se que a Anorexia está presente de 4 a 14% em grupos de atletas. Já em um grupo de 1.000 pessoas que não são atletas, a existência da doença varia de 0,37 a 4,06. Esses estudos também mostraram a tendência da Bulimia nos atletas. Está presente em 14% dos homens e em 39% das mulheres. Na população não esportiva, a porcentagem cai para 1% a 4%. Complicações A ingestão de nutrientes desregulada e que não atinge a necessidade do organismo traz sérios problemas físicos, mentais e afetam a saúde do corpo como um todo. O corpo tenta se adaptar à falta de nutrientes e compostos que precisa, fazendo mudanças no funcionamento de hormônios, nas funções de tecidos, na regulagem do metabolismo, na pressão sanguínea entre outros. Essas modificações acabam por dar uma aparência envelhecida ao paciente, com pele fria e pálida, provoca queda de cabelo e de unhas e deixa a pele mais fina. Ainda pode acarretar em outras doenças, como a hiperbetacarotenemia, níveis altos de colesterol, anemia, sintomas de hipotireoidismo e alterações no sono.

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2.4 – Aparelho Digestivo O corpo humano é uma máquina, a qual todos os processos estão interligados e, por isso, dependem uns dos outros. No momento em que um alimento é colocado na boca, o processo digestivo já começa. A digestão é um procedimento pelo qual todos os alimentos passam, sejam sólidos, líquidos ou pastosos, pois é nele que as cadeias mais complexas que compõem os alimentos são quebradas para que o organismo possa absorvê-las melhor. Processo Físico ou Mecânico: Quando o alimento está sendo mastigado, acontecem as quebras em porções menores desse alimento, com a ajuda da salivação, amolecendo-os e umidecendo-os. A mastigação é uma etapa muito importante para o resto da digestão. Quanto mais moído estiver o alimento, melhor será o funcionamento do processo, pois fica mais fácil de quebrar cadeias e de absorver nutrientes. Pessoas que comem muito rápido e mal mastigam a comida, às vezes, apresentam dores estomacais, mal-estar, problemas digestivos e têm dificuldade na excreção do que não foi absorvido pelo organismo. Assim que o alimento chega ao estômago, já moído e em pasta, é misturado aos sucos digestivos (ácido gástrico) e se iniciam movimentos ritmados ao longo do sistema digestivo. Esses movimentos têm o nome de peristaltismo. Processo Químico: No estômago, o suco gástrico começa a reagir com os nutrientes dos alimentos, tornando-os solúveis e mais simples, para tornar possível a absorção pelas paredes do intestino. Água, açúcares simples, sais, vitaminas e minerais não precisam ser dissolvidos nem terem seus nutrientes quebrados, pois eles são de fácil absorção pelo organismo na sua forma original. Já os carboidratos, gorduras, ácidos graxos e proteínas têm que passar por esse processo porque são formados por complexas cadeias que o corpo não consegue absorver se não forem quebradas.

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As gorduras são as últimas a deixarem o estômago, ou seja, precisam de mais tempo para serem digeridas, em torno de 4hs. As proteínas ficam cerca de 2hs no estômago e os carboidratos não ultrapassam 1h para a digestão. Por isso, quando se come somente massa numa refeição, como macarrão, a fome parece vir mais rapidamente que o habitual, pois massa é basicamente composta por carboidratos. Metabolismo O metabolismo é um conjunto de ações e reações que ocorrem no organismo, as quais provocam alterações físicas e químicas nos nutrientes absorvidos durante a digestão. Duas funções englobam o metabolismo: anabolismo e catabolismo.

Anabolismo – A construção de novas substâncias a partir da quebra de nutrientes é chamada de anabolismo. Catabolismo – No momento em que os nutrientes e cadeias químicas são quebradas, há uma liberação de energia. Esse procedimento é chamado de catabolismo. O organismo precisa de energia e é através do metabolismo que ela é absorvida. Mas não é somente para atividades físicas que ela serve. O batimento cardíaco, os pensamentos, o mexer dos olhos, a respiração e

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todas as outras funções que o corpo faz involuntariamente são abastecidas com a energia advinda do metabolismo. Para essas funções diárias e automáticas, o metabolismo ganha o nome de basal (TMB) ou taxa metabólica de repouso (TMR), que é a quantidade de energia necessária somente para essas atividades. Alguns autores denominam este processo com o nome de Gasto Energético de Repouso (GER).

Cada indivíduo precisa de uma quantidade diária específica, mas em média o metabolismo basal para mulheres é entre 1.200kcal e 1.400kcal e para homens, entre 1.600kcal e 1.800kcal. Além do sexo, outros fatores modificam a atividade do metabolismo, como idade, frequência de exercícios físicos, hábitos alimentares, ambiente de vivência e histórico genético. Algumas doenças também influem no funcionamento do metabolismo, como obesidade, diabetes, colesterol, hipotireoidismo e hipertireoidismo. Calculando o Metabolismo Há alguns métodos para se encontrar a Taxa de Metabolismo Basal de uma pessoa, mas para cada um deles é preciso o acompanhamento de um profissional da área qualificado, para analisar os resultados e determinar se está bom ou ruim.

1. Multiplica-se o peso em quilos de um indivíduo por 0,9 se for mulher e por 1,0 se for homem. Com o resultado obtido, é feita mais uma multiplicação por 24, que é a representação das horas diárias.

2. Mede-se a entrada de oxigênio (O2) e a saída de dióxido de carbono (CO2).

3. Uso da fórmula de Harris Benedict: Para homens: 655,1 + 9,5 x Peso (kg) + 1,8 x Altura (cm) – 4,7 x idade (anos) Para mulheres: 66,5 + 13,8 x Peso (kg) + 5 x altura (cm) – 6,8 x idade (anos).

4. Exames laboratoriais.

Hormônios O sistema endócrino é um dos responsáveis na organização e no funcionamento dos hormônios. Todos estão relacionados com o metabolismo, mas alguns deles são produzidos nos órgãos digestivos.

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Epinefrina ou Adrenalina Produzido pelas glândulas suprarrenais, esse hormônio ajuda na

liberação do açúcar que se encontra no fígado, em caso de muito estresse ou de baixo teor de açúcar no sangue. A insulina ajuda no metabolismo dos carboidratos e se ela estiver em quantidade insuficiente, a epinefrina pode elevar os níveis de açúcar no sangue de modo não natural.

Cortisol Este hormônio é produzido pelas glândulas suprarrenais e em maior

quantidade durante o sono. Por isso os níveis de açúcar no sangue de manhã são mais altos. Ele também é responsável pelo aumento no apetite e no ganho de peso.

Estrogênio O estrogênio é um hormônio exclusivamente feminino, pois sua

produção ocorre nos ovários. Ajuda na retenção de cálcio e é responsável pela tensão pré-menstrual, devido ao decréscimo da sua quantidade após a ovulação. A função da insulina é diminuir os níveis de açúcar no sangue, mas o estrogênio inibe-a, pois essa diminuição pode causar dor de cabeça, irritabilidade e fome.

Testosterona Esse hormônio é comum tanto nas mulheres quanto nos homens,

mas o sexo masculino o produz em maior quantidade. A testosterona é produzida nos homens pelos testículos e nas mulheres pelos ovários. Ela também tem sua origem nas glândulas suprarrenais.

Hormônio do Crescimento Localizada na base do cérebro, a glândula pituitária é a produtora do

hormônio do crescimento. Ele aumenta a taxa de metabolismo, ou seja, está diretamente relacionado com a insulina, por causa da quantidade de hormônio de crescimento.

Insulina A insulina é um hormônio produzido no pâncreas e faz com que os

carboidratos sejam transformados em energia. Em excesso, ela altera a deposição de gordura e em pouca quantidade, ela diminui a eficiência da ação do metabolismo em carboidratos e gorduras, contribuindo para perda de peso.

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2.5 – Nutrição Infantil e Nutrição Geriátrica Alimentar-se saudavelmente não é um hábito fácil de acostumar. Em

crianças, isso é mais complicado, pois além de apresentá-la uma dieta que contenha todos os nutrientes necessários, o papel do pai também é ensiná-la a fazer escolhas adequadas ao longo da sua vida, começando pela alimentação.

Esse processo inicia-se já na gestação, onde a mulher grávida precisa dar uma atenção maior ao que decide consumir, porque tudo que o organismo dela absorve, vai diretamente para o bebê.

No caso de gestação normal e nascimento normal, pelo menos até os

seis meses de idade à amamentação supre todas as necessidades de nutrientes requeridos pelo bebê. Após os seis meses deve-se observar as recomendações médicas para uma dieta saudável.

No caso de idosos, a dificuldade não está no alimento e sim no corpo

já cansado e lento, muitas vezes debilitado por doenças que aparecem ao longo da vida.

Os cuidados e as preocupações são os mais diversos e podem ser

negligenciados sob pena de causar sérios transtornos à saúde do idoso.

Gestantes As grávidas precisam se cuidar ainda mais durante a gestação, pois tudo que elas consomem vai diretamente para o bebê, podendo beneficiá-lo ou prejudicá-lo. A Terapia Nutricional para gestantes busca preservar o estado nutricional dela e garantir o desenvolvimento apropriado do feto. Algumas mudanças físicas e metabólicas ocorrem e é preciso tomar muito cuidado para não deixar que o sistema imunológico fique fraco e vulnerável e procurar não se machucar, nem fazer cirurgias durante este período. A avaliação do estado nutricional é feita seguida da avaliação de anemia e da avaliação metabólica, conseguindo assim os resultados das necessidades nutricionais para poder avançar até a elaboração da grade alimentar. Aqui a sonda e a terapia Parenteral são as técnicas usadas.

Sonda – Em mulheres que sofrem de hiperemese gravídica, não é recomendada a ingestão via oral, até que a gestante esteja estabilizada e não tenha mais ânsias. A ingestão oral deve ser feita gradativamente.

Hiperemese gravídica é o enjoo que a mulher sente logo no início da

gravidez, geralmente nos primeiros três meses.

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Se for necessária a introdução da sonda pelo estômago, é preciso o cuidado com o bebê e não se pode dar sedativos para a grávida. Geralmente, apenas dietas com grande quantidade de fibras já são suficientes. A prática contínua da alimentação por 24hs oferece maior porcentagem de resultados positivos.

Parenteral – Usada se a alimentação por sonda não atingir os

objetivos esperados. A recomendação é de manter a terapia entre 12hs e 24hs, mas o mais comum é o tratamento cíclico noturno, por 12hs, o que dá mais liberdade ao longo do dia.

Neste método, a administração de ácidos graxos não pode passar de

4,5% do total de quilocalorias consumidas no dia. Avaliação Nutricional para Recém-Nascidos A avaliação dos recém-nascidos é mais peculiar do que os demais casos, pois ele acabou de sofrer um choque: saiu de um ambiente úmido e quente, onde era alimentado adequadamente e não sentia fome nem frio. Agora ele se encontra num espaço completamente diferente e seu corpo e seu organismo precisam passar pela adaptação. Esta avaliação analisa o estado nutricional da criança e define o risco que ela sofre com falta ou excesso de nutrientes. Avaliação Nutricional Subjetiva Para esta avaliação basta apenas o exame físico e a observação. - Criança com tamanho menor que o normal para a idade e o sexo. - Criança com peso abaixo do normal para idade e sexo. - Falta ou pouca atividade dos membros superiores e inferiores. - Dificuldade na respiração. Avaliação Nutricional Objetiva Esta avaliação precisa ser mais cautelosa e específica, basicamente através de métodos antropométricos. - Medição da estatura e do comprimento da criança, se está de acordo com a idade e com o sexo. - Medição do peso, se está de acordo com a idade e com o sexo.

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- Cálculo do peso ideal e comparação com o resultado obtido da medição do peso atual. - Cálculo da porcentagem do peso ideal, caso o bebê esteja com peso abaixo do ideal. Aqui também acontecem as medições e quantidades de cada nutriente que a criança precisa. - O crescimento do bebê é acompanhado e comparado com o ideal para aquela idade e aquele sexo. - A circunferência da cabeça é medida e do valor obtido estabelece-se se a criança está com medição normal ou incomum. O resultado tem que bater com a média de bebês daquela idade e daquele sexo. Nutrição Enteral em Crianças A nutrição por sonda é a mais comum em crianças, principalmente recém-nascidas, pois elas apresentam com maior incidência dificuldade de sucção e de deglutição e ainda não podem mastigar (os dentes ainda não nasceram).

Também são usadas nos seguintes casos:

Anomalias esofágicas. - Atresia de esôfago. - Fístula traqueoesofágica.

Hipermetabolismo - Queimaduras. - Sepse. - Trauma múltiplo. - Deficiência de crescimento e desenvolvimento. - Fibrose cística. - Insuficiência renal. - Doença cardíaca congênita. - Doença de Crohn. - Síndrome do intestino curto. - Doença hepática crônica. - Anorexia e perda de peso. Nutrição Parenteral em Crianças Além da idade e da estrutura, o organismo de crianças e de adultos

funcionam de forma diferentes. Enquanto em adultos a Nutrição Parenteral é recomendada apenas depois que a Terapia Nutricional Enteral não obteve resultados positivos, em crianças ela é mais comum.

Desordens gastrintestinais - Íleo mecônio.

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- Doença de Hirschsprung. - Gastrosquise. - Onfalocele. - Anomalias e atresia intestinal. - Diarréia intratável. - Síndrome do intestino curto. - Obstrução e pseudo-obstrução intestinal idiopática crônica. Hipermetabolismo - Trauma severo. - Queimaduras extensas. - Malignidade/transplante de medula óssea. - Doença inflamatória intestinal. - Fístulas gastrintestinais. - Enterocolite necrosante. - Fibrose cística. - Recém-nascido de muito baixo peso prematuridade extrema). - Recém-nascido pequeno para a idade gestacional (prematuridade

extrema). - Síndrome do distresse respiratório. Avaliação do Estado Nutricional Os bebês são analisados de acordo com a quantidade de semanas

que a gestação durou, com a sua idade, seu peso e seu tamanho. Neonato – Quando o bebê tem 28 semanas desde o seu nascimento. Pré-termo – Nascido antes de 38 semanas de gestação. A terapia

nutricional num bebê pré-termo bem nutrido tem que ser feita entre um e dois dias e no bebê desnutrido ou com o metabolismo acelerado, entre zero e dois dias.

Termo - Nascido entre 38 e 42 semanas de gestação. Se são bem

nutridos, a terapia nutricional é feita entre três e quatro dias. Para bebês desnutridos ou com hipermetabolismo, entre zero e dois dias.

Pós-termo – Nascido depois de 42 semanas. Baixo Peso - Nascido com menos de 2.500 gramas. Muito Baixo Peso – Nascido com menos de 1.500 gramas. Pequeno para Idade Gestacional - Nascido abaixo do 10º percentil. Grande para Idade Gestacional - Nascido acima do 90º percentil. Apropriado para Idade Gestacional – Nascido entre 10º e 90º

percentil.

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Correção para Idade Gestacional – O número de semanas que a criança foi pré-termo é subtraída da idade pós-natal. Para esse cálculo, algumas providências devem ser tomadas. Essa idade pode ser corrigida até 18 meses para a circunferência da cabeça, 24 meses para o peso e 3.5 anos para a idade.

Exemplo: criança de três meses pós-parto de 32 semanas pode ser

considerada com a idade corrigida de um mês. Crescimento “catch-up” – Crescimento maior que o esperado para

aquela idade e aquele sexo do bebê. Percentil equivale a porcentagem. Por exemplo, o primeiro percentil

representa o 1% de um todo. 25º percentil = quarta parte. 50º percentil = metade. Portanto, a criança que nasce abaixo do 10º percentil é um bebê que

tem um tamanho 10% menor do que deveria ter numa dada idade. Por exemplo, um recém-nascido tem 40 cm. Um outro bebê que nasceu com 10º percentil tem aproximadamente 36 cm.

Proteínas As proteínas são essenciais para o desenvolvimento adequado do

bebê e da criança, mas seu consumo deve ser equilibrado e sem excessos. A idade, o estado metabólico e nutricional e o sexo influem na quantidade que o bebê precisa ingerir de proteínas.

Se dadas em proporção maior que a necessária, pode ocasionar

numa taxa de amônia maior que o corpo deve armazenar. Se a quantidade de proteínas for menor que a recomendada, pode afetar o crescimento do bebê.

A quantidade de proteínas que o corpo está recebendo pode ser

analisada na urina e no funcionamento dos rins. A tabela abaixo mostra qual a ingestão diária aproximada de proteínas, baseada na idade das crianças.

Idade

Lactente Criança Adolescente

0-6 meses

7-12 meses

1-3 anos

4-6 anos

7-10 anos

11-14 anos

15-18 anos

Peso (kg) 6 9 13 20 28 45-46 55-66

Proteína (g/dia)

13 14 16 24 28 45-46 44-59

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Carboidratos Os recém-nascidos têm grande probabilidade de apresentar um quadro hiperglicêmico nos primeiros dois dias de vida. Por isso é preciso dar uma atenção especial para o consumo de carboidratos dos bebês. Em excesso, os carboidratos produzem em maior quantidade o gás carbônico (CO2). Um cuidado que se deve ter com a quantidade de carboidratos é a tolerância à glicose. Quando recém-nascidos, os bebês podem criar uma resistência à insulina, acarretando problemas futuros graves. Lipídios Os lipídios são de extrema importância quando se fala de ácidos graxos. Esses ácidos são responsáveis pelo armazenamento das energias que o corpo precisa para sobreviver. O exagero no consumo de lipídios pode alterar as funções dos pulmões, do sistema imunológico, das plaquetas e acarretar a hiperlipidemia.

Minerais Bebês prematuros precisam mais de minerais (cálcio, fósforo,

magnésio) do que crianças a termo, pois os minerais agem no crescimento uniforme e para combater a osteopenia (baixa taxa de minerais nos ossos).

Somente o leite materno e as composições lácteas direcionadas para

essa idade do bebê não são suficientes para atingir as necessidades de mineralização do organismo da criança. Vitaminas A ingestão de vitaminas é um pouco mais complexa do que os demais componentes que o corpo necessita, pois são de inúmeros tipos e cada um possui um objetivo e um ativo no organismo. As classificações as quais se encontram os recém-nascidos também influem na quantidade de vitaminas que precisa ser ingerida. Abaixo segue uma tabela com as vitaminas mais conhecidas e suas respectivas quantidades diárias, para um recém-nascido pré-termo.

Vitamina Quantidade Recomendada

Vitamina A 700-1500 (UI)*

Vitamina B6 150-210 (mcg/kg)**

Vitamina B12 0.3 (mcg/kg)

Vitamina C 18-24 (mcg/kg)

Vitamina D 160-600 (UI)

Vitamina K 8-10 (mcg/kg)

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* UI = Unidade Internacional. ** mcg/kg = Micrograma por quilo.

Líquidos

Recém-nascido perde muito líquido devido à diurese. Isso é quantificado pelo volume urinário, pela ureia sérica, pela pressão sanguínea, pelo estado circulatório periférico e pelo peso diário. Mas a ingestão líquida não é para todos os bebês. É preciso notar se existe insuficiência cardíaca ou renal, doença pulmonar crônica, condições de febre, vômitos e diarréia. A quantidade máxima recomendada é de 200 ml/kg/dia.

Atendimento à Criança Crianças desnutridas passam por um procedimento quando adentram

no hospital. Cada centro médico tem o seu treinamento, suas etapas e sua logística de atendimento à criança desnutrida. Abaixo segue um exemplo de atendimento.

1º Passo – Conhecer os sintomas que a criança apresenta: diarréia, vômito, má alimentação.

2º Passo – Encaminhar a criança à enfermaria e procurar a mãe para estabelecer um contato com a equipe, a qual é formada por um fonoaudiólogo, agente comunitário de saúde, assistente social, neuropediatra, nutricionista, pedagogo, pediatra, psicólogo, psiquiatra e terapeuta ocupacional.

3º Passo – Um dos profissionais apresenta a rotina, os métodos e toda a equipe. Em alguns locais, esse profissional recebe o nome de “padrinho” ou “madrinha”.

4º Passo – Mãe e filho precisam frequentar a unidade médica por vinte e um dias, em período integral (oito horas), de duas a três vezes por semana. Toda semana a equipe se reúne e discute o caso e a evolução, se existir, de cada criança. Se os objetivos foram atingidos e a criança não apresenta mais quadro clínico de desnutrição, então a equipe entra num consenso e decidem se já é hora de dar alta. Se a criança ainda não conseguiu atingir bons resultados, o “contrato” com a mãe e o hospital é renovado. A presença da mãe é imprescindível, pois ela vai acompanhando os procedimentos de cada profissional da equipe e vai aprendendo como cuidar do seu filho da melhor maneira possível.

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Atendimento Assim que a criança é diagnosticada com desnutrição, uma série de exames começa a ser feita. Atendimento clínico: exames físicos, laboratoriais e neurológicos, avaliação nutricional e contato com as mães. Atendimento psicológico: é analisada a relação entre mãe e filho e as condições psicomotoras (coordenação motora, linguagem, relacionamento social). De acordo com os resultados obtidos dos exames clínico e psicológico, são preparadas atividades para melhorar o desenvolvimento e a saúde da criança. Entre elas, arteterapia, massagem, grupo de discussão para assuntos variados (sexualidade, relação com os pais), educação nutricional, atendimentos psiquiátrico, fisioterápico, de terapia ocupacional e fonoaudiologia. Relação Pais e Filhos Alguns estudiosos, como L. Miller e J. Bowlby, constataram, após pesquisas detalhadas, que distúrbios alimentares podem ser uma reação ao elo entre pais e filho, principalmente entre mãe e filho. No momento em que uma pessoa se torna pai ou mãe é despertado nela sentimentos desconhecidos, bons e ruins, com relação ao filho. Ciúmes, possessão, proteção exagerada, sensação de controle são os mais comuns. Os pais sentem culpa e decepção por não conseguirem ter tanta paciência e tanto carinho para com a criança ao longo de toda a sua vida. Isso acarreta reação irracional dos pais: não entenderem o motivo da falta da paciência, para buscarem a adaptação à criança e se afundarem no bloqueio de que não podem ser bons pais; não aceitarem a ideia de que isso ocorre com todos os pais. O sentimento que merece destaque na pesquisa é a ambivalência: o amor e o ódio pela criança. Durante a gestação, os pais sonham e imaginam como será o bebê que está para nascer e se perdem em ilusões. Quando o nascimento ocorre, muitas daquelas fantasias acabam, se desfazem, e os pais deixam de viver, por algum tempo. Deixam de viver no sentido de que as necessidades e os cuidados da criança vêm sempre primeiro. Devido a isso, a irritação, a rejeição, o remorso e a sobrecarga se destacam na cabeça dos pais, olhando para a criança não mais com aquela ilusão que acontecia na gestação. Nos primeiros meses de vida a relação mãe e filho é mais acentuada, tendo o pai o papel de “quebrá-la”. Existe um apego muito grande e perigoso

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nesse período, por isso é necessária a intervenção do pai. Nesse momento, a criança vê a figura paterna como rival. Essas etapas ao decorrer da vida da criança são estudadas e a relação pais e filhos é identificada. O vínculo fraco é definido quando um ou mais sintomas discorridos a seguir ocorrem: gestação indesejada, emocional abalado ao longo da gestação, transtornos do sono, choro intenso e cólicas na fase lactente, dificuldade de amamentação e ansiedade materna. Mas qual é a relação desse vínculo com a nutrição das crianças? O que acontece é que com esses momentos de quebra do apego mãe e filho, alteração da figura paterna, relação pai e mãe, a visão da criança é modificada e transferida para a alimentação. - Deixar de comer ou fazer birra para ter a atenção dos pais. - Comer excessivamente devido a rejeição dos pais ou da vida social (ansiedade descontrolada), a qual os pais não estão “presentes” no dia-a-dia da criança. - Alimentar-se somente de guloseimas como fuga da realidade. Doces, balas, bolachas recheadas provocam prazer pelo estímulo à produção de serotonina, então a criança come exageradamente esses alimentos para esquecer que em sua casa os pais brigam muito entre si ou mesmo com a própria criança. Comer arroz, feijão e demais alimentos nutritivos não traz uma satisfação e a criança acaba por rejeitá-los. - Comer menos do que precisa, pois o lar em que a criança vive não é uma realidade feliz. A falta de união entre os integrantes da família, problemas expostos para a criança, os quais ela não entende, só provoca a tristeza como reação, pois ela não sabe de fato o que está acontecendo e compara sua vida com a de colegas e pessoas próximas. - Os transtornos alimentares muitas vezes não são somente na busca pela beleza física e excesso de magreza. Algumas crianças iniciam esses distúrbios muito cedo para chamar a atenção dos pais.

2.6 – Leitura Complementar

Especial Corpo e Mente

Como ensinar as crianças a comer verduras em vez de massas e frutas em lugar de doces. Os pratos e os esportes que ajudam as famílias a comer de forma inteligente.

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FICÇÃO POSSÍVEL Menino posa com buquês de brócolis. Os pais gostariam de ver essa

cena em casa, de verdade. Um menino de 5 anos nascido na década de 1970 podia se sentir

seguro para encarar os valentões da escola se tivesse 1,08 metro – a altura média entre seus coleguinhas na época. Hoje, são necessários pelo menos 4 centímetros a mais para se garantir. A espichada, que se repetiu em outras faixas etárias e equiparou o crescimento de nossas crianças à média mundial, é um indicador de que o prato dos brasileiros nunca esteve tão cheio. Nos último 20 anos, o número de desnutridos crônicos caiu de 19,6% para 6,8%.

Só que o crescimento vertical dos brasileirinhos veio também

acompanhado de um vertiginoso crescimento lateral. Um levantamento do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostrou que, nos últimos 30 anos, triplicou o número de crianças com idade entre 5 e 9 anos acima do peso recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Hoje, 33,5% pesam mais do que deveriam. Pelo menos 14% delas já são consideradas obesas.

Alarmados com estatísticas como essas, autoridades de saúde pública,

médicos e nutricionistas de vários países passaram os últimos anos esquadrinhando o comportamento e os hábitos das famílias. Descobriram como os costumes alimentares – bons ou ruins – pesam na balança. Acabaram produzindo recomendações para pais que querem rechear o prato e a vida dos filhos de saúde. Nesta edição especial Corpo & Mente, ÉPOCA traz medidas

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simples e eficazes para melhorar a alimentação das crianças. Apresentamos as raízes psicológicas dos maus hábitos alimentares, descrevemos os cardápios adequados para as crianças e discutimos, por meio de exemplos, como é possível fazer uma boa educação do paladar.

Hoje, o cardápio da maior parte das crianças está desajustado. Elas

comem pouco daquilo que deveriam: leite e derivados, frutas e verduras, arroz e feijão. E excessivamente daquilo que não deveriam. O refrigerante substituiu o leite, os lanches tomaram o lugar das refeições, doces e balas são ingeridos a toda hora... O resultado é uma nova forma de desnutrição na abundância. “É o que chamamos de fome oculta”, diz a nutricionista Fernanda Pisciolaro, da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica. “As crianças estão carentes de micronutrientes, como vitaminas e minerais, e não de energia.” A sensação é de barriga cheia, mas o corpo sente a falta de nutrientes importantes.

A mudança dos hábitos alimentares está ligada ao aumento da renda

das famílias nos últimos anos. O número de crianças obesas e acima do peso aumenta à medida que a renda das famílias cresce (leia o quadro abaixo). Os ponteiros da balança sugerem que, vencida a primeira batalha – pôr comida no prato de milhões de brasileiros –, é preciso atacar um novo problema: a qualidade da alimentação.

Ao se tornar acessíveis, os alimentos industrializados promoveram uma

revolução negativa. “O consumo desses produtos virou sinônimo de status”, diz o pediatra Claudio Leone, da Universidade de São Paulo. As refeições ganharam o reforço de massas prontas, empanados de carne, hambúrgueres. Conquistaram as crianças pelo sabor e os pais pela praticidade. “Ficou mais fácil alimentar filhos lançando mão da oferta gritante de alimentos industrializados”, diz a nutricionista Cristina Pereira Gaglianone, da Universidade Federal de São Paulo, atualmente na Universidade Central da Flórida, nos Estados Unidos.

O empenho em aprimorar a alimentação infantil deriva de estudos

científicos que mostram como a dieta equilibrada faz mais do que apenas garantir silhuetas esbeltas. Ela também influencia o desenvolvimento da inteligência. Neste mês, pesquisadores da Universidade de Bristol, na Inglaterra, publicaram um estudo que relaciona os hábitos alimentares à inteligência. Numa pesquisa com 4 mil crianças de 8 anos, concluíram que aquelas cuja alimentação era rica em açúcar e gordura tinham 2 pontos a menos no quociente de inteligência. O efeito foi preponderante nas crianças que tinham alimentação pior até os 3 anos, fase em que o desenvolvimento cognitivo é acelerado.

O padrão alimentar também pode favorecer a concentração e melhorar

o desempenho escolar. Num estudo com 120 adolescentes, o psicólogo britânico David Benton, da Universidade Swansea, no País de Gales, concluiu que as meninas que consumiam mais junk food tinham deficiência de vitamina B1 e se mostravam irritadiças. Depois de dois meses recebendo 50 gramas

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diárias da vitamina (que atua no sistema nervoso), as meninas relataram mais disposição e facilidade para organizar as ideias.

Tornar o prato das crianças mais saudável pode ser a chave para prevenir o aparecimento de doenças no futuro. As generosas porções de açúcares e gorduras que fazem refrigerantes, biscoitos e salgadinhos irresistíveis ao paladar também alteram o funcionamento do organismo. Aumentam a quantidade de açúcar no sangue e favorecem o acúmulo de gordura nas artérias, fatores que podem levar a criança a desenvolver doenças como diabetes e hipertensão. “Muitas crianças não são obesas, mas estão com níveis de gordura elevados no sangue, por causa da dieta inadequada”, diz a pediatra Lilian Zaboto.

“A alimentação desregulada de hoje pode originar uma geração de

adultos doentes no futuro”, diz a cardiologista Rosa Celia Barbosa, fundadora do projeto Pro Criança Cardíaca, no Rio de Janeiro. Ela nota nas crianças que chegam a seu consultório as consequências da alimentação inadequada. Dos 2 mil pacientes atendidos por sua equipe, pelo menos 50% apresentam nível de gordura no sangue superior ao recomendado. Nos Estados Unidos, o resultado de um estudo conduzido pela pediatra Geetha Raghuveer, pesquisadora da Universidade do Missouri-Kansas, causou surpresa. Geetha analisou a espessura interna das artérias que levam sangue do coração ao cérebro em 70 crianças com mais de 6 anos. Descobriu que, por causa do acúmulo de gordura, as paredes dos vasos tinham 0,45 milímetro, espessura compatível com a de adultos de 40 anos.

Tais estudos sugerem um futuro tenebroso, caso a obesidade infantil

não seja contida. Trata-se, porém, de uma realidade que felizmente podemos mudar. A melhor receita para ensinar as crianças a comer direito é uma mistura de educação e informação.

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Nutrição e Idosos A alimentação do idoso muitas vezes é deixada de lado, mas ela

precisa ser cuidadosa e monitorada. Além das doenças que já os cercam, os idosos têm um organismo cansado, lento e gasto e não conseguem administrar os nutrientes necessários para essa etapa da vida.

Por isso a Terapia Nutricional tenta manter ou restabelecer as

condições nutricionais saudáveis, de modo que a cicatrização seja mais rápida e a qualidade de vida melhore.

As mudanças físicas e metabólicas são nítidas, como perda excessiva

de peso, perda de massa muscular, diminuição na absorção de nutrientes, o que culmina no mau funcionamento do corpo, reduzindo o sistema imunológico e expondo o idoso a doenças e infecções.

As avaliações nutricional e metabólica são feitas e as necessidades

nutricionais estabelecidas. A Terapia Nutricional é por meio de sonda e via oral. Sonda – A sonda precisa ser cuidadosamente posicionada na parte

intestinal, pois idosos têm grande propensão a tosses, o que dificulta a deglutição e esôfago frágil.

Nesta técnica é comum a diarréia como reação, mas pode ser

minimizada através de antibióticos. Parenteral – Não é usada, geralmente, apenas para pacientes com

grave trauma gastrointestinal. Um cuidado na utilização dessa técnica é a quantidade de glicose, podendo causar a hiperglicemia. Portanto, apenas doses pequenas de glicoses devem ser ministradas.

Remédios e Riscos Os idosos são mais propensos a problemas com relação à nutrição,

principalmente, devido à quantidade de remédios que ingerem. Não é raro que alguns remédios impeçam a ação de alguns nutrientes e que alguns nutrientes bloqueiem certos remédios.

Relações Certos medicamentos estão diretamente relacionados com alteração

nas atitudes interligadas à alimentação. Ampliação do apetite: anti-histamínicos, drogas psicotrópicas

(diazepan, tranquilizantes) e esteroides (anabolizantes). Diminuição de apetite: anfetaminas, insulina e álcool.

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Alteração do paladar: medicamentos que contêm zinco em grande quantidade, agentes anticancerígenos, diuréticos e de uso para portadores de Parkinson. A náusea é um sintoma a ser percebido no caso de apetite reduzido, pois alguns remédios causam-na e provocam o repúdio com a comida.

Alguns outros medicamentos têm relação com má absorção de

nutrientes e posterior perda deles, pois proporcionam uma sensação de satisfação e de recusar a grande porção de alimento dentro do prato.

Outros Efeitos Alguns medicamentos agem no metabolismo e na capacidade de

absorção do organismo com relação aos nutrientes. Melhor absorção: na maioria das vezes não é somente um remédio

que altera a absorção de nutriente. Geralmente ocorre a mistura de drogas ou diversos medicamentos consumidos, com diferentes propósitos.

Com maior absorção, o organismo produz menos bolo fecal e

aproveita melhor cada nutriente, em especial proteínas e carboidratos. Diminuição de absorção: antibióticos provoca alterações no tecido

intestinal, prejudicando a absorção de nutrientes, mas não são somente os medicamentos que afetam a funcionalidade do organismo. Álcool e laxantes também causam esse problema.

Depleção de Minerais: diuréticos, quelantes, álcool, antiácidos e

aspirina provocam a alteração na absorção e na funcionalidade de minerais. Depleção de Vitaminas: antagonistas vitamínicos e uso de certos

contraceptivos orais estão relacionados com a alteração da funcionalidade de vitaminas.

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3.1 - Mensuração Para a manipulação com alimentos é preciso ter algumas

ferramentas, entre elas estão as balanças de precisão. É recomendado que seja usada uma única balança para medir todos os ingredientes que serão misturados, pois entre as marcas de balança pode haver discrepância e valores diferentes.

Durante a operação com a balança, o cuidado de olhar a regulagem

da frequência e a pesagem máxima tem que virar um hábito. O recipiente em que os ingredientes serão colocados também precisa que o seu peso seja confirmado e anotado, porque esse valor será retirado do resultado final da pesagem de cada componente.

A primeira providência a ser tomada antes do uso de qualquer tipo de

balança é que ela seja zerada e nivelada. Essa etapa é importante porque a balança pode estar com algum número ou com alguma alteração vinda de fábrica ou que ocorreu ao longo do percurso entre a compra e o local em que será usada, e isso irá acarretar problemas com a precisão das medidas.

Técnicas Os ingredientes a serem usados, antes de passarem pela balança de

precisão, são separados em três tipos: secos, líquidos e pastosos ou gordurosos.

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Secos Os componentes sólidos ou secos têm diferentes tamanhos e formas, o que dificulta a medição do seu peso. Então, são divididos novamente entre pós, grãos, pedaços, tabletes entre outros. Grãos, aveia, farinha são exemplos de ingredientes que não precisam sofrer pressão para medi-los. Se houver alguma porção de grãos mais unida (como as “pedrinhas” de açúcar que se formam por causa da umidade), é só usar uma colher para separá-la. Também com uma colher põe-se cada um dos componentes no recipiente de medida, até enchê-lo. Então, com uma espátula é feita a nivelação, para tirar a quantidade excessiva. Não se deve usar o recipiente de medida para retirar o ingrediente da embalagem original. Líquidos Aqui existe a preocupação com a temperatura e, novamente, com a nivelação. Os ingredientes líquidos são colocados nos utensílios e levados para os medidores de vidro com graduação. Nesse caso, as xícaras padronizadas também podem ser usadas para a medição de volume. Para os líquidos serem colocados no utensílio, o uso do funil é imprescindível. Quando todos os compostos estão no recipiente, é formada uma camada diferenciada na superfície dos líquidos, chamada de menisco. Na hora da constatação do volume total, os olhos precisam estar no nível do menisco. Somente o que está abaixo dele é considerado o volume dos líquidos. Pastosos ou Gordurosos Os alimentos pastosos, como manteiga, banha e margarina, sempre têm que estar em temperatura ambiente na hora da medição. A cada colherada para colocar o ingrediente no utensílio de medida é preciso que seja aplicada uma pressão, para homogeneizar a pasta e evitar possíveis bolhas de ar. Após esse procedimento, a superfície é nivelada com uma espátula. Para óleos, o procedimento a ser seguido é o de compostos líquidos.

Preparação de Alimentos O manuseio de alimentos não é uma tarefa simples. É preciso cautela e atenção para evitar problemas de saúde e acidentes. Pessoas

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qualificadas, equipamentos adequados, condições de higiene ótimas são alguns dos fatores para se preocupar. A preparação de alimentos não é apenas cozinhar. Consiste numa tarefa para suprir as necessidades nutricionais de um paciente, que crie um paladar agradável, que seja de fácil deglutição e digestão, com uma aparência chamativa e degustativa. Esta prática é mais comum para pacientes já impossibilitados de mastigar ou com dificuldades de movimento e problemas digestivos, assim como para acamados e pessoas que sofreram graves traumas e estão em coma. Essa operação está dividida em três etapas: pré-preparo, junção e preparo. Pré-preparo Antes de qualquer coisa, a primeira iniciativa a ser tomada na preparação de alimentos é a lavagem deles. Após esse procedimento, o alimento será cortado, ou moído ou triturado. Este passo é importante porque estando em partes menores os alimentos ficam mais fáceis de serem misturados, engolidos e digeridos. Dependendo do tipo de terapia nutricional que será aplicada e do tipo de alimento, é preciso centrifugar, descascar, peneirar, espremer, filtrar ou esperar decantar. Junção A junção funciona como uma união dos elementos já em menores pedaços para uma composição mais rica e adequada ao paciente. As técnicas usadas são de amassar ou sovar, bater e misturar. Preparo No preparo não é somente a força humana ou mecânica que é utilizada. Calor e resfriamento também são ferramentas nessa etapa. A cocção é a técnica mais conhecida e que passa por grande parte dos alimentos; é o ato de cozinhar. Tem por objetivos melhorar o valor nutritivo do alimento e o ato de digestão, alterando-o positivamente para melhor aproveitamento e impedir o desenvolvimento de organismos indesejados nos alimentos.

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3.2 - Produtos: Naturais e Industrializados Os alimentos que as pessoas consomem todos os dias podem ser

divididos em naturais ou industrializados. Naturais Os alimentos naturais são aqueles de origem vegetal ou animal feitos para o consumo imediato e que não precisam ser cozidos, assados ou fritos ou mesmo temperados e com acompanhamentos. Fica a critério do consumidor aplicar alguma ação acima descrita. Cereais – São grãos ou sementes comestíveis. Ex: arroz, aveia, trigo, milho, centeio. Leguminosas – São grãos que se originam em vagens. Ex: feijão, ervilha, lentilha, soja. Raízes – São as partes da planta que se encontram debaixo da terra. Ex: mandioca, cenoura, nabo, inhame. Açúcares – Estes produtos são feitos por abelhas, a partir do recolhimento do néctar das flores. Nozes – São frutos secos que contêm uma só semente. Ex: avelã, castanha. Verduras – São principalmente as folhas das hortaliças e suas partes verdes. Ex: alface, agrião, rúcula. Legumes – São as sementes ou o fruto das hortaliças. Ex: brócolis, couve-flor. Pescados – São peixes de água doce ou salgada. Ex: lambari, bagre. Carnes – Advindas de porcos, gado, frangos e outros animais. Outros tipos de alimentos naturais: rãs, aves, ovos, leite, gordura, água mineral e água de coco, condimentos e frutas. Industrializados Alimentos industrializados são de origem vegetal ou animal, mas que passam por uma série de processos para alterá-lo, a fim de um melhor aproveitamento e para evitar algumas doenças.

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Cereais – Aqui são massas e farinhas. Ex: pães. Leguminosas – Geralmente congeladas ou enlatadas. Ex: milho, ervilha. Verduras/legumes – Geralmente congeladas ou em conserva. Ex: pimenta, couve-flor. Raízes – Geralmente congelados ou em conserva, mas há farinhas também. Ex: nabo, mandioca. Nozes – Geralmente são retiradas as cascas para consumo mais rápido. Ex: nozes, castanhas. Pescados – Geralmente enlatados e conservados em óleo. Ex: sardinha, atum. Aves, laticínios, doces, adoçantes, gorduras, bebidas e molhos derivam de algum vegetal ou algum animal, mas são processados e perdem a sua natureza. Preparações As preparações nada mais são do que as receitas. São combinados de vários ingredientes que, muitas vezes, sozinhos não têm efeito algum. Bolos, sobremesas, massas elaboradas, saladas, sanduíches e qualquer outro prato que contenha mais de dois ingredientes misturados e que tenha uma dose adequada de cada um.

3.3 - Profissionais Dentre outras especialidades, o profissional que trabalha com a

alimentação adequada de cada pessoa recebe o nome de nutricionista. Este profissional tem por objetivo principal estabelecer hábitos

alimentares e quantidades aproximadas de cada alimento que uma pessoa necessita para se manter saudável e em equilíbrio com os carboidratos, os minerais, o sais, as proteínas e as vitaminas de que o corpo precisa.

Geralmente, uma análise física e psicológica é feita através de uma

entrevista com o paciente.

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O primeiro passo a ser dado é conhecer o cotidiano físico do paciente, o que come, qual a área de trabalho e quantas horas do dia são dedicadas a ele, quanto costuma comer, qual o meio de locomoção (transporte público ou carro), se faz exercícios físicos e quantas horas semanais são separadas para eles, se é portador de alguma doença ou alergia entre outras perguntas.

A seguir pergunta-se o dia a dia psicológico, quantas horas são

dormidas por noite, se tem picos de sentimentos frequentemente, o nível de estresse, como reage em certas situações (como trânsito e perda de amigo ou parente), nível de ansiedade, se pertence a uma religião e qual e outros tipos de questões.

O nutricionista elabora uma grade alimentar com base nas

informações que ele levantou durante a entrevista, de maneira que os alimentos se encaixem nos hábitos e atividades do paciente, para melhor aproveitamento e desenvolvimento ao longo do dia.

É importante ressaltar que o nutricionista não pode e não deve obrigar

o paciente a seguir rigorosamente a grade alimentar recomendada. O profissional tem que explicar que segui-la é a melhor alternativa e fazer com que o paciente sinta-se à vontade de iniciá-la.

Se o paciente não estiver de acordo e se sentir na obrigação de

seguir os conselhos do profissional, a dieta pode desencadear reações adversas e até contrárias da proposta pelo nutricionista. Também pode ocorrer o caso de o paciente comer escondido e em quantidades inadequadas, pois não conseguiu aderir à grade alimentar.

No momento da elaboração da dieta, o nutricionista precisa prestar

atenção nas limitações e nas condições do paciente. Também deve alertar a família, pois precisa existir uma motivação e um incentivo por parte dela. Muitas vezes o paciente tem consciência do que deve e do que não deve comer/fazer, mas as pessoas que o cercam tiram seu foco.

Um exemplo é uma criança com Diabetes. Essa criança pertence a

uma família de cinco pessoas (pai, mãe, criança e dois irmãos), mas somente ela é diabética. É importante o apoio dos pais e dos irmãos na hora das refeições, evitando frituras, pães, chocolates e doces inadequados.

Cada pessoa tem sua própria grade alimentar, mas aqueles mais

próximos que convivem com esta pessoa, precisam se mobilizar para a aceitação e a prática da dieta.

O nutricionista não pode se esquecer de avisar ao paciente que a

mudança é feita devagar, ao poucos. Se ela for de maneira brusca, o próprio organismo irá reagir agressivamente. A palavra aqui é gradação: um pouco no começo para o corpo acostumar com aqueles novos alimentos e novas

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quantidades e de pouco em pouco, as doses são aumentadas até chegar à dieta real.

Cada pessoa vê os alimentos de maneiras diferentes, mas sempre

como uma necessidade, seja ela fisiológica ou psicológica. Necessidade fisiológica – Está baseada na alimentação, nos

líquidos, no descanso, nas atividades, na moradia, na temperatura confortável do ambiente e do corpo e no sexo. Esses pontos são essenciais para uma pessoa sobreviver.

Necessidade psicológica – Aqui se encontra os sentimentos e as

ações/reações de um indivíduo com relação à vida que o cerca e como ele enxerga o mundo. Ele precisa sentir segurança, afeto, autoestima, aprovação social, autorrealização.

A nutrição esportiva é recente e por isso é uma área ainda pouco

explorada, mas com futuro promissor, pois vem ganhando espaço e credibilidade para obter o melhor do atleta, oferecendo emprego e sucesso.

As empresas alimentícias têm investido em produtos específicos para

atletas e esportistas, como barras nutricionais e bebidas esportivas. As universidades têm oferecido cursos para treinadores, médicos esportivos, nutricionistas com especialização em esporte e programas curriculares com grade disciplinar inteira sobre nutrição esportiva.

Essa nutrição vem chamando atenção da literatura, com revistas e

livros especializados e com o público-alvo em ascensão. Algumas revistas de nutrição esportiva têm apenas diretores Ph.D (Philosophiæ Doctor) em Nutrição.

Conhecimento dos Alimentos Os profissionais da nutrição precisam conhecer cada alimento, desde

a sua germinação, que produtos foram usadas no seu desenvolvimento, os componentes que existem na casca, no interior, para que servem cada um deles, até se são menores crus, assados ou cozidos e quais as combinações mais ricas para a saúde.

A Pirâmide Alimentar traz as informações necessárias para uma

pessoa com cotidiano comum, que estuda, trabalha e pratica atividades físicas. Nessas informações estão inclusas as quantidades de cada nutriente, os horários mais propícios, de acordo com as Recomendações de Ingestão Diária (Recommended Dietary Allowances - RDA), estabelecidas peça Food Nutrition Board (FNB), pertencente a National Research Council (NRC), empresa de pesquisa reconhecida mundialmente.

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Todos os tipos de alimentos podem ser consumidos, somente precisam ser dosados em quantidades adequadas para o organismo. Produtos com grande concentração de gordura ou de açúcar devem ser evitados ou ingeridos esporadicamente.

A ilustração acima mostra as quantidades de cada alimento que um adulto comum deve consumir. Pães

Na base, encontram-se pães, cereais, massas, raízes, grãos e podem

ser ingeridos, quase sempre, sem contra indicação. São os alimentos mais presentes na alimentação de uma pessoa.

Esses alimentos podem fazer parte de qualquer refeição: - Pães: café da manhã, café da tarde, café da noite, lanche entre

refeições pesadas. - Cereais: café da manhã, café da tarde. - Raízes: saladas, almoço, acompanhamentos.

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- Massas: almoço e jantar. O ideal é evitar massa no jantar, pois são ricas em carboidratos, o que pode dificultar o sono. Verduras

Verduras e legumes, apesar de serem vegetais, não estão

completamente liberados para consumo, apenas de 3 a 5 porções no dia. Uma porção equivale a uma vez por dia (três porções = três vezes ao dia).

Geralmente legumes e verduras são mais usados em saladas e

acompanhamentos, mas podem ser cozidos ou assados. No processo de cozimento, a maioria dos legumes perde muitos nutrientes importantes. O ideal é que sejam apenas refogados ou cozidos no vapor.

Fritar ou refogar legumes ou verduras com manteiga, óleo ou alho faz

com que seus nutrientes se percam e seu valor nutricional diminua. Frutas

As frutas podem ser consumidas até quatro vezes ao dia. Mais

frequentemente são comidas entre as refeições pesadas ou após almoço e jantar. Alguns nutricionistas dizem que pelo menos uma fruta tem que estar presente na mesa do café da manhã de cada pessoa. Carnes Carnes, aves, peixes, ovos, leguminosas e sementes podem ser consumidas no máximo três vezes no dia. Geralmente a mistura delas resulta numa refeição pesada (almoço ou jantar) e seus nutrientes, basicamente proteínas, permanecem mais tempo no estômago e demoram mais para serem digeridas. Gorduras

No topo da pirâmide estão as gorduras, os óleos e os doces, ou seja,

devem ser consumidos de maneira reduzida, no máximo uma vez por dia. Mas a maioria das pessoas não segue essa recomendação e abusam de sobremesas, chocolates, sorvetes e frituras. Esse excesso traz consequência graves, como o alto nível de colesterol no sangue e a obesidade. Azeite

O azeite de oliva é um óleo e muitas vezes é usado como um tempero para a salada, porém muitas pessoas utilizam-no para fritar ovos, por exemplo. Essa prática não é muito recomendada. Apesar de ser mais saudável que o óleo de soja e o óleo de milho, quando aquecido, o azeite de oliva perde sua função principal que é evitar o acúmulo de gorduras na corrente sanguínea.

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Valores Diários de Referência (VDR) Como o consumidor pode saber quantas gramas estão contidas nos alimentos que ele compra e consome? Os rótulos de todos os alimentos à venda em sacolões ou supermercados apresentam a relação nutricional do alimento em questão. Essas informações recebem o nome de Valores Diários de Referência. Os VDR trazem as informações de quais nutrientes estão presentes no alimento e em quais quantidades.

Acima está um exemplo de VDR de um energético à base de

guaraná. De acordo com esta tabela, os nutrientes presentes neste produto são carboidratos, sódio e vitaminas diversas. É preciso dar atenção que os números presentes não são de todo o produto e sim apenas de uma porção dele, no caso 60 ml ou uma lata do energético. A cada 60 ml do produto, há 2 g de carboidratos, 33 g de sódio e assim por diante. A sigla VD seguida de um ou dois asteriscos representa “Valor Diário”, ou seja, o VDR mostra a quantidade do nutriente presente no alimento e a quantidade que é recomendada diariamente. É aconselhável que alimentos que contenham alta concentração de gordura ou de açúcares sejam consumidos de maneira moderada e devem ser evitados. Os valores de quilocalorias também devem ser observados. Quanto maior a concentração de quilocalorias, pior para a saúde. Por exemplo, um alimento com 400 kcal a cada 100 g é perigoso e não deve ser consumido. Pães e cereais estão em ótimo valor nutricional se tiverem 6 g de fibra proteica a cada 100 g de massa total.

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Com relação às gorduras, o consumo recomendado é de 10% de 100 g de massa total. Gorduras saturadas ou trans não são aconselhadas, podendo ser trocadas por gorduras monoinsaturadas e poli-insaturadas. As gorduras monoinsaturadas têm uma cadeia de moléculas com ligações mais simples, são estáveis e protegem as gorduras poli-insaturadas. Elas podem ser aquecidas, justamente por serem estáveis. Já as gorduras poli-insaturadas têm cadeias mais complexas, são instáveis e mais propensas a oxidação. Ambas protegem o corpo contra o colesterol ruim, também chamado de LDL (Low Density Lipoprotein ), baixando seu teor no organismo. O HDL (High Density Lipoprotein), o conhecido coleterol bom, é afetado pelas gorduras poli-insaturadas, que aumenta sua quantidade no organismo. As quantidades de sódio e de açúcar precisam ser observadas com atenção, pois em grandes porções causam problemas de saúde graduais. A batata Ruffles, por exemplo, contém cerca de 90 mg de sódio para cada 20 g de batata. Esses valores mostram que a concentração de sódio é alta neste produto e deve ser consumido com moderação ou evitado.

Locais de trabalho Além de restaurantes, os locais onde o profissional de nutrição pode

trabalhar são hospitais, ambulatórios, lactários, Spas, instituições para idosos, centrais de terapia nutricional, clínicas, consultórios e bancos de leite. Esta área também permite que o profissional trabalhe em casa ou com atendimento domiciliar.

Hospitais, clínicas, Spas, instituições para idosos – O profissional

que trabalha nesses locais tem como funções, de acordo com a Universidade Estadual de São Paulo:

- Definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de

assistência nutricional aos pacientes ou clientes, segundo níveis de atendimento em nutrição;

- Elaborar o diagnóstico nutricional, envolvendo dados bioquímicos, antropométricos, laboratoriais e dietéticos;

- Elaborar a prescrição dietética, baseada nas diretrizes do diagnóstico nutricional;

- Registrar, em prontuário do paciente ou cliente, a prescrição dietética e evolução nutricional;

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- Determinar e dar alta nutricional; - Promover educação alimentar e nutricional para pacientes/clientes,

familiares ou responsáveis;

- Orientar e supervisionar a distribuição e administração de dietas;

- Interagir com a equipe multidisciplinar; - Elaborar o plano de trabalho anual; - Prescrever suplementos nutricionais bem como alimentos para fins

especiais, quando necessário à complementação da dieta;

- Solicitar exames laboratoriais necessários à avaliação nutricional, prescrição e evolução do paciente ou cliente. Ambulatórios e consultórios – Para trabalhar em ambulatórios e consultórios, as atividades são mais específicas:

- Elaborar o diagnóstico nutricional e prescrição dietética; - Registrar, em prontuário do paciente ou cliente, a prescrição

dietética e evolução nutricional;

- Promover educação nutricional para pacientes/clientes, familiares e responsáveis;

- Estabelecer receituário individualizado de prescrição dietética, para distribuição ao paciente/cliente;

- Encaminhar aos profissionais habilitados os clientes/ paciente sob sua responsabilidade profissional, quando identificar que as atividades demandadas para a respectiva assistência fujam às suas atribuições técnicas;

- Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária;

- Prestar serviços de auditoria, consultoria e assessoria na área.

Banco de Leite – Este já é um estabelecimento bem específico e é preciso atenção do profissional nas atividades que são destinadas a ele:

- Incentivar o aleitamento materno;

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- Participar da promoção de campanhas de incentivo à doação de leite humano, destacando a importância da amamentação e divulgando as atividades do Banco de Leite;

- Elaborar e implantar o Manual de Boas Práticas do Serviço, supervisionando sua execução;

- Orientar as usuárias quanto à ordenha, manipulação, armazenamento e conservação do leite humano;

- Supervisionar as etapas de processamento, pasteurização, controle microbiológico e outras que envolvam manipulação, garantindo a qualidade higiênico-sanitária do leite, desde coleta até a distribuição;

- Supervisionar o controle quantitativo do leite coletado e distribuído; - Prestar atendimento nutricional às mães de recém-nascidos

internados e que estejam necessitando de leite;

- Orientar quanto à manutenção e estímulo da lactação, às mães afastadas dos filhos por internação destes ou das mães, bem como àquelas que apresentem dificuldade na amamentação; Lactários e Centrais de Terapia Nutricional – Para trabalhar em lactários, as funções são parecidas com as de trabalhar em um hospital. O profissional de Terapia Nutricional, geralmente, faz parte de uma equipe de enfermagem, mas pode buscar emprego em centrais especializadas.

- Definir, padronizar, atualizar, organizar e supervisionar a execução das diretrizes técnicas e procedimentos operacionais do setor;

- Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de

preparo, acondicionamento, esterilização, armazenamento, rotulagem, transporte e distribuição das fórmulas;

- Garantir a qualidade higiênico-sanitária, microbiológica e bromatológica das preparações;

- Elaborar a prescrição dietética e diagnóstico nutricional, baseados

em dados bioquímicos, antropométricos, clínicos e dietéticos;

- Registrar em prontuário do paciente/cliente; - Interagir com os demais nutricionistas do Quadro Técnico da

Instituição;

- Realizar a orientação nutricional e alimentar no paciente no momento da alta;

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- Estabelecer e padronizar fórmulas dietéticas assegurando a exatidão e clareza da rotulagem das mesmas; Atendimento Domiciliar – O atendimento domiciliar requer bastante estudo e muitos cuidados, pois não há uma equipe inteira para auxiliar, caso o profissional erre em algum momento. Tanto pode ser a casa do profissional que ele transforma em “escritório”, quanto ele pode se dirigir ao paciente ou ao interessado.

- Sistematizar o atendimento em nutrição, definindo protocolos de procedimentos relativos ao tratamento dietético;

- Elaborar prescrição dietética, diagnóstico nutricional e evolução, mantendo-os até a alta;

- Planejar, desenvolver e avaliar o programa de educação nutricional para o paciente/cliente e familiares/responsáveis, promovendo a adesão ao tratamento;

- Orientar e monitorar os procedimentos de preparo, manipulação, armazenamento, conservação e administração da dieta, considerando os hábitos e condições sociais da família, de modo a garantir a qualidade higiênico-sanitária e o aporte nutricional da dieta;

- Dar alta em nutrição, avaliando se os objetivos da assistência nutricional foram atendidos;

- Participar do planejamento e execução de programas de treinamento, estágios para alunos de nutrição e educação continuada para profissionais da saúde, desde que sejam preservadas as atribuições privativas do nutricionista;

Roteiro de Visita Técnica Veja agora como é uma ficha de avaliação do nutricionista, quais as

especificações e suas atividades, para uma instituição de permanência de idosos, de acordo com o Conselho Federal de Nutricionistas.

Esta ficha é de extrema importância para esclarecer o que um

profissional da Nutrição vai ou não fazer naquele estabelecimento. Ela também age nos horários que ele irá trabalhar, sendo parte de um processo de organização da instituição.

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3.4 – Tabelas de Nutrientes Cada alimento está recheado de nutrientes, mas nesses alimentos

não estão presentes todos os nutrientes, nem em quantidades iguais. Isso culmina em cada alimentos ter uma característica e uma função no organismo.

As cascas e sementes também podem ser aproveitadas, pois

concentram grandes porções de nutrientes. Abaixo estão listados os nutrientes, onde encontrá-los e sua ação no

organismo. Minerais e Vitaminas

Vitaminas/Minerais Fontes Função

A (Retinol)

Brócolis, espinafre, abóbora, batata-doce, folhas de beterraba,

tomate, melancia, couve, repolho,couve-flor. Fígado,

rins, óleo de fígado de bacalhau, manteiga,

margarina, queijo, ovos, cenouras, vegetais amarelos

e verde-escuros.

Essencial para o crescimento, olhos

saudáveis e para manter a pele macia.

B1 (Tiamina)

Cereais, gérmen de trigo, aveia, brotos de feijão, arroz integral, carne,

batatas, grãos, vegetais e legumes.

Essencial para a liberação de energia.

B12 (Cianocobalamina)

Carne, fígado, rim, ovos, cereais, brotos, grãos, leite

e queijo.

Proporciona energia e mantém o sistema nervoso saudável. Essencial para a formação das células vermelhas do sangue.

B2 (Riboflavina)

Leite e derivados, fígado, rim, brotos e grãos, queijo, ovos, brócolis e espinafre.

Essencial para a liberação de energia.

B5 (Ácido

Pantotênico)

Vegetais, fígado, rim, ovos, arroz integral, cereais

integrais.

Essencial para a liberação de energia de gorduras e

carboidratos.

B6 (Piridoxina)

Brotos, grãos, aveia, fígado.

Utilizada no metabolismo de proteínas e

aminoácidos ajuda a manter sistema nervoso

e células do sangue saudáveis.

B9 (Ácido Fólico)

Verduras, cenoura, fígado, ovos, soja, abacate, laranja,

feijão, trigo integral.

Necessária para o crescimento normal e

reprodução das células do organismo.

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C

Frutas especialmente laranjas

(frutas cítricas), hortaliças brócolis, couve-flor, maçã

repolho, batatas.

Age como antioxidante para

controlar a formação de radicais livres.

D

Óleo de fígado de peixes, peixes gordurosos,

margarina, ovos, exposição ao sol e algumas frutas

como a banana.

Necessária para absorção de cálcio da dieta para a corrente sanguínea e para o depósito de cálcio

nos ossos.

K Vegetais de folhas verdes,

couve-flor. Usada na formação

das células do sangue

E

Principalmente no gérmen de

trigo. Também encontrada nos cereais, nas folhas

verdes. Óleo de gérmen de trigo,

óleo de girassol, sementes, amêndoas, amendoim,

gema de ovo, espinafre (folhas verdes), grãos de soja,

cereais, beterraba e salsão.

Age como antioxidante

protegendo as células de danos e mantendo os

vasos sanguíneos saudáveis. É a maior

defesa contra o envelhecimento.

Selênio Castanha-do-pará. Agente anticâncer e Protetor do coração.

Cálcio

Leite, queijo, couve, sardinha,

vegetais de folhas verdes e sementes, salsinha,

gergelim, sementes de girassol e as

algas marinhas.

Essencial para o crescimento e manutenção dos

ossos, contração dos músculos, e coagulação

sanguínea.

Ferro

Carnes, vísceras, vegetais de folhas verde-escuras,

leguminosas, gema-de-ovo, fígado e espinafre.

Ferro no organismo participa na formação de hemoglobina que

carrega o oxigênio pelo organismo e também é necessário para a proteína muscular.

Fósforo

Levedura de cerveja, leguminosas, centeio, grãos, frutas cítricas. Presente na

maioria dos alimentos.

Essencial para ossos e dentes saudáveis e

para o fornecimento de energia.

Magnésio

Peixes, vegetais de folhas verdes, gérmen de

trigo,grãos, cereais, cenoura,

maçã, beterraba, cenoura, brócolis.

Ajuda na função de músculos e nervos.

Mantém o metabolismo estável. Contra doenças

cardíacas.

Betacaroteno

Cenoura, batata doce, pimentas, abóbora e

espinafre.

É transformado em vitamina A pelo

organismo quando necessário. Controla a formação de radicais

livres, que podem danificar as células, é

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antioxidante (contra o envelhecimento).

Zinco Carne, cogumelos, ovos,

levedo de cerveja.

Necessário para a produção de enzimas

e manutenção das células.

Iodo

Agrião, rabanete, gérmen de trigo,leite, vegetais e óleos

de peixes.

Ingrediente essencial para o funcionamento

normal da tiróide.

Fonte: Manual Clínico de Alimentação e Nutrição

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Verduras e Legumes Mês

Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Alimentos

Abóbora X X X X X X X X Abobrinha X X X X X X X X

Acelga X X X X X Agrião X X X X Alface X X X X X X X X X

Alho Porró X X X X X X Almeirão X X X X X X Aspargo X X X X

Batata Doce X X X X X X Berinjela X X X X X Beterraba X X X X X X X Brócolis X X X X X X

Cará X X X X X X Cebolinha X X X X X X Cenoura X X X X X X X Chicória X X X X X Chuchu X X X X

Cogumelo X X X X X X X Couve X X X X X X X

Couve-Flor X X X Erva-Doce X X X X

Ervilha X X X Escarola X X X Espinafre X X X X X X

Feijão X X X X X Gengibre X X X X X X X X X X Inhame X X X X X X X X X X X X

Jiló X X X X X Mandioca X X X X X X X

Mandioquinha X X X X X X X X X Maxixe X X X X X

Milho Verde X X X X X Nabo X X X X X

Palmito X X X X X X Pepino X X X X X X

Pimenta X X X X X Pimentão X X X X X Quiabo X X X X X

Rabanete X X X X X X Repolho X X X X X X X X Rúcula X X X X X Salsa X X X X X X X X X X

Tomate X X X X X X Vagem X X X X X X X

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Frutas

Mês Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Alimentos Abacate X X X X X X Abacaxi X X X X X Ameixa X X X Banana-

Maçã X X X X X

Banana-Nanica

X X X X X X

Banana-Prata

X X X X X X

Caju X X Cáqui X X X Figo X X X X

Fruta-do-Conde

X

Goiaba X X X X X Jabuticaba X X X X

Jaca X X X X X X Laranja X X X X X X X Laranja-

Lima X X X X X X X

Laranja-Pêra

X X X X X X X

Limão X X X X X X Limão Galego

X X X X X X X X X X X X

Limão Taiti X X X X X X Maçã X X X X

Mamão X X X X X Mamão Hawaii

X X X

Manga X X X Maracujá

Doce X X X X X

Melancia X X X X X X X Melão

Amarelo X X X X X

Morango X X X X X Nectarina X X Néspera X X

Pêra X Pêssego X X X

Tangerina X X X Tangerina-

Ponkan X X

Uva-Itália X X X

Uva- Niágara

X X