cirurgia ortognática - solução ou complicação? um guia...

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ResumoA ortodontia e a ortopedia facial é o

ramo da odontologia destinado a corre-ção das discrepâncias entre as bases ós-seas aliado a um correto posicionamentodos elementos dentários. Com o fator cres-cimento eliminado, a correção das discre-pâncias ósseas com aparatos ortodônti-cos se torna praticamente impossível. Acirurgia ortognática, outro ramo da odon-tologia, aparece como uma disciplina quevem a reestabelecer junto a ortodontia aharmonia dento-facial. Hoje, o tratamen-to ortodôntico-cirúrgico é uma rotina nosconsultórios ortodônticos. Existe, portan-to, a necessidade do conhecimento deambas as disciplinas para se obter o su-cesso do tratamento. Este artigo temcomo propósito mostrar ao ortodontistae ao cirurgião buco-maxilo-facial os prin-cípios mecânicos da ortodontia com vis-tas a cirurgia ortognática, apresentandoos cuidados pertinentes aos vários pas-sos do tratamento.

INTRODUÇÃOO tratamento ortodôntico e a cirurgia

ortognática concomitante é uma terapiaque possui características próprias1,6,11. Éimprescindível para sua execução umdiagnóstico fidedigno, preparo ortodôn-tico eficiente e cirurgia bem executada.Somente assim, os resultados alcançamum elevado índice de sucesso, unindoestética, função e estabilidade.

Normalmente é o ortodontista quemtem o primeiro contato com o paciente.Diagnosticado como cirúrgico, muitasvezes o próprio ortodontista tenta escla-recer e até convencer o paciente a sub-meter-se a cirurgia ortognática. O idealno entanto, é que o ortodontista comu-nique ao paciente e familiares o tipo detratamento que deverá ser realizado e emseguida já o encaminhe ao cirurgiãobuco-maxilo-facial de confiança, paraque ele, um especialista na área, escla-reça com detalhes quais são as caracte-rísticas do tratamento.

Adriano Marotta Araujo*

Marcelo Marotta Araujo**

Antenor Araujo***

*Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Faculdade de Odontologia de Araraquara - SP - UNESP; Estagiáriodo Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese - UNESP - SJC.

**Prof. Doutor Assistente de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial na Faculdade de Odontologia de São Josédos Campos - SP - UNESP.

***Prof. Titular em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial; Prof. de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facialnas Universidades de Taubaté e Ibirapuera; Coordenador do Curso de Odontologia do Centro Universitário 9 deJulho.

Unitermos:Cirurgia ortognática;Tratamentoortodôntico-cirúrgico; Mecânicaortodôntica.

Cirurgia Ortognática - Solução ou Complicação?Um Guia para o Tratamento Ortodôntico-CirúrgicoOrthognathic Surgery - Complication or Solution?A Manual for Surgical-Orthodontic Treatment

Tópico Especial

Marcelo MarottaAraujo

Adriano MarottaAraujo

Antenor Araujo

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 5, n. 5, p. 105-122, set./out. 2000

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A indicação profissional assumeum papel relevante para o tratamen-to. Um cirurgião deve ser indicado, enão vários cirurgiões (as indicaçõesmúltiplas, 2 ou 3 nomes, geram ins-tabilidade ao paciente). Este deve apre-sentar um conhecimento básico deortodontia, técnicas cirúrgicas atuais,e principalmente trabalhar do início aofim conjuntamente com o ortodontis-ta. Lembre-se, de que o tratamentoortodôntico-cirúrgico começa e termi-na com o ortodontista.

Após a consulta com o cirurgião,este normalmente realiza um plane-jamento inicial que deverá ser apre-sentado por escrito ao ortodontista,sob forma de relatório, para que omesmo possa executar um preparo or-todôntico de acordo com a cirurgia queserá efetuada. Nesse período pré-cirúr-gico, o cirurgião assume o papel co-adjuvante, somente acompanhandocom consultas esporádicas o trabalhoortodôntico que está sendo realizado.Uma vez o preparo ortodôntico finali-zado e o paciente pronto para a reali-zação da cirurgia ortognática, o cirur-gião assume o papel principal, prepa-rando o paciente e familiares para oprocedimento cirúrgico propriamentedito. Novamente o ortodontista e o ci-rurgião deverão realizar um trabalhoconjunto para que o interesse de am-bas as partes seja devidamente escla-recido, objetivando o melhor para opaciente.

Realizada a cirurgia, o cirurgião,na maioria da vezes, acompanha o pa-ciente durante todo o pós-operatórioimediato (cerca de 2 meses), somenteencaminhando para o ortodontistaquando o mesmo estiver em condiçõesde receber o refinamento ortodôntico.Agora, cabe ao ortodontista finalizara terapia ortodôntica reestabelecendoa oclusão e aperfeiçoando a estética.Após a remoção da aparatologia o pa-ciente entra na fase de contenção,onde mais uma vez as duas especiali-dades devem atuar em conjunto.

De uma maneira geral, o objetivodo tratamento ortodôntico-cirúrgicoé o inverso do tratamento ortodônti-

co convencional. Por exemplo, um pa-ciente portador da má oclusão deClasse II, de Angle, será submetido acirurgia ortognática. Em um trata-mento ortodôntico padrão o ortodon-tista procura uma mecanoterapia ca-paz de corrigir esta discrepância sa-gital. No caso de paciente cirúrgico,o objetivo é o oposto. A ortodontianão almeja a correção, sua função éeliminar as compensações dentáriasde maneira a expor a má oclusãocomo ela realmente é, deixando a cor-reção exclusivamente para a cirurgia.Não é difícil a ortodontia pré-opera-tória agravar o caso, e isto deve sermuito bem explanado ao paciente noinício do tratamento.

SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOApresentaremos a seguir uma se-

qüência do tratamento ortodôntico-ci-rúrgico, desde a consulta inicial até orefinamento ortodôntico.

1 - Consulta inicial com o ortodon-tista;

2 - Plano de tratamento do orto-dontista;

3 - Consulta com o cirurgião buco-maxilo-facial

4 - Relatório do cirurgião ao orto-dontista

5 - Tratamento dentário e consultacom a fonoaudióloga (se necessário)

6 - Remoção dos sisos7 - Início da ortodontia pré-opera-

tória8 - Reavaliação do paciente com

vistas a cirurgia realizada pelo cirur-gião

9 - Retorno ao ortodontista se ne-cessário

10. Planejamento final da cirurgiacom participação do ortodontista

11 - Realização da cirurgia12 - Fisioterapia com elásticos13 - Avaliação fonoaudiológica e

terapia se necessário14 - Refinamento ortodôntico.

INÍCIO DO TRATAMENTOToda vez que iniciamos um deter-

minado procedimento é comum nosdefrontarmos com uma série de dú-vidas e obstáculos. Habitualmente, osprofissionais da área de saúde estãoacostumados com essa situação e fo-ram treinados para superá-los. Do ou-tro lado, porém, estão pacientes e fa-miliares que deparam com um trata-mento até então desconhecido, envol-vendo várias especialidades, tempo ecusto financeiro. Baseado na expe-riência, selecionamos determinadas

Diagrama da seqüência do tratamento ortodôntico-cirúrgico

PACIENTE Ortodontista Cirurgião Ortodontista

FINALIZAÇÃO Ortodontista Realização da Cirurgia

PERGUNTAS RESPOSTASTempo de Hospitalização 2 diasEdema SimHematoma PossívelDor PossívelBloqueio inter-maxilar Máximo de 1 sem.Terapia com elásticos SimNáuseas e vômitos 20 % dos casosFonação NormalDieta pós-operatório Líquida e pastosaTempo para recuperação 1 semana

QUADRO 1Perguntas e respostas habituais no tratamento ortodôntico-cirúrgico


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“dúvidas” que os pacientes repetida-mente apresentam. Perguntas habi-tuais que esclarecidas no começo dotratamento, normalmente confortamo paciente e familiare s aumentandoo elo de ligação entre o profissional eo paciente.

Na primeira consulta, três questõessão invariavelmente apresentadas. Oque vai ser feito comigo?, quanto tem-po vai demorar? e quanto vai custar?

Esclarecidas essas perguntas bási-cas, novas dúvidas são relatadas. Noquadro 1, apresentamos uma sequên-cia de perguntas e respostas comumao tratamento ortodôntico-cirúrgico.

Devido ao risco inerente da anes-tesia geral e da suposta complexidadeda cirurgia, a maioria das cirurgiasortognáticas são realizadas em âmbi-to hospitalar. O tempo de hospitaliza-ção é mínimo, raramente passando dedois dias. Casos esporádicos de umaexpansão transversal da maxila assis-tida cirurgicamente ou até uma men-toplastia podem ser efetuadas nos con-sultórios sob sedação.

O edema, hematoma, dor, náusease vômitos estão intimamente relacio-nados com o organismo do paciente.De uma maneira geral, o edema sem-pre está presente. O hematoma depen-de da complexidade da cirurgia e dascaracterísticas próprias do tecido mole.A dor diferentemente do que a maio-ria das pessoas pensam aparece emcasos esporádicos. Quando ela ocor-re, o paciente é imediatamente medi-cado. Náuseas e vômitos podem ocor-rer, mas são fatores mais ligados aanestesia geral do que propriamenteda cirurgia e ocorrem imediatamenteapós a cirurgia em 20% dos casos.

Antigamente, com a fixação dossegmentos a fio, os pacientes necessi-tavam ficar bloqueados por 40 dias. Afixação interna rígida veio a aumen-tar a estabilidade no pós-operatórioimediato, permitindo ao paciente ficarbloqueado, ou seja, sofrer o bloqueiointer-maxilar somente com elásticos,quando necessário. Mas a fisioterapiacom elásticos é utilizada com frequên-cia na grande maioria dos casos.

A partir do momento em que o pa-ciente retorna a função imediatamenteapós a cirurgia, devido a ausência dobloqueio intermaxilar, a fonação podeser realizada normalmente. É eviden-te, que na correção de grandes defor-midades faciais o paciente será enca-minhado para uma avaliação fonoau-diológica antes e depois da cirurgia.

A dieta do paciente após a cirurgiaserá líquida e pastosa em média porum período de 2 semanas. Alimenta-ção normal somente após 40 dias. Otempo de recuperação varia de acordocom o tipo de cirurgia realizada e dopotencial de recuperação do organis-mo do paciente. Normalmente com 1semana de pós-operatório, o pacientejá reúne totais condições de por exem-plo, trabalhar ou ir à escola, com al-gumas restrições é claro.

ORTODONTIA PRÉ-OPERATÓRIA Normalmente a ortodontia pré-

operatória se resume no alinhamen-to e nivelamento dentário, coordena-ção inter-arcos e descompensaçãodentária6,11. Com certeza esses trêstópicos fazem parte desta fase pré-operatória, porém outros detalhesortodônticos devem ser acrescentadosa mecânica ideal.

Primeiramente, antes da monta-gem do aparelho fixo, deve ser deter-minado com exatidão o plano de tra-tamento com o cirurgião. O tipo de ci-rurgia ortognática que será realizadaé de suma importância para o prepa-ro ortodôntico. Por exemplo, um pa-ciente que será submetido a cirurgiasegmentada da maxila terá um pre-paro ortodôntico completamente dife-rente de um paciente que também pas-sará por uma cirurgia ortognática namaxila, mas não segmentada.

Sabemos da existência de váriastécnicas e prescrições ortodônticas.Qualquer técnica pode ser utilizada,desde que o profissional a domine e arealize com perfeição. A ortodontiarealizada com aparelhos linguais, jáfoi contra-indicada para o tratamentoortodôntico-cirúrgico. Na realidade, opreparo ortodôntico pode ser executa-

do normalmente com esta técnica, maspara o ato cirúrgico um aparelho porvestibular deverá ser montado parapossibilitar ao cirurgião realizar o blo-queio inter-maxilar durante a fixaçãodos segmentos.

Braquetes de aço inoxidável aindasão preferíveis quando comparadosaos braquetes estéticos. Os braquetesde cerâmica podem fraturar durante oato operatório15. Não há contra-indi-cação para a utilização dos mini bra-quetes, desde que eles apresentemcomparável resistência ao tamanhopadrão. Resinas fotopolimerizáveis ouquimicamente ativadas podem ser uti-lizadas normalmente para a colagemdos acessórios. Aconselha-se o uso demateriais de elevada resistência à tra-ção e ao cizalhamento. Também nãoexiste nenhuma contra-indicação paraa utilização de fios de níquel-titânio(NiTi) ou titânio-molibdênio (TMA) nafase pré-operatória. A presença de gan-chos nos braquetes aparece como al-ternativa para a facilitar a fase de fi-sioterapia com elásticos, mas em hi-pótese alguma eles devem substituiros esporões cirúrgicos.

Recomenda-se o uso de bandas nosprimeiros e segundos molares supe-riores e inferiores. E também nos prémolares, nos casos onde adjacente aele existir um espaço protético, ouquando se soltar com freqüência nafase pré-cirúrgica. As bandas nos pri-meiros e segundos molares deverãoconter tubos palatinos, para inserçãoda barra palatina ou arco lingual, senecessário (fig. 1 a 5).

Alertamos da necessidade de tu-bos duplos ou triplos nos primeirosmolares superiores nos casos onde asuspensão esquelética for utilizada(fig. 6). Independente do uso ou nãodo aparelho extra-bucal durante a te-rapia.

MODELOS DE ESTUDOEm um tratamento ortodôntico

convencional o modelo de estudo fazparte do material básico necessáriopara a realização do diagnóstico e doplano de tratamento. Nos casos de


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FIGURAS 1-6 – Figura 1-5 - Características do aparelho ortodôntico utilizado no trata-mento ortodôntico-cirúrgico. Figura 6 – Suspensão esquelética. Nota-se a necessidadede tubos para o aparelho extra-bucal nos primeiros molares superiores.

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tratamento ortodôntico-cirúrgico omodelo de estudo se torna o grandealiado do ortodontista. Em específi-co, nos casos cirúrgicos em que exis-te discrepância entre as bases ósseas,a manipulação dos modelos vem fa-cilitar a visualização das alteraçõese orientar a conduta ortodôntica nosentido ântero-posterior, vertical etransversal. Por exemplo, um pacien-te que apresenta uma má oclusão deClasse III esquelética e mordida cru-zada anterior e posterior bilateral. Aose manipular os modelos desse pa-ciente no sentido ântero-posterior elevando a uma má oclusão de ClasseI, possivelmente a mordida cruzadaposterior não mais estará presente,não havendo portanto a necessidadede uma intervenção no sentido trans-versal. O oposto ocorre nos pacien-tes que apresentam a má oclusão deClasse II (fig. 7, 8, e 9).

Os modelos devem ser obtidos noinício do tratamento, após a fase dealinhamento e nivelamento, 2 mesesapós a terapia com fios retangulares,dias antes da cirurgia e ao final dotratamento6,11,14,16. Normalmente, o

FIGURAS 7-9 – Manipulação dos modelos no sentido ântero-posterior. Observe que o mesmo modelo quando levado as diferentes máoclusões, Classe I, II e III, apresentam características distintas.

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paciente é moldado a cada 3 ou 4meses durante todo o tratamento.Aconselhamos a utilização de gessopedra Tipo IV para os modelos prévi-os a cirurgia. Uma fratura indeseja-da pode vir a prejudicar a confecçãoda goteira cirúrgica.

Você pode acompanhar esta se-qüência de modelos pré-cirúrgicos nasfiguras 10 a 16. Nota-se que os primei-ros modelos tomados 4 meses após oinicio do tratamento apresentam osdentes praticamente alinhados e nive-

lados, porém os torques ideais aindanão foram inseridos pois esses mode-los foram tomados ao final da fase dealinhamento com fios redondos. A se-guir, os modelos já apresentam melhorintercuspidação, devido ao controle tri-dimensional que os fios retangularesoferecem. Mas se observarmos, doisajustes ainda são necessários, os dias-temas existentes no arco inferior de-vem ser fechados e os segundos mola-res superiores expandidos, pois se en-contram parcialmente cruzados.

Com a manipulação dos modelosos problemas ficam mais fáceis de se-rem visualizados e a ortodontia se tor-na extremamente objetiva.

ORTODONTIA PRÉ-CIRÚRGICA Uma vez diagnosticada a má oclu-

são, o plano de tratamento definido ea ortodontia pré-operatória estabele-cida, o aparelho fixo deverá ser mon-tado e o tratamento ortodôntico pro-priamente dito iniciado.

Com o desequilíbrio dento-facial, é

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nação inter-arcos deve ser reavaliada.A relação terminal dos arcos deve

estar próxima da ideal, com os dentesapresentando angulações e inclina-ções adequados. Caso seja identifica-do inclinações exageradas dos incisi-vos ou apinhamento severo pode-selançar mão de extrações dentárias.Nota-se que a extração não tem o ob-jetivo de camuflar a má oclusão e simcorrigir o posicionamento do elemen-to dentário sobre a base óssea. Porexemplo, um caso cujo o pacienteapresente uma má oclusão de ClasseII esquelético, biprotrusão dentária esobressaliência exagerada. Assim,deve-se extrair os segundos pré-mo-

comum nos pacientes cirúrgicos aoclusão central (OC) não ser coinciden-te com a relação central (RC), sendoencontrado nesses casos a conhecidamordida dupla. Segundo Barbosa, amontagem dos modelos em RC permi-te a detecção de situações não obser-vadas nos modelos tradicionais, oumesmo, com a manipulação da man-díbula durante o exame clínico2. Paraum diagnóstico preciso e posterior es-tabilidade do tratamento, todos oscasos ortodônticos-cirúrgicos deverãoser montados no articulador, priori-zando sempre a relação central.

Como citado anteriormente, a or-todontia pré-cirúrgica é guiada pela

análise dos modelos. Levando-se osmesmos em relação de Classe I comas linhas médias superior e inferiorcoincidentes, se torna necessário ob-servar alguns quesitos que serão apre-sentados a seguir.

As distâncias intercaninos dos ar-cos superior e inferior devem estarcoordenadas de tal forma que as li-nhas médias se coincidam e os cani-nos superiores se encaixem na ameiaentre os caninos inferiores e primeiropré-molares. Caso as curvaturas ante-rior dos arcos superior e inferior nãoestejam coordenadas, é comum se en-contrar a presença de mordida abertaanterior. Caso isto ocorra, a coorde-

FIGURAS 10-16 – Sequência de modelos pré-cirúrgicos. Nas figuras 10 e 11, os modelos foram tomados 4 meses após o início dotratamento. Nas Figuras 12 e 13, os torques ideais já estabelecidos. Nota-se melhor intercuspidação. Figura 14, observe a necessi-dade de correção no sentido transversal dos segundos molares superiores. Figuras 15 e 16, vista oclusal dos modelos no início dotratamento e após finalizada a ortodontia pré-cirúrgica.

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lares superiores e os primeiros pré-molares inferiores, de maneira a semanter a má oclusão corrigindo a in-clinação dos dentes anteriores e per-petuando a sobressaliência permitin-do a correção cirúrgica. Observa-se quea mecânica utilizada foi novamenteinversa à mecânica convencional dotratamento de Classe II. E lembre-se,a posição dos incisivos superiores éfundamental para execução do traça-do predictivo e do plano de tratamen-to definitivo.

A sobremordida e a sobressaliên-cia devem estar próximas do ideal, demaneira a facilitar a intercuspidação,aumentando a estabilidade e dimi-nuindo assim o tempo de ortodontiapós-operatória.

A curva de Spee deve ser comple-tamente nivelada. Nos casos de cur-vas extremamente acentuadas ou emcasos onde a oclusão impossibilita ototal nivelamento, aceita-se uma cor-reção parcial no pré-operatório e a fi-nalização do nivelamento realizadaapós a cirurgia9,12. Uma vez que, na

maioria das vezes, um reposiciona-mento mandibular leva a um aumen-to do espaço interoclusal facilitandoo nivelamento.

Os espaços e diastemas devemsempre ser fechados, excepcional-mente os mantendo em casos de es-paço protético ou restaurações esté-ticas.

Os casos com cirurgia segmenta-da possuem características próprias.O alinhamento e nivelamento nessescasos é feito de maneira segmentada(fig. 17 a 19). Por exemplo, um pa-ciente com acentuada inclinação dosincisivos superiores, excesso verticalde maxila onde a extração de dentesestá contra-indicada. Nesses casos, amaxila deverá ser segmentada emtrês partes, impactando a maxila ecorrigindo a angulação dos incisivossuperiores. Os segmentos devem pro-porcionar as angulações e inclinaçõesnecessárias para o respectivo grupode dentes. Os segmentos, um, dois,ou três devem estar alinhados entresi quando da realização da cirurgia

de modelos. Os casos de segmenta-ção da maxila permitem ao cirurgiãoposicionar o segmento anterior damaxila nos três planos do espaço.Conseqüentemente a ortodontia pré-cirúrgica para sobremordida e sobres-saliência pode ser realizada sem gran-des preocupações. Deve-se apenasevitar o movimento ortodôntico con-trário ao da correção cirúrgica, porembutir potencial de recidiva signifi-cante3,4,13,16,17.

Os espaços e diastemas requeremos mesmos cuidados dedicados à ma-xila não segmentada. Porém, na regiãoonde será realizada a osteotomia ver-tical, é recomendável deixar de 1 a 2mm entre os dentes. Será necessáriocontra-angular as raí zes do dentes en-volvidos (fig. 20). Nos casos de extra-ção, o fechamento de espaço não deveser completado deixando-se espaçopara a osteotomia.

De uma maneira geral, o tempo deortodontia pré-cirúrgica varia entre 10e 14 meses. Quanto melhor for o pre-paro ortodôntico, maior será a estabi-

FIGURAS 17-19 - Nos casos de cirurgia segmentada da maxila, o nivelamento deveser realizado por planos. Após a cirurgia, figura 18, os planos são nivelados. Figura 19,esquema de uma cirurgia segmentada da maxila associado a um avanço mandibular.(ARAUJO, A. Cirurgia Ortognática, 1999)

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FIGURA 20 – Divergência das raízes paracirurgias segmentadas. Normalmente re-alizadas entre o incisivo lateral e o caninoou entre o canino e o pré-molar.

FIGURAS 21-22 - Bloqueio cirúrgico realizado com fios de aço durante o ato operató-rio. Três amarrias são efetuadas, uma na região anterior e duas na região posterior,respectivamente do lado esquerdo e direito.

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lidade do caso e menor será o tempode ortodontia pós-operatório.

PREPARO PARA O PLANEJAMEN-TO CIRÚRGICO DEFINITIVO

Após o ortodontista e o cirurgiãodecidirem que a fase ortodôntica pré-cirúrgica está finalizada, deve ser pro-videnciada a documentação necessáriapara o planejamento cirúrgico definiti-vo. Faz parte dessa documentação, atelerradiografia em norma lateral, ra-diografia panorâmica, modelos de ges-so e fotos intra e extra-bucais. Em ca-sos de assimetrias, a telerradiografiapóstero-anterior (PA) também está in-dicada. Atenta-se para o tecido mole natelerradiogradia em norma lateral. Osmúsculos deverão estar relaxados e emhipótese alguma devem camuflar a máoclusão. O ideal é que, a documenta-ção seja realizada de 7-14 dias antesda cirurgia, com o arco ideal passivo apelo menos 4 semanas.

Por um preparo deficiente ou porimpossibilidade de movimentação or-todôntica, é detectado um contato pre-maturo3,4. Este é um dos problemasmais comum que aparece no planeja-mento cirúrgico final. Nos casos depequenas interferências, esses conta-tos são eliminados por leves desgas-tes dentários. Se isso não for o sufi-

ciente, a cirurgia deve ser adiada enova intervenção ortodôntica deve serefetuada procurando alcançar o obje-tivo proposto. Os caninos e segundosmolares são os dentes que freqüente-mente necessitam de ajustes.

Normalmente o planejamento de-finitivo é realizado dias antes da ci-rurgia. Faz parte desse plano final, aanálise facial, o traçado predictivo e acirurgia de modelos. O ortodontistapode e deve participar dessa fase, sepossível pessoalmente. Mas definiti-vamente é o cirurgião que deve exe-cutar essa fase da terapia.

PREPARO ORTODÔNTICO ESPE-CÍFICO PARA O ATO CIRÚRGICO

Com o advento da fixação internarígida o bloqueio inter-maxilar durantea cirurgia assumiu um papel significanteno ato operatório5,7,8,10,13. Com os seg-mentos em posição, as placas e os pa-rafusos serão colocados. Um bloqueioineficiente, dificulta ou até impossibili-ta a colocação correta dos parafusos,comprometendo o resultado final da ci-rurgia. Daí a exigência de um aparelhocom arcos cirúrgicos rígidos e bem con-feccionados. O bloqueio cirúrgico é exe-cutado com fios de aço inoxidável quesão amarrados nos arcos cirúrgicos. Nor-malmente três amarrias são realizadas

em diferentes posições. Duas na regiãodos dentes posteriores, respectivamen-te do lado direito e esquerdo e uma naregião anterior, envolvendo os incisivose caninos (fig. 21 e 22).

Os arcos para a cirurgia devem serretangulares, de aço inoxidável e pos-suir esporões cirúrgicos. Para apare-lhos com slot .018”x .025”, orienta-se a utilização do fio .017”x .025”.Para aparelhos com slot .022”x .030”,o fio .019”x .025” é o mais indicado.Esses arcos devem ser amarrados aosbraquetes com amarrias de aço inoxi-dável e nunca com elásticos.

Os esporões cirúrgicos podem sersoldados ou pré-fabricados. Os espo-rões soldados podem ser confeccio-nados com fio de aço 0.7mm ou fiode latão 0.8 ou 0.9mm. Caso seja pré-fabricado, os esporões sempre devemser presos ao arco com alicate apro-priado e reforçados com solda de pon-to (três a quatro pontos de solda emcada esporão).

A escolha do tipo de esporão é pes-soal, apresentando ambos vantagense desvantagens inerentes. O esporãopré-fabricado pode soltar-se no mo-mento da fixação e o alicate pode in-troduzir torque no fio retangular, alémde possuir um custo mais elevado. Oesporão soldado necessita de mais

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FIGURAS 23-26 - Figura 23, fio de latão posicionado sobre a marca no arco. Figura 24, colocação da solda de prata. Figura 25, fiode latão, agora com a solda de prata pronto para soldagem. Figura 26, observe que um esporão não envolveu todo o arco e o outrosim. O ideal é que sempre a solda de prata envolva o arco, dificultando a quebra do esporão.

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FIGURAS 27-29 – Esporões soldados no arco. Devem ser colocados em todas as ameias, apresentando altura média de 4 a 5 mm.Os arcos devem sempre ser amarrados aos braquetes com amarrias de aço inoxidável.

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FIGURA 30 – Barra Palatina usado paracontenção nos casos de cirurgias segmen-tadas na maxila.

FIGURAS 31-35 – Fisioterapia com elásticos utilizado no pós-operatório imediato. Segue-se várias configurações de acordo com anecessidade do caso.

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tempo e habilidade para ser confeccio-nado e possui o risco de destemperar ofio durante a soldagem (Ver sequênciade confecção, fig. 23 - 26). O esporãonão deve ser muito longo e nem muitocurto, devendo apresentar altura míni-ma de 4 a 5mm, sendo dobrado quandonecessário para aproximar-se do dentepara maior conforto do paciente. Devemser colocados, se possível, em todas asameias tanto no arco superior como no

inferior. (fig. 27 - 29).

ORTODONTIA PÓS-CIRÚRGICAFreqüentemente o paciente fica

sob os cuidados do cirurgião desde afase imediatamente após a cirurgiaaté o fim da fisioterapia com elásti-cos, totalizando um período de 4 a 8semanas, dependendo do tipo de fi-xação utilizada e do tipo de cirurgia.Caso durante a cirurgia algum aces-

sório do aparelho seja solto, o pacien-te deverá retornar ao ortodontistaassim que possível para que o apare-lho seja reestabelecido. Uma extru-são dentária oriunda de um braqueteou banda solta pode gerar um conta-to prematuro causando instabilidadedos segmentos ósseos recém reposi-cionados.

Os objetivos ortodônticos pós-ci-rúrgicos são geralmente similares ao

tratamento ortodôntico convencional.Alinhamento e nivelamento definiti-vo, intercuspidação, torques ideais eposicionamento artístico dos dentes.Nos casos de segmentação da maxila,é colocado um fio contínuo de nivela-mento, os dentes do espaço da osteo-tomia são conjugados e a inclinaçãodas raízes corrigidas. Nos casos deaumento transversal dos segmentosposteriores assistido cirurgicamente,

orienta-se a colocação de uma barrapalatina ou uma contenção de resinaacrílica no palato no pós-operatórioimediato (fig. 30 ).

A fase de fisioterapia com elásti-cos é importante para orientação eperpetuação da oclusão após a cirur-gia (fig. 31 - 35). Essa fase deve serditada pelo cirurgião. Ele irá acompa-nhar a oclusão do paciente durantetodo pós-operatório imediato e orien-


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tará o ortodontista na sequência dotratamento. Não é difícil o uso indevi-do de elásticos comprometer o resul-tado final do tratamento.

Normalmente o tempo necessáriopara se alcançar os objetivos finaisdo tratamento é de 6 a 12 meses. Masdependendo do caso, em função daoclusão obtida durante a fase pré-ci-rúrgica esse período pode variar.

A contenção do caso cirúrgico érealizada de acordo com as caracterís-ticas originais da má oclusão e os pa-drões de recidiva. Os aparelhos de con-tenção são utilizados segundo a pre-ferência do ortodontista.

CASOS CLÍNICOSA seguir apresentaremos 3 casos

clínicos com o intuito de relatar a se-quência cirúrgica do tratamento.

Caso Clínico 1O paciente K. L. M. F. leucoder-

ma, 22 anos, do sexo feminino, apre-sentava “Síndrome da Face Longa”,com crescimento excessivo da maxi-la no sentido vertical, com conse-

qüente sorriso gengival e retroposi-cionamento mandibular (fig. 36 - 42).

Após realizada a análise facial, opróximo passo foi confeccionar o traça-do predictivo (fig. 43 - 44). A pacienteapresentava distância interlabial de10mm e relação lábio superior com osincisivos centrais superiores de 11mm.Assim, o movimento cirúrgico necessá-rio foi uma impacção da maxila de 4mmna região anterior e 2mm na região pos-terior. A mandíbula foi avançada cirur-gicamente 4mm, com rotação mandi-bular no sentido anti-horário.

Na seqüência, foi tomado o arcofacial da paciente e os modelos mon-tados em articulador, tipo SAM III. Acirurgia prevista no traçado predicti-vo foi agora realizada nos modelos degesso e confeccionado a goteira cirúr-gica (fig. 45 - 51).

Finalizado o plano de tratamen-to, cirurgia ortognática combinadade maxila e mandíbula, comimpacção da maxila pela osteoto-mia Le Fort I e avanço mandibularpela osteotomia sagital bilateral doramo da mandíbula foi efetuada. A

figura 52 mostra o bloqueio inter-maxilar com fios de aço. Observe anecessidade de arcos cirúrgicos parase obter estabilidade dos segmentospara concretização da osteossíntese.Já a figura 53 demonstra a oclusãoda paciente após a impacção cirúr-gica da maxila, antes do avançomandibular.

A fixação utilizada foi a interna rí-gida com placas e parafusos de titâniona maxila e parafusos de 2.0 mm dediâmetro na mandíbula (fig. 54 - 55).A paciente utilizou elásticos interma-xilares no pós-operatório imediato so-mente como guia para a oclusão e nãocomo método de bloqueio. A sequên-cia de figuras 56 a 62 apresenta a pa-ciente com pós-operatório de 30 dias.

A ortodontia foi reiniciada após 40dias. No final do tratamento a harmo-nia facial foi reestabelecida. A corre-ção do excesso vertical da maxila eli-minou o sorriso gengival e proporcio-nou um selamento labial competente.O avanço mandibular deixou a pacien-te com perfil agradável e terços faciasproporcionais (fig. 63 - 69).

FIGURAS 36-42 – Fotos intra e extra-bucais do caso clínico nº1. Paciente portadora da “Sindrome da Face Longa” com excessovertical dos terços médio e inferior.

CASO 1


114

43 44

FIGURAS 43, 44 – Traçado predictivo demonstrando o movimento cirúrgico executado.

FIGURAS 45-51 – Tomada do arco facial, montagem dos modelos superior e inferior no articulador e cirurgia maxilar nos modeloscom respectiva goteira cirúrgica.

45 46

47 48

49 50 51


115

55FIGURA 54, 55 – Fixação interna rígida com placas e parafusos de titânio na maxila,55 – Parafusos de titânio na mandíbula.

54

52 53FIGURAS 52, 53 – Bloqueio inter-maxilar, e, a oclusão da paciente após a impacção daMaxila e antes do avanço mandibular.

60 61 62FIGURAS 56-62 – Fotos intra e extra-bucais do paciente com pós-operatório de 30 dias.

56 57 58 59

63 64 65 66

67 68 69FIGURAS 63-69 – Final do tratamento ortodôntico-cirúrgico.


116

78FIGURA 78 – Radiografia panorâmica re-velando problemas periodontais.

79 80FIGURA 79, 80 – Telerradiografia em norma lateral e traçado predictivo.

Caso Clínico 2Este caso tem como objetivo mos-

trar um tratamento ortodôntico-cirúr-gico de complexidade elevada. O pa-

ciente apresentava “Face Curta”. Umaalternativa para correção desta defor-midade facial é a cirurgia ortognáticacom utilização de enxerto ósseo autó-

geno. A estabilidade aparece como umfator relevante. O preparo ortodônticoe o planejamento devem ser precisos.

A paciente J. A. F. leucoderma, sexo

75 76 77

FIGURAS 70-77 – Fotos pré-operatória intra e extra-bucais da paciente nº2. Presença de deficiência ântero-posterior e vertical doterço médio da face e severa mordida aberta anterior.

70 71 72

73 74

CASO 2

9

3 9

5


117

81 82 83FIGURA 81-83 – Remoção do enxerto da crista ilíaca.

87 88FIGURA 84-88 – Osteotomia Le Fort I, reposicionamento inferior da maxila com enxerto e fixação interna rígida.

84 85 86

89 90 91 92

93 94 95

FIGURA 89-95 – Fotos intra e extra-bucais do paciente com pós-operatório de 30 dias. Nota-se alteração positiva no terço médio daface e sorriso aparente.


118

FIGURA 96-103 – Fotos intra e extra-bucais da paciente 3. Má oclusão de Classe II, terço inferior aumentado e perfil convexo.

100

101 102

103

96 97 98 99

CASO 3

feminino, 20 anos de idade, apresen-tava deficiência óssea ântero-posteriore vertical do terço médio da face, oca-sionando uma má oclusão de ClasseIII com severa mordida aberta ante-rior (fig. 70 - 77). O periodonto pos-suia alterações como anomalia den-tária, reabsorção radicular e recessãogengival generalizada (fig. 78).

Segundo o traçado predictivo, quepode ser observado nas figuras 79 e 80,o movimento cirúrgico planejado foi oseguinte: reposicionamento ântero-in-ferior da maxila pela osteotomia Le FortI com impacção de 3mm na região pos-terior e reposicionamento inferior de5mm na região anterior com rotação damaxila no sentido horário. O avançototal da maxila foi de 9 mm. Foi utiliza-do enxerto autógeno da crista ilíaca (fig.81 - 83). O enxerto foi esculpido e colo-cado estrategicamente no espaço cria-do pelo reposicionamento inferior damaxila (fig. 84 - 88). Não foi realizada

cirurgia mandibular. A mandíbularotacionou no sentido horário decorren-te a intervenção cirúrgica na maxila.

A osteossíntese aplicada foi a fixa-ção interna rígida com placas e parafu-sos de titânio. Bloqueio inter-maxilarcom fios de aço foi mantido por 1 sema-na. Após a remoção do bloqueio, elásti-cos intermaxilares foram colocados paraguiar a oclusão. As figuras 89 a 95 mos-tram a paciente 40 dias após a cirurgia.A paciente ainda persistiu com peque-nas assimetrias, porém o resultado foiextremamente favorável considerandoa magnitude da má oclusão. A princi-pal queixa da paciente foi corrigida como reposicionamento ântero-inferior damaxila reestabelecendo a relação lábiosuperior e incisivos superiores, tornan-do o sorriso aparente. Enxerto ósseo,fixação interna rígida e bloqueio inter-maxilar no pós-operatório imediato fo-ram considerados visando o aumentoda estabilidade.

Caso Clínico 3A paciente E. C. S. L., leucoderma,

17 anos, sexo feminino portadora damá oclusão de Classe II, de Angle.Apresentava excesso vertical de ma-xila, terço inferior da face aumenta-do, severa retroposição mandibular.Possuia ainda sorriso gengival, sela-mento labial incompetente e perfil con-vexo (fig. 96 - 103).

Na análise facial foi detectado des-vio da linha média superior e infe-rior de 1.5mm. A distância interlabi-al e a relação lábio superior com in-cisivo foram ambas de 9mm. A dis-tância intercantal era de 30mm, e abase nasal 29mm. O movimento ci-rúrgico necessário foi de 3mm deimpacção e avanço da maxila, avan-ço mandibular de 7mm com rotaçãono sentido anti-horário e avanço domento também de 7mm. (fig. 104).As figuras 105 até 109 mostram a se-quência da montagem em articulador,


119

FIGURAS 105-109 – Correto posicionamento do arco facial, modelos montados no articulador com a cirurgia da maxila já realizadae a goteira intermediária em posição.

105 106

107 108 109

FIGURA 104 – Traçado predictivo da pa-ciente 3. Observe os movimentos cirúr-gicos de impacção de maxila, avanço demandíbula e mento.104

-23

3 5

FIGURAS 110, 111 – Fotos frontal e perfilda paciente 24 horas após a cirurgia. Li-geiro edema considerando que a pacientefoi submetida a uma cirurgia de maxila,mandíbula e mento.

110 111


120

114 115

112 113

FIGURAS 112-115 – Radiografias panorâmicas e telerradiografias do pré-operatório e pós-operatório imediato.

cirurgia de modelos e confecção dagoteira intermediária.

A cirurgia foi executada conformeplanejado nos modelos e traçados pre-dictivo. O tempo operatório foi de 2horas e vinte minutos. Após 24 horasa paciente teve alta do hospital. Ob-serve a presença do edema facial (fig.110 - 111). Radiografias foram toma-das 5 dias após a cirurgia. Nota-se aobtenção dos resultados previstos noplanejamento e a presença de 4 pla-cas com os respectivos parafusos namaxila, parafusos bilaterais na man-díbula e placa e parafusos no mento(fig. 112 - 115).

Trinta dias após a intervenção ci-

rúrgica, a paciente foi novamente do-cumentada (fig. 116 - 119). O edemapraticamente foi eliminado. A harmo-nia dento-facial da paciente foi rees-tabelecida (fig. 120 - 125).

AGRADECIMENTOSAos ortodontistas Dr. Francisco

Damico pela realização da ortodontiano caso 1. Dr. Rubens RodriguesTavares pela ortodontia do caso 2. EDra. Maristela Corazina pela ortodon-tia do caso 3.

CONCLUSÃOO tratamento ortodôntico-cirúrgi-

co não deve ser encarado como uma

dificuldade ou até motivo de encami-nhamento para outro profissional.Como todo tratamento ortodôntico, odiagnóstico e o preciso plano de tra-tamento são fundamentais. Porém,características singulares envolvemesse tipo de tratamento. Procuramosapresentar parte de nossa experiên-cia nesse tipo de tratamento. As in-formações aqui obtidas não devemser consideradas como regra, masapenas como uma orientação. Todosos casos devem ser considerados in-dividualmente. Independente da ex-periência dos profissionais, o trata-mento conjunto do ortodontista e ci-rurgião é indispensável.


121

116 117 118 119FIGURAS 116-119 – Paciente com 30 dias de pós-operatório.

120 121 122

123 124 125

FIGURAS 120-125 – Paciente no pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório de 30 dias.

treatment. The proposal of thispaper is to show all steps of thebasic mechanics of orthodontics fororthognathic surgery.

Key-words: Orthognathic surgery;Surgical-orthodontic treatment;Mechanics orthodontic.

Orthognathic surgery, another partof dentistry, in conjunction withorthodontics, restores the dento-facial harmony. Today surgical-orthodontic treatment is a reality inall orthodontics offices. There are,therefore, needs of knowledge ofboth subjects for successful

AbstractFacial orthopedics and

orthodontics are the part ofdentistry concerned with correctionof skeletal discrepancies and teethposition. In cases where growth iscomplete, the correction of thesediscrepancies with orthodonticappliances is almost impossible.


122

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Endereço para correspondência:Adriano Marotta AraujoRua Marcondes Salgado, 64Vila Adyanna - CEP 12243-820São José dos Campos - SP


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