curso de pÓs-licenciatura de especializaÇÃo em enfermagem de reabilitaÇÃo margarida rocha...

CURSO DE PÓS-LICENCIATURA CURSO DE PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃODE ESPECIALIZAÇÃO

EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO EM ENFERMAGEM DE REABILITAÇÃO

Margarida Rocha

ReabilitaçãoReabilitaçãoAVCAVC

Acidente Vascular Cerebral (AVC) Acidente Vascular Cerebral (AVC)

DefiniçãoDefinição

Qualquer processo patológico que comprometa o fluxo sanguineo vascular para uma região distinta do cérebro, provocando lesões.

Isquémico

Hemorrágico

Este acontecimento pode ocorrer de forma ictiforme (súbito), devido à presença de factores de risco vascular ou por defeito neurológico focal (aneurisma).

AVCAVC

TrombóticoEmbólicohipoperfusão

H. Intracerebral H. subaracnoide

Acidente Vascular CerebralAcidente Vascular Cerebral

DéficitsDéficits

funções motoras

sensoriais,

comportamentais,

perceptivas e da linguagem.

Déficits motores paralisias completas (hemiplegia)

parciais/ incompletas (hemiparésia)

no hemicorpo oposto ao local da lesão que ocorreu no cérebro.

A localização e extensão exactas da lesão provocada pelo AVC determinam o quadro neurológico apresentado por cada utente e, o seu aparecimento é normalmente repentino, oscilando entre leves ou graves, podendo ser temporários ou permanentes.


CONSEQUÊNCIAS CONSEQUÊNCIAS

Perda do controlo voluntário dos movimentos normais;

Dificuldades na deglutição;

Incontinência de esfíncteres;

Alterações da sensibilidade;

Problemas psicológicos e emocionais;

Problemas de compreensão;

Dificuldades na reintegração social .


Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Hipoglicemia;

Paralisia de Bell (paralisia periférica do VII par craniano);

Encefalopatia hipertensiva;

Hematoma epidural/subdural;

Tumor cerebral;

Encefalite;

entre outros…


Pode durar alguns dias a várias semanas; O tónus muscular fica flácido; O movimento do lado afectado é difícil ou mesmo impossível

(músculos da face, língua, tronco e membros)

1)1)Período inicial – choque cerebralPeríodo inicial – choque cerebral

2)2)Fase de recuperaçãoFase de recuperação

Geralmente tem o seu início entre a 2ª e a 6ª semana; Progride em três períodos diferentes, com duração

diferente de doente para doente.


Períodos da fase de recuperaçãoPeríodos da fase de recuperação

Pode ser um período longo;

É o mais incapacitante dos três períodos;

A perda motora é acompanhada de uma perda de sensibilidade

severa;

Apesar do membro superior afectado estar completamente flácido

existe um "espasmo flexor" a nível dos dedos .

1.1. Período flácido (persistência da hipotonia) Período flácido (persistência da hipotonia)


Os movimentos normais tendem a iniciar-se nos membros distalmente (a mão e o braço antes do ombro, o pé e a perna antes do quadril);

Geralmente permanece uma pequena incapacidade.

2.2. Período de recuperação (evolução para o tónus normal) Período de recuperação (evolução para o tónus normal)




A recuperação da função motora com uma evolução para a espasticidade

é a ocorrência mais frequente;

Há uma recuperação inicial dos movimentos proximais dos membros

(quadril e ombro), que ocorre 1º no membro inferior;

O desenvolvimento da espasticidade é observado nos músculos

antigravíticos (os que mantêm o corpo na posição erecta e suportam o

peso) .

3.3. Período espástico (evolução para a hipertonia) Período espástico (evolução para a hipertonia)

Objectivos da reabilitação:Objectivos da reabilitação:

Reduzir os défices;

Adquirir a máxima independência funcional;

Minimizar a incapacidade;

Reintegrar socialmente;

Restabelecer um padrão de vida gratificante.

Factores que influenciam a reabilitaçãoFactores que influenciam a reabilitação

A qualidade do tratamento de reabilitação;

Motivação do doente e família;

Idade do doente;

Persistência do estado de flacidez.


Correntes de reeducação motoraCorrentes de reeducação motora

Berta Bobath (1907-Berta Bobath (1907-1991)1991)Centra a sua actuação no lado são

REABILITAÇÃOREABILITAÇÃO

Margaret Johnstone (1919-Margaret Johnstone (1919-2006)2006)

Centra a sua actuação no lado afectado

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Correntes de reeducação motora

Berta BobathBerta Bobath

Dar o máximo de independência nas actividades da vida diária, doméstica e marcha, através do desenvolvimento da destreza e força muscular do lado são;

Manter as amplitudes articulares e desenvolver a forçamuscular remanescente do lado afectado.

Objectivos:Objectivos:



Margaret JohnstoneMargaret Johnstone

Utilizar posicionamentos opostos aos padrões da espasticidade mesmo antes desta surgir, isto é, na fase inicial da doença, e mantê-los 24h, tentando evitar o estabelecimento de posições viciosas que a espasticidade habitualmente determina ;

Reeducar a função motora e sensitiva do lado afectado através da estimulação dos reflexos posturais normais e segundo o padrão normal do desenvolvimento motor da criança;

Executar actividades bilaterais para aumentar o equilíbrio entre os lados são e afectado.

Objectivos:Objectivos:



Berta Berta BobathBobath

Dorsal /Lateral - lado são



DECÚBITOSDECÚBITOS

POSTURASPOSTURAS

MOBILIZAÇÃOMOBILIZAÇÃOPASSIVA PASSIVA

MOBILIZAÇÃOMOBILIZAÇÃOACTIVAACTIVA

AUTOMOBILIZAÇÃOAUTOMOBILIZAÇÃO

Dorsal e Laterais

Funcionais Inibidoras da Espasticidade

Técnica Habitual

Alterações à Técnica Habitual


Berta Berta BobathBobath

Não Executa



ACTIVIDADES ACTIVIDADES DA VIDA DIÁRIADA VIDA DIÁRIA

MOBILIZAÇÃOMOBILIZAÇÃODA OMOPLATADA OMOPLATA

LEVANTELEVANTE

Utilização dos Membros

Sãos

Actividades Bilaterais

Executa

Precoce De acordo com as Aquisições Adquiridas

Margaret Johnstone

1ª Fase1ª Fase

Unidade do doente;

Posicionamento em padrão anti-espástico;

Mobilização passiva.


REABILITAÇÃOREABILITAÇÃOMargaret Johnstone

Unidade do doente

Hemiplegia esquerda

A mesa de apoio, bem como posteriormente a cadeira para o levante, devem ser colocadas do lado afectado


Unidade do doente

Hemiplegia esquerda


Mobilização passiva

A flexão da articulação escápulo-umeral realiza-se com o membro superior em rotação externa;

A mobilização da articulação tíbio-társica realiza-se com a coxa e o joelho em flexão.

Posicionamentos

Sempre em padrão anti-espástico

Rolar; Ponte; Carga no cotovelo; Sentar-se.


Quadripedia; Treino de equilíbrio; Transferências; Auto-mobilização.

► No leito:No leito:

Margaret Johnstone2ª Fase2ª Fase

Treino de equilíbrio; Auto-mobilização; Exercícios finos da mão; Carga no membro superior


2ª Fase2ª Fase

►Na posição de sentadoNa posição de sentado

►Em péEm pé

Treino de equilíbrio; Carga nos membros inferiores;Treino de marcha.


Talas de pressãoTalas de pressão

Mantêm o posicionamento correcto (padrão anti-espástico) durante o exercícioAumentam a carga sensitivaEstabilidade na postura

Tipos:

Mão de dupla insuflação; Antebraço; Braço (70cm/80cm); Perna com dupla insuflação; Perna e pé; Pé.

As talas são insufladas através de uma boquilha.O ar quente e húmido torna a tala macia e maleável.

Perda sensitiva;

Hipotonia (flacidez);

Desenvolvimento de hipertonia (espasticidade);

Edemas;

Apoio para as actividades da vida diária.



Indicações:


Talas de pressão:Talas de pressão:

AplicaçãoAplicação

Pressão intermitente

Pressão contínua

Pressão moderada;

Membro posicionado em padrão anti-espástico;

Tempo de permanência de 30 a 60 minutos;

Vigilância permanente.



Cuidados na aplicação:


Aplicação com pressão intermitente

1) Aplicação das talas de pressão durante 30 minutos;

2) Remoção das talas de pressão;

3) Mobilização passiva de todos os segmentos articulares do membro superior e inferior;

4) Nova aplicação das talas de pressão;

5) Mobilização passiva do ombro/ quadril (com as talas de pressão colocadas).

• Quando a espasticidade é mínima ou ausente e existe perda sensitiva:


Aplicação contínua

1 - Aplicação das talas de pressão durante 60 minutos;

2 - Após 30 minutos, mobilização passiva do ombro/ quadril (com as talas de pressão colocadas);

3 - Manter as talas de pressão mais 30 minutos;

4 - Depois dos 30 minutos, remoção das talas de pressão;

5 - Mobilização passiva de todos os segmentos articulares do membro superior e inferior.

• Quando a espasticidade está instalada e a perda sensitiva não é muito importante:


Aplicação

1 - Massagem de drenagem linfática;

2 - Aplicação da tala com o membro posicionado de forma a facilitar a drenagem linfática;

3 - Massagem tipo effleurage.

• Edemas


Aplicação

Apoio para as actividades da vida diária

Aplicação da tala de acordo com a posição desejada e a actividade a exercer

Edema agudo do pulmão;

Insuficiência cardíaca congestiva;

Trombose venosa profunda;

Problemas dermatológicos.


Contra-indicações

PROBLEMAS QUE PODEM SER EVITADOS APÓS O AVC

- Padrão espástico da mão

- Subluxação do ombro / Ombro doloroso

- Espasticidade do membro inferior


1 - Posicionamento em padrão anti-espástico; 2 - Mobilizações passivas e activas assistidas;3 - Actividades bilaterais para aumentar a amplitude do

movimento;4 - Utilização de dispositivos:

Padrão espástico da mão

A posição funcional da mão é aquela em que o punho fica em extensão, com os dedos ligeiramente flectidos e o polegar em abdução.

PrevençãoPrevenção

• Rolo manual;• Tala postural;• Divisor digital.

Dificuldade em executar os movimentos controlados da mão e dedos.



Rolo manual /Posicionamentos

Posicionamento palmar

PROBLEMAS QUE PODEM SER EVITADOS

APÓS O AVC


Talas posturais



Divisores digitais


Subluxação do ombro / Ombro doloroso

As principais causas:

A flacidez dos músculos que suportam o membro superior (deltóide e supra-espinhoso);

O peso do membro superior e a força da gravidade que o puxam para baixo;

Os músculos que sustentam a omoplata ficarem retraídos devido à espasticidade instalada, impedindo a mobilização da omoplata (rotação externa e elevação) aquando da flexão da articulação escápulo-umeral.


Posicionamento em padrão anti-espástico (protração da omoplata e

rotação externa e abdução da articulação escápulo-umeral);

Mobilizações passivas da articulação escápulo-umeral e omoplata;

Exercícios de auto-mobilização;

Actividades bilaterais;

Utilização de dispositivos de apoio para reforçar a mecânica da

articulação.

A dor está associada à fraqueza e distensão dos músculos e ligamentos (resultante do posicionamento incorrecto), à imobilidade da omoplata e à alteração do plano da articulação entre a omoplata e o úmero.

Prevenção




A cápsula articular e o músculo supra-espinhoso ficam comprimidos contra o acrómio.



Posição funcional da articulação

Alteração do plano da articulação entre a omoplata e

o úmero


Utilização de dispositivos de apoio para reforçar a mecânica da articulação.




Ocorre quando algumas semanas após o AVC se começa a desenvolver uma espasticidade severa, originando uma marcha desajeitada em que o doente apoia o seu peso na parte anterior do pé. Os dedos ficam tão flectidos que a marcha e permanecer em pé se tornam muito dolorosos.

Espasticidade do membro inferior


■ Posicionamento em padrão anti-espástico;■ Mobilizações passiva e activa-assistida;■ Aplicação de talas de pressão (perna e pé) ;■ Colocação e sustentação do membro inferior no espaço e

movimentos activos;■ Transferência de peso.



Uma marcha eficiente é aquela em que o doente consegue flectir o quadril e o joelho, apoiar o calcanhar e manter o pé na posição neutra.


Talas posturais (perna)



Dispositivo de apoio (pé)


Divisor de espuma de borracha entre os dedos (a abdução dos dedos reduz a espasticidade no pé inteiro).

Intervenção da famíliaIntervenção da família

Familiares agem de uma forma mais afectiva do que efectiva

Envolver o doente e família no processo de reabilitação, promovendo programas específicos de educação e apoio à família de modo a facilitar a sua integração bio-psico-social

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